第一篇：單病種結算方案

揚邗合[2010]26號

關于明確邗江區新農合住院病人按病種結算首批病種種類、費用結算標準的通知

各定點服務機構、各鎮（街道）合管辦：

為規范全區新型農村合作醫療住院病人按病種結算工作，現就新型農村合作醫療住院病人按病種結算首批病種種類、費用結算標準等予以明確，特通知如下：

一、病種

依照國際疾病分類標準（ICD-10），經廣泛征求意見、專家評審，綜合考慮疾病發生頻度、疾病經濟負擔、病種臨床治療效果，確定闌尾炎等12種（及其相關）疾病，作為全區新型農村合作醫療首批按病種結算試點病種（附1）。

二、費用結算標準

1、首批試點病種費用結算標準見附2。

2、疾病的診斷依據、出院標準、療效判斷按照《邗江區新型農村合作醫療住院按病種結算首批疾病診斷依據治愈好轉標準》（附3）、《各級醫院相關病種平均住院天數》（附4）等規定執行。

3、按病種結算的病種依據以出院第一診斷為準。

4、對與第一診斷治療密切相關的并發癥、合并癥，定點服 務機構要給予必要處理，相關費用納入按病種結算范圍，不得另行收費。實施雙側手術病人，結算費用為單側費用的1.5倍。

5、因醫療條件限制，院內外會診或需外院配合檢查治療的費用，應納入按病種結算范圍。

6、危重病人搶救治療、多種疾病院內轉科治療、復合手術、住院期間因死亡或自動出院轉院終止治療等所發生的費用可不納入按病種結算范圍，醫療費用按實結算。

7、參合病人出院時，因病情需要繼續用藥的，定點服務機構應按有關規定執行，出院帶藥費用應納入按病種結算范圍。

8、按病種結算管理的參合病人在住院期間，不得有門診費用發生。

9、納入按病種結算管理病人，達到治愈好轉標準但不按醫囑出院的，自簽發出院通知之日起，全部醫療費用個人自理，新農合基金不予報補。

三、費用結算方法

1、納入按病種結算管理病人，達到治愈好轉標準，出院時按病種結算相關規定結算。院方出具正規票據，注明按病種結算費用、個人自負金額、新農合基金報銷金額，不再出具原項目收費清單。報銷金額區內一級定點服務機構實行轉賬制，市內二級以上定點服務機構實行墊付制。試點病種按病種結算率衛生院70%以上，二級以上醫院50%以上。

2、參合病人實際醫藥費用低于病種結算標準，參合病人按實際醫藥費用和規定報銷比例與醫院結算，區合管辦按病種結算標準和規定報銷比例與醫院結算，對低于按病種結算標準部分由區合管辦對經治醫院給予適當獎勵。

3、參合人員實際醫藥費用高于病種結算標準，參合病人、區合管辦均按病種結算標準和規定報銷比例與醫院結算，超出病種結算標準部分的醫藥費用由醫院承擔。

4、二級以上定點服務機構每月10日前將上月費用結算材料送區合管辦。區合管辦審核后，按月支付審定費用的90%，其余10%部分根據全年服務質量考核情況支付。對不符合按病種結算 規定的，區合管辦不予結算基金支付費用，并告知相關定點服務機構。

四、費用結算流程

1、定點服務機構門（急）診醫生經初步診斷，對符合按病種結算規定的參合病人開具入院通知單注明“擬按病種結算”字樣，做好參合病人及家屬的宣傳和解釋工作。

2、入院進一步明確診斷后，符合按病種結算條件的，定點服務機構應向參合病人或家屬告知按病種結算的相關規定，病人或家屬簽署《邗江區新農合住院按病種結算知情同意書》（附5），納入按病種結算管理。

3、住院參合病人診治中出現修正診斷等情況，不符合按病種結算條件時，定點服務機構應及時告知參合病人或家屬，填寫《邗江區新農合住院按病種結算變更同意書》（附6），按照項目收費管理規定結算。對此類病人，定點服務機構應做好登記，按月報區、鎮（街道）合管辦。區、鎮（街道）合管辦定期組織審核，審核結果列入定點服務機構年度考核范圍。

4、定點服務機構應在住院病歷首頁加蓋“按病種結算”專用章，并將按病種結算《知情同意書》、《變更同意書》納入住院病歷存檔管理。

5、參合病人出院時，由病區出具有“按病種結算”字樣的出院通知單，醫生簽字并蓋章后送至住院收費處按規定予以結算。

6、定點服務機構對實施的按病種結算試點病種、結算標準等進行公示。

五、結算考核

1、定點服務機構被查實有下列情形之一的，新農合基金不予支付，并視情節輕重給予警告、通報批評、限期整改直至取消定點服務機構資格等處理。

（1）提供虛假結算資料的；

（2）發生參合病人冒名頂替、張冠李戴的；（3）因同一病種造成病人兩周內重返入院或發生其他分解住院費用的、醫療費用向門診轉移的；（4）將符合按病種結算條件的病人未按病種結算管理的或將不符合按病種結算條件的病人按病種結算管理的。

（5）其他違反新農合管理制度、相關法律、法規和損害參合人員利益的行為。

2、定點服務機構應建立按病種結算管理組織和相關規章制度及獎懲措施，每季度進行一次專項考評，對診療規范、達到規定療效標準，有效控制醫療費用的醫務人員，要進行適當表揚和獎勵；對診療不規范、不合理，造成醫療費用超過規定標準的，應進行批評或追究責任。

3、參合人員在定點服務機構住院治療、符合按病種結算條件的，享有按病種結算的權利；對定點服務機構和醫務人員的違規行為，有權向衛生行政、新農合管理部門投訴。

區合管辦對按病種結算試點工作定期進行通報，對有關信息予以公示，設立舉報和投訴電話，接受群眾監督。定期對定點服務機構按病種結算執行情況進行考核評價，對按病種結算管理較好、按病種結算率達到要求的，給予表彰。

附1：揚州市邗江區新型農村合作醫療首批住院按病種結算疾病種類及其ICD-10編碼

附2：邗江區新型農村合作醫療首批試點病種住院按病種結算費用標準

附 3：揚州市邗江區新型農村合作醫療住院按病種結算首批疾病診斷依據治愈好轉標準

附 4：邗江區新型農村合作醫療首批試點病種住院按病種結算天數標準

附 5：邗江區新農合住院按病種結算知情同意書 附 6：邗江區新農合住院按病種結算變更同意書

揚州市邗江區合管辦 二O一O年九月三日

抄送：市衛生局

第二篇：單病種相關制度

單病種質量管理工作制度

1、嚴格按照衛生部發布的單病種質量控制的通知要求，對公布的6個單病種質量控制指標開展單病種質量監控。

2、醫院單病種質量管理由臨床路徑管理小組負責。

3、單病種質量管理工作在醫院臨床路徑管理小組指導下，由科室臨床路徑實施小組具體實施。

4、科室臨床路徑實施小組要組織科室相關人員學習單病種質量管理相關知識，并進行考核，考核合格后上崗。

5、科室臨床路徑實施小組每月對本科室單病種質量控制指標進行評價，醫院臨床路徑指導評價小組每季度進行評估分析，并將結果及時反饋給各科室臨床路徑實施小組組，督促整改落實，保證質量持續改進。

6、單病種質量控制指標：

（1）診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；

（2）治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發癥發生率、抗生素使用率、病死率；

（3）效率指標：平均住院日、術前平均住院日；（4）經濟指標：平均住院費用、手術費用、藥品費用、耗材費用。

7、實施單病種質量管理的科室建立單病種管理登記本，詳細記錄患者單病種管理的相關信息。

8、科室臨床路徑實施小組對每個納入單病種管理的患者進行滿意度調查，每月匯總分析，上報臨床路徑指導評價小組；臨床路徑指導評價小組每季度對實施單病種管理的相關醫務人員進行滿意度調查，結合實施小組上報的患者滿意度調查結果，綜合分析，提出改進措施并督促科室落實。

9、科室臨床路徑實施小組定期對患者進行單病種管理依從性檢查，臨床路徑指導評價小組定期對衛生工作人員進行實施單病種管理的依從性檢查，每個季度分析評價依從性檢查結果，提出改進措施并督促落實。

10、獎罰

醫院將單病種質量考評結果納入醫療質量檢查考評體系，并與相關責任人的職稱晉升、評優選先、績效考核等掛鉤。臨床路徑與單病種質控指標監測范圍管理

制度

為加強醫療質量管理，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，根據《醫藥衛生體質改革近期重點實施方案（2009-2011）》和省衛生廳《轉發衛生部辦公廳關于開展單病種質量控制工作有關問題的通知》文件精神，結合我院實際情況，制定臨床路徑與單病種質量監測管理制度與程序

（一）單病種臨床路徑是指由醫療、護理及相關人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。

（二）院內各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。

（三）各科室單病種臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務相適應，需具備符合資質的專業技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系；各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規范、常規，優化質控病種的診斷、治療環節質量。

（四）設立組織，加強督導，在院長、分管院長的領導下，建立三級醫療控制體系，由臨床路徑管理小組、臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組負責開展單病種質量及臨床路徑質量監測工作。

（五）監測指標：

手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

單病種核心指標：

1、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。（1）到達醫院后使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)的時間。

（2）到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。（3）實施再灌注治療（僅適用于STEMI）：到院后實施溶栓治療的時間；到院后實施PCI治療的時間；需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉院的時間。

（4）到達醫院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌癥者）的時間。

（5）住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有適應證，無禁忌癥者）。

（6）住院期間血脂評價。

（7）出院時繼續使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌癥者）。

（8）住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內容與時機。（9）患者住院天數與住院費用。（10）患者對服務滿意程度評價。

2、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。

（1）到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。（2）到達醫院后使用首劑血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應證，無禁忌癥者）。

（3）出院時繼續使用血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。

（4）住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內容與時機。

（5）患者住院天數與住院費用。（6）患者對服務滿意程度評價結果。

3、A．社區獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）。

（1）到達醫院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果。（2）重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間。（3）重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間。（4）起始抗菌藥物種類（經驗性用藥）選擇。（5）入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。（6）初始治療后評價無效，重復病原學檢查的時間。（7）抗菌藥物（輸注或注射）使用天數。

（8）住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導的內容與時機。

（9）患者住院天數與住院費用。（10）患者對服務滿意度評價結果。

3、B.社區獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18）。

（1）住院時病情嚴重程度評估。（2）氧合評估。

（3）重癥、入住ICU患兒病原學檢測。（4）抗菌藥物使用時機。

（5）起始抗菌藥物選擇符合規范。（6）住院72小時病情嚴重程度再評估。（7）抗菌藥物療程（天數）。（8）符合出院標準及時出院。

（9）療效、住院天數、住院費用（元）。不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。

4、腦梗死（ICD-10 I63）。

（1）到院后接診流程：到院后實施神經功能缺失評估的時間與結果；到院后實施頭顱CT等檢查的時間。

（2）到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡咯雷的時間。（3）到院后實施吞咽困難評價的時間。

（4）到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應證，無禁忌癥者）的時間。

（5）預防深靜脈血栓的時間。（6）康復評價與實施的時間。（7）出院時繼續使用阿司匹林或氯吡咯雷。

（8）住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內容與時機。

（9）患者住院天數與住院費用。（10）患者對服務滿意程度評價結果。

5、剖宮產 ICD-9-CM-3：74.1。

（1）實施母嬰情況評估，符合剖宮產醫學指證。

（2）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（3）再次手術指證。（4）評估產后出血量。

（5）手術后并發癥（包括新生兒）。

（6）為患者提供剖宮產術的健康教育。（7）切口愈合：II/甲。（8）術后 7 天內出院。（9）住院費用。

（10）患者對服務滿意程度評價。

6、圍手術期預防感染.（1）手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求。（2）預防性抗菌藥物在手術前1小時內開始使用。（3）手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑。

（4）擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗生素使用的時間。

（5）手術野皮膚準備與手術切口愈合。適用手術與操作 ICD-9-CM-3 編碼：

1、甲狀腺切除術 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。

2、半月板摘除術 ICD-9-CM-3：80.6。

3、子宮摘除術：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

4、剖宮產術 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。

5、腹股溝鈄疝修補術 ICD-9-CM-3：53.0；53.1。

6、闌尾切除術 ICD-9-CM-3：47.0。

7、乳腺手術 ICD-9-CM-3：85.4。

（六）臨床科室路徑個案管理員和單病種質控員，每月組織科室質控小組分析臨床路徑實施過程中各項指標完成情況，并將分析數據按時上報臨床路徑管理辦公室。進行季度總結，找出不足，改進工作。

（七）臨床路徑管理辦公室，負責收集科室上交的材料，整理和保存資料，并做好信息上報工作。

第三篇：單病種協議書

新農合按病種付費協議書

患者姓名 性別 年齡 參合證卡號 身份證號碼 聯系電話 臨床診斷 治療科室 床位號 住院號

經審查，該患者符合按病種付費治療范圍，并愿意按病種付費。雙方愿意遵守以下約定：

1、患者辦理入院手續時，只需交納定額標準費用中應由患者自負費用部分，余款由我院新農合補齊。

2、患者該病種治愈后，應及時辦理出院手續。不得以其他疾病未愈為由，繼續占床要求治療。

3、對沒有按臨床路徑治療完畢（如自動出院、轉院等），中途退出主要治療或醫藥費用未達到定額標準50%的，按原補償方案進行補償。對于因合并嚴重并發癥者，經科主任同意，報院農合辦審批后退出按病種付費，按普通住院疾病結算。

4、各臨床科室應嚴格按照按病種付費臨床路徑收治患者，規范服務行為，保證醫療安全和醫療質量。嚴禁將定額范圍之內的醫療費用（如患者住院期間到外院檢查、治療等費用）通過外購處方、分解住院、分解支付等方式排除在定額范圍之外，增加患者的負擔。

5、患者應提供必要的相關材料和手續，以方便我院與市合管辦結算。

6、本協議由醫院、患者簽字后附病歷存檔。

主管醫生簽名： 患者或家屬簽名：

科 主 任簽名： 經辦人簽名：

臨汝鎮衛生院新農合辦公室

年 月 日

第四篇：單病種實施方案

單病種質量管理工作實施方案

單病種質量管理是規范臨床診療行為，改進與完善醫院質量管理體系，提高醫療服務水平的重要措施，也是綜合醫院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據《衛生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知》，結合醫院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想：進一步加強醫療質量管理與控制，持續改進和提高醫療服務水平，更好地保障，醫療質量和醫療安全。

二、組織領導：為加強對七個單病種質量控制工作的領導，醫院成立“單病種質量管理”工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協調工作：

組 長：

副組長：

成 員：

秘 書：

三、具體工作職責：

“單病種質量管理”工作領導小組：定期研究、協調和解決有關在單病種質量控 制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。

專家組：根據實施過程中存在的問題，向“單病種質量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規范的建議。規范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。

執行科室職責：認真執行相關診療規范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

四、工作目標

通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規和質量控制指標，逐步掌握如何應 用醫院優化服務管理工具，提高醫療技術水平，改進醫院的服務流程，提高醫院服務質量和工作效率，規范單病種的臨床醫療行為，爭取 1 年內七個單病種的過程（核心）質量指標總體達標率達到 70%以上。

五、工作內容和安排

醫管部：負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。

護理部：組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。

病案室：負責監督單病種的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配 合臨床科室單病種上報的病案統計和調閱工作。

藥劑科：制定單病種的用藥規范，并負責監督。

麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規范和工作流程，并保證落實到位。

計管中心：協助解決各病區單病種上報鏈接問題；統一科室代碼，規范歸口管理；利用電子病案或 HIS 系統獲取單病種上報的相關數據。

單病種質量管理是多學科、多科室、多專業協作完成的診療過程，任何一個環節受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛生部要求的七個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協調與溝通，特別是加強醫療、護理、醫技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環節和人員都能按照規定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各專科和相關的醫技輔助科室在醫院部署的總體要求下，認真分析醫院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規范或流程改造的計劃和方案，并落實執行。

2、積極實施單病種質量管理診療規范和上報工作，強化科室單病種管理。

3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系

（1）由質量控制科協同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：七個單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。

（2）加強單病種醫療質量的統計分析和質量控制，制定系統的監控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規定標準，進行狀態分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

六、要求七個單病種質量控制指標是衛生部《2008年醫院管理年活動方案》四項重點工作之一，也是《2009 年醫院管理年活動方案》八項重點工作之一。本次單病種質量管理工作由衛生部委托中國醫院協會進行組織和管理，包括單病種網上直報系統的 建立、質量控制指標的制定以及質量指標評價與分析，并組織專家組對上報單位進 行定期或不定期的檢查和指導。各科室要充分認識該項工作的重要性，統籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。

第五篇：單病種管理制度

單病種管理制度

一、嚴格按照衛生部發布的單病種質量控制的通知要求，對單病種開展質量監控。

二、醫院成立單病種質量管理領導小組，組長由業務副院長擔任，成員由醫務科、護理部、藥學部、信息中心、病案科及臨床醫技科室負責人組成。主要負責定期檢查全院單病種質量控制的實施情況，并進行效果評價和考評獎懲。

三、單病種質量管理工作在醫院單病種質量管理領導小組指導下，由科室單病種質量管理實施小組具體實施，科室單病種質量管理實施小組由科主任、護士長任組長，組員包括科內醫療人員、護理人員。

四、單病種質量管理實施小組要組織科室相關人員學習單病種質量管理相關知識，并進行考核。

五、臨床科室的單病種質量管理實施小組每月對本科室單病種質量控制指標進行評價，醫院單病種質量管理領導小組每季度進行評估分析，并將結果及時反饋給各單病種質量管理實施小組，督促整改落實，保證質量持續改進。

六、單病種質量控制指標：

（一）診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；

（二）治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發癥發生率、抗生素使用率、病死率；

（三）效率指標：平均住院日、術前平均住院日；

（四）經濟指標：平均住院費用、手術費用、藥品費用、耗材費用。

七、實施單病種質量管理的科室建立單病種管理登記本，詳細記錄患者單病種管理的相關信息。

八、單病種質量管理實施小組對每個納入單病種管理的患者進行滿意度調查，每季度匯總分析，上報單病種質量管理領導小組；單病種質量管理領導小組每季度對實施單病種管理的相關衛生工作人員進行滿意度調查，結合實施小組上報的患者滿意度調查結果，綜合分析，提出改進措施并督促科室落實。

九、單病種質量管理實施小組定期對患者進行單病種管理依從性檢查，單病種質量管理領導小組定期對衛生工作人員進行實施單病種管理的依從性檢查，每個季度分析評價依從性檢查結果，提出改進措施并督促落實。

十、獎罰

醫院將單病種質量考評結果納入醫療質量檢查考評體系，并與相關責任人的職稱晉升、評優選先、績效考核等掛鉤。