第一篇：?jiǎn)尾》N臨床路徑工作總結(jié)
單病種臨床路徑工作總結(jié)
這么多年，我們雖然陸續(xù)出臺(tái)了許多的診療標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)、操作規(guī)范等，但是，在實(shí)際工作中仍有許多的問(wèn)題。比如我們和發(fā)達(dá)國(guó)家最大的區(qū)別就是一個(gè)典型的疾病（單病種），在他們那里十個(gè)不同的醫(yī)院不同的醫(yī)生可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)相同或相近的治療方案。但是，在我們這里不同的科室、不同的治療組、不同的醫(yī)生都會(huì)出現(xiàn)不同的治療方案，這就是發(fā)達(dá)與不發(fā)達(dá)的區(qū)別。因?yàn)椋覀內(nèi)鄙偌s束。人的天性是喜歡自由，誰(shuí)都不希望受束于別人，即使自己的父母。但是，嚴(yán)格的紀(jì)律和規(guī)范的流程是一個(gè)國(guó)家、一個(gè)企業(yè)或一個(gè)單位能迅速發(fā)展的必要前提。單病種臨床路徑管理工作的目的是使患者獲得最合理的醫(yī)療和護(hù)理，最大限度地減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
我們醫(yī)院于2011年11月28日下發(fā)了《寬甸縣中心醫(yī)院?jiǎn)尾》N臨床路徑管理工作實(shí)施方案》的通知，開(kāi)展單病種管理的病種有：急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染、肺炎（小兒、住院）。成立了由何波院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、相關(guān)職能科室主任為成員的單病種臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，各科建立單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組。院里統(tǒng)一對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了單病種臨床路徑實(shí)施方案和質(zhì)量監(jiān)控的培訓(xùn)，下發(fā)了醫(yī)師版臨床路徑填寫(xiě)表，并分析出現(xiàn)的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)20的實(shí)施，在平均住院日和術(shù)前待床日等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上均較以前有所改善。
經(jīng)過(guò)近期的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：入徑標(biāo)準(zhǔn)尚須掌握，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不夠重視，醫(yī)患溝通不到位，疾病的表現(xiàn)復(fù)雜多樣常表現(xiàn)多系統(tǒng)疾病，抗生素使用有時(shí)不夠規(guī)范，暫時(shí)還是人工統(tǒng)計(jì)。
建議：路徑標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)一步完善，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，發(fā)揮個(gè)案管理者的監(jiān)管作用，制定科室獎(jiǎng)懲制度，加大宣傳力度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，規(guī)范抗生素應(yīng)用，加強(qiáng)抗生素使用管理，加快運(yùn)行電子病歷信息化。
寬甸縣中心醫(yī)院質(zhì)控科
2011-12-15
第二篇：?jiǎn)尾》N臨床路徑考核辦法
懷遠(yuǎn)二院?jiǎn)尾》N臨床路徑管理考核辦法
為進(jìn)一步完善我院按病種付費(fèi)管理和績(jī)效考核制度，貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)管理工作要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。結(jié)合我院實(shí)際，現(xiàn)制訂單病種臨床路徑考核辦法如下：
一、考核病種：
社區(qū)獲得性肺炎、腹股溝疝（成人）、腹股溝疝（小兒）、急性闌尾炎、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎、腰椎間盤(pán)突出癥、子宮平滑肌瘤、自然臨產(chǎn)陰道分娩、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)等十個(gè)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)試點(diǎn)病種。
二、考核細(xì)則：
1、考核時(shí)間：每月10-15日
2、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：附件《懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院按病種付費(fèi)臨床路徑實(shí)施考核表》
三、獎(jiǎng)懲措施
1、績(jī)效激勵(lì)辦法：為了激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與改革，激發(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，對(duì)納入路徑病人，嚴(yán)格按照臨床路徑管理完成臨床路徑按病種付費(fèi)的，依據(jù)《懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院按病種付費(fèi)臨床路徑實(shí)施考核表》評(píng)分≥80分，按照每例100元予以獎(jiǎng)勵(lì)（醫(yī)生組及護(hù)理組各50元）
2、處罰辦法：考核病種按照《懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院按
病種付費(fèi)臨床路徑實(shí)施考核表》評(píng)分<80分，每例處罰200元；科室負(fù)責(zé)臨床路徑管理人員依據(jù)科室副主任績(jī)效考核管理辦法（懷二院醫(yī)[2013]1號(hào)文件）予以處罰。
四、本辦法自2013年3月1日?qǐng)?zhí)行。
懷遠(yuǎn)二院臨床路徑管理 試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組 2013年2月19日
第三篇：臨床路徑與單病種工作總結(jié)2014
鹽城新東仁醫(yī)院
臨床路徑與單病種工作總結(jié)
（2014年）
根據(jù)江蘇省人民政府《關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院重點(diǎn)任務(wù)改革實(shí)施方案的通知》（株政發(fā)）【2011】9號(hào)）精神，按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一布署,結(jié)合實(shí)際情況,我院從2011年4月開(kāi)始有計(jì)劃、有步驟的展開(kāi)臨床路徑、單病種管理工作，現(xiàn)對(duì)我院三年來(lái)臨床路徑、單病種管理工作總結(jié)匯報(bào)如下：
一、前期籌備工作：
⒈成立相關(guān)管理、實(shí)施機(jī)構(gòu) 醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會(huì)及辦公室，管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床專(zhuān)家任成員，辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)具體組織協(xié)調(diào)指導(dǎo)工作。成立臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人任成員。成立臨床路徑實(shí)施小組，由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有中級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師或副主任擔(dān)任。
⒉行政保障 根據(jù)我院具體情況，制定并發(fā)布院醫(yī)發(fā)[2011]10號(hào)、院醫(yī)發(fā)[2011]11號(hào)文件，對(duì)我院的臨床路徑工作做出具體規(guī)劃。
⒊積極宣教，對(duì)各專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使醫(yī)、護(hù)、藥、技及其他科室人員明確各自職責(zé)，并采取電教、參觀學(xué)習(xí)等多種方式，宣傳臨床路徑實(shí)施的意義，培訓(xùn)臨床路徑管理知識(shí)；集中培訓(xùn)臨床路徑知識(shí)；臨床路徑辦公室成員反復(fù)巡視臨床科室，指導(dǎo)、講解臨床路徑工作原則。
二、制定并實(shí)施：
通過(guò)仔細(xì)學(xué)習(xí)臨床路徑相關(guān)知識(shí)，參照衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理匯編》、《臨床路徑管理匯編2010-2011增補(bǔ)版》及國(guó)家中管局下發(fā)《中醫(yī)臨床路徑》，我院挑選并結(jié)合自身情況，制定并頒發(fā)各個(gè)病種相關(guān)臨床路徑文本，滿(mǎn)足省廳要求的二級(jí)醫(yī)院不低于20個(gè)臨床路徑的要求。每個(gè)路徑文本經(jīng)過(guò)初定、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組審定及修改、復(fù)審及修改三步，做到貼合我院實(shí)際情況、路徑本身正確可行，并組織臨床科室與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)，保障已制定臨床路徑的切實(shí)可行。
三、經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)：
1.常見(jiàn)病、多發(fā)病更適宜推廣應(yīng)用臨床路徑。常見(jiàn)病、多發(fā)病治療方案及治療技術(shù)相對(duì)成熟，可控性強(qiáng)；患者人數(shù)相對(duì)較多，能在較短時(shí)間里更快的積累數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，完善臨床路徑文本，更好的進(jìn)行效果分析及評(píng)價(jià)。
2.各部門(mén)密切配合是成功推行臨床路徑工作的關(guān)鍵。推行臨床路徑是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，機(jī)關(guān)、醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、設(shè)備、信息等部門(mén)要密切配合，臨床路徑管理機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)指導(dǎo)和檢查，經(jīng)治科室醫(yī)護(hù)人員要密切關(guān)注診療活動(dòng)的每一個(gè)細(xì)節(jié)、抓好醫(yī)療質(zhì)量的每一個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)技科室要配合臨床路徑文本及時(shí)安排各項(xiàng)檢查，設(shè)備部門(mén)要提供臨床路徑執(zhí)行所需的各種設(shè)備，信息部門(mén)要配合做好臨床路徑規(guī)范執(zhí)行（臨床路徑醫(yī)囑電子化）、信息回顧、統(tǒng)計(jì)、分析等工作。
⒊良好的獎(jiǎng)懲機(jī)制有利于臨床路徑、單病種管理工作的開(kāi)展。適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)機(jī)制可以提高臨床路徑實(shí)施小組的積極性，適宜的處罰制度可以保障臨床路徑、單病種管理工作的順利進(jìn)行。
三、存在問(wèn)題：
1.各科室對(duì)臨床路徑、單病種管理工作的重視程度存在很大差距，部分科室對(duì)臨床路徑、單病種管理工作的目的認(rèn)識(shí)不清，醫(yī)療行為中對(duì)臨床路徑、單病種工作有抵觸情緒，導(dǎo)致進(jìn)入臨床路徑病例少。
2.設(shè)備部門(mén)未能提供足夠支持，衛(wèi)生廳要求的三甲醫(yī)院必須開(kāi)展的2個(gè)臨床路徑因?yàn)楹牟摹⒃O(shè)備問(wèn)題無(wú)法進(jìn)入臨床實(shí)施階段。
3.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不夠，信息化程度不高，很多項(xiàng)目數(shù)據(jù)無(wú)法提供，統(tǒng)計(jì)工作處于手工操作階段，導(dǎo)致數(shù)據(jù)整理、分析評(píng)估、監(jiān)督規(guī)范工作開(kāi)展困難。
⒋部分科室所選病種不合理，長(zhǎng)期無(wú)適合進(jìn)入臨床路徑病例，導(dǎo)致臨床路徑管理工作形同虛設(shè)。
四、下一步工作：
⒈進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑、單病種管理工作的宣教工作，讓更多的醫(yī)務(wù)人員參與進(jìn)來(lái)。
⒉適期進(jìn)行臨床路徑、單病種文本的修改，淘汰不適宜或無(wú)法開(kāi)展的臨床路徑、單病種文本，增加新的文本，慢慢推進(jìn)臨床路徑、單病種管理工作。
⒊加強(qiáng)與信息科溝通、合作，提高信息化，讓臨床路徑、單病種工作更科學(xué)、有效。
⒋加強(qiáng)對(duì)臨床實(shí)施小組的監(jiān)督，保障已制定的臨床路徑、單病種文本切實(shí)在執(zhí)行。
⒌完善獎(jiǎng)懲制度，更好的督促臨床路徑、單病種的落實(shí)、執(zhí)行。
鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
2014年12月16日
第四篇：?jiǎn)尾》N質(zhì)量及臨床路徑管理制度
單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 各科室： 為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿(mǎn)意度，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算暫行辦法的通知》渝人社發(fā)（2014）167號(hào)文件及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度。
一、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者治療計(jì)劃。
二、院內(nèi)各科室開(kāi)展單病種臨床路徑均需遵守本制度。
三、各科室單病種臨床路徑開(kāi)展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。
四、設(shè)立組織，加強(qiáng)督導(dǎo)在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級(jí)醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開(kāi)展單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評(píng)估，協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題。相關(guān)科室成立單病種質(zhì)量及臨床路徑實(shí)施小組，由臨床科室主任任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室 的全面工作，科室管理員負(fù)責(zé)單病種及臨床路徑實(shí)施過(guò)程的資料收集、記錄、上報(bào)路徑辦公室，主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)單病種及臨床路徑的實(shí)施，路徑辦負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、整理及信息上報(bào)，每季度對(duì)單病種及路徑情況進(jìn)行匯總、分析。
五、質(zhì)量控制，評(píng)估改進(jìn)
（一）進(jìn)入路徑病歷的選擇要求：1．診斷明確；2．無(wú)其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病；3．病人自愿（簽署知情同意書(shū)）；4．診療過(guò)程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。
（二）實(shí)施過(guò)程控制與變異分析；
六、各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量及臨床路徑管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成單病種每例診療后要對(duì)病例進(jìn)行登記，填寫(xiě)單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨單病種質(zhì)量及臨床路徑管理工作順利開(kāi)展。
七、本規(guī)定自發(fā)文之日起開(kāi)始實(shí)施。
2015/4/16 2
第五篇：?jiǎn)尾》N診療規(guī)范及臨床路徑
××醫(yī)院?jiǎn)尾》N診療規(guī)范及臨床路徑
目錄
一、小兒支氣管肺炎...............................................................................................................................................2
二、慢性阻塞性肺病...............................................................................................................................................5
三、慢性萎縮性胃炎...............................................................................................................................................8
四、小兒感冒（急性上呼吸道感染）.................................................................................................................11
五、急性腎小球腎炎.............................................................................................................................................14
六、急性腎盂腎炎.................................................................................................................................................16
七、原發(fā)性高血壓.................................................................................................................................................18
八、腦出血.............................................................................................................................................................22
九、肛瘺.................................................................................................................................................................26
十、皰疹性咽峽炎.................................................................................................................................................29
十一、肝硬化腹水.................................................................................................................................................31
十二、功能失調(diào)性子宮出血.................................................................................................................................33
十三、過(guò)敏性紫癜.................................................................................................................................................47
十四、慢性充血性心力衰竭.................................................................................................................................49
十五、帶狀皰疹.....................................................................................................................................................52
十六、病毒性心肌炎.............................................................................................................................................54
一、小兒支氣管肺炎
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為支氣管肺炎（ICD–10：J18.0）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般臨床表現(xiàn)：起病或急或緩，常伴有發(fā)熱，熱型不定，新生兒或體弱兒亦可不發(fā)熱。患兒常有煩躁不安、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。2.呼吸道癥狀與體征：咳嗽、氣促，重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動(dòng)、口周和指（趾）端發(fā)紺及三凹征。部分患兒兩肺可聞及固定性細(xì)濕羅音。叩診多正常，但當(dāng)病灶融合累及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。
3.其他系統(tǒng)癥狀與體征：重癥肺炎可出現(xiàn)呼吸困難、三凹征及紫紺，并伴發(fā)其他系統(tǒng)功能異常，如心率增快、煩躁不安、意識(shí)障礙、昏迷、驚厥、腸鳴音消失等臨床表現(xiàn)時(shí)，警惕在支氣管肺炎過(guò)程中發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病、胸腔并發(fā)癥等情況。
4.胸部X線：沿支氣管分布的小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影，以?xún)煞蔚撞俊⒅袃?nèi)帶及心膈角較多，由于細(xì)支氣管的阻塞，可發(fā)生局部肺不張或肺氣腫。也可以表現(xiàn)為節(jié)段性和大葉性肺部實(shí)變或不張。
5.實(shí)驗(yàn)室檢查：
（1）外周血常規(guī)和CRP：細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，CRP正常或輕度升高。
（2）呼吸道病原學(xué)檢測(cè)：本病可由不同病原所致，需要進(jìn)行常見(jiàn)的呼吸道病毒檢測(cè)、支原體、衣原體、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?8－20℃）及濕度（55%）注意休息，保持呼吸道通暢。如患兒煩躁不安，可給適量鎮(zhèn)靜藥物。供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。
2.支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者可考慮輸血漿等支持療法，提高機(jī)體抵抗力。
3.抗生素治療：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時(shí)、足量、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。
4.對(duì)癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；并發(fā)膿胸、膿氣胸者進(jìn)行胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10－14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J18.0支氣管肺炎編碼。
2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑，按照單病種疾病治療。
（六）入院后第1－2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；
（2）胸片；
（3）心肌酶譜及肝腎功能；（4）心電圖。2.必要的告知。
入選臨床路徑、進(jìn)行單病種疾病治療、加強(qiáng)拍背等護(hù)理、注意觀察肺部癥狀變化。
（七）入院后3－5天。
1.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：
（1）復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī);（2）心電圖檢查;超聲檢查；
（3）肺CT。2.必要的告知：
在支氣管肺炎過(guò)程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時(shí)出支氣管肺炎臨床路徑，退出單病種疾病治療。
（八）藥物選擇與使用時(shí)間。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.咳嗽明顯減輕； 2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃； 3.肺體征改善；
4.X線胸片示炎癥明顯吸收。
（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.難治性肺炎：即對(duì)常規(guī)抗感染治療不能控制疾病，包括以下幾個(gè)方面：
（1）體溫不退、肺炎體征沒(méi)有明顯緩解，需要改用其他抗菌藥物。（2）病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。（3）肺炎吸收不明顯。
2.由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用曾加和延長(zhǎng)住院時(shí)間可以申請(qǐng)退出單病種治療。
二、慢性阻塞性肺病
（一）適用對(duì)象
中醫(yī)診斷：第一診斷為喘病
西醫(yī)診斷：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作
（二）.診斷依據(jù) 1.疾病診斷
1）.中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》
（1）.氣短喘促，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺。
（2）.多有慢性咳嗽、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。
（3）.呈桶狀胸，叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移，雙肺呼吸音低，可及干濕性啰音或哮鳴音，或肝腫大，下肢浮腫，頸靜脈怒張。
（4）.合并感染者白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。2）.西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組 2007 年制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。輕癥指不伴有呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，合并上述并發(fā)癥者為重癥患者。
（1）.具備引起該病的常見(jiàn)原因，氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。
（2）.該病加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變及發(fā)熱等，亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等。
3）.出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部影像學(xué)異常時(shí)可能為慢性阻塞性肺疾病急性加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。
4）.與加重前的病史、癥狀、體征和其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較，對(duì)判斷慢性阻塞性肺疾病急性加重的嚴(yán)重程度甚為重要。2.證候診斷
參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組制定的《喘證＜慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作＞中醫(yī)診療方案（試行）》。
喘病（慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作）的臨床常見(jiàn)證候：
1.外寒內(nèi)飲證2.風(fēng)熱犯肺證3.痰濁壅肺證4.水氣凌心證5.痰熱蒙竅證6.喘脫證
（三）.治療方案的選擇
參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組制定的《喘病（慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作）中醫(yī)診療方案（試行）》及《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》
1、診斷明確，第一診斷為喘病（慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作）。
2、患者適合并接受中醫(yī)治療。
（四）.標(biāo)準(zhǔn)住院日≤7日。
（五）.納入標(biāo)準(zhǔn)
1.第一診斷必需符合喘病（慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作）的患者。2.患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。3.以下情況不進(jìn)入本路徑
（1）入選前已接受治療且癥狀明顯緩解者；
（2）.嚴(yán)重免疫抑制，如惡性腫瘤、艾滋病患者等及需長(zhǎng)期使用大劑量激素或免疫抑制劑等患者；
（3）.合并其他重要臟器或系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全者；
（4）.患有精神疾病不能配合治療者。
（六）.中醫(yī)證侯學(xué)觀察
四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點(diǎn)。注意癥候的動(dòng)態(tài)變化。
（七）.入院檢查項(xiàng)目
（1）.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)和隱血；
（3）.肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)；
（4）.肌酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶；
（5）.胸部X片；
（6）.心電圖；
（7）.腹部超聲檢查。
（八）.治療方法 1.辯證選用中藥
（1）.外寒內(nèi)飲證：散寒解表，宣肺平喘。（2）.風(fēng)熱犯肺證：疏散風(fēng)熱，清肺平喘。（3）.痰濁壅肺證：化痰宣肺，見(jiàn)濁平喘。（4）.肺氣郁閉證：開(kāi)郁宣肺，理氣通絡(luò)。
7（5）.痰熱壅肺證：清熱化痰，降氣平喘。（6）.水氣凌心證：宣肺平喘，溫陽(yáng)利水。（7）.痰熱蒙竅證：清熱化痰，醒腦開(kāi)竅。（8）.喘脫證：益氣固脫 2.霧化吸入。3.基礎(chǔ)治療。4.護(hù)理：辨證施護(hù)。
（九）.出院標(biāo)準(zhǔn)
1.喘息、咳嗽、咳痰等主要癥狀緩解。2.沒(méi)有其他需要住院治療的其他并發(fā)癥。
（十）.退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.治療過(guò)程中病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、多臟器功能障礙/衰竭等，病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，住院費(fèi)用增加。
2.合并心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。
3.重癥感染或繼發(fā)肺部真菌感染者，退出本路徑。
4.對(duì)本路徑所涉的中藥或其成分過(guò)敏者，記錄過(guò)敏原，退出本路徑。5.患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。
由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用曾加和延長(zhǎng)住院時(shí)間可以申請(qǐng)退出單病種治療。
三、慢性萎縮性胃炎
（一）、適用對(duì)象
中醫(yī)診斷為胃脘痛（TCD編碼：BNP010），西醫(yī)第一診斷為慢性胃炎(ICD-10編碼：K29.502)
（二）、診斷依據(jù)
1、疾病診斷
（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)”（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009，深圳）、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)”（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009，深圳）及《中藥新藥臨床研究知道原則（2002年）》。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)”（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)全國(guó)第二屆慢性胃炎共識(shí)會(huì)議，2006）。
2、證候診斷
參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組胃脘痛（慢性胃炎）診療方案”。
胃脘痛（慢性胃炎）臨床常見(jiàn)證候：
肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒證、飲食停滯證、胃陰不足證、肝胃郁熱證、瘀血停滯證
（三）、治療方案的選擇
參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組胃脘痛（慢性胃炎）診療方案”、“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)”及“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)”（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009，深圳）。
1、診斷明確，第一診斷為胃脘痛（慢性胃炎）。
2、患者適合并接受中醫(yī)治療。
（四）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天
（五）、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1、第一診斷必須符合胃脘痛（TCD編碼：BNP010）、慢性胃炎(ICD-10編碼：K29.502)的患者。
2、伴有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）、入院后第1-3天 必需檢查項(xiàng)目：
（1）血、尿、便常規(guī)+潛血；
（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、乙肝表面抗原；（3）腹部彩超、心電圖
（4）胃鏡檢查，必要時(shí)取活檢病理學(xué)檢查；消化道鋇餐造影等。以上檢查可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。
（七）、治療方案和藥物選擇
1、辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 肝胃不和證：疏肝和胃，理氣止痛 脾胃濕熱證：清熱除濕，理氣和中 脾胃虛寒證：溫中健脾，和胃止痛 飲食停滯證：消食導(dǎo)滯
胃陰不足證：養(yǎng)陰益胃，和中止痛 肝胃郁熱證：舒肝清熱 瘀血停滯證：活血化瘀
2、針灸治療：可根據(jù)不同證型選用不同的穴位及方法。
3、西醫(yī)治療 ①關(guān)于根治幽門(mén)螺桿菌治療
適應(yīng)癥：①伴有胃黏膜糜爛，萎縮及腸化生。②有消化不良癥狀者。③有胃癌家族史者。
方案：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或膠體鉍劑+克拉霉素1000mg/d+阿莫西林2000mg/d(或甲硝唑800mg/d)7-14天為一療程。②消化不良癥狀的治療
此治療屬于經(jīng)驗(yàn)性治療，抑酸或抗酸藥，促胃腸動(dòng)力藥，胃黏膜保護(hù)藥等藥物，可單用及聯(lián)合應(yīng)用。
4、護(hù)理：辨證施護(hù)。
（八）、出院標(biāo)準(zhǔn)
1、診斷已明確。
2、治療后胃脘部脹、痛等癥狀基本消失或明顯改善。
（九）、退出單病種治療及臨床路徑原因。
1、住院期間病情加重，并發(fā)或合并出血、貧血、嚴(yán)重焦慮及抑郁時(shí)，需進(jìn)行相應(yīng)檢查和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。
2、住院期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病時(shí)，退出本路徑。
3、因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。
4、常規(guī)治療無(wú)效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
四、小兒感冒（急性上呼吸道感染）
（一）、適用對(duì)象 中醫(yī)診斷：第一診斷為小兒感冒（TCD 編碼：）。西醫(yī)診斷：第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD-10 編碼：。
（二）、診斷依據(jù) 1．疾病診斷
（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)》（ZY/T001.4-94）。
（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年人民衛(wèi)生出版社出版的《諸福棠實(shí)用兒科 2．證候診斷
參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局l994年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》
1、風(fēng)寒感冒
2、風(fēng)熱感冒
3、虛證感冒
4、兼證：（1）挾驚 ；（2）挾滯；（3）挾痰
（三）、治療方案的選擇
參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局l994年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》
1．診斷明確，第一診斷為小兒感冒（急性上呼吸道感染）。2．患兒適合，監(jiān)護(hù)人同意接受中醫(yī)治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7 天。
（五）、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1．第一診斷為小兒感冒（TCD編碼：）2．符合急性上呼吸道感染的患者。
3．患兒同時(shí)具有其他疾病，若在治療期間無(wú)需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）、中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。
（七）、入院檢查項(xiàng)目
1．必需的檢查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。
2．可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患兒的病情需要而定，必要時(shí)胸部 X 線片、血生化檢測(cè)、心電圖檢查。
（八）、治療方法
1．辨證選擇口服中藥湯劑或煮散劑
風(fēng)寒感冒：辛溫解表，宣肺散寒。：荊防敗毒散加減。風(fēng)熱感冒：辛涼解表，宣肺清熱。銀翹散加減。虛證感冒：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。黃芪桂枝五物湯加減。兼證（1）挾驚 銀翹散加菊花、鉤藤、石決明、蟬蛻。
（2）挾滯 解表藥加消食導(dǎo)滯之神曲、麥芽、山楂、枳殼、萊菔子、或用保和丸煎服。
（3）挾痰 偏于風(fēng)寒者，加用三拗湯；偏于風(fēng)熱者，加用杏蘇飲。
2．辨證使用中成藥或中藥注射液 3．外治法
（1）藥物穴位敷貼療法（2）霧化吸入療法（3）中藥敷臍（4）中藥灌腸（5）拔罐療法 4．護(hù)理：辨證施護(hù)。
（九）、出院標(biāo)準(zhǔn)
1．咳嗽、流涕等癥狀明顯減輕，一般狀況良好。2．連續(xù) 3 天腋溫＜37.5℃。
（十）、退出單病種治療及臨床路徑原因。1．病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。
2.并發(fā)支氣管炎、肺炎等，或住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，退出本路徑。
3．治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。4．因患兒及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。
五、急性腎小球腎炎
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為急性腎小球腎炎（急性鏈球菌感染后）（ICD-10：N00 + B95.5）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（胡亞美，江載芳主編，人民衛(wèi)生出版社，2002年，第七版）、《兒科學(xué)》（王衛(wèi)平，沈曉明主編，人民衛(wèi)生出版社，第七版）。
1.臨床上有少尿，血尿，浮腫，高血壓。2.2周內(nèi)血清補(bǔ)體C3下降。
3.伴隨鏈球菌感染的證據(jù)，抗鏈O明顯升高。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《兒科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第七版）。
1.病因治療：積極治療鏈球菌感染，首選青霉素或頭孢類(lèi)抗生素治療10–14天，過(guò)敏患兒可改用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療。
2.對(duì)癥治療：利尿消腫；降壓治療；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3.并發(fā)癥防治：急性腎功能不全的防治、高血壓腦病的防治、急性肺水腫的防治。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–12天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：N00 + B95.5急性腎小球腎炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院后2–7天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、（5）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：
感染性疾病篩查（乙肝/丙肝、HIV、梅毒等）、血型；
（七）選擇用藥。
1.抗菌素：青霉素5-10萬(wàn)單位/kg/d；
2.利尿劑：口服雙氫克尿噻1-2mg/kg/d、速尿1-2mg/kg/d；
靜脈速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米 1-2mg/kg/d；
3.降壓藥：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體阻滯劑，可選用鈣通道阻滯劑等降壓藥；
4.對(duì)癥中藥治療。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.血壓正常；
2.浮腫減輕，肉眼血尿消失； 3.腎功能改善。
（九）退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎小球并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。
3.患者能逐漸恢復(fù)，但出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。
六、急性腎盂腎炎
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為急性腎盂腎炎(ICD-10：N10.X02)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。
1.急性起病，病程較短。
2.常有全身感染的癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等。3.泌尿系統(tǒng)癥狀：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及輸尿 16 管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。
4.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快，離心尿白細(xì)胞≥5/Hp，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽(yáng)性。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。
1.選用對(duì)致病菌敏感的藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥，足夠療程，預(yù)防或治療敗血癥。
2.對(duì)癥及支持治療。3.糾正易患因素。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：N10.X02急性腎盂腎炎疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能等；（3）尿紅細(xì)胞位相、白細(xì)胞分類(lèi)、尿白細(xì)胞管型；
（4）超聲波檢查（雙腎形態(tài)大小、輸尿管、膀胱、男性加前列腺）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目： 胸片、心電圖、殘余尿B超、腹部B超、婦科B超、腹部X線平片、必要時(shí)CT檢查等。
（七）選擇用藥。
宜靜脈給藥，選用對(duì)致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內(nèi)濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴(yán)重感染時(shí)聯(lián)合用藥。療程一般為14天。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.臨床癥狀改善，非復(fù)雜性尿感者尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（九）退出單病種治療及臨床路徑原因。1.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥。
七、原發(fā)性高血壓
（一）適用對(duì)象
第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10 11）
（二）診斷依據(jù)
根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2010年版）》、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、《內(nèi)科學(xué)（第七版）》（陸再英 鐘南山主編，人民衛(wèi)生出版社）。
原發(fā)性高血壓簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓 1.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次血壓測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測(cè)量方法及合格的血壓計(jì)是診斷高血壓的前提。
2.特殊高血壓
(1).高血壓急癥和高血壓亞急癥
高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。
高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。
(2).難治性高血壓
在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱(chēng)為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。
3.高血壓水平分級(jí)
(1).1級(jí)高血壓：收縮壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg；(2).2級(jí)高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓100-109mmHg；(3).3級(jí)高血壓：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。
4.簡(jiǎn)化的高血壓危險(xiǎn)分層
（1）.影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況
①.危險(xiǎn)因素指年齡男性＞55歲、女性＞65歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）；
②.靶器官損害指左心室肥厚、頸動(dòng)脈增厚或斑塊、腎功能受損；
③.臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周?chē)懿 ⒁暰W(wǎng)膜病變、糖尿病。《中國(guó)高血壓防治指南（2010年版）》。
（2）.根據(jù)患者血壓水平、存在的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴發(fā)的臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。分為：
其他危險(xiǎn)因素和病史 無(wú)
1-2個(gè)危險(xiǎn)因素
≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害 臨床并發(fā)癥或合并糖尿病 5.鑒別診斷
高血壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高），常見(jiàn)的有腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。
（三）.進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1.第一診斷原發(fā)性高血壓（疾病編碼ICD-10：I10 11），3級(jí)高血壓或須要住院的1-2級(jí)高血壓患者。
2.除外兒童與青少年高血壓、妊娠高血壓及嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動(dòng)脈夾層等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（四）.治療原則
1.個(gè)體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。
2.根據(jù)國(guó)家基本藥物制度，降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)
高血壓
1級(jí) 低危 中危 高危 很高危
2級(jí) 中危 中危 高危
3級(jí) 高危 很高危 很高危
很高危 很高危
格合理和可持續(xù)利用的原則。
（五）.治療方案的選擇及依據(jù)
根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2010年版）》，《國(guó)家基本藥物處方集》（2009年版基層部分），《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2009年版基層部分）等。
1.治療目標(biāo)
（1）.一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；
（2）.老年≥65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；
（3）.年輕人或同時(shí)患有糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病的患者血壓降至130/80mmHg。
如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)。
2.治療方案
（1）.根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療方案。（2）.非藥物治療：高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預(yù)。改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。
（3）.藥物治療
①.鈣拮抗劑：長(zhǎng)效制劑硝苯地平控釋片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平緩釋片；短效制劑硝苯地片、尼群地平。
②.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、賴(lài)諾普利、貝那普利。
③.血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦。④.利尿劑(噻嗪類(lèi))：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、吲達(dá)帕胺。⑤.β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾。⑥.α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。
⑦.固定復(fù)方制劑：復(fù)方利血平口服常釋劑型、復(fù)方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型、珍菊降壓片。新型復(fù)方制劑：賴(lài)諾普利氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片。
（六）.標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天
（七）.住院期間檢查項(xiàng)目 入院后1-3天 1.必需的檢查項(xiàng)目
（1）.基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。
（2）.常規(guī)血生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血尿酸、血糖、電解質(zhì)、凝血功能。
（3）.心電圖、胸片、踝肱動(dòng)脈指數(shù)、眼底檢查。2.根據(jù)患者具體情況可查：（2）.頭顱CT、腎臟、腎上腺超聲。
（八）.出院標(biāo)準(zhǔn) 1.血壓達(dá)標(biāo)。2.癥狀改善。
（九）.退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.血壓難以控制，考慮難治性高血壓。
2.考慮繼發(fā)性高血壓，需進(jìn)轉(zhuǎn)院一步檢查明確診斷。3.治療過(guò)程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)科或延長(zhǎng)住院時(shí)間。
八、腦出血
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開(kāi)顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。
1.病史：明確的高血壓病史和急性顱內(nèi)壓增高癥狀，常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。
2.體格檢查：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)一些相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度的偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、瞳孔改變等：
（1）殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為昏迷，甚至死亡；
（2）丘腦出血：一般出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙，當(dāng)內(nèi)囊出血時(shí)也出現(xiàn)偏癱癥狀；
（3）小腦出血：由于出血對(duì)腦干的直接壓迫，患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱；
（4）腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，而下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對(duì)側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢(shì)半球，可出現(xiàn)語(yǔ)言不流利和聽(tīng)力障礙。
3.輔助檢查：
（1）頭顱CT掃描：高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影;23（2）頭顱MRI掃描：不作為首選檢查，有助于鑒別診斷。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。
1.開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)征：
（1）患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn);（2）幕上血腫量＞30ml，中線構(gòu)造移位＞5mm，側(cè)腦室受壓明顯;（3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第四腦室受壓明顯;（4）經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效，血腫量逐漸增加，無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌癥。2.禁忌癥：
（1）有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎性能不全等，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者;（2）腦疝晚期。
3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤22天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902 高血壓腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；腦疝晚期患者不進(jìn)入此路徑。
（六）入院檢查項(xiàng)目（入院當(dāng)天）。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）血型、凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩 24 查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心電圖，胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
③使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注： ①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；
②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗 25 菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。
（八）住院恢復(fù)≤21天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。
2.根據(jù)患者病情，可行胸部X線平片、B超等檢查。6.早期患肢被動(dòng)功能鍛煉。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。
2.體溫正常，與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常。
3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。
（十一）退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。
2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。
3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
九、肛瘺
（一）適用對(duì)象
第一診斷為肛瘺(TCD：BWG050，ICD10：K60.3);行肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)（ICD9CM-3:49.73）。
（二）診斷依據(jù) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專(zhuān)科肛腸協(xié)作組肛瘺診療方案進(jìn)行診斷（見(jiàn)附件）。
1、疾病診斷
（1）病史：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。
（2）局部檢查：視診可見(jiàn)外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門(mén)周?chē)捎|及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。
（3）輔助檢查：探針檢查、肛門(mén)直腸鏡檢查，必要時(shí)行瘺道造影、直腸腔內(nèi)超聲、CT或MRI定位診斷。
2、證候診斷（辨證分型）
（1）濕熱下注：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。
（2）正虛邪戀：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門(mén)隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有神疲乏力，面色無(wú)華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。
（3）陰液虧虛：瘺管外口凹陷，周?chē)つw顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。
（三）治療方案的選擇
參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專(zhuān)科肛腸協(xié)作組肛瘺診療方案進(jìn)行治療（見(jiàn)附件）。
1、診斷明確:肛瘺。
2、禁忌癥：肛門(mén)周?chē)つw病；嚴(yán)重的肺結(jié)核、梅毒；嚴(yán)重心、腦、肺疾病患者；嚴(yán)重肝、腎疾病或血液病患者；不能配合手術(shù)的精神病患者；惡性腫瘤并發(fā)的肛瘺。
3、對(duì)于有明確禁忌癥者，先治療原發(fā)病，可予以對(duì)癥治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤20天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1、第一診斷必須符合ICD10：K60.3肛瘺疾病編碼；
2、無(wú)手術(shù)禁忌癥；
3、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響 第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
4、患者同意接受手術(shù)。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備1 天，所必須的檢查項(xiàng)目
1、血、尿、糞三大常規(guī)；
2、凝血功能檢查；
3、備選項(xiàng)目：感染性疾病篩查如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒；
4、既往病史患者予以查：肝腎功能、血糖、電解質(zhì)檢查、肝膽脾B超檢查；
5、心電圖；
6、胸部X線片。
（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)
1、按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）應(yīng)用抗菌藥物；
2、術(shù)前按感染性疾病選擇使用抗菌藥物；
3、術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；
4、必要時(shí)肛瘺分泌物細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)。
（八）手術(shù)日為入院第2天。
1、麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。
2、手術(shù)方式：肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)。
3、必要時(shí)輸血。
4、病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤18天。
1、連續(xù)英模外麻醉術(shù)后返回病房暫禁飲食6小時(shí)后，開(kāi)始進(jìn)食流食、流食，進(jìn)而恢復(fù)至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。
2、術(shù)后第二天傷口換藥，中藥熏洗（我科自制中藥協(xié)議方：消痔飲、痔瘺洗劑）；
3、必要時(shí)予以辨證運(yùn)用中藥制劑；
4、術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、傷口愈合情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）
1、患者一般情況良好。
2、傷口生長(zhǎng)良好，肛門(mén)腫痛流膿癥狀消失，部分患者出院后根據(jù)傷口情況予以5-10天院后傷口換藥。
（十一）退出單病種治療及臨床路徑原因。
對(duì)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，因任何因素導(dǎo)致的未能按臨床路徑履行流程的病例，包括患者在認(rèn)知與知情同意/簽名時(shí)不同意者，均作為變異情況。
十、皰疹性咽峽炎
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為皰疹性咽峽炎（ICD-10：B00.202）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。【診斷要點(diǎn)】
1.可發(fā)生于各年齡段，但以1-7歲多發(fā)。
2.潛伏期常2-4天，常突然發(fā)熱及咽痛。熱程大都2-4天，咽痛重者可影響吞咽。
3.可伴有頭痛、腹痛、肌痛及嘔吐、咳嗽等癥狀。
4.病程大多4-6天，偶有延至2周者。大都預(yù)后良好，偶有腮腺炎、心肌炎等并發(fā)癥。但極少數(shù)病情進(jìn)展迅速，可合并腦干腦炎、肺水腫、肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。
5.查體可見(jiàn)眼部充血、散在灰白色皰疹，直徑1-2mm，周?chē)屑t暈，2-3日后皰疹加劇擴(kuò)大，不久皰疹破潰，形成黃色潰瘍。
6.部分手足口病患兒發(fā)病早期以此病為首發(fā)，隨后出現(xiàn)掌心、足底、臀部及膝部紅色皮疹或皰疹。7.實(shí)驗(yàn)室檢查：多數(shù)白細(xì)胞總數(shù)正常。如白細(xì)胞總數(shù)升高（＞10×109/ L）和或中性百分比升高(＞80%)，靜脈血CRP升高（＞10mg/dL）及指血CRP（＞20mg/L）明顯高于正常，可考慮合并細(xì)菌感染。
（三）治療方案
1.抗病毒治療：常用藥物包括雙黃連粉針、喜炎平及干擾素等。2.如考慮合并細(xì)菌感染可酌情使用抗生素。如:頭孢硫脒、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、頭孢哌酮舒巴坦等。
3.對(duì)癥治療：因咽部疼痛而吞咽困難者可予開(kāi)喉劍噴喉部、流質(zhì)飲食及補(bǔ)液治療。
4.重癥病例：如考慮合并腦炎等可應(yīng)用IVIG（靜脈用丙種球蛋白）。5.重癥患者給予強(qiáng)心、呼吸支持、循環(huán)支持等特殊治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：輕癥為4-7天；重癥病程視病情而定。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：B00.202 皰疹性咽峽炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）入院后第1-2天。1.必須檢查的項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、心肌酶譜；（2）X線胸片、心電圖。
2.根據(jù)患兒的病情，必要時(shí)選擇性檢查電解質(zhì)、腎功能、生命體征監(jiān)護(hù)等。
（七）須檢測(cè)及復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、肝、腎功能、心肌酶（必要時(shí)）。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.連續(xù)3天腋溫＜37.3℃，咽部皰疹消退，一般狀況良好。2.化驗(yàn)指標(biāo)正常。
（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.對(duì)于重癥病例、轉(zhuǎn)變手足口病時(shí)、病情遷延等導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。
2.病人出現(xiàn)其他專(zhuān)科情況，需要轉(zhuǎn)科治療。
十一、肝硬化腹水
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南》等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南
1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。
2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出
版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南》等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南
1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。
2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過(guò)量鈉鹽攝入等）。3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后必須完成的檢查：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、HBV、HCV；（3）腹水檢查；
（4）腹部超聲、胸正側(cè)位片。2.根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）腹部CT；
（2）24小時(shí)尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。
（七）腹腔穿刺術(shù)。
1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；
2.術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進(jìn)或DIC； 3.麻醉方式：局部麻醉；
4.術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時(shí)，應(yīng)于術(shù) 32 后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充8-10g白蛋白計(jì)算）。
（八）保肝及利尿劑的應(yīng)用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：呋塞米單用或聯(lián)合應(yīng)用安體舒通。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。
（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
3.頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。
十二、功能失調(diào)性子宮出血
一、診斷流程
功血的診斷應(yīng)按照下列步驟進(jìn)行
1確定異常子宮出血的模式如果周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常稱(chēng)之為不規(guī)則出血。經(jīng)間期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有點(diǎn)滴出血可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。2.除外器質(zhì)性疾病這是診斷功血的關(guān)鍵功血應(yīng)該與所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病包括非生殖道及生殖道其他部位的
出血、全身器質(zhì)性疾病、生殖系統(tǒng)疾病和醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù)情況下功血也司與無(wú)癥狀的子宮肌瘤并存。
3.鑒別有無(wú)排卵及無(wú)排卵的病因有排卵型功血與無(wú)排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。無(wú)排卵型功血患者月經(jīng)可完全不規(guī)律有排卵型功血患者的月經(jīng)常常仍有規(guī)律可循根據(jù)BBT、出血前5~9d測(cè)定孕酮水平或適時(shí)取內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查即可鑒別。
二、青春期功能性失調(diào)性子宮出血的治療 青春期功能失調(diào)性子宮出血治療的近期目標(biāo)是止血遠(yuǎn)期目標(biāo)是防止長(zhǎng)期無(wú)排卵的潛在的子宮內(nèi)膜病變隨訪以及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性激素失衡如多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome PCOS）防止長(zhǎng)期病理性后遺癥。
(一)止血 主要用藥是性激素。給予雌激素通過(guò)子宮內(nèi)膜增殖修復(fù)子宮內(nèi)膜的出血部位孕激素促使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期或萎縮。青春期功血大部分是無(wú)排卵性出血多數(shù)情況下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕藥可有效控制無(wú)排卵功血的出血而對(duì)出血量大、一般狀況差的少女雌激素是最好的選擇。超聲檢查可能對(duì)診斷有一定幫助特別是除外器質(zhì)性疾病但測(cè)定內(nèi)膜厚度的意義尚有爭(zhēng)議。若使用下列方案均未能止血應(yīng)考慮無(wú)排卵性功血以外的其他病因。
1孕激素 也稱(chēng)“子宮內(nèi)膜脫落止血法”或“藥物刮宮”因停藥后短期即有撤退性出血適用于貧血不很?chē)?yán)重如血色素>80g一90gL的患者。藥物以天然黃體酮最常用合成孕激素的活性較高對(duì)青春期發(fā)育中的下丘腦一垂體一卵巢軸(HPOA)而言作用較強(qiáng)故不作首選。用法如下(1)孕激素撤退
a)黃體酮20—40mg肌肉注射qd×35天。酌情加用丙酸睪丸酮35天以減少撤退性出血量。
b)地屈孕酮(達(dá)芙通)10mg次1天2次×57天。
c)口服微粒化孕酮(琪寧)每日200mg300mg×35天 d)醋甲羥孕酮(MPA)每日6—10mg×10天。
(2)大劑量孕激素內(nèi)膜萎縮使用這些大劑量孕激素的患者可出現(xiàn)庫(kù)欣樣表現(xiàn)并可有卵巢抑制因而不作為首選方法。具體用法詳見(jiàn)育齡期無(wú)排卵功血的治療一節(jié)。
口服避孕藥 歐美國(guó)家較多采用此法。適用于長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無(wú)排卵出血。用法為1天2次每次l片連用57天然后1天1片維持至21天周期結(jié)束。如果減量至1天1次后又開(kāi)始出血則1天2次的劑量維持到21天。一些重度出血和貧血的患者需用1天4次使其在24~36小時(shí)內(nèi)止血連用34天后改為1天3次3天后改1天2次達(dá)兩周。雌激素 也稱(chēng)“子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)法”適用于出血時(shí)間長(zhǎng)、貧血嚴(yán)重如血色素<80g一90gL的患者。所有雌激素法均必須加用序貫孕激素。用法如下
(1)結(jié)合雌激素1.25mg次或微粒化雌二醇2mg次口服4—6小時(shí)1次血止連續(xù)3日后減量l3。此后每3日減量13直到維持量每日1次劑量待血色素水平和患者一般狀況允許時(shí)加用孕激素。(2)苯甲酸雌二醇首劑2mg肌注每46小時(shí)一次。出血控制后開(kāi)始減量每三天以13遞減直減到維持量每日1mg時(shí)可改用雌激素片口服。當(dāng)血色素增加至100gL以上時(shí)即可考慮孕激素撤退出血。
35(3)結(jié)合雌激素25mg靜脈注射可46小時(shí)重復(fù)一次一般用藥23次次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素(倍美力)3.75—7.5mg日并逐漸減量持續(xù)20天第11天起加用醋甲羥孕酮10天亦可在2448小時(shí)內(nèi)開(kāi)始服用口服避孕藥。
4刮宮術(shù) 對(duì)未婚無(wú)性生活史青年除非要除外內(nèi)膜病變不輕易作刮宮術(shù)。適于大量出血而使用藥物治療無(wú)效需立即止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。5 輔助治療
(1)一般止血藥參見(jiàn)育齡期無(wú)排卵功血的治療一節(jié)。(2)非甾體類(lèi)抗炎藥物亦為輔助藥物治療。口服氟滅酸0.2g每天3次甲滅酸0.5g每天3次可減少月經(jīng)量2535同時(shí)應(yīng)注意胃腸道副反應(yīng)。(3)矯正貧血對(duì)中一重度貧血患者在上述治療的同時(shí)給予鐵劑和葉酸治療必要時(shí)輸血。
(4)抗炎治療出血時(shí)間長(zhǎng)貧血嚴(yán)重抵抗力差或有合并感染的臨床征象時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗菌素。
(二)調(diào)節(jié)周期采用上述方法達(dá)到止血目的后需隨后采取措施控制周期防止功血再次發(fā)生。
1孕激素可于撤退性出血第15天起使用地屈孕酮10mg20mg天或甲羥孕酮4mg12mg天每日分23次連用1014天酌情用3—6個(gè)周期。
2口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期。
3雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少考慮是
否內(nèi)源性雌激素水平不足可用雌、孕激素序貫法。
(三)宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)(曼月樂(lè))和手術(shù)治療 對(duì)有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙并較長(zhǎng)難治性無(wú)排卵功血病人已不再考慮保留生育功能經(jīng)法律和倫理審批程序認(rèn)可后可選擇宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)曼月樂(lè)或手術(shù)治療包括子宮切除術(shù)腹式陰式或腹腔鏡手術(shù)內(nèi)膜剝除術(shù)子宮鏡電切熱球微波冷凍等。但情況特殊需特別慎重決定。(四)隨訪
1 如持續(xù)存在月經(jīng)不規(guī)則、無(wú)排卵情況建議行PCOS的有關(guān)篩查(詳見(jiàn)多囊卵巢綜合征的診斷和治療專(zhuān)家共識(shí))。
2 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作功血的患者其子宮內(nèi)膜病變、不孕癥、代謝問(wèn)題等的風(fēng)險(xiǎn)增加有必要根據(jù)病史長(zhǎng)期、短期或間斷使用口服避孕藥、孕激素和生活方式調(diào)節(jié)等治療以預(yù)防遠(yuǎn)期不良后果。3 心理咨詢(xún)及心理治療。
三、育齡期無(wú)排卵功血的治療 原則是出血階段迅速有效止血及糾正貧血。血止后應(yīng)盡可能明確病因選擇合適方案控制月經(jīng)周期或誘導(dǎo)排卵預(yù)防復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。具體方案根據(jù)患者年齡、病程、血紅蛋白水平、既往治療效果、有無(wú)生育或避孕要求、文化水甲、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療及隨診條件等因素全面考慮。(一)止血
1 診斷性刮宮止血迅速可行內(nèi)膜病理檢查除外惡性情況。診刮時(shí)了解宮腔大小、有無(wú)不平感也有助于鑒別診斷。病程較長(zhǎng)的已婚育齡期或絕經(jīng)過(guò)渡期患者應(yīng)常規(guī)使用。若在內(nèi)分泌治療無(wú)效時(shí)再刮宮則內(nèi)膜組織相己受藥物影響?yīng)Р荒芊从吃屑膊 ５珜?duì)未婚患者及近期刮宮己除外惡變的患者則不
刮宮。罕見(jiàn)的情況是刮宮后出血仍不止應(yīng)注意適當(dāng)抗炎或試加小量雌激素幫助內(nèi)膜修復(fù)。
2 孕激素內(nèi)膜脫落法(藥物刮宮法)給足量孕激素使增殖或增生的內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄讵Ь唧w用法詳見(jiàn)青春期功血的治療停藥后內(nèi)膜規(guī)則脫落出現(xiàn)為期710天的撤血后止血。為減少撤血量可配伍丙酸睪酮每日25mg(青春期患者)或50mg(絕經(jīng)過(guò)渡期患者)與黃體酮同時(shí)肌注總量應(yīng)低于200mg但多囊卵巢綜合征患者應(yīng)慎用雄激素。撤血量多時(shí)應(yīng)臥床休息給一般止血?jiǎng)┆П匾獣r(shí)輸血此時(shí)不用性激素。若撤血持續(xù)10天以上不止應(yīng)懷疑器質(zhì)性疾病的存在。
3 雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)法只用于未婚患者及血紅蛋白<7090gL時(shí)。大劑量雌激素使增殖或增生的子宮內(nèi)膜在原有厚度基礎(chǔ)上修復(fù)而止血與此同時(shí)積極糾正重度貧血具體用法詳見(jiàn)青春期無(wú)排卵功血的治療。對(duì)血紅蛋白極度低下的患者單純?cè)黾哟萍に貏┝咳钥蔁o(wú)效此時(shí)應(yīng)注意有無(wú)凝血因子及血小板的過(guò)度稀釋請(qǐng)血液科檢查血小板及凝血功能必要時(shí)補(bǔ)充新鮮凍干血漿或血小板。大劑量雌激素用于止血不宜頻繁使用。應(yīng)重在預(yù)防再一次的嚴(yán)重出血。4 高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法適用于(1)育齡期或絕經(jīng)過(guò)渡期患者血紅蛋白<70~90gL近期刮宮已除外惡性情況者。(2)血液病患者病情需要月經(jīng)停止來(lái)潮者。方法為左炔諾孕酮(毓婷)每日1.53mg炔諾酮(婦康)每日5—1 0mg醋甲地孕酮(婦寧)每日8mg醋甲羥孕酮(安宮黃體酮)每日10mg等連續(xù)22天。目的是使增殖或增生的內(nèi)膜萎縮而止血。血止后可逐漸減量維持。同時(shí)積極糾正貧血。停藥后亦有撤血。血液病患者則應(yīng)視血液病的病情需要決定是否停藥或持續(xù)用藥。
5 短效口服避孕藥國(guó)外習(xí)慣常用血色素低時(shí)可每天23片血止后減量維持21天后停藥撤退。
6 一般止血治療為輔助治療。常用的有
(1)抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸(tranexamic acid妥塞敏)。劑量為0.251.0g以5葡萄糖液稀釋后靜脈滴注每日總量12g或口服2~3g日。(2)甲萘氫醌(維生素K 4)每次4mg每日3次口服或亞硫酸氫鈉甲萘醌(維生素K 3)每次4mg肌注每日12次有促進(jìn)凝血的作用。(3)酚磺乙胺(止血敏止血定)能增強(qiáng)血小板功能及毛細(xì)血管抗力劑量為0.25-0.5g肌注每日1-2次或與5%葡萄糖液配成1%溶液靜脈滴注每日5-10g。
(4)維生素C及卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)能增強(qiáng)毛細(xì)血管抗力。前者可口服或靜脈滴注每日
0.3g-3g,后者5~10mg口服每日3次或10~20mg肌注每日2-3次。(5)經(jīng)過(guò)分離提純的凝血酶(立芷雪)每支1單位可肌注或靜脈注射每日1次連續(xù)3天。注射20分鐘后出血時(shí)間會(huì)縮短1/3~1/2。療效可維持3-4天。(二)誘導(dǎo)排卵或控制月經(jīng)周期 出血停止后應(yīng)繼續(xù)隨診。有條件者測(cè)基礎(chǔ)體溫。擇時(shí)檢查血清生殖激素濃度。了解無(wú)排卵原因。
對(duì)要求生育者應(yīng)根據(jù)無(wú)排卵病因選擇促排卵藥物。最常用氯米酚。首次劑量為每日50mg從周期第5天起連服5天同時(shí)測(cè)定BBT以觀察療效以后可酌情增加至每天100150mg(詳見(jiàn)多囊卵巢綜合征的診斷和治療專(zhuān)家共識(shí))。若因高泌乳素血癥所致無(wú)排卵應(yīng)選用溴隱亭。劑量為每天5-7.5mg。需定期復(fù)查血清PRL濃度以調(diào)整劑量(詳見(jiàn)高泌乳素血癥診療共識(shí))。
對(duì)要求避孕者可服各種短效避孕藥控制出血。
對(duì)未婚青春期、或氯底酚無(wú)效的患者可于周期后半期用孕激素使內(nèi)膜按期規(guī)則脫落而控制周期。對(duì)體內(nèi)雌激素水平低落者則應(yīng)用雌、孕激素周期序貫替代治療控制周期。青春期未婚患者不宜長(zhǎng)期用氯底酚。
對(duì)絕經(jīng)過(guò)渡期患者可每1-2個(gè)月用孕酮配伍丙酸睪酮、或MPA使內(nèi)膜脫落1次。若用藥后2周內(nèi)無(wú)撤血，則估計(jì)體內(nèi)雌激素水平已低落，絕經(jīng)將為時(shí)不遠(yuǎn)如有絕經(jīng)癥狀可采用絕經(jīng)后激素治療(詳見(jiàn)絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后激素激素治療指南)。
總之盡可能用最小有效劑量達(dá)到治療目的以減輕副反應(yīng)。方案力求簡(jiǎn)便。最好指導(dǎo)患者掌握病情變化規(guī)律及用藥對(duì)策并在適當(dāng)時(shí)間囑患者來(lái)醫(yī)院隨診進(jìn)行督查。用藥3-6個(gè)月后可短期停藥觀察機(jī)體有無(wú)自然調(diào)整之可能。若癥狀復(fù)發(fā)則及早再用藥亦有把握控制。
四、育齡期有排卵型功能失調(diào)性子宮出血
有排卵型功血各國(guó)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率很不一致其原因在于①很多出血不嚴(yán)重不影響生育者不到醫(yī)療部門(mén)就診②診斷標(biāo)準(zhǔn)難以掌握完全除外器質(zhì)性病變需多種檢查③月經(jīng)過(guò)多難以客觀計(jì)量④各國(guó)醫(yī)療制度不同國(guó)外多以社區(qū)和家庭全科醫(yī)生為一線醫(yī)療保健易于發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多患者而國(guó)內(nèi)醫(yī)院為主⑤功血的概念不一致有些定義將功血僅指無(wú)排卵型。對(duì)功血的認(rèn)識(shí)加深逐漸了解到生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制和子宮局部調(diào)節(jié)機(jī)制以及兩者的相互關(guān)系對(duì)此病的診斷頗有裨益。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)此尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)故本指南建議在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展對(duì)有排卵型功血的臨床研究了解有排卵型功血的發(fā)生率、分類(lèi)及各種類(lèi)別的發(fā)生率和出血形式。希望這一工作能夠推動(dòng)有排卵型功血領(lǐng)域的研究。下
面的有排卵型功血分類(lèi)及治療建議謹(jǐn)供參考(一)功能性月經(jīng)過(guò)多的診斷和處理 月經(jīng)過(guò)多(menorrhagia)連續(xù)數(shù)個(gè)周期經(jīng)期出血量多月經(jīng)周期及經(jīng)期皆正常可見(jiàn)于器質(zhì)性和功能性疾病。經(jīng)量多是指采用堿性正鐵血紅蛋白法測(cè)定每周期失血量>80rnl。事實(shí)上主訴月經(jīng)量多的患者中僅40客觀測(cè)量符合。
1 診斷特別強(qiáng)調(diào)除外器質(zhì)性疾病必要時(shí)可行宮腔鏡檢查(器質(zhì)性疾病詳見(jiàn)附件。2 功能性月經(jīng)過(guò)多一局部發(fā)病機(jī)制包括不同PG比例失衡纖溶亢進(jìn)卵泡期內(nèi)膜VEGF、N0表達(dá)增加，內(nèi)膜ET活性、bFGF受體下降，使血流增加內(nèi)膜出血相關(guān)因子(EBAF)基因表達(dá)增加，血管生成素(Ang)1下降與Ang2比值降低血管穩(wěn)定性降低轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)族促ECM重建異常天然TGFβ對(duì)抗物異常血管形成素(AngiopoietinAng)異常。藥物治療
(1)無(wú)避孕要求或不愿激素治療者從周期第1天起連續(xù)5天 1)抗纖溶藥氨甲環(huán)酸(妥賽敏)1 g2—3次日減少經(jīng)量54經(jīng)血量<200ml者92經(jīng)血量<80ml。無(wú)栓塞增加報(bào)道。
2)抗前列腺素合成藥氟滅酸0.2g3次日甲滅酸0.5g3次日。甲滅酸減少經(jīng)量20。
3)不良反應(yīng)惡心、頭暈、頭痛等。(2)要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療。
1)左訣諾孕酮0.75—1.5mgd周期第5—26天減少30失血量。2)左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(Lng-IUS曼月樂(lè))宮腔釋放Lng20μgd有效期5年。經(jīng)量減少20-30閉經(jīng)血E2水平不低12-30小
卵泡囊腫。停用1月后作用消失。副作用少最初6個(gè)月可能突破出血。3 手術(shù)治療
(1)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術(shù) 1)適于不宜或不愿切除子宮者 2)無(wú)生育要求者
3)除外子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生或不典型增生(2)子宮切除適于藥物治療無(wú)效、年長(zhǎng)無(wú)生育要求者(3)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于子宮動(dòng)靜脈瘺者(二)經(jīng)間出血的診斷和處理 1 表現(xiàn)
(1)圍排卵期出血經(jīng)期≤7天，血停數(shù)天又出血量少。持續(xù)1-3天，時(shí)有時(shí)無(wú)(2)經(jīng)前出血(黃體期出血)BBT下降前即出血持續(xù)天數(shù)不等BBT下降后出血量增多如月經(jīng)并按時(shí)停止(3)月經(jīng)期長(zhǎng)(卵泡期出血)BBT下降后出血>7天不止 2 器質(zhì)性及醫(yī)源性病因 3 功能性病因(1)圍排卵期出血
1)發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動(dòng) 2)或排卵前血E2水平下降過(guò)多 3)或內(nèi)膜對(duì)E2波動(dòng)過(guò)度敏感(2)黃體期出血(經(jīng)前出血)1)月經(jīng)周期正常
2)經(jīng)期長(zhǎng)先少后多BBT。雙相未降即出血 3)黃體不足或過(guò)早退化不能維持內(nèi)膜完整性
(3)卵泡期出血(經(jīng)期延長(zhǎng))1)BBT雙相月經(jīng)周期正常
2)經(jīng)期長(zhǎng)先多后少 3)新周期卵泡發(fā)育遲緩內(nèi)膜修復(fù)不良黃體萎縮不全內(nèi)膜 脫落不全
4 有排卵型功血一經(jīng)問(wèn)出血的處理建議先對(duì)患者進(jìn)行1-2個(gè)周期的觀察測(cè)定基礎(chǔ)體溫明確出血類(lèi)型再進(jìn)行干預(yù)。(1)圍排卵期出血對(duì)癥止血
(2)經(jīng)前出血出血前補(bǔ)充孕激素或hCG早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能(3)月經(jīng)期長(zhǎng)周期第5-7天小量雌激素助修復(fù)或氯米酚促卵泡正常發(fā)育或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落。
七、絕經(jīng)過(guò)渡期功血的處理
(一)絕經(jīng)過(guò)渡期定義與分期 1994年WHO將絕經(jīng)過(guò)渡期定義為“絕經(jīng)前從臨床特征、內(nèi)分泌、生物學(xué) 方面開(kāi)始出現(xiàn)趨向絕經(jīng)的變化直到最終月經(jīng)(FMP)時(shí)止”。女性在最終月經(jīng)來(lái)臨之前月經(jīng)周期通常都會(huì)經(jīng)歷從規(guī)則到不規(guī)則的過(guò)渡階段。不規(guī)則子宮出血是絕經(jīng)過(guò)渡期婦女的常見(jiàn)癥狀。月經(jīng)生殖衛(wèi)生研究項(xiàng)目對(duì)2702名女性平均每人9.6年共35000人年的月經(jīng)資料分析后發(fā)現(xiàn)約50%女性進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期的年齡在42.8歲到47.8歲之間進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期的年齡中位數(shù)值是45.5歲。盡管絕經(jīng)過(guò)渡期的主要特征是月經(jīng)周期的延長(zhǎng)一些女性會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短。所以絕經(jīng)過(guò)渡期的特征關(guān)鍵在于與以往通常的模式相偏離。一般認(rèn)為卵泡功能儲(chǔ)備降低始于育齡晚期。絕經(jīng)過(guò)渡期起
點(diǎn)較模糊，35歲后，既往月經(jīng)規(guī)則、月經(jīng)失去規(guī)律，提示過(guò)渡期開(kāi)始（STRAW 定義出現(xiàn)周期長(zhǎng)度變化≥7天進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期早期。絕經(jīng)過(guò)渡期晚期較明確STRAW定義為停經(jīng)2-11月。
(二)絕經(jīng)過(guò)渡期功血的病理與生理
絕經(jīng)過(guò)渡期功血主要是由于HPO軸功能失調(diào)所致以無(wú)排卵功血為主。
(三)絕經(jīng)過(guò)渡期內(nèi)分泌激素變化的特點(diǎn) 絕經(jīng)過(guò)渡期卵巢功能開(kāi)始衰退到衰竭卵泡對(duì)促性腺激素敏感性己降低卵巢激素的分泌也相應(yīng)發(fā)生變化。最早發(fā)生變化的激素是抑制素B水平下降如月經(jīng)第3天血清抑制素B水平下降是目前提示卵巢儲(chǔ)備功能下降的最早指標(biāo)。FSH與E2水平呈波動(dòng)Penn ovarian Aging Study顯示各種定義的育齡期和過(guò)渡早期之間抑制素B水平、FSH水平均有顯著差異LH差異不統(tǒng)一E2、T、DHEAS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著卵巢儲(chǔ)備功能下降直至衰竭卵巢分泌的雌激素、孕激素繼續(xù)下降FSH、LH持續(xù)升高直至絕經(jīng)期水平。
(四)絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜的病理變化
無(wú)排卵型功血由于子宮內(nèi)膜缺乏限制其生長(zhǎng)的孕酮(五)絕經(jīng)過(guò)渡期功血的臨床表現(xiàn)與診斷
1、絕經(jīng)過(guò)渡期功血的臨床表現(xiàn) 在一項(xiàng)絕經(jīng)過(guò)渡期女性的研究中82% 的女性存在閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或月經(jīng)過(guò)少；18%存在月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)不規(guī)則出血或月經(jīng)頻發(fā)。后者發(fā)現(xiàn)19%的病人組織學(xué)上有癌前病變和惡性變。此期無(wú)排卵功血往往先有數(shù)周或數(shù)月停經(jīng)然后有多量出血也可一開(kāi)始即為陰道不規(guī)則出血。嚴(yán)重出血或出血時(shí)間長(zhǎng)可導(dǎo)致貧血休克和感染。一些婦女也可伴隨潮熱、出汗、情緒改變等更年期癥狀。
2、絕經(jīng)過(guò)渡期功血的診斷 絕經(jīng)過(guò)渡期功血是一個(gè)排除性診斷。首先應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及全身體格檢查注意與妊娠相關(guān)疾病鑒別排除全身及生殖道器質(zhì)性疾病尤其注意婦科惡性腫瘤引起的子宮異常出血。最可靠的診斷是診斷性刮宮術(shù)。此外超聲檢查、基礎(chǔ)體溫、生殖激素測(cè)定等均可輔助診斷詳見(jiàn)功能失調(diào)性出血診斷流程一節(jié)。
(六)絕經(jīng)過(guò)渡期功血的臨床處理 圍絕經(jīng)期功血患者因已進(jìn)入卵巢功能衰退期以止血、調(diào)整周期、防止內(nèi)膜癌變、改善生活質(zhì)量為原則使其平穩(wěn)過(guò)渡至絕經(jīng)期。此期以無(wú)排卵功血為主若為有排卵型參照育齡期有排卵功血的治療。
1刮宮術(shù) 對(duì)絕經(jīng)過(guò)渡期功血者尤為重要刮宮止血顯效迅速并具有診斷價(jià)值可了解內(nèi)膜病理除外惡性病變。對(duì)于絕經(jīng)過(guò)渡期患者應(yīng)首先考慮使用。對(duì)于病程長(zhǎng)、藥物治療效果不佳、B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮以提高出血的診斷率。明確診斷后應(yīng)制定合理的激素治療方案避免功血復(fù)發(fā)或再次刮宮。2 藥物治療
(1)止血可采用子宮內(nèi)膜脫落法和萎縮法具體用法見(jiàn)前。(2)控制周期
1)孕激素定期撤退應(yīng)在明確子宮內(nèi)膜病理診斷后采用具體藥物和用法詳見(jiàn)前節(jié)。2)雌孕激素周期治療適用于單純?cè)屑に赜型黄瞥鲅蚪^經(jīng)癥狀不能緩解者。
3)口服避孕藥可很好控制周期同時(shí)絕經(jīng)過(guò)渡期患者亦有妊娠的可能有避孕的需求。但應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注意對(duì)有血栓性疾病、心
腦血管疾病高危因素及35歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。4)孕激素全周期法適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的圍絕經(jīng)期功血患者。如炔諾酮每日2.5～5mg甲羥孕酮4～8mg或甲地孕酮4～8mg口服于撤藥性流血第5天開(kāi)始應(yīng)用連用20～22天為一周期。5)宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG—IUS)可有效治療功血基于其宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)。臨床證實(shí)能有效減少經(jīng)血量達(dá)97初期會(huì)經(jīng)歷月經(jīng)問(wèn)期出血1年后15%閉經(jīng)。
3、宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù) 子宮內(nèi)膜去除術(shù)適用于無(wú)生育要求的有排卵型月經(jīng)過(guò)多患者并可同時(shí)剔除黏膜下子宮肌瘤。
4、全子宮切除術(shù) 對(duì)不需要妊娠不易隨訪的年齡較大者、久治不愈以及病理為癌前期病變或癌變的患者應(yīng)手術(shù)治療。
5、支持療法一般治療對(duì)伴有貧血、體質(zhì)差者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充鐵劑及維生素C和蛋白質(zhì)。嚴(yán)重貧血、休克者應(yīng)給予輸血。出血時(shí)間長(zhǎng)者應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。
(1)一般止血藥物 1)抗纖溶藥物 如氨甲環(huán)酸(妥塞敏)口服2-3g/日。2)促凝藥物，如血凝酶針劑(立芷雪)IKU肌肉或靜脈注射每日1-2次。(2)抗前列腺素制劑 前列腺素合成酶抑制劑又稱(chēng)非甾類(lèi)抗炎藥物non—steroidalanti—inflammatory drugsNSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶降低子宮局部前列腺素水平以及改變PGE2、PGF2 α和PGI2、TXA2之間的比例而減少子宮出血量。常用藥物有甲滅酸250mg3次日氯滅酸200mg，3次/日。通常用3-5天。常見(jiàn)副作用有頭痛及胃腸功能紊亂。出血嚴(yán)重時(shí)還可補(bǔ)充凝血因子如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿和新鮮血的輸入。
46(3)雄激素具有對(duì)抗雌激素作用減少盆腔充血和增加子宮血管張力的作用減少子宮出血量。
6、子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)的轉(zhuǎn)化 對(duì)子宮內(nèi)膜單純?cè)錾刹捎迷屑に睾蟀胫芷诜ɑ蛉芷诜íё钄啻萍に貙?duì)內(nèi)膜的持續(xù)作用并使其周期性脫落。對(duì)子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生一般采用孕激素全周期法3周期應(yīng)行診刮術(shù)了解內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化圍絕經(jīng)期婦女完成生育使命者也可以考慮切除子宮。對(duì)子宮內(nèi)膜不典型增生的患者為防止癌變主張行子宮切除術(shù)。如有生育要求不愿手術(shù)者可運(yùn)用孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜但應(yīng)反復(fù)內(nèi)膜檢查監(jiān)護(hù)警惕癌變。
十三、過(guò)敏性紫癜
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為過(guò)敏性紫癜（ICD-10：D69.004）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。
1.病史：多見(jiàn)于兒童和青少年,尤其5-10歲兒童；常無(wú)明確誘發(fā)因素，但病初1-3周可有上呼吸道感染。
2.體征：高出皮面可觸及紫癜為典型表現(xiàn)，皮疹常為對(duì)稱(chēng)性，四肢為主，伸側(cè)面為多。可伴關(guān)節(jié)、消化道或腎臟癥狀。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞正常或輕度升高；血小板正常或增高。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清補(bǔ)體正常。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。
1.普通型紫癜（單純皮膚紫癜）：注意休息及對(duì)癥治療(可用抗血小板凝聚藥物如雙密達(dá)莫片、維生素C、維生素P等)。2.如合并關(guān)節(jié)或腹部癥狀：首選糖皮質(zhì)激素治療。
3.如合并腎臟癥狀：按過(guò)敏性紫癜腎炎治療（判斷臨床類(lèi)型，必要時(shí)行腎組織活檢判斷病理類(lèi)型作分型治療）。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。
普通型3－5天，關(guān)節(jié)型或腹型一般7－10天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD－10：D69.004過(guò)敏性紫癜疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）入院后第1－2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；（2）血沉；
（3）肝腎功能、血電解質(zhì)；
2.根據(jù)患者病情可選擇：胸片、B超等。
（七）治療開(kāi)始于診斷第1天。
（八）治療方案與藥物選擇。
1.普通型紫癜（單純皮膚紫癜）：可用抗血小板凝聚藥物如雙密達(dá)莫片(3–5mg/Kg/d)(不超過(guò)150mg/d)、維生素C、維生素P等。
2.合并關(guān)節(jié)或腹部癥狀：首選糖皮質(zhì)激素治療，靜脈使用效果較佳，癥狀緩解后逐步減量并停用；注意觀察和預(yù)防糖皮質(zhì)激素副作用。3.消化道出血者作為急診處理并注意密切觀察病情變化。
4.出現(xiàn)尿檢異常等腎臟損傷為過(guò)敏性紫癜性腎炎：明確臨床類(lèi)型，必要時(shí)行腎組織活檢判斷病理類(lèi)型作進(jìn)一步分型治療。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.皮疹減少或消退。
2.無(wú)明顯關(guān)節(jié)癥狀、腹部癥狀。
（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.皮膚紫癜反復(fù)出現(xiàn)，需要積極尋找原因并處理干預(yù)。
2.患兒入院時(shí)發(fā)生嚴(yán)重關(guān)節(jié)癥狀、腹痛、血便以及肉眼血尿、大量蛋白尿和（或）腎功能異常需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用等。
十四、慢性充血性心力衰竭
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為慢性充血性心力衰竭
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國(guó)成人心力衰竭診斷與治療指南》（2009修訂版）
1.臨床表現(xiàn)：①呼吸困難 ②疲勞虛弱 ③咳嗽 ④夜尿和少尿 ⑤胃腸道癥狀
2.體征：①心臟增大 ②靜脈壓增高 ③肝腫大 ④浮腫。
3.輔助檢查：胸片，超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲，心電圖，肝腎功能電解質(zhì)，BNP或NT-proBNP。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國(guó)成人心力衰竭診斷與治療指南》（2009修訂版）
1.一般治療：①消除心衰的誘因 ②積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變 ③調(diào)整生活方式 限鹽、限制液體入量、低脂、戒煙等 ④加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和減少各種精神刺激
2.藥物治療
①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）②β受體阻滯劑 ③利尿劑
④血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 ⑤地高辛
⑥醛固酮受體拮抗劑
⑦穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。
⑧原發(fā)病的治療
⑨其他心肌營(yíng)養(yǎng)及心肌功能藥物
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