第一篇：單病種持續改進實施方案

單病種質量管理持續改進方案 為進一步完善我院的單病種質量管理工作，更好的推動醫院持續改進醫療質量，根據《石家莊市衛生健康委員會辦公室關于進一步加強單病種質量管理與控制工作的通知》（石衛辦醫政函〔2020〕13 號）文件精神，結合我院單病種質量管理與控制工作實際情況，制訂我院單病種持續改進方案。

一、目的及意義 單病種質量管理是以病種為管理單元，運用在診斷、診療、轉歸方面具有共性和重要統計學特性的醫療質量指標，用數據進行質量管理評價。通過單病種質量管理，對疾病診療進行過程質量控制及終末質量控制，提高醫療診治技術，評價醫師診療行為是否符合規范，以持續改進醫療質量。

二、加強組織領導 單病種質量管理實行院科兩級管理，建立單病種質量管理組織醫院成立單病種質量管理領導小組，同時，在實施單病種質量管理的科室建立單病種質量管理實施小組，確定其職責。

（一）組織體系：

1、單病種質量管理領導小組 組長：** 副組長：*&* 成員：質管辦、醫務科、護理部、信息科、臨床科室主任、護士長、醫技科室主任、藥劑科主任等

職責：

（1）主要負責定期檢查全院單病種質量控制的實施情況，對單病種管理進行效果評價和考評獎懲。

（2）對科室單病種質控信息的收集分析工作提供監督指導。

（3）每季度對實施單病種管理的相關衛生工作人員進行滿意度調查，結合實施小組上報的患者滿意度調查結果，綜合分析，提出改進措施并督促科室落實。

（4）對單病種管理人員進行單病種質量管理與控制相關知識培訓。

2.科室單病種質量管理實施小組：

單病種質量管理工作在醫院單病種質量管理領導小組指導下，由科室單病種質量管理實施小組具體實施，科室單病種質量管理實施小組由科主任、護士長任組長，組員包括科內醫療人員、護理人員、臨床藥師和其他相關責任人。

組長：科主任、護士長 成員：包括科內醫療人員、護理人員、臨床藥師和其他相關責任人。

職責：

（1）實施單病種質量管理的科室建立單病種管理登記本，詳細記錄患者單病種管理的相關信息。

（2）組織科室相關人員學習單病種質量管理相關知識，并進行考核，考核合格后上崗。

（3）實施小組設定專人負責網上信息上報，并由科主任最后對網上直報的信息進行審核確認。

（4）對每個納入單病種管理的患者進行滿意度調查，每季度匯總分析，上報單病種質量管理領導小組；（5）每月對科室單病種質量管理工作進行科室質控，進行匯總分析和整改。

三、病種選擇 根據國家衛健委公布的《單病種質量監測信息項》（2020 年版）病種的范圍，我院對所覆蓋的病種/手術進行單病種質量管理。

四、確定單病種質量控制指標，以醫療質量的過程質控指標為主，同時考核重要的終末質控指標。

（一）診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；（二）治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發癥發生率、抗菌藥物使用率、病死率；（三）效率指標：平均住院日、術前平均住院日；（四）經濟指標：平均住院費用、手術費用、藥品費用、耗材費用。

四、實施方案：

（一）準備階段（2020 年 9 月—10 月底）：

1、制定醫院單病種持續改進方案，組織領導小組成員學習單病種管理的目的和意義，商討制定實施的具體步驟。

2、領導小組根據國家衛健委公布的《單病種質量監測信息項》（2020 年版）病種的范圍，由科室上報后從中篩選我院的病種/手術名稱提交信息科開始實施，實施過程中做好指導工作。

（二）組織階段（2020 年 10 月——11 月底）：

1.第一批病種/手術，自 2020 年 10 月 10 日起上報，并補報2020 年 1 月 1 日及之后的出院病歷。

包括：急性心肌梗死（ST 段抬高型，首次住院）（STEMI）、心力衰竭（HF）、腦梗死（首次住院）

（STK）、短暫性腦缺血發作（TIA）、社區獲得性肺炎（成人，首次住院）（CAP）、社區獲得性肺炎（兒童，首次住院）（CAP2）、慢性阻塞性肺疾病急性發作（住院）（CECOPD）、髖關節置換術（THR）、膝關節置換術（TKR）、剖宮產（CS）、甲狀腺癌（手術治療）（TC）、乳腺癌（手術治療）（BC）、圍手術期預防感染（PIP）、房顫（AF）、出血性卒中（ICH）、驚厥性癲癇持續狀態（CSE）、帕金森病（PD）、哮喘（成人、急性發作、，住院）(CAC)、異位妊娠（手術治療）（EP）、子宮肌瘤（手術治療）（UM）、胃癌（手術治療）（GC）、甲狀腺結節（手術治療）（TN）、中高危風險患者預防靜脈血栓栓塞癥（VTE）、嚴重膿毒癥和膿毒癥休克（SEP）早期治療。

2.第二批病種/手術，自 2021 年 1 月 1 日起上報。

包括：哮喘（兒童，住院）（CAC2）、結腸癌（手術治療）（CoC）。

（三）總結階段（2020 年 10 月-12 月底）

每季度醫務科組織相關科室進行匯總分析；年底對全年單病種執行情況進行總結分析，對執行好的科室提出表揚。

第二篇：單病種實施方案

單病種質量管理工作實施方案

單病種質量管理是規范臨床診療行為，改進與完善醫院質量管理體系，提高醫療服務水平的重要措施，也是綜合醫院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據《衛生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知》，結合醫院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想：進一步加強醫療質量管理與控制，持續改進和提高醫療服務水平，更好地保障，醫療質量和醫療安全。

二、組織領導：為加強對七個單病種質量控制工作的領導，醫院成立“單病種質量管理”工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協調工作：

組 長：

副組長：

成 員：

秘 書：

三、具體工作職責：

“單病種質量管理”工作領導小組：定期研究、協調和解決有關在單病種質量控 制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。

專家組：根據實施過程中存在的問題，向“單病種質量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規范的建議。規范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。

執行科室職責：認真執行相關診療規范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

四、工作目標

通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規和質量控制指標，逐步掌握如何應 用醫院優化服務管理工具，提高醫療技術水平，改進醫院的服務流程，提高醫院服務質量和工作效率，規范單病種的臨床醫療行為，爭取 1 年內七個單病種的過程（核心）質量指標總體達標率達到 70%以上。

五、工作內容和安排

醫管部：負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。

護理部：組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。

病案室：負責監督單病種的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配 合臨床科室單病種上報的病案統計和調閱工作。

藥劑科：制定單病種的用藥規范，并負責監督。

麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規范和工作流程，并保證落實到位。

計管中心：協助解決各病區單病種上報鏈接問題；統一科室代碼，規范歸口管理；利用電子病案或 HIS 系統獲取單病種上報的相關數據。

單病種質量管理是多學科、多科室、多專業協作完成的診療過程，任何一個環節受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛生部要求的七個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協調與溝通，特別是加強醫療、護理、醫技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環節和人員都能按照規定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各專科和相關的醫技輔助科室在醫院部署的總體要求下，認真分析醫院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規范或流程改造的計劃和方案，并落實執行。

2、積極實施單病種質量管理診療規范和上報工作，強化科室單病種管理。

3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系

（1）由質量控制科協同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：七個單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。

（2）加強單病種醫療質量的統計分析和質量控制，制定系統的監控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規定標準，進行狀態分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

六、要求七個單病種質量控制指標是衛生部《2008年醫院管理年活動方案》四項重點工作之一，也是《2009 年醫院管理年活動方案》八項重點工作之一。本次單病種質量管理工作由衛生部委托中國醫院協會進行組織和管理，包括單病種網上直報系統的 建立、質量控制指標的制定以及質量指標評價與分析，并組織專家組對上報單位進 行定期或不定期的檢查和指導。各科室要充分認識該項工作的重要性，統籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。

第三篇：臨床路徑、單病種質量管理與持續改進

臨床路徑、單病種質量管理與持續改進

（一）按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調工作機制。

（二）根據醫院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文件，實施教育培訓。

（三）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。

（五）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（六）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。

第四篇：單病種付費實施方案

交口縣人民醫院單病種質量管理實施方案

各相關科室：

單病種質量管理是規范臨床診療行為，改進與完善醫院質量管理體系，提高醫療服務水平的重要措施，也是二甲醫院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，結合既往醫院單病種管理工作經驗，特制定本實施方案。

一、指導思想

進一步加強醫療質量管理與控制，持續改進和提高醫療服務水平，更好地保障醫療質量和醫療安全。

二、組織領導

（一）為加強對六個單病種質量控制工作的領導，醫院成立“單病種質量管理”工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協調工作：

組 長：孫緒謙（副院長，主任醫師）副組長：張中平（副院長，副主任醫師）

郭志芳（副院長，副主任醫師）

梁建忠（副院長，副主任醫師）

杜景萍（工會主席，副主任護理師）

成 員：尹志鋒（醫務科主任，副主任醫師）

武文平（院長助理，麻醉科主任，主治醫師）

任永芳（院長助理，兒科主任，主治醫師）

李福連（護理部主任，副主任護師）王 健（普外科主任，主治醫師）梁惠杰（內一科主任，副主任醫師）

郭慧萍（內二科主任，主任醫師）

王完英（婦產科主任，副主任醫師）

梁素香（婦產科副主任，副主任醫師）

王文生（急診科、門診部主任，副主任醫師）

郭東升（五官科主任，主治醫師）

張大江（骨科副主任，主治醫師）

三、具體工作職責

“單病種質量管理”工作領導小組：定期研究、協調和解決有關在單病種質量控制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。

執行科室職責：認真執行相關診療規范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

四、工作目標

通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫院優化服務管理工具，提高醫療技術水平，改進醫院的服務流程，提高醫院服務質量和工作效率，規范單病種的臨床醫療行為，爭取1年內六個單病種的過程（核心）質量指標總體達標率達到70%以上。

五、工作內容和安排

以六個單病種為單位，組織臨床各專科開展規范單病種診療常規和單病種上報工作。

（一）基線調查和動員工作

醫務科：負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。根據單病種質量控制的評價標準，監控臨床醫療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續改進。采用歷史對照法（實施前后數據分析對比）或對照組方法（不同醫院或本院不同病區間進行數據分析對比），進行定期效果評估。

病案室：負責監督單病種的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統計和調閱工作。

護理部：組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。

藥劑科：制定單病種的用藥規范，并負責監督。

麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規范和工作流程，并保證落實到位。

信息科：盡快解決各上報科室的網絡上報問題。

（二）策劃和落實階段

單病種質量管理是多學科、多科室、多專業協作完成的診療過程，任何一個環節受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛生部要求的六個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協調與溝通，特別是加強醫療、護理、醫技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環節和人員都能按照規定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各專科和相關的醫技輔助科室在醫院部署的總體要求下，認真分析醫院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規范或流程改造的計劃和方案，并落實執行。

各科室將六個“單病種質量管理”的診療規范或流程改造的計劃和方案在2013年7月30日前交醫務科，再由專家組組長匯總。

2、積極實施單病種質量管理診療規范和上報工作，強化科室單病種管理。

（1）各專科成立單病種質量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫生及護士等。主要負責單病種質量管理診療規范的具體執行和落實工作。

（2）確定單病種質量控制信息上報專人負責制度，并將信息報送人名單告之醫務科。

3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系

（1）由醫務科協同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監督工作。采用定期督查、院務會通報、限期整改、納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：六個單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。

（2）加強單病種醫療質量的統計分析和質量控制，制定系統的監控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規定標準，進行狀態分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

（三）工作總結階段

各科室每季度提交單病種質量管理中期總結報告，主管職能部門提交單病種質量管理工作中期監測報告。

六、要求

各科室要充分認識該項工作的重要性，統籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。

本方案自文件下發之日起執行。

交口縣人民醫院

2015年06月20日

附件：

單病種質量控制指標

國際疾病分類標準編碼ICD-10采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到達醫院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應給予氯吡格雷)。

（二）實施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1.到院30分鐘內實施溶栓治療； 2.到院90分鐘內實施PCI治療；

3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉院。

（四）到達醫院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（五）有證據表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（六）有證據表明出院時繼續使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（七）血脂評價與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數與住院費用。

二、心力衰竭（ICD-10 I50）

（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應證，無禁忌證者）。

（三）到達醫院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到達醫院后使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（六）有證據表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應證，無禁忌證。

（七）有證據表明出院時繼續使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應證，無禁忌證。

（八）非藥物治療臨床應用符合適應證。

（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天數與住院費用。

三、A.社區獲得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）

（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。

（二）氧合評估。

（三）病原學診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養； 2.住院24小時以內，采集血、痰培養。

（四）入院4小時內接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。1.重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 3.目標抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評價與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數）。

（, 八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標準及時出院。

（十）患者住院天數與住院費用。B.肺炎（兒童、住院）質量控制指標

（一）住院時病情嚴重程度評估；

（二）氧合評估；

（三）病原學檢測；

（四）抗菌藥物使用時機；

（五）起始抗菌藥物選擇符合規范；

（六）住院72小時病情嚴重程度再評估；

（七）抗菌藥物療程（天數）；

（八）符合出院標準及時出院；

（九）療效、住院天數、住院費用（元）。

適用病名ICD-10編碼：ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。1.按照腦卒中接診流程； 2.神經功能缺損評估；

3.完成頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。

（二）靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應用尿激酶的評估。1.實施靜脈t-PA或尿激酶應用評估； 2.應用靜脈t-PA或尿激酶治療。

（三）到院48小時內抗血小板治療。

（四）吞咽困難評價。

（五）血脂評價與管理。

（六）住院1周內接受血管功能評價。

（七）預防深靜脈血栓。

（八）康復評價與實施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數與住院費用

五、剖宮產質量控制指標

（一）產前風險評估

（二）剖宮產指征選擇

（三）預防性抗菌藥物選擇與應用時機

（四）胎兒娩出Apgar評分結果

（五）產后出血量評估

（六）產后并發癥與再次手術

（七）新生兒并發癥

（八）提供母乳喂養與產后康復健康教育

（九）切口Ⅱ甲愈合

（十）住院天數與費用、療效

（十一）患者對服務的體驗與評價

（十二）妊娠合并HBV實施母嬰阻斷（可選）

適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：子宮下段剖宮產術ICD-9-CM-3：74.1 適用臨床路徑：剖宮產臨床路徑，衛生部2009年版

六、圍手術期預防感染質量控制指標

（一）手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求；

（二）預防性抗菌藥物在手術前一小時內開始使用；

（三）手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；

（四）擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗生素使用的時間；

（五）手術野皮膚準備與手術切口愈合。適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：

（一）單側甲狀腺葉切除術ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。

（二）半月板摘除術ICD-9-CM-3:80.6。

（三）子宮摘除術ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

（四）剖宮產術ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2

（五）腹股溝斜疝修補術ICD-9-CM-3：53.0，53.1。

（六）闌尾切除術ICD-9-CM-3：47.0。

（七）乳腺手術ICD-9-CM-3：85.4。

第五篇：單病種管理工作實施方案

單病種質量管理工作實施方案

單病種質量管理是規范臨床診療行為，改進與完善醫院質量管理體系，提高醫療服務水平的重要措施，也是綜合醫院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據《二級綜合醫院評審標準實施細則》的相關要求，結合醫院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

進一步加強醫療質量管理與控制，持續改進和提高醫療服務水平，更好地保障醫療質量和醫療安全。

二、組織領導

（一）成立單病種質量管理領導小組：為加強對六個單病種質量控制工作的領導，醫院成立單病種質量管理領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協調工作：

組 長：

成 員：

領導小組工作職責：定期研究、協調和解決有關在單病種質量控制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。領導小組下設辦公室，由醫務科負責單病種質量管理工作。

（二）成立單病種質量管理指導評價小組。名單如下： 組 長： 副組長：

成 員：

指導評價小組工作職責：根據實施過程中存在的問題，向單病種質量管理領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規范的建議。規范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。

（三）各臨床科室成立單病種實施小組：科主任任組長，護士長任副組長，科室醫療組長及業務骨干為成員。

單病種實施小組工作職責：認真執行相關診療規范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

三、工作目標

通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫院優化服務管理工具，提高醫療技術水平，改進醫院的服務流程，提高醫院服務質量和工作效率，規范單病種的臨床醫療行為。

四、多科協作機制

每年召開全院單病種質量管理工作會議，向臨床相關專科和職能科室匯報六個單病種的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。

醫務科：負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。

病案室：負責監督單病種的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統計和調閱工作。

護理部：組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證臨床科室護理人員認真落實。

藥劑科：制定單病種的用藥規范，并負責監督。

麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規范和工作流程，并保證落實到位。

信息科：協助解決各病區單病種上報鏈接問題；統一科室代碼，規范歸口管理；利用電子病案或信息系統獲取單病種上報的相關數據。

質控辦：根據單病種質量控制的評價標準，監控臨床醫療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續改進。采用歷史對照法（實施前后數據分析對比）或對照組方法（不同醫院或本院不同病區間進行數據分析對比），進行定期效果評估。

五、工作內容和安排

（一）基線調查和動員工作（2013年1月-2014年3月）

1、以六個單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進行調查和動員工作，了解單病種質量管理實施過程中存在的問題，動員相關科室人員積極參與單病種質量控制。

2、根據六個單病種的ICD編碼，檢索2013年4月至2013年12月底的六個單病種收治情況，初步了解我院2013單病種的基本質量控制指標。3、12月，召開全院單病種質量管理工作會議，向臨床相關專科和職能科室匯報2013六個單病種的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。

醫務科：負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。

病案室：負責監督單病種的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統計和調閱工作。

護理部：組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。

藥劑科：制定單病種的用藥規范，并負責監督。

麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規范和工作流程，并保證落實到位。

信息科：協助解決各病區單病種上報鏈接問題；統一科室代碼，規范歸口管理；利用電子病案或信息系統獲取單病種上報的相關數據。

質控辦：根據單病種質量控制的評價標準，監控臨床醫療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續改進。采用歷史對照法（實施前后數據分析對比）或對照組方法（不同醫院或本院不同病區間進行數據分析對比），進行定期效果評估。

（二）策劃和落實階段（2014年1月-2014年12月）

單病種質量管理是多學科、多科室、多專業協作完成的診療過程，任何一個環節受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛生部要求的六個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協調與溝通，特別是加強醫療、護理、醫技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環節和人員都能按照規定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各專科和相關的醫技輔助科室在醫院部署的總體要求下，認真分析醫院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規范或流程改造的計劃和方案，并落實執行。

各科室將六個“單病種質量管理”的診療規范或流程改造的計劃和方案在2014年2月28日前交醫務科。再由專家組組長匯總，在2014年3月1日前完成相關單病種的實施方案。

2、積極實施單病種質量管理診療規范和上報工作，強化科室單病種管理。

（1）各專科成立單病種質量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫生及護士等。主要負責單病種質量管理診療規范的具體執行和落實工作。

（2）確定單病種質量控制信息上報專人負責制度，并將信息報送人名單告之醫務科。

（3）從2014年3月1日起，各專科正式開展六個單病種的信息上報工作，制定單病種統計表，每月20日后將信息統計表報病案室，單病種質量分析表交醫務科。

3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系

（1）由質控辦協同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：六個單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。

（2）加強單病種醫療質量的統計分析和質量控制，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規定標準，進行狀態分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

（三）工作總結階段（2014年12月）1、2013年7月30日前，各專科提交單病種質量管理中期總結報告，醫務科提交單病種質量管理工作中期監測報告。2、2015年1月30日前，各專科提交單病種質量管理全年總結報告，醫務科提交單病種質量管理工作全年監測報告。

六、要求

各科室要充分認識該項工作的重要性，統籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。

附件1.單病種質量控制指標

單病種質量控制指標

監測指標：

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到達醫院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應給予氯吡格雷)。

（二）實施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分鐘內實施溶栓治療；

2.需要急診PCI患者，但本院無條件實施，須轉院。

（四）到達醫院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（五）有證據表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（六）有證據表明出院時繼續使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（七）血脂評價與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數與住院費用。

二、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，111-I13，I20-I25，伴+I50）

（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫院后即刻使用ACEI或ARB。（有適應證，無禁忌證者）

（三）出院時繼續使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

（四）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（五）患者住院天數與住院費用，出院時情況。

（六）患者服務滿意度評價結果。

三、A、社區獲得性肺炎—住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）

（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。

（二）氧合評估。

（三）病原學診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養；

2.住院24小時以內，采集血、痰培養。

（四）入院4小時內接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3.目標抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評價與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標準及時出院。

（十）患者住院天數與住院費用，出院時情況。

B、社區獲得性肺炎—住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）

1、住院時間病情嚴重程度評估。2.氧合評估。3.病原學檢測。4.抗菌藥物使用時機。5.起始抗菌藥物選擇符合規范。6.住院72小時病情嚴重程度再評估。7.抗菌藥物療程（天數）。8.符合出院標準及時出院。

9.療效、住院天數、住院費用（元）。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程；

2.神經功能缺損評估；

3.完成頭顱影像學檢查（CT）、實驗室檢查（血常規、急診生化、電解質、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）、胸部X線等項檢查。

（二）到院后首劑使用阿司匹林或氯吡格雷（有適應癥、無禁忌癥患者）。

（三）到院48小時內抗血小板治療：使用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷。

（四）吞咽困難評價。

（五）血脂評價與管理：使用他丁類藥物（有適應癥，無禁忌癥者）。

（六）住院1周內接受血管功能評價。

（七）預防深靜脈血栓。

（八）康復評價與實施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數與住院費用。

五、髖關節置換術（ICD 9-CM-3 81.51-52）

膝關節置換術（ICD 9-CM-3 81.54）

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（三）預防手術后深靜脈血栓形成。

（四）單側手術輸血量小于400ml。

（五）術后康復治療。

（六）內科原有疾病治療。

（七）手術后并發癥治療。

（八）為患者提供髖、膝關節置換術的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天內出院。

（十一）患者住院天數與住院費用。

六、冠狀動脈旁路移植術（ICD 9-CM-3 36.1）

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）手術適應證與急診手術指征。

（三）使用乳房內動脈（胸廓內動脈）。

（四）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（五）術后活動性出血或血腫的再手術。

（六）手術后并發癥治療。

（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天內出院。

（十）患者住院天數與住院費用。