第一篇：撫寧縣醫(yī)院2012病種付費患者知情同意書

撫寧縣人民醫(yī)院 按病種付費患者知情同意書

您好！為了切實降低就醫(yī)費用，規(guī)范醫(yī)療行為，維護醫(yī)患雙方合法權益，按照河北省物價局和河北省衛(wèi)生廳冀價管【2012】72號文件要求，我院對部分病種實行“按病種付費”治療，現(xiàn)就有關事項說明如下：

一、按病種付費是指患者從入院到出院整個治療過程中發(fā)生的各類診治費用，包括檢查、化驗、治療、手術、麻醉、藥費、材料、床位、護理等費用。在規(guī)定的“除外內(nèi)容”外，不再向患者收取其他任何費用。“除外內(nèi)容”部分的費用根據(jù)新農(nóng)合管理的有關規(guī)定單獨核報。患者按病種支付自付的費用后，超出部分由醫(yī)院負擔。按病種付費不再提供“一日清單”。

二、按病種付費的治療是以衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》及2009—2010版24個專業(yè)118個病種臨床路徑為標準，確保按病種付費患者的治療質量，達到規(guī)定的臨床質量標準要求。

患者及家屬提出《病種路徑管理》規(guī)定的診療規(guī)范以外的要求，不屬于按病種付費范圍，該費用自理。

三、按病種付費治療的疾病是指第一診斷符合診療常 規(guī)中“納入標準”要求的病種且無合并影響第一診斷病種治療的疾病。

四、治療過程中，出現(xiàn)不符合病種診療常規(guī)“納入標準”要求的病癥或其他醫(yī)療風險時，經(jīng)過嚴格審批后，應退出按病種付費管理，繼續(xù)實行按項目付費，并提供“一日清單”。

五、按病種付費僅是對付費方式的變更，并不是治療方式的改變，因此在治療過程中仍有可能出現(xiàn)不可抗拒的醫(yī)療風險、并發(fā)癥及其他意外情況，因此請您認真閱讀其他相關治療同意書，并了解疾病的治療風險。

六、發(fā)生醫(yī)療爭議時，按照《中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例》及其他相關法律法規(guī)處理。

上述內(nèi)容請您認真閱讀，如有不理解之處，請咨詢您的主管醫(yī)生。如果您已理解并同意選擇按病種付費治療時，請您簽字以示同意。

患者家屬意見：

簽

字：

****年**月**日

第二篇：單病種定額付費患者知情同意書

單病種定額付費患者知情同意書

甲方：醫(yī)療機構_____________ 乙方：患者姓名____ 住院號：___________合作醫(yī)療證號：_____________ 根據(jù)《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革住院單病種定額付費制度實施方案》，乙方患___________疾病，醫(yī)療費總額限定為________元，個人自付________元。新農(nóng)合定額報銷 元。甲方將以《武威市醫(yī)療衛(wèi)生服務價格》為基礎，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門所制定的疾病診療常規(guī)與相關要求，做好住院單病種定額付費的管理和服務工作。

2.本協(xié)議只限于單病種，入院后如查出其它潛在性疾病，手術發(fā)現(xiàn)與該疾病不符或手術治療時伴有合并癥、并發(fā)癥等，均不屬于單病種結算范圍。但經(jīng)治醫(yī)生有義務向乙方及家屬及時交代病情并告知乙方及家屬，其本次住院費用全部按現(xiàn)行的參合患者住院結算辦法的規(guī)定執(zhí)行，不再列入單病種限價的范圍。

3.甲方將住院期間所有費用明確告知乙方，超過限價標準的，全部由院方承擔，甲方不再以任何形式向參合患者收取其它費用。

4.甲方將根據(jù)病情依據(jù)臨床路徑實施選擇性檢查和用藥，對未檢查出的潛在性疾病及由此引發(fā)的不當后果，不在本次住院治療的責任范疇。

5.除上述第二條規(guī)定的情形外，乙方拒不接受規(guī)定的報銷方案時，將視為放棄本次新農(nóng)合報銷權利。新型農(nóng)村合作醫(yī)療不再安排報銷。

甲方： 乙方（乙方家屬）簽名: 法人代表（或代理人）簽名： 及與乙方關系： 年 月 日

年 月

日

第三篇：按病種付費-知情同意書

xx醫(yī)院

按病種付費患者知情同意書

_______患者：

您好！為了切實降低就醫(yī)費用，規(guī)范醫(yī)療行為，維護醫(yī)患雙方合法權益，按照按照涼山州發(fā)展和改革委員會、涼山州衛(wèi)生和計劃生育委員會、涼山州人力資源和社會保障局3部門《關于推進我州公立醫(yī)院按病種收費改革的通知》涼發(fā)改價格【2017】1002號文件要求，我院對部分病種實行“按病種付費”治療，現(xiàn)就有關事項說明如下：

一、按病種付費是指患者從入院到出院整個治療過程中發(fā)生的各類診療費用，包括檢查、化驗、治療、手術、麻醉、藥費、材料、床位、護理等費用。在規(guī)定的“除外內(nèi)容”外，不再向患者收取其他任何費用。“除外內(nèi)容”部分的費用根據(jù)新農(nóng)合管理的有關規(guī)定單獨核報。患者按病種支付自付的費用后，超出部分由醫(yī)院負擔。按病種付費不再提供“一日清單”。

二、按病種付費的治療是以《四川省按病種付費診療常規(guī)》（以下簡稱《診療常規(guī)》）、《四川省按病種付費治療臨床路徑指南》（以下簡稱《路徑指南》）為指導原則，確保按病種付費患者的治療質量，達到規(guī)定的臨床質量標準要求。

患者及家屬提出《診療常規(guī)》及《路徑指南》以外的要求，不屬于按病種付費范圍，該費用自理。

三、按病種付費治療的疾病是指第一診斷符合《診療常規(guī)》中“納入標準”要求的病種且無合并影響第一診斷病種治療的疾病。

四、治療過程中，出現(xiàn)不符合《診療常規(guī)》“納入標準”要求的病癥或其它醫(yī)療風險時，經(jīng)嚴格審核后，應退出按病種付費管理，繼續(xù)實行按項目付費，并提供“一日清單”。

五、按病種付費僅是付費方式的變更，并不是治療方式的改變，因此在治療過程中仍有可能出現(xiàn)不可抗拒的醫(yī)療風險、并發(fā)癥及其他意外情況，因此請您認真閱讀其它治療相關治療同意書，并了解疾病的治療風險。

六、發(fā)生醫(yī)療爭執(zhí)時，按照《中華人民中國醫(yī)療事故處理條例》及其他相關法律法規(guī)處理。

上述內(nèi)容請您認真閱讀，如有不理解之處，請咨詢您的主管醫(yī)生。如果您已經(jīng)理解并同意選擇按病種付費治療時，請您簽字以示同意。

病人（或受委托人）簽字：_________ 年 月 日

主管醫(yī)生簽字： 年 月 日

第四篇：按病種付費 知情同意書

項城市第一人民醫(yī)院 按病種付費患者知情同意書

_______.患者：

您好！為了切實降低就醫(yī)費用，規(guī)范醫(yī)療行為，維護醫(yī)患雙方合法權益，按照河南省發(fā)展和改革委員會改和河南省衛(wèi)生廳豫衛(wèi)辦【2011】22號文件要求，我院對部分病種實行“按病種付費”治療，現(xiàn)就有關事項說明如下：

一，按病種付費是指患者從入院到出院整個治療過程中發(fā)生的各類診療費用，包括檢查、化驗、治療、手術、麻醉、藥費、材料、床位、護理等費用。在規(guī)定的“除外內(nèi)容”外，不再向患者收取其他任何費用。“除外內(nèi)容”部分的費用根據(jù)新農(nóng)合管理的有關規(guī)定單獨核報。患者按病種支付自付的費用后，超出部分由醫(yī)院負擔。按病種付費不再提供“一日清單”。

二，按病種付費的治療是以《河南省按病種付費診療常規(guī)》（以下簡稱《診療常規(guī)》）、《河南省按病種付費治療臨床路徑指南》（以下簡稱《路徑指南》）為指導原則，確保按病種付費患者的治療質量，達到規(guī)定的臨床質量標準要求。

患者及家屬提出《診療常規(guī)》及《路徑指南》以外的要求，不屬于按病種付費范圍，該費用自理。三，按病種付費治療的疾病是指第一診斷符合《診療常規(guī)》中“納入標準”要求的病種且無合并影響第一診斷病種治療的疾病。四，治療過程中，出現(xiàn)不符合《診療常規(guī)》“納入標準”要求的病癥或其它醫(yī)療風險時，經(jīng)嚴格審核后，應退出按病種付費管理，繼續(xù)實行按項目付費，并提供“一日清單”。五，按病種付費僅是付費方式的變更，并不是治療方式的改變，因此在治療過程中仍有可能出現(xiàn)不可抗拒的醫(yī)療風險、并發(fā)癥及其他意外情況，因此請您認真閱讀其它治療相關治療同意書，并了解疾病的治療風險。六，發(fā)生醫(yī)療爭執(zhí)時，按照《中華人民中國醫(yī)療事故處理條例》及其他相關法律法規(guī)處理。

上述內(nèi)容請您認真閱讀，如有不理解之處，請咨詢您的主管醫(yī)生。如果您已經(jīng)理解并同意選擇按病種付費治療時，請您簽字以示同意。

病人（或受委托人）簽字：_________

****年**月**日

主管醫(yī)生簽字：___________________

****年**月**日

第五篇：醫(yī)院按病種付費管理辦法

醫(yī)院按病種付費管理辦法

為進一步完善按病種付費管理制度貫徹落實中央、省、市有關醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神規(guī)范醫(yī)療服務行為緩解看病難、看病貴問題有效控制醫(yī)藥費用的不合理增長減輕群眾就醫(yī)負擔結合我院實際現(xiàn)制訂按病種付費管理辦法。

1、各臨床科室應根據(jù)本科室專業(yè)特點結合專業(yè)范圍內(nèi)的疾病發(fā)生情況以衛(wèi)生部已經(jīng)頒布的臨床路徑為依據(jù)對患者進行治療。

2、按病種付費是指患者從確診入院按治療臨床路徑最終達到臨床療效標準出院的整個治療過程所發(fā)生的各類診治費用包括檢查、檢驗、治療、手術、麻醉、住院、護理、用藥、醫(yī)療材料除明確規(guī)定的“除外內(nèi)容”外等。患者按病種價格支付費用后治療費用超出部分由醫(yī)院負擔。

3、對于沒有走完臨床路徑且其實際住院費用少于該病種定額費用的1/2或住院天數(shù)不足該病種平均住院日的1/2的病例按普通住院補償方案規(guī)定的起付線和報銷比例執(zhí)行對當次住院醫(yī)藥費用超過定額2倍以上不含2倍整的 “特殊病例”其超過定額2倍以上部分的費用新農(nóng)合基金可按50%追補給醫(yī)院但追補的“特殊病例”須控制在醫(yī)院內(nèi)收治的該病種病例總數(shù)的5%以內(nèi)。

4、各病種價格中血液、血制品和組織器官移植的供體均屬“除外內(nèi)容”在規(guī)定的“除外內(nèi)容”外不得再向病人收取其它任何費用。“除外內(nèi)容”為藥品和特殊醫(yī)用材料的其價格按照國家有關政策執(zhí)行。

5、納入按病種付費管理的病人應符合制定的病種質量控制標準。

執(zhí)行病種價格時應認真遵循病種治療臨床路徑確保醫(yī)療質量。實行首診負責制、不得避重就輕、推諉病人，不得分解住院次數(shù)不得變相收取其他費用。實行按病種付費的病種不再按項目計價不再向患者出具“一日清單”但病人在治療過程中出現(xiàn)變異的科室應立即報告住院處或醫(yī)教科組織按病種付費質量控制小組進行分析評價，根據(jù)實際情況選擇退出按病種付費管理程序。

6、凡遇病情符合按病種付費管理的患者接診醫(yī)務人員應積極宣傳正確引導，使患者準確理解實行按病種付費管理的意義是為了有效緩解廣大人民群眾看病難、看病貴問題切實降低患者的醫(yī)療費用使病人看得起病、看的好病。要使患者明白實施按病種付費管理降低患者醫(yī)療費用但決不降低醫(yī)療服務質量。

7、各科室醫(yī)務人員應當加強與患者的溝通與交流嚴格履行告知義務使患者正確理解按病種付費同樣存在著不可抗拒的醫(yī)療風險在征得患者同意后認真簽署相關醫(yī)療文書強化醫(yī)療安全意識。

8、患者住院醫(yī)療過程中醫(yī)務人員應當嚴格掌握診療常規(guī)認真執(zhí)行臨床路徑和操作規(guī)程準確把握手術和出院標準及時安排患者手術或出院努力杜絕并發(fā)癥的發(fā)生降低醫(yī)療成本保證醫(yī)療效果提高醫(yī)療質量。

9、各科室醫(yī)護人員要認真履行各自的工作職責。

10、醫(yī)院成立按病種付費領導小組和質量控制小組。

（1）按病種付費領導小組負責全面領導按病種付費工作并加強監(jiān)督管理確保按病種付費工作有序有效進行平穩(wěn)健康發(fā)展。

（2）按病種付費質量控制小組負責對按病種付費工作進行評價與指導加強對按病種付費工作的質量控制確保按病種付費工作的順利實施。

11、各科室應成立相應組織并建立完善的質量控制體系和相關規(guī)章制度與技術標準認真開展分析、評價和總結工作在實際操作過程中及時發(fā)現(xiàn)問題及時修正、完善保證按病種付費的工作質量。

12、各科室要建立按病種付費登記制度。

13、完善按病種付費管理獎懲機制。醫(yī)院將采取定期考核的方式對所涉及的各部門、科室工作情況進行考核評價對積極開展工作成績突出的部門、科室要給予表彰、獎勵對不按要求開展工作的部門、科室將給予嚴肅處理。