第一篇：老年科護理查房2011.9.27

通

知

按護理部計劃，綜合科于2011-9-27 14:10在三樓多媒體教室舉行全院性護理查房，臥有病人床更換床單示范操作，請全體護理人員們準時參加。

一例老年期癡呆伴繼發性糖尿病患者的護理查房

病史介紹:患者沈xx 女性79歲 漢族 大學文化 退休教師，因“進行性記憶力下降,加重三月”第二次入我院治療。患者八年前無明顯誘因出現不愛出門,不愿與人交往,日常生活用品分不清，病情逐漸加重,不愿起床.吃喝在床上,子女回家探望,不許子女進門,看見子女就發火.踹床.踢被子,罵人,日常生活均需協助料理,時常將尿解在地上,且自言自語,言語支離破碎,今年2月出現意識不清,入住我院。查血糖57.6mmol/L，診斷為非酮癥性高滲性糖尿病昏迷,予擴容、降糖等治療,效果欠佳,轉至揚州市第一人民醫院,診斷為胰腺炎、膽囊結石、2型糖尿病,具體治療不詳,總體病情好轉。但仍亂語、罵人,不服從院方治療管理,于2011年3月1日轉至我院進一步治療。

既往史：高血壓病病史30余年,腎盂腎炎40年,腎功能不全病史1月

個人史：出生于上海，在揚州工作并長期居留在本地,否認疫區居住、.疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，適齡結婚，配偶及子女均體健。家族史：無家族精神異常史

體格檢查：T36.6℃，P90次/分，R18次/分，BP160/90mmHg，左肺聽診有少量細濕啰音，心臟(一)，腹部平軟，無壓痛、無反跳痛，雙下肢水腫。

精神檢查：意識清晰，檢查不合作，無法正確回答問題，理解、記憶力均下降，不知自己姓名，無自知力。

輔助檢查：全胸片：老年心肺改變；心電圖：竇性心動過速，左心室肥厚，心肌缺血；腦電地形圖異常；腹部B超：膽囊結石、左腎小球結石；CT頭顱平掃：腦內多發性腔梗、腦萎縮；血常規示:紅細胞3.42×109/L/L↓、血紅蛋白106g/L↓、尿常規示(+)、白細胞（++++）；血生化：肝功能正常、尿素氮2.4mmHg/L↓、血糖7.831mmol/L↑、白蛋白22.4~23.6g/L↓。

入區后表現：神志清，精神欠佳，輪椅推入，行走不穩，進食少，夜眠少，吵鬧不安，時自言自語，不認識家人，無法交流，咳嗽、咳痰。5月1日患者體溫38.2 ℃,自訴腹痛,痛苦表情,經查體、輔助檢查及外院消化科會診斷為慢性膽囊炎伴膽囊結石急性發作。.給予抗炎、解痙、止痛、支持治療后,病情好轉。

入院診斷：1.老年期癡呆 2.繼發性糖尿病

3.高血壓病

4.胰腺炎恢復期 5.膽結石

治

療：1.抗感染：頭孢美唑、頭孢曲松、左氧氟沙星；2.益智治療：卡巴拉汀；3.降壓治療：卡托普利；4.降糖治療：甘精胰島素；5.改善心肌供血：硝酸異山梨酯；6.支持治療：能量合劑；7.鎮靜助眠、控制精神癥狀：阿普唑侖、奧氮平護理診斷：

1.生活自理能力喪失

與癡呆有關

2.感染

與長期臥床、低蛋白血癥、泌尿系統炎癥有關 3.疼痛

與膽囊炎急性發作有關

4.營養失調

與癡呆不知進食、胰腺炎恢復期，進食少、吸收差有關 5.睡眠障礙

與精神疾病有關

6.有皮膚完整性受損的可能

與長期臥床、尿便失禁、營養不良、水腫有關

7.有發生各種意外的危險

與老年人體質差、反應遲鈍、行走不穩、不合作有關 8.潛在的低血糖反應

與使用胰島素有關

第二篇：護理查房老年[范文]

護理查房

主 講 人： 時間：2016.05.27 參加人員：

學習內容：老年骨折臥床病人查房及護理

患者蔣吉玉，女，88歲。患者因滑倒致左腹股溝處疼痛半天多入院，患者不能站立行走，患者神志清楚，未訴惡心嘔吐，無昏迷，逆行性遺忘，腹脹腹痛，大小便失禁等癥狀出現，查DR片示“左股骨轉子間粉碎性骨折”，患者發病以來精神可，飲食可，大小便自解，近四年因血吸蟲肝硬化在我院內科住院治療，入院時生命體征：T：36.6°C P:84次/分 R:20次/分 BP：120/80mmhg,否認肝炎，結核病史。入院診斷：1左股骨轉子間粉碎性骨折2心瓣膜退行性病變3偶發性房性早搏4血吸蟲肝硬化。遵醫囑予臥床休息，半流質飲食，患肢丁字鞋外固定，予防壓瘡及下肢靜脈血栓處理，予口服止痛藥，補液，消炎等對癥治療。

根據病人的病情及住院期間可能出現的護理問題制定了相應的護理計劃。

一、護理問題

（1）潛在的血液循環障礙

（2）潛在的并發癥：下肢靜脈血栓，墜積性肺炎（3）便秘（4）疼痛

（5）軀體移動障礙（6）自理缺陷（7）睡眠型態紊亂（8）恐懼焦慮（9）知識缺乏

二、護理措施

（1）應觀察患肢的血液循環，包括觀察患肢皮膚溫度、顏色，足背動脈搏動，毛細血管充盈情況，及患肢末梢感覺、運動。（2）鼓勵病人的足和趾經常主動活動，并囑多作深呼吸及咳嗽動作。在病情允許的情況下盡可能早期下床活動，防止靜脈血栓的形成。

（3）使患者平臥，抬高床尾，促進靜脈回流減輕水腫，定時更換臥位，按摩受壓部位，必要時使用氣墊圈或氣墊床，向患者及家屬講解壓瘡發生的危險因素，預防壓瘡和墜積性肺炎的發生。

（4）指導并助病人轉移注意力和實施放松治療，疼痛嚴重時可按醫囑使用止痛劑，注意觀察藥物的副作用。

(5)鼓勵病人多飲水，多吃粗纖維素食物，預防便秘。（6）加強飲食調護，提高自身的抗病能力。

（7）保持病室內空氣流通、新鮮。除晨晚間護理整理床鋪外，隨即更換污染床鋪。（8）鼓勵病人敘述恐懼、緊張、焦慮的心理感受，在治療和檢查時，安慰和鼓勵患者，以取得患者的配合。

（9）向病人及家屬介紹與病情有關的問題，向病人及家屬介紹病區環境和有關規章制度，主管醫生和責任護士。

第三篇：消化科護理查房

基本信息：王朝群，女，80歲，重慶人，漢族，喪偶，醫保，芒種時節發病，育有3個子女，子女體健。個人史，家族史，過敏史無特殊。家庭和睦，社會支持系統良好。對疾病部分了解，認知能力中上。2016年6月7日11時14分入院。

主訴：反復上腹脹痛4年余，再發伴納差1周。

現病史：患者4年前無明顯誘因出現上腹部脹痛不適，飯后明顯，伴有反酸燒心，噯氣，曾行胃鏡檢查提示：慢性胃炎。自訴期間曾出現黑便；經住院治療好轉，其后患者上腹部脹痛反復發作，長期服用保護胃粘膜藥，癥狀可緩解。1周前患者因感冒受涼后腹部脹滿加重，伴食納減少，反酸燒心，為求進一步診治，由門診擬“納差待查，糖尿病，高血壓”收入我科。入院時：患者上腹部脹痛，飯后加重，伴有反酸燒心，噯氣后覺脹滿緩解，口干口苦，食納差，無惡心嘔吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不適，活動受限，夜寐差，大便干結，2-3日1行，小便色黃，夜尿頻多。近期體重無明顯變化。

既往史：原發性高血壓病史20余年，口服硝苯地平緩釋片1片，Bid，血壓控制可。冠心病病史，服用血栓通片、銀杏葉片。20余年2型糖尿病史，皮下注射門冬胰島素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范圍內。曾患糖尿病足，現已治愈。重度骨質疏松癥及右側鎖骨骨折病史，曾行右側股骨置換術。

中醫望聞問切：望之少神，慢性病容，形體偏胖，言語流利，右下肢活動不利，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

入院查體：T36.6OC P78次/分 R19次/分 BP160/82mmHg 發育正常，營養良好，神志清楚，檢查合作，輪椅推入病房。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及。眼瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，肺部叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及吸氣末濕羅音。心律齊，心率：78次/分，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下及上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音無亢進，移動性濁音陰性。右下肢可見長約10cm手術瘢痕，右下肢活動障礙，右側鎖骨錯位，右上肢活動障礙，無明顯疼痛。膝關節屈伸困難，無關節腫脹，雙下肢足背動脈搏動減弱，生理反射存在。左側第四足趾可見一小潰瘍，表面黑色結痂，無流膿。

輔助檢查：胸片：

1、右側鎖骨中段、右側肱骨外科頸骨折（未愈合）

2、心影增大

3、主動脈弓壁鈣化。心電圖為正常心電圖。查血：葡萄糖：11.5mmol/L，鉀：3.49mmol/L，滲透壓：310.8U/L，C反應蛋白：17.8mg/L,尿常規：葡萄糖+3 28mmol/L，酮體：+-0.5mmol/L，白細胞+-15Cell/uL，隱血：+2 80Cell/uL，紅細胞：2-5/HP。血常規：白99細胞：8.8×10/L，中性粒細胞比率78.1%，中性粒細胞數6.9×10/L。

6.9 腹部彩超：部分肝實質回聲增多、欠均質。心臟彩超：心臟各腔室大小正常，左室舒張功能減退，二尖瓣輕度返流。中醫診斷：胃脘痛 脾胃濕熱證

西醫診斷：

1、慢性胃炎 2、2型糖尿病

糖尿病足

3、原發性高血壓3級 極高危

4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

5、骨質疏松癥

6、右側股骨置換術后

7、右側鎖骨中段陳舊性骨折（未愈合）

8、右側肱骨外科頸陳舊性骨折（未愈合）

診療過程：入院后遵醫囑予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食。完善相關輔助檢查，治療上予降糖，降壓，PPI抑酸護胃，氨基酸營養支持，活血化瘀，穴位貼敷調理脾胃，穴位注射通絡止痛，腦電生物反饋改善頭暈頭痛。

中醫中藥方面，證屬脾胃濕熱證，治當清利濕熱，健脾養胃方選連樸飲加減。

6.8骨科會診加用口服碳酸鈣D3 1片，bid；阿法骨化醇0.5ugqd，依降鈣10iu肌注2次/周。

6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。調整胰島素用量為早18中6晚14 6.15 尿培養提示尿路感染，選用頭孢西丁抗感染。

現患者訴食納稍好轉，飯后脹滿減輕，伴反酸燒心，噯氣，口干口苦，頭暈頭痛減輕，自汗盜汗，五心煩熱，右下肢疼痛不適，活動受限，咳嗽緩解，夜寐差，大便通暢，小便色黃，夜尿頻多，無尿痛。

6.19 血常規鉀3.21mmol/L，加用氯化鉀緩釋片1.0gtid 護理診斷及措施：

P1 疼痛：腹痛 與胃粘膜炎性病變有關。

（1）休息與活動：指導病人急性發作時應臥床休息，并可用轉移注意力，做深呼吸等方法來減輕焦慮，緩解疼痛，病情緩解時，進行適當的鍛煉，以增強機體抵抗力。

（2）理療：可穴位貼敷：雙側天樞、大橫、大腸俞等穴位清利濕熱，理氣和胃止痛。穴位注射足三里等緩解疼痛。

（3）遵醫囑予以抑酸護胃等藥物，觀察藥物的療效及不良反應。P2 有皮膚完整性受損的危險

（1）保持皮膚清潔干燥，定時翻身（2）加強營養（3）預防感染

P3 夜尿頻多 與泌尿系統感染有關

（1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，盡量勿站立或坐直。分散病人注意力，減輕焦慮。

（2）保持皮膚黏膜清潔：加強個人衛生，增加會陰清洗次數，減少腸道細菌進入尿路感染機會。

（3）用藥護理：遵醫囑予頭孢西丁抗感染治療，觀察療效及用藥后的反應。P4 水電解質紊亂 與患者代謝障礙有關

（1）遵醫囑用藥，維持患者水電解質平衡，并注意觀察患者用藥后的反應（2）定期監測患者電解質情況

P5 軀體活動障礙：與骨質疏松及骨折有關（1）協助基礎生活護理。

（2）指導患者正確活動：進行患側的功能鍛煉，雙上肢及健側下肢的全范圍關節活動。活動量以機體能耐受為宜。

P6 焦慮: 與疾病反復發作，病程遷延有關

（1）應耐心細致的回答病人及家屬的問題，介紹本病的病因，發病機制，減輕病人及家屬的緊張情緒。

（2）應多與病人及家屬溝通交流，主動介紹責任護士，主管醫生病房環境及病室的病友，減輕緊張恐懼心理。

（3）提供舒適的病房環境，減少不必要的環境刺激。P7 知識缺乏： 缺乏疾病相關知識。

（1）疾病知識指導：向病人及家屬介紹疾病的相關病因，避免誘發因素，指導病人保持良好的心理狀態，注意勞逸結合，積極配合治療。患者有糖尿病和高血壓史，告知患者監測血糖和血壓及按時服藥的重要性和必要性。

（2）飲食指導：指導患者加強飲食衛生和飲食營養，避免生冷刺激性食物及損傷胃黏膜。少食多餐，三餐定時定量。限制食物中膽固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，獼猴桃等。

（3）用藥指導：根據病人的病因，具體情況進行指導。教育病人遵醫囑正確服藥，學會觀察藥效及不良反應。不隨便停藥及減量。

P8 潛在并發癥：低血糖

（1）評估誘因：即評估是反應性低血糖還是藥物性低血糖。前者見于少數2型糖尿病病人的患病初期，因餐后胰島素分泌的高峰延遲出現，大多數發生在餐后4-5小時。后者多見于胰島素使用不當或過量。當從動物胰島素改用為人胰島素時，發生低血糖的危險性增加。

（2）病情監測：一般血糖低于2.8mmol/L時出現低血糖癥狀，但因個體差異，有的病人血糖不低于此值也可出現低血糖癥狀。因此，觀察低血糖的臨床表現尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力，緊張、焦慮、性格改變、認知障礙、嚴重時發生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人應特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發生。

（3）急救措施：一旦確定病人發生低血糖，應盡快給予糖分補充，解除腦細胞缺糖癥狀。

預防措施:

1、護士應充分了解病人使用的降糖藥物，并告知患者及家屬不可隨意更改和增加降糖藥物及其劑量。

2、老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴，一般空腹血糖不超過7.8mmol/L，餐后血糖不超過11.1mmol/L即可。

3、普通胰島素注射后應在30min內進餐。

4、初用降糖藥物從小劑量開始，然后根據血糖情況調整用量。

5、指導病人了解低血糖的誘因、臨床表現和處理。

6、病人應隨時攜帶一些糖塊、餅干等食品，以便應急時食用。

P9 潛在并發癥：糖尿病足；酮癥酸中毒、高滲性昏迷；高血壓危象

第四篇：2012 科護理行政查房記錄

科護理行政查房記錄

查房時間： 查房科室： 參加人員：

檢查項目：護士長行政管理、病區各室管理、搶救藥品管理、應急預案、各種登記本、輸液質量管理、護理規章制度及護理常規

病區護士長：首先對各位護士長來我科行政查房檢查指導工作表示歡迎！科是以 為專業的科室，主要收住 的病人，我們都要求護士認真落實床頭交班，要求責任護士加強健康教育知識宣教，科室護理質量管理成立了質控小組，將檢查結果隨時記錄，每月護士長例會后科室護士例會上反饋，提出整改措施，為每位患者提供優質服務，不斷提高患者滿意度。查房者：（總護士長）

我們今天對 科的護理管理及護理質量進行行政查房，這次行政查房分為 組。希望在了解護理質量的同時，幫助他們發現管理缺陷，提出解決問題的方法，以提高護士長管理水平。檢查結果反饋：

檢查護士長管理部分：科室有業務學習，查房記錄，實習生有入科、出科登記，有教學計劃和培訓記錄、出科理論考試試卷和操作考試成績。護士長手冊記錄詳細，有月計劃、周安排，護理質控等管理記錄。護士長合理安排人力，彈性排班。不足之處：護士長對護士工作考核有護理問題記錄、有整改措施，但沒有動態效果評價。

檢查護理質量管理：經檢查護士儀表端莊、優雅，著裝符合要求。護理站、監護室、治療室、干凈整潔、無雜物，物品擺放有序，醫囑、診斷牌、床頭牌三者護理級別一致，病區內環境整潔、安靜、床單元舒適，被套、床單枕套清潔無污跡。

檢查護理規章制度、職責、流程、應急預案：科室護理常規實用、流暢，對 名護士提問青霉素過敏性休克急救應急預案，辦公護士職責、護理核心制度，回答較完整。

檢查護理質量，輸液卡管理。醫囑執行日期、時間、簽名正規。輸液卡二次

核對簽名落實到位。普通藥品基數與卡相符，擺放有序，無過期、變質。不足之處：發現個別護士輸液卡簽字潦草，不易辨認，希望及時整改。

檢查護理常規，抽查兩名護士提問糖尿病、上消道出血護理常規，護士回答完整。不足之處：護士心理素質差，回答問題非常緊張，希望護士長應加強對年輕護士心理素質培養，平時多提問考試，強化訓練，提高業務素質和心理素質。隨機抽查兩個病房病人健康教育到位。

檢查各種物品消毒、滅菌、存放符合要求，各種登記本記錄正規，一次性醫療用品毀形、消毒、處理、登記符合要求。急救藥品基數與卡相符，擺放有序。無過期、變質藥品，護士每天檢查有登記、藥品管理者、護士長每周星期

一、星期五查對登記，符合急救藥品管理規范。抽查一名護士操作監護儀的使用，護士操作熟練。

檢查護理人員三基質量。抽查兩名護士護理技術操作。一人青霉素皮試液配置技術操作，一人輸液泵的使用操作。兩名護士操作熟練，與患者溝通有效。

查房者：請內二科護士長談談目前你們科的困難及需要解決的問題。護士長：今年科室住院病人一直較多，加床病人多，保潔公司被褥短缺，枕芯、褥芯較臟，新入院病人鋪床不及時。希望護理部向主管領導反映，盡快解決。

查房者:下面誰還有補充？

：科室有些流程太復雜，建議重新修改，應簡單、流暢。

查房者:今天我們對 科進行了護理行政查房，雖然科室加床病人多，大家工作量很大，但護理人員都精神飽滿，工作認真，各項護理工作做得比較好，希望護士長做好年輕護士傳、幫、帶工作，不斷提高護理質量，被褥短缺，枕芯、褥芯臟，新入院病人鋪床不及時問題我將會向主管領導反映，盡快解決。

科護士長：感謝各位護士長對我科工作提出寶貴意見，不足之處，我們及時改進。

記錄人 ：

時 間：

第五篇：護理查房

神經外科2016年7月護理大查房

2016年7月12日下午，我院護理部組織護理部專家在神經外科病區進行專科護理教學大查房，以檢查促教學，此舉受到年輕護士的歡迎。

可能很多人都會問：“護士為什么要查房？查房應該是醫生的活！護士做好自己的本職工作就行了！”護士的“本職工作”到底是什么？就是單純的打針、發藥嗎？嚴密觀察患者病情變化、藥物使用后的作用及不良反應，精準、熟練地操作各種現代化儀器，細致、耐心地做好患者和家屬的健康教育等等工作，都需要不斷地從臨床工作中去學習專業理論知識和操作技能，而護理查房就是一種很好的學習形式。

查房主要形式有：行政查房即常規評價性查房和臨床業務查房。

行政查房內容包括護理質量，尤其是危重患者的護理；服務態度及規章制度的執行情況；護理操作及護理記錄；病房管理及安全隱患。

臨床業務查房的內容將緊密結合臨床實際工作，根據護理工作中現存的問題或者選擇一些典型、疑難、罕見、死亡的病例，然后通過查房學習與具體病例相關的護理理論知識及技能，了解國內外護理新動態、新技術，改進護理工作中的不足。

臨床業務查房前做到有計劃、有準備、有目標，目的明確，重點突出。查房前將選擇的病例公示，使全院護士了解查房的主體方向，可以有針對性地準備，不當班的護士都能積極踴躍地參與。整個查房通過查閱病歷、護理查體、詢問患者及家屬的形式收集資料，然后提出患者現存的主要問題，給予的護理措施以及措施實施后的效果評價和需改進的地方。最后歸納總結查房所學習的相關理論知識及查房目標的完成情況。

護理部通過開展三級查房，可以解決護理工作中普通存在的問題，特別是一些疑難問題，促進護理工作的規范化和制度化。護士長的工作也更注重實效性，運用國內外護理的新概念、新技術、新業務改進一些陳舊滯后的護理工作。并且通過查房可以啟發和督促護士鉆研業務，充分發揮各級護士的主觀能動性，挖掘蘊涵在護士群體中的潛能智慧，進一步提高整體護理質量。

我院為進一步提升護理人員的專科理論知識和技能，提高護理人員尤其是年輕護士發現問題、分析問題、解決問題的能力，護理部加強對特色專科護理工作的檢查力度，定期組織護理專家到病區進行教學大查房，并對檢查結果進行詳細點評，以達到教學指導，辯證施護的目的，更好地為病人服務。

在這次護理查房中，主持人潘一清及護士長馬新勤，詳細講解了我神經外科的常見疾病，患者的常見癥狀體征及心理變化情況，針對這些患者的一些常規護理措施及有別去其他科室的特色護理服務，及護理中常見的問題及對于以后護理工作新進展的一切展望，取得了各位護理部專家的一致認可，并給予我們科室護理工作發展的許多很好的意見，讓我們為醫院的護理工作繼續加油。

宿州市第一人民醫院神經外科2016/7/14