第一篇：三級醫院創“三甲”獎懲實施辦法

@@@@附院

關于印發《三甲創建工作實施方案》和《三甲創建工作獎懲辦法（暫行）》的通知

各科室：

為全面落實“三甲”創建工作目標責任制，充分調動全院職工的積極性、主動性，確保創建工作取得圓滿成功，經院長辦公會研究，現將《@@@附院三甲創建工作實施方案》和《三甲創建工作獎懲辦法（暫行）》印發給你們，望認真貫徹執行。

附：

1、@@@@附院三甲創建工作實施方案》

2、《@@@@附院三甲創建工作獎懲辦法（暫行）》

二○一三年六月一日

附件1：

第一附屬醫院

“三甲”創建工作實施方案（修訂二）

各科室：

為了確保“三甲”創建工作扎實有序推進，根據《河南省三級綜合醫院評審標準實施細則》，結合我院工作實際，經醫院“三甲”創建工作領導小組研究，制定本方案。

一、指導思想

以《河南省三級綜合醫院評審標準實施細則》為指導，以質量建設為核心，不斷加強內涵建設，全面提高醫院管理水平、醫療技術水平和服務質量，通過扎實的創建工作，促進醫院跨入“三甲”行列。

二、目標任務

（一）按照“半年建設，半年整改，半年完善”的基本規劃，爭取用一年半左右的時間，通過省衛生廳三級甲等醫院的評審。

（二）通過三甲醫院的創建和達標過程，實現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學化，全面促進醫療服務質量持續改進。進一步完善醫院科學管理的長效機制，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的醫護隊伍和人才梯隊，醫院整體實力和技術水平位于同級醫院前列，促進醫院全面、協調、可持續發展，為廣大人民群眾的健康提供“質優、安全、便捷、價廉”的服務。

三、活動內容 三級甲等醫院評審標準內容多、范圍廣，涉及醫院工作的方方面面，既要突出重點、又要統籌兼顧。根據評審標準，結合醫院實際，重點抓好以下幾方面工作：

（一）完善各類規章制度。在以前開展的“十大指標”監管、“三好一滿意”和“質量萬里行”活動基礎上，根據衛生部有關文件和新的三級綜合醫院評審標準和要求，相關職能部門依據醫院實際情況建章立制，補充完善各類規章制度，并匯編成冊。

（二）明確管理體系工作職責。建立院領導、職能科室、科主任（護士長）、醫療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責，做到一級抓一級、一級對一級負責，嚴格落實工作責任制和目標責任制。

（三）狠抓醫療質量和醫療安全持續改進。醫療質量和醫療安全是評審的核心，持續改進是評審重點。重點要做到嚴格執行人員資質、新技術的開展等準入管理制度，做到依法行醫；認真執行臨床路徑和單病種質量規范管理，規范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質量控制工作；加強各崗位的質量管理，落實醫療質量和醫療安全的有關規定、質量標準及醫療、護理規范，確保醫療質量和醫療安全。

（四）加強病歷質量管理。各臨床科室要強化病歷質量意識，集中精力抓好病歷質量管理。按照病歷書寫規范要求開展全員培訓，要求每個醫師熟練掌握病歷書寫規范。臨床科室的所有病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關審核，嚴格執行一級質控率100%規定。

（五）抓好重點科室建設和人才隊伍建設。所有科室（特別是重點專科和特色專科）要按照評審標準開展工作，充分利用院內院外資源，采用各種手段提高技術水平，引進高學歷人才，不斷開展新技術新項目，在評審周期內使我院的技術水平、科研能力再上一個新的臺階，以增強醫院發展后勁。

（六）重視科研教學管理。鼓勵醫務人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關，促進科研成果獲獎。醫院將劃撥專項資金對高層次的科研立項和成果申報進行資金支持和資助。抓好繼續醫學教育和教學管理工作，開展業務學習和“三基”全員培訓，尤其要做好住院醫師規范化培訓工作。

（七）抓好行風建設和服務質量。不斷優化服務流程，積極實施各種便民措施，改善服務態度，加強醫患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續做好職業道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風。

（八）加強重要指標管理。包括否決指標、準入指標以及業務和效益統計指標，各科室要加強各項指標管理，科學地完成各項任務指標。信息科做到各項統計指標上報及時準確無誤，并具有可追溯性。

（九）做好臺賬等資料的準備工作。評審內容涉及方方面面，通過臺賬等資料反映科室工作流程情況，各科室要特別重視相關資料的搜集和整理，做到全面真實、依據正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。

四、組織保證

（一）成立“三甲”創建工作領導小組 組 長： 副組長： 領導小組下設辦公室（以下簡稱三甲辦），負責“三甲”創建的日常工作。

主 任：（兼）常務副主任：（兼）副主任：（兼）（兼）成 員：

（二）成立督導組

為進一步促進創建工作落到實處，加強對創建工作進行適時、有效的檢查、監督，按照“誰分管，誰負責”的原則，具體分工如下：

1、醫療管理組 組

長： 成員：

2、護理管理組 組

長： 成員：

3、院感管理組 組

長： 成員：

4、藥學管理組 組

長： 成員：

5、醫技管理組 組

長： 成員：

6、醫院管理組 組 長：

成 員：

（三）各科室、各部門“三甲”迎評小組成員

1、各職能科室科主任（科長）為第一責任人。

2、各臨床科室以各科室主任、護士長、總住院醫師組成。科主任為第一責任人。

3、各醫技科室由原質量控制小組承擔迎評小組工作。科主任為第一責任人。

全院各科室均需指定“三甲”評審資料員一名。

五、實施步驟

創建活動分為：學習動員、落實整改、自查自評、全面迎評四個階段。

（一）學習動員階段（2012年6月1日—2013年6月30日）

1、召開動員大會使全院職工進一步明確創建“三甲”醫院的目標和意義。并制定“三甲”創建工作實施方案，下發各科室。

2、邀請市內或市外三級醫院的高級管理人員對全院科主任、護士長、醫師、護士及行政后勤工作人員進行培訓（擬定于2013年6月8日-9日、6月15日-16日分兩批進行培訓）。著重講解評審標準的內容和評審要求，使各科室各專業明確評審內容的實質和內涵、目的和要求，營造創建氛圍，使全院職工了解科室評審標準及崗位評價標準以達到各司其職、各負其責、評建結合、提升內涵的創建目的。

3、各科主任和護士長要熟悉和掌握本科室的評審標準及專業的評審內容和評審方式。

4、各科室應緊密聯系工作實際，組織全科人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。

5、醫院要利用各種形式深入宣傳，營造創建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。

6、建立健全各級迎評機構，修訂迎評工作方案。

7、進行全員創建“三甲”醫院知識考試。8、2013年6月20日-6月30日階段總結。

（二）落實整改階段（2013年7月1日—2013年11月30日）

等級醫院評審是提高醫院管理績效，持續改進和提高醫療質量和醫療安全的重要舉措。要堅持以評促建，以評促改，評建并舉，重在內涵的指導原則。此階段主要任務是逐項逐條落實三級甲等醫院評審標準，查找工作中缺陷，制定措施認真整改，全面完成各項創建指標。

1、對照標準，查找不足

（1）統籌協調推進學科建設。醫院對各專業各學科自身實際情況進行評估，找出優勢和不足，在此基礎上圍繞目標注重實用性、先進性、可行性，提出各學科的建設計劃。

（2）按照評審標準制定全院各部門的評價細則；制定臨床科室技術標準；醫技科室技術標準；行政后勤管理標準；分解評價標準指標及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標及資料條目；制定檢查督導組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。

（3）各職能部門，要對照三級綜合醫院評審標準對現有的規章制度等進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，印發各科室。（4）各科室要對照評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題，并對其存在的問題進行梳理分析（運用工具表達，如魚骨圖、矩陣圖等），并對每一存在的問題分別建立數據及圖表工具追蹤檔案。根據評審標準要求,各臨床醫技科室要成立（或調整）以科主任、護士長與具備較高資質的人員組成質量和安全管理團隊，人員3—5人為宜。并指定一人作為“三甲”創建資料員。各科室質量和安全管理小組負責本科室的“三甲”創建達標工作，同時兼職醫院三甲辦有關工作。各科室要將名單報三甲辦。科室質量和安全管理團隊要以核心制度、崗位職責、操作規范和質量安全指標，持續改進醫療質量和醫療安全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫療事故和嚴重醫療差錯的發生，否則將對科主任、護士長從嚴處理。

（5）對照標準制定出本科室創建達標的計劃和具體步驟及時間。逐項分析找出本科室、本專業差距，制定切實可行的創建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標。需要醫院解決的問題和項目，要列出問題和項目的名稱及解決的意見和建議，上報三甲辦。

（6）強化培訓，提高醫護人員素質。醫務科、護理部認真落實“三基三嚴”培訓、專科醫師培訓、低年資護士規范化培訓及“三甲”創建工作培訓。按照評審標準落實醫師、護理人員培訓項目，保證人人達標。

（7）三甲辦下設多個督導組，督導組要定期深入科室進行督導。

2、制定整改措施（1）各科室對照評審標準，逐條分析、根據查找存在的問題，制定切實可行的整改措施，保證本部門按時達標。整改措施上報三甲辦。

（2）醫務科、護理部按照衛生部、衛生廳的要求及時下發各類衛生管理法律法規，診療護理規范和常規，并結合我院實際情況制定相關規定。

（3）醫務科、護理部按照評審標準合理設臵醫院科室，逐步配足配齊醫護人員。

（4）開展優質服務和誠信服務。相關職能科室要結合醫院實際制定更加細化的服務措施，規范醫療護理行為，改進服務作風。

（5）加強財務管理，認真落實三級綜合醫院評審標準中財務管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進一步細化服務流程，優化服務意識，著力為患者和工作人員營造良好的就醫和工作環境。

（6）加強細節管理，全面提高各項工作質量。全院各科室要大力倡導求真務實，嚴謹細致的工作作風，認真落實評審標準，以查找工作缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作，在較短的時間力爭本科室的創建工作全面達標。

（7）2013年11月20日—11月30日階段總結。

（三）完善提高階段（2013年12月1日—2014年4月30日）

主要任務是按照評審標準逐項進行有計劃的自查自評，全面細化落實各項評審標準。

1、各科室根據創建工作的實施情況，要有計劃地多次組織自查自評，通過努力可以得到的分值堅決不能丟，爭取每分必得。每次自查后要形成書面報告，報三甲辦。

2、根據各科室自查情況，創建三級醫院領導小組模擬正式的評審方式，開展自查自評工作（擬定于2014年2月、4月各自查一次）。對各科室達標工作進行全面的檢查，根據檢查情況評出合格、不合格科室。對于不合格的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。

附：醫院內審員名單： 醫療組： 護理組： 醫院感染組： 藥學組：

醫療裝備及醫療技術組： 醫院管理組： 3、2014年4月20日-4月30日階段總結。

（四）迎評沖刺階段（2014年5月1日—2014年8月31日）

主要任務是鞏固創建成果，迎接評審。

1、各督導組按照評審標準對全院的創建工作每月進行一次全面細查，及時發現問題，及時處理。

2、各科室抓緊時間對照評審標準，每月一次進行認真梳理和準備。

3、各職能科室要特別注重現場考核，關注細節，查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。

4、邀請市內或市外三甲醫院評審專家組對醫院的各項創建工作進行評估（擬定于2014年5月、7月各預審一次），及時發現創建過程中存在的問題和差距，限時整改。

5、三甲辦按要求填寫醫院評審申請書，報院領導小組審閱，向省衛生廳評審委員會遞交評審申請書及相關材料。

六、活動要求

創建三甲醫院是一項系統工程，內容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩步推進。

（一）要建立齊抓共管機制，醫院主要領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，工會、共青團、各黨支部要充分發揮宣傳、發動和模范帶頭作用。

（二）三甲辦要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。

（三）認真抓好落實和督導，加大執行力度，促進上下聯動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任科室和責任人。

（四）科主任或部門主任、科長是創建工作的第一責任人，各科室要每月書面匯報創建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。督導組和三甲辦要定期督導各科室創建工作，定期召開創建工作分析會，每月向領導小組匯報工作進程。

（五）根據“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的評審要求，各科室在評審周期內，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫療工作的各項任務和指標。

（六）要建立責任追究制度。為保證創建工作目標的順利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創建工作的各個階段都做為一項重要內容考核。醫院組織的兩次預審和上級醫院專家預審中科室醫療、護理、管理工作由于管理失察，監督不力或不作為，要嚴厲追究其責任。在創建活動中科室和個人的表現將作為評先、評優、晉升、職稱評定、進修學習等的重要依據。

（七）時間緊迫，任務艱巨，全院干部職工要統一思想、統一認識、團結一心，圍繞三甲醫院評審這個中心工作全力迎評。

二Ｏ一三年五月二十二日

附：創建工作時間安排（暫定）

一、學習動員階段（2012年6月1日-2013年6月30日）培訓：2013年6月8日-9日；2013年6月15日-16日 迎評知識考試：6月下旬 階段總結：2013年6月20日-6月30日

二、落實整改階段（2013年7月1日-11月30日）月度工作檢查匯總：7月20日-30日 月度工作檢查匯總：8月20日-30日 月度工作檢查匯總：9月20日-30日 月度工作檢查匯總：10月20日-30日 月度工作檢查匯總：11月20日-30日 階段總結；2013年11月20日-11月30日

三、完善提高階段（2013年12月1日-2014年4月30日）院內自查：2014年2月；2014年4月 階段總結：2014年4月20日-4月30日

四、迎評沖刺階段（2014年5月1日-8月31日）專家組預審：2014年5月；2014年7月 申請上報：2014年8月

附件2：

@@@@@@附院

“三甲” 創建工作獎懲辦法（暫行）

為推動和促進我院 “三甲”創建工作的質量和進度，全面提升醫療技術水平和科學管理水平，確保我院 “三甲”創建能夠“一役達標、順利通過”，制訂本獎懲辦法。

一、獎懲原則

（一）以《河南省三級綜合醫院評審標準實施細則》（以下簡稱《評審標準》）和《南陽醫專一附院三甲創建工作目標責任書》為依據。

（二）獎懲方式

1.獎勵：表揚、通報表揚、現金獎勵、績效獎勵。2.懲罰：批評、通報批評、罰款、績效扣分。

3、創建工作的獎懲嚴格與評先評優、職稱晉升、職務競聘掛鉤。情節嚴重的還可以根據醫院其它規定，進行記過、緩聘、低聘、降級、撤職甚至開除等。

（三）經醫院“三甲”創建工作領導小組確認，屬不可避免的“硬失分”項目不在本辦法的獎懲之列。

（四）凡是對科室進行的現金獎罰，科主任要根據實際情況，在科室內進行二次獎懲。分配原則體現責任與貢獻。方案及獎懲細則、實施的獎懲案例報 “三甲”辦整理備案。

二、自查階段獎懲辦法

（一）文字材料

按照《評審標準》、《 “三甲”創建工作目標責任書》、《階段工作任務》，科室資料準備，未按要求完成派發任務或由于科室未認真準備，材料缺失、混亂、重復、錯誤等，根據情節扣罰責任科室2000元，同時扣科室績效分10分，扣科主任績效分2分。

（二）“三基”及階段考試

1.對考試前十名者，給予每人500元獎勵，并全院通報表揚。

2.第一次考試不合格，每人次扣罰當事人100元。第二次考試不合格，每人次扣罰當事人200元。第三次考試不合格，每人次扣罰當事人500元。不合格將予以全院通報。對三次考核不合格者，醫院將給予延緩一年晉升職稱，年終取消評先、評優及其他榮譽評選資格。

3、對醫院組織的各種培訓，應培訓人員必須參加。參會遲到者每人次扣罰50元，無故不參加者，罰款100元。

（三）現場考核

根據《南陽醫專一附院“三甲”創建工作目標責任書》有關“現場考核準備內容”，全院職工要認真學習、訓練，合格率必須達100%。

考試考核包括：（1）急救技術考核；（2）醫務人員衛生管理法規考試；（3）院領導及中層干部崗位職責了解情況考核；（4）醫院感染管理考核；（5）考核ICU心肺復蘇、氣管插管、有創動脈血壓、中心靜脈壓的監測與操作、中心靜脈臵管、機械通氣、血液凈化操作、心臟除顫、腸內營養等；（6）考核帶教老師講課；（7）一般專科、重點專科技術考核等等。上述每人次不合格，扣罰當事人500元。若每次考核該科室參加考核人員不合格達30%者，扣科室績效10分。

（四）病歷質量檢查 1.科室甲級病案率低于90%，扣罰科室2000元。扣科主任績效分2分。

2.出現丙級病歷，每份扣罰當事人當月全額獎金，并通報批評。同時按照《病歷書寫規定》給予當事人相應處理，扣科主任績效分2分。

（五）其它醫療文書

處方、門診病歷、檢驗單、病理報告、急診留觀病歷、護理記錄等檢查。依據《評審標準》中不同分值，按每分1000元扣罰。

（六）基本核心制度落實

首診負責制、三級醫師查房、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、值班與交接班制度、查對制度、手術醫師、麻醉師資質管理制度、手術審查批準制度、手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、術前病例討論制度、知情同意簽字制度等，未完成下達任務或核心制度落實不到位，發現1項次不合格，扣當事科室2000元，同時扣科室績效10分，扣科主任績效分2分。

（七）專科技術開展情況

1.一般專科項目：到2014年5月前，全部項目例數和質量必須達標。每缺1例扣罰科室1000元。

2.重點專科項目：鼓勵全院開展“三甲”要求的重點專科項目。（1）成功開展近三年未能開展的項目，第一例獎勵科室3000元。（2）作為普通專科迎檢，每增加1例，獎勵科室500元（每項目最多獎勵10例）。（3）作為重點專科迎檢的每增加1例，獎勵科室1000元（每項目最多獎勵5例）。

（八）收費管理

發現亂收費問題，根據收費金額，10倍處罰當事科室，并予以通報批評。

（九）其它檢查項目

對照《評審標準》、《 “三甲”創建工作目標責任書》、《階段工作任務》，上述獎懲項目未涉及項目，一次不完成扣科室績效5分，科主任績效2分，科室罰款1000元。

（十）對認真、積極、圓滿完成《目標責任書》、《階段工作任務》者，獎勵科室績效10分，科主任3分，獎勵科室現金1000元。創建工作預審超過950分，每位職工獎勵1000元。通過“三甲”評審，每人獎勵5000元，對 “三甲”創建工作先進科室和個人要給予重獎。

（十一）綜合運用

（一）“三甲”創建工作檢查均納入月度、年度績效考核。

（二）個人被扣績效5分者，取消年終評先評優資格。

（三）在創建過程中科主任所扣績效分數，下次科主任競聘時要從總分中減去相應分數；所扣績效超過10分者，取消下次競聘資格。績效獎勵分數在競聘時加上相應分數。

三、“一票否決”項目

每個《評審標準》中的“一票否決”項目未通過的，撤消責任科室主任職務；取消5年晉升資格；扣罰科室半年全額獎金，責任人低聘一級職稱。

四、正式評審獎懲辦法

在省衛生廳正式評審中，根據實際得失分情況，對照《評審標準》按上述標準加倍進行獎懲。對承擔重點評審項目，且得分率≥95%的科室予以重獎。

五、其它

各科室要把各項創建工作落到實處，工作不力，推諉塞責，造成不良后果者，根據《評審標準》和本辦法，對責任科室和責任人實施獎懲。

本辦法自發布之日起實施，由醫院 “三甲”創建工作領導小組辦公室負責解釋。

二0一三年六月一日

第二篇：關于醫院創三甲工作總結

關于做好XXXX醫院創三甲滅“四害”

工作的總結

XXXX醫院總務設備科：

在貴院創三甲沖刺的關鍵時期，我公司嚴格按照XXXX愛國衛生運動委員會2011年第19號文件《關于做好區XX醫院病媒生物防制工作的通知》的規定，全力配合中心醫院的工作安排，做好具體的消殺工作，現將這一時期的工作總結如下：

一、5月17日至20日

這一時期的工作主要是以中心醫院的外圍消殺為主，以中心醫院為圓心、半徑為2000米以內的范圍。具體的工作如下：5月17日早上6：30開始把工作人員分配去投放污水池、糞坑、污水溝、下水道、沙井等蚊蟲蒼蠅較為集中的地方進行消殺，使用倍硫磷50kg、天蟾藥劑15箱放在每一個有積水的地方。用以殺滅蚊蠅蟲卵和幼蟲。

5月18日早上7點開始做噴殺工作。主要以中心醫院為中心2000米范圍內的綠化帶、綠化區和居住區為主。此次消殺工作配備工作人員6名，巡視人員1名，電動噴霧器7臺、手動噴霧器2臺，共使用了對人體無害、低殘留、殺滅效果好的氯氰菊脂和殘殺威各200kg。

5月19日早上7點開始做煙霧機消殺，配備工作人員9名，巡視人員1名，煙霧機2臺，使用清氛殺蟲蚊熱霧劑300kg。

5月20日再次重復5月19日的煙霧機消殺工作，以鞏固這一時期的戰果。

二、5月21日

5月21日的工作以區中心醫院的內部環境為主的消殺工作，包括

貴賓室、病房、電梯井、樓梯間、辦公區域、兒童輸液區、成人輸液區、急診科、放射科、傳染科、飯堂、垃圾間、廁所、地下車庫、下水道等蚊蠅容易滋生的地方，消殺方式主要是以電動噴霧器為主。共使用奮斗吶藥劑50kg、多飛克150kg，配備工作人員6名，巡視人員1名。

三、5月22日至26日主要是重復5月17日至21日的工作，做第二次的外圍消殺和區中心醫院內部消殺工作，配備工作人員和設備以及使用藥劑大致和前一次消殺工作相當。

中心醫院創三甲意義重大，任務繁重，因此我公司全體員工極為重視。雖然在這雨水及蚊蟲滋生的季節，對滅“四害”工作帶來很大的困難，但是在中心醫院的布置牽頭下，在區愛衛辦、區土地中心、橋南街愛衛辦等單位的鼎力支持和指導下，并主動派出工作人員支持和給予大量藥物配合，使我公司的全體員工不分時間、不分晝夜、不分節假日、加班加點，采用各種方法消滅四害，積極配合中心醫院的創三甲的工作。并且本公司經理親臨現場，周密組織施工，始終堅持“高標準、嚴要求”，在工作上不辭辛苦，一絲不茍；在用藥上堅持科學地使用藥物，既安全高效，又不污染環境，密切配合醫院的工作要求，做到呼之即來，急醫院之所需、服務周到細致。

在以后的工作中，我公司爭取把中心醫院的滅“四害”工作做到精益求精，繼續發揚優良的企業作風，共同將中心醫院的除“四害”工作做到更好！

廣州市XXXX防治有限公司

第三篇：醫院創三甲總結

三甲總結

設備方面，專家提出的建議：

應急預案要有，演練要有記錄，留下文字和圖像材料。材料都齊全，專家提出要繼續堅持做。

專家還提到，對于放射工作人員的射線計量檢測工作要踏實做好，每季度進行檢測，保障工作人員的身體健康。我院目前嚴格執行了計量檢測，要繼續保持下去。

這次三甲評審，對照三甲要求，有許多材料是補的，原因是我們曾經的工作做的不到位。從此我們看到了我們工作中的不足，今后的工作中，要按照三甲的要求來，用三甲要求指導日常工作。

第四篇：創三甲醫院工作獎懲管理辦法(2015-7-31) 修改好

**市人民醫院

創建三級甲等醫院工作獎懲辦法（試行）

為了進一步推進我院創建三級甲等醫院工作，嚴格按照衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》（以下簡稱《細則》）的要求完成各個條款，確保創三甲工作保質保量完成，預防和糾正影響創建工作的各項消極行為和不作為現象，確保創三甲工作圓滿完成，制定本辦法：

一、適用范圍：

本辦法適用于我院全體工作人員整個創三甲過程的工作質量考核。

二、科室責任人的界定：

各科室科長（主任）或者負責全面的副科長（副主任）及新組建學科組組長，為本部門第一責任人。同一部門副職、護士長、內審員（質控員）、總務科車隊長、電工組組長為第二責任人,每一項工作當事人為具體責任人（按崗位職責）。

三、考核辦法及執行考核部門：

考核辦法：（1）職能科室按照《細則》責任分解，各科達標標準（總任務）：C級：核心條款100%，基本標準條款≥90%；B級：核心條款≥70%，基本標準條款≥60%；A級：核心、基本標準條款均≥20%；個別有條款的臨床醫技科室，條款+檔案盒內容驗收；普通臨床醫技科室，按檔案盒內容驗收。（2）按照醫院相關規章制度及三甲辦有關要求需完成的單項基礎質量考核。

考核部門：基礎質量專項考核組、各個職能部門、三甲辦、醫院創三甲領導小組組織檢查考核、評分，提出獎懲建議，經院領導班子研究后執行。

四、獎懲辦法：

（一）基礎質量考核： 1，臺賬及資料準備：

按照《三級綜合醫院評審標準實施細則》，各科室未認真準備臺賬資料，出現材料缺失、混亂、重復、錯誤、失真等情況，每項條款相關科室第一責任人、第二責任人每次分別扣除各200元、100元（檢查時間為三輪自查整改階段及三輪模擬評審階段）.2，核心制度落實及衛生管理部門近年新增的醫療管理制度執行情況及在病歷中的體現：

首診負責制、三級醫師查房制度、分級護理制度、病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、值班交接班制度、查對制度、醫囑制度、危急值報告制度、醫療新技術新項目準入審批管理制度、術前討論制度、轉科轉院制度、醫患溝通制度、手術分級管理制度、病歷書寫規范與管理制度、抗菌藥物分級管理制度、不良事件報告制度，醫療安全警訊報告制度，手術安全核查制度，手術風險評估制度，手術部位表示制度，非計劃再手術報告制度、臨床輸血管理制度和醫院感染核心制度，每次檢查中發現一項不合格，具體責任人、相應科室負責人分別扣除200元、100元。

3，“三基”理論考試、基本技能操作考試、應知應會內容考試、應急預案演練（內容以三甲辦及各個職能部門規定的為準）。

（1）基本技能操作考試：每一個到兩個階段進行總考試一次:醫師系列、醫技系列，護理系列、機關后勤系列前十名給予獎勵，物業系列前五名給予獎勵。

（2）三基理論考試：分醫師系列，護理系列，醫技系列三個系列，每個階段總考試一次，各取考試前十名給予獎勵。

（3）應知應會內容考試：醫師系列、醫技系列，護理系列、機關后勤系列前十名給予獎勵、物業系列前五名給予獎勵。每一到兩個階段一次總考試。（4）應急預案演練：醫師系列、醫技系列，護理系列、機關后勤系列前十名給予獎勵、物業系列前五名給予獎勵。

以上單項考試成績優秀，物業系列前三名各獎勵200元，第四、五名各獎勵100元，余系列前三名各獎勵500元，第四到十名各獎勵300元, 并予以全院通報表揚；因故缺考者要參加補考，作弊者取消成績，拒絕參加考試者扣除當月全院平均數額績效工資。

第一次考試不合格，給予補考；第二次補考不合格的，扣除200元，第三次補考不合格的，扣除300元，對三次考試全部不合格者予以全院通報批評，并繼續補考，之后每次考試不合格扣除300元（后勤社會化、物業、保安每次不合格扣除50元）。

4，病歷質量及病案首頁質量。

除按照有關病案管理、病歷質量管理、積分管理文件進行考核外，在創三甲期間，各種考核要更加嚴格。

發現一份乙級病歷，扣除管床醫生（護士）、管組醫生（護士）、科室副主任（護士長）、質控員、科主任各300、200、150、100、100元，發現一份丙級病歷，扣除管床醫生（護士）、管組醫生（護士）、科室副主任（護士長）、質控員、科主任各500、300、250、200、200元。

門診病歷、急診留觀病歷、門診處方、各種檢查申請單、報告單等醫療文書，每次每單不合格，扣除50元。

病案首頁主要診斷、手術名稱填寫錯誤，每處扣除管床醫師、管組醫師、科室主任各100、50、30元，其他首頁內容填寫錯誤，每處扣除管床醫師（護士）、管組醫師（護士）、科室主任（護士長）各20元，入院時情況及門（急）診診斷填寫錯誤，每次扣除收費處具體責任人20元。

說明：以上處罰按醫生或護士各自責任分別扣罰。

5，各種質量、運行數據網絡直報及《細則》第七章統計學評價的 各種質量數據的報告考核：

按照上級衛生行政部門有關要求需要網絡直報的各種質量數據及運行數據，按照各個職能部門的責任分解落實責任。每個單項未及時報告的，對各個職能部門具體責任人及科室負責人每月每項扣除500元，報告不準確的，扣除200元；

第七章統計學評價的各種數據，按照要求及時報告。沒有及時報告的，扣除責任人、管組醫師、科室主任各50元。職能部門沒有對上報數據進行歸納、整理、分析的，責任人及科室負責人每月每項扣除50元（執行時間以三甲辦統一通知為準，原則上在第二步驟之前，即2015年9月前）。

6，臨床路徑及單病種管理：

由醫務科統一開展、指導下進行臨床路徑管理及單病種管理, 未按照規定執行的，每份病歷扣除管床醫師（護士）、管組醫師（護士）、科室主任（護士長）各200、100、50元;開展較好的科室，每一病種獎2000元。

7，醫學裝備管理

（1）所有醫學裝備及物資、耗材采購流程規范，相關證據齊全，票據交接及時，特殊設備保障管理（保養、維修、校驗、強檢）符合要求。每檢查到一項或一次達不到標準，扣除主管部門、主管部門第一責任人和相應科室各1000元、500元、500元，情節嚴重的，予以通報批評。（2）各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態，檢查每發現一件設備故障，扣除責任人及科室負責人500元；（3）設備維修不到位、不及時，影響臨床工作，發現一次扣除責任人及科室負責人300元；（4）設備維護保養、維修不及時（沒有充足的理由），超過正常時間沒有及時修好，影響臨床工作，扣除責任人及科室負責人300元。

8，后勤保障管理（1）食堂 飯菜衛生、質量導致投訴經查實存在問題的，每次扣除責任人及管理部門負責人各300元，如發生食品衛生安全問題則由相關執法部門處理；（2）后勤物資管理規范，每檢查到一項或一次違反相關制度及流程，扣除責任人及管理部門，負責人各50元；（3）醫院環境衛生未及時處理，明顯影響院容院貌，病區、門（急）診區域衛生不到位，每次扣除物業公司、總務科第一、二責任人、科室護士長、具體責任人各300、100、100、100、50元；（4）違反醫療廢物處臵和污水處理操作規范每次扣除具體責任人及管理部門負責人各100元；（5）水、電及有關設施保養、維修不及時，每次扣除具體責任人、第二責任人、主管科室負責人各100、100、50元；（6）發生治安、消防安全事件，造成設備設施、重點環境、重點部門損失，經查實系人為因素或管理不到位，扣除具體責任人及管理部門第一責任人各500元（治安安全事件扣物業公司500元）；（7）發現錯收、漏收費等問題，根據收費金額，2倍處罰當事人或科室；(8)車隊不及時出車, 造成醫療糾紛或延誤公務, 扣除具體責任人100元及主管科室第一責任人100元、第二責任人200元：(9)所有后勤保障工作人員無證上崗者（含司機、電工、廚師及其它需持證上崗人員）, 扣除具體責任人100元，主管科室第一責任人300元，第二責任人200元。

說明：如責任人系物業公司工作人員則管理部門為物業公司。9，醫德醫風

(1)科室對員工無定期醫德培訓、醫德考評的, 扣除主管科室負責人200元;(2)科室滿意度低于90%的, 扣除相應科室1000元;(3)不落實首診負責制,推諉病人, 按照相關規定進行處理；(4)投訴服務態度問題的，經查實，按規定扣當事人200元;(5)投訴收受紅包、回扣、好處費、禮品等，經查實，除如數退還外，按照相關規定進行處理(6)投訴登記不規范、不及時,扣除責任人及主管科室負責人300元。(二)“四個階段、八個步驟”檢查情況的考核 總則： 職能科室

（1）獎勵標準：C級：200元，B級：500元，A級：1000元；每款達到A級的總共可獎勵1000元（一次性完成達到A級條款的，直接獎勵1000）；

（2）按任務要求未完成的C、B、A級條款，扣除金額減半，分別為100、150、250；

（3）核心條款的獎、扣除金額為基本條款的1.5陪；

（4）各科達標標準（總任務）：C級：核心條款100%，基本標準條款≥90%；B級：核心條款≥70%，基本標準條款≥60%；A級：核心、基本標準條款均≥20%；客觀條件所限不能完成的，由創三甲領導小組討論確定。

（5）驗收達標的條款，在以后的階段檢查（指三輪自評、三輪模擬評審階段）中發現問題，未達條款評審要求的，繼續按條款標準扣罰。

（6）涉及多科室條款，驗收達標的，參與科室均按標準獎勵；如牽頭科室不組織完成任務的，扣除牽頭科室；協作科室不配合或不完成本部門工作造成條款不達標的，扣除協作科室。

臨床醫技科室

有條款的按條款（條款獎罰標準同上）+檔案盒內容驗收；普通臨床醫技科室按檔案盒內容驗收，檔案盒的獎勵辦法：按科室人數分檔如下：<5人：200元/盒；5-9人：300元/盒；10-19人：400元/盒；20-29人：500元/盒；30-39人:600元/盒；40-49人:700元/盒；50人以上:800元/盒。（每個臨床科室須完成48個檔案盒，醫技科室檔案盒不等）；自評階段結束（2016年4月），仍未完成的，每個盒按獎勵標準的50%扣除，每個階段扣一次，直到完成為止。

以上獎扣金額由科室制定分配制度，要求獎扣比例一致。受到處 罰科室如在下一階段檢查前整改達標，可提前申請驗收，合格者提前取消處罰。

1、制度建設完善階段（第一步驟）：（2015年6-8月）的考核 要求全部完成《細節》中的所有條款“P”或“PD”部分，未達標科室予以通報批評，并作出書面原因分析上報主管領導。

2、自評整改階段（2015年9月-2016年4月）的考核（1）第一輪自評整改階段（第二步驟）（2015年9-11月）考核 獎懲辦法：

①職能科室：按要求完成所有C級條款（核心100%，基本90%，下同），達標的條款（含C、B、A級），按標準給予獎勵；未按要求達到C級條款的，按標準扣除；臨床醫技科室：按要求完成迎評檔案盒，按標準獎勵；未完成的，繼續整改。

②C條款未達到總任務的50%的科室，予以通報批評；科長（主任或學科組長）、副科長（副主任）、護士長作出書面原因分析并提出整改方案上報主管領導；在專題會議上作出說明和整改發言；取消科室及科室中層干部當年評先評優資格；從檢查結束后下個月起扣除科室第一、第二責任人全院人均績效工資的30%、10%（內審員按第二責任人的70%扣除），職務津貼的50%，直到按照要求完成預期工作月份為止。（上一步驟考核不合格累積，導致績效工資扣除累加的，從科室中層干部津貼中扣除，直至扣完為止，下同）。

（2）第二輪自評整改階段（第三步驟）（2015年12月-2016年1月）考核

獎懲辦法：

①按要求完成所有C級（核心100%，基本90%）和B級（核心70%，基本60%）條款，未完成的按標準扣罰，完成的按標準獎勵（包括A級條款）；驗收全部條款或檔案盒，按總則標準獎勵。

②達標率C、B條款未達到總任務的70%的科室，予以通報批評； 科長（主任或學科組長）、副科長（主任）、護士長作出書面原因分析并在專題會議（或全院干部職工會議）上作檢討，同時提出整改方案上報主管領導；對科室第一責任人、第二責任人由醫院“三甲領導小組”主要成員、分管領導進行警示談話；取消科室及科室中層干部當年評優評先資格；從檢查結束后下個月起扣除科室第一、第二責任人全院人均績效工資的50%、20%（內審員按第二責任人70%扣除），職務津貼的50%，直到按照要求完成預期工作月份為止。

（3）第三輪自評整改階段（第四步驟）（2016年2--4月）考核 獎懲辦法：

①職能科室：按要求完成所有C級（核心100%，基本90%）、B級（核心70%，基本60%）、A級（≥20）條款，獎罰標準同上。臨床醫技科室：按要求完成迎評檔案盒，按標準獎勵；未完成的，每盒按獎勵標準的50%扣除。

②達標率未達到總任務的80%的科室：予以通報批評；科長（主任或學科組長）、副科長（副主任）、護士長作出書面原因分析并在全院干部職工會議上作檢討，同時提出整改方案上報主管領導；對科室第一責任人由院長、黨委書記、及全部院領導進行警示談話；取消科室及中層干部當年評優評先資格；從檢查結束后下個月起扣除科室第一、第二責任人全院人均績效工資的70%、50%（內審員按第二責任人70%扣除），職務津貼的100%，直到按照要求完成預期工作月份為止。

3、模擬評審階段（2016年5月-11月）考核

（1）第一輪模擬評審階段（第五步驟）（2016年5-6月）考核 獎懲辦法：①驗收全部條款或檔案盒，按總則標準獎懲。②達標率未達到總任務的90%的科室：a.予以通報批評；科長（主任或學科組長）、副科長（副主任）、護士長作出書面原因分析并在全院干部職工會議上作檢討，同時提出整改方案上報主管領導；對科室第一責任人由院長、黨委書記進行誡勉談話，給予最后一次改正機會；取消科 室及科室中層干部當年評優評先資格;b.對科室第一責任人給予取消高級職稱津貼2個月。副科長（副主任）、護士長給予撤銷高級職稱津貼1個月（無高級職稱津貼的第一、第二責任人分別扣除1500元/月、1000元/月，下同）；從檢查結束后下個月起扣除科室第一、第二責任人全院人均績效工資的100%（內審員按第二責任人70%扣除）、科室員工扣除全院人均績效工資的50%，職務津貼的100%，直到按照要求完成預期工作月份為止。

（2）第二輪模擬評審階段（第六步驟）（2016年7-8月）考核 獎懲辦法：①驗收全部條款或檔案盒，按總則標準獎勵。②指未達到總任務的100%的科室:a.予以通報批評；科長（主任或學科組長）、副科長（副主任）、護士長作出書面原因分析并在全院干部職工會議上作檢討，同時提出整改方案上報主管領導；對存在嚴重問題的科室第一責任人建議黨委給予免職處分；取消科室及全體員工當年評優評先資格;b.從檢查結束后下個月起扣除科室第一、第二責任人全院人均績效工資的100%（內審員按第二責任人70%扣除）、科室員工扣除全院人均績效工資的60%，職務津貼的100%，直到按照要求完成預期工作月份為止；科室第一責任人取消高級職稱津貼3個月，副科長（副主任）、護士長給予取消高級職稱津貼2個月。

（3）第三輪模擬評審階段（第七步驟）（2016年9-11月）考核

獎懲辦法：①驗收全部條款或檔案盒，按總則標準獎勵。②指未達到總任務的100%的科室:a.予以通報批評；科長（主任或學科組長）、副科長（副主任）、護士長作出書面原因分析并在全院干部職工會議上作檢討，同時提出整改方案上報主管領導；取消科室及全體員工當年評優評先資格。（第七步驟新上任的代理科長（主任或學科組長）由三甲辦及院長辦公會商定獎懲辦法，原則上完成好的條款重獎。不稱職的重新選拔）;b.從檢查結束后下個月起扣除科室第一、第二責任人全院人均績效工資的100%、科室員工扣除全院人均績效工資的80%，職務津貼的100%，直到按照要求完成預期工作月份為止。對科室第一責任人給予取消高級職稱津貼半年。副科長（副主任）、護士長給予取消高級職稱津貼3個月。

說明：以上所有扣除項的總金額，績效工資不夠扣除時，將從職務津貼、高職稱、高學歷津貼以及列入績效工資的20%崗位津貼中扣除，扣完為止。

（三）通過評審后的獎懲 獎勵辦法：

1、評審過程中無過錯的第一、第二責任人分別獎勵1500、1000元；其余醫院職工每人獎勵800元（先進集體員工不重復獎勵）。

2、評選醫院創三甲先進集體10個，先進集體人均獎勵1500元，第一、第二責任人分別獎勵2000, 1800元。

評選創三甲模范個人10名，給予獎勵8000元； 評選創三甲優秀中層干部10名，人均獎勵5000元。

評選創三甲先進個人30名（不含中層干部），每人獎勵2000元。先進集體的分管領導按照一定比例給予獎勵。由班會決定。技能操作、應急預案演練考官獎勵：實行考官獎勵與考生成績掛鉤制度——考官獎勵比照每輪考核的第十名的獎勵標準進行，但是，要與每一步驟的考核及最終評審抽查人員的成績掛鉤。被抽查人員一名成績不合格，其考官（對應考核項目）的獎勵取消50%，二名成績不合格，其考官的獎勵全部取消。

3，在創三甲過程中受處分的科室和個人，在后階段的創三甲活動中表現突出，彌補了之前的不足，取得良好成績，進入“獎勵辦法”中的表揚系列二次以上，或者加班加點開展創三甲工作，得到科室負責人、內審員及三甲辦的肯定并取得良好成績，或者在三個及以上專項考核中贏得獎勵、或者在正式評審時，表現突出，受到評審專家表揚的（在專家反饋會上），之前的行政處罰給予撤銷（撤職的除外）。在第二輪模擬評審（第六步驟）后上任的代理科長（主任或學科組長），本人表現良好，科室發奮努力，急起直追，順利完成各個條款達標，第一責任人另外獎勵5000元，推薦為中層干部任職人選。

處罰辦法：在評審過程中，故意離開崗位逃避檢查的；抽到進行個人考核無故不參加的；不禮貌、不文明、不熱情迎接評審專家的；評審過程中通訊不暢通的；故意隱瞞資料，隱藏病歷資料的；接待流程不熟練，導致檢查工作被迫延遲或中斷的；環境衛生、病區衛生控煙工作不到位的；任何投訴直接到專家組的；取消個人獎勵并扣除個人績效工資的100%三個月。取消科室第一第二責任人的獎勵。

檢查中，理論考試或者實際操作、應知應會內容、應急預案演練成績不合格的，取消個人獎勵，個人、科室及科室第一、二責任人取消評先評優資格。技能操作、應急預案演練考官獎勵：實行考官獎勵與考生成績掛鉤制度——考官獎

個人惡意向檢查組提供不真實的負面信息的，給予降級使用，取消醫院給予的各種津貼，建議黨委免除行政職務。

被抽查到的病歷，出現嚴重錯誤，并影響到評審結果，管床醫師，管組醫師，質控員、科室主任及相關責任人取消獎勵，并每份病歷扣除以上人員各2000元。

評審期間發生任何事件，被評審專家提出批評、扣分或在信息反饋會上作為負面信息通報的，并影響到評審結果，第一責任人及科室主任取消獎勵，由院領導班子討論決定按嚴重程度扣除個人績效工資1-6個月，其他責任人取消獎勵（包括醫療、窗口部門、后勤保障、治安、職能管理各部門）。

五、附則

（一）院創三甲領導小組確認的，因本院客觀原因未能達標的條款，不在本獎懲規定之列。

（二）凡是醫院對各部門和科室進行的經濟獎懲，責任人要根據實 際情況依據個人所做的貢獻或所負責任，在本部門和科室給予相應獎懲。

（三）凡因違反獎懲管理辦法，對處罰有爭議的，三甲辦組織相應職能科室討論后，再經院領導班子討論決定為準。

（四）試行版如果運行過程中出現量化或執行難的問題，經院領導班子討論后修改再執行。

（五）對部分條款或項目將另行制定實施細則。本辦法自2015年8月起執行。

2015年7月31日

第五篇：創三甲醫院后勤工作總結

璧山縣人民醫院后勤保障部創“三甲”工作總結

后勤保障是醫院創建“三甲”工作的一個十分重要環節，是一項復雜的系統工程，隨著衛生改革的不斷深入，社會主義市場經濟的建立，后勤工作的改革勢在必行，立足本職、改變觀念意識，變醫院要我服務為我要為醫院服務，抓好以人為本的管理，是醫院后勤保障的工作關鍵。只有以人為本培養職工的主人翁意識，有效地發揮職工的主觀能動性、創造性，樹立“以病人為中心”、“后勤以臨床為中心”的服務理念，才能全面提高后勤服務水平，促進后勤與醫療同步發展。

1、認真組織后勤施工，塑造良好的醫院形象在規定時間內份完成了ICU病房、腫瘤科病房及職工食堂的修建工作，新醫院的建設也在加緊建設，為醫院的發展提供了必備的硬件。

2、精心開展綠化工程，積極除四害，大力美化醫院醫院增加了一名花工，定時對院內的綠化帶進行修剪及除草工作。針對白蟻繁殖及生長特點，我院聘請專業的白蟻的防治公司為我院進行一個長期的防治工作，為保護醫院的環境掃除了障礙。還定時開展了滅鼠、滅蚊等除四害的工作。

3、建設節能環保醫院維修科人員堅守崗位，每日巡查，及時完成維修任務。半年就為醫院節約了5萬多元，并且保障了水、電的及時到位和空調、電燈等設施設備的有效運轉。近期制定了全院的《節能管理辦法》，在全院推廣，并與績效掛鉤，充分調動了職工的積極

性。按時完成了電梯、鍋爐、中央空調的維保合同合同的簽訂，確保了特種設備的安全運行。

4、認真負責，確保安全隨著醫院病員的不斷增多，以及人們的維權意識不斷增強，保衛科的安保及消防任務更加繁重。保衛科工作人員及時完成了醫院的消防、安保工作。接受了消防大隊多次的檢查，并獲得了好評。保衛科工作人員加強了醫院停車場的管理，給職工及病員帶來極大的方便。