第一篇：三甲醫(yī)院標準

三級甲等醫(yī)院 三級醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教育、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院。甲等：按千分制，分等評分標準獲得超過900分為甲等。[1] 具體條件如下：

1． 醫(yī)院應有正式的病房和一定數(shù)量的病床設施。以實施住院診療為主，一般設有相應的門診部；

2． 應有基本的醫(yī)療設備，設立藥劑、檢驗、放射、手術及消毒供應等醫(yī)技診療部門；

三級甲等醫(yī)院標識

3． 應有能力對住院病人提供合格與合理的診療、護理和基本生活服務； 4． 應有相應的、系統(tǒng)的人員編配； 5． 應有相應的工作制度與規(guī)章制度； 6． 應有相應的醫(yī)院文化。配備要求 床位

住院床位總數(shù)501張以上?？剖以O置

(一)臨床科室：至少設有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、預防保健科;(二)醫(yī)技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、輸血科、核醫(yī)學科、理療科(可與康復科合設)、消毒供應室、病案室、營養(yǎng)部和相應的臨床功能檢查室。人員

(一)每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術人員；(二)每床至少配備0.4名護士；

(三)各專業(yè)科室的主任應具有副主任醫(yī)師以上職稱；(四)臨床營養(yǎng)師不少于2人；

(五)工程技術人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的比例不低于1%。房屋

(一)每床建筑面積不少于60平方米；

(二)病房每床凈使用面積不少于6平方米；

(三)日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。設備

(一)基本設備：

給氧裝置呼吸機、電動吸引器 自動洗胃機、心電圖機心臟除顫器、心電監(jiān)護儀 多功能搶救床、萬能手術床無影燈、麻醉機 麻醉監(jiān)護儀、高頻電刀移動式X光機、X光機 B超、多普勒成像儀動態(tài)心電圖機、腦電圖機腦血流圖機、血液透析器肺功能儀。

支氣管鏡食道鏡、胃鏡 十二指腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡、直腸鏡 腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產(chǎn)程監(jiān)護儀、萬能產(chǎn)床 胎兒監(jiān)護儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機牙鉆機、銀汞攪拌機 顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計、酶標分析儀 尿分析儀、分析天平細胞自動篩選器、沖洗車 電冰箱、恒溫箱離心機敷料柜、器械柜冷凍切片機、石蠟切片機高壓滅菌設備、蒸餾器 紫外線燈、手套烘干上粉機洗衣機、沖洗工具 下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風降溫、烘干設備熱源監(jiān)測設備(恒溫箱、凈化臺、干燥箱)。(二)病房每床單元設備與二級綜合醫(yī)院相同；(三)有與開展的診療科目相應的其他設備。

六、制定各項規(guī)章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫(yī)療護理技術操作規(guī)程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。編輯本段評審標準

醫(yī)院等級評定重新啟動后還采用三級六等劃分等級，評審堅持“六重三不”原則，即重服務、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎、重保障、不搞運動、不搞形式、不弄虛作假，民營醫(yī)院可以與公立醫(yī)院平等的參與等級評定?？己说闹饕椖堪ㄡt(yī)療服務與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術水平與效率。實行1000分制，900分以上評為三級甲等，750分－900分評為三級乙等，600分－750分評為三級丙等。醫(yī)院等級不搞終身制，實行動態(tài)管理。此外，此次醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標準突出了“以病人為中心”的服務理念，要求醫(yī)院必須定期征集病人意見，每季度開一次病人意見座談會。醫(yī)院還須設立免費飲水供應、公用電話、實行電子電話預約診療等，要求化驗室檢查報告在24小時內(nèi)出結(jié)果，還要有收費價格公示，提供費用查詢，實行費用清單制度。

《三級綜合醫(yī)院評審標準》

一、醫(yī)院功能與任務(50分)(一)醫(yī)療服務(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。

1．在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的?？品?。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2．有足夠的醫(yī)療服務輻射能力，年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3．按國家有關規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。4．開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。

(二)教學科研(15分)1．承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。

2．承擔國家、省(自治區(qū)、直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務技術指導(10分)履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預防保健(5分)1．開展健康教育

2．承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。3．參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二、科室設置(30分)醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強?？平ㄔO，部分一級科室實行二級分科，突出專科優(yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)1．一級專業(yè)科室

應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》及當?shù)亍夺t(yī)療設置規(guī)劃》的規(guī)定。

2．二級專業(yè)科室

內(nèi)科：應至少設7個科室，下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科：應設普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。兒科：應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3．重點?？?/p>

重點?？茟罁?jù)《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。每重點?？朴?0張病床。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱專科加強醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)

除符合<醫(yī)療機構(gòu)標準>外,還應設信息統(tǒng)計室圖書館(室)

三、人員配備(30 分)醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除引應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。(6分)

（三）各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職務。(7分)

（四）營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）組織管理(25分)

1．醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2．認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結(jié)合醫(yī)院實際，認真制定和不斷 完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3．醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4．建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價。

5．院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6．有在職人員培訓計劃和經(jīng)費

7．醫(yī)院職工對院領導班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關工作制度

2．圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3．檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。

4．對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5．各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6．醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

（三）財務管理(15分)

1．嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度,加強財經(jīng)律。

2．嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3．貫徹“勤儉辦院”的方針，加強經(jīng)營管理逐步開展成本核算。

（四）設備管理(19分)

1．有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2．醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。

3．醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。

4．貴重設備要建立檔案，專人管理。

（五）總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度崗位職責和工作制度

2．般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購驗收 入庫發(fā)放 報廢等制度

3．主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4．有意外情況下的供電措施確保應急需要

（六）建筑管理(8分)

1．醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。

2．醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。

3．醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）安全管理(15分)

1．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應室 危險品倉庫同位素室 配電室手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

（八）環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術水平(480分)(一)、醫(yī)療管理(105分)1．建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。

2．制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3．建立健全醫(yī)療工作制度診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施

4．建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5．堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6．高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應措施，內(nèi)外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10．堅持危重搶救病人床旁交班制度，嚴密觀察病情變化,堅守崗位。

11．醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。縮短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導。

（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3．切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。7、指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。9、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。10、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結(jié)業(yè)證書。(三)、“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。4．醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)、醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染的有關規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。

2．有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。

3．建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4．有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5．有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。(五)、輸血管理(15分)

1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全輸血工作制度、技術操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。3、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4．嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6．輸血科應達到衛(wèi)生部有關規(guī)定的要求。

(六)、技術水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復雜疑難病癥。

1．臨床科室(見附件一)(60分)2．醫(yī)技科室(見附件二)(60分)3．重點?？?60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術，每個重點專科要達到國內(nèi)或省級先進行列。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術職務，在國內(nèi)本專業(yè)學術領域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術刊物發(fā)表的論文≥2篇。4、護理(20分)（1）、重點?？谱o理達到國內(nèi)先進水平。（2）、開展整體護理，并能對下級醫(yī)院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學校互利專業(yè)的臨床教學。（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)(一)、教學科研管理(45分)

1．有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2． 有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。4、有比較穩(wěn)定的教師隊伍并建立備課 評教評學和檢查性聽課制度。

5．教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。1、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務 2．獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3．畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。

4．每年承擔部委省級以上科研課題≥2項。

5．在統(tǒng)計年度內(nèi)，在國家級學術刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇；參加國際學術交流≥1次。

6．按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心，優(yōu)質(zhì)服務。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(100分)1．入院診斷與出院診斷符合率≥95%。2．手術前后符合率≥90%。

3．臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4．X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5．磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。6．大型X光機檢查陽性率≥50%。

7．X光攝甲片率≥40%。

8．臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9．血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。10．免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11．細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。12．尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13．急診危重病人搶救成功率≥80%。14．病房危重病人搶救成功率≥84%。

15．無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16．同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17．住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。18．活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。20．門診處方合格率≥95%。

21．門診病歷書寫格式合格率≥90%。22．甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23．陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)24．一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100% 25．住院病人治療飲食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．醫(yī)院感染率≤10% 28．醫(yī)院感染漏報率≤20%

29．無菌手術切口感染率≤0.5% 30．病床使用率適宜范圍85%-93% 31．平均住院日≤18天

32．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33．萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95% 34．完成指令性任務100%

35．衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100% 36．護理技術操作合格率(合格標準為90分)100% 37．基礎護理合格率(合格標準為90分)100% 38．特護一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39．護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40．開展整體護理病房數(shù)≥20% 41．急救物品完好率100%

42．常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100% 44．年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)45．成分輸血使用率70%計算公式：

年度各種成分血使用量(袋)=年度各種成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋）×100% 46．單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準。47．單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。

48．單位病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。49．法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?。50．醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0。

第二篇：三甲醫(yī)院評價標準

醫(yī)院分等的標準和指標，主要內(nèi)容應是：

（1）醫(yī)院的規(guī)模，包括床位設置、建筑、人員配備、科室設置等四方面的要求和指標；

（2）醫(yī)院的技術水平，即與醫(yī)院級別相應的技術水平，在標準中按科室提出要求與指標；（3）醫(yī)療設備；

（4）醫(yī)院的管理水平，包括院長的素質(zhì)、人事管理、信息管理、現(xiàn)代管理技術、醫(yī)院感染控制、資源利用、經(jīng)濟效益等七方面的要求與指標；

（5）醫(yī)院質(zhì)量，包括診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、護理質(zhì)量、工作質(zhì)量、綜合質(zhì)量等等幾方面的要求與指標。我國現(xiàn)行的醫(yī)院分等標準，主要是以各級甲等醫(yī)院為標桿制訂的。甲等醫(yī)院的標準，是現(xiàn)行的、或今后3-5年內(nèi)能夠達到國家、醫(yī)院管理學和衛(wèi)生學有關要求的標準，是同級醫(yī)院中的先進醫(yī)院標準，也是今后建設新的醫(yī)院標準。

一、凡以“醫(yī)院”命名的醫(yī)療機構(gòu)，住院床位總數(shù)應在20張以上。三級綜合醫(yī)院

1、床位：住院床位總數(shù)500張以上。

2、科室設置：臨床科室至少設有急診室、內(nèi)科、外科、婦(產(chǎn))科、預防保健科、兒科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、傳染科、中醫(yī)科、康復科、醫(yī)技科室至少設有藥房、檢驗科、放射科、手術室、病理科、核醫(yī)學科、輸血科、理療科(可與康復科合設)、消毒供應室、病案室、營養(yǎng)部和相應的臨床功能檢查室。

3、人員：每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術人員，每床至少設配備0.4名護士，專業(yè)科室應具有副主任醫(yī)師以上職稱，臨床營養(yǎng)師不少于2名，工程技術人員(技師、助理工程師以上人員)占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的比例不低于1%。

四、評審程序

1、自查申報。各級醫(yī)院應根據(jù)醫(yī)院分級管理標準先行自查，認為符合標準后，填寫《醫(yī)院評審申請書》一式數(shù)份，向相應的評審委員會提出申請。

2、資格評審。評審委員會根據(jù)申請書對醫(yī)院的申請及時進行初審，確認參加評審的資格。

3、考核檢查。醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院實行平時有重點的抽查和周期評審相結(jié)合的考核檢查。日?？己私Y(jié)果作為周期評審的一部分。周期性評審時應根據(jù)評審標準結(jié)合自報材料進行實地檢查，包括聽取匯報、與管理人員討論、全面檢查、抽查、回顧性調(diào)查、接待院內(nèi)外來訪等方式，最后采取評分或數(shù)學模型辦法對醫(yī)院作出綜合評價。評審過程中，醫(yī)院應向評審委員會提供所需要的各種真實資料和情況。

4、評審結(jié)論。評審委員會應對被評審醫(yī)院作出級別和等次的結(jié)論，并提出正式報告呈報同級衛(wèi)生行政部門。

五、審批。依據(jù)評審委員會的報告及評審結(jié)論，由相應級別的衛(wèi)生行政部門審定批準。各級醫(yī)院的審批權如下：

2.三級甲、乙、丙等醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批；

三級特(甲)三級特等醫(yī)院和三級甲等醫(yī)院，這二種是等級醫(yī)院中最具權威的醫(yī)院。《三級綜合醫(yī)院評審標準》

一、醫(yī)院功能與任務(50分)(一)醫(yī)療服務(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的?？品?。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。

2、承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。(三)業(yè)務技術指導(10分)履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育。

2、承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。二科室設置(30分)醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強?？平ㄔO，部分一級科室實行二級分科，突出專科優(yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》及當?shù)?醫(yī)療設置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內(nèi)科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。婦產(chǎn)科:應設婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。兒科:應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點專科

重點?？茟罁?jù)《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》設立。全院應有3個以上的重點?？啤Ｃ恐攸c專科有20張病床。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)除符合<醫(yī)療機構(gòu)標準>外,還應設信息統(tǒng)計室圖書館(室)三人員配備(30 分)醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除引應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職務。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例 四醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價。

5、院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。職能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經(jīng)費

7、醫(yī)院職工對院領導班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須符合國家和部頒標準。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。(三)財務管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度,加強財經(jīng)律。

2、嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理逐步開展成本核算。(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度崗位職責和工作制度

2、般物質(zhì)實行定額管理有健全的采購驗收入庫發(fā)放報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做到三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做到兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應室危險品倉庫同位素室配電室手術室細菌室等 消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。(八)環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生] 2、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水污物放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定

五醫(yī)療管理與技術水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應措施，內(nèi)外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)1、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。4、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。7、指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)1、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。3、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術。(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染的有關規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。7、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。3、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應達到衛(wèi)生部有關規(guī)定的要求。(六)技術水平(200分)醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點?？?60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術，每個重點專科要達到國內(nèi)或省級先進行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術職務，在國內(nèi)本專業(yè)學術領域有一定的知名度。（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。（5）、部(委)省級以上科研成果。（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術刊物發(fā)表的論文≥2篇。4、護理(20分)（1）、重點專科護理達到國內(nèi)先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術指導。（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。（4）、開展護理科研每年護理科研或革新項目≥2項。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。六教學、科研管理與水平(105分)(一)教學科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。3、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。、有比較穩(wěn)定的教師隊伍并建立備課評教評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學、科研水平(60分)醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。1、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務

2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。

4、每年承擔部委省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學術刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≤.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。40、開展整體護理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準

48、單位病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0

第三篇：老三甲醫(yī)院建設標準

三級甲等醫(yī)院簡稱三甲醫(yī)院，是中國內(nèi)地對醫(yī)院實行“三級九等”的劃分等級

中最高的一級?？己说闹饕椖堪ㄡt(yī)療服務與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術水平與效率，民營醫(yī)院也可以參與等級評定。

由中華人民共和國衛(wèi)生部依照《醫(yī)院分級管理辦法》中的條例進行判定。編輯本段條件

三級醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教育、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院。甲等：按分等評分標準獲得超過900分為甲等。

《醫(yī)院分級管理辦法》

（1989年11月29日）

一、醫(yī)院分級管理的依據(jù)、原則

對醫(yī)院分級管理的依據(jù)是醫(yī)院的功能、任務、設施條件、技術建設、醫(yī)療服務質(zhì)量和科學管理的綜合水平。醫(yī)院分級管理的實質(zhì)是按照現(xiàn)代醫(yī)院管理的原理，遵照醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的科學規(guī)律與特點所實行的醫(yī)院標準化管理和目標管理。醫(yī)院的設置與分級，應在保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)構(gòu)和整體功能的原則下，由衛(wèi)生行政部門按地方政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃來統(tǒng)一規(guī)劃確定。

二、醫(yī)院分級與分等

醫(yī)院按其功能、任務不同劃分為一、二、三級。

一級醫(yī)院：（病床數(shù)在100張以內(nèi)，包括100張。[作者注]下同）是直接向一定人口的社區(qū)提供預防，醫(yī)療、保健、康復服務的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。

二級醫(yī)院：（病床數(shù)在101張--500張之間）是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和承擔一定教學、科研任務的地區(qū)性醫(yī)院。

三級醫(yī)院：（病床數(shù)在501`張以上）是向幾個地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教育、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院。企事業(yè)單 位及集體、個體舉辦的醫(yī)院的級別，可比照劃定。各級醫(yī)院經(jīng)過評審，按照《醫(yī)院分級管理標準》確定為甲，乙、丙三等，其中三級醫(yī)院增設特等，因此醫(yī)院共分三級十等。（注：實際執(zhí)行中，一級醫(yī)院不分甲、乙、丙三等。等的劃分是按醫(yī)院的技術力量、管理水平、設備條件、科研能力等按1000分計分而劃分出來的。）。

各級醫(yī)院之間應建立與完善雙向轉(zhuǎn)診制度和逐級技術指導關系。

三級甲等醫(yī)院

醫(yī)院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質(zhì)量和技術設施等，按分等標準綜合考核檢查達900分及以上。

三級乙等醫(yī)院

醫(yī)院建設成績尚好，其科室設置、人員配備、技術水平、工作質(zhì)量、技術設施等，按分等標準綜合考核檢查達750-899分。

三級丙等醫(yī)院

醫(yī)院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與本標準要求尚有較大差距。按分等標準綜合考核檢查在749分及以下。三級丙等醫(yī)院應有切實可行的改進措施。

三級特等醫(yī)院和三級甲等醫(yī)院是等級醫(yī)院中最具權威的醫(yī)院。編輯本段《三級綜合醫(yī)院評審標準》

一、醫(yī)院功能與任務(50分)

(一)醫(yī)療服務(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的?？品?。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。

2、承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務技術指導(10分)2

履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二、科室設置(30分)

醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強?？平ㄔO，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》及當?shù)?醫(yī)療設置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內(nèi)科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點專科

重點?？茟罁?jù)《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》設立。

全院應有3個以上的重點?？啤?/p>

每重點?？朴?0張病床。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱專科加強醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)

除符合<醫(yī)療機構(gòu)標準>外,還應設信息統(tǒng)計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除引應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專 業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職務。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價。

5、院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經(jīng)費

7、醫(yī)院職工對院領導班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度,加強財經(jīng)律。

2、嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。

(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應措施，內(nèi)外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。

4、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。

7、指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。

2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染的有關規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應達到衛(wèi)生部有關規(guī)定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點?？?60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點?？埔_到國內(nèi)或省級先進行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術職務，在國內(nèi)本專業(yè)學術領域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點?？谱o理達到國內(nèi)先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)

(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。

1、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務

2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學術刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?

50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0三級醫(yī)院分等標準

本標準是三級醫(yī)院建設和發(fā)展的標準，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。

一、科室設置

醫(yī)院科室設置應與其功能、任務、規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在區(qū)域性衛(wèi)生規(guī)劃的指導和綜合性發(fā)展的基礎上，加強專科建設，實行二級分科，突出專科優(yōu)勢。

（一）臨床科室 1.一級專業(yè)科室

設有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、理療科、康復科或老年病科、腫瘤科、家庭病床科、介入性放射科。

2.二級專業(yè)分科

（1）內(nèi)科 ：分設消化、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、血液、泌尿、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。（2）外科：分設腹外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科、燒傷、整形外科等專業(yè)科室。

（3）婦產(chǎn)科：分設婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。（4）兒科：分設新生兒、兒內(nèi)、兒外等專業(yè)科室。（5）其他：必設ICU病房（室）、CCU病房（室）。

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室

應設藥劑科、影像診斷科、檢驗科、核醫(yī)學科、營養(yǎng)科、病理科、物理診斷科、內(nèi)窺鏡室、手術室、消毒供應室、病案室、統(tǒng)計室、圖書室、預防保健科。

（三）重點專科

1.全院應有2個以上重點專科。2.重點?？茥l件：

（1）學科帶頭人具有主任醫(yī)師職稱；（2）專業(yè)水平居國內(nèi)先進行列；（3）專業(yè)人才形成梯隊；

（4）具有20張以上床位，有開展本專業(yè)醫(yī)療、教學、科研所需的配套設備（包括設備中心的有關設備）。

二、人員結(jié)構(gòu)

醫(yī)院應配備與其功能相適應的技術力量，衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員結(jié)構(gòu)必須滿足下列要求：

1.醫(yī)師與護士比為1∶2 2.主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：醫(yī)師比為1∶3∶5∶7，護師以上占護理人員總數(shù)≥30%。

3.臨床營養(yǎng)師以上職稱人員≥2人。

4.工程技術人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術人員總數(shù)≥1%。5.各一級科室和重點二級科室主任必須是主任醫(yī)師，一般二級科室主任應為副主任醫(yī)師。

醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及承擔國家教學、科研任務的醫(yī)院，按衛(wèi)生部1979年《關于綜合醫(yī)院編制》規(guī)定，適當增加人員比例。

三、管理水平

三級醫(yī)院必須實行科室管理。各級管理人員應具有與其管理職責相應的管理專業(yè)知識和技能。醫(yī)院院級領導班子要做到：結(jié)構(gòu)要合理、職責要明確、職權要相稱、工作要協(xié)調(diào)、效率較高。院長和副院長還應滿足下列要求：

1.全面了解三級醫(yī)院的業(yè)務，具有中級以上衛(wèi)生技術職稱，三年以上三級醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。

2.上崗前經(jīng)過管理專業(yè)培訓，掌握較系統(tǒng)的醫(yī)院管理原理、原則和重要方法。3.能設計和組織制訂醫(yī)院綜合發(fā)展規(guī)劃、項目規(guī)劃、工作計劃，并能組織實施。

4.能了解國內(nèi)外醫(yī)院管理動態(tài)，充分利用有關信息資源，作為管理構(gòu)思和決策的參考及依據(jù)。

5.具有隨擔醫(yī)院管理教學、科研和指導管理學員實習的能力。

6.注意公共關系，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的理解、關懷和支持。

四、技術水平

三級醫(yī)院要具有與其功能相適應的醫(yī)、教、研全面發(fā)展的基礎水平。能接受二級以上醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，能正確處理復雜疑難病癥，有兩個以上重點?？扑竭M入國內(nèi)或國際先進行列。

（一）臨床科室（詳見附件）

（二）醫(yī)技科室（詳見附件）

（三）重點?？?/p>

1.學科帶頭人在國內(nèi)具有一定的知名度。2.能熟練地開展（附件一）所要求的診療技術。3.能開展實驗室研究。

4.有部（委）、省級以上科研成果（見科研項）。5.有國際間的學術交流。

6.每年在國家級學術刊物發(fā)表的論文≥2篇。

（四）預防保健和社會醫(yī)學服務

醫(yī)院預防保健和社會醫(yī)學服務，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，并達到較好水平。

1.指導基層，取得實驗。

2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。3.能開展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢等門診服務。4.開展家庭病床服務。

5.預防保健科能指導社區(qū)預防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。

五、教學、科研

（一）教學

按照《全國高等醫(yī)學院校教學工作暫行規(guī)定》，建立完善的教學管理組織，并達到以下要求：

1.能承擔醫(yī)學大專院校的臨床教學和實習任務。

2.有研究生（碩士、博士生）教育，有繼續(xù)教育的制度、計劃。3.教學經(jīng)費使用合理。

4.教學隊伍結(jié)構(gòu)合理，教授、副教授、講師、助教之比為1∶2∶4∶8。5.有備課、評教評學和檢查性聽課制度。教學資料（電化教學教材、自編統(tǒng)編教材等）、教學設備（儀器設備、圖表、標本、模型、實驗動物等）以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要

（二）科研

1.有科技檔案、科研檔案、科研計劃、成果、檔案管理。

2.在統(tǒng)計內(nèi)，國際論文≥1篇；國家級論文≥10篇；參加或國際學術交流≥1次；主持全國性學術講座≥1次。

3.按評審前三年統(tǒng)計，有國家二級以上科技進步（成果）獎≥1項；部（委）、省三級科技進步（成果）獎≥2項。

4.參加科研課題設計并參與實際研究的中青年人員獲獎人數(shù)≥30%。

六、醫(yī)療設備

1.醫(yī)療設備應與其他功能相適應，三級醫(yī)院應具有其所開展的醫(yī)療、教學、科研所必需的基本設備，常規(guī)設備必須配套完好，有健全的資源共享和提高效率的中心化利用形式。

2.搶救室，ICU、CCU病房（室）、手術室、消毒供應室、X光室、化驗室、病理室、功能檢查室、窺鏡室及重點專科，要具有保證完成醫(yī)、教、研任務的基本設備，并達到有關規(guī)定的標準。

3.對大型設備應進行成本效益分析，并采取相應的改進措施。

七、信息管理

醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預防、教學、科研和管理工作相適應要做到。1.及時、準確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。

2.指導基層開展社區(qū)內(nèi)人口動態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動態(tài)的分析。3.根據(jù)需要參與并指導基層開展慢性非傳染性疾病的登記報告監(jiān)測工作。4.能開展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。

5.能開展有關醫(yī)院管理、藥物、儀器設備及臨床醫(yī)學（含護理、醫(yī)技等）的中外文化情報工作。

6.能開展信息資料科學分類、編碼和索引編制工作。

7.能充分發(fā)揮各類情報和統(tǒng)計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進措施。

8.能應用電子計算機進行信息處理。

9.應設立醫(yī)學圖書館（室），具有足夠的中外文醫(yī)學專業(yè)圖書和期刊。

八、各項統(tǒng)計指標

1.入院診斷與出院診斷符合率≥95% 2.手術前后診斷符合率≥90% 3.臨床診斷符合率≥90% 4.二級轉(zhuǎn)診病人重點?？拼_診率≥95% 5.CT檢查陽性率≥60%

（附有病例分析報告）6.大型X光機檢查陽性率≥50% 7.核磁共振檢查陽性率≥70% 8.臨床化學室間質(zhì)評實驗室年均每次VIS＜120（三級特等醫(yī)院VIS＜80）9.臨床化學室內(nèi)質(zhì)控各項CV值在允許誤差范圍內(nèi) 10.細菌質(zhì)控 參考

11.尸檢率≥15（新生兒尸檢除外）

12.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（在同級醫(yī)院中）處于較高水平13.危重病人急診搶救成功率≥80% 14.危重病人病房搶救成功率≥84% 15.無菌手術切口甲級愈合率≥97% 16.同一病例一周內(nèi)再住院率（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較）處于較低水平

17.單病種病死率低于同級醫(yī)院平均值 18.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02% 19.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5% 20.單病種術后十日死亡率低于規(guī)定病種平均水平21.麻醉死亡率≤0.02% 22.門診處方合格率≥95% 23.門診病歷書寫合格率≥90% 24.甲級病案率≥90%（無丙級病案）25.X光攝片甲片率≥40% 26.五處護理表格書寫合格率≥95% 27.護理技術操作合格率≥98% 28.基礎護理合格率≥90% 29.特級、一級護理合格率≥90% 30.常規(guī)器械消毒合格率100% 31.開展責任制護理≥20% 32.陪護率≤5% 33.治療飲食就餐率100% 34.住院病人就餐率≥90% 35.院內(nèi)感染率≤10% 36.無菌手術切口感染率≤0.5% 37.醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0 16 38.醫(yī)療事故、嚴重差錯定性處理正確100% 39.昏迷和癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0 40.年意外事故發(fā)生次數(shù)0

（含火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）41.病床使用率≥85%-≤93% 42.平均住院日≤20天 43.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

44.副主任醫(yī)師以上人員出普通門診≥2次/周 45.完成指令生任務100%

（含搶救、援外、支邊等）46.萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95% 47.萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用率≥30小時/周 48.醫(yī)務人員三基考核合格率100% 49.急救物品完好率100% 50.一個一針一管執(zhí)行率100%

三級醫(yī)院分等判定標準

醫(yī)院應對其建設、管理、技術水平、工作質(zhì)量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。?。ㄊ校┽t(yī)院評審委員會對醫(yī)院質(zhì)量水準按標準進行院外評價。根據(jù)評審結(jié)果將三級醫(yī)院分為特、甲、乙、丙四個等次。一、三級特等醫(yī)院

醫(yī)院對建設成績卓著。其總體水平居國內(nèi)領先行列。部分專業(yè)能體現(xiàn)國際或當代醫(yī)學發(fā)展水平，完全達到三級甲等醫(yī)院標準的要求，另外還應達到以下要求：

1.各臨床學科綜合水平在國內(nèi)處領先地位，能接受其他三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。2.至少一個以上重點專科跨入國際先進行列并具有一定影響。3.具有與世界衛(wèi)生組織或國外學術機構(gòu)合作的學術中心。

4.在同一評審周期內(nèi)，承擔2-3項部級以上科研究項目，至少獲一項二級以上國家級科研成果獎。

5.能培訓主治醫(yī)師以上的進修人員，并具備培養(yǎng)博士和博士后的能力。二、三級甲等醫(yī)院

醫(yī)院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質(zhì)量和技術設施等，按分等標準綜合考核檢查達900分及以上。三、三 級乙等醫(yī)院

醫(yī)院建設成績尚好，其科室設置、人員配備、技術水平、工作質(zhì)量、技術設施等，按分等標準綜合考核檢查達750-899分。四、三級丙等醫(yī)院

醫(yī)院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與本標準要求尚有較大差距。按分等標準綜合考核檢查在749分及以下。三級丙等醫(yī)院應有切實可行的改進措施。

第四篇：衛(wèi)生部《三甲醫(yī)院評審標準》

衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的通知

中華人民共和國衛(wèi)生部 www.tmdps.cn

三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上，制定本標準。

本標準在關注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學科建設和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。

本標準共7章72節(jié)，設臵391條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共66節(jié)354條標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。

第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。

本標準適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。

特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確, 規(guī)模適宜。

（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。

（三）臨床科室一、二級診療科目設臵、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列。

（四）醫(yī)技科室服務能夠滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于全國或本?。▍^(qū)、市）前列。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范

（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。

（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短

平均住院日、縮短患者診療等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。

（六）控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務

（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應當建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關服務流程。

（七）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院

基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。

（三）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

（六）建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。

五、臨床醫(yī)學教育

（一）教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。

（二）承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。

（三）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。

（四）開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。

（五）指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并取得成效。

（四）依法取得相關資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。

第二章 醫(yī)院服務

一、預約診療服務

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患

者優(yōu)先處臵的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。

（五）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配臵急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。

（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上

崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。

（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥?。

六、患者的合法權益

（一）醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應當有記錄。

（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。

（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

第三章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工

作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。

（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協(xié)調(diào)機制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。

（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好

質(zhì)量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規(guī)定報批。

（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處臵預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。

（六）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)

生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質(zhì)量績效的評價。

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。

（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。

（三）醫(yī)院對相關臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。

（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。

（六）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（七）制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節(jié)）

五、住院診療管理與持續(xù)改進

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）運用國內(nèi)外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。

（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。

（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。

（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照《新生

兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

六、手術治療管理與持續(xù)改進

（一）實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應當記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質(zhì)量與安全管理的因

素,對“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進

（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進

（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）重癥醫(yī)學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。

（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。

（四）設備、藥品配臵達到《重癥醫(yī)學科基本設備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

（五）對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留臵導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。

（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進

（一）中醫(yī)診療科室的設臵應當符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。

（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設臵中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。

（四）科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。

十一、康復治療管理與持續(xù)改進

（一）進行康復治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導。

（二）向患者及其家屬充分說明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。

（三）記錄功能康復的過程與訓練的效果。

（四）評估康復治療效果。

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進

（一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。

（二）依據(jù)服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。

（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進

（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務的范圍。

（二）依據(jù)服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。

（四）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成 的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設臵以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。

（四）有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。

（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。

（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進

（一）臨床檢驗部門設臵、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。

（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。

（六）提供合理使用實驗室信息的服務。

（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)

量控制。

十六、病理管理與持續(xù)改進

（一）病理科設臵、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。

（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設臵、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。

（二）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

（三）提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。

（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

十八、輸血管理與持續(xù)改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。設立臨床輸血管理委員會。

（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。

（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

二十、介入診療管理與持續(xù)改進

（一）專業(yè)設臵、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務。

（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

（三）掌握介入診療技術的適應癥，規(guī)范技術操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。二

十一、血液凈化管理與持續(xù)改進

（一）專業(yè)設臵、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有質(zhì)量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。

（四）血液透析機與水處理設備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。

（六）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析

充分性評價，促進持續(xù)改進。

二

十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進

（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關法律法規(guī)。

（二）有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。

（四）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。

（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進

（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術標準。

（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。

（五）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。二

十四、放射治療管理與持續(xù)改進

（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設備配臵許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關國家標準。

（二）人員配臵符合醫(yī)院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術人員按照規(guī)定取得相應資質(zhì)。

（三）有醫(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。

（四）實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。

（五）有放射治療裝臵操作和維護維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行。

（六）有放射治療意外應急預案及處臵措施，有能夠執(zhí)行的流程。

（七）有專人定期對放療設備進行檢測、維修并負責設備質(zhì)量控制，檢測應當有記錄。

（八）科主任、護士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。二

十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。

（二）由被授權的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。

（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關制度，并進行質(zhì)量控制活動。

（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應當符合《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》（GBZ

120-2002）中的要求。

注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。二

十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進

（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。

（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

（三）根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合

護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。

（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。

（二）依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務項目》要求落實到位。

（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。

（四）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（五）遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。

（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。

（八）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（九）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十）用臨床路徑與6個單病種質(zhì)量的監(jiān)控標準，按照流程提供符合規(guī)范的護理服務。

（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。

（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（一）有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（四）護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

第六章 醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。

（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。

（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。

（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。

二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按照管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。

（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。

（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

（四）管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。

（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃

（一）醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致。

（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進行定期評價。

（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。

（五）有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)相關部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、41

評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。

（四）加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。

五、信息與圖書管理

（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內(nèi)的技術支撐。

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。

（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保

證業(yè)務的連續(xù)性。

（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術人員的能力和梯隊，應當與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、維護和管理的需要相匹配。

（六）根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。

六、財務與價格管理

（一）執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)，財務機構(gòu)設臵合理、人員配臵到位，財務管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。

（三）實行成本核算，降低運行成本。控制醫(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。

（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。

（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗

材集中采購制度和相關價格政策。

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責。

（七）按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考評。

（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。

七、醫(yī)德醫(yī)風管理

（一）執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。

（二）有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。

（三）有制度與相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。

（四）醫(yī)院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。

（二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。

（三）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水管理和處臵符合規(guī)定。

（五）安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。

（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。

（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。

（八）后勤相關技術人員持證上崗，按照技術操作規(guī)程工作。

（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（十）對外包服務質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。

九、醫(yī)學裝備管理

（一）醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）。

（二）有醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施。

（三）按照《大型醫(yī)用設備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應當有社會效益、臨床使用效果、應用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。

（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。

（五）有醫(yī)療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。

（六）有保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調(diào)配機制。

（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。

（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結(jié)果。

十、院務公開管理

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應當向社會及患者公開信息。

（二）按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務公開工作。

（三）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。

十一、醫(yī)院社會評價

（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質(zhì)量。

（二）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。

第七章 日常統(tǒng)計學評價指標

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標

（一）資源配置。

1.實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負荷。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。

3.年住院手術例數(shù)、年門診手術例數(shù)。

（三）治療質(zhì)量。

1.手術冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。

2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4.住院手術例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。

（四）工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者負擔。

1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

（六）資產(chǎn)運營。

1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。4.資產(chǎn)負債率。5.固定資產(chǎn)總值。

6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）。

1.國內(nèi)論文數(shù) ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI 收錄論文數(shù)/每百張開放床位。

2.承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10:S06。

5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。

6.累及身體多個部位的損傷ICD10: T00-T07。7.細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。

11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。

12.前列腺增生ICD10:N40。13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15.高血壓病（成人）ICD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。

第五篇：三甲醫(yī)院評審標準相關事項

三甲醫(yī)院評審標準相關事項

三級醫(yī)院的條件

1． 醫(yī)院應有正式的病房和一定數(shù)量的病床設施。以實施住院診療為主，一般設有相應的門診部；

2． 應有基本的醫(yī)療設備，設立藥劑、檢驗、放射、手術及消毒供應等醫(yī)技診療部門； 3． 應有能力對住院病人提供合格與合理的診療、護理和基本生活服務； 4． 應有相應的、系統(tǒng)的人員編配； 5． 應有相應的工作制度與規(guī)章制度； 6． 應有相應的醫(yī)院文化。

(三)業(yè)務技術指導(10分)

履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關工作制度

2．圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3．檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。

4．對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。5．各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。6．醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。（電腦外端，管理醫(yī)生的會診）

（四）設備管理(19分)

1．有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2．醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。

3．醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。

4．貴重設備要建立檔案，專人管理。

(一)、醫(yī)療管理(105分)

1．建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。

6．高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。2、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3．切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。7、指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。9、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結(jié)業(yè)證書。

（基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，移動查房，中央監(jiān)控）

(六)、技術水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復雜疑難病癥。