第一篇：三甲醫(yī)院創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)(衛(wèi)生部)

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評(píng)價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對(duì)口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。同時(shí)，針對(duì)群眾關(guān)心的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動(dòng)作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)臵391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評(píng)價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對(duì)口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。同時(shí)，針對(duì)群眾關(guān)心的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動(dòng)作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)臵391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。

（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。

（七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

五、臨床醫(yī)學(xué)教

育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。

（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。

（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。8

（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患

第二篇：衛(wèi)生部《三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知

中華人民共和國衛(wèi)生部 www.tmdps.cn

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評(píng)價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對(duì)口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。同時(shí)，針對(duì)群眾關(guān)心的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動(dòng)作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。

本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)臵391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。

第七章共6節(jié)37條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。

特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜。

（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。

（三）臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國或本?。▍^(qū)、市）前列。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短

平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。

（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。

（七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院

基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。

（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。

（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。

（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患

者優(yōu)先處臵的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。

（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上

崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。

六、患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。

（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。

（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。

（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

第三章 患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。

（二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸鲃?dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工

作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。

（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。

（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好

質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（六）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)

生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)。

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。

（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。

（三）醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。

（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。

（六）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（七）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到正確、可靠、及時(shí)。（詳見第七章第三節(jié)）

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。

（三）由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

（五）運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。

（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

（八）對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生

兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因

素,對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

（四）實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。

（三）有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。

（四）設(shè)備、藥品配臵達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD 四步法技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

（五）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。

（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

（四）開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（五）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。

（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。

（四）科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)價(jià)，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。

（二）向患者及其家屬充分說明康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。

（三）記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果。

（四）評(píng)估康復(fù)治療效果。

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。

（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評(píng)估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識(shí)的教育。

（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。

（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。

（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評(píng)估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。

（四）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。

（五）對(duì)精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成 的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)臵以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。

（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測(cè)等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。

（七）有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。

（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。

（六）提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)

量控制。

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病理科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。

（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。

（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（五）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國家級(jí)臨床輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時(shí)診療服務(wù)。

（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。二

十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析

充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二

十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關(guān)法律法規(guī)。

（二）有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）對(duì)住院患者實(shí)施營養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會(huì)診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記錄。

（四）開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會(huì)，聽取并征求患者及其家屬意見。

（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。

（五）按照規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。二

十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配臵許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)。

（二）人員配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。

（三）有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃，保證放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確。

（四）實(shí)施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行病例討論，開展效果評(píng)價(jià)。

（五）有放射治療裝臵操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測(cè)制度和放射防護(hù)制度，并得到執(zhí)行。

（六）有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處臵措施，有能夠執(zhí)行的流程。

（七）有專人定期對(duì)放療設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)、維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制，檢測(cè)應(yīng)當(dāng)有記錄。

（八）科主任、護(hù)士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。二

十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。

（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。

（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ

120-2002）中的要求。

注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)）等特殊檢查部門。二

十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。

（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（三）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合

護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》要求落實(shí)到位。

（三）臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

（四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（九）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十）用臨床路徑與6個(gè)單病種質(zhì)量的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，按照流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。

（十二）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。

四、護(hù)理安全管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（四）護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。

第六章 醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。

（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。

（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。

（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。

（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。

（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。

（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。

（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃

（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。

（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。

（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、41

評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。

（四）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。

（五）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

五、信息與圖書管理

（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。

（四）實(shí)施國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保

證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（五）有針對(duì)信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配。

（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

（一）執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。

（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。

（四）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。

（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗

材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長負(fù)責(zé)。

（七）按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評(píng)。

（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。

（三）有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。

（四）醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。

（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處臵符合規(guī)定。

（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。

（六）重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。

（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。

（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（十）對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）。

（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施。

（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當(dāng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。

（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。

（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。

（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

（七）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。

（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

十、院務(wù)公開管理

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會(huì)及患者公開信息。

（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)

（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（二）按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。

（三）建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。

第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）資源配置。

1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負(fù)荷。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。

3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。

（三）治療質(zhì)量。

1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。

2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。

（四）工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者負(fù)擔(dān)。

1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

（六）資產(chǎn)運(yùn)營。

1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。5.固定資產(chǎn)總值。

6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評(píng)審前五年）。

1.國內(nèi)論文數(shù) ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI 收錄論文數(shù)/每百張開放床位。

2.承擔(dān)與完成國家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百張開放床位。3.獲得國家、省級(jí)科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10:S06。

5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。

6.累及身體多個(gè)部位的損傷ICD10: T00-T07。7.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。

11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。

12.前列腺增生ICD10:N40。13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。

第三篇：三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)甲等醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。甲等：按千分制，分等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過900分為甲等。[1] 具體條件如下：

1． 醫(yī)院應(yīng)有正式的病房和一定數(shù)量的病床設(shè)施。以實(shí)施住院診療為主，一般設(shè)有相應(yīng)的門診部；

2． 應(yīng)有基本的醫(yī)療設(shè)備，設(shè)立藥劑、檢驗(yàn)、放射、手術(shù)及消毒供應(yīng)等醫(yī)技診療部門；

三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)識(shí)

3． 應(yīng)有能力對(duì)住院病人提供合格與合理的診療、護(hù)理和基本生活服務(wù)； 4． 應(yīng)有相應(yīng)的、系統(tǒng)的人員編配； 5． 應(yīng)有相應(yīng)的工作制度與規(guī)章制度； 6． 應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)院文化。配備要求 床位

住院床位總數(shù)501張以上?？剖以O(shè)置

(一)臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防保健科;(二)醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科、理療科(可與康復(fù)科合設(shè))、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢查室。人員

(一)每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員；(二)每床至少配備0.4名護(hù)士；

(三)各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱；(四)臨床營養(yǎng)師不少于2人；

(五)工程技術(shù)人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。房屋

(一)每床建筑面積不少于60平方米；

(二)病房每床凈使用面積不少于6平方米；

(三)日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。設(shè)備

(一)基本設(shè)備：

給氧裝置呼吸機(jī)、電動(dòng)吸引器 自動(dòng)洗胃機(jī)、心電圖機(jī)心臟除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀 多功能搶救床、萬能手術(shù)床無影燈、麻醉機(jī) 麻醉監(jiān)護(hù)儀、高頻電刀移動(dòng)式X光機(jī)、X光機(jī) B超、多普勒成像儀動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)腦血流圖機(jī)、血液透析器肺功能儀。

支氣管鏡食道鏡、胃鏡 十二指腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡、直腸鏡 腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀、萬能產(chǎn)床 胎兒監(jiān)護(hù)儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機(jī)牙鉆機(jī)、銀汞攪拌機(jī) 顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計(jì)、酶標(biāo)分析儀 尿分析儀、分析天平細(xì)胞自動(dòng)篩選器、沖洗車 電冰箱、恒溫箱離心機(jī)敷料柜、器械柜冷凍切片機(jī)、石蠟切片機(jī)高壓滅菌設(shè)備、蒸餾器 紫外線燈、手套烘干上粉機(jī)洗衣機(jī)、沖洗工具 下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風(fēng)降溫、烘干設(shè)備熱源監(jiān)測(cè)設(shè)備(恒溫箱、凈化臺(tái)、干燥箱)。(二)病房每床單元設(shè)備與二級(jí)綜合醫(yī)院相同；(三)有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

六、制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

七、注冊(cè)資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。編輯本段評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)定重新啟動(dòng)后還采用三級(jí)六等劃分等級(jí)，評(píng)審堅(jiān)持“六重三不”原則，即重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重保障、不搞運(yùn)動(dòng)、不搞形式、不弄虛作假，民營醫(yī)院可以與公立醫(yī)院平等的參與等級(jí)評(píng)定?？己说闹饕?xiàng)目包括醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率。實(shí)行1000分制，900分以上評(píng)為三級(jí)甲等，750分－900分評(píng)為三級(jí)乙等，600分－750分評(píng)為三級(jí)丙等。醫(yī)院等級(jí)不搞終身制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。此外，此次醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)突出了“以病人為中心”的服務(wù)理念，要求醫(yī)院必須定期征集病人意見，每季度開一次病人意見座談會(huì)。醫(yī)院還須設(shè)立免費(fèi)飲水供應(yīng)、公用電話、實(shí)行電子電話預(yù)約診療等，要求化驗(yàn)室檢查報(bào)告在24小時(shí)內(nèi)出結(jié)果，還要有收費(fèi)價(jià)格公示，提供費(fèi)用查詢，實(shí)行費(fèi)用清單制度。

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1．在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2．有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力，年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3．按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。4．開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)1．承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2．承擔(dān)國家、省(自治區(qū)、直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)1．開展健康教育

2．承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。3．參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專科建設(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出?？苾?yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室(20分)1．一級(jí)專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療設(shè)置規(guī)劃》的規(guī)定。

2．二級(jí)專業(yè)科室

內(nèi)科：應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室，下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科：應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3．重點(diǎn)專科

重點(diǎn)專科應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)?？?。每重點(diǎn)專科有20張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌?qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室圖書館(室)

三、人員配備(30 分)醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）組織管理(25分)

1．醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2．認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，認(rèn)真制定和不斷 完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3．醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4．建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5．院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6．有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7．醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2．圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3．檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4．對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5．各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6．醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

（三）財(cái)務(wù)管理(15分)

1．嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2．嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3．貫徹“勤儉辦院”的方針，加強(qiáng)經(jīng)營管理逐步開展成本核算。

（四）設(shè)備管理(19分)

1．有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2．醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3．醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4．貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

（五）總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度崗位職責(zé)和工作制度

2．般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購驗(yàn)收 入庫發(fā)放 報(bào)廢等制度

3．主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4．有意外情況下的供電措施確保應(yīng)急需要

（六）建筑管理(8分)

1．醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2．醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3．醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）安全管理(15分)

1．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉庫同位素室 配電室手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

（八）環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)(一)、醫(yī)療管理(105分)1．建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2．制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3．建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4．建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

5．堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見不得弄虛作假。

6．高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10．堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?，?yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位。

11．醫(yī)技科室樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo)。

（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

3．切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。9、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。10、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。(三)、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。4．醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)、醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2．有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3．建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4．有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5．有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。(五)、輸血管理(15分)

1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。3、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6．輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)、技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1．臨床科室(見附件一)(60分)2．醫(yī)技科室(見附件二)(60分)3．重點(diǎn)?？?60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點(diǎn)?？圃\療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專科要達(dá)到國內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。（4）、能開展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。4、護(hù)理(20分)（1）、重點(diǎn)專科護(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。（2）、開展整體護(hù)理，并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)校互利專業(yè)的臨床教學(xué)。（4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)、教學(xué)科研管理(45分)

1．有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2． 有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。4、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍并建立備課 評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度。

5．教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。1、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù) 2．獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3．畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4．每年承擔(dān)部委省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5．在統(tǒng)計(jì)內(nèi)，在國家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇；參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6．按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛國主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)1．入院診斷與出院診斷符合率≥95%。2．手術(shù)前后符合率≥90%。

3．臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4．X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項(xiàng)不占分)。

5．磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項(xiàng)不占分)。6．大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。

7．X光攝甲片率≥40%。

8．臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9．血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。10．免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績?cè)谌珖骄煽冎稀?/p>

11．細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國鑒定正確率≥80%。12．尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13．急診危重病人搶救成功率≥80%。14．病房危重病人搶救成功率≥84%。

15．無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16．同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

17．住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。18．活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。20．門診處方合格率≥95%。

21．門診病歷書寫格式合格率≥90%。22．甲級(jí)病案率≥90%(無丙級(jí)病案)。

23．陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)24．一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100% 25．住院病人治療飲食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．醫(yī)院感染率≤10% 28．醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29．無菌手術(shù)切口感染率≤0.5% 30．病床使用率適宜范圍85%-93% 31．平均住院日≤18天

32．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33．萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95% 34．完成指令性任務(wù)100%

35．衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100% 36．護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100% 37．基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100% 38．特護(hù)一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39．護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40．開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20% 41．急救物品完好率100%

42．常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100% 44．年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)45．成分輸血使用率70%計(jì)算公式：

各種成分血使用量(袋)=各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100% 46．單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。47．單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48．單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。49．法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0。50．醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0。

第四篇：三甲醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院分等的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，主要內(nèi)容應(yīng)是：

（1）醫(yī)院的規(guī)模，包括床位設(shè)置、建筑、人員配備、科室設(shè)置等四方面的要求和指標(biāo)；

（2）醫(yī)院的技術(shù)水平，即與醫(yī)院級(jí)別相應(yīng)的技術(shù)水平，在標(biāo)準(zhǔn)中按科室提出要求與指標(biāo)；（3）醫(yī)療設(shè)備；

（4）醫(yī)院的管理水平，包括院長的素質(zhì)、人事管理、信息管理、現(xiàn)代管理技術(shù)、醫(yī)院感染控制、資源利用、經(jīng)濟(jì)效益等七方面的要求與指標(biāo)；

（5）醫(yī)院質(zhì)量，包括診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、工作質(zhì)量、綜合質(zhì)量等等幾方面的要求與指標(biāo)。我國現(xiàn)行的醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)，主要是以各級(jí)甲等醫(yī)院為標(biāo)桿制訂的。甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，是現(xiàn)行的、或今后3-5年內(nèi)能夠達(dá)到國家、醫(yī)院管理學(xué)和衛(wèi)生學(xué)有關(guān)要求的標(biāo)準(zhǔn)，是同級(jí)醫(yī)院中的先進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，也是今后建設(shè)新的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

一、凡以“醫(yī)院”命名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院床位總數(shù)應(yīng)在20張以上。三級(jí)綜合醫(yī)院

1、床位：住院床位總數(shù)500張以上。

2、科室設(shè)置：臨床科室至少設(shè)有急診室、內(nèi)科、外科、婦(產(chǎn))科、預(yù)防保健科、兒科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、傳染科、中醫(yī)科、康復(fù)科、醫(yī)技科室至少設(shè)有藥房、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、核醫(yī)學(xué)科、輸血科、理療科(可與康復(fù)科合設(shè))、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢查室。

3、人員：每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員，每床至少設(shè)配備0.4名護(hù)士，專業(yè)科室應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱，臨床營養(yǎng)師不少于2名，工程技術(shù)人員(技師、助理工程師以上人員)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。

四、評(píng)審程序

1、自查申報(bào)。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)先行自查，認(rèn)為符合標(biāo)準(zhǔn)后，填寫《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書》一式數(shù)份，向相應(yīng)的評(píng)審委員會(huì)提出申請(qǐng)。

2、資格評(píng)審。評(píng)審委員會(huì)根據(jù)申請(qǐng)書對(duì)醫(yī)院的申請(qǐng)及時(shí)進(jìn)行初審，確認(rèn)參加評(píng)審的資格。

3、考核檢查。醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)醫(yī)院實(shí)行平時(shí)有重點(diǎn)的抽查和周期評(píng)審相結(jié)合的考核檢查。日?？己私Y(jié)果作為周期評(píng)審的一部分。周期性評(píng)審時(shí)應(yīng)根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合自報(bào)材料進(jìn)行實(shí)地檢查，包括聽取匯報(bào)、與管理人員討論、全面檢查、抽查、回顧性調(diào)查、接待院內(nèi)外來訪等方式，最后采取評(píng)分或數(shù)學(xué)模型辦法對(duì)醫(yī)院作出綜合評(píng)價(jià)。評(píng)審過程中，醫(yī)院應(yīng)向評(píng)審委員會(huì)提供所需要的各種真實(shí)資料和情況。

4、評(píng)審結(jié)論。評(píng)審委員會(huì)應(yīng)對(duì)被評(píng)審醫(yī)院作出級(jí)別和等次的結(jié)論，并提出正式報(bào)告呈報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門。

五、審批。依據(jù)評(píng)審委員會(huì)的報(bào)告及評(píng)審結(jié)論，由相應(yīng)級(jí)別的衛(wèi)生行政部門審定批準(zhǔn)。各級(jí)醫(yī)院的審批權(quán)如下：

2.三級(jí)甲、乙、丙等醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批；

三級(jí)特(甲)三級(jí)特等醫(yī)院和三級(jí)甲等醫(yī)院，這二種是等級(jí)醫(yī)院中最具權(quán)威的醫(yī)院。《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。(四)預(yù)防保健(5分)

1、開展健康教育。

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。二科室設(shè)置(30分)醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出?？苾?yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室(20分)

1、一級(jí)專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級(jí)專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室,下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。婦產(chǎn)科:應(yīng)設(shè)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點(diǎn)?？?/p>

重點(diǎn)?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)?？?。每重點(diǎn)?？朴?0張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌?qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室圖書館(室)三人員配備(30 分)醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例 四醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5、院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。職能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7、醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5、各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須符合國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。(三)財(cái)務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營管理逐步開展成本核算。(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實(shí)行定額管理有健全的采購驗(yàn)收入庫發(fā)放報(bào)廢等制度

3、主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做到三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做到兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應(yīng)室危險(xiǎn)品倉庫同位素室配電室手術(shù)室細(xì)菌室等 消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。(八)環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生] 2、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水污物放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

5、堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救會(huì)診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)1、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

3、切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。4、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)1、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。2、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。3、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。7、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。3、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。5、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。(六)技術(shù)水平(200分)醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點(diǎn)專科(60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點(diǎn)專科診療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專科要達(dá)到國內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。

（4）、能開展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。4、護(hù)理(20分)（1）、重點(diǎn)?？谱o(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開展整體護(hù)理,并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。（4）、開展護(hù)理科研每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。六教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)教學(xué)科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。3、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍并建立備課評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。1、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)

2、獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5、在統(tǒng)計(jì)內(nèi),在國家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛國主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項(xiàng)不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項(xiàng)不占分)。

6、大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績?cè)谌珖骄煽冎稀?/p>

11、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種,同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級(jí)病案率≥90%(無丙級(jí)病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≤.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù)一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。40、開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計(jì)算公式：

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

49、法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0 50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0

第五篇：2011版衛(wèi)生部綜合性三甲醫(yī)院制度

2011版衛(wèi)生部綜合性三甲醫(yī)院制度匯編

目 錄

第一部分 行政、后勤管理

(一)各委員會(huì)制度

1、醫(yī)院質(zhì)址與安全管理委員會(huì)制度

2、各委員會(huì)管理制度

3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員制度

4、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)制度

5、感染管理委員會(huì)制度

6、病案管理委員會(huì)制度

7、護(hù)理質(zhì)金管理與安全管理委員會(huì)制度

8、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)制度

9、放射防護(hù)管理委員會(huì)制度

10、臨床用血管理委員會(huì)制度

11、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)制度

12、消防安全委員會(huì)制度(二)醫(yī)院辦公室

1、會(huì)務(wù)管理制度

2、會(huì)議室使用管理規(guī)定

3、院長辦公會(huì)(黨政領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)席會(huì))會(huì)議制度

4、院辦公會(huì)(多部門聯(lián)席會(huì))會(huì)議制度

5、院周會(huì)會(huì)議制度

6、院領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系科室制度

7、院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量工作制度

8、職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制管理辦法

9、醫(yī)院制度制定和修訂的規(guī)定

10、“三重一大”制度

11、院科二級(jí)負(fù)責(zé)制度

12、科主任負(fù)責(zé)制度

13、院長接待日制度

14、院長行政查房制度

15、院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療業(yè)務(wù)查房制度

16、請(qǐng)示報(bào)告制度

17、勞動(dòng)作息制度

18、醫(yī)院應(yīng)急管理制度

19、總值班制度 20、總值班工作細(xì)則

21、休息日節(jié)假日及夜間應(yīng)急處置工作制度

22、社會(huì)監(jiān)督制度

23、工休座談會(huì)制度

24、新聞發(fā)言人制度

25、信息報(bào)告與發(fā)布管理制度

26、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援信息初次報(bào)告參考格式

27、信息報(bào)告制度

28、網(wǎng)絡(luò)信息發(fā)布管理辦法

29、車輛管理制度 30、保密工作規(guī)定

31、接待工作管理規(guī)定

32、接待工作管理規(guī)范

33、公文管理規(guī)定

34、大事記記載規(guī)定

35、對(duì)外捐贈(zèng)管理制度

36、醫(yī)院辦公室工作制度

37、文書處理及催辦制度

38、文件交換工作制度

39、印章、公函管理規(guī)定 40、綜合檔案管理制度

41、綜合檔案室工作制度

42、檔案室安全保密制度

43、檔案保管制度

44、檔案材料收集、整理與立卷制度

45、檔案預(yù)立卷制度

46、檔案立卷歸檔制度

47、檔案的鑒定與銷毀制度

48、檔案統(tǒng)計(jì)制度

49、檔案庫房管理制度

50、檔案工作與科研活動(dòng)“四同步”管理制度

51、科技檔案、科研成果管理制度

52、儀器設(shè)備檔案管理制度

53、基建檔案管理制度

54、文書立卷歸檔暫行規(guī)定

55、照片檔案管理規(guī)定

56、圖紙管理規(guī)定

57、實(shí)物檔案整理規(guī)則(試行)

58、檔案管理目標(biāo)責(zé)任制考核辦法

59、資料印制管理制度 60、資料復(fù)印管理制度 61、收發(fā)室工作制度（三)外事辦公室

1、外事管理工作暫行辦法

2、外事工作規(guī)定

(四)人力資源部（人事科）

1、人力資源部工作制度

2、人事工作保密制度

3、人事檔案管理制度

4、人事檔案鑒別整理制度

5、人事檔案森(借)閱制度

6、人事檔案保管保密制度

7、人事檔案收集送交制度

8、人事檔案轉(zhuǎn)遞統(tǒng)計(jì)制度

9、技術(shù)檔案管理制度

10、考勤管理制度

11、各類假期管理規(guī)定

12、全員聘用制度

13、全員聘用制管理暫行辦法.14、人力資源調(diào)配方案與調(diào)整程序

15、員工考核制度

16、衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)制度

17、衛(wèi)生技術(shù)人員輪崗上崗前培訓(xùn)制度

18、崗位管理制度

19、新員工崗前培訓(xùn)制度 20、員工待崗管理暫行辦法

21、人員緊急替代制度與程序

22、衛(wèi)生技術(shù)人員人力資源管理制度

23、人力資源配置原則

24、工傷管理暫行辦法

25、職工家屬就診醫(yī)療收費(fèi)管理辦法

26、員工薪酬福利制度及管理辦法

27、衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)審核管理規(guī)定

28、職工在職學(xué)歷教育管理制度

29、信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員錄用與離職制度(五)保衛(wèi)科

1、保衛(wèi)科土作制度

2、保衛(wèi)科值班制度

3、醫(yī)院安全保衛(wèi)工作制度

4、醫(yī)院消防安全管理制度

5、消防安全教育、培訓(xùn)制度

6、消防安全檢查制度

7、防火巡查、檢查制度

8、消防器材使用及設(shè)施安全管理制度

9、安全疏散設(shè)施管理制度

10、消防器材發(fā)放管理制度

11、火災(zāi)隱患整改制度

12、住院病區(qū)防火安全管理制度甲

13、重點(diǎn)部位防火安全管理制度

14、防火巡查、檢查、反饋制度

15、火災(zāi)事故調(diào)查、處理制度

16、消防監(jiān)控室值班管理制度

17、消防控制室管理及應(yīng)急程序

18、消防控制室火災(zāi)處置方法

19、視頻監(jiān)控室安全管理制度 20、視頻監(jiān)控資源使用制度

21、視頻監(jiān)控資源使用程序

22、視頻監(jiān)控圖像資源保存管理制度

23、視頻監(jiān)控隱私保護(hù)規(guī)定

24、視頻雌控系統(tǒng)運(yùn)行安全保障制度

25、視翻監(jiān)控資溫使用權(quán)限管理規(guī)定

26、視頻資源使用審批規(guī)定

27、危險(xiǎn)品安全管理制度

28、危險(xiǎn)品突發(fā)事件報(bào)告應(yīng)急處理程序

29、醫(yī)院治安管理制度 30、病區(qū)治安管理規(guī)定

31、要害部位安全管理規(guī)定

32、要害部位消防管理措施

33、武裝部工作制度

34、民兵工作任務(wù)

35、民兵基層建設(shè)工作制度.36、治安保衛(wèi)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則

37、消防安全管理措施

38、醫(yī)院消防安全責(zé)任書

39、放療室消防安全制度

40、放療室治安保衛(wèi)、消防安全措施(六)離退休辦公室

1、離退休辦公室工作制度

2、干部職工離(退)休后安排一次性旅游的規(guī)定.(七)信息工程部（信息科）

1、信息工程部工作制度

2、信息化建設(shè)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組制度

3、信息化建設(shè)信息資源共享制度

4、信息系統(tǒng)運(yùn)行、監(jiān)控管理制度

5、計(jì)算機(jī)管理制度

6、計(jì)算機(jī)培訓(xùn)管理制度

7、計(jì)算機(jī)維修養(yǎng)護(hù)制度

8、計(jì)算機(jī)室機(jī)房管理制度

9、數(shù)據(jù)備份工作制度

10、計(jì)算機(jī)室工作制度

11、信息系統(tǒng)安全工作制度

12、計(jì)算機(jī)理IP配置管理制度

13、計(jì)算機(jī)機(jī)房安全管理制度

14、計(jì)算機(jī)人員交接班管理制度

15、計(jì)算機(jī)設(shè)備報(bào)廢制度

16、計(jì)算機(jī)設(shè)備采購制度

17、計(jì)算機(jī)室值班制度

18、網(wǎng)絡(luò)操作權(quán)限管理制度

19、用戶登記管理制度

20、計(jì)算機(jī)信息技術(shù)人員考核制度

21、計(jì)算機(jī)人員培訓(xùn)制度

22、信息發(fā)布審查、登記、保存、清除和備份制度

23、統(tǒng)計(jì)報(bào)表報(bào)送制度

24、統(tǒng)計(jì)室工作制度

25、統(tǒng)計(jì)室問責(zé)制度(八)財(cái)務(wù)科（含收費(fèi)處）

1、財(cái)務(wù)科工作制度

2、門診收費(fèi)工作制度

3、住院收費(fèi)工作制度

4、病區(qū)結(jié)賬工作制度

5、流動(dòng)資產(chǎn)管理制度

6、固定資產(chǎn)管理制度

7、固定資產(chǎn)內(nèi)部控制制度

8、無形資產(chǎn)管理制座

9、負(fù)債管理制度

10、現(xiàn)金管理制度

11、現(xiàn)金盤點(diǎn)制度

12、銀行存款管理制度

13、網(wǎng)上銀行管理制度

14、備用金管理制度

15、暫付款管理制度

16、原始記錄管理制度

17、賬務(wù)處理程序制度

18、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)分析制度

19、會(huì)計(jì)工作崗位輪換制度 20、會(huì)計(jì)檔案管理制度

21、內(nèi)部牽制制度

22、內(nèi)部稽核制度

23、財(cái)產(chǎn)清查制度

24、財(cái)務(wù)安全制度

25、財(cái)務(wù)金庫安全管理制度

26、財(cái)經(jīng)紀(jì)律的監(jiān)督、檢查制度

27、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)責(zé)任制及責(zé)任追究暫行規(guī)定

28、監(jiān)督檢查內(nèi)部控制制度

29、收人管理制度 30、收支結(jié)余管理制度

31、財(cái)務(wù)支出審批權(quán)限制度

32、財(cái)務(wù)報(bào)賬制度

33、關(guān)于《職工差旅、進(jìn)修住宿標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人借款有關(guān)規(guī)定》的補(bǔ)充規(guī)定

34、物價(jià)管理制度

35、醫(yī)療收費(fèi)制度

36、收費(fèi)服務(wù)制度

37、醫(yī)藥價(jià)格政策文件檔案管理制度

38、新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格申報(bào)制度

39、價(jià)格管理信息化制度

40、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品收費(fèi)復(fù)核及監(jiān)管制度

41、醫(yī)藥價(jià)格調(diào)價(jià)管理制度

42、醫(yī)藥價(jià)格自查制度

43、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度

44、價(jià)格管理人員培訓(xùn)考核制度

45、收費(fèi)復(fù)核制度

46、醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用查詢制度

47、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格咨詢服務(wù)制度及措施

48、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格投訴、信訪處理制度

49、醫(yī)院價(jià)格管理內(nèi)部獎(jiǎng)懲制度 50、患者辦理人院手續(xù)身份確認(rèn)制度 51、24小時(shí)辦理出院結(jié)賬制度

52、費(fèi)用清單制度

53、惠民病房管理工作制度

54、病人退費(fèi)管理制度

55、醫(yī)療費(fèi)用減免規(guī)定

56、科室成本核算制度

57、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、決算管理制度

58、工資及有關(guān)費(fèi)用定期發(fā)放制度（九)審計(jì)科

1、內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定

2、審計(jì)工作制度

3、內(nèi)部控制審計(jì)實(shí)施細(xì)則

4、經(jīng)費(fèi)支出審計(jì)依據(jù)

5、基建維修項(xiàng)目審計(jì)事項(xiàng)

6、基建維修工程結(jié)算制度

7、經(jīng)濟(jì)合同審計(jì)簽證的規(guī)定

8、醫(yī)院信息建設(shè)經(jīng)費(fèi)審計(jì)與監(jiān)督的規(guī)定

9、醫(yī)學(xué)裝備配置審計(jì)的規(guī)定

10、審計(jì)材料立卷歸檔管理制度(十)經(jīng)濟(jì)管理辦公室

1、經(jīng)濟(jì)管理辦公室工作制度

2、績效工資管理制度

3、成本管理制度

4、預(yù)算管理辦法

5、預(yù)算支出審批權(quán)限規(guī)定

6、目標(biāo)責(zé)任管理辦法(十一)設(shè)備科

1、醫(yī)學(xué)裝備三級(jí)管理制度

2、醫(yī)學(xué)裝備管理制度

3、采購管理制度

4、醫(yī)用耗材采購制度

5、醫(yī)用高值耗材采購制度

6、介入診療器材采購制度

7、醫(yī)學(xué)裝備論證制度

8、醫(yī)學(xué)裝備購置決策制度

9、醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收制度

10、特種設(shè)備管理制度

11、設(shè)備綜合監(jiān)管制度

12、醫(yī)療一設(shè)備使用保養(yǎng)制度

13、儀器設(shè)備維修制度

14、外送維修管理制度

15、醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)用分析制度

16、醫(yī)學(xué)裝備報(bào)廢制度

17、醫(yī)學(xué)裝備更新制度

18、醫(yī)學(xué)裝備處置管理制度

19、醫(yī)療設(shè)備調(diào)劑管理制度 20、接受饋贈(zèng)管理制度

21、醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)制度

22、醫(yī)學(xué)裝備(器械)使用安全控制與管理制度及程序

23、大型設(shè)備及特殊設(shè)備臨床安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度

24、放射安全防護(hù)制度

25、輻射類使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度

26、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備使用安全與報(bào)告制度

27、一次性衛(wèi)生材料管理制度

28、醫(yī)學(xué)裝備使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理制度及流程

29、醫(yī)學(xué)裝備、器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理檢測(cè)制度.30、耗材綜合監(jiān)管制度

31、植入性材料管理制度

32、植入類耗材使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度

33、計(jì)量器具周期檢定制度

34、設(shè)備操作人員培訓(xùn)與考核機(jī)制

35、醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制

36、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管制度

37、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度

38、醫(yī)用耗材保管制度

39、裝備意外應(yīng)急管理制度及防范措施 40、應(yīng)急物資(設(shè)備)管理制度

41、物資供應(yīng)及下送制度

42、醫(yī)療設(shè)備丟失損壞事故處理制度

（十二）總務(wù)科

1、總務(wù)科工作制度

2、總務(wù)科維修工作制度

3、基建施工管理制度

4、愛國衛(wèi)生工作管理制度

5、安全生產(chǎn)檢查制度

6、安全生產(chǎn)教育制度

7、總務(wù)科招標(biāo)、議標(biāo)工作管理制度

8、總務(wù)科物資采購、申領(lǐng)管理制度

9、后勤保障常備物資采購管理規(guī)定

10、供電管理制度

11、供水管理制度

12、供汽管理制度

13、供氧管理制度

14、倉庫管理制度

15、物資存量管理及應(yīng)急物資采購規(guī)定

16、總務(wù)科倉庫安全防火制度

17、醫(yī)療廢棄物處置管理的規(guī)章制度

18、綜合維修(供水)班工作管理制度

19、供水設(shè)備、管道維修及巡回檢修制度 20、電工班工作管理制度

21、變、配電室安全管理制度

22、發(fā)電機(jī)、機(jī)房安全管理制度

23、配電房安全防火制度

24、發(fā)電機(jī)、機(jī)房管理制度

25、供電設(shè)備、線路維修及巡回檢修制度

26、安全用電“十大禁令”

27、鍋爐房工作制度

28、鍋爐房安全防火制度

29、鍋爐維修保養(yǎng)制度 30、鍋爐房安全保衛(wèi)制度

31、鍋爐巡回檢查制度

32、燃油鍋爐安全管理制度

33、制冷、電梯班工作管理制度

34、電梯維修保養(yǎng)制度

35、制氧班工作管理制度

36、供氧設(shè)備、管道維修及巡回檢修制度

37、鍋爐房燃油人庫驗(yàn)收規(guī)定

38、電梯使用規(guī)定

39、太平間管理制度 40、汽車隊(duì)工作管理制度

41、汽車事故處理制度

42、車輛等級(jí)保養(yǎng)制度

43、汽車設(shè)備保養(yǎng)維修制度

44、汽車隊(duì)安全制度

45、救護(hù)車及司機(jī)管理制度

46、醫(yī)療廢棄物處置的操作規(guī)程

47、供水系統(tǒng)操作規(guī)程

48、配電系統(tǒng)運(yùn)行操作規(guī)程

49、燃油鍋爐操作規(guī)程

50、電梯的使用和安全操作規(guī)程

51、污水處理管理制度及操作規(guī)范

52、制氧機(jī)房安全防火規(guī)程

53、供氧設(shè)備操作程序

54、制氧設(shè)備系統(tǒng)操作規(guī)程

55、后勤總務(wù)科工作人員安全防護(hù)指南

56、安全生產(chǎn)責(zé)任制

57、改造維修(基建)施工管理制度

58、維修班工作管理制度

59、油爐安全管理制度 60、鍋爐房清潔衛(wèi)生制度 61、燃油鍋爐的操作規(guī)程 62、制冷班工作管理制度 63、污水處理管理制度

64、總務(wù)科開展建設(shè)節(jié)約型科室活動(dòng)方案 65、倉庫下送科室物資制度 66、倉庫應(yīng)急物資管理制度 67、應(yīng)急物資儲(chǔ)備計(jì)劃 68、應(yīng)急物資管理制度 69、外包業(yè)務(wù)遴選管理制度(十三)基建辦公室

1、基建辦工作制度（十四)膳食科

1、保障食品安全衛(wèi)生管理制度

2、食品衛(wèi)生五四制度

3、膳食科管理制度

4、保證食品安全的規(guī)章制度

5、食品衛(wèi)生安全質(zhì)量監(jiān)管制度

6、食品索證索票制度

7、食品采購制度

8、食堂食品驗(yàn)收入庫制度

9、食堂食品出庫使用制度

10、食堂供應(yīng)管理制度

11、食品加工烹調(diào)制作管理制度

12、餐具清洗消毒保潔制度

13、膳食科倉庫管理制度

14、食品添加劑管理制度

15、食品留樣管理制度

16、面點(diǎn)制作制度

17、隔頓、隔夜、熟食管理制度

18、食堂廢油、廢棄物的處理?xiàng)l例

19、膳食科衛(wèi)生管理制度 20、膳食科餐廳衛(wèi)生制度

21、膳食科廚房操作間衛(wèi)生制度

22、餐飲設(shè)施設(shè)備運(yùn)行、維護(hù)和衛(wèi)生管理制度

23、衛(wèi)生檢查制度

24、健康檢查及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)制度

25、患“五病”的從業(yè)人員調(diào)離制度

26、下送餐飲服務(wù)管理措施

27、食堂安全工作制度(十五)洗滌綜合科

1、洗滌綜合科管理規(guī)定

2、洗衣班工作制度

3、機(jī)器使用管理規(guī)定

第二部分 醫(yī)療管理

(一)醫(yī)務(wù)部

1、醫(yī)務(wù)科工作制度

2、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度

3、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

4、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理方案

5、“綠色通道”病情分級(jí)管理制度

6、醫(yī)療技術(shù)管理制度

7、疾病診斷證明書管理規(guī)定

8、醫(yī)囑制度

9、會(huì)診制度

10、科主任負(fù)責(zé)制工作制度

11、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制工作制度

12、危重患者搶救制度

13、首診負(fù)責(zé)制度

14、三級(jí)醫(yī)師查房制度

15、疑難病例討論制度

16、手術(shù)分級(jí)管理制度

17、術(shù)前討論制度

18、死亡病例討論制度

19、查對(duì)制度 20、醫(yī)生交接班制度

21、實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度

22、手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施

23、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

24、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序

25、術(shù)后患者多部門協(xié)調(diào)服務(wù)管理規(guī)定

26、雙向轉(zhuǎn)診單位聯(lián)席會(huì)議制度

27、轉(zhuǎn)科制度

28、患者轉(zhuǎn)院制度

29、雙向轉(zhuǎn)診工作制度及流程 30、特需服務(wù)管理規(guī)定

31、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)信息報(bào)告制度

32、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度

33、性病歸口管理、會(huì)診、轉(zhuǎn)診及獎(jiǎng)懲制度

34、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

35、疑難危重患者多學(xué)科綜合診療管理制度

36、院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程 21

37、制定與更新臨床診療指南與操作規(guī)范的管理規(guī)定

38、重點(diǎn)病種的急診救治管理規(guī)定

39、申請(qǐng)外聘醫(yī)師來院或受聘外院醫(yī)師管理制度 40、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)互認(rèn)制度

41、保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)病人隱私制度

42、出院患者健康教育和預(yù)約管理制度

43、知情告知談話制度

44、合理檢查制度

45、重大手術(shù)報(bào)告審批制度

46、急診手術(shù)管理制度

47、手術(shù)前標(biāo)識(shí)制度(修訂版)

48、非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定

49、關(guān)于授權(quán)臨床科室主任簽字的管理規(guī)定 50、圍手術(shù)期管理制度

51、住院患者病情評(píng)估制度

52、導(dǎo)管室管理規(guī)定

53、康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備統(tǒng)一管理的規(guī)定

54、住院患者康復(fù)治療管理規(guī)定

55、各部門科室間的應(yīng)急協(xié)調(diào)制度

56、尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰制度和措施

57、患者出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度

58、患者住院的多部門協(xié)調(diào)機(jī)制

59、急危重癥患者優(yōu)先處置制度

60、沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度 61、使用體內(nèi)植(介)人類醫(yī)療器械管理規(guī)定 62、手術(shù)(操作)并發(fā)癥報(bào)告制度 63、關(guān)于節(jié)假日期間醫(yī)療安全管理規(guī)定 64、妊娠婦女使用超聲診斷儀管理制度

65、對(duì)妊娠婦女使用染色體檢查進(jìn)行胎兒性別鑒定的管理制度 66、施行終止妊娠手術(shù)管理制度 67、出生嬰兒統(tǒng)計(jì)和死亡登記、報(bào)告制度 68、使用終止妊娠藥品利凡諾管理制度

69、醫(yī)療合作單位綠色通道患者醫(yī)療費(fèi)用管理辦法 70、醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修管理規(guī)定 71、醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度 72、進(jìn)修醫(yī)師管理制度

73、重癥醫(yī)學(xué)科患者醫(yī)療安全管理規(guī)定 74、縮短平均住院日管理規(guī)定

75、住院患者病理檢查收費(fèi)相關(guān)管理規(guī)定(試行)76、關(guān)于“疾病證明專用章”、醫(yī)務(wù)部公章的管理規(guī)定 77、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和處置預(yù)案 78、特殊患者上報(bào)制度

79、“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工作”對(duì)口支援工作制度 80、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療管理規(guī)定(試行)81、急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制 82、危重患者協(xié)調(diào)管理制度 83、急診患者收治管理規(guī)定 84、手術(shù)患者核對(duì)制度 85、手術(shù)前溝通制度 86、出院制度 87、醫(yī)療安全管理制度

88、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)方案 89、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)工作制度 90、臨床輸血全過程質(zhì)量管理制度 91、輸血標(biāo)本采集流程和輸血前核對(duì)制度 92、急救用血管理規(guī)定

93、緊急搶救配合性輸血管理制度

94、經(jīng)血傳播疾病的控制、登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度 95、臨床科室及醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度 96、臨床用血管理、合理用血及無償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)考核制度 97、臨床用血評(píng)估及用血效果評(píng)價(jià)制度 98、臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度 99、圍手術(shù)期血液保護(hù)與自體輸血制度 100、血液輸注無效管理措施

101、異型輸血應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制及輸血原則 102、輸血器和輔助設(shè)備的操作規(guī)范與流程 103、溶血性輸血反應(yīng)的搶救治療 104、急診會(huì)診制度 105、急診搶救制度 106、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度 107、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)定 108、急診綠色通道管理制度

109、急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制

110、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)及管理制度(試行)111、醫(yī)療技術(shù)授權(quán)準(zhǔn)入管理制度(試行)(二)醫(yī)療質(zhì)量管理科（質(zhì)控科）

1、手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)檢查前知情同意制度與程序

2、患者知情同意簽字制度

3、臨床路徑管理多部門間協(xié)調(diào)制度

4、住院診療制度

5、進(jìn)入臨床路徑患者知情同意制度與程序

6、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

7、執(zhí)行醫(yī)囑管理考評(píng)制度

8、醫(yī)療質(zhì)量管理科工作制度

9、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

10、病種臨床路徑管理工作方案

11、臨床路徑實(shí)施考核辦法

12、病房病案管理制度

13、病案室病案管理制度

14、病案對(duì)外服務(wù)開放管理制度

15、住院病案院內(nèi)交接制度

16、病案庫管理制度

17、病案保密制度

18、醫(yī)囑制度、澄清流程及緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程

19、病歷質(zhì)量檢查管理制度 20、單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案

21、住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度

22、病歷書寫基本規(guī)范要求

23、“危急值”報(bào)告制度(三)醫(yī)療投訴辦公室（投訴辦）

1、醫(yī)院投訴辦公室工作制度

2、關(guān)于醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的若干規(guī)定

3、投訴管理工作制度

4、醫(yī)療糾紛(事故)防范、預(yù)警和處理制度

5、重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案

6、醫(yī)患溝通制度

7、保護(hù)患者隱私制度與措施

8、維護(hù)患者合法權(quán)益管理制度

9、首訴負(fù)責(zé)制度

10、醫(yī)療安全(不良)事件管理報(bào)告制度(四)醫(yī)院感染管理科

1、醫(yī)院感染管理科工作制度

2、醫(yī)院感染管理小組工作制度

3、工作人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度

4、工勤人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度

5、新職工醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度

6、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

7、消毒隔離工作多部門協(xié)作管理制度

8、醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告制度

9、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及防控措施

10、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理補(bǔ)充規(guī)定

11、多重耐藥聯(lián)席會(huì)議制度

12、醫(yī)療廢物管理制度

13、消毒藥械管理制度

14、一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度

15、消毒隔離制度

16、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

17、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制指標(biāo)

18、ICU(重癥醫(yī)學(xué)科)建筑布局和設(shè)施管理

19、產(chǎn)房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 20、導(dǎo)管室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

21、血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

22、感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度.23、急診科醫(yī)院感染管理制度

24、病理科醫(yī)院感染管理制度

25、消毒供應(yīng)中心(CSSD)醫(yī)院感染管理制度

26、植入物及其手術(shù)器械管理制度

27、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告處理管理制度(五)門診辦公室、急診科

1、門診工作管理制度

2、醫(yī)院首問負(fù)責(zé)制

3、門、急診的首診負(fù)責(zé)制度

4、門診預(yù)約診療工作的管理規(guī)定

5、門診醫(yī)生工作站操作管理規(guī)定

6、門診患者會(huì)診中心管理規(guī)定(試行)

7、多學(xué)科綜合門診管理規(guī)定(試行)

8、門診、急診病案書寫管理制度

9、門診、急診疾病(病假)證明管理制度

10、工傷、疾病勞動(dòng)能力鑒定工作制度

11、醫(yī)院門診日志登記制度

12、專家門診、專科門診管理制度

13、退休專家門診管理制度

14、業(yè)余門診管理制度

（六)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（醫(yī)保辦）

1、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室工作制度

2、醫(yī)保門診管理制度

3、醫(yī)保住院管理制度

4、醫(yī)保用藥管理制度

5、醫(yī)保診療項(xiàng)目管理制度

6、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室電腦使用管理制度

7、醫(yī)?；颊呔驮\使用自費(fèi)項(xiàng)目知情同意簽字制度(七)預(yù)防保健科

1、傳染病防治工作方案

2、傳染病預(yù)檢分診制度

3、控制傳染病傳播措施

4、傳染病管理及疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

5、傳染病信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)賬號(hào)管理及信息保密制度

6、傳染病疫情報(bào)告漏報(bào)調(diào)查制度

7、對(duì)患有特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助與保障制度.8、肺結(jié)核病人報(bào)告轉(zhuǎn)診制度

9、性病艾滋病防治工作管理規(guī)定

10、性病艾滋病疫情報(bào)告、獎(jiǎng)懲和保密制度

11、傳染病防治工作培訓(xùn)制度

12、傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢制度

13、放射防護(hù)工作制度

14、介入治療室放射防護(hù)工作制度

15、職業(yè)安全監(jiān)測(cè)管理制度

16、工作人員職業(yè)暴露安全監(jiān)測(cè)制度

17、放射工作職業(yè)安全監(jiān)測(cè)制度

18、常見突發(fā)職業(yè)安全事件處理規(guī)定

19、職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)制度 20、預(yù)防保健科工作制度

21、職工健康保健工作制度

22、死亡病例報(bào)告管理工作制度

23、公共滅害工作制度

24、婦幼衛(wèi)生信息管理工作制度

25、慢性非傳染性疾病管理工作制度

26、健康教育工作制度

27、建設(shè)無煙醫(yī)院實(shí)施方案

28、計(jì)劃生育工作制度

29、計(jì)劃生育藥具管理制度 30、傳染病報(bào)告貴任獎(jiǎng)懲制度

第三部分 藥學(xué)管理

1、處方管理實(shí)施細(xì)則(2012版)

2、處方管理制度

3、處方點(diǎn)評(píng)制度

4、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度

5、醫(yī)師開具處方的管理制度

6、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則

7、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理規(guī)范(2012年版)

8、I類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則

9、抗菌藥物分級(jí)管理制度(2012年版)

10、特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程

11、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度

12、抗菌藥物購進(jìn)管理制度

13、抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與超常預(yù)警管理制度

14、抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度

15、抗菌藥物不合理應(yīng)用談話誡勉制度

16、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度(2012年版)

17、藥品不良反應(yīng)防范制度(2012年版)

18、藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測(cè)工作的管理規(guī)定

19、用藥錯(cuò)誤報(bào)告處理制度 20、藥比和藥品耗材比的管理措施

21、基本藥物管理實(shí)施細(xì)則

22、基本藥物優(yōu)先合理使用實(shí)施辦法

23、超說明書用藥管理制度

24、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則

25、腫瘤化學(xué)治療藥物管理規(guī)范

26、生物制品使用管理規(guī)范

27、臨床用藥監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)方法

28、合理用藥監(jiān)督管理制度

29、藥物過敏試驗(yàn)管理制度 30、新藥審批制度

31、臨床藥學(xué)科工作制度

32、臨床藥師工作制度

33、臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃

34、臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作制度

35、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理規(guī)定

36、質(zhì)量管理小組工作制度

37、自制制劑留樣觀察制度

38、藥學(xué)部原材料采購供應(yīng)貯備管理制度

39、自制制劑使用期限管理制度 40、設(shè)備管理制度、報(bào)損制度

41、安全消防制度

42、清潔衛(wèi)生制度

43、處方調(diào)配、核對(duì)及發(fā)藥程序

44、執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)制度

45、調(diào)劑室藥品管理制度

46、發(fā)藥調(diào)配差錯(cuò)登記、報(bào)告、分析的制度

47、藥庫(中、西)工作制度

48、病區(qū)調(diào)劑室(中心藥房)工作制度

49、藥品拆零、分裝管理制度及操作流程 50、中藥煎藥操作規(guī)程

51、制劑室工作制度

52、制劑室原材料管理制度

53、制劑室成品庫管理制度

54、藥檢室工作制度

55、煎藥室工作制度

56、中藥加工炮制室工作制度

57、特殊藥品使用管理制度

58、麻醉、一類精神藥品的安全管理措施

59、高危藥品管理制度 60、藥品安全性監(jiān)測(cè)制度

61、處方審核制度及藥師核對(duì)程序 62、藥劑人員處方調(diào)配標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 63、藥學(xué)部輸液質(zhì)量管理制度

64、藥學(xué)部靜脈營養(yǎng)液配制崗位人員培訓(xùn)制度 65、藥學(xué)部靜脈營養(yǎng)液配制操作規(guī)程 66、高效液相色譜儀操作規(guī)程(LC-10ATVP)67、重癥醫(yī)學(xué)科藥品管理和使用的規(guī)范與流程 68、中藥質(zhì)量管理制度 69、藥品遴選制度

70、病區(qū)備用藥品使用管理制度 71、病區(qū)備用藥品領(lǐng)用和補(bǔ)充流程 72、藥品集中招標(biāo)采購工作制度 73、藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)控及超常預(yù)警制度 74、藥品驗(yàn)收制度 75、藥品驗(yàn)收程序

76、藥學(xué)部質(zhì)量控制實(shí)施方案及考核標(biāo)準(zhǔn)（2012.01）77、藥品質(zhì)量監(jiān)督管理制度

78、藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度 79、藥事安全管理制度 80、藥庫藥品貯存保管制度 81、藥房藥品儲(chǔ)存制度

82、麻醉藥品、第一類精神藥品批號(hào)管理制度和程序 83、臨床科室藥品(退藥)管理規(guī)定 84、醫(yī)院制劑召回制度

85、藥品(制劑)召回制度及處置流程

86、突發(fā)事件應(yīng)急藥品供應(yīng)管理制度及審批程序 87、藥品質(zhì)量問題報(bào)告制度 88、患者自帶藥品使用管理規(guī)定 89、藥學(xué)部協(xié)作處理臨床輸液反應(yīng)步驟

第四部分 護(hù)理管理 第一章 護(hù)理工作核心制度

1、分級(jí)護(hù)理工作制度

2、醫(yī)囑執(zhí)行制度

3、急救藥品、器材管理制度

4、護(hù)理文書書寫制度

5、病房管理制度.6、交接班制度

7、查對(duì)制度

8、消毒隔離制度

9、搶救工作制度

10、不良事件報(bào)告與處理制度

11、藥品器材管理制度 第二章 其他護(hù)理工作制度(一)護(hù)理管理工作制度

1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度

2、護(hù)理質(zhì)量管理制度

3、護(hù)理安全管理制度

4、危重患者質(zhì)量管理制度

5、安全輸血護(hù)理工作制度

6、護(hù)理部工作制度

7、護(hù)士執(zhí)業(yè)管理制度

8、護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度

9、責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)入制度

10、護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任制度

11、護(hù)理人員管理規(guī)定

12、護(hù)理人員院內(nèi)調(diào)動(dòng)制度

13、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度

14、護(hù)理人力資源彈性調(diào)配制度

15、聘用護(hù)士竹理制度

16、護(hù)士分層級(jí)管理制度

17、護(hù)理會(huì)議制度

18、護(hù)理人員培訓(xùn)管理制度

19、在職繼續(xù)教育及“三基”培訓(xùn)與考評(píng)制度 20、護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度及管理規(guī)定

21、規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士輪轉(zhuǎn)、考核制度及管理規(guī)定

22、臨床專料護(hù)士培養(yǎng)及管理制度

23、護(hù)理人員技能定期評(píng)估制度

24、護(hù)理人員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)制度

25、護(hù)理人員外出學(xué)習(xí)管理制度

26、護(hù)理實(shí)習(xí)生管理制度

27、臨床護(hù)理帶教老師管理規(guī)定

28、護(hù)理實(shí)習(xí)生接收規(guī)定

29、護(hù)理臨床教學(xué)管理制度 30、進(jìn)修人員管理制度

31、護(hù)士長夜查房制度

32、護(hù)理查房制度

33、護(hù)理會(huì)診制度

34、護(hù)理病例討論制度

35、護(hù)理臨床教學(xué)管理制度

36、護(hù)理人員績效考核制度

37、關(guān)于修訂護(hù)理制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定

38、臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度

39、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考評(píng)激勵(lì)機(jī)制 40、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)保障措施

41、員工薪酬福利制度.及管理辦法

42、編外護(hù)理人員合同管理機(jī)制

（二）患者安全目標(biāo)管理制度

1、門診患者身份識(shí)別制度

2、住院患者身份識(shí)別制度

3、腕帶識(shí)別制度

4、患者墜床與跌倒防范制度

5、患者墜床與跌倒報(bào)告及傷情認(rèn)定制度

6、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度

7、保護(hù)患者隱私制度

8、轉(zhuǎn)科交接制度

9、急診與病房、手術(shù)室、ICU之間管理流程及交接規(guī)范

10、產(chǎn)房與病房之間的管理流程及交接規(guī)范

11、嬰兒室與產(chǎn)房交接規(guī)范

12、NICU與爾康病房之間管理流程及交接規(guī)范

13、護(hù)理評(píng)估制度

14、患者自帶藥品使用管理規(guī)定

15、發(fā)藥調(diào)配差錯(cuò)登記、報(bào)告、分析的制度

16、重點(diǎn)藥物觀察制度

17、危重患者安全護(hù)理制度

18、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

19、圍手術(shù)期評(píng)估制度

20、常用設(shè)備、儀器和搶救物品使用制度

21、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度

22、病房安全管理制度

23、管道脫落防范管理制度

24、搶救及特殊事件報(bào)告、處理制度

25、護(hù)理投訴管理制度

26、護(hù)患溝通、告知制度

27、病人健康教育制度

28、應(yīng)用保護(hù)性約束告知制度

29、護(hù)理人員醫(yī)療保健工作制度 30、相應(yīng)崗位護(hù)理職業(yè)防護(hù)管理制度

31、輸注藥物安全管理制度

32、輸注藥物配伍禁忌管理制度

33、用藥錯(cuò)誤防范管理制度

34、防范給藥差錯(cuò)的措施

（三）病區(qū)管理制度

1、人院護(hù)理工作制度

2、出院護(hù)理工作制度

3、病歷管理制度

4、護(hù)理信息管理制度

5、財(cái)產(chǎn)物資管理制度

6、治療室管理制度

7、換藥(處置)室管理制度

8、注射(抽血)室、輸液室護(hù)理工作制度

9、探視、陪護(hù)制度

10、病人膳食管理制度

（四）特殊科室護(hù)理管理制度

1、急診科護(hù)理工作制度

2、產(chǎn)房護(hù)理工作制度

3、母嬰同室護(hù)理工作制度

4、新生兒室護(hù)理工作制度

5、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)理管理制度

6、手術(shù)室護(hù)理工作制度

7、導(dǎo)管室護(hù)理工作制度

8、血液凈化中心護(hù)理工作制度

9、消毒供應(yīng)中心護(hù)理工作制度

10、門診護(hù)理管理制度

第五部分 醫(yī)技管理

（一)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

1、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科工作制度

2、生化室工作制度

3、臨檢室工作制度

4、免疫室工作制度

5、微生物室工作制度

6、分子生物學(xué)室工作制度

7、服務(wù)及供應(yīng)品的采購管理程序

8、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科儀器設(shè)備管理程序

9、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科生物安全管理程序

10、結(jié)果報(bào)告管理程序

11、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)申請(qǐng)控制程序

12、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科標(biāo)本管理制度

13、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科不合格標(biāo)本的拒檢制度

14、醫(yī)院檢驗(yàn)標(biāo)本采集、處理、分離、儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)制度

15、實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)化學(xué)試劑的安全管理

16、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科各種防護(hù)安全用品和裝置的使用規(guī)范

17、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科菌(毒)種管理程序(二)臨床輸血科

1、職工培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度

2、血液預(yù)約、核對(duì)、貯存、領(lǐng)發(fā)制度

3、血液報(bào)廢制度

4、輸血不良反應(yīng)和意外的測(cè)報(bào)、評(píng)估和應(yīng)急處理制度

5、差錯(cuò)登記、報(bào)告和處理制度

6、血液標(biāo)本留樣保存制度

7、試劑質(zhì)量評(píng)估、保存、領(lǐng)用制度

8、輸血科儀器設(shè)備質(zhì)量檢查、使用、維護(hù)、消毒、報(bào)廢制度

9、資料、信息、統(tǒng)計(jì)和收集、整理、保管制度

10、各工作環(huán)節(jié)交接班制度

11、微機(jī)信息管理制度

12、消防安全制度

13、一次性醫(yī)用耗材用后處理制度(三)超聲診斷科

1、超聲診斷科工作制度

2、超聲報(bào)告質(zhì)量審核制度

3、超聲診斷科重點(diǎn)病例隨訪制度

4、超聲診斷科疑難病例討論制度

5、超聲診斷科危急值報(bào)告制度

6、超聲引導(dǎo)下介入手術(shù)核查制度

7、超聲診斷科差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度

8、設(shè)備使用管理制度(四)心電診斷科

1、心電診斷科工作制度

2、心電診斷科動(dòng)態(tài)心電圖室工作制度

3、心電診斷科心電圖室工作制度

4、心電診斷科心電圖值班室工作制度

5、心電診斷科運(yùn)動(dòng)平板室工作制度

6、食管心臟電生理檢查室工作制度

7、心電診斷科質(zhì)量控制管理制度

8、心電診斷科交接班制度

9、心電診斷科儀器設(shè)備管理、使用、維修制度

10、心電圖“危急值”報(bào)告制度

11、心電診斷科醫(yī)院感染管理制度

12、心電診斷科報(bào)告審核制度

13、心電診斷科崗前培訓(xùn)制度

14、心電診斷科差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度（五)核醫(yī)學(xué)科

1、核醫(yī)學(xué)科工作制度

2、放射性核素的訂購、領(lǐng)取、保管、使用制度

3、核醫(yī)學(xué)科查對(duì)制度

4、核醫(yī)學(xué)科放射性廢物處理辦法

5、放射源安全保管制度

6、核醫(yī)學(xué)科診斷報(bào)告審核制度與流程

7、門診放射性核素治療技術(shù)操作規(guī)范

8、診斷報(bào)告規(guī)范

9、甲狀腺靜顯像技術(shù)操作規(guī)范

10、全身骨顯像技術(shù)操作規(guī)范

11、腎動(dòng)態(tài)顯像技術(shù)操作規(guī)范

12、心肌灌注顯像技術(shù)操作規(guī)范

13、核醫(yī)學(xué)科工作人員放射防護(hù)制度

14、核醫(yī)學(xué)科放射工作場所定期檢測(cè)制度

15、治療用放射性藥品使用與管理制度

16、放射性藥物使用管理制度

17、放射性藥品儲(chǔ)存管理制度

（六）CT室、普放室

1、影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范

2、診斷報(bào)告審核工作制度

3、重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度

4、差錯(cuò)事故管理制度

5、設(shè)備維護(hù)和保養(yǎng)制度

6、設(shè)備質(zhì)量保證檢測(cè)制度

7、影像質(zhì)量保證管理制度

8、輻射防護(hù)制度(七)磁共振室

1、磁共振室規(guī)章制度

2、磁共振室“危急值”報(bào)告制度

3、MR診斷報(bào)告審核制度

4、磁共振室重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度

5、磁共振室質(zhì)量與安全管理制度（八)病理科

1、病理科的設(shè)置及管理

2、病理科工作制度

3、病理科技術(shù)室工作制度

4、病理科取材室工作制度

5、病理科診斷室工作制度

6、病理科查對(duì)制度

7、病理科標(biāo)本、申請(qǐng)單交接和外檢制度

8、病理科儀器設(shè)備使用保養(yǎng)制度

9、病理科試劑采購與管理制度

10、病理科檔案的借閱與查閱制度

11、病理科快速病理診斷合理使用指南（九)高壓氧科

1、氧艙消毒隔離制度

2、空氣加壓艙操作規(guī)程

3、空氣加壓艙治療患者進(jìn)艙須知

4、單人純氧艙操作規(guī)程

5、單人純氧艙治療患者進(jìn)艙須知

6、高壓氧治療前的安全檢查制度

7、高壓氧科工作安全防范制度

8、醫(yī)用氧艙的布局、工作人員的配備

34（十)臨床營養(yǎng)醫(yī)學(xué)科

1、營養(yǎng)查房制度

2、營養(yǎng)咨詢門診工作制度

3、營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行制度

4、腸外營養(yǎng)配制室工作制度

5、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度

6、營養(yǎng)廚房(治療飲食配置室)工作制度

7、營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室工作制度

8、營養(yǎng)宣教制度

9、食品衛(wèi)生制度

10、營養(yǎng)病歷書寫和管理制度

11、住院病人膳食管理制度

12、成本核算制度

13、進(jìn)修、實(shí)習(xí)工作制度(十一)介入治療室

1、DSA室管理制度

2、介入診療器材購入、使用登記制度

3、消毒隔離制度

4、放射防護(hù)工作制度

5、設(shè)備使用管理制度

6、醫(yī)療廢物管理制度

7、介入診療護(hù)理工作制度

8、導(dǎo)管室感染管理制度

9、術(shù)前核對(duì)制度

10、導(dǎo)管室與臨床科室協(xié)作職能(十二)內(nèi)鏡診療室

1、內(nèi)鏡消毒隔離制度

2、內(nèi)鏡室消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及登記制度

3、內(nèi)鏡室儀器保養(yǎng)制度

4、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度

第六部分 科研、教學(xué)管理

1、科教部工作制度

2、科研管理工作條例

3、醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度

4、醫(yī)療新技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法

5、重點(diǎn)學(xué)?？平ㄔO(shè)實(shí)施方案

6、重點(diǎn)學(xué)(專)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)使用管理辦

7、關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理規(guī)定

8、院外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)暫行管理規(guī)定

9、關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資管理暫行規(guī)定

10、醫(yī)藥技人員“三基”培訓(xùn)制度及考核措施

11、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作制度

12、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理的規(guī)定

13、臨床、醫(yī)技科室院內(nèi)學(xué)術(shù)講座管理規(guī)定

14、舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目的規(guī)定

15、精神衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)制度

16、臨床專業(yè)型研究生培養(yǎng)管理制度

17、臨床專業(yè)型研究生考核制度

18、臨床專業(yè)型研究生臨床輪轉(zhuǎn)制度

19、研究生培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)和教育管理費(fèi)使用管理辦法

20、教學(xué)先進(jìn)科室、優(yōu)秀教師和先進(jìn)教育工作者的評(píng)選辦法

21、教學(xué)工作制度

22、臨床教師備課制度

23、臨床教師試講制度

24、教學(xué)質(zhì)量檢查制度

25、臨床教學(xué)查房制度

26、醫(yī)療臨床實(shí)習(xí)帶教管理辦法

27、實(shí)習(xí)醫(yī)師管理要求

28、教學(xué)經(jīng)費(fèi)保障制度

29、圖書館工作制度 30、圖書館信息服務(wù)制度

31、圖書分類編目制度

32、讀者辦證制度

33、書刊借還制度

34、電子閱覽室管理制度

第七部分 黨群管理

（一)黨辦

1、黨委會(huì)制度

2、紀(jì)委工作制度

3、精神文明建設(shè)制度.4、平安醫(yī)院的九點(diǎn)要求

5、普法依法治理制度

6、定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見和建議制度

7、“三會(huì)一課”制度

8、黨支部工作制度

9、政治學(xué)習(xí)制度

10、創(chuàng)先爭優(yōu)工作制度

11、醫(yī)療宣傳廣告制度(二)監(jiān)察

1、監(jiān)察工作制度

2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度

3、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理制度

4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲制度

5、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施細(xì)則

6、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度

7、廉潔自律工作制度

8、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文明服務(wù)獎(jiǎng)懲規(guī)定

9、滿意度調(diào)查管理制度

10、行風(fēng)建設(shè)督查制度

11、重大問題“一把手”末位發(fā)言制度

12、采購招標(biāo)管理制度

13、采購招標(biāo)工作紀(jì)律

14、員工投訴管理規(guī)定

15、關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)管理規(guī)定

16、信訪工作制度

17、重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位定期輪崗交流制度（三)工會(huì)

1、工會(huì)工作制度

2、女職工委員會(huì)工作制度

3、工會(huì)會(huì)員代表大會(huì)工作制度

4、職工代表大會(huì)工作制度

5、院務(wù)公開工作機(jī)制

6、院務(wù)公開工作制度

7、院務(wù)公開考核辦法

8、信息公開工作制度

9、信息公開程序

10、院務(wù)公開工作程序(四)團(tuán)委

1、共青團(tuán)委員會(huì)工作制度

2、共青團(tuán)組織生活及會(huì)議制度

3、共青團(tuán)支部工作制度