第一篇：護理專業組“三甲”醫院創建總結

護理專業組“三甲”醫院創建總結

（一）創建過程及做法

針 對我院年初制定的“創建三甲”的總體目標，護理部圍繞“創建三甲，提高質量，強化素質”的總體思路，認真宣傳創建三甲的重要意義，提高各級護理人員對創建 的正確認識，把創建工作與強化服務內涵、服務質量，提高我院的核心競爭力有機結合起來。通過層層發動、層層動員；苦抓真練、嚴查嚴管等措施。護理管理水平及廣大護士的整體素質有了較大幅度提高，在三甲評審中得到了評審專家的肯定。

從2008年 底，護理部針對自身的工作特點多次召開科護士長、護士長會議認真學習“三甲標準”，制定“請進來，派出去”，對照標準找問題，層層包干負責等一系列措施，從規范各種護理文件入手，首先修訂完善并組織編印了《護理工作制度》《護理人員職責》《護理應急預案及告知程序》《搶救藥品知識》《護理工作標準》《重點 護理環節管理要求》《一般護理常規及專科護理常規》《健康教育及康復指導》《基礎質量及專科質量標準》等材料下發給每位護士，要求人人掌握。4月份外請省立醫院護理專家指導后緊急制定了專科護理操作規程及流程，要求護士長每一個人每一項操作的考，以保證人人過關。從2009年8月 份創建動員大會后，大家晚餐基本在科室隨便吃一點，晚上時間練操作考理論等，院檢查組第一輪分臨床組、安全組、考核組掃描式檢查。爭取大部分護士長護士都 接受基本考核。從嚴要求，不放過任何薄弱細節，在第一次模擬檢查中許多護士不是以前怕考試怕考核，而是把三甲創建當成自己的責任，以不為醫院丟分為目標，出現“你考我吧”，等以前難以出現的現象，正是這種對三甲負責的精神使三甲創建能夠順利接受評審。

（二）好人好事

在創建過程中，大家熱情高漲出現許多感人場面，涌現了許多的好人好事，大家顧全大局，克服個人這樣或那樣的困難。護理部干事王玉芹已到退休年齡，兒子又要辦婚禮，在此期間她一天假未請，特別是在她感冒發燒39攝氏度的情況下，一邊輸液一邊到科室考核護士，正是這種對工作負責的奉獻精神使許多年輕護士很受感動。傳染內科護士長劉華麗頭暈厲害但她帶病堅持工作，帶領護士加班加點，別人勸她休息，她說：“你放心就是暈倒我也等三甲驗收后暈倒”。

全院帶病堅持工作的護士很多。如干內科張麗暈倒在工作崗位休息后仍堅持加班，韓玉霞、郭安梅、吳瑞文，孫麗潔，李曉蘭，李水莉，劉兵等都是克服了家庭及本人身體困難，又要面臨科室必查的壓力加班加點工作。有的護士甚至放

棄休婚假：神經內科丁艷秋婚假只休了3天，徐偉、陳圓圓都未按時休完婚假，戚淑梅推遲了婚期，當時正值創建高峰，年輕護士能顧全大局，把人生中最重要的假期奉獻給三甲創建，這種精神讓人感動。

急診科專科護士陳璐、李穎，重癥醫學科專科護士李雪梅、陳金培都在檢查中發揮了重要的作用，特別是急診科陳璐10月26號晚10時 加班回家路上遭遇車禍，右腳嚴重扭傷，但為了不影響檢查堅持上班并出色完成了檢查專家的考核，贏得了專家的好評，為醫院爭了光。供應室護士長徐艷萍在供應 室多次裝修變遷中，加班加點特別是臨近檢查時供應室才搬遷到位，她帶領全科護士以最快的速度把物品定位，衛生打掃干凈，以最好的一面展現給檢查組專家。

王玉萍，魏薇玲，呂銀紅，陳淑梅，王保華，郜樹紅，李梅，梁靜，董曉旭，陳金萍，武靜，馬敏，丁言平，馬培靈，張淑玲，王萍，陳淑梅，高愛玲等等，數不勝數，有些科室雖未提名，但一定有不少同志克服了這樣或那樣的困難。

（三）創建取得的成績

1、通過創建展現了全院護理人員凝心聚力，吃苦耐勞，不甘落后，樂于奉獻的精神風貌，驗證了護理隊伍是一支特別能戰斗的隊伍。

2、通過創建把各種護理文件資料規范成冊，做到有章可依；理順護理管理的一些環節，如護理工作流程的制定對落實新的分級護理制度有較好的幫助；規范了物品管理流程，如搶救物品管理、貴重儀器使用管理更加規范統一。使我院護理管理整體上水平。

3、通過創建護士的服務意識、服務質量上水平。為病人主動服務的意識提高，能按級別護理制度、護理文書書寫制度、值班交接班制度等嚴格執行。

4、通過創建護士的三基整體水平有了較大幅度的提高，常見基本護理操作多數護士熟練規范，心電監護儀操作基本達標，部分科室的護士基本會操作呼吸機、除顫儀、微量注射泵等，通過制定操作流程并加強訓練，規范了基本操作并提高了應用能力。

(四)存在問題與改進方向

1、服 務質量及內涵有待進一步強化，創建三甲的過程是一個提高的過程，大家創建時的熱情及服務的質量能否持續保持是三甲醫院創建后的一個大問題，也是提高我院競 爭力的一個大問題。為此我們要常抓不懈，按各種規章制度執行，提高服務質量提高我院服務競爭力使我院服務質量確保達三甲水平。

2、進一步規范護理管理在創建過程中暴露的不足，如臨床護理人員的配比管理，一方面需要向院領導積極建議，另一方面就要科學的進行人力資源的調配。對臨床物品的管理盡量統一規范，建議合理配置，減少浪費。

3、基本知識、基本理論、基本操作雖然在創建過程中有了較大的提高，但人人過關還有很大的距離，下一步各級護理管理人員仍要進一步抓三級考核，進一步規范各項護理基本操作及專科護理操作，爭取大部分護士全員提高，以適應日益發展的醫療科學的需要及高質量完成護理病人的需要。

4、護理病歷書寫仍是目前很長一段時間需要提高的問題。需要加強對各級護理人員進行培訓，加強對現病例的檢查及講評，采取形式多樣的提高書寫的方法。

5、進一步加強對護士有關法律法規及溝通技巧的學習。

護 理 部2009.11.10

第二篇：三甲醫院護理管理制度

病房安全制度

1.物品固定放臵，便于清點，保證患者行動安全。

2.病房內禁止吸煙與飲酒，禁止使用大功率電器、酒精燈及點燃明火，以防失火。人離開時關燈、關空調。

3.加強對陪護和探視人員的管理。

4.貴重物品不要放在病房內，做好貴重物品保管的宣教工作。

5.病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區，并督促病人休息。6.加強巡視，如發現可疑人員，及時通知保衛部門。7.空病房要及時上鎖。

8.按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。

9.消防設施完好、齊全，上無雜物。掌握病區內消防器材的正確使用方法。10.病室、廁所應保持地面干燥，并設有防滑標志。

治療室工作制度

1.保持室內清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒一次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內逗留。

2.器械物品放在固定位臵，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。3.各種內、外用藥品分類放臵，標簽明顯，字跡清楚。4.毒、麻、限劇及貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

5.高濃度電解質液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴格的流程規范管理。

6.嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。7.干缸無菌持物鉗，每4小時更換。

8.已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理，不得返回治療室。

9.使用后的完整無藥液的玻璃瓶，裝入黑色垃圾袋內，送入規定處處理，損傷的玻璃類應放入銳器盒內存放，并按損傷性廢物處理。

10.無菌物品應注明滅菌日期、按日期先后順序擺放，須在有效期內使用。

11.定期進行空氣和無菌物品采樣培養，每日使用臭氧消毒機消毒，并有登記簽名。12.打開后的無菌液體，需繼續使用者，需注明打開日期與時分，僅限于當班時間內使用。

13.定期對全部藥品和一次性用物進行有效期的清理，保證治療室無過期藥品。

搶救車管理制度

1、搶救車有搶救藥品、物品一覽卡，確保醫護人員能夠及時獲取搶救藥品和物品。

2、所備藥品、液體、物品均建立賬目，保持一定的基數，定位放臵，專人管理，班班清點、檢查有記錄。

3、保持搶救車清潔，搶救物品、藥品齊全適用，搶救車內藥品、物品應在距失效日期前一個月更換。

4、搶救藥品放入藥品袋內，按作用機理分類放臵，所有藥品有效期標示；搶救物品按無菌物品、一般物品等分層放臵。藥品、物品有明顯標記，不準任意挪用。高危藥品、易混淆藥品有警示標識。

5、搶救車必備常用急救藥品：腎上腺素、異丙腎上腺素、2%利多卡因、阿托品、可拉明、洛貝林、多巴胺、西地蘭、地塞米松、20%甘露醇、50%葡萄糖、10%葡萄糖、生理鹽水、5%糖鹽、5%碳酸氫鈉。專科急救藥品各科室根據科室情況自備。

6、搶救車必需物品：簡易呼吸器、口咽通氣管、開口器、壓舌板、舌鉗、吸氧管、吸痰裝臵、血壓計、聽診器、輸液器、棉簽、注射器（不同型號）、多功能電插座、手電筒。其他物品各科室根據專科需要準備。

7、搶救藥品、物品使用后，搶救結束后立即補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應及時交班，在交班登記本上注明并報告護士長協調解決，以保證搶救患者時能及時使用。

注：

搶救車檢查內容：藥品：貯存條件是否合適，數量、規格等是否與搶救藥品登記本上所列的相符，是否過期、變質、標簽脫落或模糊不清；物品：名稱、數量、規格、有效期，是否屬于完好備用狀態。應急燈、除顫儀是否處于充電狀態，并進行測試檢查性能完好狀態

物資、器材管理制度

1.科室對設備、家具、器材、被服須建立賬目，并定點清點，防止霉爛、遺失、過期、差錯等。要求賬物相符，保證物資安全。

2.設專人負責物資、被服請領、保管及報廢工作；需精打細算，做到物盡其用。

3.科室領取正常消耗性器材、物品時應有科室負責人簽字或科室蓋章及專管人員簽字，方可請領。如聽診器、血壓表等需要報廢時，還應有修理部門的技術鑒定、簽字，證明不能修理時才能以舊換新。

4.科室建立設備維修登記本，及時記錄設備的維修情況，對大型設備要有使用記錄。5.各種物資、被服的報廢，需經科主任審核后，方可辦理報廢手續。6.任何人不得將醫院的任何物資私自帶出院外。

7.庫房物資應定期盤存，二級庫房的信息化管理時，應每月盤存。

8.應建立物資、設備的賠償制度，對損壞或遺失物資、設備的責任人按醫院賠償制度處罰。

患者入院、出院、轉院/轉科工作制度

1、入院：

（1）在患者入院之前準備好床單位。

（2）熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫務人員。（3）陪同患者至指定的床位并確保其舒適。

（4）解釋并告之住院規則/須知及病房有關制度（病室環境、住院安全、作息時間、膳食制度等）。

（5）完成護理評估。

（6）根據患者的需要制訂護理計劃。

2、出院：

（1）接到患者出院醫囑后，核對所有錄入醫囑記帳明細無誤后，通知住院處結帳。（2）患者出院前，由責任護士及主管醫師將出院小結交予患者，并認真向患者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。帶管出院病員交待出院后導管維護方法及注意事項。（3）準確告知患者和家屬辦理出院手續的方法。

（4）主動征求對醫療、護理等各方面的意見及建議。（5）清點患者床單位公用物品：包括被服類，家具等。

（6）收到患者出院證明條后，方可允許患者離院；叮囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。

（7）出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。

3、轉院轉科：

（1）接到患者轉院、轉科醫囑后，及時與相關單位溝通。

（2）患者轉院轉科前，由責任護士及主管醫師向患者或親屬告知相關注意事項，如目前的病情，途中可能遇到的情況等。

（3）轉科時病歷應隨同轉科交接；轉院時應將醫師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉院，保障醫療信息資料連續性。

（4）轉院、轉科途中可能遇到的情況的處理有預案和具體準備措施。（5）轉科時填寫好交接清單，交接時經現場核對后簽字確認。

關于優化住院病員入院和出院流程的管理規定

1、病員入院時，由辦公護士告知病員或家屬在三日內憑病員醫保證（卡）、入院證、有效身份證件，由主管護士陪同到醫保科辦理審核、確認、登記手續。

2、辦公護士每天核對病員費用，藥療護士每天核對病員藥品，確保住院病員的費用和藥品日日清。

3、病員出院時先由主管醫生開出院醫囑，并核查各種檢查完成情況，對因故未做的檢查單應及時收回簽字以便退費；在醫院內網上對各類限制藥品進行逐項審簽，凡符合醫保限用范圍規定的選“可報銷”，不符合醫保限用范圍規定的選“不報銷”，同時告知病員自費；打血液制品報銷單并簽字；開具出院證并簽字。待上述工作完成后，將全部資料交護士工作站辦公護士處理。

4、只有職工醫保、居民醫保和地師級干部病員需逐項審簽限制藥品清單。

5、如果病員住院期間做了手術或檢查，產生了大型材料費，需提供材料發票按相關規定報賬者，請財務結賬人員先給病員結賬，并登記病員的科別、姓名、手術記費日期及材料發票名稱，每天下班前統一送交手術室分管人員，次日由手術室工作人員按要求將所需發票及時送交財務結賬處。

6、藥房設立出院帶藥領取的專用窗口，優先滿足藥療護士為病員領取出院帶藥。

7、辦公護士獲得病員出院信息后：①通知責任護士→告知病員或家屬→協助辦理出院手續→進行健康教育及出院指導→聽取病員或家屬的意見和建議；②通知藥療護士→到藥房專用窗口領取出院帶藥→發放出院帶藥→進行用藥指導；③ 停止一切醫囑→完善各種記錄→整理各種結賬單→交病員或家屬→護士全程陪同到財務大廳辦理結賬手續→指導病員就近復印出院證→完清結賬手續。最后護送病員出院。

病房小藥柜管理制度

1.病房小藥柜所有藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用。2.病房小藥柜，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。

3.定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品時，停止使用并報藥劑科處理。4.毒、麻、限劇藥品，應設專用抽屜存放，嚴格加鎖，并按需要保持一定基數，動用后，由醫師開專用處方，向藥房領回。每日交接班時，必須交點清楚。

5.藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規定。

病房藥品管理制度

1.病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其它人員不得私自取用。2.病房內基數藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。

3.定期清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。

4.搶救藥品必須放臵在搶救車內，定量、定位放臵，有定位圖示，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。

5.特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

6.需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內，以免影響藥效。7.患者專用的藥物，停藥后及時退藥。8.病房毒麻藥管理要求：

（1）病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。（2）設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

（3）醫生開醫囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。（4）建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。

（5）如遇必要時醫囑且當患者需要使用時，仍需有醫生所開的醫囑、專用處方，并保留空安瓿。

9.高危藥品的存放規范，在病區不得混合存放高濃度電解質制劑(包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9％的氯化鈉等)、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。

10.對夜間、節假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得。

護理查對制度

1.醫囑查對制度

（1）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。

（2）主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每日定期大核對一次，并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。

（3）搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間。（4）護士長每周總查對醫囑二次。2.服藥、注射、輸液查對制度

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行“三查七對”。① 三查：操作前查、操作中查、操作后查。② 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。

（2）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。

（3）靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（4）擺藥后必須經第二人核對方可執行。

（5）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。

（6）發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執行，必要時與醫生聯系。

（7）觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。

3.輸血查對制度

（1）根據醫囑，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rh因子），并與患者核實后方可抽血配型。

（2）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

（3）查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

（4）輸血前需兩人核對患者①床號、②姓名、③性別、④年齡、⑤住院號、⑥門急診、病室、⑦血型（含Rh因子）、⑧配血報告、⑨標準輸血器，無誤后方可輸入。（5）輸血完畢應保留血袋24小時，以備必要時送檢。（6）輸血單應該保留在病歷中。

患者身份識別制度

1、醫護人員操作（包括穿刺、采血、給藥等）時，必須嚴格執 行患者身份識別查對制度，應至少使用兩種方法進行身份識別。

2、對能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除了核對床頭卡腕帶以外，還必須要求患者自行說出本人姓名，確認無誤后方可執行。

3、所有患者，在各診療操作及交接前必須核對腕帶，識別患者身份。

4、轉送、接收患者，必須認真識別患者身份核對腕帶信息，患者轉床或轉科時床頭牌信息隨時更換，保證信息的準確性。

6、在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

患者腕帶使用制度

1、住院及留觀患者必須使用腕帶，責任護士負責給患者系上腕帶，并向患者及家屬講解腕帶使用的注意事項及重要性。

2、腕帶信息清晰規范，準確無誤。項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息，填入腕帶的識別信息必須經兩名醫務人員核對后方可使用，若需更新時，需要經兩人重新核對。

3、患者使用腕帶應舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。患者佩戴腕帶標識應準確無誤，一條腕帶只限一位患者住院期間佩戴，常規佩戴在左手，作為病人個人信息的主要標識，確保其處于可以隨時辨識的狀態，不得隨意摘取、涂改、轉借、遮蓋。出院時由護士為患者剪除腕帶并銷毀。

健康教育制度

1、責任護士針對不同病人做好相應的入院、住院、出院健康教育，并實施行為干預：

（1）入院須知宣教（2）傳授相關疾病知識

（3）手術前及手術后護理知識（4）出院時康復知識

2、對門診患者：

（1）門診診療環境（引導病人按照就醫程序正確就診，解答病人的各種疑問，向病人或其家屬發放相關健康教育宣傳資料，引導病人觀看醫院健康教育視屏）

（2）傳授相關疾病知識（3）合理用藥知識

3、個別指導：內容包括一般衛生知識如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等。可在入院介紹和護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。

4、集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。

5、文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、專科性宣傳圖示或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗，要體現大多數病人的保健需求。

6、衛生展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。

7、衛生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。

8、定期召開病友會，利用座談會、問卷調查、個人訪談、日常健康教育信息資料的匯總分析等方法，針對性對病人做好相應的健康教育評價。

探視、陪伴管理制度

1.為促進患者早日康復，使醫療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。2.陪伴適用原則：

（1）病情有可能突然發生嚴重并發癥者。

（2）疾病診斷不清或病情反復、發展等情況而導致生活不能自理者。（3）各種原因造成的精神異常、意識障礙者。（4）語言溝通障礙、失明及失聰者。

（8）年齡過大(超過75歲以上)，年齡過小(10歲以下)者。（9）醫師認為診療需要陪伴的其它患者。3.陪伴者須遵守下列規定：

（1）與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者。

（2）自覺遵守醫院各項規章制度，不隨地吐痰，不在院內吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛生。

（3）節約水電，愛護國家財產，損壞公物須照價賠償。（4）有事離開患者，必須通知醫護人員。（5）不得私自將患者帶離至院外。

病人外出檢查制度

1.遵照醫囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫師實行可行評估后，方可離開病區外出檢查。

2.護士應全程陪同準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。耐心向病人講解相關檢查注意事項。

3.對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。4.護運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。

6.護送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

7.離院外出檢查應遵循醫院相關制度。

護理文書書寫基本規范與質量監管制度

1.護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2.護理文件書寫應當使用黑色簽字筆。

3.護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4.護士長經常檢查護理人員護理文件書寫質量，及時糾正書寫中存在的問題。

5.護士長定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓，并定期對運行中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規范、完整。

附：病室交班報告書寫要求： 1.楣欄填寫：

楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數、入院、轉入、出院、轉出、手術、生產、病危、病重、死亡等人數。

2.病室交班報告書寫順序及寫法：

（1）出院、轉出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉出時間。

（2）空一行，新入院、轉入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時間。

（3）空一行，病危或病重患者姓名、床號、診斷，病重注明“重”；病危注明“危”或做紅色標記“※”。

（4）生命體征不平穩者或病情加重者應書寫交班報告。

（4）患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，要寫在病室交班報告中。（5）交班報告由主管（或主班）護士填寫，簽全名。（6）書寫報告內容時，第一行前面空兩格。

（7）報告中注意措詞恰當，無錯別字，使用醫學術語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。

護理人員違反護理規范處罰制度

護理人員在工作中違反護理規范，視情節輕重給予處罰：

1、護理人員著裝不規范，如未戴頭花、護士帽；無工作表；衣服露在工作服外；未穿白色工作鞋；戴耳環首飾等，護理部主任、護士長扣200元/次，護士扣100元/次。

2、護士在上班期間玩手機、電腦等做與工作無關的事情扣200元/次。

3、病人或家屬投訴到護理部視情節輕重扣200-500元/次。

4、違反醫院核心制度，發生嚴重不良事件扣500元/件。如造成病人傷害，根據相關規定，承擔相應后果。

觀察和處置患者用藥與治療反應制度

1、護士應熟練掌握常用藥物的作用和不良反應，對易發生過敏的藥物和特殊人群（嬰幼兒、兒童、老年人、孕產婦、心肝腎功能不全的患者）應密切觀察。

2、加強重點藥物觀察：如心血管系統藥物、細胞毒化藥物、抗菌藥物、中樞性肌松藥、抗精神失常藥、中樞鎮靜催眠藥。應用微量泵或特殊用藥時應密切觀察，如甘露醇、化療藥物等應加強巡視，密切觀察用藥效果和不良反應，發現問題及時停止用藥，并積極處理并發癥，必須逐級報告護士長、護理部和藥劑科，確保用藥安全。

3、定時巡視病房，加強藥物與治療反應的觀察，除按分級護理

要求巡視外還應根據患者的實際情況，如使用特殊藥物、嬰幼兒、兒童、老年人、孕產婦、心肝腎功能不全等情況要增加巡視次數并加強溝通。根據病情和藥物性質調整輸液滴速，觀察有無發熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，注重了解患者感受，一旦發生藥物與治療反應時按應急預案處理。

4、做好患者的用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥。

5、發現給藥錯誤時按應急預案處理。

6、護士長要隨時檢查患者藥物的使用及不良反應的發生情況。

護理不良事件報告及管理制度

1.在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2.病房應有防范處理護理不良事件的預案，并預防其發生。3.病房應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

4.發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5.發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6.發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師和護士長。科主任和護士長對造成不良影響時，應做好有關善后工作。

7.科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論。對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。

8.發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全管理情況進行分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。

9.發生護理不良事件的個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。

護理不良事件分級標準及責任評定

一、護理不良事件的分級標準： 0級：事件在執行前被制止；

I級：事件發生并已執行，但未造成傷害；

II級：輕微傷害，生命體征無改變需進行臨床觀察及輸液處理；

III級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理； IV級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理； V級：永久性功能喪失； VI級：死亡。

二、護理不良事件的責任評定：

1、無責任

2、有責任：分為一般責任、嚴重責任 1）、一般責任：①、各項護理工作（基礎護理、重癥護理、專科護理）違反操作規程，質量未達到標準要求，尚未造成后果。②、各種護理記錄不準確，醫學術語不當，項目填寫不全，不簽全名，尚無不良影響。③、標本留臵不及時，尚未影響診斷治療。④、執行查對制度不認真，打錯針、發錯藥（一般藥物），按給藥時間延遲或提前2h,未發生任何反應，無不良后果。⑤、各種檢查前準備未達要求，尚未影響診斷。⑥、監護失誤，靜脈注射外滲，面積達3cm*3cm以下者。⑦、做過敏試驗后，未及時觀察結果，導致重做。⑧供應室發錯器械包，但未影響檢查、治療、手術。

2）嚴重責任：①、凡按規定應作皮試的藥物因未作皮試或誤注入他人，但未造成不良后果。②、因查對不嚴輸錯血未造成不良后果者。③、因護理不當發生占體表面積0.25%下的II度燙（燒）傷或II度以下的褥瘡以及嬰兒發生II度臀紅（皮膚破潰）。④、昏迷病人由于采取措施不當而發生墜床者。⑤、搶救時執行醫囑不及時，以致影響治療但未造成嚴重不良后果者。⑥、靜脈輸液中因藥物滲漏面積達3cm*3cm者或造成局部壞死，經治療后癥狀消失，神經功能恢復者。⑦、分娩時嬰兒標記掛錯或性別寫錯者，出院時抱錯嬰兒，但被糾正者。⑧、因護理不當發生重要引流管脫落，影響預后者。⑨、注射時未按操作原則進行，引起斷針給病人造成痛苦者。⑩、未進行術前準備或術前準備不合格，而至推遲手術，尚未造成嚴重后果。○

11、執行查對制度不認真，發錯藥，打錯針，給病人增加痛苦者。○

12、監護失誤，引流不暢，未及時發現，影響治療；或各種護理記錄不準確，影響診斷治療。○

13、供應室發錯器械包或包內遺漏主要器械，影響檢查、治療、手術；發放滅菌已過期的器械或器械清洗、滅菌不徹底，培養有細菌生長，但未造成嚴重后果。

3、醫療事故：醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故

一級醫療事故：造成病人死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成病人中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫療事故：造成病人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫療事故：造成病人明顯人身損害的其他后果的。

護理不良事件主動報告激勵機制

1、自愿報告制度依據保密性、自愿性和非處罰性為處理原則,鼓勵從業人員主動報告。

2、報告者可以報告自己發生的問題,也可以報告所見他人發生的問題。

3、自愿報告者應遵循真實、本人親身經歷的原則陳述事件,不得故意編造虛假情況,不得誹謗他人,否則將根據其造成的后果和影響,承擔相關的行政和法律責任。

4、報告中違反相關規定和制度的行為,屬于非主觀故意,未造成后果的免于處罰。

5、自愿報告人員為消除護理安全隱患提出合理化建議的,對保障護理安全有貢獻的,經護理部討論決定將給予適當獎勵。

6、對不按規定報告、有意隱瞞、事后經領導或他人發現者，須按情節輕重給予處罰。

7、發生嚴重的不良事件的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥具器具均要妥善保管，醫患雙方封存簽字保存。不得擅自采取涂改、銷毀、藏匿、轉移、轉換等方式來改變其原貌，有意違反規定者要追究行政責任。

跌倒（墜床）報告制度與防范措施

1、加強護理人員教育和培訓，增強對高危患者評估及預防策略的意識。

2、加強患者和家屬的教育，包括跌倒危險、最大傷害及安全活動注意事項方面的教育。指導高危患者改變體位時動作要緩慢。

3、入院指導明確，讓患者熟悉床單位和病房的設臵，指導如何得到援助，通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統。指導家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。

4、注意環境安全，走廊和洗手間設防滑標記。督查保潔工人清潔衛生，保證地面干燥，避免滑到誘因。

5、將常用物品臵放于患者視野內且易于拿取的范圍內。便器應倒空并臵于適當位臵。

6、責任護士、對高危情況，如：疼痛患者、14歲以下兒童、行動不便患者、有殘疾的患者、70歲以上的患者等進行評估，并填寫《患者跌倒/墜床危險評估與預防記錄單》，評估大于等于45分為跌倒/墜床高危患者，需進行有效的跌倒/墜床預防。

7、將評估情況告知家屬，留陪護監管，做好相關指導。

護士職責

1.在護士長領導下和上級護士指導下進行工作。

2.認真執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑，正確及時地完成各項護理工作，做好查對及交接班工作，防止差錯、事故的發生。

3.做好基礎護理和專科護理工作，經常巡視病房，密切觀察與記錄病人的病情變化，如發現異常情況須及時報告。

4.認真做好危重病人的搶救工作及各種搶救物品和藥品的準備和保管工作。5.協助醫師進行各種診療工作，負責采集各種檢驗標本。6.參加護理教學和科研，指導護理員、衛生員的工作。

7.定期組織病人學習，宣傳衛生知識和住院規則，經常征求病人意見，做好說服解釋工作和采取改進措施。在出院前做好衛生保健宣傳工作。

8.維持病房秩序，辦理入院、出院、轉科、轉院手續，以及有關登記工作。

整班護士崗位職責

1.2.3.4.5.6.7.8.提前30分鐘接班，接好病員護理物品及藥品，完成晨間護理工作。負責所分管病人的綜合治療、護理工作。

按診療計劃，及時、準確、有效地落實各項檢查、治療和護理措施。落實分管床位的入院介紹、健康教育及出院指導。

在各項護理操作中，嚴格遵守各項查對、交接班、無菌操作技術、消毒隔離規程。協助護士長，參與病房管理，重視病房安全。

如遇搶救病人，應立即參與危重患者搶救，并及時清理、補充急救藥品、物品并做好記錄。

保持辦公室的清潔、衛生、整齊，隨時清掃，下班前必須徹底打掃衛生。

交班護士崗位職責

1.2.3.4.5.6.7.提前30分鐘接班，接好病員護理物品及藥品，巡視病房，清點用物。

按分級護理要求，定時巡視病房，嚴密觀察病情變化，必要時通知醫生，做好應急搶救及詳細記錄。

按時測量體溫、脈搏。呼吸。血壓，按常規做好注射、治療、給藥工作。做好采集標本的準備工作。

負責辦公室、治療室與一般治療室的清潔衛生工作。負責指導下級護理人員及衛生員的工作。

門診護士職責

1、在門診部主任、護士長領導下進行工作。

2、嚴格執行首問負責制。對病人態度熱情、服務周到，耐心解答病人問題。

3、維持就診秩序，協助醫師檢診，按醫囑給病員進行處臵。

4、主動為病人服務，經常巡視觀察候診病員的病情變化，對較重的病員應提前就診或立即聯系總院送急診科診治。

5、做好開診前準備工作，負責診療區清潔、整齊及安全管理工作。

6、督促檢查衛生員保潔工作，做好消毒隔離及健康知識宣教工作。

7、認真執行各項規章制度和技術操作規程，正確執行醫囑，防止差錯事故發生。

導醫、分診護士職責

1、在門診部主任，護士長領導下進行工作。

2、熟悉醫院環境，設備，各科開展的檢查項目，專家門診時間及特長。

3、耐心解答病員問題，根據病員病情，合理分診分科，正確指導病員掛號。

4、遵守醫院各項規章制度，積極、熱情、主動為病員服務。

5、做好開診前準備工作，經常巡視大廳病員，維持就診秩序，協助老、弱、病殘和行動不便患者就診。

6、負責門診大廳清潔，整齊及安全管理工作。

7、努力學習業務知識，不斷提高專業技術水平和與病員溝通能力。

8、做好消毒隔離及健康知識宣教工作。

護理應急管理預案

1.患者緊急狀態時的護理應急程序

（1）患者突然發生病情變化時的應急程序。① 應立即通知值班醫生。

② 立即準備好搶救物品及藥品。

③ 積極配合醫生進行搶救，做好病情記錄及搶救記錄。④立即通知科主任、護士長并通知患者家屬。

⑤ 如需要轉院，應立即聯系總院，啟動綠色急救通道全程護送患者至總院。（2）患者墜床/摔倒時的應急程序

① 患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現場同時馬上通知醫生。

② 初步判斷患者的情況，如測量血壓、判斷患者意識、查看有無外傷等。

③ 醫生到場后，協助醫生進行檢查，為醫生提供信息，遵醫囑進行正確處理。④ 病情允許時將患者移至搶救室或患者床上。⑤ 遵醫囑開始必要的檢查及治療。⑥ 必要時應向上級領導匯報。⑦ 協助醫生通知患者家屬。

⑧ 認真記錄患者墜床/摔倒的經過及搶救過程。（3）患者外出（或不歸）時的應急程序

① 發現患者擅自外出應立即通知病室主管醫生及病房護士長。②查找患者聯系電話，或通知住院處協助查找家屬聯系電話 ③盡可能查找患者去向，必要時通知保衛處協助尋找患者。④認真記錄患者外出過程。

⑤ 患者返回后立即通知主管醫生及護士長。（4）患者發生輸血反應時的應急程序

① 患者發生輸血反應時，應立即停止輸血換輸生理鹽水。② 報告醫生及病房護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。

③ 對病情緊急的患者及時備妥搶救藥品及物品，應配合醫生進行緊急救治，遵醫囑給藥。

④ 應密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。⑤ 按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。

⑥ 懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。（5）患者發生輸液反應時的應急程序

① 患者發生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。② 同時報告醫生并遵醫囑給藥。

③ 情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。

④ 做好護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。⑤ 發生輸液反應應及時報告藥劑科和護理部。⑥ 保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

（6）患者發生靜脈空氣栓塞時的應急程序

① 發現輸液器內出現氣體或患者出現空氣栓塞癥狀時，立即阻攔空氣輸入體內，更換輸液器或排空輸液器內殘余空氣。

② 通知主管醫生及病房護士長。③ 將患者臵左側臥位和頭低腳高位。

④ 密切觀察患者病情變化，遵醫囑給予氧氣吸入及藥物治療。⑤ 病情危重時，配合醫生積極搶救。⑥ 認真記錄病情變化及搶救經過。

（7）輸液過程中出現肺水腫時的應急程序

① 發現患者出現肺水腫癥狀時，立即停止輸液或將輸液速度降至最低。② 及時與醫生聯系進行緊急處理。

③ 將患者安臵為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。

④ 高流量給氧，減少肺泡內毛細血管滲出，同時濕化瓶內加入20%～30%的酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫囑使用無創呼吸機輔助呼吸。

⑤ 遵醫囑給予鎮靜、利尿、擴血管和強心藥物。

⑥ 必要時進行四肢輪流結扎，每隔5～10分鐘輪流放松一側肢體止血帶，可有效地減少回心血量。

⑦ 認真記錄患者搶救過程。

⑧ 患者病情平衡后，加強巡視，重點交接班。（11）患者發生藥物外滲時的應急程序 ① 立即停止藥液的注入。

② 發生藥物外滲后要及時通知主管醫生及病房護士長。

③ 用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水4ml配制）局部封閉，封閉液的量可根據需要配制。

④ 外滲24小時內可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應加強觀察，防止凍傷。冷敷可使血管收縮、減少藥液向周圍組織擴散。

⑤ 避免患處局部受壓，外滲局部腫脹嚴重的可用50%硫酸鎂濕敷。（8）患者發生誤吸時的應急程序

① 當發現患者發生誤吸時，病情允許時立即使患者采取俯臥位，頭低腳高位，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時通知醫生。

② 及時清理口腔內痰液、嘔吐物等。

③ 監測生命體征和血氧飽和度，如出現嚴重紫紺、意識障礙及呼吸頻度、深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。

④ 做好記錄，必要時遵醫囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。⑤ 通知家屬，向家屬交代病情。

2.意外事故緊急狀態時的護理應急程序（1）停水和突然停水的應急程序

① 接到停水通知后，做好停水準備包括： a.告訴患者停水時間。

b.給患者備好使用水和飲用水。

c.病房熱水爐燒好熱水備用，同時盡可能多備使用水。

② 突然停水時，與維修部門聯系，匯報停水情況，查詢原因，及時維修。③ 加強巡視，隨時解決患者飲水及用水需求。（2）泛水的應急程序

① 立即尋找泛水的原因，如能自行解決應立即解決。② 如不能自行解決，立即找維修部門。

③ 協助維修人員的工作，可通知病室清潔人員及時主動將泛水清理。④ 告誡患者，切不可涉足泛水區或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。（3）停電和突然停電的應急程序

① 通知停電后，立即做好停電準備，備好應急燈、手電等，如有搶救患者使用電動力機器時，需找替代方法。

② 突然停電后，立即清查患者正在進行的功能儀器機器運轉的情況，確保患者安全。③通過電話與電工組聯系，查詢停電的原因。

④加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。（4）失竊的應急程序 ① 發現失竊，保護現場

② 電話通知保衛處來現場處理，夜間通知院總值班。

③ 協助保衛人員進行調查工作。

④ 維持病室秩序，保證患者醫療護理安全。（4）火災的應急程序

① 發現火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時報告保衛處及分管醫院領導，夜間電話通知院總值班。

② 根據火勢，應用現有的滅火器材和組織人員積極撲救。③ 發現火情無法撲救，馬上打“119”報警，并告知準確方位。④ 關好鄰近房間的門窗，以減慢火勢擴散速度。

⑤ 將患者撤離疏散到安全地帶，穩定患者情緒，保證患者生命安全，撤離時用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，以防窒息。

⑥ 盡可能切斷電源、撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器重要科技資料。

⑦ 組織患者撤離時，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進。（5）地震的應急程序

① 地震來臨，聽從上級領導部門的統一指揮協調，值班人員應冷靜面對，關閉電源、水源、氣源、熱源，盡力保障人員的生命及國家財產安全。

② 發生強烈地震時，需將患者撤離病房，疏散至廣場空地或院內緊急避難場所。撤離過程中，護理人員要注意維護秩序，安慰患者，減少患者的恐懼。

③ 情況緊急不能撤離時，叮囑在場人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或坐下，保護頭頸、眼睛、捂住口鼻。

④ 維持秩序，防止混亂發生。⑤ 注意防止有人趁火打劫。

第三篇：“三甲”醫院創建工作思路

XXXXXX醫院“三甲”創建工作思路

“三甲”創建已經上路了，在路上，為了提高決策力，打造強大的執行力，提高工作效率，特制定下一步“七統一”創建工作思路：

一、統一創建方法。進一步明確和強化三甲領導小組和三甲辦的領導和管理（明確分工，責任到線、到塊、到人）。強化創建策略：整體推進、專項改善、穿插進行、固陳出新；強化頂層設計與基層創造；強化創建紀律，做到“三要三不”，“三要”（要實干不空談、要精準出擊不大水漫灌、要自始至終不半途而廢），“三不”（不推諉、不拖延、不作假）。

二、統一學習培訓。三甲辦統一制定學習計劃，分為院部、科室兩個層面。涉及到全院性的條款（如應急管理、消防安全、危急值、心肺復蘇、手衛生正確性和依從性等）由院部統一培訓，每周至少一次；科室對自身創甲標準中所要求的條款要全面學習掌握，每周學習培訓至少3次，由三甲辦負責檢查督導。行后八部一辦也要采取統一和分塊培訓相結合的辦法，扎實地開展學習培訓活動。

三、統一制定標準。醫藥護技科室以及職能部門要依照國家核心制度，三基三嚴，三甲標準，結合醫院實際，統一制定制度、流程、預案、職責以及規范，必須統一模板，嚴格執行。

四、統一硬件建設。涉及創建過程中需要進行改造的硬 件建設，由醫院統一規劃建設。其中，五月要推進完成的主要有：

1、血透室改造；

2、檢驗科三區劃分、輸血科建設；

3、復蘇室建設；

4、門診與ICU的病床隔簾；

5、重點部門安裝監控（財務科、新生兒室、倉庫、病（檔）案室、手術室以及外環境等）；

6、采購120救護車除顫儀1臺；

7、腸道門診、發熱門診的改造；

8、配備門診便民自助查詢、打印、繳費服務設備和放射膠片打印設備等。八月要推進和完成的主要有：

1、產房、新生兒室的院感流程改造；

2、供應室無菌物品下送車消毒池（與公安局協調房屋）；

3、病理科、PCR和HIV實驗室；

4、重點部位配備UPS電源（手術室和重癥監護室等）。相關項目由分管領導負責（操作上應分為規劃設計和執行實施兩個方面），XXXX負責總督導落實。

五、統一推進、督導、考核、獎懲。三甲領導小組每月上旬做好頂層設計，確定當月創建工作重點，三甲辦具體負責推進領導小組安排的工作任務。月底，由三甲領導小組指導三甲辦和內審專家組進行一次評估性的督導考核。為了使推進、督導、考核有力度，三甲領導小組在5月底要制定出三甲創建一系列獎懲辦法，以政策、條例的形式向全院公布，根據進度和考核結果逐步實施。

六、統一資料管理。各科室的資料統一由創建聯絡員收集整理，上交創甲辦各創建小組組長，匯總審核后交創建辦再審，最后交創建領導小組審核定稿后裝訂成冊，備查。

七、統一時間節點。

1、“三甲”創建總體分為兩個階段，2017年為大創建、大建設、大改進年，2018年為達標驗收年，同時繼續進行建設創建改進。2、2017年分為兩個階段，1-6月底為第一階段，落實一系列軟中之軟的階段性創建任務，迎接區級專家組初評、附二院專家團隊入駐指導以及湖北民大醫院再次全面評估。7-12月底為第二階段，11月組織內部評審專家組進行全面評估，12月迎接市級專家組初評。3、2017年5-6月，落實“七統一”；固化已推進的條款（手衛生正確性與依從性、危急值報告、病案首頁門診電子處方、醫患溝通等）；推動正在路上未完成的條款；新增核心條款的全面推進。

第四篇：努力創建三甲醫院

努力創建三甲醫院 全面協調可持續發展

——嘉興市中醫院學習實踐科學發展觀分析檢查報告

科學發展觀是指導實踐最現實的世界觀和方法論，具有很強的實踐性和可操作性，學習實踐科學發展觀是全體黨員干部面臨的思想觀念和實際行動的一場深刻變革。在貫徹落實市委、市政府以及市衛生局的部署和要求過程中，我們領悟到：科學發展觀以“發展”為第一要義，“以人為本”的核心，“全面協調可持續”的基本要求和“統籌兼顧”的根本方法與醫院打造“現代化三甲醫院”的發展目標，“以病人為中心”的優質服務以及中西醫并重的“中醫有特色、西醫也一流”辦院宗旨不謀而合。在第一、二階段理論學習、深入調研、廣泛征求意見、查找突出問題、民主懇談等環節中，我們邊學邊查，圍繞一個“實”字，牢牢把握醫院健康可持續發展的目標，查找影響和制約醫院科學發展的突出問題，制定落實整改措施和加強領導班子自身建設的意見，并召開黨委擴大會議進行認真研究，形成以下分析檢查報告：

一、學習實踐科學發展觀的體會共識

開展學習實踐科學發展觀活動以來，醫院黨委組織全體黨員干部深入學習了中央、省委、市委領導關于學習實踐活動及落實科學發展觀的一系列重要講話和省委十二屆五次全會精神，結合當前形勢和醫院實際，把重點放在新醫改實施方案和陸續出臺的配套文件上，通過自學、討論、考察、講座等多形式的理論武裝，全體黨員干部對科學發展觀的認識普遍有新的深化提高，思想觀念有新的轉變，對如何以科學發展觀指導醫院發展形成了以下共識。

——必須堅持以科學發展觀統領醫院的改革發展。“發展是硬道理”，只有“思想同心、目標同向”，才能“行動同步、事業同干”。六年多的實踐中，醫院堅持“三個有利于”的原則，科學制定發展規劃，堅定信心，引導全體干部職工把創造力凝聚到一心一意謀發展上，醫院從一個250張床位、年業務量3800萬元的二級甲等中醫院發展成為600張床位、年門診60萬人次、住院2萬人次、年業務量1.64億的三乙醫院；二年一個臺階相繼取得區級、市級、省級文明單位；成為大學附屬醫院、省級中醫名院建設單位和國家級重點建設中醫院??無論是醫院改革建設的實踐還是以“發展”為第一要義的科學發展觀理論都要求我們把思想認識高度統一到現階段打造“現代化三甲醫院”的發展戰略目標上來，增強貫徹落實醫院創新發展思路的自覺性和堅定性。——必須緊緊圍繞以“病人為中心”這一根本，持續改進醫療服務質量。這也是科學發展觀“以人為本”核心的要求。醫院近年來倡導“傳播健康、傳播愛”的人文精神，為緩解周邊地區群眾“看病難、看病貴”做了積極探索：眼科、婦科、兒科、針灸科等一批國家級、省級、市級重點學科、專科脫穎而出；介入、微創、危重病搶救技術迅速提高，功能日趨完善；學科帶頭人和省、市名中醫隊伍不斷擴大；優質服務品牌漸入人心；在制度管理和文化引導的雙驅動下，臨床醫生堅持合理用藥、合理檢查，藥占比、門診和住院人次費用以及單病種診療費用均控制在市級醫院最低。我們在增強服務能力和改進服務品質的實踐中體會到把實現和維護人民群眾的根本利益作為謀求醫院發展的出發點和落腳點，著力解決群眾最關心、最現實的民生問題，是發展中需要牢牢抓住的核心本質。

——必須發揚“越界思維、追求卓越”的創新精神促進醫院全面、協調、可持續的科學發展。在醫院跨越式發展的歷程中，我們用文化凝聚力量、用創新推動發展、用制度駕馭人性、用考核督促執行，不斷追求管理、技術、服務的創新和突破，努力用品牌成就事業；在實現醫院可持續發展更高目標的進程中，我們還要繼續保持創業、創新精神，制定科學可行的發展規劃，提高內部運行質量，打造安全、技術、服務品牌，著力建設一個嚴謹治院又充滿人文關懷、中西醫協調發展的現代化三甲醫院。

——必須牢牢把握“中醫有特色、西醫也一流”的辦院理念，統籌兼顧，突出療效。“繼承不泥古、發展不離宗”，在中醫院和中醫藥事業發展的過程中，我們要充分解放思想，轉變觀念，抓住“療效”這一根本，總結中醫“三名”建設、“導師制”、“現代名中醫選拔”所取得得經驗和成績，探索以“優勢病種培育”為代表的中西醫結合技術創新；在醫院功能日趨完善的基礎上，進一步推進以“創三甲”和“技術接軌上海”為重點的內涵質量改進和高新診療技術引進，從整體角度、用全局觀念促進醫院全面科學發展。

二、當前影響制約發展的突出問題

在學習實踐科學發展觀活動中，醫院黨委結合工作實際，組織黨員干部認真學習，收集心得體會120多篇；黨政班子成員深入調研，撰寫調研報告8份；召開各層面座談會11個，組織專題討論2場，發放征求意見表近千份，廣泛征求意見和建議，梳理出醫護質量、醫療安全、安全生產、行風建設、人才培養、職工福利、后勤保障等七方面近300條意見建議；領導班子成員相互談心交流溝通，對匯總的問題進行深入思考、研究和提煉，歸納總結了以下幾類我們認為影響和制約醫院發展的突出問題：

第一，缺乏具有影響力的專科技術和高級人才是醫院發展的軟肋。除眼科等少數專科外，醫院目前大部分的專病專科特色不突出，沒有優勢項目，不能形成品牌效益；雖然通過有計劃的培訓、考核、督查，醫護人員的三基三嚴和醫療基礎質量取得明顯進步，但平均年齡不足28歲的年青護理隊伍，給護理技術和安全帶來較大壓力，專科護士的培養更待加強；雖然我們已經有4個國家級、省級重點學科、專科，8名省、市級名中醫，但我院市級學科帶頭人僅3人，現有業務骨干中也很難在短期內培養出市級學科帶頭人；一些中西結合優勢專科，如骨傷科、肛腸科、腫瘤科、腎病科、肝病科、婦科、康復科等，缺少相應的中醫專業帶頭人而顯得后勁不足。沒有優勢人才做依靠和支撐是難以形成技術品牌，不能滿足醫院發展的根本原因。

第二，缺乏高效的內部運行機制是實現可持續發展道路上的難點。醫院通過“做大、做強”，實現了社會、經濟效益的雙跨越，但隨著民營醫院進入市場、規模擴大，綜合性醫院改建、擴建推進，本地醫療市場的新格局逐漸成型，醫院面臨更具競爭力和挑戰性的外部環境；加之人員成本提高，藥品和檢查費用降低，醫院利潤空間進一步縮減。相對于通過增加工作量提高效益，“做優、做精”，打造一個節約型醫院，已成為生存和發展更現實的需要。目前，醫院精細化管理剛剛起步，尚難以精確評估內部運行效益，因此，優化完善內部運行機制、量入為出地實現高效率運行，顯得十分緊迫和必要。

第三，缺乏良好的醫患溝通意識和技巧是醫療安全的薄弱環節。各類座談會反饋意見、近年來滿意度調查結果和醫療糾紛、行風投訴都反映出了醫患溝通不到位的情況；醫護人員的溝通意識、技巧與患者對診療過程中對溝通的期望存在較大差距，與當前的醫療環境不相適應；少數醫務人員過分強調個性特征、經驗、工作任務重等客觀理由，以此來推卸沒能很好地運用溝通方法的責任；今年第一季度市衛生局的行風暗訪中，患者對我院收費明白的滿意率僅為89%，醫療費用控制最低而滿意度卻不高，主要的一個原因在于醫護人員溝通和知情同意的不到位；此外，上下溝通、科際溝通、醫護人員相互間的溝通也都存在不同程度的障礙。

第四，缺乏高素質的后勤管理和服務隊伍是實現穩定運行的短板。后勤保障工作瑣碎具體而又責任重大。從質量安全月“查找身邊隱患”專題討論和座談會、調查表中反映出我們還存在重點崗位的個別工人未掌握基本專業知識和技能；設備維護保養技術人員缺少；護工培訓不到位，標本護送、與病人溝通中均存在隱患；有的部門存在管理難度大，科內職工工作不夠主動的情況；部分保安責任心不強，對院內車輛停放管理不到位，既影響醫院秩序又容易發生失竊??這些都成為影響醫院穩定發展和運行的潛在不安全因素。

三、對存在不足和問題的原因剖析

雖然長期的體制、機制制約，醫患關系緊張以及公立醫院改革尚處探索階段等是客觀上造成醫院發展困難的重要原因，但是，黨政領導班子以“領導干部文化決定群眾文化”的理念，聚焦自身不足、深挖思想根源，正確理解當前發展和長遠發展、好與快、做強做大與做精的關系，著重查找剖析存在問題的主觀原因。

思想意識層面的原因一是領導干部中存在對科學發展觀的科學內涵還沒有深刻理解和全面把握，運用科學發展觀解決實際問題的意識和能力有待提高；二是面對新醫改形勢下的挑戰和機遇，部分干部的思想觀念和知識更新不快，還不能從科學發展的高度去認識和解決發展中的問題；三是有的黨員和職工思想觀念尚不能完全適應新形勢、新格局下醫院發展的新要求，導致工作能力、水平與醫院發展的新形勢新任務有明顯距離。

組織管理層面的原因有二，一方面黨建工作與醫院發展不相適應。主要表現為：黨建工作形式單一，創新力不足；黨員先鋒模范作用和基層黨支部戰斗堡壘作用沒有充分發揮；黨組織的吸引力、凝聚力有待進一步提高；與高標準、嚴要求相比，領導班子在思想建設和黨性鍛煉方面存在只求過得去，不求過得硬的現象。另一方面體現在一些干部工作作風還不夠扎實。比如有些部門突出存在重任務輕學習、重眼前輕長遠、重部門利益輕整體利益；在干部職工中還存在重利益輕奉獻、重經驗輕創新、重表面輕實干等問題，雖然制定了一系列的規章制度流程規范，但抓具體落實和執行的力度不夠。

干部隊伍層面的原因主要表現在科室和部門負責人對醫院發展的中心工作沒有很好的把握。不能準確地把握不同發展階段的主要矛盾和次要矛盾，及時有效地解決存在的問題和困難，比如如何正確處理嚴謹管理和人文關懷的關系，新技術新項目和醫療安全的關系等。此外，對現階段形勢下醫院的發展缺乏深入的 思考與研究，只顧埋頭拉車，不注意抬頭望路。新醫改方案和新市場格局下，缺乏雙贏的合作意識和精細化管理理念的干部，將在很大程度上阻滯醫院和科室的發展。

四、推動科學發展的新思路新舉措

通過學習科學發展觀，我們加深了對貫徹落實科學發展觀重要性、緊迫性的理解和認識，我們認為，醫院的發展必須立足于實際院情，順應環境變化，從“三個有利于”的原則出發，從實現醫院可持續發展出發，把現階段發展重點放在提高醫療質量、提升診療技術水平上，進一步夯實內涵基礎、增強服務能力。

在統一思想，提高認識，明確方向，理清思路的基礎上，我們經過分析研究，重新明確了今年及今后一個時期醫院改革發展、貫徹落實科學發展觀的總體思路就是：堅持科學發展觀為統領，圍繞“努力創建三甲醫院，全面協調可持續發展”的主題，深入貫徹實施新醫改實施方案精神，以可持續發展為目標，科學制定規劃藍圖；以創三甲為目標，加強中醫工作，推進“三名”建設；以強實力為目標，加強優勢病種、優勢專科和優勢學科建設；以創品牌為目標，提高醫療質量和服務質量；以增效益為目標，推進全成本核算的企業化管理，提高運行質量；以強素質為目標，創新醫院文化建設，努力構建和諧、人文、創新的良好氛圍，保持醫院全面、協調、可持續發展態勢，把醫院建設成為中醫有特色、西醫也一流，嚴謹治院又充滿人文關懷的現代化中醫院。

根據科學發展觀總體要求和醫院改革發展主題工作目標，為著力解決存在的突出問題，我們主要采取以下幾方面具體措施：

（一）圍繞“領導干部受教育”的要求抓隊伍建設和素質教育

1、重視管理團隊建設。“領導文化影響組織文化”，因此，黨政班子的決策措施要體現醫院的價值理念，理念要落實在行動上，做到言行一致才能成為職工中具有公信力、凝聚力、吸引力的領導班子；干部選拔要堅持“賽馬”機制，擇優任用，嚴格任期考核，增強責任意識；干部要營造合作、奉獻、平等、寬厚、坦誠的團隊氛圍，充分調動每一位成員積極性和創造力。

2、增強專業隊伍素質。要樹立正確人才觀，專業技術人才除了具備扎實的專業特長，更重要的是要德才兼備，要培養良好的醫德、崇高的責任感、敬業心和奉獻精神；優秀人才還要有容才之量，能容得下比自己強的人，為年輕人提供良好成才環境和表現機會，為擴大專業隊伍培養人、教育人。

3、打造學習型組織。要通過增強職工憂患意識以及加快干部職工隊伍思想整合和文化融合，讓全院職工認識到學習的必要性；要實現學習的三個轉變：從“追求文憑”向“追求能力”轉變、從“階段學習”向“終身學習”轉變、從“學了什么”向“學會什么”轉變；要提倡善于思考，善于總結，善于創新，把學到的知識轉化為素質和能力，使學習真正取得成效。

（二）圍繞“科學發展上水平”的要求抓科學規劃藍圖、服務能力提高和運行質量改進

1、科學制定規劃藍圖。黨政班子通過學習科學發展觀提高了戰略管理水平，研究制定了更加符合實際，更具戰略眼光和大局意識的醫院中遠期發展規劃，進一步明確定了醫院發展的美好愿景，把全院職工的智慧和創造力凝聚到共同的奮斗目標上。

2、努力提高服務能力。一是創新優勢病種的培育和發展方案。計劃對中風專病等5個優勢病種和中醫保胎等5個扶持病種進行培育和發展，加大資金投入和資源的整合，力爭通過三年的努力，有2-3個優勢病種能成為老百姓的就醫首選，從而帶動學科和整個醫院的發展。二是提出接軌上海高層次人才培養計劃，進一步加大接軌上海、引進技術、培養人才的力度，不僅解決一些重大的疑難雜癥，而且可以培養自己的優秀人才，為醫院的可持續發展奠定更加堅實的基礎。三是進一步加大人才建設力度，加快引進與三甲醫院匹配的高級人才、有計劃地安排人員進修、改善繼續教育和學術交流的條件，同時加強組織文化建設，營造鉆業務、講學術、樹正氣、促和諧的氛圍。四是以創三甲醫院為載體和目標，反復抓三基三嚴訓練和核心制度落實，扎實基礎醫療質量，提高醫護人員素質，夯實內涵基礎。

3、不斷改進運行質量。安全是質量的保證，我們發動職工“查找我身邊的隱患”，落實中層干部填報本部門、科室存在的醫療和生產安全隱患，專題討論研究整改落實，組織整改落實情況評估，克服麻痹松懈的思想，增強風險意識，防患于未然；今年，我們還積極探索精細管理，研究優化核算分配方案，重點研究適宜的全成本核算、單位成本核算方法，積極探索科學的量化管理手段，努力實現內部管理規范化、資源效益最大化；為提高后勤保障能力，我們嚴把安全生產責任關，做好消防等綜合治理工作、加強重點崗位人員學習培訓、落實不良事件責任追究，采取積極有效的措施，盡最大努力保持醫院安全、穩定，構建有序 的發展環境。

（三）圍繞“人民群眾得實惠”的要求抓服務質量的提升與和諧醫院的構建

1、牢固樹立群眾信賴的優質服務品牌形象。在優質服務品牌基本建立的基礎上，把提升服務品質的重點放在：第一，強化臨床醫生醫患溝通意識和技巧，我們計劃開展以近年來處理的爭議、投訴案例討論為主要內容的溝通技能培訓，并探索組織溝通技能競賽考核新形式，同時，向臨床推出整理完善的診療環節各項告知、面向患者上墻公示常用的告知項目，力求溝通實效。第二，加快改善門診環境的硬件建設步伐，七月份醫技樓投入使用后，門診布局將在充分論證基礎上作徹底大調整，長久以來門診擁擠狀況將得到有效緩解。第三，開展以護理人員為主的分層次服務禮儀培訓，制定服務劇本，結合標準禮儀，打造更加職業、規范的服務形象。

2、控制合理診療費用，緩解群眾“看病貴”。2008年，市勞動和社會保障局授予的“誠信單位“稱號是對我們倡導合理用藥、合理檢查，有效控制藥品比例、單病種診療費用的肯定。今年，我們一方面通過多種方法和途徑，努力提高醫院的診療水平和服務質量，惠及百姓；另一方面加強職業道德素質教育，繼續控制人均門診、住院費用在低水平，為患者提供安全、有效、優質、便捷的醫療服務，踐行“誠信醫治病人、用心發展事業、真情服務社會”的承諾。

3、創建和諧醫院，切實維護職工權益和身心健康。我們要繼續創新醫院文化的心件建設，營造尊重科學、尊重人才、尊重勞動的氛圍，要讓廣大醫務工作者通過勤奮工作、誠實勞動獲取相應的回報：一是逐步科學、不斷完善績效分配方案；二是研究落實職工的住房補貼政策和合同制員工的醫療保障措施；三是繼續推行“員工幫助計劃”，建設職工健身場所和設施，豐富文體活動的內容和形式，提高職工幸福指數，調動廣大職工為病人康復、為醫院發展的創業熱情和創造精神。

第五篇：三甲醫院創建工作總結

一、醫院基本情況

重慶醫科大學附屬第一醫院渝北醫院（重慶市醫院）成立于1940年1月。醫院緊緊圍繞建設“重慶一流的國家綜合性三級甲等醫院”愿景，按照“12345”的發展思路，秉承“精誠為醫、仁愛為民”的院訓，踐行“用心服務、創造感動”的理念，堅持改革開放，不斷創造新的輝煌，醫院成為了集醫療、教學、科研、預防、保健為一體的區域診療、急救和醫療技術指導中心。

2010年醫院通過國家二級甲等綜合性醫院評審，2018年2月完成“二甲”復評工作；

2010年被重慶市政府規劃為國家三級甲等綜合性醫院創建單位；

2017年加入重慶醫科大學附屬第一醫院醫院集團，成為重慶醫科大學附屬第一醫院渝北醫院，醫院管理及醫、教、研工作和“三甲”醫院創建工作將全方位接受重醫大附一院的幫扶和指導。醫院也是重慶市住院醫師規范化培訓基地、重慶醫藥高等專科學院非直管附屬醫院；

與解放軍總醫院（301醫院）合作建立渝北區遠程醫學中心，與西京消化病醫院（國家消化系統疾病臨床醫學研究中心）合作建立了渝北整合醫學中心暨消化系統疾病遠程醫學中心。同時與區內17家基層醫療機構及民營醫療機構簽定醫聯體協議。與區內9家基層醫療機構成立緊密型區域醫療共同體，成立了區域影像云中心，承擔了全區31個鎮街衛生院及民營醫院的讀片、診斷工作。

醫院目前開放床位710張，設臨床科室25個、醫技科室7個、職能科室21個。建立了3個市級特色專科、3個市級臨床重點專科、1個市級區域醫學重點學科、8個區級質控中心、5個區級診療中心、1個重慶市住院醫師規范化培訓全科醫學基地。與西京醫院、北大人民醫院、重醫附一院、三醫大大坪醫院及市急救中心等合作成多個專科聯盟。

醫院現有職工956人，其中博士研究生17人，碩士研究生167人；

高級職稱134人，中級職稱308人。為加強人才儲備，近年來，共引進人才22名，其中直接引進13名，柔性引進9名，先后選派了6名業務骨干到德國、美國進行交流學習；

開展新技術、新項目228項，部分技術已達三級甲等醫院水平，為醫院醫療技術奠定了堅實基礎。

二、醫院創建工作進展

對照2011版《三級綜合醫院評審標準實施細則》，分三年逐步推進，確保在2021年實現三級醫院評審目標。醫院成立了創建工作領導小組，制定下發等級醫院創建工作實施方案，對創建工作進行全面部署。

（一）動員部署階段（2019年1-4月）

一是2019年4月召開全院動員大會，將任務層層分解，落實到人。二是創建辦對照《三級綜合醫院評審標準實施細則》，結合新院搬遷后的實際情況查找差距，匯總整理分解到各工作小組，明確第一責任人。

（二）組織實施階段（2019年5-12月）

一是對標對表開展自查，對標準涉及的637款、3452個要點以及要點要求的必備管理制度、流程、規則、規范、預案進行撰寫。二是分期分批進行創建公共知識全院培訓，提高應知應會知曉率。三是結合各學科現狀摸底，制定人才建設工程和學科提升工程的三年發展規劃，使服務能力呈階梯提升，力爭2021年達到三甲醫院技術水平。

（三）持續改進階段（2020年1-12月）

一是組織完成評審佐證資料。二是按照創建計劃階梯性組織自查，促進質量持續改進。三是組織專家模擬評審，對全院達標工作進行預評。

（四）迎接評審階段（2021年）

一是根據預評情況，梳理總結問題。二是對未達標項目進行全面整改，明確責任人和整改時限。三是迎接市衛健委領導和專家的考核評審。

三、新院區設施設備采購進展情況

大型醫療設備共129套，約25318萬元，分為包一和包二兩個大包采購，包一為大型放射類設備及急需設備，其中進口設備（27個品類）已于2019年6月20日成功招標。包二為余下的其他設備，正在制定設備技術參數階段，計劃于年底到位。

信息化建設分六大類共93個子系統，相關軟、硬件采購預算約4300萬元。，第一期已掛網進行政府采購，第二期待新醫院搬遷后逐步實施，建設完成后將全面提升智慧便民服務能力和患者就醫體驗，展現醫院全新的服務面貌。新院區信息化水平將達到“智慧醫院”3級水平。

總務設備、設施及服務采購分為七個標包采購，采購預算金額5090萬元。計劃在7月底前完成七個標包的開標，11月25日前完成所有設備設施的安裝驗收。

四、等級醫院創建工作存在的問題

（一）搬遷后醫院運營成本大幅增加

根據醫院2016年至2019年一季度根據實際發生收支數據、2019年人才儲備計劃及培訓規劃，結合周邊民營醫院及我院實際，預測2020年業務增長5%，全院總收入41406萬元；

預計在職人員至少需增加250人，人員開支預計增加2400萬元、水電及物業支出等是老院區的6倍，預計在3300萬元以上，全院預計總支出43804萬元，預計2020年虧損2398萬元。希望區政府在醫院困難時期支持保障醫院的正常運營。

（二）人才缺口較大

按照“三甲“創建標準，我院人才總量嚴重不足，特別是高級人才匱乏。按照一期建設開放床位1000張計算，需職工約1200人，目前還有約250人的缺口，計劃于2020年公招150人和招聘50人。其中臨床正高級職稱差14人，醫技正高級職稱差3人。

（三）醫院服務能力暫不能完全滿足群眾的期望

新醫院建設是全區群眾都關心關注的項目，群眾對醫療衛生需求的趨高性和對健康生活的美好追求，使得群眾對新醫院項目的期待值較高，而醫院的醫療技術服務能力提升不是一蹴而就的，需要一段時間的人才積累和沉淀，預計在未來3-5年醫院醫療服務能力將不斷提升，可能逐步達到群眾期望。

（四）全市三甲醫院創建指標緊缺

目前全市僅有4個三甲醫院創建名額，我們沒有抓住創建的黃金時期。因此創建條件必然會更加苛刻，要求必然會更加細致，創建難度也必然會不斷增加。目前我們正在全面掌握三甲醫院創建標準，對標對表查找差距，采取有力措施加以彌補、努力追趕，才能實現創三甲的夙愿。

感謝各位領導對醫院長期以來的關心和支持，雖然新醫院建設面臨較大挑戰，但我們有信心、有能力、有決心在各級領導的支持下，在區衛生健康委的指導下，醫院黨政班子將團結帶領全院干部職工攻堅克難，眾志成城，通過打造院士工作站，積極推進市級重點專科、特色專科的專科化建設，加強醫聯體合作，提高自我創新的能力，拓寬服務領域，不斷增強自身的核心競爭力，為全區人民提供全方位、全周期的健康服務。