第一篇：三甲醫院護理核心制度問答題2

1、試述護理業務查房制度的內容？P442、交接班制度中規定的交接班內容包括哪些？P423、發生針刺傷后傷口應馬上進行哪些處理？

4、一級護理的內容有哪些？P435、《護理工作規范》一書中依據衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制訂了抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。請談談輸血查對制度包含哪些具體內容？P416、簡述體溫計的三種消毒方法？

7、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”，三查七對的具體內容是什么？P408、試述七步洗手法的步驟？P59、什么是標準預防？標準預防技術包含哪些基本措施？10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、醫療廢物如何正確分類？ 分級護理制度中護理級別包括哪些？ 如何組織臨床帶教查房？ 簡述醫囑查對制度的內容。P40 簡述特級護理的適用對象和護理內容。簡述無菌物品存放架的管理要求。p3 手衛生的概念。P5 護士進行細胞毒性藥物配置時的著裝要求。P41 發現病人脈搏短絀時，應如何正確測量？P68 什么是淺昏迷？ 腸蠕動增強和腸蠕動減弱分別見于哪些病人？P85

第二篇：三甲醫院常規及核心制度流程圖

三甲醫院常規及核心制度檢查流程 1 首診負責制 制定相應的考

核管理辦法 因診療、住院流程造成院內外投訴；

接診患者過程中出現協調困難。

整理事件癥結，組織相關科室主任及醫務人員討論，查出問題原因。制度、流程存在缺陷，尋找依據，擬定因個人原因推諉病人，報醫務科，依修改意見，報告主管院長批示、修訂。據考核辦法進行相應的扣罰； 報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

三級醫師查房制度 制定相應的考核管理辦法 主治醫師每經治醫師對所副主任醫師/主任醫師每周至少查房1次，按時進

周至少帶醫管病員每日至

療組查房2少查房二次。對行，對急危重患者，可隨時查房。次，要求對 危重病員，應隨 所管病人分時觀察病情變 組進行系統化并及時處理，查房。新入必要時請主治 院病人的首醫師、科主任、查房前，經治醫師整理病歷 次查房在48主任醫師檢查 小時內完病員。三二一抽七五**三二一抽副主任醫師／主任醫師于查房后，2 4小時、、、查、、、、、、、查

了詢病主抽詢病各上客病病內審核經治醫師對指示的執行情況和記錄解問歷診查問危種級觀程歷

患病記醫手病、知醫的記書者人錄師

完成情況，并逐級簽字認可，以明確責任。病術員情師根錄寫病對中、申對重同查據及； 情上的主患請主意房病時，級記治單管者書記情性 有主載醫、醫的的錄變 針管：師手 生病簽內化對醫查查術每例署容修 性生房房記 日討的改的的記情錄查論完醫 bao 觀看查房過程 詢意載況，房記整囑核問見時：情錄性內對上限

況、、容 手級、的術建術醫有滿前議審師無意討修 批對適度論改、病當 記治手情內錄療術 點評查房中的不足、記錄整改意見 的容的方分掌修及案級握正時的制 情性執度況行 的，情 落進況實行 考 核。報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

疑難、危重病例討論制度

制定相應的考核管理辦法 1.入院三天內未明確診斷、治

療效果不佳、病情討論病例 嚴重等疑難病例，均應及時組織討論。2.危重病例即刻組織討論。討論由本科室科主任或主任醫師（副主任醫師）參加人員 主持，召集有關人員參加，本醫療組人員、術者必須參加。

主管醫師 1．主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。2.主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難、危重病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。對于特殊危重患者、科內討論不能明確醫務科 診治方案的患者 報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

死亡病例討論制度 制定相應的考核管理辦法 死亡病例討論應在患者死亡后1周內（特殊情況下立即病人死亡 討論）進行討論。由本科室科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，全體醫病例討論 護人員參加，必要時請相關專業的相關人員參加。日期、地點、主持人及參加討論者的姓名、專業技術職稱、討論內容 報告病歷、個人發言、死亡原因分析及診斷、經驗及教訓。討論由主管醫師作好書面記錄，并將討論結果記錄于死亡 記錄 病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。應重點進行死亡原因的分析，涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內外對本病診治的經驗和方法。結論應包括對總結 死亡原因的認定和應該吸取的經驗教訓。報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

5搶救工作制度

制定相應的考核管理辦法 搶救工作必須有周密、健全的的組織分工。

由科主任、護

人員安排與 士長負責組織指揮。組織形式 搶救藥品、齊全完備，做到定人管理，定點放置，定期消毒，定量供 器材、設備 應，定時核對，用后隨時補充。熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救藥品一

值班人員 般不外借，以保證應急使用。全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，參加搶救人員 嚴格執行各種規章制度。嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責。

制度護理人員執行口頭醫囑時應復誦一遍 嚴格執行交接班制度及查對制度，對病情變化、搶救經過、詳細記錄

各種用藥等應及時詳細記錄，并及時提供診斷依據。整理用物，除做好搶救登記和消毒外，必須在6小時內做 搶救完畢 好護理記錄的補記。其他 及時與患者家屬及單位聯系。報質控科，寫入《質量管理通訊》 6 術前討論制度 違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

6術前討論制度 制定相應的考核管理辦法

二級以上手術均應在術前開展術前討論并書寫術前討論手術分級 記錄。1.一般病歷討論由專業組組長主持，專業組內討論。病例討論 2.對病情嚴重、手術復雜、疑難手術或新開展手術，進行全科討論，必要時請麻醉科、病理科、影像科等相關科室參加。討論內容 診斷、手術適應癥、術中術后并發癥、意外以及防范處理 預案、術前準備、麻醉方式等。將討論結果記錄于記錄本及病歷中。記錄 主持人最后指導、完善制定出治療方案。首次討論難以確7總結 定合適的治療方案者應進行多次討論。報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

7手術分級管理制度

制定相應的考核制度

手術分級 一級、二級、三級、四級

手術醫師分級 住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師 1.低年資住院醫師：主持一級手術。各級醫師手術權限 2.高年資住院醫師：開展二級手術。3.低年資主治醫師：主持二級手術，開展三級手術。4.低年資副主任醫師：主持三級手術，開展四級手術。5.高年資副主任醫師：主持四級手術，開展新技術、新項目手術及科研項目手術。6.主任醫師，主持四級手術以及新技術、新項目手術、高風險科研項目手術。7.對資格準入手術，主持人必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。常規手術 手術審批權限 特殊手術 急診手術 外出會診手術 報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

8手術安全核查制度

制定相應的考核制度 三方 手術醫師、麻醉醫師、手術室護士 核對患者身份、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮麻醉實施前 膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料。核查患者身份、手術方式、手術部位與標識，風險手術開始前 預警。核查患者身份、實際手術方式，術中用藥、輸血的患者離開手術室前 核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。三方確認，在《手術安全核查表》上簽名

報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

9分級護理制度 制定相應的考核制度 1.病情危重，隨時發生病情變化需要進行搶救的患者；

2.重癥監護患者； 3.各種復雜或者大手術后的患者；

特級護理 4.嚴重外傷和大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者；

6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），需要嚴密監護生命體征的的患者。7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。1.病情趨向穩定的重癥患者； 一級護理

2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者。

4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

1.病情穩定，仍需臥床的患者； 二級護理 2.生活部分自理的患者。1.生活完全自理且病情穩定的患者； 三級護理 2.生活完全自理且處于康復期的患者。報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

10會診制

制定相應的考核管理辦法

院外會診 院 內 會 診 病情復雜的疑難病例，需請外院專家會診，科室間會診、急診會診、科內會診、院內大會診由科主任提出，報醫務科同意，并與有關單 位聯系，確定會診時間。

1、隨機抽查運行病例，依據會診單填寫時間統計違反規定的科室和個人；

2、不定時前往各科室抽查急會診到崗時間，記錄檢查結果；

3、院內大會診病例討論過程中，統計未按時到場的科室及個人。報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

11查對制度

制定相應的考核管理辦法 三查七對制度 粘貼化驗單、報告單 核對病人姓名、年齡、性別、床號、門診或住院號、科室。開醫囑、處方、進行治療 查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）診斷等。各種檢查或治療操作前 1．核對病人姓名、性別、年齡、床號、部位。2.操作前檢查器械用品是否適宜及完好。輸血 三查十對一注意： 報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

12醫師交接班制度

制定相應的考核管理辦法

值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情值班人員

況時，需書面申請，經科主任批準并上報醫務科同意后方可調換。

醫師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿。按時交接班 接班醫師應每日在下班前到科室，接受各級醫師交班的醫療工作。1值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和病員的 臨時處理。值班者

2遇有疑難問題時，及時報告并請示上級醫師指導處理。每日早晨，值班醫師將病員病情及處理情況在早交班上報告，向經治醫師交班中 交清危重病員情況及尚待處理的工作。

交班報告 交接班報告雙簽字，科主任簽字，夜班用紅筆簽字。書寫要求 報質控科，寫入《質量管理通訊》

違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

13新技術準入制度 制定相應的考核管理辦法 引進開展的新技術項目必須符合我院執業許可準入基礎 范疇 經我院專家組或外單位專家協助論證 準入論證 1.引進開展新技術項目必須根據我院財力和設施條件。2．引進大型新技術項目必須結合我院人才培訓情況。3.引進大型新技術設備必須結合周邊醫療單位設準入條件 備情況，避免設備利用率低，造成資源浪費。4.引進某些新技術設備必須具有良好防護設施已避免污染環境。5.根據新診療技術發展的需要引進專業技術人才，必須具有正規專業學歷和執業資格證并重新注冊。6.引進開展的重大技術項目必須經衛生主管部門審批。報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

14病歷書寫制度

制定相應的考核管理辦法 病歷書寫基本規范（2010版）1.要簡明扼要。門診病歷 2.每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。3.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。4.被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。5.門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。1．新入院病員必須填寫一份完整病歷。2．入院病例要求入院后2 4小時內完成，急診應即刻檢查填寫。3．病歷由住院醫師或經治醫師填寫。4．于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。5．病程記錄 住院病歷 6．科內或全院性會診及疑難病癥的討論。7．術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結。8．凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。9．凡決定轉科或轉院的病員，書寫轉科或轉院記錄。10．出院小結和死亡記錄。11．死亡記錄 報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

15臨床用血審核制度

制定相應的考核管理辦法

規定 當地衛生行政部門指定的采供血機構 用血 輸血原則 預約血辦法 醫師填寫輸血申請單，值班護士“三對”后，給病人采交叉血。與血站聯系，備好各型血液，保證臨床 血庫工作人員 用血量 逐項核對，無誤后收下備血 接受標本 核對受血者姓名、床號、住院號、血型 取血 及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采 血時間、血型 臨床醫師與血站一并查明原因。

出現反應 報質控科，寫入《質量管理通訊》

違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

醫患溝通制度 制定相應的考核管理辦法 入院時溝通 介紹疾病情況。聽取病人及其家屬醫護人員 的意見和建議?；颊卟∏樽兓瘯r 急、危、重癥患者隨疾病的轉歸 住院期間溝通 藥品使用前副作用溝通或貴重藥品使用前溝通 輸血前 醫保目錄外的診療項目或藥品使用前 變更診治方案時 有創檢查及有風險處置前 特殊檢查前 術前（有創操作前）溝通及術中改變術式時 麻醉前及改變麻醉方式時 單病種限價及臨床路徑管理病人溝通 自動出院時 報質控科，寫入《質量管理通訊》違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰

第三篇：三甲醫院護理管理制度

病房安全制度

1.物品固定放臵，便于清點，保證患者行動安全。

2.病房內禁止吸煙與飲酒，禁止使用大功率電器、酒精燈及點燃明火，以防失火。人離開時關燈、關空調。

3.加強對陪護和探視人員的管理。

4.貴重物品不要放在病房內，做好貴重物品保管的宣教工作。

5.病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區，并督促病人休息。6.加強巡視，如發現可疑人員，及時通知保衛部門。7.空病房要及時上鎖。

8.按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。

9.消防設施完好、齊全，上無雜物。掌握病區內消防器材的正確使用方法。10.病室、廁所應保持地面干燥，并設有防滑標志。

治療室工作制度

1.保持室內清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒一次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內逗留。

2.器械物品放在固定位臵，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。3.各種內、外用藥品分類放臵，標簽明顯，字跡清楚。4.毒、麻、限劇及貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

5.高濃度電解質液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴格的流程規范管理。

6.嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。7.干缸無菌持物鉗，每4小時更換。

8.已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理，不得返回治療室。

9.使用后的完整無藥液的玻璃瓶，裝入黑色垃圾袋內，送入規定處處理，損傷的玻璃類應放入銳器盒內存放，并按損傷性廢物處理。

10.無菌物品應注明滅菌日期、按日期先后順序擺放，須在有效期內使用。

11.定期進行空氣和無菌物品采樣培養，每日使用臭氧消毒機消毒，并有登記簽名。12.打開后的無菌液體，需繼續使用者，需注明打開日期與時分，僅限于當班時間內使用。

13.定期對全部藥品和一次性用物進行有效期的清理，保證治療室無過期藥品。

搶救車管理制度

1、搶救車有搶救藥品、物品一覽卡，確保醫護人員能夠及時獲取搶救藥品和物品。

2、所備藥品、液體、物品均建立賬目，保持一定的基數，定位放臵，專人管理，班班清點、檢查有記錄。

3、保持搶救車清潔，搶救物品、藥品齊全適用，搶救車內藥品、物品應在距失效日期前一個月更換。

4、搶救藥品放入藥品袋內，按作用機理分類放臵，所有藥品有效期標示；搶救物品按無菌物品、一般物品等分層放臵。藥品、物品有明顯標記，不準任意挪用。高危藥品、易混淆藥品有警示標識。

5、搶救車必備常用急救藥品：腎上腺素、異丙腎上腺素、2%利多卡因、阿托品、可拉明、洛貝林、多巴胺、西地蘭、地塞米松、20%甘露醇、50%葡萄糖、10%葡萄糖、生理鹽水、5%糖鹽、5%碳酸氫鈉。?？萍本人幤犯骺剖腋鶕剖仪闆r自備。

6、搶救車必需物品：簡易呼吸器、口咽通氣管、開口器、壓舌板、舌鉗、吸氧管、吸痰裝臵、血壓計、聽診器、輸液器、棉簽、注射器（不同型號）、多功能電插座、手電筒。其他物品各科室根據?？菩枰獪蕚?。

7、搶救藥品、物品使用后，搶救結束后立即補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應及時交班，在交班登記本上注明并報告護士長協調解決，以保證搶救患者時能及時使用。

注：

搶救車檢查內容：藥品：貯存條件是否合適，數量、規格等是否與搶救藥品登記本上所列的相符，是否過期、變質、標簽脫落或模糊不清；物品：名稱、數量、規格、有效期，是否屬于完好備用狀態。應急燈、除顫儀是否處于充電狀態，并進行測試檢查性能完好狀態

物資、器材管理制度

1.科室對設備、家具、器材、被服須建立賬目，并定點清點，防止霉爛、遺失、過期、差錯等。要求賬物相符，保證物資安全。

2.設專人負責物資、被服請領、保管及報廢工作；需精打細算，做到物盡其用。

3.科室領取正常消耗性器材、物品時應有科室負責人簽字或科室蓋章及專管人員簽字，方可請領。如聽診器、血壓表等需要報廢時，還應有修理部門的技術鑒定、簽字，證明不能修理時才能以舊換新。

4.科室建立設備維修登記本，及時記錄設備的維修情況，對大型設備要有使用記錄。5.各種物資、被服的報廢，需經科主任審核后，方可辦理報廢手續。6.任何人不得將醫院的任何物資私自帶出院外。

7.庫房物資應定期盤存，二級庫房的信息化管理時，應每月盤存。

8.應建立物資、設備的賠償制度，對損壞或遺失物資、設備的責任人按醫院賠償制度處罰。

患者入院、出院、轉院/轉科工作制度

1、入院：

（1）在患者入院之前準備好床單位。

（2）熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫務人員。（3）陪同患者至指定的床位并確保其舒適。

（4）解釋并告之住院規則/須知及病房有關制度（病室環境、住院安全、作息時間、膳食制度等）。

（5）完成護理評估。

（6）根據患者的需要制訂護理計劃。

2、出院：

（1）接到患者出院醫囑后，核對所有錄入醫囑記帳明細無誤后，通知住院處結帳。（2）患者出院前，由責任護士及主管醫師將出院小結交予患者，并認真向患者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。帶管出院病員交待出院后導管維護方法及注意事項。（3）準確告知患者和家屬辦理出院手續的方法。

（4）主動征求對醫療、護理等各方面的意見及建議。（5）清點患者床單位公用物品：包括被服類，家具等。

（6）收到患者出院證明條后，方可允許患者離院；叮囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。

（7）出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。

3、轉院轉科：

（1）接到患者轉院、轉科醫囑后，及時與相關單位溝通。

（2）患者轉院轉科前，由責任護士及主管醫師向患者或親屬告知相關注意事項，如目前的病情，途中可能遇到的情況等。

（3）轉科時病歷應隨同轉科交接；轉院時應將醫師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉院，保障醫療信息資料連續性。

（4）轉院、轉科途中可能遇到的情況的處理有預案和具體準備措施。（5）轉科時填寫好交接清單，交接時經現場核對后簽字確認。

關于優化住院病員入院和出院流程的管理規定

1、病員入院時，由辦公護士告知病員或家屬在三日內憑病員醫保證（卡）、入院證、有效身份證件，由主管護士陪同到醫保科辦理審核、確認、登記手續。

2、辦公護士每天核對病員費用，藥療護士每天核對病員藥品，確保住院病員的費用和藥品日日清。

3、病員出院時先由主管醫生開出院醫囑，并核查各種檢查完成情況，對因故未做的檢查單應及時收回簽字以便退費；在醫院內網上對各類限制藥品進行逐項審簽，凡符合醫保限用范圍規定的選“可報銷”，不符合醫保限用范圍規定的選“不報銷”，同時告知病員自費；打血液制品報銷單并簽字；開具出院證并簽字。待上述工作完成后，將全部資料交護士工作站辦公護士處理。

4、只有職工醫保、居民醫保和地師級干部病員需逐項審簽限制藥品清單。

5、如果病員住院期間做了手術或檢查，產生了大型材料費，需提供材料發票按相關規定報賬者，請財務結賬人員先給病員結賬，并登記病員的科別、姓名、手術記費日期及材料發票名稱，每天下班前統一送交手術室分管人員，次日由手術室工作人員按要求將所需發票及時送交財務結賬處。

6、藥房設立出院帶藥領取的專用窗口，優先滿足藥療護士為病員領取出院帶藥。

7、辦公護士獲得病員出院信息后：①通知責任護士→告知病員或家屬→協助辦理出院手續→進行健康教育及出院指導→聽取病員或家屬的意見和建議；②通知藥療護士→到藥房專用窗口領取出院帶藥→發放出院帶藥→進行用藥指導；③ 停止一切醫囑→完善各種記錄→整理各種結賬單→交病員或家屬→護士全程陪同到財務大廳辦理結賬手續→指導病員就近復印出院證→完清結賬手續。最后護送病員出院。

病房小藥柜管理制度

1.病房小藥柜所有藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用。2.病房小藥柜，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。

3.定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品時，停止使用并報藥劑科處理。4.毒、麻、限劇藥品，應設專用抽屜存放，嚴格加鎖，并按需要保持一定基數，動用后，由醫師開專用處方，向藥房領回。每日交接班時，必須交點清楚。

5.藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規定。

病房藥品管理制度

1.病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其它人員不得私自取用。2.病房內基數藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。

3.定期清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。

4.搶救藥品必須放臵在搶救車內，定量、定位放臵，有定位圖示，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。

5.特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

6.需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內，以免影響藥效。7.患者專用的藥物，停藥后及時退藥。8.病房毒麻藥管理要求：

（1）病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。（2）設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

（3）醫生開醫囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。（4）建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。

（5）如遇必要時醫囑且當患者需要使用時，仍需有醫生所開的醫囑、專用處方，并保留空安瓿。

9.高危藥品的存放規范，在病區不得混合存放高濃度電解質制劑(包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9％的氯化鈉等)、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。

10.對夜間、節假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得。

護理查對制度

1.醫囑查對制度

（1）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。

（2）主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每日定期大核對一次，并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。

（3）搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間。（4）護士長每周總查對醫囑二次。2.服藥、注射、輸液查對制度

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行“三查七對”。① 三查：操作前查、操作中查、操作后查。② 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。

（2）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。

（3）靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（4）擺藥后必須經第二人核對方可執行。

（5）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。

（6）發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執行，必要時與醫生聯系。

（7）觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。

3.輸血查對制度

（1）根據醫囑，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rh因子），并與患者核實后方可抽血配型。

（2）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

（3）查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

（4）輸血前需兩人核對患者①床號、②姓名、③性別、④年齡、⑤住院號、⑥門急診、病室、⑦血型（含Rh因子）、⑧配血報告、⑨標準輸血器，無誤后方可輸入。（5）輸血完畢應保留血袋24小時，以備必要時送檢。（6）輸血單應該保留在病歷中。

患者身份識別制度

1、醫護人員操作（包括穿刺、采血、給藥等）時，必須嚴格執 行患者身份識別查對制度，應至少使用兩種方法進行身份識別。

2、對能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除了核對床頭卡腕帶以外，還必須要求患者自行說出本人姓名，確認無誤后方可執行。

3、所有患者，在各診療操作及交接前必須核對腕帶，識別患者身份。

4、轉送、接收患者，必須認真識別患者身份核對腕帶信息，患者轉床或轉科時床頭牌信息隨時更換，保證信息的準確性。

6、在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

患者腕帶使用制度

1、住院及留觀患者必須使用腕帶，責任護士負責給患者系上腕帶，并向患者及家屬講解腕帶使用的注意事項及重要性。

2、腕帶信息清晰規范，準確無誤。項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息，填入腕帶的識別信息必須經兩名醫務人員核對后方可使用，若需更新時，需要經兩人重新核對。

3、患者使用腕帶應舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。患者佩戴腕帶標識應準確無誤，一條腕帶只限一位患者住院期間佩戴，常規佩戴在左手，作為病人個人信息的主要標識，確保其處于可以隨時辨識的狀態，不得隨意摘取、涂改、轉借、遮蓋。出院時由護士為患者剪除腕帶并銷毀。

健康教育制度

1、責任護士針對不同病人做好相應的入院、住院、出院健康教育，并實施行為干預：

（1）入院須知宣教（2）傳授相關疾病知識

（3）手術前及手術后護理知識（4）出院時康復知識

2、對門診患者：

（1）門診診療環境（引導病人按照就醫程序正確就診，解答病人的各種疑問，向病人或其家屬發放相關健康教育宣傳資料，引導病人觀看醫院健康教育視屏）

（2）傳授相關疾病知識（3）合理用藥知識

3、個別指導：內容包括一般衛生知識如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等?？稍谌朐航榻B和護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。

4、集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。

5、文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗，要體現大多數病人的保健需求。

6、衛生展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。

7、衛生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。

8、定期召開病友會，利用座談會、問卷調查、個人訪談、日常健康教育信息資料的匯總分析等方法，針對性對病人做好相應的健康教育評價。

探視、陪伴管理制度

1.為促進患者早日康復，使醫療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。2.陪伴適用原則：

（1）病情有可能突然發生嚴重并發癥者。

（2）疾病診斷不清或病情反復、發展等情況而導致生活不能自理者。（3）各種原因造成的精神異常、意識障礙者。（4）語言溝通障礙、失明及失聰者。

（8）年齡過大(超過75歲以上)，年齡過小(10歲以下)者。（9）醫師認為診療需要陪伴的其它患者。3.陪伴者須遵守下列規定：

（1）與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者。

（2）自覺遵守醫院各項規章制度，不隨地吐痰，不在院內吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛生。

（3）節約水電，愛護國家財產，損壞公物須照價賠償。（4）有事離開患者，必須通知醫護人員。（5）不得私自將患者帶離至院外。

病人外出檢查制度

1.遵照醫囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫師實行可行評估后，方可離開病區外出檢查。

2.護士應全程陪同準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。耐心向病人講解相關檢查注意事項。

3.對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。4.護運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。

6.護送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

7.離院外出檢查應遵循醫院相關制度。

護理文書書寫基本規范與質量監管制度

1.護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2.護理文件書寫應當使用黑色簽字筆。

3.護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4.護士長經常檢查護理人員護理文件書寫質量，及時糾正書寫中存在的問題。

5.護士長定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓，并定期對運行中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規范、完整。

附：病室交班報告書寫要求： 1.楣欄填寫：

楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數、入院、轉入、出院、轉出、手術、生產、病危、病重、死亡等人數。

2.病室交班報告書寫順序及寫法：

（1）出院、轉出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉出時間。

（2）空一行，新入院、轉入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時間。

（3）空一行，病?；虿≈鼗颊咝彰?、床號、診斷，病重注明“重”；病危注明“危”或做紅色標記“※”。

（4）生命體征不平穩者或病情加重者應書寫交班報告。

（4）患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，要寫在病室交班報告中。（5）交班報告由主管（或主班）護士填寫，簽全名。（6）書寫報告內容時，第一行前面空兩格。

（7）報告中注意措詞恰當，無錯別字，使用醫學術語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。

護理人員違反護理規范處罰制度

護理人員在工作中違反護理規范，視情節輕重給予處罰：

1、護理人員著裝不規范，如未戴頭花、護士帽；無工作表；衣服露在工作服外；未穿白色工作鞋；戴耳環首飾等，護理部主任、護士長扣200元/次，護士扣100元/次。

2、護士在上班期間玩手機、電腦等做與工作無關的事情扣200元/次。

3、病人或家屬投訴到護理部視情節輕重扣200-500元/次。

4、違反醫院核心制度，發生嚴重不良事件扣500元/件。如造成病人傷害，根據相關規定，承擔相應后果。

觀察和處置患者用藥與治療反應制度

1、護士應熟練掌握常用藥物的作用和不良反應，對易發生過敏的藥物和特殊人群（嬰幼兒、兒童、老年人、孕產婦、心肝腎功能不全的患者）應密切觀察。

2、加強重點藥物觀察：如心血管系統藥物、細胞毒化藥物、抗菌藥物、中樞性肌松藥、抗精神失常藥、中樞鎮靜催眠藥。應用微量泵或特殊用藥時應密切觀察，如甘露醇、化療藥物等應加強巡視，密切觀察用藥效果和不良反應，發現問題及時停止用藥，并積極處理并發癥，必須逐級報告護士長、護理部和藥劑科，確保用藥安全。

3、定時巡視病房，加強藥物與治療反應的觀察，除按分級護理

要求巡視外還應根據患者的實際情況，如使用特殊藥物、嬰幼兒、兒童、老年人、孕產婦、心肝腎功能不全等情況要增加巡視次數并加強溝通。根據病情和藥物性質調整輸液滴速，觀察有無發熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，注重了解患者感受，一旦發生藥物與治療反應時按應急預案處理。

4、做好患者的用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥。

5、發現給藥錯誤時按應急預案處理。

6、護士長要隨時檢查患者藥物的使用及不良反應的發生情況。

護理不良事件報告及管理制度

1.在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2.病房應有防范處理護理不良事件的預案，并預防其發生。3.病房應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

4.發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5.發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6.發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師和護士長。科主任和護士長對造成不良影響時，應做好有關善后工作。

7.科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論。對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。

8.發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全管理情況進行分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。

9.發生護理不良事件的個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。

護理不良事件分級標準及責任評定

一、護理不良事件的分級標準： 0級：事件在執行前被制止；

I級：事件發生并已執行，但未造成傷害；

II級：輕微傷害，生命體征無改變需進行臨床觀察及輸液處理；

III級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理； IV級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理； V級：永久性功能喪失； VI級：死亡。

二、護理不良事件的責任評定：

1、無責任

2、有責任：分為一般責任、嚴重責任 1）、一般責任：①、各項護理工作（基礎護理、重癥護理、專科護理）違反操作規程，質量未達到標準要求，尚未造成后果。②、各種護理記錄不準確，醫學術語不當，項目填寫不全，不簽全名，尚無不良影響。③、標本留臵不及時，尚未影響診斷治療。④、執行查對制度不認真，打錯針、發錯藥（一般藥物），按給藥時間延遲或提前2h,未發生任何反應，無不良后果。⑤、各種檢查前準備未達要求，尚未影響診斷。⑥、監護失誤，靜脈注射外滲，面積達3cm*3cm以下者。⑦、做過敏試驗后，未及時觀察結果，導致重做。⑧供應室發錯器械包，但未影響檢查、治療、手術。

2）嚴重責任：①、凡按規定應作皮試的藥物因未作皮試或誤注入他人，但未造成不良后果。②、因查對不嚴輸錯血未造成不良后果者。③、因護理不當發生占體表面積0.25%下的II度燙（燒）傷或II度以下的褥瘡以及嬰兒發生II度臀紅（皮膚破潰）。④、昏迷病人由于采取措施不當而發生墜床者。⑤、搶救時執行醫囑不及時，以致影響治療但未造成嚴重不良后果者。⑥、靜脈輸液中因藥物滲漏面積達3cm*3cm者或造成局部壞死，經治療后癥狀消失，神經功能恢復者。⑦、分娩時嬰兒標記掛錯或性別寫錯者，出院時抱錯嬰兒，但被糾正者。⑧、因護理不當發生重要引流管脫落，影響預后者。⑨、注射時未按操作原則進行，引起斷針給病人造成痛苦者。⑩、未進行術前準備或術前準備不合格，而至推遲手術，尚未造成嚴重后果?！?/p>

11、執行查對制度不認真，發錯藥，打錯針，給病人增加痛苦者?！?/p>

12、監護失誤，引流不暢，未及時發現，影響治療；或各種護理記錄不準確，影響診斷治療。○

13、供應室發錯器械包或包內遺漏主要器械，影響檢查、治療、手術；發放滅菌已過期的器械或器械清洗、滅菌不徹底，培養有細菌生長，但未造成嚴重后果。

3、醫療事故：醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故

一級醫療事故：造成病人死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成病人中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫療事故：造成病人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫療事故：造成病人明顯人身損害的其他后果的。

護理不良事件主動報告激勵機制

1、自愿報告制度依據保密性、自愿性和非處罰性為處理原則,鼓勵從業人員主動報告。

2、報告者可以報告自己發生的問題,也可以報告所見他人發生的問題。

3、自愿報告者應遵循真實、本人親身經歷的原則陳述事件,不得故意編造虛假情況,不得誹謗他人,否則將根據其造成的后果和影響,承擔相關的行政和法律責任。

4、報告中違反相關規定和制度的行為,屬于非主觀故意,未造成后果的免于處罰。

5、自愿報告人員為消除護理安全隱患提出合理化建議的,對保障護理安全有貢獻的,經護理部討論決定將給予適當獎勵。

6、對不按規定報告、有意隱瞞、事后經領導或他人發現者，須按情節輕重給予處罰。

7、發生嚴重的不良事件的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥具器具均要妥善保管，醫患雙方封存簽字保存。不得擅自采取涂改、銷毀、藏匿、轉移、轉換等方式來改變其原貌，有意違反規定者要追究行政責任。

跌倒（墜床）報告制度與防范措施

1、加強護理人員教育和培訓，增強對高?；颊咴u估及預防策略的意識。

2、加強患者和家屬的教育，包括跌倒危險、最大傷害及安全活動注意事項方面的教育。指導高危患者改變體位時動作要緩慢。

3、入院指導明確，讓患者熟悉床單位和病房的設臵，指導如何得到援助，通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統。指導家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。

4、注意環境安全，走廊和洗手間設防滑標記。督查保潔工人清潔衛生，保證地面干燥，避免滑到誘因。

5、將常用物品臵放于患者視野內且易于拿取的范圍內。便器應倒空并臵于適當位臵。

6、責任護士、對高危情況，如：疼痛患者、14歲以下兒童、行動不便患者、有殘疾的患者、70歲以上的患者等進行評估，并填寫《患者跌倒/墜床危險評估與預防記錄單》，評估大于等于45分為跌倒/墜床高?；颊?，需進行有效的跌倒/墜床預防。

7、將評估情況告知家屬，留陪護監管，做好相關指導。

護士職責

1.在護士長領導下和上級護士指導下進行工作。

2.認真執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑，正確及時地完成各項護理工作，做好查對及交接班工作，防止差錯、事故的發生。

3.做好基礎護理和?？谱o理工作，經常巡視病房，密切觀察與記錄病人的病情變化，如發現異常情況須及時報告。

4.認真做好危重病人的搶救工作及各種搶救物品和藥品的準備和保管工作。5.協助醫師進行各種診療工作，負責采集各種檢驗標本。6.參加護理教學和科研，指導護理員、衛生員的工作。

7.定期組織病人學習，宣傳衛生知識和住院規則，經常征求病人意見，做好說服解釋工作和采取改進措施。在出院前做好衛生保健宣傳工作。

8.維持病房秩序，辦理入院、出院、轉科、轉院手續，以及有關登記工作。

整班護士崗位職責

1.2.3.4.5.6.7.8.提前30分鐘接班，接好病員護理物品及藥品，完成晨間護理工作。負責所分管病人的綜合治療、護理工作。

按診療計劃，及時、準確、有效地落實各項檢查、治療和護理措施。落實分管床位的入院介紹、健康教育及出院指導。

在各項護理操作中，嚴格遵守各項查對、交接班、無菌操作技術、消毒隔離規程。協助護士長，參與病房管理，重視病房安全。

如遇搶救病人，應立即參與危重患者搶救，并及時清理、補充急救藥品、物品并做好記錄。

保持辦公室的清潔、衛生、整齊，隨時清掃，下班前必須徹底打掃衛生。

交班護士崗位職責

1.2.3.4.5.6.7.提前30分鐘接班，接好病員護理物品及藥品，巡視病房，清點用物。

按分級護理要求，定時巡視病房，嚴密觀察病情變化，必要時通知醫生，做好應急搶救及詳細記錄。

按時測量體溫、脈搏。呼吸。血壓，按常規做好注射、治療、給藥工作。做好采集標本的準備工作。

負責辦公室、治療室與一般治療室的清潔衛生工作。負責指導下級護理人員及衛生員的工作。

門診護士職責

1、在門診部主任、護士長領導下進行工作。

2、嚴格執行首問負責制。對病人態度熱情、服務周到，耐心解答病人問題。

3、維持就診秩序，協助醫師檢診，按醫囑給病員進行處臵。

4、主動為病人服務，經常巡視觀察候診病員的病情變化，對較重的病員應提前就診或立即聯系總院送急診科診治。

5、做好開診前準備工作，負責診療區清潔、整齊及安全管理工作。

6、督促檢查衛生員保潔工作，做好消毒隔離及健康知識宣教工作。

7、認真執行各項規章制度和技術操作規程，正確執行醫囑，防止差錯事故發生。

導醫、分診護士職責

1、在門診部主任，護士長領導下進行工作。

2、熟悉醫院環境，設備，各科開展的檢查項目，專家門診時間及特長。

3、耐心解答病員問題，根據病員病情，合理分診分科，正確指導病員掛號。

4、遵守醫院各項規章制度，積極、熱情、主動為病員服務。

5、做好開診前準備工作，經常巡視大廳病員，維持就診秩序，協助老、弱、病殘和行動不便患者就診。

6、負責門診大廳清潔，整齊及安全管理工作。

7、努力學習業務知識，不斷提高專業技術水平和與病員溝通能力。

8、做好消毒隔離及健康知識宣教工作。

護理應急管理預案

1.患者緊急狀態時的護理應急程序

（1）患者突然發生病情變化時的應急程序。① 應立即通知值班醫生。

② 立即準備好搶救物品及藥品。

③ 積極配合醫生進行搶救，做好病情記錄及搶救記錄。④立即通知科主任、護士長并通知患者家屬。

⑤ 如需要轉院，應立即聯系總院，啟動綠色急救通道全程護送患者至總院。（2）患者墜床/摔倒時的應急程序

① 患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現場同時馬上通知醫生。

② 初步判斷患者的情況，如測量血壓、判斷患者意識、查看有無外傷等。

③ 醫生到場后，協助醫生進行檢查，為醫生提供信息，遵醫囑進行正確處理。④ 病情允許時將患者移至搶救室或患者床上。⑤ 遵醫囑開始必要的檢查及治療。⑥ 必要時應向上級領導匯報。⑦ 協助醫生通知患者家屬。

⑧ 認真記錄患者墜床/摔倒的經過及搶救過程。（3）患者外出（或不歸）時的應急程序

① 發現患者擅自外出應立即通知病室主管醫生及病房護士長。②查找患者聯系電話，或通知住院處協助查找家屬聯系電話 ③盡可能查找患者去向，必要時通知保衛處協助尋找患者。④認真記錄患者外出過程。

⑤ 患者返回后立即通知主管醫生及護士長。（4）患者發生輸血反應時的應急程序

① 患者發生輸血反應時，應立即停止輸血換輸生理鹽水。② 報告醫生及病房護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。

③ 對病情緊急的患者及時備妥搶救藥品及物品，應配合醫生進行緊急救治，遵醫囑給藥。

④ 應密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。⑤ 按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。

⑥ 懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。（5）患者發生輸液反應時的應急程序

① 患者發生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。② 同時報告醫生并遵醫囑給藥。

③ 情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。

④ 做好護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。⑤ 發生輸液反應應及時報告藥劑科和護理部。⑥ 保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

（6）患者發生靜脈空氣栓塞時的應急程序

① 發現輸液器內出現氣體或患者出現空氣栓塞癥狀時，立即阻攔空氣輸入體內，更換輸液器或排空輸液器內殘余空氣。

② 通知主管醫生及病房護士長。③ 將患者臵左側臥位和頭低腳高位。

④ 密切觀察患者病情變化，遵醫囑給予氧氣吸入及藥物治療。⑤ 病情危重時，配合醫生積極搶救。⑥ 認真記錄病情變化及搶救經過。

（7）輸液過程中出現肺水腫時的應急程序

① 發現患者出現肺水腫癥狀時，立即停止輸液或將輸液速度降至最低。② 及時與醫生聯系進行緊急處理。

③ 將患者安臵為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。

④ 高流量給氧，減少肺泡內毛細血管滲出，同時濕化瓶內加入20%～30%的酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫囑使用無創呼吸機輔助呼吸。

⑤ 遵醫囑給予鎮靜、利尿、擴血管和強心藥物。

⑥ 必要時進行四肢輪流結扎，每隔5～10分鐘輪流放松一側肢體止血帶，可有效地減少回心血量。

⑦ 認真記錄患者搶救過程。

⑧ 患者病情平衡后，加強巡視，重點交接班。（11）患者發生藥物外滲時的應急程序 ① 立即停止藥液的注入。

② 發生藥物外滲后要及時通知主管醫生及病房護士長。

③ 用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水4ml配制）局部封閉，封閉液的量可根據需要配制。

④ 外滲24小時內可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應加強觀察，防止凍傷。冷敷可使血管收縮、減少藥液向周圍組織擴散。

⑤ 避免患處局部受壓，外滲局部腫脹嚴重的可用50%硫酸鎂濕敷。（8）患者發生誤吸時的應急程序

① 當發現患者發生誤吸時，病情允許時立即使患者采取俯臥位，頭低腳高位，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時通知醫生。

② 及時清理口腔內痰液、嘔吐物等。

③ 監測生命體征和血氧飽和度，如出現嚴重紫紺、意識障礙及呼吸頻度、深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。

④ 做好記錄，必要時遵醫囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。⑤ 通知家屬，向家屬交代病情。

2.意外事故緊急狀態時的護理應急程序（1）停水和突然停水的應急程序

① 接到停水通知后，做好停水準備包括： a.告訴患者停水時間。

b.給患者備好使用水和飲用水。

c.病房熱水爐燒好熱水備用，同時盡可能多備使用水。

② 突然停水時，與維修部門聯系，匯報停水情況，查詢原因，及時維修。③ 加強巡視，隨時解決患者飲水及用水需求。（2）泛水的應急程序

① 立即尋找泛水的原因，如能自行解決應立即解決。② 如不能自行解決，立即找維修部門。

③ 協助維修人員的工作，可通知病室清潔人員及時主動將泛水清理。④ 告誡患者，切不可涉足泛水區或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。（3）停電和突然停電的應急程序

① 通知停電后，立即做好停電準備，備好應急燈、手電等，如有搶救患者使用電動力機器時，需找替代方法。

② 突然停電后，立即清查患者正在進行的功能儀器機器運轉的情況，確?；颊甙踩?。③通過電話與電工組聯系，查詢停電的原因。

④加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。（4）失竊的應急程序 ① 發現失竊，保護現場

② 電話通知保衛處來現場處理，夜間通知院總值班。

③ 協助保衛人員進行調查工作。

④ 維持病室秩序，保證患者醫療護理安全。（4）火災的應急程序

① 發現火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時報告保衛處及分管醫院領導，夜間電話通知院總值班。

② 根據火勢，應用現有的滅火器材和組織人員積極撲救。③ 發現火情無法撲救，馬上打“119”報警，并告知準確方位。④ 關好鄰近房間的門窗，以減慢火勢擴散速度。

⑤ 將患者撤離疏散到安全地帶，穩定患者情緒，保證患者生命安全，撤離時用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，以防窒息。

⑥ 盡可能切斷電源、撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器重要科技資料。

⑦ 組織患者撤離時，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進。（5）地震的應急程序

① 地震來臨，聽從上級領導部門的統一指揮協調，值班人員應冷靜面對，關閉電源、水源、氣源、熱源，盡力保障人員的生命及國家財產安全。

② 發生強烈地震時，需將患者撤離病房，疏散至廣場空地或院內緊急避難場所。撤離過程中，護理人員要注意維護秩序，安慰患者，減少患者的恐懼。

③ 情況緊急不能撤離時，叮囑在場人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或坐下，保護頭頸、眼睛、捂住口鼻。

④ 維持秩序，防止混亂發生。⑤ 注意防止有人趁火打劫。

第四篇：三甲醫院財務科相關制度

三級醫院財務科相關制度

一． 醫院財務科工作制度

（財務制度財務科工作制度）

第一條 為規范醫院財務行為，加強醫院財務管理，提高資金使用效益，根據《事業單位財務規則》和國家有關法規，結合醫院特點制定本制度。

第二條 醫院財務管理的基本原則是：執行國家有關法律、法規和財務規章制度；堅持厲行節約、勤儉辦事業、制止奢侈浪費的方針，在以社會效益為主的原則下講求經濟效益。

第三條 醫院財務管理的主要任務是：合理編制醫院預算，如實反映財務狀況；依法組織收入，努力節約支出；建立健全內部財務管理制度，加強經濟核算，提高資金使用效益；加強國有資產管理，防止國有資產流失；對醫院經濟活動進行財務控制和監督。

第四條 醫院實行“統一領導、集中管理”的財務管理體制。符合條件的醫院應建立總會計師制度。醫院的財務活動在主管院長或總會計師領導下，由醫院財務部門統一管理。

醫院預算由收入預算和支出預算組成。

第五條 醫院預算參考以前預算執行情況，根據預算收入的增減因素和措施，測算編制收入預算；根據事業發展需要、業務活動需要和財力可能，編制支出預算。編制收支預算必須堅持以收定支、收支平衡、統籌兼顧、保證重點的原則。醫院所有收支應全部納入預算管理。

1.正確貫徹執行各項財經政策,加強財務監督,嚴格財政紀律，財務人員要以身作則,秉公守法,同一切貪污盜竊違法亂紀行為作斗爭。

2.合理組織收入,控制支出,凡應收回的要抓緊收回,分清資金渠道,杜絕無計劃的開支,對臨時必須的開支,應按規定審批手續辦理。

3.根據事業發展計劃,正確及時編制財務預算,按規定的期限和要求,報送月報、季報和年報。

4.加強經濟管理,定期進行經濟活動分析,并會同有關部門做好經濟核算的管理工作。

5.凡本院對外采購開支等一切會計事項,均應取得合法的原始憑據,出差和因公借資,須經主管領導批準,任務完成后及時辦理結賬和報銷手續。

6.會計人員應及時清理債務,防止拖欠,減少呆帳。

7.財務部門應與有關科室配合,定期對房屋、設備、家具、藥品器械等固定資產進行經常的監督,及時清查庫存,防止浪費和積壓。

8.每日收入的現金要當日交入銀行,庫存現金不得超過規定限額,出納員不得以長補短,不得白條抵庫,如有差錯,要找出原因報領導處理。

9.原始憑證、賬本、工資清冊、財務決算報表等資料以及會計人員交接均應按財政部門的規定辦理。

財務管理制度

（一）收入管理

1.合理組織收入,做到不多收,不漏收,挖掘潛力,擴大醫院的醫療服務項目,增加收入。

2.加強收費管理,對門診、掛號、住院的醫療收入要當日發生,當日上交財務科。其它收入一律由財務部門統一收取,開出醫院收款收據,任何科室和個人不得向病人或有業務往來的單位收取任何性質的款項。

3.完善住院病人的預交押金制度,由于使用計算機網絡的管理.凡住院患者必須保證有足夠的預交款,否則會影響治療和用藥。(二)經費支出管理

1.辦理支出時,必須嚴格執行國家的費用開支范圍、開支標準以及醫院的有關規定厲行節約。

2.差旅費報銷標準執行山西省財政廳~l996~晉財文字第166號文件,在此基礎上,結合醫院的實際情況,執行醫院的有關規定。

3.職工探親的車船費,按國家財政部關于職工探親往返車船有關規定報銷。報銷車票要經所在科室領導簽名交人事科簽字后,方可到財務科報銷。(三)貨幣資金管理

資金管理要認真執行國務院《關于加強現金管理的規定》，每日按時足額地上交業務收款?，F金支出要嚴格執行銀行的有關規定,職工因公務借支現金,任務完成返回后要在三日內辦理報銷歸還手續,不得拖延。出納員辦理收支業務時要做到手續完備,每日業務結束應清點庫存,核對賬目,庫存現金不得超過規定的數額。

(四)固定資產管理

固定資產的賬務管理,建立三級賬卡管理制度、財務科設總賬和分類賬,物管部門按使用科室設明細賬和臺賬,使用部門設登記卡。物管部門要定期對全院的固定資產進行清查、核對、做到賬物相符,賬賬相符。對丟失盤盈、盤虧的固定資產應及時查明原因,使用部門要以書面說明報院長審批后做賬務處理。年久失修報廢的固定資產按財務制度規定的程序辦理。由使用科室提交報廢理由書,由固定資產鑒定小組進行鑒定,并寫出詳細的鑒定報告,逐級審批后交財務科做賬務處理。報廢的資產由管理部門統一收回保管,凡處理財產變價收回的殘值轉入專用基金賬戶。(五)財產物資的管理

物資管理部門要根據臨床科室的需要組織對材料、易耗品的采購、保管、發放和核銷。對購進的材料、物資進行賬務管理,要按品名、規格、數量、單價、金額分類建立庫存明細賬,月終要按類別及時核算匯總。各科室領用的材料消耗數,按規定的時間報送財務科,同時與財務科核對賬目,庫存材料物資每半年盤點一次,要做到賬賬相符、賬物相符。(六)藥品管理

1、嚴格按照衛生部印發的《關于醫療機構藥品集中招標采購試點若干規定的通知》“購銷雙方必須按照實際成交價格如實開具發票,如實記賬”的要求,及時調整招標藥品零售價格,讓利于患者。

2、保證招標藥品臨床使用,不得擴大非招標藥品的使用范圍。藥品會計要如實反映藥房的購銷情況,及時與財務科核對賬目,對盤盈、盤虧、報損的藥品要查明原因時上報。(七)基本建設、維修項目管理

全面實行基建工程和大型維修工程公開招標,擇優選擇設計、施工、監理、設備建材供應等單位,保證工程質量,提高投資效益。工程開工后建設單位要切實加強質量監督,按合同辦事,按進度付款,確保工程如期完工。

1、基建工程完工后,要及時組織竣工驗收,盡快辦理工程決算審計后的基建項目竣工決算,按審批權限報經主管部門或財政部門，批準后辦理工程決算,并及時辦理固定資產移交手續。

2、十萬元以上的基建,維修項目必須進行竣工決算審計。

3、基建修繕項目要有資金計劃,未落實資金不得開工建設。

票據管理制度

1.財務票據實行專人保管、專人使用、專柜存儲的“三專原則”。2.財務科設專人兼管全院各種有價票據的購買、保管、登記、領發、回收和核銷。

3.票據領用按編號登記,領用人每次交舊領新時簽字(蓋章),使用存根交回,不得缺頁、涂改,凡作廢票據要完整交回,并注明原因。4.管理票據的工作人員,工作調整離崗時要認真核實,票據及存根要詳細造冊，并辦理移交手續。接管人員要逐項核對點收。

5.為便于管理,避免丟失,票據應限量購進,隨用隨買,嚴禁一次大量購入。

6.凡因工作責任心不強,管理不善,使用不當造成票據丟失、損毀或經濟損失者，將嚴肅處理,并追究有關人員的責任。

財務科常規業務操作

（一）對原始單據的要求

1.原始單據的張數須根據業務發生的實有單據數量填寫，附有原始單據匯總單的按一張計數，如差旅費報銷單等。

2.對原始單據進行分類整理，并按順序粘貼，粘貼必須是下對齊，粘貼順序必須按報帳單上會計科目的填列順序依次排列。

3.原始單據數量不宜過多，以10張左右為宜，且同類單據必須進行匯總并填寫匯總單，匯總單上須注明金額、張數，如汽車過路費票據較多，就須填匯總單，匯總單上須列明五元的幾張、十元的幾張等，并合計出金額。

（二）報帳單的填制

1.報帳員將真實合法的原始單據，依照相關會計制度和規定，科學歸類、匯總填制，保證項目齊全、數字準確、清晰明了，并由本人簽字。

2.報帳單上填寫的數字必須與所附單據相符，大小寫金額必須完全一致，合計數計算正確，三聯單必須用同一種筆跡復寫一致。

（三）登記內部帳

根據報帳單的單位聯逐筆記帳，每月終了與縣會計核算中心的科目余額表進行核對，若有不符，及時調帳，保證帳帳相符。

（四）對賬工作的主要內容

各種賬簿記錄應與有關的原始憑證和記賬憑證相核對,做到賬證相符。各種賬簿之間有關數字相核對,做到賬賬相符。各種賬簿記錄與有關資產的實存數核對,做到賬實相符。賬實核對是核對各種財產物資的賬面余額與實存數是否相符。具體內容包括:

1.銀行存款日記賬賬面余額每月與銀行對賬單相核對。

2.各種財產物資明細賬賬面余額與所管轄財產物資賬面數相核對,科室賬面數與實物相核對(預收款賬、藥品賬、衛材賬、低耗賬、其他材料賬等)。

3.各種應收、應付款明細賬賬面余額與有關債務、債權單位或者個人相核對。

（五）會計檔案的歸檔保管

在會計終了，根據縣會計核算中心的移交清冊將所有的記帳憑證、帳簿、會計報表歸檔保管。

計算機、打印機維修保養制度

1.定期對計算機的各個部件進行檢查,定期對打印機的各個部件進行檢查。

2.定期對計算機、打印機進行除塵工作。

3.計算機、打印機所在的環境要定期進行溫度濕度的檢查,以確保計算機、打印機正常運轉。

4.對計算機、打印機的一些特殊、易磨損的部件進行定期保養。

微機操作規程

1.財會專用機必須設置開機密碼,嚴禁非指定人員上機操作。2.操作人員必須認真登記上機操作情況。包括填寫日期、操作員姓名、操作內容、運行時間及運行情況。

3.操作人員必須使用真實姓名,按規定設置操作人員密碼,操作密碼要嚴格保密,及時更新,操作完畢要立即退出系統,杜絕未經授權人員操作會計軟件。

4.要嚴格遵守操作權限規定,不得越權、竄崗使用賬務系統。5.要及時作好數據備份工作,防止意外事故的發生。

6.一般操作人員嚴禁使用初始化格式命令和刪除命令,防止造成數據、文件丟失。

7.操作過程中如發現異常狀況,除進行詳細記錄外要及時向系統維護員報告。

8.上機操作按下列順序進行:接通電源開關、打開UPS電源、開打印機開關、打開顯示器、打開主機,關機時操作順序相反。

住院部工作制度

1.住院部工作人員要按時上、下班,工作時間要堅守崗位,不得隨意離崗,備好零款。

2.工作人員每日上班要做到衣帽整潔、佩戴胸卡、文明用語、禮貌接待患者。3.工作人員每日工作時要認真核實各種票據金額并準確輸入電腦,盡量避免手工填寫。

4.住院部所領取的收費票據要妥善保管,按順序號連續、正確使用,如發現票據使用不規范、短缺等現象,要追究責任,并給予10倍的罰款。

5.收付款時要認真、細心檢查票據與金額是否準確,提高鑒別偽幣的能力,要做到唱收唱付,避免差錯發生。

6.工作人員要堅持原則、努力工作,凡有查賬患者要細心核對、耐心解釋,不得與患者發生爭執。

7.當日所收款要仔細核對全部票據,檢查項目填寫是否齊全,印章加蓋是否完整,然后連同匯總表交給出納。

8.要認真登記醫療預收款明細賬,每月終了要與財務科核對醫療預收款賬的發生額和余額。

9.每月28日打印的報表應核對無誤后報送有關科室。(數據正確、姓名、住院號一致,不可重復)10.工作人員要愛護電腦,按操作規程正確使用電腦軟件,保持電腦的衛生,維護打印機,電腦出現故障要積極采取補救措施,避免數據丟失。

11.住院病人費用不足時要及時通知科室,將催款通知單交科室負責人簽字,凡未及時通知科室造成欠費的,由責任人負責。12.完成院里臨時安排的其他工作。

收費處工作制度

1.收費人員要認真學習,不斷提高思想覺悟,強化法制意識,提高依法辦事的自覺性。

2.增強服務意識,工作要細心、態度要熱情,不斷提高工作效率和工作質量,熟練掌握微機操作,盡量做到患者交費快,不排隊。

3.收費處實行倒班工作制,工作人員要遵守勞動紀律,嚴格執行交接班制,不得隨便脫崗,有事要提前請假,無故不到者按曠工處理。4.收費人員當日所收現金與支票應在下午3時以前交財務科出納,任何人不得拖延挪用。遇節假日按指定日期交款,需節后第一天上班交款時,必須來院將款交清,如違反一次罰款50元(每天上午日結收入應于當日下午上交,每天下午日結收入應于次日下午全部上交)。5.因停電不能使用微機,用手工票開出的收據,來電后要全部輸入微機,并打印附在手工數據后。停電當日無法結賬要將所收金額全部預交財務,如出現差錯,扣款50元。

6.為了防止醫?；颊邉澘ㄊ?工作人員在每次醫保收費完成后,重新核對醫保患者的賬戶金額是否減少,即劃卡是否成功,并審核發票。7.收費人員要嚴格按照交費單所填科室、項目、金額等準確輸入,不得串項、串科、以保證科室核算的真實性、可靠性,如出現失誤影響核算,酌情處理。

8.要加強對收費票據的管理,領用票據要采取按編號領用,登記注銷的辦法,不得丟失和私自銷毀票據,每日上班前要準備好發票，按各自領用的號碼連續使用,不得將收據隨意轉讓他人,若因此而影響數字核對,發現一次罰款20元。票據的使用本著節約的原則,凡是作廢票據要注明原因,年底考核。

9.每位收費員配備財務收訖章一枚,要專人使用、妥善保管,不得互相調換或轉交他人使用。收訖章只能在收到款后使用,其它任何地方不得使用。如發現問題將嚴肅處理。10.收費人員工作時要備好零款,集中精力,收付現金要做到唱收、唱付、準確、迅速,要提高警惕,細心核實每張鈔票,不斷提高鑒別偽幣的能力。由于工作粗心,收到假幣,責任自負。

11.收費室配備的電腦只限收費人員使用,其他人員一律不得使用,如發現其他人員使用造成機器損壞、數據丟失、賬目不清,追究當班人員責任。

12.收費人員夜間或假日期間負責辦理急診掛號、住院手續,次日將住院病人所交款轉交住院部簽字或蓋章。

13.收費處屬收付現金的重要場所,應杜絕閑雜人員隨便出入,更不準在此會客、聊天。

14.收費處工作人員要愛護公用設施(電話、驗鈔機等),保持室內衛生,每月排班表,既是值班表也是值日表,要提前l０分鐘到崗位打掃衛生。

15.為了方便病人夜間掛號、交費,請值班人員不要關閉收費室外間的燈。

門診退費管理制度

為規范醫院財務行為，加強醫院財務管理，建立健全收入控制，重點控制門診收入，住院結算收入，加強流程控制，防范收入流失，確保收入的全過程得到有效控制，我院制定退費幾點要求：1、2、3、填制科室退費單，寫清交費日期項目金額退費原因。退費單填制齊全，經科主任，財務科簽字。

收費員認真審核已交費的電腦收費票據，退費單位，把原始票據收回，辦理退費手續。

復印病歷收費制度

為了規范醫院收費管理制度，根據物價局收費標準對醫保病人復印病歷的收費制度

1、病人入院的時候醫保辦人員告病人到復印室開復印病歷收款收據一式三份。2、3、4、5、6、醫保收費人員蓋章收款后把收據保存。醫保收費交病案室一張收款收據并調病歷復印。醫保收費交導診室一張收款收據復印病歷。月底病案室、復印室、醫保收費處對賬。

醫保收費處把復印病歷的款繳入收費處并打印發票一同和收據保存一備查賬核對。

物價工作管理制度

物價工作的重要內容是對醫療服務價格的管理，它包括醫療服務價格的執行、管理和對新增醫療項目收費價格的申報。各醫療機構在執行醫療服務價格中，必

須嚴格執行政府定價，各科室不得已任何理由巧立項目、擅自分解、增設收費項目和提高收費標準。1.醫院必須認真執行物價局、衛生局制定的有關物價政策、法規和物價標準；必須嚴格執行政府定價，做到合法收費。

2.根據《中華人民共和國消費者權益保護法》的文件精神，建立患者監督制度，對醫療服務項目內容及價格做到明碼標價，公布監督投訴電話。3.加強各科的收費管理工作，實行“三統一”、“兩公開”、“一固定”。即統一劃價，統一收費，統一使用合法的收費票據：公開住院病人收費明細表，公開手術室消耗物品及使用特殊器械收費明細表：收費人員要相對固定。

4.控制藥品銷售增長，減輕群眾負擔。各科要采取切實措施，杜絕開大處方和各種不合理用藥，堅決制止醫生按處方提成藥品銷售收入的行為。逐步調整用藥結構，提高國產、有效、低價藥品的消費比重，以控制藥品費用的過快上漲。

5.財務/物價管理部門要建立和完善“各類一次性醫用品和器材”購貨和使用、收費的管理規范與程序。

6.財務/物價管理部門有權對各科醫療服務收費監督檢查，對擅自制定和提高醫療服務收費標準、分解服務的內容重復收費、降低服務質量變相漲價、巧立名目亂收費以及不按規定明碼標價等行為要及時向院領導及相關職能部門報告，并提出處理意見。

7.對嚴格執行物價政策、服務質量好、一切收費都按規定表現好的部門和個人，物價辦公室有權向院領導提出建議給予表揚。

內部審計工作制度

1.根據《中華人民共和國審計法》和《審計署關于內部審計工作的規定》，衛生部長令51 號《衛生系統內部審計工作規定》結合本院具體情況，制定相關實施規定或細則。2.做好內部審計是院長的職責：（1）內部審計部門和審計人員，在院長領導下，依照國家法律、法規以及本院規定開展審計工作

（2）對本單位及所屬機構的財務收支、經濟活動的真實、合法性進行獨立監督審核的行為，并對院長負責。

（3）院長在管理權限范圍內，授予內部審計機構必要的處理、處罰權

3.醫院審計部門履行下列職責：（1）擬定內部審計規章制度；（2）審計預算的執行和決算；（3）審計財務收支及有關經濟活動；

（4）按照干部管理權限開展有關領導人員的任期經濟責任審計；（5）審計基本建設投資、修繕工程項目；

（6）審計衛生、科研、教育和各類援助等專項經費的管理和使用；（7）開展固定資產購置和使用、藥品和醫用耗材購銷、醫療服務價格執行情況、對外投資、工資分配等專項審計調查工作；（8）審計經濟管理和效益情況；（9）審計內部有關管理制度的落實；（10）其他審計事項。4.醫院內部審計部門權限

（1）要求被審計單位按時報送財務預算、財務決算、會計報表及有關文件、資料；

（2）參加醫院基建、設備購置、財務、對外投資等相關會議，主持召開與審計事項有關的會議；（3）參與研究制定有關規章制度；

（4）審核會計憑證、賬簿、報表，現場勘察實物；（5）檢查計算機系統有關電子數據和資料；

（6）對與審計有關的問題向被審計單位和個人進行調查，并取得證明材料；

（7）對嚴重違反財經法規、嚴重損失浪費的行為，做出臨時制止決定；

（8）經醫院主要負責人批準，對可能轉移、隱匿、篡改、毀棄會計憑證、會計賬簿、會計報表以及與經濟活動有關的資料，予以暫時封存；

（9）根據審計結果，提出糾正、處理違反財經法規行為、改進管理、提高效益的建議；

（10）對模范遵守財經法規的被審計單位和人員，提出表彰建議；對違法違規和造成損失浪費的被審計單位和人員，提出通報批評或者追究責任的建議。5.工作報告：

（1）內部審計部門每年應當向院長提交工作報告，工作計劃與按排；

（2）對重大問題及警示信息做到及時報告，并能落實院長的批示意見。

6.委托審計根據審計業務的需要，報經院長批準，或是本院不具備開展內部審計工作條件的，可委托具有相應資質的社會中介機構進行審計，并檢查監督審計業務質量。7.持續改進：

（1）院長及領導班子集體對內部審計部門或是委托審計單位在審計報告中提出的意見和建議能夠召開專題會議認真審議，每年至少一次，有記錄。

（2）能夠從管理組識體系上、制度上、程序上提出整改措施。（3）相關職能部門并認真組織落實、督導、反潰。

（4）并對整改結果要用數據效果予以評價，提出再改進的意見，達到持續續改進。

四.病區結賬工作制度（病員管理科出院結賬人員職責）

（1）擁護黨和國家的方針、政策、遵守政府法令，執行各項財經政策。積極參加政治學習，關心國家大事，遵紀守法，樹立高尚的醫德醫風。努力學習提高專業知識和醫學衛生常識，遵守職業道德，愛崗敬業。發揚奉獻精神，以病人為中心、視病人如親人，努力鉆研業務，提高工作能力，全心全意為病人服務，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務。

（2）遵守醫院、科室的各項規章制度，堅守崗位，不遲到、不早退，實行簽到制度。在工作時間必須佩戴工號牌，著裝統一，儀表端正，做到“微笑服務”。加強窗口服務態度，嚴禁服務忌語，嚴禁在服務窗口從事工作以外的事項。（3）出院結賬工作人員應嚴格遵守醫院各項規章制度和財務制度：

結賬員應根據以下不同類型病人的相關規定及流程辦理出院并核對預交金收據：A,自費病人攜帶結賬單、預繳金收據、記賬卡到結賬窗口辦理出院.B，省、市、居民醫保病人攜帶醫保卡、結賬單、預繳金收據、記賬卡到結賬窗口辦理出院。C,新農合即時結算的病人攜帶結賬單、出院小結、預繳金收據、記賬卡到結賬窗口辦理出院，工作人員留存病人發票、出院小結上交醫保科；新農合非即時結算的病人攜帶結賬單、預繳金收據、記賬卡到結賬窗口辦理出院。D,生育醫保病人先到醫保科修改類型，再攜帶醫?？?、結賬單、預繳金收據、記賬卡到結賬窗口辦理出院。E，大學生醫保病人在醫?？菩薷尼t保類型后，攜帶結賬單、預繳金收據、記賬卡到結賬窗口辦理出院。F,重大疾病的病人：新農合重大疾病病人攜帶結賬單、出院小結、預繳金收據、記賬卡到結賬窗口辦理出院；兒童重大疾病攜帶結賬單、轉診單、出院小結、預繳金收據、記賬卡到結賬窗口辦理出院，工作人員留存病人發票、出院小結原件、身份證復印件、農合卡復印件上交醫?？?。G，省離休干部病人攜帶結賬單到結賬窗口辦理出院。

?根據病人需要為病人辦理中途結賬。

?如特殊情況,由病區工作人員憑病人相關證件予以辦理。

④轉院病人按正常出院手續辦理；做好與轉科病人所在病區的協調和輔助工作。

⑤住院病人退費按相關規定及流程辦理，不得違規操作。⑥保管好各類空白票據、印鑒章的安全存放，若個人原因造成票據、印鑒章的丟失，將進行嚴肅處理。

⑦保管好即時結算新農合和重大疾病等病人相關資料并進行登記，若個人原因造成資料的丟失，將進行嚴肅處理。

⑧工作人員因操作錯誤造成的損失應承擔相關的責任。

（4）嚴格執行經濟崗位值班注意事項，防火防盜，安全工作制度值班期間不得讓他人進入收款處，工作時間不得會客；嚴格保守醫院資金信息，不得泄密，違者追究當事人責任。

（5）服從領導工作安排，同志間團結協作，按時完成工作任務。保持工作環境整潔，愛護公物。

（6）自覺執行醫院醫德規范相關辦法，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，遵紀守法，樹立高尚的醫德醫風。

第五篇：各大醫院護理核心制度1

醫療機構十四項護理核心制度

一、護理質量管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護理會診制度

十一、病房一般消毒隔離管理制度

十二、護理安全管理制度

十三、護理差錯、事故報告制度

十四，患者身份識別

護理質量管理制度

醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。病區護理質量控制組(1級)：由2—3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

科護理質量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

護理部護理質量控制組(Ⅲ級)：由8—10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

病房管理制度

一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。

二、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與

病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關

門輕、操作輕、說話輕。

四、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護

士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末

處理。

七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人

員調動時，要辦好交接手續。

八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人

員進入病房。

十、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑?？陬^醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩ｎA防和減少并發癥的發生。

分級護理制度

分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫生以醫囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、特別護理

1、適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的患者，如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者。

2、護理要求：(1)設立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；(2)制訂護理計劃，嚴格執行各項技術操作規程，落實護理措施，正確執行醫囑，及時準確填寫特別護理記錄單。(3)備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。(4)認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥，確?；颊甙踩?。(5)了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育 二、一級護理

1、適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產兒等。

2、護理要求：(1)每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。(2)制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。(3)按需準備搶救藥品和器材。(4)認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥。三、二級護理

1、適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。

2、護理要求：(1)每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。(2)生活上給予必要的協助，了解患者病情動態及心理狀態，滿足其身心兩方面的需要。(3)生活上給予必要的協助。(4)按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。四、三級護理

1、適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段。

2、護理要求：(1)每日巡視患者兩次，觀察病情。(2)按護理常規護理。(3)督促患者遵守院規，了解患者的病情及心理動態需求。(4)做好健康教育

護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

二、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10—15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

七、交班內容

患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

查對制度

一、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

二、執行醫囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。三、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑(不超過6小時)。

四、輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

五、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執行。

六、抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保無誤。

七、手術查對制度

1、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。

八、供應室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、沒洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

給藥制度

一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆谩?/p>

九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。

2、每月進行?？谱o理大查房一次，有詳細查房結果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。

二、科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。

2、每兩周進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。

2、每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

四、參加醫生查房：

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

五、有條件的醫院，開展主任(副主任)護師、主管護師、護師三級業務查房。

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

護理會診制度

一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成(急會診者應及時完成)，并書寫會診記錄。

三、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

四、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意。

病房一般消毒隔離管理制度

一、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

二、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

五、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

九、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室(ICU、CCU、NICU等)、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

護理安全管理制度

一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

六、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

七、對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

八、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

九、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

護理差錯、事故報告制度

一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發生的經過、原因、后果等并及時上報。

二、發生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因的分析和定性，總結經驗教訓，并進行詳細的記錄。

三、對發生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

四、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

患者身份識別制度

護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執行三查七對制度，至少同時使用二種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據。

2、在手術病人轉運交接中有識別患者身份的具體措施如：手術病人進手術室前，由病房護士對患者使用蘭色紙質“腕帶”標識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型，手術室護士核對，病人回病房麻醉清醒后，由病房護士核對取下。

3、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用粉紅色塑料“腕帶”作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并在全院各病房、CCU、急診室實施，并按要求做好登記記錄。

4、護士在給病人使用“腕帶”標識時，實行雙核對。