第一篇：三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)事項(xiàng)

三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)事項(xiàng)

三級醫(yī)院的條件

1． 醫(yī)院應(yīng)有正式的病房和一定數(shù)量的病床設(shè)施。以實(shí)施住院診療為主，一般設(shè)有相應(yīng)的門診部；

2． 應(yīng)有基本的醫(yī)療設(shè)備，設(shè)立藥劑、檢驗(yàn)、放射、手術(shù)及消毒供應(yīng)等醫(yī)技診療部門； 3． 應(yīng)有能力對住院病人提供合格與合理的診療、護(hù)理和基本生活服務(wù)； 4． 應(yīng)有相應(yīng)的、系統(tǒng)的人員編配； 5． 應(yīng)有相應(yīng)的工作制度與規(guī)章制度； 6． 應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)院文化。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2．圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3．檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4．對醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。5．各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。6．醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。（電腦外端，管理醫(yī)生的會診）

（四）設(shè)備管理(19分)

1．有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2．醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3．醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4．貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(一)、醫(yī)療管理(105分)

1．建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。

6．高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。2、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實(shí)行三級或二級管理。

3．切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。9、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。

（基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，移動查房，中央監(jiān)控）

(六)、技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

第二篇：衛(wèi)生部《三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知

中華人民共和國衛(wèi)生部 www.tmdps.cn

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。同時(shí)，針對群眾關(guān)心的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。

本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)臵391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)之用。

第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。

特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜。

（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。

（三）臨床科室一、二級診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（區(qū)、市）前列。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國或本省（區(qū)、市）前列。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短

平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。

（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。

（七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院

基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。

（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。

（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。

（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。

（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患

者優(yōu)先處臵的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。

（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上

崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。

六、患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。

（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。

（三）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。

（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

第三章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評價(jià)制度。

（二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工

作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。

（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。

（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好

質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（六）對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)

生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價(jià)。

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。

（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。

（三）醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。

（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。

（六）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（七）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到正確、可靠、及時(shí)。（詳見第七章第三節(jié)）

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。

（三）由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。

（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生

兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因

素,對“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

（四）實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評分”，定期評價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價(jià)改進(jìn)措施的有效性。

（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。

（四）設(shè)備、藥品配臵達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD 四步法技能，定期評價(jià)對緊急事件處理的反應(yīng)性。

（五）對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。

（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（五）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。

（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。

（四）科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。

十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評價(jià)，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。

（二）向患者及其家屬充分說明康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)其主動參與康復(fù)治療。

（三）記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果。

（四）評估康復(fù)治療效果。

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。

（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。

（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。

（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。

（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。

（四）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。

（五）對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成 的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)臵以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。

（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。

（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。

（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。

（六）提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)

量控制。

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病理科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。

（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)。

（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。

（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（五）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度，并組織實(shí)施。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動。

（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時(shí)診療服務(wù)。

（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價(jià)。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。二

十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。

（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析

充分性評價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二

十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關(guān)法律法規(guī)。

（二）有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）對住院患者實(shí)施營養(yǎng)評價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記錄。

（四）開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。

（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。

（五）按照規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。二

十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配臵許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)。

（二）人員配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。

（三）有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃，保證放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確。

（四）實(shí)施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行病例討論，開展效果評價(jià)。

（五）有放射治療裝臵操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度和放射防護(hù)制度，并得到執(zhí)行。

（六）有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處臵措施，有能夠執(zhí)行的流程。

（七）有專人定期對放療設(shè)備進(jìn)行檢測、維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制，檢測應(yīng)當(dāng)有記錄。

（八）科主任、護(hù)士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。二

十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。

（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動。

（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時(shí)，應(yīng)當(dāng)符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ

120-2002）中的要求。

注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。二

十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。

（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（三）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合

護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》要求落實(shí)到位。

（三）臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

（四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（九）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十）用臨床路徑與6個(gè)單病種質(zhì)量的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，按照流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。

（十二）建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。

四、護(hù)理安全管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

（四）護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評價(jià)的記錄。

第六章 醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。

（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。

（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。

（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。

（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。

（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。

（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃

（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施進(jìn)行定期評價(jià)。

（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。

（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、41

評價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。

（四）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。

（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

五、信息與圖書管理

（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。

（四）實(shí)施國家信息安全等級保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保

證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配。

（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

（一）執(zhí)行《會計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實(shí)行總會計(jì)師制。

（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。

（四）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。

（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗

材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。

（七）按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。

（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。

（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。

（四）醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。

（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處臵符合規(guī)定。

（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。

（六）重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。

（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。

（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）。

（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施。

（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當(dāng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。

（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報(bào)告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評估。

（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。

（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

（七）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報(bào)告的管理。

（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測的結(jié)果。

十、院務(wù)公開管理

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會及患者公開信息。

（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

十一、醫(yī)院社會評價(jià)

（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實(shí)施社會評價(jià)活動。

（三）建立社會評價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價(jià)結(jié)果的客觀公正。

第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)指標(biāo)

一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)

（一）資源配置。

1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負(fù)荷。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。

3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。

（三）治療質(zhì)量。

1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。

2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。

（四）工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者負(fù)擔(dān)。

1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

（六）資產(chǎn)運(yùn)營。

1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。5.固定資產(chǎn)總值。

6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）。

1.國內(nèi)論文數(shù) ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI 收錄論文數(shù)/每百張開放床位。

2.承擔(dān)與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

（一）住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10:S06。

5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。

6.累及身體多個(gè)部位的損傷ICD10: T00-T07。7.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。

11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。

12.前列腺增生ICD10:N40。13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15.高血壓病（成人）ICD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。

第三篇：2012年三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

我院接受2011北京地區(qū)十八家三甲醫(yī)院檢查

本報(bào)訊（記者陳政）2012年7月31日至8月1日，受衛(wèi)生部醫(yī)管司委托，中國醫(yī)院協(xié)會評價(jià)與評估部陳曉紅主任帶領(lǐng)的“2011北京地區(qū)十八家三甲醫(yī)院檢查”專家組一行10人，到我院進(jìn)行了為期兩天的現(xiàn)場檢查。

7月31日早上8點(diǎn)30分，我院在學(xué)術(shù)會堂三層第三會議室舉行了隆重的歡迎儀式。趙玉沛院長、姜玉新書記、于曉初副院長、陳杰副書記和張抒揚(yáng)副院長出席了會議。趙玉沛院長在歡迎儀式上致辭，代表全院對專家組蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作表示熱烈歡迎和誠摯感謝。出席歡迎儀式的還有十九位職能處室及臨床科室負(fù)責(zé)人。

歡迎儀式后，專家分管理、醫(yī)療、院感、藥事、護(hù)理、單病種（心內(nèi)）六個(gè)組，依據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》相關(guān)要求，重點(diǎn)就醫(yī)院48條核心條款及患者安全目標(biāo)的落實(shí)情況展開了嚴(yán)格的“追蹤法”檢查。在為期兩天的檢查過程中，走訪20余個(gè)科（處）室，訪談各級各類人員近百人。

8月1日下午4點(diǎn)，檢查專家就兩天的檢查情況向醫(yī)院做了反饋。專家們一致認(rèn)為：

一、協(xié)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各部門對本次檢查高度重視，體現(xiàn)了醫(yī)院自身的榮譽(yù)感；

二、全院員工對辦院理念高度認(rèn)同，在傳承協(xié)和傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，能緊跟時(shí)代步伐，不斷改進(jìn)；

三、全院上下深刻領(lǐng)會三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的精神和內(nèi)涵，并將其貫徹落實(shí)到實(shí)際工作中；

四、協(xié)和人有較強(qiáng)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理意識，醫(yī)院目前醫(yī)療質(zhì)量管理和患者安全管理兩大體系建設(shè)已形成協(xié)和特色并與國際接軌，為國內(nèi)同行樹立標(biāo)桿；

五、醫(yī)院護(hù)理管理體系健全，《標(biāo)準(zhǔn)》要求的各項(xiàng)流程落實(shí)到位、規(guī)章制度完善，護(hù)理工作充分體現(xiàn)“PDCA”管理理念；

六、醫(yī)院

各科室手衛(wèi)生設(shè)施到位，手衛(wèi)生依從性強(qiáng)，門診暗訪調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到95%以上；

七、心內(nèi)科單病種質(zhì)量控制制度建設(shè)規(guī)范、完善，流程通暢。

陳曉紅主任代表檢查組進(jìn)行了總結(jié)。她說，我們在檢查工作中深切感受到，協(xié)和醫(yī)院無論在工作質(zhì)量、工作水平和管理水平上都體現(xiàn)出了嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)的協(xié)和精神。她希望協(xié)和進(jìn)一步加強(qiáng)精細(xì)化管理和信息化建設(shè)，不斷改進(jìn)提升，更好地落實(shí)以病人為中心的服務(wù)理念。

本次迎接檢查工作得到了院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和各科處室負(fù)責(zé)人及聯(lián)絡(luò)員的積極配合支持。專家組所到之處，科室主任、聯(lián)絡(luò)員、醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、工人、清潔工等都表現(xiàn)出高度的熱情、禮貌、謙和，出色地展示了協(xié)和人特有的文化修養(yǎng)和團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神風(fēng)貌，贏得了檢查組專家的一致好評。在于曉初副院長的帶領(lǐng)下，全院各科（處）室對照評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了扎實(shí)、細(xì)致的準(zhǔn)備，從而經(jīng)受住了檢查專家嚴(yán)格、專業(yè)的檢查，取得較好成績。

本次北京地區(qū)十八家三甲醫(yī)院檢查，既是優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評審工作的預(yù)演，也是對我院各方面工作的一次難得的系統(tǒng)性檢閱，為提升醫(yī)院整體管理水平提供了寶貴信息。本次檢查中，各組專家也都客觀地指出了我們工作中存在的不足，我們將以此為契機(jī)，認(rèn)真分析存在問題，提出整改措施并持續(xù)改進(jìn)，爭取以優(yōu)異的成績通過國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評審。

第四篇：三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

三級甲等醫(yī)院 三級醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。甲等：按千分制，分等評分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過900分為甲等。[1] 具體條件如下：

1． 醫(yī)院應(yīng)有正式的病房和一定數(shù)量的病床設(shè)施。以實(shí)施住院診療為主，一般設(shè)有相應(yīng)的門診部；

2． 應(yīng)有基本的醫(yī)療設(shè)備，設(shè)立藥劑、檢驗(yàn)、放射、手術(shù)及消毒供應(yīng)等醫(yī)技診療部門；

三級甲等醫(yī)院標(biāo)識

3． 應(yīng)有能力對住院病人提供合格與合理的診療、護(hù)理和基本生活服務(wù)； 4． 應(yīng)有相應(yīng)的、系統(tǒng)的人員編配； 5． 應(yīng)有相應(yīng)的工作制度與規(guī)章制度； 6． 應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)院文化。配備要求 床位

住院床位總數(shù)501張以上。科室設(shè)置

(一)臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防保健科;(二)醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科、理療科(可與康復(fù)科合設(shè))、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢查室。人員

(一)每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員；(二)每床至少配備0.4名護(hù)士；

(三)各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱；(四)臨床營養(yǎng)師不少于2人；

(五)工程技術(shù)人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。房屋

(一)每床建筑面積不少于60平方米；

(二)病房每床凈使用面積不少于6平方米；

(三)日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。設(shè)備

(一)基本設(shè)備：

給氧裝置呼吸機(jī)、電動吸引器 自動洗胃機(jī)、心電圖機(jī)心臟除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀 多功能搶救床、萬能手術(shù)床無影燈、麻醉機(jī) 麻醉監(jiān)護(hù)儀、高頻電刀移動式X光機(jī)、X光機(jī) B超、多普勒成像儀動態(tài)心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)腦血流圖機(jī)、血液透析器肺功能儀。

支氣管鏡食道鏡、胃鏡 十二指腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡、直腸鏡 腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀、萬能產(chǎn)床 胎兒監(jiān)護(hù)儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機(jī)牙鉆機(jī)、銀汞攪拌機(jī) 顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計(jì)、酶標(biāo)分析儀 尿分析儀、分析天平細(xì)胞自動篩選器、沖洗車 電冰箱、恒溫箱離心機(jī)敷料柜、器械柜冷凍切片機(jī)、石蠟切片機(jī)高壓滅菌設(shè)備、蒸餾器 紫外線燈、手套烘干上粉機(jī)洗衣機(jī)、沖洗工具 下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風(fēng)降溫、烘干設(shè)備熱源監(jiān)測設(shè)備(恒溫箱、凈化臺、干燥箱)。(二)病房每床單元設(shè)備與二級綜合醫(yī)院相同；(三)有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

六、制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。編輯本段評審標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院等級評定重新啟動后還采用三級六等劃分等級，評審堅(jiān)持“六重三不”原則，即重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重保障、不搞運(yùn)動、不搞形式、不弄虛作假，民營醫(yī)院可以與公立醫(yī)院平等的參與等級評定。考核的主要項(xiàng)目包括醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率。實(shí)行1000分制，900分以上評為三級甲等，750分－900分評為三級乙等，600分－750分評為三級丙等。醫(yī)院等級不搞終身制，實(shí)行動態(tài)管理。此外，此次醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標(biāo)準(zhǔn)突出了“以病人為中心”的服務(wù)理念，要求醫(yī)院必須定期征集病人意見，每季度開一次病人意見座談會。醫(yī)院還須設(shè)立免費(fèi)飲水供應(yīng)、公用電話、實(shí)行電子電話預(yù)約診療等，要求化驗(yàn)室檢查報(bào)告在24小時(shí)內(nèi)出結(jié)果，還要有收費(fèi)價(jià)格公示，提供費(fèi)用查詢，實(shí)行費(fèi)用清單制度。

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1．在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的專科服務(wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2．有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力，年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3．按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。4．開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)1．承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2．承擔(dān)國家、省(自治區(qū)、直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)履行對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)1．開展健康教育

2．承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。3．參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專科建設(shè)，部分一級科室實(shí)行二級分科，突出專科優(yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)1．一級專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療設(shè)置規(guī)劃》的規(guī)定。

2．二級專業(yè)科室

內(nèi)科：應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室，下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科：應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3．重點(diǎn)專科

重點(diǎn)專科應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)專科。每重點(diǎn)專科有20張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱專科加強(qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室圖書館(室)

三、人員配備(30 分)醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）各一級科室和重點(diǎn)二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）組織管理(25分)

1．醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2．認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，認(rèn)真制定和不斷 完善醫(yī)院工作制度，各級務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3．醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價(jià)。

4．建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。

5．院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6．有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7．醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2．圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3．檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4．對醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5．各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6．醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

（三）財(cái)務(wù)管理(15分)

1．嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財(cái)會制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2．嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3．貫徹“勤儉辦院”的方針，加強(qiáng)經(jīng)營管理逐步開展成本核算。

（四）設(shè)備管理(19分)

1．有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2．醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3．醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4．貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

（五）總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度崗位職責(zé)和工作制度

2．般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購驗(yàn)收 入庫發(fā)放 報(bào)廢等制度

3．主動、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4．有意外情況下的供電措施確保應(yīng)急需要

（六）建筑管理(8分)

1．醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2．醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3．醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）安全管理(15分)

1．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對安全管理進(jìn)行評價(jià)。、對易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉庫同位素室 配電室手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

（八）環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)(一)、醫(yī)療管理(105分)1．建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2．制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3．建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4．建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價(jià)，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5．堅(jiān)持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6．高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費(fèi)、取藥時(shí)間長、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10．堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫龋瑖?yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位。

11．醫(yī)技科室樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。縮短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評活動).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo)。

（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實(shí)行三級或二級管理。

3．切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。9、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。10、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。(三)、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。4．醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)、醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2．有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3．建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4．有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5．有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。(五)、輸血管理(15分)

1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。3、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對制度。

4．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6．輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)、技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1．臨床科室(見附件一)(60分)2．醫(yī)技科室(見附件二)(60分)3．重點(diǎn)專科(60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點(diǎn)專科診療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專科要達(dá)到國內(nèi)或省級先進(jìn)行列。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。（4）、能開展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。4、護(hù)理(20分)（1）、重點(diǎn)專科護(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。（2）、開展整體護(hù)理，并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)校互利專業(yè)的臨床教學(xué)。（4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)、教學(xué)科研管理(45分)

1．有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2． 有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評價(jià)。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價(jià)。4、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍并建立備課 評教評學(xué)和檢查性聽課制度。

5．教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。1、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù) 2．獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3．畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4．每年承擔(dān)部委省級以上科研課題≥2項(xiàng)。

5．在統(tǒng)計(jì)內(nèi)，在國家級學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇；參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6．按評審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精,對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)1．入院診斷與出院診斷符合率≥95%。2．手術(shù)前后符合率≥90%。

3．臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4．X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項(xiàng)不占分)。

5．磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項(xiàng)不占分)。6．大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。

7．X光攝甲片率≥40%。

8．臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9．血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。10．免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11．細(xì)菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。12．尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13．急診危重病人搶救成功率≥80%。14．病房危重病人搶救成功率≥84%。

15．無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

16．同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種，同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17．住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。18．活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。20．門診處方合格率≥95%。

21．門診病歷書寫格式合格率≥90%。22．甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23．陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)24．一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100% 25．住院病人治療飲食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．醫(yī)院感染率≤10% 28．醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29．無菌手術(shù)切口感染率≤0.5% 30．病床使用率適宜范圍85%-93% 31．平均住院日≤18天

32．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33．萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95% 34．完成指令性任務(wù)100%

35．衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100% 36．護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100% 37．基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100% 38．特護(hù)一級護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39．護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40．開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20% 41．急救物品完好率100%

42．常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100% 44．年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)45．成分輸血使用率70%計(jì)算公式：

各種成分血使用量(袋)=各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100% 46．單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。47．單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48．單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。49．法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0。50．醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0。

第五篇：三甲醫(yī)院評審感言

2013年1月22日，我們迎來了XX省衛(wèi)生廳對我院三級甲等醫(yī)院的帶教評審。大家齊心合力，以最大的信心、最飽滿的熱情、最昂揚(yáng)的斗志，直面這次挑戰(zhàn)，因?yàn)槲覀兩钪@次帶教評審對我們醫(yī)院來說，不僅是挑戰(zhàn)更是機(jī)遇，是醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的需要，是我們創(chuàng)造更完善更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的動力。

雖然我是一個(gè)剛進(jìn)入醫(yī)務(wù)處的“新兵”，但在這幾個(gè)月的學(xué)習(xí)和生活

里，我感受了太多的感動、熱情、堅(jiān)持、嚴(yán)謹(jǐn)和樂觀。羅處長等領(lǐng)導(dǎo)豐富的管理經(jīng)驗(yàn)和一絲不茍的工作作風(fēng)以及同事們無微不至的關(guān)懷和幫助都讓我受益匪淺。

在這個(gè)團(tuán)結(jié)的集體里，在這樣一個(gè)關(guān)鍵時(shí)刻，我們欣然地、全力以赴地投入到評審準(zhǔn)備工作中。在這短短的幾個(gè)月里，每天忙碌而充實(shí)，每天都在不斷的學(xué)習(xí)、成長，評審的過程固然辛苦，但我們也學(xué)到了很多的知識。按照評審標(biāo)準(zhǔn)中的每一條要求，一次次地整改、完善。從各種資料收集整理，各種制度的力求完善到最終完成科室督查以及進(jìn)一步的持續(xù)改進(jìn)，盡管每個(gè)環(huán)節(jié)都需要付出大量心血，然而我們沒有一個(gè)人抱怨，更沒有人請假，沒有人退縮。上班時(shí)間完成不了的就放棄休息時(shí)間去整改，去學(xué)習(xí)，去強(qiáng)化，去完善，不管遇到怎樣的困難，大家都默默地堅(jiān)持、忍耐，責(zé)任心也好，使命感也好，內(nèi)心的職責(zé)使我們以飽滿的熱情投入到工作當(dāng)中。檢查那幾天，我們在蔣副處長的帶領(lǐng)下，人人精神抖擻，全力以赴的做好督查工作。沒有最好，只有更好！每一件事情，每一個(gè)督查報(bào)告，我們都力求盡善盡美；每一次加班之后拖著疲憊的身軀回家，每一次學(xué)習(xí)完大家欣慰的笑容都鐫刻滿努力的痕跡。

讓我們付出百分百的努力來接受三甲的嚴(yán)峻考驗(yàn)！狹路相逢勇者勝，我們每個(gè)人都亮出了自己的寶劍，我堅(jiān)信我們終將成功，不管是檢查人員，還是每一位患者亦或每一個(gè)步入這個(gè)醫(yī)院的人，他們都將見證我們的付出和努力，真切地感受我們醫(yī)院的變化。“德源于心、愛顯于形、技精于研、業(yè)興于勤”這是我院多年來堅(jiān)持的信念，這不僅僅是一句口號，更是我們工作行為的標(biāo)準(zhǔn)，即便評審結(jié)束了，我們的工作依然還會繼續(xù)，我們對患者承諾還在，所以我們會一如既往的在這個(gè)神圣的崗位上奉獻(xiàn)自己的青春和熱情。我們會用汗水和熱情，繼續(xù)書寫我院作為三甲醫(yī)院的榮耀和輝煌。

雁過長空，最美的是那驚鴻乍現(xiàn)的一撇。對我們來說，三甲評審正是見證我們醫(yī)院一次蛹化成蝶的機(jī)會，這是我們醫(yī)院從成立到現(xiàn)在乃至未來發(fā)展史上一次重大的轉(zhuǎn)折。我堅(jiān)信，我們醫(yī)院會越來越好，我們的明天也會更加輝煌與美麗！