第一篇：三甲醫院評審細則(藥庫)

三甲醫院評審細則（藥庫）

1.經醫院合理遴選的藥品有適宜的貯備。（供應）

2.建立藥品質量監控體系，有效控制藥品質量。

3.有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規定。

4.對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。

6.有藥品召回管理制度。

第二篇：三甲醫院評審心得

順東風，敢擔當

——等級醫院評審有感

今年，我們最重要而緊迫的工作就是“三甲”醫院評審，不可否認，它的成敗與否關系到醫院的長遠發展和全院醫務人員的切身利益。能否圓滿實現這一目標離不開全院職工的積極參與。作為***醫院這個龐大團隊的一份子，關心醫院發展過程中的點點滴滴，以主人翁的姿態貢獻自己的智慧和力量，這是我們義不容辭的責任。作為一名普普通通的臨床醫師，一年多來我和所有人一樣為“三甲”目標奮斗。在我眼中，“三甲”不僅僅是一種制度上對我們的肯定，更是推動醫院跨越式發展的東風。而在這股東風中，我們唯有人人都挺身而出、并肩作戰，勇敢的擔當起自己的責任，從我做起，從小事做起，才能和醫院共同成長，共創未來。

眾所周知，醫院的根本任務是為患者的健康或生命服務，醫療工作始終是醫院的核心工作。而在飛速發展的現代社會里，唯有醫療與服務的并重的醫院才能讓患者感受到最大的安全感。醫院的社會聲譽最終也是靠患者的口碑和被社會認可的程度來衡量的。省三院在歷史上每個時期都有一些成就，但坦誠來說，在這些成就的背后也存在醫療發展的瓶頸，我們的社會影響力也遠不如從前。而這時，等級醫院評審來了。等級醫院評審對我們醫院院來講，有著許多可觀的價值。首先是鑒定價值，可衡量醫院的醫療服務工作處于什么水平。其次，是發現價值，通過評估梳理醫院的改革建設思路，梳理醫院的歷史，發現閃光點，亮色和特色，也發現存在的問題，從而不斷提高。再次是增加價值，通過改革、建設最終促進醫院醫療、教學、科研質量上臺階。因而，評審對省三院是大大有利的，最終受益的還是我們—***醫院的全體員工。

作為醫院的一員，現在回想起來，我也覺得迎評工作忙碌、瑣碎、辛苦。然而，這也是一個辛苦與收獲、機遇與挑戰并存的時刻。在這樣關鍵的時刻，我們每個***醫院的人都擔當著一份責任。這責任里，不僅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借著等級醫院評審的東風，不斷學習提高、完善自我的醫學道德修養。評審制度要求我們注重的每一個過程，都是一次學習的機會。“危急值制度”讓我們學會分清輕重緩急；“平均住院日管理制度”讓我們學會為患者有效減輕經濟負擔；“抗菌藥物使用與管理制度”讓我們學會嚴格把握適應癥??而注重過程，本身就是一種追求卓越的過程。迎評的一年多，隨著各種醫療制度的建立和完善，我們腦海中的思路也越來越清晰，越來越知道我們維系的、擔當的是什么，越來越知道自己應該修正的短板在哪里。而努力拼搏每一個過程，本身就是一種追求卓越的過程。一年多以來，我們欣喜地看到，在制度管理下，我們的點滴努力匯聚在一起，醫院環境變得整潔，醫療設施更加現代化，診療工作變得有序化，服務也更加人性化。在經歷這些蛻變后的醫院，以一種值得驕傲的姿態在努力向前！

“成功的花兒，人們往往驚慕它的明艷，然而當初它的芽兒浸潤了多少奮斗的血和淚”。而正是每一個人都有著對歷史與責任的擔當，不畏奮斗的汗水和淚水，省三院今天才能在“三甲”的舞臺上初展容光。對迎評，我們可以大膽地說，我們的付出是值得的。我們的努力也沒有白費。而評審通過，也只意味著一個開始，因為歷史的車輪總會向前。借著等級評審這股強勁的東風，唯有齊心協力，“團結”“忠誠”“擔當”“奉獻”，才能一起創造一個更美好的明天！

第三篇：三甲醫院評審細則目錄

4.8.1實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。

4.8.1.1

【C】

實行麻醉醫師資格分級

1.有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。

授權管理，并有明確的制 2.麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫師，權限設臵與其資格、能力相符。

度。

3.獨立實施麻醉的醫師須具備中級以上專業技術職務任職資格。

4.麻醉醫師知曉率100%。

【B】符合“C”，并

職能部門對授權情況實施動態管理。有監督檢查、反饋、處理。

【A】符合“B”，并

麻醉醫師資格分級授權管理執行良好，無超權限操作情況。

4.8.1.2 對麻醉醫師有

【C】

定期執業能力評價和再

1.有定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度，并落實。

授權制度。

2.麻醉醫師均能知曉。

【B】符合“C”，并

有麻醉醫師定期執業能力評價與再授權的檔案資料。

【A】符合“B”，并

公開麻醉醫師權限，及時更新相關信息。

4.8.1.3

【C】

麻醉醫師經過嚴格的專

1.麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，考核合格。

業理論和技能培訓，完成 2.每一位麻醉醫師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟

蹤最新指南，繼續教育。

3.及時更新心肺復蘇流程。

【B】符合“C”，并

麻醉醫師定期（至少每年）接受繼續教育知識更新。

【A】符合“B”，并

麻醉醫師繼續教育達標率≥90%。

4.8.1.4

【C】

手術麻醉人員配臵合理。1.人員配臵合理，基本滿足臨床需要。

2.有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科主任具有副高級及以上專業技術職務任職資格。

2.護士長應當具有中級及以上專業技術職務任職資格。

【A】符合“B”，并

1.麻醉醫師人數與手術臺比例＞2:1。

2.每張手術臺配備一名麻醉住院醫師及一名主治及以上的麻醉醫師。

4.8.2 實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。

4.8.2.1

有患者麻醉前病情評估 和麻醉前討論制度。

【C】

1.有患者麻醉前病情評估制度，內容包括:（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。

（2）手術風險評估。

（3）術前麻醉準備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

2.有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。

【B】符合“C”，并

職能部門履行監管職責，有監管檢查、反饋、改進措施。

【A】符合“B”，并

評估與討論的病歷記錄完整性 100%。

4.8.2.2

由具有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。

【C】

1.由具有資質和授權的麻醉醫師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。

2.麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現的問題與對策等。

3.根據麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。

4.按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫師的指導和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。

【B】符合“C”，并

1.科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結、分析。

2.職能部門履行監管職責，有定期監管檢查、分析、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并

對措施落實情況進行追蹤評價，有持續改進。

4.8.3 患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇。

4.8.3.1

履行麻醉知情同意。

【C】

1.有麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。

2.向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮痛風險、益處和其他可供選擇的方案。

3.簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。

【B】符合“C”，并

針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。

【A】符合“B”，并

1患者對知情同意內容充分理解。

2.知情同意書內容完整性100%。

4.8.4 執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

4.8.4.1

執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單 【C】

1.按照規定，執行手術安全核查。

2.按規定內容書寫麻醉單。上得到充分體現。

3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。

【B】符合“C”，并

1.科室有專門質控人員負責定期檢查、反饋。

2.職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。

【A】符合“B”，并

1.麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。

2.麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規范，合格率 100%。

4.8.4.2

有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。

【C】

1.有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程。

（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應該得到上級醫師的指導。

（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

2.麻醉醫師對規范和流程的知曉率100%。

3.各項麻醉意外與并發癥的預防措施落實到位。

【B】符合“C”，并

職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。對麻醉意外和并發癥專題討論，定期自查、分析、整改。

【A】符合“B”，并。

有效預防麻醉意外與并發癥，持續改進有成效。

4.8.4.3

有麻醉效果評定。

【C】

有麻醉效果評定的規范與流程。

【B】符合“C”，并

科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結，有改進措施。

【A】符合“B”，并

麻醉效果優良率高。

4.8.5 有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。

4.8.5.1

麻醉后復蘇室合理配臵，管理措施到位

【C】

1.麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1:3。

2.麻醉復蘇室配備醫護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師。

3.復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創血壓和血氧飽和度在內的監護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。

【B】符合“C”，并

1.對麻醉復蘇室的醫護人員進行定期培訓與考核。

2.對設施設備進行定期維護。

【A】符合“B”，并

配臵符合規定要求，管理措施到位。

4.8.5.2

有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。

【C】

1.有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。

2.患者在復蘇室內的監護結果和處理均有記錄。

3.轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者 Steward 評分），評價結果記錄在病 歷中。

4.有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規定。

5.準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并

患者的監護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率 100%。

4.8.6 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。

4.8.6.1

建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。

【C】

1.有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。

2.對參與疼痛治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。

3.麻醉醫師掌握操作規范與流程，并能在鎮痛治療中認真執行，鎮痛治療效果正確評價，有記錄。

4.相關器材與藥品使用合理。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并

持續改進有成效。

4.8.7 建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應證，合 理、安全輸血。

4.8.7.1

建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。

【C】

1.有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。

2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。

3.積極開展自體輸血。

4.有手術用血前評估和用血療效評估。

5.相關人員知曉術中用血的制度與流程。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科與手術科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術中輸血及時、合理、安全。

2.科室定期對術中用血進行總結、分析、整改。

3.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。

【A】符合“B”，并

符合條件的自體輸血率不斷提高，術中合理用血率達≥95%。

4.8.8 科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理制度、規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價服務質量，促進持續改進。

4.8.8.1

由科主任、護士長與具備 資質的人員組成質量與 安全管理小組，開展質量 與安全管理。

【C】

1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質 量與安全管理。

2.有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規。

3.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。

【B】符合“C”，并

1.質量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改 措施。

（1）術后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責上報制度。

（3）手術安全核查與手術風險評估制度。

（4）麻醉藥品管理制度。

2.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。

【A】符合“B”，并

對措施落實情況進行追蹤評價，有持續改進。

4.8.8.2

開展質量與安全管理培訓。

【C】

1.依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。

2.相關人員知曉培訓內容，掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術 操作常規并嚴格遵循。

【B】符合“C”，并

1.對質量與安全管理制度、診療規范、操作常規、等進行檢查落實。

2.對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。

【A】符合“B”，并

培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。

4.8.8.3

定期開展麻醉質量評價。

【C】

1.定期開展麻醉質量評價。

2.運用適宜的評價方式與工具。

3.將麻醉并發癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理與評價的重 點內容。

4.定期評價“手術安全核查與手術風險評估制度”的執行情況。【B】符合“C”，并

根據評價結果，進行分析、總結，針對存在的問題采取改進措施。

【A】符合“B”，并

持續改進有成效，質量有提高。

4.8.8.4

建立麻醉質量管理數據庫。

【C】

1.建立麻醉質量數據庫。

2.麻醉質量與安全相關的數據。

（1）麻醉工作量:各種麻醉例數、心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等。

（2）嚴重麻醉并發癥:麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉

患者Steward評分≥4 分的例數等。

（3）各類術后患者自控鎮痛（PCA）。

【B】符合“C”，并

1.定期分析指標的數據變化趨勢和原因，有麻醉質量安全報告。

2.根據分析結果，及時制定提高麻醉質量的各項措施。

【A】符合“B”，并

通過運用監控指標分析，有效落實各項針對性的改進措施，麻醉質量與安全水平提高。

第四篇：三甲醫院評審科室目標管理責任狀

醫 院 等 級 評 審

目

標

管

理

責

任

狀

二0一三年四月

為全面深化醫藥衛生體制改革，衛生部發布了《三級綜合醫院評審實

施細則（2011年版）》，全面啟動新一輪等級醫院評審。為保證我院順利

通過本輪次醫院等級評審，保住“三甲醫院”品牌，豐富“三甲醫院”內

涵，不斷提高醫療質量、切實保障醫療安全、提升整體服務水平，現根據

我院《迎接等級醫院評審準備工作方案》特制定本責任狀。

第一條醫院等級評審領導小組辦公室將等級評審標準層層分解，逐

條落實到科室。各部門、科室要組織全體人員認真學習醫院等級評審標準，嚴格對照所分解的任務，逐一加以落實；要按照醫院評審工作的會議要求、決議，結合科室實際，制定本科室的相關工作制度和工作計劃，落實相關

措施，并認真組織實施；要確保《三級綜合醫院評審實施細則（2011年

版）》48項核心條款達標，嚴查、禁絕出現否決項目和重大過錯項目。

第二條各科室要積極配合協助有關職能部門做好《三級綜合醫院

評審實施細則（2011年版）》其它條款目標的落實。牽涉到各個科室（部

門）的，要互相密切配合，杜絕推諉扯皮，共同做好各項評審指標達標工

作。

第三條各臨床科室務必重視病歷質量，按照重點病歷歸檔要求認

真梳理，杜絕Ⅳ、Ⅴ級病歷；各臨床、醫技科室要認真組織“三基”訓練，確保“三基”考試達標；全院各部門、科室要督促全體人員熟悉“應知應

會”，確保評審過程中“訪談調查”不丟分。

第四條凡存在下列情形之一者，實行責任追究：

㈠科室負責人為醫院等級評審的科室第一責任人，對評審工作缺乏認

識、消極應付，不能認真貫徹執行醫院等級評審工作方案和部署，不能在規定時間內按照要求完成醫院等級評審標準和實施細則要求的，不配合職

能科室督導、檢查及安排工作的，第一次提出警告，對整改不及時者給予

科室相應處罰并扣科室負責人三個月崗位津貼；對三次以上督促、整改仍

不到位，影響整體工作進度或造成不良后果者，就地免除科室負責人職務。

㈡現場評審期間，在各類考試考核(如提問、技能操作、病歷檢查等)

中出現不合格的，因主觀原因造成考評項目扣分但不影響等級評審結果的，給予科室處罰并扣除直接責任人三個月獎金。

㈢等級評審后，因主觀原因導致嚴重不良后果的科室負責人一律就地

免職；在職職工根據《職工獎懲條例》相關條款，進行頂級處罰。

㈣責任追究處罰程序：

醫院等級評審辦公室和各職能小組根據工作情況，對相關部門、科室、個人的責任行為進行調查核實后，提出初步意見，報醫院等級評審工作領

導小組討論后作出處理決定。

第五條在等級評審準備期間，工作表現積極，能主動配合醫院評

審領導小組各項工作，有助醫院順利通過等級評審的科室及科室負責人予

以獎勵。在評審過程中，能為醫院創造加分條件的有功人員醫院將優先提

拔和晉升聘用。

第六條本責任狀一式兩份，簽字之日起生效。

院領導簽字：科室負責人簽字：

二○一三年四月十八日二○一三年月日

第五篇：三甲醫院評審標準相關事項

三甲醫院評審標準相關事項

三級醫院的條件

1． 醫院應有正式的病房和一定數量的病床設施。以實施住院診療為主，一般設有相應的門診部；

2． 應有基本的醫療設備，設立藥劑、檢驗、放射、手術及消毒供應等醫技診療部門； 3． 應有能力對住院病人提供合格與合理的診療、護理和基本生活服務； 4． 應有相應的、系統的人員編配； 5． 應有相應的工作制度與規章制度； 6． 應有相應的醫院文化。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關工作制度

2．圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3．檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4．對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。5．各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。6．醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。（電腦外端，管理醫生的會診）

（四）設備管理(19分)

1．有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2．醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3．醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4．貴重設備要建立檔案，專人管理。

(一)、醫療管理(105分)

1．建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。

6．高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。2、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3．切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。9、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

（基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動，移動查房，中央監控）

(六)、技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。