第一篇：衛生部《三甲醫院評審標準》

衛生部關于印發《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》的通知

中華人民共和國衛生部 www.tmdps.cn

三級綜合醫院評審標準（2011年版）

為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。

本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉對口支援、住院醫師規范化培訓、推進規范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫院的學科建設和人才培養情況、輻射帶動作用等。促使醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路。

本標準共7章72節，設臵391條標準與監測指標。第一章至第六章共66節354條標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用。

第七章共6節37條監測指標，用于對三級綜合醫院的運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。

本標準適用于三級綜合性公立醫院，其余各級各類醫院可參照使用。

特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 堅持醫院公益性

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

（一）醫院的功能、任務和定位明確, 規模適宜。

（二）醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力，醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。

（三）臨床科室一、二級診療科目設臵、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的三級標準；重點科室專業技術水平與質量處于本省（區、市）前列。

（四）醫技科室服務能夠滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的三級標準；重點科室專業技術水平與質量處于全國或本省（區、市）前列。

二、醫院內部管理機制科學規范

（一）堅持醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

（二）按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短

平均住院日、縮短患者診療等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。

（六）控制公立醫院特需服務規模。

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務

（一）將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。

（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（六）在基本醫療保障制度框架內，醫院應當建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程。

（七）根據《統計法》及衛生行政部門規定，完成醫院

基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。

（三）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

（六）建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。

五、臨床醫學教育

（一）教學師資、設備設施符合醫學院校教育、畢業后教育和繼續醫學教育的要求。

（二）承擔本科及以上醫學生的臨床教學和實習任務。

（三）承擔住院醫師規范化培訓和縣級醫院骨干醫師培訓任務。

（四）開展繼續醫學教育工作情況。

（五）指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。

（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。

（三）醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。

（四）依法取得相關資質，并按照藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。

第二章 醫院服務

一、預約診療服務

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患

者優先處臵的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。

（五）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配臵急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配臵急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上

崗制度。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續。

（三）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

五、基本醫療保障服務管理

（一）有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。

（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。

六、患者的合法權益

（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內容應當有記錄。

（三）對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續。

（四）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。

（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。

第三章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應當以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應當對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照手衛生規范，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理醫療安全（不良）事件

（一）有報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

（一）有醫院質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和放射診療質量管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工

作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。

（三）醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

（四）建立專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。

（五）將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。

（四）建立醫療風險防范確保患者安全的體制，按照規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（五）醫院、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好

質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規定報批。

（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處臵預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按照規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（六）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛

生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。

四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進

（一）醫院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。

（二）根據本院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑與單病種質量管理文件，遵照循證醫學原則，制定本院執行文件。

（三）醫院對相關臨床與醫技的人員實施教育培訓。

（四）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。

（六）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（七）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節）

五、住院診療管理與持續改進

（一）由具有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）根據現有醫療資源，按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

（三）由高級職稱醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯合診療活動，提高會診質量和效率。

（五）運用國內外權威指南與有關循證醫學的證據，結合現有醫療資源，制定與更新醫院臨床診療工作的指南或規范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執行。

（六）為出院患者提供規范的出院醫囑和康復指導意見。

（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。

（八）對提供新生兒住院診療的醫院，應當按照《新生

兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

六、手術治療管理與持續改進

（一）實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應當記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因

素,對“非計劃再次手術”與“手術并發癥”進行監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續改進

（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，能有效地執行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續改進。

八、重癥醫學管理與持續改進

（一）重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設臵及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）重癥醫學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。

（三）有分級查房制度與執行程序，對醫師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫學科醫護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫師主持與負責。

（四）設備、藥品配臵達到《重癥醫學科基本設備》的要求，處于完好備用狀態，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

（五）對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留臵導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標保障患者的安全，定期評價質量，促進持續改進。

九、感染性疾病管理與持續改進

（一）執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。承擔本單位和責任區域內的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫院感染管理委員會，建立健全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設臵符合衛生行政部門規定，按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發公共衛生事件救治專家組。

（三）根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監測信息報告工作的培訓，做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。

十、中醫管理與持續改進

（一）中醫診療科室的設臵應當符合衛生部《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》等法規的要求。

（二）按照中醫護理常規、操作規程，開展辨證施護和中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。

（三）醫院根據醫療資源情況設臵中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛生部《醫院中藥房基本標準》、《醫療機構中藥煎藥室管理規范》等的要求。

（四）科主任、護士長及具備資質的中醫藥人員組成的質量管理團隊，根據中醫診療理念、中醫科診療規范、臨床路徑、醫療文件書寫、診療質量與安全監控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動。

十一、康復治療管理與持續改進

（一）進行康復治療必要性的評價，并給予規范的指導。

（二）向患者及其家屬充分說明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。

（三）記錄功能康復的過程與訓練的效果。

（四）評估康復治療效果。

十二、疼痛治療管理與持續改進

（一）實施疼痛治療醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定疼痛治療服務的范圍。

（二）依據服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。

（三）依據服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。

（四）有疼痛治療常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十三、精神科疾病的管理與持續改進

（一）實施精神科疾病治療的醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定精神科治療服務的范圍。

（二）依據服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。

（三）依據服務的范圍，為患者提供適當的醫療保護措施，向家屬提供醫療保護措施的知情同意和教育。

（四）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯合診療服務，有常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成 的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強精神科疾病診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進

（一）醫院藥事管理工作和藥學部門設臵以及人員配備符合國家相關法律、法規及規章制度的要求；建立與完善醫院藥事管理組織。

（二）經醫院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質量，隨時可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調配符合相關規定，保證在安全、清潔或潔凈的環境中進行。

（四）有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交代和監測等行為。

（五）醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

（六）醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。

（七）有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按照規定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。

（九）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。

十五、臨床檢驗管理與持續改進

（一）臨床檢驗部門設臵、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果。

（四）檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

（五）有試劑與校準品管理規定，保證檢驗結果準確合法。

（六）提供合理使用實驗室信息的服務。

（七）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按照規定進行比對和質

量控制。

十六、病理管理與持續改進

（一）病理科設臵、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。

（三）有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。

（四）及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

（五）臨床病理醫師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。

十七、醫學影像管理與持續改進

（一）醫學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設臵、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。

（二）執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

（三）提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。

（五）環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。

十八、輸血管理與持續改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。設立臨床輸血管理委員會。

（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血；開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

（四）開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

（八）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。

十九、醫院感染管理與持續改進

（一）有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。

（二）開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

（三）按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

（四）執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。

（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（八）科主任與醫院感染管理組織要監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染現患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫院感染情況與其他醫療機構進行比較；定期通報醫院感染監測結果。

二十、介入診療管理與持續改進

（一）專業設臵、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規定》的要求和醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務。

（二）執行衛生部制定的介入診療技術管理規范，依法取得相應診療科目及人員的執業資質。

（三）掌握介入診療技術的適應癥，規范技術操作，開展質量控制，定期質量評價。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規范。

（五）環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。二

十一、血液凈化管理與持續改進

（一）專業設臵、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規及衛生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》的要求，滿足醫院功能任務要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。

（三）執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。

（四）血液透析機與水處理設備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

（六）執行《血液透析器復用操作規范》。

（七）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發癥的預防處理和血液透析

充分性評價，促進持續改進。

二

十二、臨床營養管理與持續改進

（一）營養科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養工作，執行《食品安全法》相關法律法規。

（二）有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）對住院患者實施營養評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養會診，提供各類營養不良/營養失衡患者的營養支持方案，按照《病歷書寫基本規范（試行）》的要求進行記錄。

（四）開展營養與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養指導；為臨床醫護人員提供臨床營養學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。

（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強重點患者全程營養診療服務的監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

二十三、醫用氧艙管理與持續改進

（一）依法獲得《醫用氧艙使用證》及《醫用氧艙備案表》。執行《醫用氧艙安全管理規定》、《醫用氧氣加壓艙》、《醫用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規、技術標準。

（二）有醫用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執行醫囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。

（五）按照規定定期檢驗醫用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。二

十四、放射治療管理與持續改進

（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫用設備配臵許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規定》和相關國家標準。

（二）人員配臵符合醫院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫師及技術人員按照規定取得相應資質。

（三）有醫學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。

（四）實施放射治療，有明確的規范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。

（五）有放射治療裝臵操作和維護維修制度、質量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執行。

（六）有放射治療意外應急預案及處臵措施，有能夠執行的流程。

（七）有專人定期對放療設備進行檢測、維修并負責設備質量控制，檢測應當有記錄。

（八）科主任、護士長、工程師與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制，并有記錄。二

十五、其他特殊診療管理與持續改進

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準的要求。

（二）由被授權的、具備法定資質的衛生技術人員實施其他特殊診療服務。

（三）由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與患者安全相關制度，并進行質量控制活動。

（四）符合環境保護、醫院感染管理規范的要求。

（五）開展診斷核醫學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）活動時，應當符合《臨床核醫學衛生防護標準》（GBZ

120-2002）中的要求。

注：本節適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫學（放射性分析、體內檢測）等特殊檢查部門。二

十六、病歷（案）管理與持續改進

（一）病歷（案）管理符合《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規范》要求的病歷，按照現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度。

（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規范》。

第五章 護理管理與質量持續改進

一、確立護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）根據分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配臵原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合

護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規范》與《常用臨床護理技術服務規范》規范護理行為，優質護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務項目》要求落實到位。

（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。

（四）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（五）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（六）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（八）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（九）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十）用臨床路徑與6個單病種質量的監控標準，按照流程提供符合規范的護理服務。

（十一）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（四）護理部有介入診療室、重癥監護室、血液透析室、急診科（室）護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。

第六章 醫院管理

一、依法執業

（一）依法取得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院。

（二）在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。

（三）由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。

（四）按照規定申請醫療機構校驗、發布醫療廣告。

（五）有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制

（一）建立醫院內部決策執行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫院領導班子集體討論并按照管理權限和規定程序報批、執行。

（二）醫院管理組織機構設臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執行機制，履行職責，實行管理問責制。

（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協調職能。

（四）管理人員了解和掌握有關法律法規和部門規章，參加管理知識教育與技能的培訓。

（五）建立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃

（一）醫院的功能與任務，符合本區域衛生發展規劃。

（二）醫院規模和發展目標、經營方針與策略，與醫院的功能任務相一致。

（三）制定中長期發展規劃，并組織實施進行定期評價。

（四）醫院的近期執行計劃能傳達、落實到全體員工。

（五）有科學的醫院總體發展建設規劃并經相關部門批準，醫院建筑符合國家建設標準和消防規范，滿足規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、安全運行的要求。

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫院功能任務和管理的需要。

（二）有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、41

評價管理體系，建立專業技術檔案。

（三）有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。

（四）加強重點學科建設和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

（五）貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

五、信息與圖書管理

（一）有以院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，制訂信息化發展規劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。

（二）醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。

（三）醫院信息系統各子系統之間通過集成實現信息的交互與共享；符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范；按照政府的要求，支持衛生信息的區域共享和交換。

（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推動系統運行維護的規范化管理，落實突發事件響應機制，保

證業務的連續性。

（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業技術人員的能力和梯隊，應當與醫院信息系統規劃、建設、維護和管理的需要相匹配。

（六）根據臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。

六、財務與價格管理

（一）執行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關法律法規，財務機構設臵合理、人員配臵到位，財務管理體制、經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。

（二）有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫院實行總會計師制。

（三）實行成本核算，降低運行成本。控制醫院債務規模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。

（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫藥收費復核制度；確保醫藥價格計算機管理系統信息準確。

（五）執行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規定，執行藥品、高值耗

材集中采購制度和相關價格政策。

（六）建立與完善醫院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫院經濟運行進行定期評價與監控，審計結果對院長負責。

（七）按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。

（八）內部收入分配情況。以綜合績效考核為依據，突出服務質量、數量，個人分配不得與業務收入直接掛鉤。

七、醫德醫風管理

（一）執行《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。

（二）有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。

（三）有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。

（四）醫院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。

（二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。

（三）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。

（四）有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范；污水管理和處臵符合規定。

（五）安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。

（六）重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。

（七）醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。

（八）后勤相關技術人員持證上崗，按照技術操作規程工作。

（九）醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。

（十）對外包服務質量與安全實施監督管理。

九、醫學裝備管理

（一）醫學裝備管理符合國家法律、法規及衛生行政部門規章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規使用和管理醫用含源儀器（裝臵）。

（二）有醫學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養、維修、更新和資產處臵制度與措施。

（三）按照《大型醫用設備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配臵管理，優先配臵功能適用、技術適宜的醫療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應當有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發程序等分析。

（四）開展醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度，定期對醫療器械使用安全情況進行考核和評估。

（五）有醫療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。

（六）有保障設備處于完好狀態的制度與規范，對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。

（七）加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。

（八）科主任、工程師與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫療器械臨床使用安全與風險管理監測的結果。

十、院務公開管理

（一）按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院應當向社會及患者公開信息。

（二）按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。

（三）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。

十一、醫院社會評價

（一）醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量。

（二）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

（三）建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。

第七章 日常統計學評價指標

一、醫院運行基本監測指標

（一）資源配置。

1.實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。3.醫院醫用建筑面積。

（二）工作負荷。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。

3.年住院手術例數、年門診手術例數。

（三）治療質量。

1.手術冰凍與石蠟診斷符合例數。

2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。3.住院患者死亡與自動出院例數。4.住院手術例數、死亡例數。5.住院危重搶救例數、死亡例數。6.急診科危重搶救例數、死亡例數。7.新生兒患者住院死亡率。

（四）工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉次數。

（五）患者負擔。

1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

（六）資產運營。

1.流動比率、速動比率。2.醫療收入/百元固定資產。3.業務支出/百元業務收入。4.資產負債率。5.固定資產總值。

6.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）。

1.國內論文數 ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI 收錄論文數/每百張開放床位。

2.承擔與完成國家、省級科研課題數/每百張開放床位。3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫療質量與安全監測指標

（一）住院重點疾病：總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創傷性顱腦損傷 ICD10:S06。

5.消化道出血（無并發癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。

6.累及身體多個部位的損傷ICD10: T00-T07。7.細菌性肺炎（成人、無并發癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并發癥與長期并發癥ICD10:E10-E14。10.結節性甲狀腺腫ICD10:E04。

11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。

12.前列腺增生ICD10:N40。13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15.高血壓病（成人）ICD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。

第二篇：三甲醫院創建標準(衛生部)

三級綜合醫院評審標準（2011年版）為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉對口支援、住院醫師規范化培訓、推進規范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫院的學科建設和人才培養情況、輻射帶動作用等。促使醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路。本標準共7章72節，設臵391條標準與監測指標。第一章至第六章共66節354條標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用

三級綜合醫院評審標準（2011年版）為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉對口支援、住院醫師規范化培訓、推進規范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫院的學科建設和人才培養情況、輻射帶動作用等。促使醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路。本標準共7章72節，設臵391條標準與監測指標。第一章至第六章共66節354條標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用平均住院日、縮短患者診療等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。

（六）控制公立醫院特需服務規模。

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務

（一）將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。

（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（六）在基本醫療保障制度框架內，醫院應當建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程。

（七）根據《統計法》及衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。

（三）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

（六）建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。

五、臨床醫學教

育

（一）教學師資、設備設施符合醫學院校教育、畢業后教育和繼續醫學教育的要求。

（二）承擔本科及以上醫學生的臨床教學和實習任務。

（三）承擔住院醫師規范化培訓和縣級醫院骨干醫師培訓任務。

（四）開展繼續醫學教育工作情況。8

（五）指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。

（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。

（三）醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。

（四）依法取得相關資質，并按照藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。第二章醫院服務

一、預約診療服務

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患

第三篇：三甲醫院評審標準相關事項

三甲醫院評審標準相關事項

三級醫院的條件

1． 醫院應有正式的病房和一定數量的病床設施。以實施住院診療為主，一般設有相應的門診部；

2． 應有基本的醫療設備，設立藥劑、檢驗、放射、手術及消毒供應等醫技診療部門； 3． 應有能力對住院病人提供合格與合理的診療、護理和基本生活服務； 4． 應有相應的、系統的人員編配； 5． 應有相應的工作制度與規章制度； 6． 應有相應的醫院文化。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關工作制度

2．圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3．檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4．對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。5．各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。6．醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。（電腦外端，管理醫生的會診）

（四）設備管理(19分)

1．有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2．醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3．醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4．貴重設備要建立檔案，專人管理。

(一)、醫療管理(105分)

1．建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。

6．高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。2、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3．切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。9、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

（基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動，移動查房，中央監控）

(六)、技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

第四篇：2012年三甲醫院評審標準實施細則

我院接受2011北京地區十八家三甲醫院檢查

本報訊（記者陳政）2012年7月31日至8月1日，受衛生部醫管司委托，中國醫院協會評價與評估部陳曉紅主任帶領的“2011北京地區十八家三甲醫院檢查”專家組一行10人，到我院進行了為期兩天的現場檢查。

7月31日早上8點30分，我院在學術會堂三層第三會議室舉行了隆重的歡迎儀式。趙玉沛院長、姜玉新書記、于曉初副院長、陳杰副書記和張抒揚副院長出席了會議。趙玉沛院長在歡迎儀式上致辭，代表全院對專家組蒞臨我院檢查指導工作表示熱烈歡迎和誠摯感謝。出席歡迎儀式的還有十九位職能處室及臨床科室負責人。

歡迎儀式后，專家分管理、醫療、院感、藥事、護理、單病種（心內）六個組，依據衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》相關要求，重點就醫院48條核心條款及患者安全目標的落實情況展開了嚴格的“追蹤法”檢查。在為期兩天的檢查過程中，走訪20余個科（處）室，訪談各級各類人員近百人。

8月1日下午4點，檢查專家就兩天的檢查情況向醫院做了反饋。專家們一致認為：

一、協和醫院領導和各部門對本次檢查高度重視，體現了醫院自身的榮譽感；

二、全院員工對辦院理念高度認同，在傳承協和傳統的基礎上，能緊跟時代步伐，不斷改進；

三、全院上下深刻領會三級醫院評審標準的精神和內涵，并將其貫徹落實到實際工作中；

四、協和人有較強的醫療質量和醫療安全管理意識，醫院目前醫療質量管理和患者安全管理兩大體系建設已形成協和特色并與國際接軌，為國內同行樹立標桿；

五、醫院護理管理體系健全，《標準》要求的各項流程落實到位、規章制度完善，護理工作充分體現“PDCA”管理理念；

六、醫院

各科室手衛生設施到位，手衛生依從性強，門診暗訪調查結果顯示，醫務人員手衛生依從性達到95%以上；

七、心內科單病種質量控制制度建設規范、完善，流程通暢。

陳曉紅主任代表檢查組進行了總結。她說，我們在檢查工作中深切感受到，協和醫院無論在工作質量、工作水平和管理水平上都體現出了嚴謹、求精、勤奮、奉獻的協和精神。她希望協和進一步加強精細化管理和信息化建設，不斷改進提升，更好地落實以病人為中心的服務理念。

本次迎接檢查工作得到了院領導的高度重視和各科處室負責人及聯絡員的積極配合支持。專家組所到之處，科室主任、聯絡員、醫生、護士、護理員、工人、清潔工等都表現出高度的熱情、禮貌、謙和，出色地展示了協和人特有的文化修養和團結協作的精神風貌，贏得了檢查組專家的一致好評。在于曉初副院長的帶領下，全院各科（處）室對照評審標準進行了扎實、細致的準備，從而經受住了檢查專家嚴格、專業的檢查，取得較好成績。

本次北京地區十八家三甲醫院檢查，既是優質醫院評審工作的預演，也是對我院各方面工作的一次難得的系統性檢閱，為提升醫院整體管理水平提供了寶貴信息。本次檢查中，各組專家也都客觀地指出了我們工作中存在的不足，我們將以此為契機，認真分析存在問題，提出整改措施并持續改進，爭取以優異的成績通過國家優質醫院評審。

第五篇：國家衛生部等級醫院評審標準

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國家衛生部

醫院分級管理標準是我國醫院實現標準化管理的客觀依據。實施醫院分級管理，可加強醫療衛生服務的宏觀管理和醫院微觀管理的雙重機制，完善各級醫院功能，健全、鞏固三級醫療預防體系，更好地發揮整體效應，達到充分合理利用有限衛生資源，促進科技發展，加強醫德醫風建設，不斷提高醫療質量，更好的為人民健康服務。同時還可調動各方面的積極性，支持醫療衛生事業的發展。醫院分級管理是醫院管理體制的一項重大改革。

《綜合醫院分級管理標準》是從我國的實際情況出發，以現代科學管理的理論指導，總結我國三級醫療衛生網建設和創建“文明醫院”活動的經驗，由衛生部醫政司組織十一省、市及中國醫學科學院、北京醫科大學等單位經過充分調查研究和論證起草的。現將有關問題說明如下：

1.各級醫院基本標準：本標準是各級醫院都必須達到的標準，也是醫院開業資格的認定標準。基本標準單獨考核評定，與分等標準考核打分分開。如達不到“基本標準”的要求，不予通過，定為不合格醫院，新申請開業的醫院則不予批準。

2.各級醫院分等標準：根據任務和功能的不同，把醫院分為三級，即一級醫院、二級醫院和三級醫院。還根據各級醫院的技術水平、質量水平和管理水平的高低，并參照必要的設施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫院增設特等。

3.評審判定標準：在數學模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫院按所得總分的分數段來評定等次。

甲等：分等標準考核須達900分以上（含900分）。

乙等：分等標準考核須達750分至899分。

丙等：分等標準考核在749分以下。（含749分）

三級特等醫院除達到三級甲等醫院的標準外，還必須達到醫院所必備的條件。

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-------------各類專業好文檔，值得你下載，教育，管理，論文，制度，方案手冊，應有盡有------------------------------.醫院評審申請書：是醫院向評審委員會申請的必備手續，也是評審委員會認定醫院評審資格的主要依據。要求各醫院必須嚴肅認真，實事求是地逐項填寫、申報。

5.標準的其他有關附件：是標準的具體指標，要求和考核檢查要點等的說明。

這次所形成的《綜合醫院分級管理標準》還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標準提出修訂意見，使之逐步完善。

衛生院、基層醫院（一級醫院）標準

一級醫院是直接向具有一定人口（≤10萬）的社區提供醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療衛生機構，是在我國實施初級衛生保健，實現“人人享有衛生保障”全球目標的基層醫療機構。

一級醫院基本標準

本標準是審定一級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線才能參加等級評審。

基本標準包括以下七個方面：

一、醫院規模

應具有與一級醫院功能、任務及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床數不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。

2.病房每床單元必備設施達到規定要求（見附件六）。

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3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.病床與醫院正式職工人數之比為：1∶1-1.4。

5.衛生技術人員占全院職工總數之比為80-85%（非衛生技術人員，不得從事醫療、醫技和護理技術工作。）

二、醫院功能與任務

一級醫院應承擔本社區的各項醫療衛生服務和一定的衛生行政管理工作。

（一）預防保健

1.做好社區衛生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛生防疫部門指導下，實施衛生監督管理工作。

2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發病的普查普治，開展婚、育、產系統保健，推廣科學接生等工作。

3.做好計劃生育手術和技術指導工作。

4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區人群健康的因素，普及衛生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。

（二）醫療服務

1.完成社區內常見病、多發病的門診、住院（含家庭病床）診治任務，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉診。

2.向群眾普及急救知識與技術，院內醫務人員必須掌握有效的徒手心肺復蘇術。

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3.根據條件開展社區康復醫療、精神衛生服務、慢性非傳染性疾病的人群防治。

（三）衛生行政管理

1.在當地政府和上級衛生行政部門領導下，依據當地社會經濟發展規劃，協助制定和實施社區的初級衛生規劃。

2.配合有關部門動員組織群眾開展愛國衛生活動，逐步改善社區衛生狀況。

3.貫徹執行國家各種衛生法規，對社區內有關行業實行監督管理。

4.負責村級衛生組織和個體開業醫生的管理和技術指導，培訓鄉村醫生、衛生員和接生員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的制度、措施、監督、考核與評價。有人分工負責行政管理。業務管理和思想政治工作。

（一）必備制度

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》有關規定，結合醫院實際，必須認真制訂和嚴格執行各項規章制度，主要包括：

1.醫院工作制度。除一般醫院工作制度，應包括婦幼保健、衛生防疫、家庭病床工作制度，指導鄉村醫生等工作制度。

2.各級各類人員崗位責任制。

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3.各項技術操作規程。

4.職工繼續教育制度。

（二）信息管理

1.按衛生部《衛生統計工作制度（試行）》的規定配合綜合信息管理專（兼）職人員。

2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。

3.有圖書管理制度，訂有適量的醫學圖書和期刊。

（三）財務管理

1.設有財務機構或專職財會人員。

2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。

3.建立會計檔案和管理制度。

4.會計監督審計制度健全，嚴格遵守財經、物價紀律，不準亂收費。

（四）設備管理.設專人或兼職人員對全院設備進行管理。

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2.有醫療設備保管、使用、保養、定期維修制度，保證醫療工作的需要。

3.對重要設備建立的檔案。

(五)總務管理

1.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。

2.主動、及時為全院服務，保證水、電、被服、膳食供應，各種設施及時維修。

（六）建筑管理

1.醫院建筑符合衛生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。

2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）有專（兼）職人員負責全院質量管理，建立健全逐級質量保證體系。

（二）有全院質量管理方案，并認真落實。

（三）院內感染的控制：

1.控制感染組織應符合1988年衛生部《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案。

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3.建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規定。

4.有院內感染控制教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術操作。

5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊區域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措施。

7.消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》的要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關思想工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

2.具有思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

3.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，開展和堅持崗位前教育制度。

4.建立群眾監督制度。

5.根據調查，患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定。

6.有健全的廉潔行醫措施。

六、醫院安全

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1.建立健全醫院安全保衛管理制度，并有專人或兼職人員負責。

2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。

3.有對高壓力系統、手術室、放射室、配電室等高危設備與區域的特殊安全管理措施。

4.配備必要的消防設備。

5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執行。

6.照明系統發生意外情況時，有安全的替代光源，保證應急的需要。

七、醫院環境.重視醫院清潔衛生，有保潔制度及措施，有專人負責。

2.門診、病房等醫療區禁止吸煙。

3.重視院內綠化，有與醫院占地相適應的綠化面積（包括室內外花木種植、立體綠化）。

4.對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛生學標準。

5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。

6.手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

一級醫院分等標準

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本標準是一級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

科室設置應與一級醫院的功能、任務和社區實際需要適應。

1.臨床科學：應設置內科、外科，婦產科、急診室。有條件的設兒科、五宮科、中醫科，家庭病床科（組）等。

2.醫技科室：應設置藥劑室（含調配室）、化驗室（檢驗中心有統一安排者可不要求）、放射室、手術室、處置室、供應室、病案統計室、圖書室等。

3.行政科室：設置院辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、后勤工作等）。

4.預防保健（科）室：設置衛生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。

二、人員配備

要達到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表：

各 種 人 員

行政工勤人員%

衛生技術人員%

其 中 各 類 衛 生 技 術 人 員

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中西醫師（士）%

護理%

檢驗%

放射%

藥劑%

其它%

15-20

80-85 38 38 4 4 8 8

其中分工從事預防保健人員占衛生技術人員的25%以上。

三、技術水平

技術建設要從實際出發，能開展社區各科常見病、多發病的診治，一般危重病人的救護服務。基本要求：

（一）醫療

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1.急診醫療：

對社區內急診病例能24小時應診（包括出診）。

2.內、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。

能對循環、泌尿、呼吸系統功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。

掌握當地傳染病的治療和消毒隔離技術。

3.外科、婦產科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。

能開展一般上腹部手術。

能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。

能完成生理產科、部分常見病病理產科的處理及剖腹產手術。

4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急癥。

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開展防盲、防齲、防聾工作。

5.中醫科：

能辯證施治內、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。

開展針灸、按摩等。

6.護理

熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執行各項技術操作規程。

做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄）。

7.醫技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規檢驗和部分生化檢驗。

（檢驗中心化地區，有關安排要有合同）

能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

（二）預防保健

1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術指導。

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2.能開展圍產期保健、兒童系統保健，掌握計劃生育四項技術。

3.能開展社區慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛生和社區康復醫療。

（三）教學

1.能對鄉村醫生、衛生員和接生員進行培訓。

2.能接受衛校學生部分臨床學習。

四、醫院管理

1.院長應熟悉一級醫院的管理，經過醫院管理專業短期培訓。

2.醫院有長遠發展規劃和具體實施步驟。

3.醫院職工對院領導工作滿意度≥80%。

4.社區、合同單位和病人對醫院滿意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫院統計工作，配備統計人員掌握社區人口、生命、疾病（多發病、慢性病、地方病）的動態資料，及時分析和提出對策；按規定及時準確完成各種衛生統計報表。

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建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

五、主要科室基本設備詳見（附件七）。

六、各項統計指標

1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%

2.手術前后診斷符合率≥95%

3.門診轉診率≤20%

4.單病種治愈好轉率：與同級醫院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫院相比，在平均水平上

7.住院病人轉院率≤3%

8.護理技術操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生次數：0

10.院內感染率≤3%

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11.無菌手術切口感染率≤1%

12.一人一針一管執行率100%

13.常規器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉次數≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90%

19.住院病歷書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫療責任事故發生次數 0

23.設備利用率≥80%

24.特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

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25.0～7歲兒童建卡率 農村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰質炎活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接種率農村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率 農村≥85% 城市≥92.5%

31.婦女病查治率 農村≥60% 城市≥90%

32.圍產兒死亡率 農村≤20% 城市≤90%

33.產前檢查率農村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.產后訪視率農村≥70% 城市≥80%

36.衛生技術人員三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基礎護理合格率≥80%

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39.一級護理合格率≥80%

一級醫院分等判定標準

醫院應對其建設、管理、技術水平、工作質量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫院評審委員會對醫院質量按本標準進行院外評價。根據評審結果將一級醫院分為甲、乙、丙三個等次。

一、一級甲等醫院

醫院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等結合水平，經考核達到900分及以上。

二、一級乙等醫院

醫院建設成績尚好，其科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等綜合水平經考核檢查達750-899分。

三、一級丙等醫院

醫院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫院應有切實可行的改進措施和發展規劃。

二級醫院標準

二級醫院是向多個社區（其半徑人口一般在10萬以上）提供醫療、預防、保健、康復服務的衛生機構，是三級醫療衛生體系中的中間層次。

特別要說明的是，在“三級甲等”上面又出現了一個更高的級別——“三級特等”！由衛生部審批，好像是需要三甲醫院有全國領先的特色診療才能申請，很--------------------------精品

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難。北京一些醫院達到“三特”,如:北京協和醫院,解放軍總院(301醫院),三級特等才是最好的醫院!

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