第一篇：三級綜合醫院評審標準實施細則輸血部分(國家衛生部)

三級綜合醫院評審標準實施細則輸血部分(國家衛生部)

評審標準

評審要點

4．19．1落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，完善臨床用血的組織管理。

【Ｃ】 1．有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫療管理、臨床、輸 血、麻醉、護理、檢驗等相關專業的專家。

2．臨床輸血管理委員會有明確職責，至少應包括：

（1）履行對本機構臨床用血的規章制度審訂職責，并監督實施；

（2）監測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血；

（3）推廣血液保護及輸血新技術，對醫務人員進行臨床用血管理法律法 規、規章制度和臨床合理用血知識教育培訓。

3．有明確的職能部門（如醫務處）負責臨床輸血管理工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內容充分。2．履行對本機構臨床用血的規章制度監督實施，指導臨床用血，針對血 液的來源、數量、質量進行血液保障安全性評估，調查分析臨床用血不 良事件及不良反應，提出干預和改進措施。

3．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識。

4．19．1．1 建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有全院輸血管理定期總結分析報告，持續改進輸血工作，不斷提高輸血 管理水平。

【Ｃ】

1．有臨床輸血管理相關制度和實施細則。內容涵蓋本機構輸血管理的全 過程。

2．對醫務人員進行臨床輸血相關法律、法規、規章制度培訓。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．輸血科和臨床醫務人員對輸血相關制度知曉率 100%

2．各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有 改進措施并得到落實。

3．職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記 錄。

4．19．1．2 依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

相關科室執行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100%。【Ｃ】

1．制訂本醫療機構臨床用血計劃。

2．醫療機構建立臨床用血申請分級管理制度。

3．建立臨床科室和醫師臨床用血評價及公示制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價。

2．用血申請分級管理制度中指標明確，措施有

4．19．1．3 制訂醫院用血計劃，實行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并

用血分級管理規范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。

4．19．2設立輸血科，具備為臨床提供24 小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法 自采、自供血液行為。

【Ｃ】

1． 根據醫院的功能任務設置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2．輸血科工作職責明確，建立相應的工作制度與崗位職責，相關技術規 范與操作規程。

3．由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，負責 醫療質量和安全管理。

4．建立輸血科質量管理體系。

5．科室有明確的質量與安全管理計劃和目標，并組織實施。

6．參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不 良反應的調查。

7．指導臨床合理用血。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室人員熟悉本職相關制度、崗位職責、質量與安全管理目標，熟練 掌握相關規范和規程。

2．主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質量與安全 管理進行總結分析，持續改進管理工作。

4．19．2．1 有獨立建制的輸血科，職責明確并執行到位，開展質量與安全管理，持續改進輸血工作。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

運用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續改進質量與安全管理，確保建立的輸血質量管理體系有效運行。

【Ｃ】

1．輸血科人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受輸血相 關理論和實踐技能的培訓和考核。

2．輸血科主任應具有高級專業技術職稱資格，從事輸血技術工作五年以 上，有豐富的輸血相關專業知識及管理能力。

3．輸血科工作人員無影響履行輸血專業職責的疾病或者功能障礙。

4．輸血科的房屋設置遠離污染源，靠近手術室和病區，采光明亮、空氣 流通，布局應符合衛生學要求，污染區與非污染區分開，至少應設置血 液入庫前的血液處置室、血液標本處理室、儲血室、發血室、輸血相容 性檢測實驗室，值班室和資料保存室。

5．必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下專用低溫冰箱、2 ℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標本冰箱、血小板保存箱、溶漿機（血漿解 凍箱）、血型血清學離心機、標本離心機、恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡、傳真機、專用取血箱、計算機及輸血管理信息系統等。

6．血液保存環境條件符合規定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．輸血科實驗室建筑與設施符合《ＧＢ19489-2004 實驗室生物安全通 用要求》，業務區域與生活區域分開，業務用房面積達到相關要求。

2．人員梯隊建設合理。4．19．2．2 輸血科人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規定要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．人員數量符合規定要求：輸血科人員配置與床位數或與年輸血量參考 比例為 1:100（床）或 1:1000 單位（以紅細胞成分計算）。

2．有輸血醫師，并有輸血醫師培養計劃。

【Ｃ】

1．制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協議。

2．有血液庫存量的管理要求，能 24 小時為臨床提供供血服務。

3．有應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。

4．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根據臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血（如 稀有血型）應急協調機制，確保急診搶救用血。

4．19．2．3 具 備為臨床提供 24 小時供血服 務的能力，滿足 臨床工作需要。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

能與血站建立血液庫存預警機制，及時掌握預警信息，協調臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。

4．19．3 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用 血。

【Ｃ】

1．為臨床醫護人員提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。

2． 醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血 權限的認定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各臨床科室每月對醫師合理用血情況進行評價。

2． 臨床科室將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限的 認定管理。

3．輸血科每月對醫師合理用血情況進行評價。

4．19．3．1 開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，開展臨床用血評價，促進臨床合理用血。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部門每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行評價，并用于科 室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。

【Ｃ】

1．按照相關規定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙 肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關檢測。

2．有相關規定要求醫師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分 的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。

（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。（3）同意書中可明確同意輸血次數。

（4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者 其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。

3．醫院對特殊情況下的緊急輸血有相關規定與批準流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

醫務人員熟悉并嚴格執行該規定。

4．19．3．2 執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．輸血前檢測率 100%。

2．輸血治療知情同意書簽署率 100％。

【Ｃ】

1．醫院有根據患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指 標。

2．醫院有用血后效果評價管理要求。

3．醫院對輸血適應證有嚴格管理規定，定期評價與分析用血趨勢。

4．醫務人員掌握輸血適應證相關規定，做到安全、有效、科學用血。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導檢查，有記錄。

2．成分輸血率 100%達至相關要求。

4．19．3．3 有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應證，做到安全有效、科學用血。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．輸血前評估指征或檢測指標100%符合規范要求。

2．用血適應證合格率 100%均達到相關標準。

【Ｃ】

1．醫院有開展自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術的管理規定。

2．醫院具備開展血液保護相關技術的設備條件。

3．醫務人員掌握血液保護相關技術并能積極開展工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術臺 數）增長率。

2．自體輸血率達到 25%。

4．19．3．4 醫療機構應當積極開展血液保護相關技術，建立自身輸血、圍手術期血液保 護等輸血技術管理制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。

2．自體輸血率達到35%。

【Ｃ】

1．醫院有輸血治療病程記錄的相關規范。

（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型 和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內容。

（2）不同輸血方式的選擇與記錄。

（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血 與輸血量要完整一致；輸血量與發血量一致。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有輸血治療病程記錄質量的督導檢查和改進措施。

4．19．3．5 輸血治療病程記錄完整詳細。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落實整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規范要求。

4．19．4 開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

【Ｃ】

1．有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。

（1）輸血申請單審核率為 100%。

（2）大量用血報批審核率 100%。

（3）用血的申請單格式規范、書寫規范、信息記錄完整。

（4）臨床單例患者用全血或紅細胞超過 10Ｕ履行報批手續，需要科室 主任簽名或輸血科醫師會診同意，報醫務科批準。

2．緊急用血必須履行補辦報批手續。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結分 析和案例分析報告，對存在問題及時整改。

4．19．4．1 落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門和科室落實整改措施，持續改進用血審核管理有成效。

【Ｃ】

1．有輸血管理信息系統。

2．有血液庫存管理制度，包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫 及庫存預警等內容。

（1）血液的出入庫記錄完整率為 100%。

（2）血液有效期內使用率為 100%。

（3）用血的發血單、輸血記錄單格式和書寫規范、信息記錄完整。

3．有保證血液貯存、運輸符合國家有關冷鏈控制的標準和要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．信息管理系統必須涵蓋血液出入庫及配發血的全過程。

2．庫存預警方案實施有效。

3．冷鏈控制有自動溫控系統。

4．19．4．2 建立輸血管理信息系統，做好血液入庫、貯存和發放管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．信息管理系統包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預 訂、醫生申請及不良反應上報等）以及質量與安全管理等功能。

2．依據患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規范性和輸血不良反 應。

3．建立區域內醫院間的輸血信息互聯共享。

【Ｃ】

1．有采集血標本的流程。2．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。

3．輸血前，按照規定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。

（1）血液發出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血 者的血型無誤。

（2）按規定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。（3）血液發出時必須附相容性檢測的記錄。

（4）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污 染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。

4．由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定或流程執行核對。

5．有相關流程的培訓與教育，并有記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

4．19．4．3 建立輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度。（★）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

4．19．5 開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾 病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

【Ｃ】

1．有血液貯存質量監測與信息反饋的制度。

2．使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。

（3）血液保存溫度和保存期符合要求。

（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。

3．輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。

4．血袋按規定保存、銷毀，有記錄。

5．一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

4．19．5．1 有血液貯存質量監測與信息反饋的制度。（★）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

【Ｃ】

1．醫院有輸血全過程的血液管理制度。

（1）醫院有明確規定的流程，確保患者輸血過程中的安全。

（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限。

（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規范與流程。

（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。

（6）輸血中要監護輸血過程，及時發現輸血不良反應及時處理。

（7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

4．19．5．2 有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。（★）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

【Ｃ】

1．醫院有緊急用血預案，有具體保障措施。

（1）有緊急用血的應對預案。

（2）有關鍵設備故障的應急措施。

2．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

輸血科能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續改進措施。

4．19．5．3 醫院有應急用血預案，并能得到落實。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

緊急用血的執行情況（重點夜間、節假日），與醫院規定的要求保持一致。4．19．5．4 有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）

【Ｃ】

1．有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄及時、規范。

（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。

（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者 的主管醫師報告。

（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負 荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規 范。

（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了 溶血性輸血反應。立即查證：

1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。

2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷 中。

（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸 血科主任應積極參與解決。

（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存 7 天，以便出現輸血反 應時重新進行測試。

（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2．相關部門應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。

3． 相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的 再培訓與教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

2．有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

3．有血液輸注無效的管理措施。

4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．相關醫務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規范與流程，知曉率 100%。

2．職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評 價，有改進成效。

4．19．6 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安 全。【Ｃ】

1．有輸血前的檢測管理制度。

（1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應開展 不規則抗體篩檢。

（2）按照要求規范開展輸血前檢驗項目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交 叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。

（4）血液發出后，受血者和供血者標本于 2℃～6℃保存至少 7 天。

2．輸血相容性檢測報告內容完整性 100％。

3．輸血相容性檢測的項目組合既能保證臨床用血安全又不過度檢測。

4．用于輸血相容性檢測的試劑應符合相應標準。

5．用于輸血相容性檢測的儀器設備符合相應要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

4．19．6．1 有輸血相容性檢實驗室的管理制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

【Ｃ】

1．建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制流程，應包括：

（1）質控品的技術規則定義。

（2）質控品常規使用前的確認。

（3）實施質控的頻次。

（4）質控品檢測數據的適當分析方法。

（5）質控規則的選定。

（6）試驗有效性判斷的標準。

（7）失控的判定標準、調查分析、處理和記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1． 參加國家級或省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間 質量評價，成績合格。

2．參加室間質量評價應當按常規檢測方法與常規檢測標本同時進行，不 得另選檢測系統，保證檢測結果的真實性。3．輸血科對于室內失控項目和室間質量評價不合格的項目，及時查找原 因，采取糾正措施。

4．19．6．2 做好相容性檢測質量管理，開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

近三年室間質量評價結果全部合格。

【Ｃ】

1．有緊急搶救配合性輸血管理制度。

2．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。

3．明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準機構及執行部門的職責。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓和記錄

4．19．6．3 建立緊急搶救配合性輸血管理制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

第二篇：衛生部《三級綜合醫院評審標準 》

衛生部《三級綜合醫院評審標準 》

目 錄

第一章 堅持醫院公益性

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

二、積極探索科學規范的公立醫院管理機制

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務

四、臨床醫學教育

五、科研及其成果

第二章 改進醫院服務管理

一、開展預約診療服務

二、優化門診流程，落實便民措施

三、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者

四、改善住院、轉診、轉科服務流程，提高服務水平

五、完善基本醫療保障服務管理

六、維護患者的合法權益

七、加強投訴管理

第三章 患者安全目標

一、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份

二、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

三、嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

四、嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

五、規范特殊藥物的管理，提高用藥安全

六、建立臨床“危急值”報告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

八、防范與減少患者壓瘡發生

九、主動報告醫療安全（不良）事件

十、鼓勵患者參與醫療安全

第四章 醫療質量管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

二、醫療質量管理與持續改進

三、醫療技術管理

四、臨床路徑管理與持續改進

五、單病種質量管理與持續改進

六、門診管理與持續改進

七、急診管理與持續改進

八、住院診療管理與持續改進

九、手術治療管理與持續改進

十、麻醉與鎮痛治療管理與持續改進

十一、重癥醫學管理與持續改進

十二、傳染病管理與持續改進

十三、康復治療管理與持續改進

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進

十五、臨床檢驗質量管理與持續改進

十六、病理質量管理與持續改進

十七、醫學影像質量管理與持續改進

十八、輸血質量管理與持續改進

十九、醫院感染管理與持續改進

二十、介入診療質量管理與持續改進

二十一、血液凈化質量管理與持續改進

二十二、臨床營養質量管理與持續改進

二十三、醫用氧艙質量管理與持續改進

二十四、放射治療質量管理與持續改進

二十五、其他特殊診療質量管理與持續改進

二十六、病歷（案）質量管理與持續改進

第五章 護理管理與質量持續改進

一、整體護理與護理管理組織

二、護理人力資源管理

三、臨床護理管理

四、護理質量與安全管理

五、特殊護理單元質量管理與監測 第六章 醫院管理

一、依法執業

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃

四、人力資源管理

五、應急管理

六、信息與圖書管理

七、財務與價格管理

八、醫德醫風管理

九、后勤保障管理

十、醫學裝備管理

十一、院務公開管理

十二、社會評價

第七章 日常統計學評價指標

一、醫院運行基本監測指標

二、住院患者醫療質量與安全指標

三、單病種質量監測指標

四、重癥醫學（ICU）質量監測指標（試行）

五、合理使用抗菌藥物監測指標（試行）

六、醫院感染控制質量監測指標（試行）

三級醫院分等標準

本標準是三級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

醫院科室設置應與其功能、任務、規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在區域性衛生規劃的指導和綜合性發展的基礎上，加強專科建設，實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室

1.一級專業科室

設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、理療科、康復科或老年病科、腫瘤科、家庭病床科、介入性放射科。

2.二級專業分科

（1）內科 ：分設消化、循環、呼吸、神經、血液、泌尿、內分泌等專業科室。

（2）外科：分設腹外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科、燒傷、整形外科等專業科室。

（3）婦產科：分設婦科、產科、計劃生育等專業科室。

（4）兒科：分設新生兒、兒內、兒外等專業科室。

（5）其他：必設ICU病房（室）、CCU病房（室）。

（二）醫技科室及其他業務科室

應設藥劑科、影像診斷科、檢驗科、核醫學科、營養科、病理科、物理診斷科、內窺鏡室、手術室、消毒供應室、病案室、統計室、圖書室、預防保健科。

（三）重點專科

1.全院應有2個以上重點專科。

2.重點專科條件：（1）學科帶頭人具有主任醫師職稱；

（2）專業水平居國內先進行列；

（3）專業人才形成梯隊；

（4）具有20張以上床位，有開展本專業醫療、教學、科研所需的配套設備（包括設備中心的有關設備）。

二、人員結構

醫院應配備與其功能相適應的技術力量，衛生技術人員及其他專業技術人員結構必須滿足下列要求：

1.醫師與護士比為1∶2

2.主任醫師：副主任醫師：主治醫師：醫師比為1∶3∶5∶7，護師以上占護理人員總數≥30%。

3.臨床營養師以上職稱人員≥2人。

4.工程技術人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛生技術人員總數≥1%。

5.各一級科室和重點二級科室主任必須是主任醫師，一般二級科室主任應為副主任醫師。

醫學院校附屬醫院以及承擔國家教學、科研任務的醫院，按衛生部1979年《關于綜合醫院編制》規定，適當增加人員比例。

三、管理水平

三級醫院必須實行科室管理。各級管理人員應具有與其管理職責相應的管理專業知識和技能。醫院院級領導班子要做到：結構要合理、職責要明確、職權要相稱、工作要協調、效率較高。院長和副院長還應滿足下列要求：

1.全面了解三級醫院的業務，具有中級以上衛生技術職稱，三年以上三級醫院工作和一年以上科室管理經歷。

2.上崗前經過管理專業培訓，掌握較系統的醫院管理原理、原則和重要方法。

3.能設計和組織制訂醫院綜合發展規劃、項目規劃、工作計劃，并能組織實施。

4.能了解國內外醫院管理動態，充分利用有關信息資源，作為管理構思和決策的參考及依據。

5.具有隨擔醫院管理教學、科研和指導管理學員實習的能力。

6.注意公共關系，能爭取地方政府、各界人士、社區群眾對醫院的理解、關懷和支持。

四、技術水平

三級醫院要具有與其功能相適應的醫、教、研全面發展的基礎水平。能接受二級以上醫院的轉診，能正確處理復雜疑難病癥，有兩個以上重點專科水平進入國內或國際先進行列。

（一）臨床科室

（二）醫技科室

（三）重點專科

1.學科帶頭人在國內具有一定的知名度。

2.能熟練地開展所要求的診療技術。

3.能開展實驗室研究。

4.有部（委）、省級以上科研成果。

5.有國際間的學術交流。

6.每年在國家級學術刊物發表的論文≥2篇。

（四）預防保健和社會醫學服務

醫院預防保健和社會醫學服務，是現代醫院的基本功能之一，是全院性工作，并達到較好水平。

1.指導基層，取得實驗。

2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。

3.能開展心理衛生、遺傳咨詢等門診服務。

4.開展家庭病床服務。

5.預防保健科能指導社區預防保健并參與院內環境管理和醫院感染控制。

五、教學、科研

（一）教學

按照《全國高等醫學院校教學工作暫行規定》，建立完善的教學管理組織，并達到以下要求：

1.能承擔醫學大專院校的臨床教學和實習任務。

2.有研究生（碩士、博士生）教育，有繼續教育的制度、計劃。

3.教學經費使用合理。

4.教學隊伍結構合理，教授、副教授、講師、助教之比為1∶2∶4∶8。

5.有備課、評教評學和檢查性聽課制度。教學資料（電化教學教材、自編統編教材等）、教學設備（儀器設備、圖表、標本、模型、實驗動物等）以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要

（二）科研

1.有科技檔案、科研檔案、科研計劃、成果、檔案管理。

2.在統計內，國際論文≥1篇；國家級論文≥10篇；參加或國際學術交流≥1次；主持全國性學術講座≥1次。

3.按評審前三年統計，有國家二級以上科技進步（成果）獎≥1項；部（委）、省三級科技進步（成果）獎≥2項。

4.參加科研課題設計并參與實際研究的中青年人員獲獎人數≥30%。

六、醫療設備

1.醫療設備應與其他功能相適應，三級醫院應具有其所開展的醫療、教學、科研所必需的基本設備，常規設備必須配套完好，有健全的資源共享和提高效率的中心化利用形式。

2.搶救室，ICU、CCU病房（室）、手術室、消毒供應室、X光室、化驗室、病理室、功能檢查室、窺鏡室及重點專科，要具有保證完成醫、教、研任務的基本設備，并達到有關規定的標準。

3.對大型設備應進行成本效益分析，并采取相應的改進措施。

七、信息管理

醫院信息工作必須與醫療、預防、教學、科研和管理工作相適應要做到。

1.及時、準確、全面地完成規定的各種衛生統計報表。

2.指導基層開展社區內人口動態和就診病人的疾病發生動態的分析。

3.根據需要參與并指導基層開展慢性非傳染性疾病的登記報告監測工作。

4.能開展醫療質量和成本效益分析工作。

5.能開展有關醫院管理、藥物、儀器設備及臨床醫學（含護理、醫技等）的中外文化情報工作。

6.能開展信息資料科學分類、編碼和索引編制工作。

7.能充分發揮各類情報和統計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進措施。

8.能應用電子計算機進行信息處理。

9.應設立醫學圖書館（室），具有足夠的中外文醫學專業圖書和期刊。

八、各項統計指標

1.入院診斷與出院診斷符合率≥95%

2.手術前后診斷符合率≥90%

3.臨床診斷符合率≥90%

4.二級轉診病人重點專科確診率≥95%

5.CT檢查陽性率≥60%

（附有病例分析報告）

6.大型X光機檢查陽性率≥50%

7.核磁共振檢查陽性率≥70%

8.臨床化學室間質評實驗室年均每次VIS＜120（三級特等醫院VIS＜80）

9.臨床化學室內質控各項CV值在允許誤差范圍內

10.細菌質控 參考

11.尸檢率≥15（新生兒尸檢除外）

12.單病種治愈好轉率（在同級醫院中）處于較高水平

13.危重病人急診搶救成功率≥80%

14.危重病人病房搶救成功率≥84%

15.無菌手術切口甲級愈合率≥97%

16.同一病例一周內再住院率（檢查時確定病種，同級醫院比較）處于較低水平

17.單病種病死率低于同級醫院平均值

18.住院產婦死亡率≤0.02%

19.活產新生兒死亡率≤0.5%

20.單病種術后十日死亡率低于規定病種平均水平

21.麻醉死亡率≤0.02%

22.門診處方合格率≥95%

23.門診病歷書寫合格率≥90%

24.甲級病案率≥90%

（無丙級病案）

25.X光攝片甲片率≥40%

26.五處護理表格書寫合格率≥95%

27.護理技術操作合格率≥98%

28.基礎護理合格率≥90%

29.特級、一級護理合格率≥90%

30.常規器械消毒合格率100%

31.開展責任制護理≥20%

32.陪護率≤5%

33.治療飲食就餐率100%

34.住院病人就餐率≥90%

35.院內感染率≤10%

36.無菌手術切口感染率≤0.5%

37.醫療事故發生次數0

38.醫療事故、嚴重差錯定性處理正確100%

39.昏迷和癱瘓病人褥瘡發生數0

40.年意外事故發生次數0

（含火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）

41.病床使用率≥85%-≤93%

42.平均住院日≤20天

43.病床周轉次數≥17次/年

44.副主任醫師以上人員出普通門診≥2次/周

45.完成指令生任務100%

（含搶救、援外、支邊等）

46.萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

47.萬元以上醫療設備、儀器使用率≥30小時/周

48.醫務人員三基考核合格率100%

49.急救物品完好率100%

50.一個一針一管執行率100%

初始1989《醫院分級管理辦法（試行草案）》

【分類號】 ４０７１０９８９０７ 【標題】 醫院分級管理辦法（試行草案）【時效性】 有效 【頒布單位】 衛生部 【頒布日期】 ８９１１２９ 【實施日期】 ８９１１２９ 【失效日期】

【內容分類】 編制與機構 【文號】

【名稱】 醫院分級管理辦法（試行草案）【題注】

第一章 總 則

第一條 為改善與加強醫療衛生工作的宏觀管理，調整與健全三級醫療預防體 系，充分合理地利用衛生資源，提高醫院科學管理水平和醫療衛生服務質量，更好 地為保障人民健康服務，特制定本辦法。

第二條 建立醫院評審制度。根據醫院的功能、任務、設施條件、技術建設、醫療服務質量和科學管理的綜合水平，對醫院實行分級管理。

第三條 醫院的設置與分級，應在保證城鄉醫療衛生網的合理結構和整體功能 的原則下，由衛生行政部門按地方政府“區域衛生規劃”統一規劃確定。第二章 醫院分級與分等

第四條 醫院按功能、任務不同劃分為一、二、三級：

一級醫院：是直接向一定人口的社區提供預防、醫療、保健、康復服務的基層 醫院、衛生院。

二級醫院：是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的 地區性醫院。

三級醫院：是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教學、科 研任務的區域性以上的醫院。

企事業單位及集體、個體舉辦的醫院的級別，可比照劃定。

第五條 各級醫院經過評審，按照《醫院分級管理標準》確定為甲、乙、丙三 等，三級醫院增設特等，共三級十等。

第六條 在衛生行政部門的規劃與指導下，一、二、三級醫院之間應建立與完 善雙向轉診制度和逐級技術指導關系。第三章 醫院評審委員會

第七條 醫院評審委員會是在同級衛生行政部門領導下，獨立從事醫院評審的 專業性組織。

第八條 醫院評審委員會分為部級評審委員會、省級評審委員會、地（市）級 評審委員會三級。

１．部級評審委員會，由衛生部組織，負責評審三級特等醫院，制訂與修訂醫 院分級管理標準及實施方案，并對地方各級評審結果進行必要的抽查復核。２．省級評審委員會，由省、自治區、直轄市衛生廳（局）組織，負責評審二、三級甲、乙、丙等醫院（包括計劃單列市的二、三級醫院）。

３．地（市）級評審委員會，由地（市）衛生局組織，負責評審一級甲、乙、丙等醫院。

各級評審委員會要定期向同級衛生行政部門提交工作計劃和工作報告。第九條 評審委員會由同級衛生行政部門聘請有經驗的醫院管理、醫學教育、臨床、醫技、護理和財務等有關方面專家若干人組成，其成員必須作風正派、清廉 公道、不徇私情，身體健康，能親自參加評審工作。評審委員會下設辦公室，負責日常工作。

第十條 各級評審委員會要制定工作章程，建立和完善工作制度。要嚴格遵守 國家法律及有關廉政建設、勤儉節約的規定。第四章 評審程序

第十一條 自查申報。各級醫院應根據醫院分級管理標準先行自查，認為符合 標準后，填寫《醫院評審申請書》一式數份，向相應的評審委員會提出申請。第十二條 資格評審。評審委員會根據申請書對醫院的申請及時進行初審，確 認參加評審的資格。

第十三條 考核檢查。醫院評審委員會對醫院實行平時有重點的抽查和周期評 審相結合的考核檢查。日常考核結果作為周期評審的一部分。周期性評審時應根據 評審標準結合自報材料進行實地檢查，包括聽取匯報、與管理人員討論、全面檢查、抽查、回顧性調查、接待院內外來訪等方式，最后采取評分或數學模型辦法對醫 院作出綜合評價。評審過程中，醫院應向評審委員會提供所需要的各種真實資料和 情況。

第十四條 評審結論。評審委員會應對被評審醫院作出級別和等次的結論，并 提出正式報告呈報同級衛生行政部門。

凡申報三級特等醫院者，應先報省級評審委員會通過三級甲等醫院的評審，然 后由省級評審委員會根據評審結果決定是否推薦其到部級評審委員會參加三級特等 醫院的評審。

第十五條 審批。依據評審委員會的報告及評審結論，由相應級別的衛生行政 部門審定批準。各級醫院的審批權如下： １．三級特等醫院，由衛生部審批；

２．

二、三級甲、乙、丙等醫院由省、自治區、直轄市衛生廳（局）審批； ３．一級甲、乙、丙等醫院由地（市）衛生局審批。第十六條 申請復審。醫院對評審結論有不同意見，可在接到評審結論的正式 通知一個月內向評審委員會請求復審。凡要求復審者，必須提出充分的理由和依據，經評審委員會研究并報同級衛生行政部門決定是否復審，復審只限一次。第十七條 評審費。申請評審（包括復審）的醫院，應繳納評審費。評審費標 準由各省、自治區、直轄市衛生部門報物價部門核定。評審費收入只能用于開展醫院評審活動的正常支出。

第十八條 評審周期。每一評審周期為三年。醫院應在評審周期結束前十八個 月提出申請，呈報資料。評審委員會接到申請后，在本評審周期結束前三個月完成 評審。

第五章 評審結果

第十九條 經過評審的醫院，由審批機關發給全國統一格式的證書，并由發證 機關按公布評審結果。

第二十條 實行醫院分級管理后，醫療收費應按評審結果有所區別。各地可根 據國家價格改革的統一部署，結合本地區實際情況，按醫院級別，在近

一、兩年內 可先試行對門診掛號、住院床位收費適當拉開檔次。具體調整意見和收費標準由各 省、自治區、直轄市衛生、物價部門制定。

第二十一條 各級醫院評審委員會與衛生行政部門對存在較多問題的醫院應提 出限期改正的意見或對其重新評審，對連續三年不申報評審或不符合基本標準的醫 院，一律列為等外醫院，由同級衛生行政部門加強管理并根據情況，予以整頓乃至 停業。第六章 附 則

第二十二條 各省、自治區、直轄市衛生廳（局）可根據本辦法制定實施細則。目前尚不具備條件參加全國醫院統一評審的貧困地區，可參照本辦法制訂地區性 標準和實施辦法，暫不參加全國統一評審。

第二十三條 中國人民解放軍系統醫院，按總后衛生部部署實施分級管理與評 審。

第二十四條 本辦法的解釋權在國家衛生部。

第三篇：《三級綜合醫院評審標準》

《三級綜合醫院評審標準》

一、醫院功能與任務(50分)

(一)醫療服務(20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。

二、科室設置(30分)

醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。

每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四、醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。

(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環境管理(17分)、保持醫院清潔衛生]、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五、醫療管理與技術水平(480分)

(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。

4、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。

7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。

2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。

7、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)

(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。

4、有比較穩定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告傳染漏報率0

50、醫療責任事故發生次數0

第四篇：三級綜合醫院評審標準

三級綜合醫院評審標準

三級綜合醫院是向含有多個地區或區域(人口一般在百萬以上)提供以高水平專科醫療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫學院校和科研任務的區域性醫療機構；是省或全國的醫療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫療機構。依據當地《醫療機構設置規劃》設置。

一、醫院功能與任務(50分)(一)醫療服務(20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。

二 科室設置(30分)

醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)

三 人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四 醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環境管理(17分)1、保持醫院清潔衛生]、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五 醫療管理與技術水平(480分)_(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六 教學、科研管理與水平(105分)(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。、有比較穩定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告傳染漏報率0 50、醫療責任事故發生次數0

第五篇：三級綜合醫院評審標準

一、醫院功能與任務(50分)

(一)醫療服務(20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。

二、科室設置(30分)

醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。

每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四、醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。

(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。

3、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環境管理(17分)、保持醫院清潔衛生]、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五、醫療管理與技術水平(480分)

(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。

7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。

9、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。

3、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。

7、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。

8、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。

4、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)

(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。

4、有比較穩定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5%

30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告傳染漏報率0

50、醫療責任事故發生次數0