第一篇：努力創建三甲醫院

努力創建三甲醫院 全面協調可持續發展

——嘉興市中醫院學習實踐科學發展觀分析檢查報告

科學發展觀是指導實踐最現實的世界觀和方法論，具有很強的實踐性和可操作性，學習實踐科學發展觀是全體黨員干部面臨的思想觀念和實際行動的一場深刻變革。在貫徹落實市委、市政府以及市衛生局的部署和要求過程中，我們領悟到：科學發展觀以“發展”為第一要義，“以人為本”的核心，“全面協調可持續”的基本要求和“統籌兼顧”的根本方法與醫院打造“現代化三甲醫院”的發展目標，“以病人為中心”的優質服務以及中西醫并重的“中醫有特色、西醫也一流”辦院宗旨不謀而合。在第一、二階段理論學習、深入調研、廣泛征求意見、查找突出問題、民主懇談等環節中，我們邊學邊查，圍繞一個“實”字，牢牢把握醫院健康可持續發展的目標，查找影響和制約醫院科學發展的突出問題，制定落實整改措施和加強領導班子自身建設的意見，并召開黨委擴大會議進行認真研究，形成以下分析檢查報告：

一、學習實踐科學發展觀的體會共識

開展學習實踐科學發展觀活動以來，醫院黨委組織全體黨員干部深入學習了中央、省委、市委領導關于學習實踐活動及落實科學發展觀的一系列重要講話和省委十二屆五次全會精神，結合當前形勢和醫院實際，把重點放在新醫改實施方案和陸續出臺的配套文件上，通過自學、討論、考察、講座等多形式的理論武裝，全體黨員干部對科學發展觀的認識普遍有新的深化提高，思想觀念有新的轉變，對如何以科學發展觀指導醫院發展形成了以下共識。

——必須堅持以科學發展觀統領醫院的改革發展。“發展是硬道理”，只有“思想同心、目標同向”，才能“行動同步、事業同干”。六年多的實踐中，醫院堅持“三個有利于”的原則，科學制定發展規劃，堅定信心，引導全體干部職工把創造力凝聚到一心一意謀發展上，醫院從一個250張床位、年業務量3800萬元的二級甲等中醫院發展成為600張床位、年門診60萬人次、住院2萬人次、年業務量1.64億的三乙醫院；二年一個臺階相繼取得區級、市級、省級文明單位；成為大學附屬醫院、省級中醫名院建設單位和國家級重點建設中醫院??無論是醫院改革建設的實踐還是以“發展”為第一要義的科學發展觀理論都要求我們把思想認識高度統一到現階段打造“現代化三甲醫院”的發展戰略目標上來，增強貫徹落實醫院創新發展思路的自覺性和堅定性。——必須緊緊圍繞以“病人為中心”這一根本，持續改進醫療服務質量。這也是科學發展觀“以人為本”核心的要求。醫院近年來倡導“傳播健康、傳播愛”的人文精神，為緩解周邊地區群眾“看病難、看病貴”做了積極探索：眼科、婦科、兒科、針灸科等一批國家級、省級、市級重點學科、專科脫穎而出；介入、微創、危重病搶救技術迅速提高，功能日趨完善；學科帶頭人和省、市名中醫隊伍不斷擴大；優質服務品牌漸入人心；在制度管理和文化引導的雙驅動下，臨床醫生堅持合理用藥、合理檢查，藥占比、門診和住院人次費用以及單病種診療費用均控制在市級醫院最低。我們在增強服務能力和改進服務品質的實踐中體會到把實現和維護人民群眾的根本利益作為謀求醫院發展的出發點和落腳點，著力解決群眾最關心、最現實的民生問題，是發展中需要牢牢抓住的核心本質。

——必須發揚“越界思維、追求卓越”的創新精神促進醫院全面、協調、可持續的科學發展。在醫院跨越式發展的歷程中，我們用文化凝聚力量、用創新推動發展、用制度駕馭人性、用考核督促執行，不斷追求管理、技術、服務的創新和突破，努力用品牌成就事業；在實現醫院可持續發展更高目標的進程中，我們還要繼續保持創業、創新精神，制定科學可行的發展規劃，提高內部運行質量，打造安全、技術、服務品牌，著力建設一個嚴謹治院又充滿人文關懷、中西醫協調發展的現代化三甲醫院。

——必須牢牢把握“中醫有特色、西醫也一流”的辦院理念，統籌兼顧，突出療效。“繼承不泥古、發展不離宗”，在中醫院和中醫藥事業發展的過程中，我們要充分解放思想，轉變觀念，抓住“療效”這一根本，總結中醫“三名”建設、“導師制”、“現代名中醫選拔”所取得得經驗和成績，探索以“優勢病種培育”為代表的中西醫結合技術創新；在醫院功能日趨完善的基礎上，進一步推進以“創三甲”和“技術接軌上海”為重點的內涵質量改進和高新診療技術引進，從整體角度、用全局觀念促進醫院全面科學發展。

二、當前影響制約發展的突出問題

在學習實踐科學發展觀活動中，醫院黨委結合工作實際，組織黨員干部認真學習，收集心得體會120多篇；黨政班子成員深入調研，撰寫調研報告8份；召開各層面座談會11個，組織專題討論2場，發放征求意見表近千份，廣泛征求意見和建議，梳理出醫護質量、醫療安全、安全生產、行風建設、人才培養、職工福利、后勤保障等七方面近300條意見建議；領導班子成員相互談心交流溝通，對匯總的問題進行深入思考、研究和提煉，歸納總結了以下幾類我們認為影響和制約醫院發展的突出問題：

第一，缺乏具有影響力的專科技術和高級人才是醫院發展的軟肋。除眼科等少數專科外，醫院目前大部分的專病專科特色不突出，沒有優勢項目，不能形成品牌效益；雖然通過有計劃的培訓、考核、督查，醫護人員的三基三嚴和醫療基礎質量取得明顯進步，但平均年齡不足28歲的年青護理隊伍，給護理技術和安全帶來較大壓力，專科護士的培養更待加強；雖然我們已經有4個國家級、省級重點學科、專科，8名省、市級名中醫，但我院市級學科帶頭人僅3人，現有業務骨干中也很難在短期內培養出市級學科帶頭人；一些中西結合優勢專科，如骨傷科、肛腸科、腫瘤科、腎病科、肝病科、婦科、康復科等，缺少相應的中醫專業帶頭人而顯得后勁不足。沒有優勢人才做依靠和支撐是難以形成技術品牌，不能滿足醫院發展的根本原因。

第二，缺乏高效的內部運行機制是實現可持續發展道路上的難點。醫院通過“做大、做強”，實現了社會、經濟效益的雙跨越，但隨著民營醫院進入市場、規模擴大，綜合性醫院改建、擴建推進，本地醫療市場的新格局逐漸成型，醫院面臨更具競爭力和挑戰性的外部環境；加之人員成本提高，藥品和檢查費用降低，醫院利潤空間進一步縮減。相對于通過增加工作量提高效益，“做優、做精”，打造一個節約型醫院，已成為生存和發展更現實的需要。目前，醫院精細化管理剛剛起步，尚難以精確評估內部運行效益，因此，優化完善內部運行機制、量入為出地實現高效率運行，顯得十分緊迫和必要。

第三，缺乏良好的醫患溝通意識和技巧是醫療安全的薄弱環節。各類座談會反饋意見、近年來滿意度調查結果和醫療糾紛、行風投訴都反映出了醫患溝通不到位的情況；醫護人員的溝通意識、技巧與患者對診療過程中對溝通的期望存在較大差距，與當前的醫療環境不相適應；少數醫務人員過分強調個性特征、經驗、工作任務重等客觀理由，以此來推卸沒能很好地運用溝通方法的責任；今年第一季度市衛生局的行風暗訪中，患者對我院收費明白的滿意率僅為89%，醫療費用控制最低而滿意度卻不高，主要的一個原因在于醫護人員溝通和知情同意的不到位；此外，上下溝通、科際溝通、醫護人員相互間的溝通也都存在不同程度的障礙。

第四，缺乏高素質的后勤管理和服務隊伍是實現穩定運行的短板。后勤保障工作瑣碎具體而又責任重大。從質量安全月“查找身邊隱患”專題討論和座談會、調查表中反映出我們還存在重點崗位的個別工人未掌握基本專業知識和技能；設備維護保養技術人員缺少；護工培訓不到位，標本護送、與病人溝通中均存在隱患；有的部門存在管理難度大，科內職工工作不夠主動的情況；部分保安責任心不強，對院內車輛停放管理不到位，既影響醫院秩序又容易發生失竊??這些都成為影響醫院穩定發展和運行的潛在不安全因素。

三、對存在不足和問題的原因剖析

雖然長期的體制、機制制約，醫患關系緊張以及公立醫院改革尚處探索階段等是客觀上造成醫院發展困難的重要原因，但是，黨政領導班子以“領導干部文化決定群眾文化”的理念，聚焦自身不足、深挖思想根源，正確理解當前發展和長遠發展、好與快、做強做大與做精的關系，著重查找剖析存在問題的主觀原因。

思想意識層面的原因一是領導干部中存在對科學發展觀的科學內涵還沒有深刻理解和全面把握，運用科學發展觀解決實際問題的意識和能力有待提高；二是面對新醫改形勢下的挑戰和機遇，部分干部的思想觀念和知識更新不快，還不能從科學發展的高度去認識和解決發展中的問題；三是有的黨員和職工思想觀念尚不能完全適應新形勢、新格局下醫院發展的新要求，導致工作能力、水平與醫院發展的新形勢新任務有明顯距離。

組織管理層面的原因有二，一方面黨建工作與醫院發展不相適應。主要表現為：黨建工作形式單一，創新力不足；黨員先鋒模范作用和基層黨支部戰斗堡壘作用沒有充分發揮；黨組織的吸引力、凝聚力有待進一步提高；與高標準、嚴要求相比，領導班子在思想建設和黨性鍛煉方面存在只求過得去，不求過得硬的現象。另一方面體現在一些干部工作作風還不夠扎實。比如有些部門突出存在重任務輕學習、重眼前輕長遠、重部門利益輕整體利益；在干部職工中還存在重利益輕奉獻、重經驗輕創新、重表面輕實干等問題，雖然制定了一系列的規章制度流程規范，但抓具體落實和執行的力度不夠。

干部隊伍層面的原因主要表現在科室和部門負責人對醫院發展的中心工作沒有很好的把握。不能準確地把握不同發展階段的主要矛盾和次要矛盾，及時有效地解決存在的問題和困難，比如如何正確處理嚴謹管理和人文關懷的關系，新技術新項目和醫療安全的關系等。此外，對現階段形勢下醫院的發展缺乏深入的 思考與研究，只顧埋頭拉車，不注意抬頭望路。新醫改方案和新市場格局下，缺乏雙贏的合作意識和精細化管理理念的干部，將在很大程度上阻滯醫院和科室的發展。

四、推動科學發展的新思路新舉措

通過學習科學發展觀，我們加深了對貫徹落實科學發展觀重要性、緊迫性的理解和認識，我們認為，醫院的發展必須立足于實際院情，順應環境變化，從“三個有利于”的原則出發，從實現醫院可持續發展出發，把現階段發展重點放在提高醫療質量、提升診療技術水平上，進一步夯實內涵基礎、增強服務能力。

在統一思想，提高認識，明確方向，理清思路的基礎上，我們經過分析研究，重新明確了今年及今后一個時期醫院改革發展、貫徹落實科學發展觀的總體思路就是：堅持科學發展觀為統領，圍繞“努力創建三甲醫院，全面協調可持續發展”的主題，深入貫徹實施新醫改實施方案精神，以可持續發展為目標，科學制定規劃藍圖；以創三甲為目標，加強中醫工作，推進“三名”建設；以強實力為目標，加強優勢病種、優勢專科和優勢學科建設；以創品牌為目標，提高醫療質量和服務質量；以增效益為目標，推進全成本核算的企業化管理，提高運行質量；以強素質為目標，創新醫院文化建設，努力構建和諧、人文、創新的良好氛圍，保持醫院全面、協調、可持續發展態勢，把醫院建設成為中醫有特色、西醫也一流，嚴謹治院又充滿人文關懷的現代化中醫院。

根據科學發展觀總體要求和醫院改革發展主題工作目標，為著力解決存在的突出問題，我們主要采取以下幾方面具體措施：

（一）圍繞“領導干部受教育”的要求抓隊伍建設和素質教育

1、重視管理團隊建設。“領導文化影響組織文化”，因此，黨政班子的決策措施要體現醫院的價值理念，理念要落實在行動上，做到言行一致才能成為職工中具有公信力、凝聚力、吸引力的領導班子；干部選拔要堅持“賽馬”機制，擇優任用，嚴格任期考核，增強責任意識；干部要營造合作、奉獻、平等、寬厚、坦誠的團隊氛圍，充分調動每一位成員積極性和創造力。

2、增強專業隊伍素質。要樹立正確人才觀，專業技術人才除了具備扎實的專業特長，更重要的是要德才兼備，要培養良好的醫德、崇高的責任感、敬業心和奉獻精神；優秀人才還要有容才之量，能容得下比自己強的人，為年輕人提供良好成才環境和表現機會，為擴大專業隊伍培養人、教育人。

3、打造學習型組織。要通過增強職工憂患意識以及加快干部職工隊伍思想整合和文化融合，讓全院職工認識到學習的必要性；要實現學習的三個轉變：從“追求文憑”向“追求能力”轉變、從“階段學習”向“終身學習”轉變、從“學了什么”向“學會什么”轉變；要提倡善于思考，善于總結，善于創新，把學到的知識轉化為素質和能力，使學習真正取得成效。

（二）圍繞“科學發展上水平”的要求抓科學規劃藍圖、服務能力提高和運行質量改進

1、科學制定規劃藍圖。黨政班子通過學習科學發展觀提高了戰略管理水平，研究制定了更加符合實際，更具戰略眼光和大局意識的醫院中遠期發展規劃，進一步明確定了醫院發展的美好愿景，把全院職工的智慧和創造力凝聚到共同的奮斗目標上。

2、努力提高服務能力。一是創新優勢病種的培育和發展方案。計劃對中風專病等5個優勢病種和中醫保胎等5個扶持病種進行培育和發展，加大資金投入和資源的整合，力爭通過三年的努力，有2-3個優勢病種能成為老百姓的就醫首選，從而帶動學科和整個醫院的發展。二是提出接軌上海高層次人才培養計劃，進一步加大接軌上海、引進技術、培養人才的力度，不僅解決一些重大的疑難雜癥，而且可以培養自己的優秀人才，為醫院的可持續發展奠定更加堅實的基礎。三是進一步加大人才建設力度，加快引進與三甲醫院匹配的高級人才、有計劃地安排人員進修、改善繼續教育和學術交流的條件，同時加強組織文化建設，營造鉆業務、講學術、樹正氣、促和諧的氛圍。四是以創三甲醫院為載體和目標，反復抓三基三嚴訓練和核心制度落實，扎實基礎醫療質量，提高醫護人員素質，夯實內涵基礎。

3、不斷改進運行質量。安全是質量的保證，我們發動職工“查找我身邊的隱患”，落實中層干部填報本部門、科室存在的醫療和生產安全隱患，專題討論研究整改落實，組織整改落實情況評估，克服麻痹松懈的思想，增強風險意識，防患于未然；今年，我們還積極探索精細管理，研究優化核算分配方案，重點研究適宜的全成本核算、單位成本核算方法，積極探索科學的量化管理手段，努力實現內部管理規范化、資源效益最大化；為提高后勤保障能力，我們嚴把安全生產責任關，做好消防等綜合治理工作、加強重點崗位人員學習培訓、落實不良事件責任追究，采取積極有效的措施，盡最大努力保持醫院安全、穩定，構建有序 的發展環境。

（三）圍繞“人民群眾得實惠”的要求抓服務質量的提升與和諧醫院的構建

1、牢固樹立群眾信賴的優質服務品牌形象。在優質服務品牌基本建立的基礎上，把提升服務品質的重點放在：第一，強化臨床醫生醫患溝通意識和技巧，我們計劃開展以近年來處理的爭議、投訴案例討論為主要內容的溝通技能培訓，并探索組織溝通技能競賽考核新形式，同時，向臨床推出整理完善的診療環節各項告知、面向患者上墻公示常用的告知項目，力求溝通實效。第二，加快改善門診環境的硬件建設步伐，七月份醫技樓投入使用后，門診布局將在充分論證基礎上作徹底大調整，長久以來門診擁擠狀況將得到有效緩解。第三，開展以護理人員為主的分層次服務禮儀培訓，制定服務劇本，結合標準禮儀，打造更加職業、規范的服務形象。

2、控制合理診療費用，緩解群眾“看病貴”。2008年，市勞動和社會保障局授予的“誠信單位“稱號是對我們倡導合理用藥、合理檢查，有效控制藥品比例、單病種診療費用的肯定。今年，我們一方面通過多種方法和途徑，努力提高醫院的診療水平和服務質量，惠及百姓；另一方面加強職業道德素質教育，繼續控制人均門診、住院費用在低水平，為患者提供安全、有效、優質、便捷的醫療服務，踐行“誠信醫治病人、用心發展事業、真情服務社會”的承諾。

3、創建和諧醫院，切實維護職工權益和身心健康。我們要繼續創新醫院文化的心件建設，營造尊重科學、尊重人才、尊重勞動的氛圍，要讓廣大醫務工作者通過勤奮工作、誠實勞動獲取相應的回報：一是逐步科學、不斷完善績效分配方案；二是研究落實職工的住房補貼政策和合同制員工的醫療保障措施；三是繼續推行“員工幫助計劃”，建設職工健身場所和設施，豐富文體活動的內容和形式，提高職工幸福指數，調動廣大職工為病人康復、為醫院發展的創業熱情和創造精神。

第二篇：“三甲”醫院創建工作思路

XXXXXX醫院“三甲”創建工作思路

“三甲”創建已經上路了，在路上，為了提高決策力，打造強大的執行力，提高工作效率，特制定下一步“七統一”創建工作思路：

一、統一創建方法。進一步明確和強化三甲領導小組和三甲辦的領導和管理（明確分工，責任到線、到塊、到人）。強化創建策略：整體推進、專項改善、穿插進行、固陳出新；強化頂層設計與基層創造；強化創建紀律，做到“三要三不”，“三要”（要實干不空談、要精準出擊不大水漫灌、要自始至終不半途而廢），“三不”（不推諉、不拖延、不作假）。

二、統一學習培訓。三甲辦統一制定學習計劃，分為院部、科室兩個層面。涉及到全院性的條款（如應急管理、消防安全、危急值、心肺復蘇、手衛生正確性和依從性等）由院部統一培訓，每周至少一次；科室對自身創甲標準中所要求的條款要全面學習掌握，每周學習培訓至少3次，由三甲辦負責檢查督導。行后八部一辦也要采取統一和分塊培訓相結合的辦法，扎實地開展學習培訓活動。

三、統一制定標準。醫藥護技科室以及職能部門要依照國家核心制度，三基三嚴，三甲標準，結合醫院實際，統一制定制度、流程、預案、職責以及規范，必須統一模板，嚴格執行。

四、統一硬件建設。涉及創建過程中需要進行改造的硬 件建設，由醫院統一規劃建設。其中，五月要推進完成的主要有：

1、血透室改造；

2、檢驗科三區劃分、輸血科建設；

3、復蘇室建設；

4、門診與ICU的病床隔簾；

5、重點部門安裝監控（財務科、新生兒室、倉庫、病（檔）案室、手術室以及外環境等）；

6、采購120救護車除顫儀1臺；

7、腸道門診、發熱門診的改造；

8、配備門診便民自助查詢、打印、繳費服務設備和放射膠片打印設備等。八月要推進和完成的主要有：

1、產房、新生兒室的院感流程改造；

2、供應室無菌物品下送車消毒池（與公安局協調房屋）；

3、病理科、PCR和HIV實驗室；

4、重點部位配備UPS電源（手術室和重癥監護室等）。相關項目由分管領導負責（操作上應分為規劃設計和執行實施兩個方面），XXXX負責總督導落實。

五、統一推進、督導、考核、獎懲。三甲領導小組每月上旬做好頂層設計，確定當月創建工作重點，三甲辦具體負責推進領導小組安排的工作任務。月底，由三甲領導小組指導三甲辦和內審專家組進行一次評估性的督導考核。為了使推進、督導、考核有力度，三甲領導小組在5月底要制定出三甲創建一系列獎懲辦法，以政策、條例的形式向全院公布，根據進度和考核結果逐步實施。

六、統一資料管理。各科室的資料統一由創建聯絡員收集整理，上交創甲辦各創建小組組長，匯總審核后交創建辦再審，最后交創建領導小組審核定稿后裝訂成冊，備查。

七、統一時間節點。

1、“三甲”創建總體分為兩個階段，2017年為大創建、大建設、大改進年，2018年為達標驗收年，同時繼續進行建設創建改進。2、2017年分為兩個階段，1-6月底為第一階段，落實一系列軟中之軟的階段性創建任務，迎接區級專家組初評、附二院專家團隊入駐指導以及湖北民大醫院再次全面評估。7-12月底為第二階段，11月組織內部評審專家組進行全面評估，12月迎接市級專家組初評。3、2017年5-6月，落實“七統一”；固化已推進的條款（手衛生正確性與依從性、危急值報告、病案首頁門診電子處方、醫患溝通等）；推動正在路上未完成的條款；新增核心條款的全面推進。

第三篇：三甲醫院創建工作總結

一、醫院基本情況

重慶醫科大學附屬第一醫院渝北醫院（重慶市醫院）成立于1940年1月。醫院緊緊圍繞建設“重慶一流的國家綜合性三級甲等醫院”愿景，按照“12345”的發展思路，秉承“精誠為醫、仁愛為民”的院訓，踐行“用心服務、創造感動”的理念，堅持改革開放，不斷創造新的輝煌，醫院成為了集醫療、教學、科研、預防、保健為一體的區域診療、急救和醫療技術指導中心。

2010年醫院通過國家二級甲等綜合性醫院評審，2018年2月完成“二甲”復評工作；

2010年被重慶市政府規劃為國家三級甲等綜合性醫院創建單位；

2017年加入重慶醫科大學附屬第一醫院醫院集團，成為重慶醫科大學附屬第一醫院渝北醫院，醫院管理及醫、教、研工作和“三甲”醫院創建工作將全方位接受重醫大附一院的幫扶和指導。醫院也是重慶市住院醫師規范化培訓基地、重慶醫藥高等專科學院非直管附屬醫院；

與解放軍總醫院（301醫院）合作建立渝北區遠程醫學中心，與西京消化病醫院（國家消化系統疾病臨床醫學研究中心）合作建立了渝北整合醫學中心暨消化系統疾病遠程醫學中心。同時與區內17家基層醫療機構及民營醫療機構簽定醫聯體協議。與區內9家基層醫療機構成立緊密型區域醫療共同體，成立了區域影像云中心，承擔了全區31個鎮街衛生院及民營醫院的讀片、診斷工作。

醫院目前開放床位710張，設臨床科室25個、醫技科室7個、職能科室21個。建立了3個市級特色專科、3個市級臨床重點專科、1個市級區域醫學重點學科、8個區級質控中心、5個區級診療中心、1個重慶市住院醫師規范化培訓全科醫學基地。與西京醫院、北大人民醫院、重醫附一院、三醫大大坪醫院及市急救中心等合作成多個專科聯盟。

醫院現有職工956人，其中博士研究生17人，碩士研究生167人；

高級職稱134人，中級職稱308人。為加強人才儲備，近年來，共引進人才22名，其中直接引進13名，柔性引進9名，先后選派了6名業務骨干到德國、美國進行交流學習；

開展新技術、新項目228項，部分技術已達三級甲等醫院水平，為醫院醫療技術奠定了堅實基礎。

二、醫院創建工作進展

對照2011版《三級綜合醫院評審標準實施細則》，分三年逐步推進，確保在2021年實現三級醫院評審目標。醫院成立了創建工作領導小組，制定下發等級醫院創建工作實施方案，對創建工作進行全面部署。

（一）動員部署階段（2019年1-4月）

一是2019年4月召開全院動員大會，將任務層層分解，落實到人。二是創建辦對照《三級綜合醫院評審標準實施細則》，結合新院搬遷后的實際情況查找差距，匯總整理分解到各工作小組，明確第一責任人。

（二）組織實施階段（2019年5-12月）

一是對標對表開展自查，對標準涉及的637款、3452個要點以及要點要求的必備管理制度、流程、規則、規范、預案進行撰寫。二是分期分批進行創建公共知識全院培訓，提高應知應會知曉率。三是結合各學科現狀摸底，制定人才建設工程和學科提升工程的三年發展規劃，使服務能力呈階梯提升，力爭2021年達到三甲醫院技術水平。

（三）持續改進階段（2020年1-12月）

一是組織完成評審佐證資料。二是按照創建計劃階梯性組織自查，促進質量持續改進。三是組織專家模擬評審，對全院達標工作進行預評。

（四）迎接評審階段（2021年）

一是根據預評情況，梳理總結問題。二是對未達標項目進行全面整改，明確責任人和整改時限。三是迎接市衛健委領導和專家的考核評審。

三、新院區設施設備采購進展情況

大型醫療設備共129套，約25318萬元，分為包一和包二兩個大包采購，包一為大型放射類設備及急需設備，其中進口設備（27個品類）已于2019年6月20日成功招標。包二為余下的其他設備，正在制定設備技術參數階段，計劃于年底到位。

信息化建設分六大類共93個子系統，相關軟、硬件采購預算約4300萬元。，第一期已掛網進行政府采購，第二期待新醫院搬遷后逐步實施，建設完成后將全面提升智慧便民服務能力和患者就醫體驗，展現醫院全新的服務面貌。新院區信息化水平將達到“智慧醫院”3級水平。

總務設備、設施及服務采購分為七個標包采購，采購預算金額5090萬元。計劃在7月底前完成七個標包的開標，11月25日前完成所有設備設施的安裝驗收。

四、等級醫院創建工作存在的問題

（一）搬遷后醫院運營成本大幅增加

根據醫院2016年至2019年一季度根據實際發生收支數據、2019年人才儲備計劃及培訓規劃，結合周邊民營醫院及我院實際，預測2020年業務增長5%，全院總收入41406萬元；

預計在職人員至少需增加250人，人員開支預計增加2400萬元、水電及物業支出等是老院區的6倍，預計在3300萬元以上，全院預計總支出43804萬元，預計2020年虧損2398萬元。希望區政府在醫院困難時期支持保障醫院的正常運營。

（二）人才缺口較大

按照“三甲“創建標準，我院人才總量嚴重不足，特別是高級人才匱乏。按照一期建設開放床位1000張計算，需職工約1200人，目前還有約250人的缺口，計劃于2020年公招150人和招聘50人。其中臨床正高級職稱差14人，醫技正高級職稱差3人。

（三）醫院服務能力暫不能完全滿足群眾的期望

新醫院建設是全區群眾都關心關注的項目，群眾對醫療衛生需求的趨高性和對健康生活的美好追求，使得群眾對新醫院項目的期待值較高，而醫院的醫療技術服務能力提升不是一蹴而就的，需要一段時間的人才積累和沉淀，預計在未來3-5年醫院醫療服務能力將不斷提升，可能逐步達到群眾期望。

（四）全市三甲醫院創建指標緊缺

目前全市僅有4個三甲醫院創建名額，我們沒有抓住創建的黃金時期。因此創建條件必然會更加苛刻，要求必然會更加細致，創建難度也必然會不斷增加。目前我們正在全面掌握三甲醫院創建標準，對標對表查找差距，采取有力措施加以彌補、努力追趕，才能實現創三甲的夙愿。

感謝各位領導對醫院長期以來的關心和支持，雖然新醫院建設面臨較大挑戰，但我們有信心、有能力、有決心在各級領導的支持下，在區衛生健康委的指導下，醫院黨政班子將團結帶領全院干部職工攻堅克難，眾志成城，通過打造院士工作站，積極推進市級重點專科、特色專科的專科化建設，加強醫聯體合作，提高自我創新的能力，拓寬服務領域，不斷增強自身的核心競爭力，為全區人民提供全方位、全周期的健康服務。

第四篇：三甲醫院創建匯報說明專題

XX醫院創建“三甲醫院”

自評自審報告說明

省衛生和計劃生育委員會：

現將我院創建“三甲醫院”自評自審情況向省衛計委做簡要說明。

一、醫院基本情況

我院成立于1983年，歷經30多年的不斷發展壯大，現在已成為集醫療、科研、教學、預防、康復于一體的三級綜合性醫院，醫院開設病床1200張，設有34個病區，臨床、醫技科室58個，醫療行政管理和職能科室28個。現有在崗職工1600余人，其中衛生專業技術人員1290余人，高級職稱210人，中級職稱350人。省級重點專科1個，市級重點專科20個。為國家級住院醫師規范化培訓基地，省首批危重孕產婦和新生兒搶救中心、省首批兒童聽力障礙診斷單位，XX市急救中心，XX市糖尿病防治中心、XX市腫瘤防治中心、XX市小兒腦癱康復中心、XX市小兒急救中心、XX市腎病防治中心。XX市婦嬰專科醫院新樓正在建設中，2017年初投入使用。

醫院擁有萬元以上設備1180余臺（件），價值1.8億元。影像類有德國西門子1.5T磁共振、128層CT、40層大孔徑CT、16層CT、數字鉬鈀乳腺機，荷蘭飛利浦數字減影心血管造影系統（DSA）、法國斯達福數字胃腸機、德國西門子YiSo雙板DR、法國斯達福數字直接成像系統（DR）、美國GE四維彩超、荷蘭飛利

浦三維彩超；腔鏡類有日本富士能/奧林巴斯電子胃腸鏡、結腸鏡、十二指腸鏡、腹腔鏡、陰道鏡、宮腔鏡、關節鏡、汽化電切鏡等。檢驗類有奧地利羅氏全自動生化分析儀、貝克曼全自動生化分析儀、美國強生全自動干式生化分析儀、貝克曼庫爾特五分類全自動血球儀，德國西門子全自動發光儀等。其它有法國光太眼底激光儀、德國歌德超聲乳化儀、眼底造影機、德國費森尤斯血液透析機、16導心電分析系統、心電功能平板測試系統、骨密度分析儀、動脈硬化分析儀、神經壓力分析儀、ET、肌電圖、聽力篩查儀、直線加速器、醫用高壓氧艙等設備。

二、創建工作措施

（一）醫院精心謀劃部署，組織措施層層到位

2012年我院開始籌劃創建三甲醫院工作，成立了三甲工作領導小組，明確了責任分工，根據衛計委（原衛生部）《三級綜合醫院評審標準》，制定了《XX市第二醫院<三級綜合醫院評審標準>任務分解表》，組織了專項創建活動，查找關鍵點，明確措施，使創建工作全面落實到位。

（二）督查指導緊密結合，推動整改環環相扣

加強對創建工作的全程督導，制訂了《XX市第二醫院創建“三甲”醫院實施方案》，將創建工作考核納入目標月考核的同時，分階段組織創建工作專項考核；聘請專家進行標準解讀及現場指導；充分利用PDCA質量工具提高創建工作質量。

三、創建工作完成情況

（一）突出醫院公益性質，維護群眾健康權益

1、堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

2、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求。在完成本轄區醫療任務的同時，積極配合上級部門完成對口支援及援疆工作。2009年，我院積極響應上級部門的號召，開展對口支援，定點幫扶工作。2011年至今，我院每年派出骨干醫生赴新疆開展醫療援疆工作，在所在的支援醫院進行臨床服務的同時還對該院的醫務人員進行全方面的培訓。2012年我院與XX鄉鎮衛生院簽訂了對口支援協議，每年派出大量骨干醫護人員到支援醫院進行定點幫扶，有計劃、有步驟的從診療技術、醫療管理、人才培養、設備管理等方面開展工作。在逐步實現分級診療、雙向轉診的大的醫療環境下，2016年，我院分別與XX市中心醫院、XX縣中心醫院成立了醫療聯合體，建立重點專科對口幫扶、雙向轉診綠色通道、業務指導和遠程會診等機制。

3、加強應急管理，不斷提升應急能力。2008年我院成立了抗震救災醫療隊，奔赴四川汶川災區進行醫療救援工作。2014年成立“XX市120急救中心”。

4、堅持科教興院，不斷提升醫教研水平。作為XX大學和XX衛生學校的教學基地，自2011年至今共接受實習生990人，2011年至今我院共有15項科研成果獲得市級科技成果獎，并于

2014年成為國家住院醫師規范化培訓基地。

（二）持續提升服務能力，增強社會滿意度

1、完善預約診療服務，強化門診流程管理工作。

2、暢通急診急救綠色通道。加強基礎設施建設，規范房間設置，優化功能布局，使急診急救工作開展更加有保障；嚴格執行急診管理規定，確保急診救治及時、準確，提升急診救治能力；加強急診重危環節管理，確保急危重病人的安全。

3、切實保障患者合法權益。嚴格知情告知，改進投訴管理，重視醫患溝通，讓患者參與醫療安全管理。

4、創建“平安醫院”，加強就診環境管理，提供溫馨的診療環境。

（三）強化醫療業務管理，確保質量持續改進

1、完善質量管理體系。2012年修訂了醫療質量持續改進方案，成立了以院長為組長的醫療質量持續改進計劃領導小組，科室成立了以科主任為組長的醫療質量管理小組。實行院科兩級負責制，建立健全醫院、科室、個人三級醫療管理與質量控制體系。重點抓好醫療核心制度的落實，各科室建立醫療質量管理文檔21個。系統規范了病例書寫，建立健全了各種知情同意，注重抓好臨床治療的合理性，特別是抗生素合理應用。明確醫生、護士、藥檢技人員為醫療質量實施直接責任人，科主任、護士長為醫療質量管理第一責任人，分管院領導及職能科室為監管責任人，使質量管理做到有機構、有人員、有活動、有效果。

2、健全質量管理機制。完善質量管理制度，推進質量管理的制度化、規范化建設，狠抓“醫療核心制度”的落實；嚴格實行病歷質量四級控制，病歷質量逐年提高，甲級病歷率達到95%以上；推進合理用藥管理，積極推行使用基本藥物，嚴格抗生素、激素、腸外營養及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權限和范圍。

3、強化質量全程監管，醫院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理和監督。嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節治療的監控、評價、反饋，每月由醫務科、護理部組織對科室進行抽查，每月由醫療質量監督檢查小組進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。

4、狠抓全員培訓，科教科定期組織有關人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核，保證全員業務學習的數量和質量。各科室加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理條例》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。

5、開展醫療質量專項整治活動。按照衛生部“醫療安全百日行動”、“平安醫院建設活動”、“醫療質量萬里行活動”要求，積極開展抗菌藥物專項整治、臨床路徑和單病種質控活動。

6、加強院內感染控制工作，進一步完善院感控制設施，定期開展感染控制的培訓教育，強化重點科室的感染控制。

7、切實加強患者安全管理。重視患者病情評估管理；認真實施查對制度；重視高危環節、重點科室安全管理；探索醫療糾紛調處新機制。

（四）深化護理工作管理，全面推進優質護理

1、醫院建設三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，實行三級護理管理：護理部—科護士長—護士長，具有完善的護理組織機構。護理部現有6人，其中科護士長2人，全院護士長 44人，護理單元37個，病房34個。全院實行扁平化管理，護理管理高效運行。

2、優化護理人力資源管理。科學設置護理崗位、合理調配人力資源;以崗位需求為導向，科學設置崗位，實行定崗分級,我院現有護理人員792人，平均床護比為1:0.4;實行合同制護士同工同酬，穩定“合同制”護士隊伍。2014年我院在市級醫院中率先落實合同制護士五險一金制，使合同制護士待遇有所保障，2014年又為合同制護士與在崗員工同比例增加工資，基本實現了合同制護士同工同酬。系列舉措保護了合同制護士的利益，激發了合同制護士的工作熱情，保證了護士群體的穩定。

3、規章制度健全、崗位職責明確。醫院護理規章制度健全、護理部、科護士長、病房護士長及各級各類護士崗位職責明確，護理常規、應急預案、操作流程等每2-5年修訂一次，2013年新修訂護理常規內、外、婦、兒、急診重癥五冊、2015年增訂護理應急預案32項，修訂護理質控標準5項，目前又啟動新一

輪的章制修訂；護理工作與時俱進、有章可查、有據可依，全院的護理管理工作慣性運行。

4、嚴格質量控制，持續改進護理質量。醫院成立醫院護理質量管理質量委員會，建立了完善的護理質量管理辦法。每年制定詳細的質量管理計劃，堅持按PDCA進行質量控制，各種質控指標達標。

5、以病人為中心，全面推行責任制整體護理。自開展優質護理服務示范工程以來，護理部對全院護理工作模式思路清晰，以落實基礎護理為切入點、以推行整體責任制護理為抓手、以提高護理服務質量為落腳點，穩步、扎實、有效的提高了臨床護理服務質量。

（五）提升管理水平，推動醫院科學發展

1、推行現代醫院管理制度，依法執業；明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制；依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃。

2、實施人才興院戰略。建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，制定了人力資源發展規劃和人才梯隊建設規劃，重視人才梯隊建設，加強人才培養。

3、規范財務運營管理。依據“三甲”醫院標準和標準化財務管理要求，建立了重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度等經濟活動決策機制和程序；持續改進內部績效考核和成本管理辦法，堅持多勞多得，質效優先，兼顧公平的原則，重點考核質

量和效率，業務與服務，成本與消耗，使醫院績效分配更加合理；主動向社會、患者公示收費價格、物價投訴渠道、方式，接受社會的監督。

4、加強行業作風建設。加大行風管理力度,開展多種形式的職業道德教育，提高職工思想素質;注重建立行業作風監督長效機制,開展治理醫藥購銷領域商業賄賂工作。

5、加強信息化建設，使我院信息化管理水平不斷提高。我院信息化建設工作開始于1993年，2011年我院成立以院長為核心的“醫院信息化建設委員會”，制訂了信息化發展規劃及相關管理制度。我院和東軟集團在前期合作的基礎上進行了全方位信息化升級改造。

臨床應用方面：涵蓋了PACS、LIS、電子病歷、臨床路徑、合理用藥、配液中心管理、供應室管理、臨床藥學管理等新模塊，為我院的醫療業務的開展提供了便利手段。

安全管理方面：我院采購了異地備份、數據庫審計、桌面管理、NOD網絡版殺毒軟件，并進行了安全等級保護認證，在安全管理方面為我院業務開展保駕護航。

財務管理方面：我院同東軟望海公司合作開發了XX市第二醫院綜合運營管理系統，包括：會計核算、成本核算、預算管理、物流管理、固定資產管理、績效管理、人力資源管理模塊。為我院全方位的財務管理提供了極大便利。近期正在開發新的績效管理平臺（RBRVS），將使我院績效管理更合理、完善。

辦公管理方面：新OA的上線，更加便利了公文傳送、消息發布，使工作人員第一時間得到最新公告和信息，同時規劃了網上審批，達到節約紙張等費用的目的。

圖書館管理方面：圖書館在線系統為我院醫務、財務、藥學管理人員獲取最新理念、最新文章等提供了便利手段，對我科研、教學、論文的提高起到了關鍵作用。

2016年初，我院和XX集團達成了三年合作目標，通過建立成長型合作模式，使醫院信息互通互聯成熟度達到等級5B級，搭建市屬三級醫院信息平臺的最高框架。在具體工作方面將完成門診電子病歷、門診質控、醫保管控、患者自助服務、省預約掛號平臺，以提升醫院的質量管理和安全管理。建設移動醫療平臺、手術麻醉系統、重癥管理系統等重點部位信息管理系統，最終達到相關人員在任何地點應用手機等終端設備就可以了解檢查結果、檢驗結果、費用等信息。完成互聯網支付（掛號、繳費、辦理住院手續）、導診等便民手段。下一步將開展云醫院、云應用、云存儲等建設。

6、強化后勤服務保障。完善后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務堅持以“患者為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務需求。2015年被確定為國家第二批節約型公共機構示范單位。

第五篇：三甲醫院創建標準(衛生部)

三級綜合醫院評審標準（2011年版）為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉對口支援、住院醫師規范化培訓、推進規范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫院的學科建設和人才培養情況、輻射帶動作用等。促使醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路。本標準共7章72節，設臵391條標準與監測指標。第一章至第六章共66節354條標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用

三級綜合醫院評審標準（2011年版）為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉對口支援、住院醫師規范化培訓、推進規范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫院的學科建設和人才培養情況、輻射帶動作用等。促使醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路。本標準共7章72節，設臵391條標準與監測指標。第一章至第六章共66節354條標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用平均住院日、縮短患者診療等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。

（六）控制公立醫院特需服務規模。

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務

（一）將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。

（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（六）在基本醫療保障制度框架內，醫院應當建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程。

（七）根據《統計法》及衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。

（三）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

（六）建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。

五、臨床醫學教

育

（一）教學師資、設備設施符合醫學院校教育、畢業后教育和繼續醫學教育的要求。

（二）承擔本科及以上醫學生的臨床教學和實習任務。

（三）承擔住院醫師規范化培訓和縣級醫院骨干醫師培訓任務。

（四）開展繼續醫學教育工作情況。8

（五）指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。

（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。

（三）醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。

（四）依法取得相關資質，并按照藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。第二章醫院服務

一、預約診療服務

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患