第一篇：基于臨床路徑的病種成本核算探討

基于臨床路徑的病種成本核算探討

摘要：醫療費用按病種付費已是大勢所趨，如何開展病種成本核算以控制醫療成本，獲取適當經濟效益的是醫院面臨的一個現實問題。臨床路徑開辟的規范化、標準化和程序化的治療計劃為病種核算提供了思路，本文從臨床路徑的角度，探討了病種成本核算的方法。

關鍵詞：臨床路徑；按病種付費；項目成本；病種成本

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A

一、引言

醫保付費方式改革是醫療改革的重頭戲，醫保付費方式改革主要指改變過去按服務項目付費的傳統方式，采用按人頭付費、按核定的總額付費、按病種付費等付費方式，其中按病種付費是最合理的成本補償機制。一是可以合理彌補醫院的成本耗費，二是符合支付方和患者的消費觀念。醫保付費方式向按病種付費方向改革，能有效抑制醫療費用過快增長的勢頭，解決看病貴的問題，減輕患者經濟負擔。從醫院的角度來說，為適應按病種付費方式給醫院帶來的沖擊，開展病種成本核算刻不容緩。規范的臨床路徑為病種成本核算提供了“順藤摸瓜”的思路。

二、病種成本核算的現狀

1.缺乏統一、規范的制度指導

病種成本核算是以病種為核算對象，按一定流程和方法歸集、分配、計算病種成本的過程。新《醫院財務制度》要求三級醫院開展病種成本核算，核算辦法是將治療某一病種所耗費的醫療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加。從字面看，核算辦法是粗化的，缺乏統一、規范、可操作的病種成本核算制度。

2.間接費用分配難度大

病種成本核算的難處在于，如何準確計算并病種耗費的醫療項目成本，不管是從非項目科室到項目科室，還是項目科室提供的各種服務項目之間，費用的分配涉及大量的間接費用。間接費用的分配應遵循“誰受益、誰負擔”的原則，但關鍵問題是如何分配，即分配方法和分配標準的問題。無疑作業成本法是一種比較客觀、公正、準確的項目成本核算方法。但由于醫療業務紛繁復雜，沒有高度信息化作支持，作業成本法是很難開展下去。

3.醫保付費方式改革倒逼病種成本核算

一直以來，我國的醫療服務費采用按服務項目付費方式，這種付費方式的弊端在于導致出現誘導性醫療需求，典型的例子就是過度提供醫療服務。產生醫院過度醫療的另外一個原因是醫院對成本核算不重視以及成本核算水平低下，醫院逐利唯有開“大處方”、“大檢查”來彌補高額的運行成本并由此獲利。盡管我國提出“病種”概念近30年，以“病種”為成本核算對象，客觀、準確地反映病種成本一直是衛生經濟領域中的一個熱點，但進展甚微。除了客觀的技術問題外，更重要的是在于醫院的身份特殊性。醫院既是醫療服務提供方又是醫療費用控制方，具有雙重任務，開展病種成本核算被以為是對醫院不利，因此醫院開展病種成本核算的積極性不高。隨著國家衛生部門提出按病種付費的醫保支付方式，以遏制醫療費用過快增長，病種成本核算就成了各大醫院面臨的迫切需要解決的一個現實問題。

三、基于臨床路徑的病種成本核算的優勢

1.臨床路徑的概念及原理

臨床路徑是指一組成員包括醫生、護士、臨床醫學專家、醫院管理者等對某一疾病建立一套標準化治療模式與程序。它是以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，目的是規范醫療行為、遏制醫療費用過快增長。同時由于臨床路徑是規法化、標準化的程序性計劃，為開展病種成本核算提供了“順藤摸瓜”的思路。

2.實施臨床路徑有利于提高醫療質量

臨床路徑是一組高度標準化、規范化和程序化的疾病診治計劃，所有參與診治的醫護人員都事先知道治療及護理流程，醫護人員具有高度的默契，協調性好，可對臨床診療進行有效實施、協調、監測及記錄和審查等醫療管理。同時標準化的治療易于及時發現問題并進行干預。

3.優化資源配置，降低醫療成本

按病種收費，醫院存在很大的成本壓力，如何在保證醫療質量的前提條件下減低醫療成本，成為醫院尋求生存和發展的唯一途徑，而病種成本核算就是這唯一的途徑。臨床路徑為病種成本核算提供了契機。臨床路徑不僅為醫療服務提供規范，也為醫療成本核算提供了客觀依據。根據各病種的診療標準，院方可制定出臨床路徑各科室的醫療資源配備，統籌安排醫院醫療設備的投入和人員結構優化，進而促進醫療資源的有效配置，發揮資源的最大效用。根據具體病種的標準治療流程，責任醫師，可快速開出各類檢查單，減少不必要的醫療行為，減少醫療設備、衛生材料、藥品及人力資源的消耗。

4.提高病人滿意度，減少醫患糾紛

凡是進入臨床路徑的病例，均按臨床路徑設定的診療過程、診療干預方案、護理措施等提供各種跟蹤服務。病人從入院即可知道出院的時間和支付的醫療費用。病人和家屬可以預先知道疾病治療經過哪些環節，了解各環節的診治方案，護理措施，需要做什么檢查、使用什么藥物、護理注意事項等等。病人及家屬通過對比臨床路徑，隨時了解診治的進展，提供必要的配合和支持，極大提高了診療過程透明度和病人滿意度，有效減少醫患糾紛。

四、基于臨床路徑的病種成本核算方法

1.準確劃分病種，確定其臨床路徑

確定需要核算成本的病種，即成本核算對象，是進行病種成本核算的前提。劃分病種主要依據是國際疾病診斷分類標準（ICD―10），它將疾病按診斷、年齡和性別等分為若干組，每組又根據病種病情輕重程度及有無合并癥、并發癥確定疾病診斷相關組分類標準。確定病種后，才能根據該病種的特點制定診療計劃，進而確定其臨床路徑。

2.準確的項目成本是基礎

病種成本的一個重要組成部分就是對各項治療和服務的耗費，即各項目單位成本乘以該項目的耗費數量。項目成本又是在科室全成本的基礎上進行的。這里的科室全成本，不是臨床科室的全成本，而是項目科室的全成本。項目科室指直接為病人提供服務的科室，如口腔科、婦科、兒科等病區及放射、化驗等醫技科室，以及注射室、藥房等醫輔科室。而非項目科室指通過為項目科室服務而間接為病人服務的科室，如供應室、行政科室等。

項目科室全成本=項目科室直接成本+從非項目科室分攤的間接成本

非項目科室的成本向項目科室進行分攤時，可以按照項目科室的職工人數、床位數等進行分攤。

單位項目成本=項目科室全成本÷該科室提供的項目數

對于提供多種服務項目的科室，項目科室全成本應該一定的標準在各種服務項目之間進行分配。對于專用材料、專用設備折舊等專屬性成本應直接接入相應的項目成本，如某些放射、檢驗項目專用材料的費用和專用設備的折舊費，直接計入該項目的成本。非專屬性成本則可按照服務項目的工時比例、項目收入比例等進行分配。

3.分病種設置成本核算明細科目

根據醫院財務制度病種成本核算辦法，病種成本是將為治療某一病種所耗費的醫療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加。即，病種成本=耗費的醫療項目成本+耗費的藥品成本+單獨收費材料成本，為此設置明細科目“醫療成本―某病種―直接成本”，用于核算病種的單獨收費材料成本和病種專用材料成本，“醫療成本―某病種―間接成本”核算病種耗費的各種醫療項目成本和藥品成本。

按項目科室設置“醫療成本―XX科室―直接成本”，“醫療成本―XX科室―間接成本”，前者核算該科室直接成本，后者核算從非項目科室分配進來的間接成本

具體來說，每例病人的實際病種成本=病種平均床日成本×住院天數+手術成本+某檢查或治療服務項目單位成本×該項目服務消耗數量+藥品成本+單獨收費材料成本。某病種的平均單位成本=每例病人的實際成本之和÷該病種的病人總數。

4.費用的歸集、分配和計算

（1）概念劃分

本文中，區分病種直接成本和病種間接成本，科室直接成本和科室間接成本。在臨床科室中，直接歸屬于某具體病種的材料成本以及單獨收費材料成本屬于病種直接成本，其他費用包括從非項目科室分配的成本屬于病種間接成本。項目科室直接成本指該科室發生的所有的成本費用，項目科室間接成本即從非項目科室分攤的成本費用。根據上述劃分，臨床科室既是病種所在科室，也是項目科室，如婦科病房、婦科門診、口腔病房、口腔門診等。

（2）費用歸集

成本費用歸集，分別以各科室的直接成本、間接成本進行歸集，以及根據某病種的直接成本進行歸集。即按非項目科室的成本費用，借記“管理費用”，貸記“應付職工薪酬”、“累計折舊”等科目；按項目科室發生的直接費用，借記“醫療成本―XX科室―直接成本”，貸記有關科目，將臨床科室直接成本中屬于病種直接成本的部分（病種單獨收費的材料費用、病種其他專用材料費用），借記“醫療成本―某病種―直接成本”，貸記“醫療成本―XX臨床科室―直接成本”。

（3）費用分配

首先，一級分配：費用在項目科室內部的分配。

第一級分配由非項目科室向項目科室分配，借記“醫療成本―XX項目科室―間接成本”，貸記“醫療成本―XX非項目科室”。由此得到項目科室的間接成本和項目科室的總成本（全成本）。

醫技、醫輔科室的一般性耗費成本指，該科室的全成本減去項目專用材料費用、項目專用設備折舊后剩余的部分。該部分費用需要按一定標準和比例在不同項目之間分配，如按各項目的操作時間等分配（藥房藥庫的一般性耗費成本可以按照藥品售價比分配）。

平均每操作時間的一般性耗費成本=一般性耗費成本÷該科室所有項目服務總操作時間

某項目的一般性耗費成本=平均每操作時間的一般性耗費成本×該項目耗費的操作時間

某項目的單位成本=該項目總成本÷該項目總數=（某項目的一般性耗費成本+專用材料成本+專用設備折舊）÷該項目的總數

其次，二級分配：費用在科室間及病種間的分配。

第二級分配，由項目科室向病種分配。即臨床科室的項目成本分配，即床日成本或診次成本分配，借記“醫療成本―XX病種―間接成本”，貸記“醫療成本―XX臨床科室―直接成本（扣除病種的專用材料成本及單獨收費的材料成本）”、“貸記“醫療成本―XX臨床科室―間接成本”。

臨床科室平均床日成本=臨床科室的全成本（除去病種單獨收費材料成本，病種耗用的其他專用材料成本）÷該病房總床日數

臨床科室平均診次成本=臨床科室的全成本（除去病種單獨收費材料成本，病種耗用的其他專用材料成本）÷該門診科室總診次

某病種的床日成本=臨床科室平均床日成本×該病種的總床日數

某病種的診次成本=臨床科室平均診次成本×該病種的診次數

某病種的實際成本=該病種的直接成本+該病種的間接成本=（該病種單獨收費材料成本+其他專用材料成本）+分配的項目成本

分配的項目成本=各項目單位成本×耗費該項目的數量

某病種的單位實際成本=該病種的實際成本÷該病種的病例數

五、結束語

新醫改方案提出，進一步規范公立醫院收費項目和標準，研究探索按病種付費等收費方式改革，既能控制成本，又能體現疾病診治的復雜困難程度。開展病種成本核算是勢在必然，病種成本不僅是財務部門的事，應該是全院職工的事，醫護人員除了有病種診治意識，還應有病種收費和病種成本的意識，縮短平均住院天數，降低誘導性醫療需求。基于臨床路徑的病種成本核算在促進醫院加強醫療質量管理，重視成本核算，提高管理水平具有重大意義。

參考文獻：

[1]黃葭燕.病種管理新模式研究[M].上海：復旦大學出版社，2008.[2]陳有孝.現代醫院全成本核算[M].北京：人民衛生出版社，2009.[3]鄒俐愛，劉琳，姚麗萍.病種成本測算理論與方法的研究[J].中國衛生經濟，2012（2）.[4]彭蓉.以臨床路徑為基礎的單病種定價方法研究[J]中國衛生質量管理，2010（3）.作者簡介：楊雪毅（1982―），男，廣西貴港人，碩士，廣西醫科大學附屬口腔醫院，會計師，從事財務管理和財務會計方向的研究。

第二篇：單病種臨床路徑考核辦法

懷遠二院單病種臨床路徑管理考核辦法

為進一步完善我院按病種付費管理和績效考核制度，貫徹落實省衛生廳開展臨床路徑試點管理工作要求，規范醫療服務行為，有效控制醫藥費用的不合理增長，減輕群眾就醫負擔。結合我院實際，現制訂單病種臨床路徑考核辦法如下：

一、考核病種：

社區獲得性肺炎、腹股溝疝（成人）、腹股溝疝（小兒）、急性闌尾炎、慢性膽囊炎、膽囊結石合并急性膽囊炎、腰椎間盤突出癥、子宮平滑肌瘤、自然臨產陰道分娩、計劃性剖宮產等十個縣鄉醫療機構按病種付費試點病種。

二、考核細則：

1、考核時間：每月10-15日

2、評分標準：附件《懷遠縣第二人民醫院按病種付費臨床路徑實施考核表》

三、獎懲措施

1、績效激勵辦法：為了激勵醫務人員積極參與改革，激發廣大醫務人員的積極性，對納入路徑病人，嚴格按照臨床路徑管理完成臨床路徑按病種付費的，依據《懷遠縣第二人民醫院按病種付費臨床路徑實施考核表》評分≥80分，按照每例100元予以獎勵（醫生組及護理組各50元）

2、處罰辦法：考核病種按照《懷遠縣第二人民醫院按

病種付費臨床路徑實施考核表》評分<80分，每例處罰200元；科室負責臨床路徑管理人員依據科室副主任績效考核管理辦法（懷二院醫[2013]1號文件）予以處罰。

四、本辦法自2013年3月1日執行。

懷遠二院臨床路徑管理 試點工作領導小組 2013年2月19日

第三篇：單病種臨床路徑工作總結

單病種臨床路徑工作總結

這么多年，我們雖然陸續出臺了許多的診療標準、技術、操作規范等，但是，在實際工作中仍有許多的問題。比如我們和發達國家最大的區別就是一個典型的疾病（單病種），在他們那里十個不同的醫院不同的醫生可能會出現一個相同或相近的治療方案。但是，在我們這里不同的科室、不同的治療組、不同的醫生都會出現不同的治療方案，這就是發達與不發達的區別。因為，我們缺少約束。人的天性是喜歡自由，誰都不希望受束于別人，即使自己的父母。但是，嚴格的紀律和規范的流程是一個國家、一個企業或一個單位能迅速發展的必要前提。單病種臨床路徑管理工作的目的是使患者獲得最合理的醫療和護理，最大限度地減少醫療資源的浪費。

我們醫院于2011年11月28日下發了《寬甸縣中心醫院單病種臨床路徑管理工作實施方案》的通知，開展單病種管理的病種有：急性心肌梗死、心力衰竭、社區獲得性肺炎、腦梗死、髖膝關節置換術、圍手術期預防感染、肺炎（小兒、住院）。成立了由何波院長為組長、業務副院長為副組長、相關職能科室主任為成員的單病種臨床路徑管理領導小組，各科建立單病種質量管理實施小組。院里統一對醫護人員進行了單病種臨床路徑實施方案和質量監控的培訓，下發了醫師版臨床路徑填寫表，并分析出現的問題。經過20的實施，在平均住院日和術前待床日等統計數據上均較以前有所改善。

經過近期的實踐，發現存在以下問題：入徑標準尚須掌握，個別醫務人員不夠重視，醫患溝通不到位，疾病的表現復雜多樣常表現多系統疾病，抗生素使用有時不夠規范，暫時還是人工統計。

建議：路徑標準需結合本院實際情況進一步完善，加強醫務人員培訓，發揮個案管理者的監管作用，制定科室獎懲制度，加大宣傳力度，加強醫患溝通，規范抗生素應用，加強抗生素使用管理，加快運行電子病歷信息化。

寬甸縣中心醫院質控科

2011-12-15

第四篇：單病種質量及臨床路徑管理制度

單病種質量及臨床路徑管理制度 各科室： 為加強醫療質量管理，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，根據《關于印發重慶市醫療保險單病種結算暫行辦法的通知》渝人社發（2014）167號文件及《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求，結合我院實際情況，制定單病種質量及臨床路徑管理制度。

一、單病種臨床路徑是指由醫療、護理及相關人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者治療計劃。

二、院內各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。

三、各科室單病種臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務相適應，需具備符合資質的專業技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系；各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規范、常規，優化質控病種的診斷、治療環節質量。

四、設立組織，加強督導在院長、分管院長的領導下，建立三級醫療控制體系負責開展單病種質量及臨床路徑工作，并負責該工作的管理、督導。醫院成立單病種質量及臨床路徑管理領導小組，隸屬于醫院醫療質量管理委員會，主要負責制定單病種質量及臨床路徑管理有關規章制度，對我院單病種質量及臨床路徑管理質量進行指導、監控和評估，協調臨床路徑實施過程中遇到的問題。相關科室成立單病種質量及臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任組長，負責本科室 的全面工作，科室管理員負責單病種及臨床路徑實施過程的資料收集、記錄、上報路徑辦公室，主管醫師主要負責單病種及臨床路徑的實施，路徑辦負責相關材料的收集、整理及信息上報，每季度對單病種及路徑情況進行匯總、分析。

五、質量控制，評估改進

（一）進入路徑病歷的選擇要求：1．診斷明確；2．無其他合并癥、并發癥和伴發病；3．病人自愿（簽署知情同意書）；4．診療過程中未出現其他明顯并發癥、合并癥。

（二）實施過程控制與變異分析；

六、各臨床科室要高度重視單病種質量及臨床路徑管理控制工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種每例診療后要對病例進行登記，填寫單病種質量控制統計表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證臨單病種質量及臨床路徑管理工作順利開展。

七、本規定自發文之日起開始實施。

2015/4/16 2

第五篇：臨床路徑與單病種考試題

臨床路徑與單病種相關知識考試試題

醫院 科室 姓名 分數

一、選擇題：

1、臨床路徑管理實施意義：（）

A、規范醫療服務； B、提高醫療質量、保證醫療安全；

C、控制醫療成本、減少資源浪費 ；D、獲得最佳服務 ；E、以上都是

2、臨床路徑病種選擇遵循的原則：（）

A、常見病、多發病；

B、治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；

C、結合醫療機構實際，優先考慮衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

D、A+B+C ；E、A+B

3、變異的處理步驟：（）

A、記錄； B、提出解決方法；C、優化改進;D、A+B+C;E、A+B

4、變異的原因分析包括：（）

A、病情變化或出現并發癥 ；B、遇周末，調整日期；

C、病人要求（拒絕）使用抗生素/做該項檢查/繼續補液/繼續住院/出院 ； D、需要治療其他疾病 ；E、以上都是;F、B+C+D

5、臨床路徑實施效果評估內容包括：（）

A、平均住院日數；B、平均住院費用；C、治愈好轉率；D、變異率； E、變異原因分析；F、顧客滿意度；G、以上都是;H、A+B+C+F

6、急性心肌梗死單病種質量指標正確的是：（）

A、到達醫院后使用阿司匹林(有禁忌證者給予氯吡格雷)； B、實施左心室功能評價；

C、對于ST段抬高型心肌梗死到院30分鐘內實施溶栓治療； D、到院90分鐘內實施PCI治療；

E、到達醫院后使用即刻β受體阻滯劑（無禁忌癥）； F、以上說法都對;G、A+B+D

7、急性心肌梗死出院后繼續使用：（）A、阿司匹林；B、β-受體阻滯劑；C、ACEI/ ARB；D、他汀類； E、健康教育；F、以上說法都對

8、關于肺炎單病種質控管理以下說法正確的是：（）

A、符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估； B、氧合評估；

C、首次抗菌治療前，采集血、痰培養；D、入院4小時內接受抗菌藥物治療； E、以上都對。

9、髖關節置換術后質量控制指標正確的是：（）

A、實施術前評估與術前準備； B、預防性抗菌藥物選擇與應用時機； C、預防手術后深靜脈血栓形成； D、單側手術輸血量小于400ml； E、內科原有疾病治療； F、健康教育； G、以上都對； H、除D之外其余都對

10、關于病歷書寫質量，需立即完成的內容包括：（）

A、麻醉記錄； B、搶救記錄（特殊情況6小時內補記）； C、手術安全核查記錄； D、術后首次病程記錄； E、交班記錄； F、上級醫師查房記錄； G、除E之外都對； H、除F之外都對

11、需在24小時內完成的病歷書寫內容包括：（）

A、更改治療方案的記錄； B、手術記錄；C、診療操作記錄； D、普通病人的入院記錄； E、死亡記錄或出院記錄； F、以上都包括； G、除B之外的其它內容都包括

12、可在1周內完成的內容：（）

A、普通病人的會診記錄； B、轉入記錄；C、病例討論記錄； D、死亡討論記錄；E、接班記錄

13、關于二級醫院綜合指標正確的是：（）

A、門診處方合格率≥95%； B、門診病歷書寫合格率≥90%； C、甲級病案率≥90%； D、無菌手術切口感染率≤0.5%； E、大型X線機檢查陽性率≥40%,?60% ； F、以上均正確； G、除E外，其余均正確

14、科室主任抓醫療質量管理的方法包括：（）

A、抓人才隊伍建設；

B、建立科室質控小組，負責質量指標的達標，把好環節質量關； C、抓核心制度的落實； D、嚴格執行醫療質量管理操作規程；

E、嚴格執行《深圳市常見疾病診療指南》、《病歷書寫規范》； F、制定整改措施，嚴明獎懲； G、以上均包括

15、關于預防使用抗菌素錯誤的是：（）

A、頸部外科（含甲狀腺）手術，使用第一代頭孢菌素； B、Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物； C、闌尾手術使用第二代頭孢菌素； D、剖宮產使用第二代頭孢菌素； E、一般骨科手術使用第一代頭孢菌素

16、下列哪種情況屬乙級病歷：（）

A、傳染病漏報； B、院內感染未填寫； C、缺入院記錄； D、缺首次病程記錄； E、缺主治及以上以上簽名確認的診療方案； F、A+D+E;G、A+B+D+E

17、下列哪項屬丙級病歷：（）

A、新開展的手術與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師簽名確認； B、缺入院記錄；

C、危重病例缺科主任或副主任醫師查房記錄； D、缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名

18、下列哪項不是乙級病歷：（）

A、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整； B、整份病歷有明顯涂改； C、缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查； D、缺術后當天病程記錄；

一、E、B+D； F、B+C+D

二、填空題：

1、臨床路徑是指、及，針對某個 或，以 為基礎，以提高 和保障 為目的，所制定的有 順序和 要求的、的，以減少 及，使患者獲得 醫療護理服務。

2、變異是指 的結果或醫務人員的 行為不符合路徑 要求的情況。

3、主訴就是本次患者就診的主要（）及持續時間。

4、急診患者就診時，應及時記錄、、、、。

醫療質量管理相關知識考試試題答案

一、選擇題：

1、E

2、D

3、D

4、E

5、G

6、F

7、F

8、E

9、G

10、H

11、F

12、D

13、G

14、G

15、D

16、F

17、B

18、D

二、填空題：

1、醫生 護士 其他專業人員 病種 手術 循證醫學 醫療質量 醫療安全 嚴格工作 準確時間 程序化 標準化 診療計劃 康復延遲 資源浪費 最佳的

2、任何病人 醫療護理 預期

3、癥狀（體征）

4、血壓 脈搏 呼吸 體溫 意識狀態