第一篇：一個保險公司的合規(guī)修養(yǎng)

一個保險公司的合規(guī)修養(yǎng)

內(nèi)控促發(fā)展

合規(guī)創(chuàng)價值 一個保險公司的合規(guī)修養(yǎng) 合規(guī)專刊

引言一直以來，建信人壽微信公眾號致力于為公眾提供建信人壽最新的產(chǎn)品資訊。一款保險產(chǎn)品從研發(fā)、審核、上市到具體的銷售、核保、理賠，保險公司都付出了方方面面的努力。今天小信帶您走進(jìn)不為普通消費(fèi)者所知的內(nèi)控合規(guī)管理領(lǐng)域，感受建信人壽作為一家負(fù)責(zé)任的保險公司，在依法合規(guī)經(jīng)營，維護(hù)行業(yè)監(jiān)管秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益方面所做出的努力。

現(xiàn)在，就讓建信人壽的小信帶著大家了解一下一個保險公司的內(nèi)控合規(guī)修養(yǎng)吧！

一項新業(yè)務(wù)的誕生團(tuán)體業(yè)務(wù)部門來了一個新人，小信。小信人勤奮，腦袋靈活，一心想著跟著領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行業(yè)務(wù)創(chuàng)新，好大顯身手……看了上面的漫畫是否也像小信一樣，對保險公司的合規(guī)有一個大致的印象呢？那么究竟什么是“內(nèi)控合規(guī)”？

什么是“內(nèi)控合規(guī)”？

內(nèi)控是內(nèi)部控制的簡稱，合規(guī)簡而言之就是符合規(guī)定、合乎規(guī)范的意思。

內(nèi)控與合規(guī)并不完全相同，但它們都有共同的目標(biāo)：通過對一系列的制度、流程、系統(tǒng)和人員的設(shè)計、控制和遵循，在企業(yè)經(jīng)營過程中減少或避免可能的風(fēng)險或損失。其中，確保公司的產(chǎn)品和業(yè)務(wù)符合法律法規(guī)和監(jiān)管規(guī)范，是企業(yè)內(nèi)控合規(guī)管理的核心目標(biāo)。

法律法規(guī)和監(jiān)管規(guī)范會通過轉(zhuǎn)化為公司內(nèi)部規(guī)章制度，繼而在流程、系統(tǒng)和人員設(shè)置上予以貫徹，從而確保企業(yè)的經(jīng)營管理符合監(jiān)管規(guī)定，維護(hù)行業(yè)健康秩序，保護(hù)每一位消費(fèi)者的合法權(quán)益。

右圖是一個保險監(jiān)管合規(guī)體系的局部示意：金融行業(yè)是一個“監(jiān)管為導(dǎo)向”的行業(yè)。除了我們所熟悉的法律法規(guī)，金融行業(yè)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)還在法律法規(guī)授權(quán)的職權(quán)范圍內(nèi)，根據(jù)法律法規(guī)制定大量的監(jiān)管規(guī)范，這些監(jiān)管規(guī)范廣泛涉及保險機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)批設(shè)、公司治理、產(chǎn)品設(shè)計、精算管理、業(yè)務(wù)經(jīng)營、風(fēng)險管理等方方面面，甚至細(xì)化到保險公司的高管應(yīng)當(dāng)有什么任職資格、也可以細(xì)化到保險公司應(yīng)當(dāng)按期報送本機(jī)構(gòu)發(fā)生的銷售誤導(dǎo)數(shù)據(jù)。可以說，保險公司就好比一個“牽線木偶”，每邁出重要的一步，都有監(jiān)管規(guī)范作為引導(dǎo)和規(guī)范。如果保險公司在這些“重要步伐”上走錯了，將可能會面臨監(jiān)管機(jī)構(gòu)的嚴(yán)重制裁和處罰。下面，就讓我們通過一幅漫畫體會下對于保險公司來說，“內(nèi)控合規(guī)意味著什么”？讓我們先看一幅漫畫：一輛奔馳在公路上的汽車就好比一家業(yè)務(wù)飛速發(fā)展中的保險公司，它的基本目標(biāo)是發(fā)展業(yè)務(wù)，獲得盈利，因此它傾向于速度越快越好。路牌指示就好比是規(guī)范保險公司的法律法規(guī)和監(jiān)管規(guī)則，是為了提示和約束保險公司在“發(fā)展”的道路上正確地行使，避免出現(xiàn)損害市場和消費(fèi)者合法權(quán)益的行為。汽車的制動裝置就好比是保險公司的內(nèi)控合規(guī)管理，為的是平衡保險公司發(fā)展業(yè)務(wù)和規(guī)避風(fēng)險之間的矛盾，以確保保險公司健康持續(xù)發(fā)展。

建信人壽的內(nèi)控合規(guī)理念

企業(yè)創(chuàng)新業(yè)務(wù)和研發(fā)新品，然后投入到市場，進(jìn)而獲取巨額利潤。一些人通常會誤解企業(yè)把全部的資源都投入到發(fā)展業(yè)務(wù)當(dāng)中。這是不符合實際的，特別是不符合一家嚴(yán)守法律法規(guī)和監(jiān)管規(guī)則的保險公司的實際的。

在保險公司內(nèi)部，內(nèi)控合規(guī)部門會對業(yè)務(wù)部門產(chǎn)生一種重要的制約關(guān)系，而一個有著優(yōu)秀內(nèi)控合規(guī)文化的企業(yè)會不會對二者偏廢其一。

在建信人壽，“內(nèi)控促發(fā)展，合規(guī)創(chuàng)價值”已經(jīng)成為上至公司管理層下至普通員工耳熟能詳?shù)囊痪湓挕９境珜?dǎo)內(nèi)控合規(guī)工作的重要作用和地位，內(nèi)控合規(guī)工作同樣能夠促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展，同樣能夠創(chuàng)造價值。公司的發(fā)展不僅為追求利潤，還有社會責(zé)任；不僅有眼前的利益，還有長遠(yuǎn)的發(fā)展。這是每一位建信人的共識。

什么是“內(nèi)控合規(guī)”？

“內(nèi)控促發(fā)展，合規(guī)創(chuàng)價值”，不是一句空話，而是由一系列的組織保障、制度體系、組織架構(gòu)、績效考核、檢查督導(dǎo)、合規(guī)培訓(xùn)等基礎(chǔ)支撐和保證的。2017年7月1日正式生效的《保險公司合規(guī)管理辦法》要求保險公司建立起合規(guī)管理的“三道防線”：各業(yè)務(wù)部門是合規(guī)管理的第一道防線，承擔(dān)就其業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的第一位合規(guī)職責(zé)；合規(guī)管理部門是合規(guī)管理的第二道防線，對同級和下級業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)的合規(guī)管理工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)；內(nèi)部審計部門是合規(guī)管理的第三道防線，對其審計職權(quán)范圍內(nèi)的機(jī)構(gòu)的合規(guī)管理工作情況進(jìn)行獨立審計。因此，對于保險公司來說，內(nèi)控合規(guī)工作不是哪一個人的事情，也不是哪一個部門的事情。

層層傳遞的合規(guī)職責(zé)

上圖是建信人壽的合規(guī)管理框架，建信人壽《合規(guī)管理辦法》明確規(guī)定了董事會及其下設(shè)專業(yè)委員會、總裁、合規(guī)負(fù)責(zé)人、內(nèi)控合規(guī)管理部門以及各業(yè)務(wù)條線管理部門、各分支機(jī)構(gòu)的合規(guī)管理職責(zé)。其中，從藍(lán)色的部分可以看出，建信人壽的合規(guī)管理部門實行垂直管理，分公司的合規(guī)管理部門（風(fēng)險合規(guī)部）直接對總公司的內(nèi)控合規(guī)部負(fù)責(zé)，內(nèi)控合規(guī)部對建信人壽合規(guī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，而合規(guī)負(fù)責(zé)人由公司副總裁擔(dān)任。這樣的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置目的在于保證公司內(nèi)控合規(guī)管理工作的獨立性和有效性。

忙碌的監(jiān)管機(jī)構(gòu)和保險公司內(nèi)控合規(guī)管理工作在普通消費(fèi)者看來，保險公司的業(yè)務(wù)部門忙碌和充滿激情，但在消費(fèi)者享受著安全、快捷、方便的保險服務(wù)的背后，同樣也有忙碌的監(jiān)管機(jī)構(gòu)和保險公司內(nèi)控合規(guī)管理工作。這一系列工作旨在維護(hù)行業(yè)健康秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。就拿今年的保監(jiān)會市場亂象整治專項行動來說吧： 1.今年4月份以來，根據(jù)中央經(jīng)濟(jì)工作會議的精神，中國保監(jiān)會發(fā)布了一系列文件，旨在開展保險市場亂象整治工作。

中國保監(jiān)會關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)保險監(jiān)管 維護(hù)保險業(yè)穩(wěn)定健康發(fā)展的通知（保監(jiān)發(fā)[2017]34號）

中國保監(jiān)會關(guān)于強(qiáng)化保險監(jiān)管 打擊違法違規(guī)行為 整治市場亂象的通知（保監(jiān)發(fā)[2017]40號）

中國保監(jiān)會關(guān)于保險業(yè)支持實體經(jīng)濟(jì)發(fā)展的指導(dǎo)意見（保監(jiān)發(fā)[2017]42號）

-……2.建信人壽高度重視，精心組織，上下聯(lián)動，認(rèn)真組織貫徹保監(jiān)會系列專項整治工作要求

成立“打擊違法違規(guī)、整治市場亂象”專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立由總裁擔(dān)任組長、副總裁擔(dān)任副組長，成員包括監(jiān)事會辦公室、辦公室、運(yùn)營管理部、資產(chǎn)管理部、財務(wù)會計部、銀行保險部、個人業(yè)務(wù)部、團(tuán)體業(yè)務(wù)部、健康險業(yè)務(wù)部、高端業(yè)務(wù)部、網(wǎng)絡(luò)業(yè)務(wù)部、產(chǎn)品市場部、人力資源部、信息技術(shù)部、內(nèi)控合規(guī)部、審計部、監(jiān)察部、精算部、戰(zhàn)略發(fā)展部、風(fēng)險管理部等21個部門負(fù)責(zé)人。召開專題會議，積極開展動員部署1組織學(xué)習(xí)保監(jiān)會下發(fā)的防范金融風(fēng)險系列文件2召開專題會議布置落實防范金融風(fēng)險系列專項整治工作3在公司召開的形勢分析會上，內(nèi)控合規(guī)部專題匯報了保監(jiān)會、銀監(jiān)會、總行系列專項整治工作落實情況，管理層對總公司各部門及分公司再次進(jìn)行全體動員部署

明確分工，貫徹落實公司內(nèi)控合規(guī)部門會同風(fēng)險管理部門，研究、梳理監(jiān)管機(jī)構(gòu)系列整治工作相關(guān)文件，由風(fēng)險管理部門梳理和收集落實35號文工作措施。

內(nèi)控合規(guī)部牽頭部署貫徹落實88號文要求，于6月份組織在全公司范圍內(nèi)開展了以“樹立風(fēng)險意識，遠(yuǎn)離非法集資”為主題的防范非法集資宣傳月活動。監(jiān)察部門會同內(nèi)控合規(guī)部門牽頭貫徹落實129號文 要求，對2016年12月31日前立案，達(dá)到問責(zé)標(biāo)準(zhǔn)，并且已經(jīng)超過問責(zé)時限的案件進(jìn)行問責(zé)清理。資產(chǎn)管理部門牽頭貫徹落實143號文關(guān)于償付能力數(shù)據(jù)真實性的專項檢查。內(nèi)控合規(guī)部牽頭部署貫徹落實136號文要求，公司于5月27日部署開展136號文銷售管理工作的自查自糾工作。內(nèi)控合規(guī)部牽頭部署貫徹落實173號文要求，于5月至7月組織在全公司范圍內(nèi)開展了非法集資專項排查工作。

可見，沒有監(jiān)管機(jī)構(gòu)對保險公司各項經(jīng)營活動嚴(yán)格的監(jiān)督和規(guī)范，沒有保險公司持續(xù)的內(nèi)部控制和合規(guī)管理工作，消費(fèi)者不可能有今天安全放心的保險服務(wù)體驗，保險行業(yè)也不可能有今天的健康穩(wěn)定的環(huán)境。

廣泛深入的合規(guī)宣傳和教育合規(guī)檢查、合規(guī)督導(dǎo)、合格審核、內(nèi)控評估……這些無不是保險公司內(nèi)控合規(guī)工作的日常。

最后，小信帶大家看看建信人壽廣泛深入的合規(guī)宣傳和教育工作，感受建信人壽“內(nèi)控促發(fā)展，合規(guī)創(chuàng)價值”的合規(guī)理念和精神風(fēng)貌吧！

3·15保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益宣傳教育保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，始終是建信人壽內(nèi)控合規(guī)工作的重要目標(biāo)之一，今年3月，建信人壽各地分支機(jī)構(gòu)組織了各種形式的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)宣傳活動。（黑龍江分公司走上街頭宣傳消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)）

非法集資宣傳教育

第二篇：淺析保險公司合規(guī)管理

保險公司的合規(guī)管理

近年來，保監(jiān)會不斷加大對保險市場的監(jiān)管力度，但違法違規(guī)行為仍屢禁不止。違規(guī)企業(yè)在受到各種行政處罰的同時，也給公司帶來直接的經(jīng)濟(jì)損失，并且對整個保險行業(yè)的聲譽(yù)也造成很壞的影響。實踐證明，僅有外部的監(jiān)管是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須在保險公司內(nèi)部建立一套有效的合規(guī)風(fēng)險管理機(jī)制，培育良好的合規(guī)意識，真正做到主動合規(guī)，才能確保整個保險市場的規(guī)范和有序。為此，2006年 1月 5日，中國保監(jiān)會在《關(guān)于規(guī)范保險公司治理結(jié)構(gòu)的指導(dǎo)意見（試行）》中首次提出 ： 保險公司董事會除履行法律法規(guī)和公司章程所賦予的職責(zé)外，還應(yīng)對“合規(guī)”、“內(nèi)控”和“風(fēng)險”負(fù)最終責(zé)任。２００７ 年 ９ 月 ７ 日，中國保監(jiān)會下發(fā)了《保險公司合規(guī)管理指引》（以下簡稱《指引》），對合規(guī)管理的概念，合規(guī)負(fù)責(zé)人與合規(guī)管理部門的設(shè)臵，董事會、監(jiān)事會、總經(jīng)理等各個層面的合規(guī)職責(zé)，以及合規(guī)管理的主要內(nèi)容等進(jìn)行了全面、詳細(xì)的規(guī)定。該《指引》的發(fā)布，為保險公司構(gòu)建全新的合規(guī)管理體系提供了明確的政策依據(jù)，必將大大促進(jìn)中國保險 業(yè)的合規(guī)管理工作。

一、合規(guī)管理的概念

《指引》對“合規(guī)”、“合規(guī)風(fēng)險”以及“合規(guī)管理”給出了相應(yīng)的定義，“合規(guī)是指保險公司及其員工和營銷員的保險經(jīng)營管理行為應(yīng)當(dāng)符合法律法規(guī)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)規(guī)定、行業(yè)自律規(guī)則、公司內(nèi)部管理制

度以及誠實守信的道德準(zhǔn)則”； “合規(guī)風(fēng)險是指保險公司及其員工和營銷員因不合規(guī)的保險經(jīng)營管理行為引發(fā)法律責(zé)任、監(jiān)管處罰、財務(wù)損失或者聲譽(yù)損失的風(fēng)險”； “合規(guī)管理是保險公司通過設(shè)臵合規(guī)管理部門或者合規(guī)崗位，制定和執(zhí)行合規(guī)政策，開展合規(guī)監(jiān)測和合規(guī)培訓(xùn)等措施，預(yù)防、識別、評估、報告和應(yīng)對合規(guī)風(fēng)險的行為”。根據(jù)上述定義，合規(guī)中的“合”可以理解為“符合、適合、遵守”，具體包含兩層意思 ： 一是要求企業(yè)制定的內(nèi)部規(guī)章制度必須符合外部的法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定和行業(yè)準(zhǔn)則 ； 二是要求企業(yè)的經(jīng)營行為不僅 要遵守外部的法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定和行業(yè)準(zhǔn)則，還要遵守企業(yè)內(nèi)部的各項規(guī)章制度。合規(guī)中的“規(guī)”對于保險公司來說，可以理解為以下四個層面的內(nèi)容 ：

１．法律、法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定 ： 包括立法機(jī)關(guān)制定的法律，行政機(jī)關(guān)制定的行政法規(guī)、規(guī)章以及監(jiān)管機(jī)構(gòu)制定的規(guī)范性文件（主要指保監(jiān)會制定的保險行政規(guī)章和規(guī)范性文件，以及上市保險公司應(yīng)遵循的證監(jiān)會制定的相關(guān)規(guī)定、指引和上市地監(jiān)管機(jī)構(gòu)發(fā)布 的監(jiān)管規(guī)則等）；

２．行業(yè)自律規(guī)則 ： 包括保險行業(yè)協(xié)會等自律性組織制定的適用于全行業(yè)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、慣例等 ；

３．企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度 ： 包括公司章程以及企業(yè)的各種內(nèi)部規(guī)章制度 ；

４．誠實守信的道德準(zhǔn)則 ： 包括保險公司必須恪守的誠信經(jīng)營原則，以及保險公司的員工和營銷員應(yīng)當(dāng)遵守的誠實、守信、正直、不弄虛作假的職業(yè)道德。

保險公司的合規(guī)管理，簡單說就是通過建立一整套機(jī)制，使公司能夠有效識別、評估、監(jiān)測、防范、控制、化解合規(guī)風(fēng)險，從而免受法律制裁或財務(wù)、聲譽(yù)損失的活動。合規(guī)管理屬于保險公司全面風(fēng)險管理的一項核心內(nèi)容，也是實施有效內(nèi)部控制的一項基礎(chǔ)性工作。合規(guī)風(fēng)險與法律風(fēng)險屬于兩個不同的概念，既有重合的部分，又有不同的地方。比如，保險公司因某項業(yè)務(wù)的開展違反了國家法律或保監(jiān)會的強(qiáng)制性監(jiān)管規(guī)定而遭受處罰時，它所面臨的合規(guī)風(fēng)險同時也是一種法律風(fēng)險 ； 但是，如果公司的經(jīng)營行為因不遵守企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度或誠實守信的道德準(zhǔn)則而可能遭受經(jīng)濟(jì)或聲譽(yù)損失的風(fēng)險只能稱為合規(guī)風(fēng)險，而不是法律風(fēng)險。相應(yīng)的企業(yè)因合同糾紛而導(dǎo)致?lián)p失的風(fēng)險也只能稱為法律風(fēng)險，而不是合規(guī)風(fēng)險。合規(guī)管理與內(nèi)部控制也是既有聯(lián)系，又有區(qū)別。內(nèi)部控制的重點是通過對企業(yè)經(jīng)營管理各個領(lǐng)域、各個環(huán)節(jié)（對于保險公司來說，主要是財務(wù)、業(yè)管、ＩＴ 等）的操作流程進(jìn)行科學(xué)設(shè)計和嚴(yán)格執(zhí)行來保證公司財務(wù)報告的可靠性和營運(yùn)的效率、效果。而合規(guī)管理更加側(cè)重對企業(yè)的經(jīng)營行為是否違反已有的外部法律規(guī)定和內(nèi)部規(guī)章制度等進(jìn)行有效的識別和監(jiān) 控，以避免企業(yè)遭受經(jīng)濟(jì)和聲譽(yù)上的損失。可以說，合規(guī)管理與內(nèi)部控制，一個側(cè)重外部監(jiān)管遵循，另一個側(cè)重內(nèi)部流程監(jiān)控，二者相輔相成，共同構(gòu)成保險公司防范經(jīng)營風(fēng)險，實現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展的基石。

二、保險公司合規(guī)管理的現(xiàn)狀和問題

20世紀(jì)90年代以來，國際金融市場上相繼發(fā)生了一系列重大財

務(wù)丑聞和案件。這些案件的產(chǎn)生大多是由于企業(yè)自身合規(guī)風(fēng)險管理失控所致。為此，各國金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)和相關(guān)國際組織先后出臺了一些 關(guān)于加強(qiáng)金融保險企業(yè)內(nèi)部合規(guī)管理的指引或規(guī)定。在銀行領(lǐng)域比較著名的有 2005年巴塞爾銀行監(jiān)管委員會發(fā)布的《合規(guī)與銀行內(nèi)部合規(guī)部門》高級文件。在保險行業(yè)，國際保險監(jiān)督官協(xié)會（ＩＡＩＳ）于2004年發(fā)布了《保險公司治理的核心原則》，要求保險公 司董事會指定一名或數(shù)名官員負(fù)責(zé)公司的合規(guī)工作，并定期向董事會報告。世界經(jīng)濟(jì)合作組織（ＯＥＣＤ）在2005年發(fā)布的 《ＯＥＣＤ 保險公司治理指引》中指出，在良好的公司治理下，確保企業(yè)行為合規(guī)（符合法律特別是保險法的規(guī)定，比如投資規(guī)則、報告和信息披露要求等）是董事會職責(zé)中必須涵蓋的基本內(nèi)容。實際上，各個發(fā)達(dá)國家的保險公司歷來都非常重視合規(guī)管理體系和合規(guī)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。如美國國際集 團(tuán)（ＡＩＧ）在 董 事 會 下 設(shè) “規(guī) 則、合 規(guī) 和 法 律 委 員會”，在管理層中設(shè)總法律顧問和首席合規(guī)官，形成雙重的合規(guī)管理領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督體制。法國安盛集團(tuán)由 總部法律部負(fù)責(zé)集團(tuán)的合規(guī)工作，起草合規(guī)指南和相關(guān)的規(guī)則流程，下發(fā)到世界各地的子公司和分支機(jī)構(gòu)執(zhí)行，各子公司的首席執(zhí)行官對本公司的合規(guī)工作負(fù)責(zé)，子公司的法律部則扮演確保本級業(yè)務(wù)運(yùn) 作安全和符合當(dāng)?shù)胤梢?guī)定的角色。荷蘭國際集團(tuán)（ＩＮＧ）在總部設(shè)臵了合規(guī)部，負(fù)責(zé)監(jiān)控因違規(guī)而導(dǎo)致的有關(guān)企業(yè)聲譽(yù)和商業(yè)信譽(yù)方面的風(fēng)險，在集團(tuán)的各個層級安插了 ３７５ 名合規(guī)官，分別監(jiān)控本地本級的經(jīng)營行為是否合規(guī)。日本東京海上保險公司、日本興亞保

險公司的合規(guī)委員會則設(shè)臵在 ＣＥＯ 之下，雖然不直接對董事會負(fù)責(zé)，但合規(guī)委員會下同樣設(shè)有專門的合規(guī)部門負(fù)責(zé)管理合規(guī)事務(wù)。在國內(nèi)，近幾年各個保險公司也逐步開始了合規(guī)管理方面的探索。比如，平安保險公司在2004年底成立了“法律與合規(guī)部”，在保險業(yè)中率先進(jìn)行了合規(guī)管理的實踐。2006年初，中國人保控股公司將 “法律部”改造為“法律與合規(guī)部”，積極開展合規(guī)管理。中國人壽保險股份有限公司于2008年5月將原屬內(nèi)控合規(guī)部的合規(guī)經(jīng)營管理處合并到法律事務(wù)部，由變更后的“法律與合規(guī)部”全面負(fù)責(zé)公司的合規(guī)管理工作 ； 此外，諸如長城人壽保險股份有限公司、渤海財產(chǎn)保險股份有限公司等保險業(yè)的新興力量也紛紛設(shè)立了相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，開始進(jìn)行合規(guī)管理方面的工作。可以說，國內(nèi)保險業(yè)的合規(guī)管理已經(jīng)從無到有，邁出了可喜的一步。但是，不得不承認(rèn)，目前各保險公司的合規(guī)管理水平仍處于初級階段，與國際先進(jìn)企業(yè)相比，甚至是與國內(nèi)開展合規(guī)管理較早的銀行業(yè)相比，都有不小的差距。首先是觀念落后。大多數(shù)人對合規(guī)的理解仍然停留在通常的 “依法合規(guī)”層面，沒有真正認(rèn)識到合規(guī)管理的重要性、特殊性和專業(yè)性。其次是機(jī)構(gòu)缺失。目前還有相當(dāng)一部分保險公司仍然沒有建立合規(guī)管理部門，更談不上構(gòu)建完善的合規(guī)管理體系。即使建立了合規(guī)管理部門或機(jī)構(gòu)，也仍然存在合規(guī)管理與原有的法律事務(wù)管理、內(nèi)部控制等職責(zé)界定不清晰，相互協(xié)調(diào)配合不力等問題。再次是人才不足。按照《指引》的要求，“合規(guī)人員應(yīng)當(dāng)具有與其履行職責(zé)相適應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗，具有法律、保險、財會、金融等方面的專業(yè)知識，特別是應(yīng)當(dāng)具有把

握法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定、行業(yè)自律規(guī)則和公司內(nèi)部管理制度的能力。”而實際上目前各保險公司的這類人才嚴(yán)重不足。最后是技術(shù)匱乏。保險公司要想實現(xiàn)有效的合規(guī)管理，做到主動合規(guī)，必須設(shè)計一整套嚴(yán)密、高效的流程來實現(xiàn)，在條件成熟的時候，甚至要借助IT系統(tǒng)來進(jìn)行合規(guī)管理。而國內(nèi)的保險公司目前還遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn)，只能采取一種模糊低效的運(yùn)作方式，合規(guī)管理的效果自然無法令人滿意。

三、加強(qiáng)保險公司合規(guī)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（一）樹立先進(jìn)的合規(guī)理念

首先，合規(guī)應(yīng)當(dāng)從高層做起。保險公司的董事會和高級管理人員應(yīng)首先在公司倡導(dǎo)誠信、正直的道德行為準(zhǔn)則和價值觀，并推行主動合規(guī)、合規(guī)創(chuàng)造價值等理念。雖然合規(guī)管理本身并不能直接為企業(yè)增加利潤，但是完善的合規(guī)管理體制卻是公司得以長期健康發(fā)展的保障。同時，通過有效的合規(guī)管理，保險公司將大大減少因違法違規(guī)行為而引發(fā)法律責(zé)任、監(jiān)管處罰、財務(wù)損失或者聲譽(yù)損失的風(fēng)險，從而降低經(jīng)營成本，提高資本回報，最終為企業(yè)創(chuàng)造價值。

其次，合規(guī)人人有責(zé)。合規(guī)不僅是合規(guī)管理部門、合規(guī)崗位以及專業(yè)合規(guī)人員的責(zé)任，更是保險公司每一位員工和營銷員的責(zé)任。合規(guī)管理部門、合規(guī)崗位應(yīng)主動識別、評估和監(jiān)測潛在的合規(guī)問題或合規(guī)風(fēng)險，并給出及時、合理的合規(guī)建議 ； 業(yè)務(wù)部門和 人員也應(yīng)當(dāng)積極查找自身經(jīng)營活動中可能隱藏的合規(guī)風(fēng)險，有效配合合規(guī)管理部門或合規(guī)崗位的合規(guī)檢查，還應(yīng)自覺參加合規(guī)培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)合規(guī)意識。只有這樣，才能真正提升保險公司的風(fēng)險防范能力和內(nèi)部控制水平。

（二）設(shè)臵適當(dāng)?shù)暮弦?guī)管理部門

目前國內(nèi)的保險公司大多采取三種方式設(shè)立合規(guī)管理部門 ： 有的設(shè)立了單獨的合規(guī)部門 ； 有的在原有法律部的基礎(chǔ)上增加合規(guī)管理職能，改為“法律與合規(guī)部”； 有的成立了統(tǒng)籌負(fù)責(zé)內(nèi)部控制與合規(guī)管理的“內(nèi)控合規(guī)部”。成立單獨的合規(guī)部門有利于清晰地界定公司合規(guī)管理的責(zé)任主體，但由于合規(guī)管理以對法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定的正確理解和解釋為基礎(chǔ)，而且在很多情況下，合規(guī)風(fēng)險和法律風(fēng)險是重合的，這就使得法律部門與合規(guī)部門的職責(zé)劃分成為難 題 ； 而將內(nèi)部控制與合規(guī)管理放在一個部門，不僅仍然難以解決法律事務(wù)工作與合規(guī)管理的職責(zé)劃分問題，還容易造成內(nèi)部控制與合規(guī)管理的職責(zé)也相互混淆，最終影響到合規(guī)管理作用的充分發(fā)揮。因此，從合規(guī)管理的特點和工作實踐來看，保險公司在已有法律部門的基礎(chǔ)上組建合規(guī)管理部門應(yīng)是較好的選擇。在國外一些大的金融保險企業(yè)中，法律部門與合規(guī)機(jī)構(gòu)的職責(zé)界限往往也是比較模糊的。美國銀行業(yè)協(xié)會的統(tǒng)計結(jié)果表明 ： 銀行規(guī)模越大，越希望由 銀行法律部門履行銀行合規(guī)職責(zé)。全球企業(yè)法律顧問協(xié)會（ＡＣＣ）則認(rèn)為，合規(guī)是公司法律顧問或者公司律師職責(zé)的一部分，因此合規(guī)管理和法律部門密不可分是很自然的事情。合規(guī)管理部門設(shè)臵后，還要確保其獨立性。按照《指引》的要求，公司的合規(guī)負(fù)責(zé)人不得兼管公司的業(yè)務(wù)部門和財務(wù)部門，并且合規(guī)管理部門和合規(guī)

崗位應(yīng)當(dāng)獨立于業(yè)務(wù)部門、財務(wù)部門和內(nèi)部審計部門，以確保其獨立性。另外，應(yīng)對合規(guī)管理部門和合規(guī)崗位實行獨立預(yù)算和績效考核，并且預(yù)算和考核應(yīng)與合規(guī)部門的工作目標(biāo)保持一致，而非取決于公司的業(yè)績增長狀況。在合規(guī)人員方面，按照《指引》的規(guī)定，保險公司應(yīng)當(dāng)為合規(guī)管理部門配備足夠的，具有法律、保險、財會、金融等方面的專業(yè)知識，特別是具有把握法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定、行業(yè)自律規(guī)則和公司內(nèi)部管理制度能力的合規(guī)管理人員。也就是說，對合規(guī)人員的專業(yè)素質(zhì)要求與對企業(yè)內(nèi)部法律工作人員專業(yè)素質(zhì)的要求是類似的，但由于合規(guī)工作中涉及公司內(nèi)部經(jīng)營管理和業(yè)務(wù)流程的比重遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)的法律事務(wù)工作，合規(guī)人員需要具備更加全面的知識、經(jīng)驗和素質(zhì)。因此，加強(qiáng)對現(xiàn)有法律工作人員在業(yè)務(wù)經(jīng)驗和管理才干方面的培養(yǎng)，無疑是在短期內(nèi)建設(shè)一支高水平合規(guī)人才隊伍的捷徑。

（三）建立科學(xué)的合規(guī)管理機(jī)制 １．建立完善的合規(guī)管理制度體系

首先，要制定科學(xué)的合規(guī)政策。合規(guī)政策是保險公司進(jìn)行合規(guī)管理的綱領(lǐng)性文件，應(yīng)明確界定以下內(nèi)容 ： 合規(guī)管理的目標(biāo)和基本原則 ； 公司倡導(dǎo)的合規(guī)文化 ； 董事會、高級管理人員的合規(guī)責(zé)任 ； 合規(guī)管理框架和報告路線 ； 合規(guī)管理部門的地位和職責(zé) ； 公司 識別和管理合規(guī)風(fēng)險的主要程序等。

其次，要以《合規(guī)政策》為統(tǒng)領(lǐng)，制定《合規(guī)管理辦法》等合規(guī)管理的基本規(guī)章制度，對合規(guī)風(fēng)險的范圍、合規(guī)管理的具體任務(wù)、職

責(zé)、程序等加以詳細(xì)規(guī)定。

再次，要制定員工和營銷員行為準(zhǔn)則、崗位合規(guī)手冊等文件，為員工和營銷員執(zhí)行合規(guī)政策及公司的合規(guī)管理規(guī)章制度提供指引。

２．建立有效的合規(guī)風(fēng)險識別、評估和監(jiān)測機(jī)制。所謂合規(guī)風(fēng)險的識別、評估和監(jiān)測，就是指通過制定和執(zhí)行科學(xué)的合規(guī)風(fēng)險審查程序，對公司的經(jīng)營行為是否存在合規(guī)風(fēng)險進(jìn)行有效的跟蹤、分析，并做出準(zhǔn)確的判斷。這是合規(guī)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。這里包括三個層次的內(nèi)容 ：第一層次，公司在制定下發(fā)內(nèi)部管理制度之前，首先要經(jīng)過合規(guī)部門的審核認(rèn)可，確保不違反國家法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定以及行業(yè)自律規(guī)則。第二層次，合規(guī)部門應(yīng)按照既定的合規(guī)風(fēng)險審查程序，對公司的經(jīng)營行為是否符合國家法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定、行業(yè)自律規(guī)則以及公司內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行經(jīng)常性的、主動的監(jiān)控和審核，并對違規(guī)行為做出及時、準(zhǔn)確的判斷。第三層次，合規(guī)部門應(yīng)當(dāng)對國家新頒布或修改的法律、法規(guī)以及監(jiān)管機(jī)構(gòu)下發(fā)的規(guī)章和規(guī)范性文 件進(jìn)行密切跟蹤，并且要做同步分析整理和歸納，提出相應(yīng)的法律合規(guī)要點，及時提醒公司各部門采取相應(yīng)措施，提前預(yù)防合規(guī)風(fēng)險。

３．建立順暢的合規(guī)風(fēng)險報告機(jī)制

合規(guī)風(fēng)險被識別和評估之后，能否立即報告公司董事會、管理層或相關(guān)部門，并及時采取有效措施進(jìn)行防范和消除，就成為合規(guī)管理的又一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這就是合規(guī)風(fēng)險的報告機(jī)制。首先，保險公司要對合規(guī)風(fēng)險的報告程序和路線進(jìn)行明確，這種路線不僅包括各級合規(guī)管理部門或者合規(guī)崗位上報的路線，公司合規(guī)管理部門或者

合規(guī)崗位和合規(guī)負(fù)責(zé)人向總經(jīng)理、董事會審計委員會、董事會的報告路線，還包括公司其他部門及其員工、營銷員向合規(guī)管理部門或者合規(guī)崗位的報告路線。其次，應(yīng)當(dāng)規(guī)定報告路線涉及的每個人員和機(jī)構(gòu)的職責(zé)，明確報告人的報告內(nèi)容、方式和頻率以及接受報告人直接處理或者向上報告的規(guī)范要求。只有報告的路線和程序得以明確，合規(guī)風(fēng)險才能真正得到及時、有效的防范和控制。

４．建立嚴(yán)格的合規(guī)風(fēng)險應(yīng)急處理機(jī)制和責(zé)任追究機(jī)制 合規(guī)管理機(jī)制中還應(yīng)包括違規(guī)事件發(fā)生時的應(yīng)急處理機(jī)制和責(zé)任追究機(jī)制。應(yīng)急處理機(jī)制是確保違規(guī)行為發(fā)生時，能夠在第一時間做出反應(yīng)并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對和處理，爭取將違規(guī)帶來的損失和不利影響降到最低。而通過建立嚴(yán)格的責(zé)任追究制度并加以有效地貫徹落實，做到“獎懲分明、違規(guī)必究”，才能給違規(guī)操作的機(jī)構(gòu)和人員以適當(dāng)?shù)膽土P和教育，防止類似合規(guī)風(fēng)險的再次發(fā)生。

第三篇：保險公司合規(guī)年終總結(jié)

導(dǎo)語：在以后的工作中，我們將更加積極主動地開展好溝通協(xié)調(diào)工作，使綜合部的職能的發(fā)揮更加主動、更為超前。接下來小編整理了保險公司合規(guī)年終總結(jié)，文章希望大家喜歡！

轉(zhuǎn)眼即逝的20xx年，在分公司黨委、總經(jīng)理室的領(lǐng)導(dǎo)下，在各級機(jī)構(gòu)的配合、支持下，風(fēng)險合規(guī)工作是在消解司法案件歷史包袱，沉穩(wěn)應(yīng)對、積極溝通，逐步解決問題的一年;是在加強(qiáng)外部監(jiān)督與內(nèi)部管理下，加大責(zé)任追究及與績效考核掛鉤力度的一年;是緊跟總公司步伐，工作穩(wěn)定有序推進(jìn)的一年;這一年，部門內(nèi)部和諧，外部融洽，工作取得了一定的成績。現(xiàn)匯報如下，敬請評議：

一、以身作則，強(qiáng)化學(xué)習(xí)，營造和諧氛圍

風(fēng)險合規(guī)管理部是合規(guī)管理體系中的第二道防線，是各項風(fēng)險排查、問題整改、合規(guī)管理的組織者、協(xié)調(diào)者、監(jiān)督者。做好這項工作，不但要具有愛崗敬業(yè)、以身作則的工作態(tài)度，還要具備廣泛的業(yè)務(wù)知識，更要有發(fā)現(xiàn)問題的洞察力及處理疑難問題的溝通協(xié)調(diào)能力。針對部門工作特點，我?guī)ьI(lǐng)部門人員時時以傳統(tǒng)文化精髓對照自己的言行，主動提升學(xué)習(xí)能力、工作能力及處理復(fù)雜問題的能力，才能保證各項工作的順利完成。

我部門堅持每周二集中學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)，提高了對國家政策的把握和運(yùn)用能力及工作技能;分享國學(xué)心得及人生感悟，提升了對照自己、查找不足、營造工作和諧氛圍的能力。

二、完善制度，明確職責(zé)，夯實工作基礎(chǔ)

針對合規(guī)管理工作面廣點多，敏感度高、難度大、原則性強(qiáng)等特點，在全面梳理和整合的基礎(chǔ)上，制定了具有針對性、可操作性的文件。

分別制定下發(fā)了《20xx年風(fēng)險合規(guī)管理工作指導(dǎo)意見》、《審計整改管理辦法》、《重大保險司法案件風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案》、《紀(jì)委工作規(guī)則》等;把近幾年分散的監(jiān)管政策、合規(guī)、法務(wù)、審計、問責(zé)處罰等方面的管理制度進(jìn)行歸類整理，印制呈555頁的《合規(guī)管理工作手冊》，予以下發(fā)，為各級機(jī)構(gòu)做好合規(guī)管理工作提供了學(xué)習(xí)和管理的工具，提升了工作的效率和質(zhì)量。另外還根據(jù)公司近兩年全面、全員及重點領(lǐng)域風(fēng)險排查結(jié)果，結(jié)合審計中心對我公司各層級的審計情況，全面梳理業(yè)務(wù)全流程風(fēng)險隱患分布、表現(xiàn)形式，制定下發(fā)了《內(nèi)控合規(guī)評估考核辦法》，依此對各機(jī)構(gòu)內(nèi)控合規(guī)情況進(jìn)行考核、評價。共整理出內(nèi)控風(fēng)險提示涉及三級機(jī)構(gòu)##條、分公司各條線##條，并提出了排查要求，為提升各條線內(nèi)控管理水平提供了工作指向。

三、突出重點，強(qiáng)化監(jiān)督，確保合規(guī)經(jīng)營

(一)推進(jìn)合規(guī)目標(biāo)責(zé)任制，進(jìn)行全面合規(guī)考核評價

一是對全省所有人員簽訂合規(guī)承諾書、合規(guī)責(zé)任書的情況進(jìn)行排查，對因漏簽、新進(jìn)、崗位變化等原因,需要簽訂的人員及時予以補(bǔ)簽，確保其持續(xù)有效。二是對全省系統(tǒng)各機(jī)構(gòu)合規(guī)管理工作進(jìn)行全面考核評價。根據(jù)考核結(jié)果，進(jìn)行分類監(jiān)管,并與績效考核掛鉤。

(二)開展合規(guī)管理檢查和審計整改檢查

于今年8月至9月，分別對8家地市機(jī)構(gòu)20xx年風(fēng)險合規(guī)管理考核評價自評情況進(jìn)行核查，并對20xx年風(fēng)險合規(guī)管理工作開展、審計整改情況及反洗錢工作等進(jìn)行現(xiàn)場檢查。檢查組通過制定檢查方案、發(fā)現(xiàn)問題及時溝通、現(xiàn)場反饋、下發(fā)通報、風(fēng)險提示等工作的開展，有效提高了被檢查機(jī)構(gòu)對合規(guī)工作的認(rèn)識及整改落實力度。

(三)組織開展重點領(lǐng)域風(fēng)險排查

今年以來，按照總公司部署及監(jiān)管部門的要求，結(jié)合部門工作計劃，分別對司法案件管理、對外借款、擔(dān)保、非法集資、印章管理、反洗錢管理等重點領(lǐng)域進(jìn)行了風(fēng)險排查。各項風(fēng)險排查，都做到了制定排查方案，確定排查重點、排查方法，提出排查要求;針對存在的問題，制定整改措施及整改時限，并及時進(jìn)行督導(dǎo)落實。

(四)加大宣導(dǎo)力度，加強(qiáng)合規(guī)培訓(xùn)，提升崗位人員從業(yè)技能

5月份舉辦了風(fēng)險合規(guī)管理工作會議及培訓(xùn)，各中支公司合規(guī)崗位人員及機(jī)關(guān)各部門合規(guī)兼崗人員37人參加了培訓(xùn)。4月份，審計中心在結(jié)束了對我公司為期18 天的農(nóng)險專項審計后，利用視頻形式對審計情況進(jìn)行了反饋，分公司借此機(jī)會邀請審計中心周主任就“如何積極配合外部監(jiān)管檢查、有效化解經(jīng)營風(fēng)險”對全省進(jìn)行了培訓(xùn)。分公司總經(jīng)理室成員、各部門負(fù)責(zé)人及各中支公司班子成員、管理部門負(fù)責(zé)人150余人參加了培訓(xùn)。

5月份還在全省系統(tǒng)內(nèi)開展了打擊非法集資宣傳月活動及打擊和預(yù)防經(jīng)濟(jì)犯罪宣傳活動。

今年8月組織了分公司系統(tǒng)20xx年反洗錢基礎(chǔ)知識在線考試，三級機(jī)構(gòu)反洗錢專兼崗人員及業(yè)務(wù)條線相關(guān)人員共計96人參加了考試，達(dá)到了以考促學(xué)的目的，營造了學(xué)習(xí)反洗錢知識的氛圍。

(五)加大問責(zé)力度，維護(hù)問責(zé)制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性

根據(jù)公司《違規(guī)行為處罰辦法》、《內(nèi)部責(zé)任追究辦法》、《案件責(zé)任追究辦法》等文件，分公司下發(fā)及責(zé)成機(jī)構(gòu)下發(fā)問責(zé)文件共21份，涉及分公司機(jī)關(guān)人員和# 家中支公司共#人，其中解除勞動合同#人，留用察看#人，退回勞務(wù)派遣#人，免職#人，警告#人，警告并罰款#人，通報批評18人，通報批評并罰款## 人。通過對違法違規(guī)行為和司法案件責(zé)任進(jìn)行追究，構(gòu)筑和完善了公司違法違規(guī)行為問責(zé)和重大案件的風(fēng)險防范體系，維護(hù)了問責(zé)制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性，起到了警示作用。

(六)加大司法案件的管理力度，防控案件風(fēng)險

隨著司法環(huán)境、監(jiān)管形勢的變化，近幾年保險業(yè)司法案件呈多發(fā)事態(tài)，監(jiān)管部門對司法案件管理的日益加強(qiáng)，今年省行業(yè)協(xié)會出臺了《司法案件管理工作測評辦法》，對公司案件管理工作進(jìn)行考核。為了防控案件風(fēng)險，今年共制定下發(fā)案件管理考核方面的文件三個。為做好司法案件管理提供制度支撐。

按照案件考核要求，在全省系統(tǒng)開展了案件考核的26項管理內(nèi)容風(fēng)險排查。通過對二、三級機(jī)構(gòu)案件管理所涉及內(nèi)容的風(fēng)險排查，及時發(fā)現(xiàn)各機(jī)構(gòu)在案件管理上存在的問題，制定整改措施，完善制度，不斷提升管理水平，規(guī)避各類風(fēng)險。

今年，把部門工作稱作案件管理加強(qiáng)年，一點也不為過，自年初，按照上級公司及監(jiān)管要求，并依據(jù)案件管理流程，歷經(jīng)近一年時間，對已發(fā)生已報告的案件進(jìn)行了妥善處理。其中案件的問責(zé)，是司法案件管理中較為復(fù)雜和敏感的工作，為了做到不枉不縱，既能使責(zé)任人受到追究，又能保護(hù)公司的骨干，還能達(dá)到監(jiān)管部門的要求，我們對每件問責(zé)的司法案件，都進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，在掌握較為詳實材料的基礎(chǔ)上，對每一件司法案件進(jìn)行深入研究和分析，對問責(zé)起關(guān)鍵作用的涉案金額、損失金額反復(fù)推敲，與監(jiān)管部門進(jìn)行多次溝通，在合規(guī)的前提下，對10名責(zé)任人進(jìn)行了問責(zé)。

(七)做好非保險合同審核工作

非保險合同種類較多、內(nèi)容廣泛，而且還不斷有新的合同類型出現(xiàn)。為了提高經(jīng)辦人員的法律意識、簽訂合同的專業(yè)能力，在審核時，部門具體經(jīng)辦人員積極與地市溝通，指出存在的問題，提出修改建議，做到通過一個合同解決一類問題，提高簽訂合同的規(guī)范化水平。截止12月16日共審核非保險合同###件次，合同金額總計####多萬元。通過堅持不懈的努力，合同的一次通過率與去年相比，提高##個百分點。

(八)認(rèn)真做好反洗錢制度建設(shè)、宣傳培訓(xùn)、現(xiàn)場檢查、整改落實等工作。

(九)有效溝通協(xié)調(diào)，全力配合審計檢查

今年，審計中心對部分公司進(jìn)行了農(nóng)險專項審計、經(jīng)濟(jì)責(zé)任及常規(guī)審計，并對審計發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行調(diào)查。每次審計時，都能提前溝通，認(rèn)真準(zhǔn)備，檢查中積極組織、協(xié)調(diào)、，結(jié)束時聽取反饋，結(jié)束后，認(rèn)真組織整改。

(十)及時準(zhǔn)確報送合規(guī)報告、合規(guī)信息、案件管理、違規(guī)處罰、非法集資、內(nèi)控評估、風(fēng)險排查、反洗錢管理等資料的月報、季報、年報。

(十一)加強(qiáng)紀(jì)委監(jiān)督力度，做好紀(jì)檢監(jiān)察工作

一是加強(qiáng)組織建設(shè)，不斷完善組織結(jié)構(gòu)，督促條件成熟的中支機(jī)構(gòu)成立紀(jì)委，對不符合要求的中支紀(jì)委組織進(jìn)行了調(diào)整，搭建了紀(jì)委組織構(gòu)架。二是完善紀(jì)委工作制度，制定下發(fā)了《分公司紀(jì)律檢查委員會工作規(guī)則》。三是做好信訪案件的調(diào)查和處理。四是組織召開廉政教育視頻培訓(xùn)會。

四、工作中存在的問題和個人不足

在即將過去的20xx年，盡管工作取得了一定的成績，但仍存在很多不足，一是在合規(guī)管理上，有工作的主動性，但工作方法創(chuàng)新不夠;二是對政策、合規(guī)制度的宣導(dǎo)、培訓(xùn)力度需進(jìn)一步加大;三是個人深入基層督導(dǎo)檢查不夠。四是“行有不得，反求諸己”意識需進(jìn)一步加強(qiáng)。

五、20xx年的打算

20xx年，我將時刻結(jié)合傳統(tǒng)文化內(nèi)涵，轉(zhuǎn)變觀念，不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，改進(jìn)工作方法，將緊緊圍繞公司整體目標(biāo)，著重做好以下幾個方面的合規(guī)管理工作：一是加強(qiáng)風(fēng)險管理組織體系與作風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化崗位培訓(xùn);二是健全制度，加強(qiáng)合規(guī)人員管理及考核，完善合規(guī)管理運(yùn)行機(jī)制。三是加強(qiáng)合規(guī)檢查，完善風(fēng)險管理監(jiān)督機(jī)制。四是繼續(xù)開展風(fēng)險排查，建立風(fēng)險排查長效機(jī)制。五是繼續(xù)加大反洗錢工作管理力度，降低洗錢風(fēng)險及監(jiān)管風(fēng)險。六是加強(qiáng)案件管理，降低違法違規(guī)法律風(fēng)險。七是做好非保險合同管理，嚴(yán)控合同風(fēng)險。八是進(jìn)一步加強(qiáng)問責(zé)管理，做好懲戒與教育相結(jié)合。九是做好審計檢查的協(xié)調(diào)、配合工作。十是加強(qiáng)與地方紀(jì)檢監(jiān)察部門的溝通與聯(lián)系，做好紀(jì)檢監(jiān)察工作。

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同仁，20xx年，我將繼續(xù)以平和、謙虛、低調(diào)、謹(jǐn)慎、負(fù)責(zé)的態(tài)度帶領(lǐng)部門人員客觀公正、實事求是、盡職盡責(zé)扎實做好各項合規(guī)管理工作，為公司穩(wěn)健持續(xù)經(jīng)營保駕護(hù)航，為打造幸福企業(yè)添磚加瓦!以上報告，如有不妥，請批評指正!借此機(jī)會，對一直對我工作支持、幫助的各位領(lǐng)導(dǎo)、同事表示由衷的感謝，感恩感謝大家!

第四篇：2021年保險公司合規(guī)工作總結(jié)

2021年保險公司合規(guī)工作總結(jié)

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2021年保險公司合規(guī)工作總結(jié)

一年來，在公司總的指揮下，團(tuán)險部全體同仁用心領(lǐng)會總公司工作意圖和指示，在市場競爭日趨激烈的環(huán)境下努力拓展業(yè)務(wù)，為完成公司下達(dá)的任務(wù)指標(biāo)而努力，現(xiàn)將總結(jié)如下：

一、員工管理、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)工作：

1、年初按公司總公司工作意圖，在團(tuán)險部內(nèi)部人員重新進(jìn)行配置，用心調(diào)動團(tuán)險業(yè)務(wù)員和協(xié)保員的展業(yè)用心性。

2、制定貼合團(tuán)險實際狀況的管理制度，開好部門早會、及時傳達(dá)上級指示精神，商討工作中存在的問題，布置學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)的相關(guān)新知識和新承保事項，使業(yè)務(wù)員能正確引導(dǎo)企業(yè)對職工意外險的認(rèn)識，以減少業(yè)務(wù)的逆選取，降低賠付率。

3、加強(qiáng)部門人員之間的溝通，統(tǒng)一了思想和工作方法，督促部門人員做好活動量管理，督促并較好地配合業(yè)務(wù)員多方位拓展業(yè)務(wù)。

4、制訂“開門紅”、“國壽爭霸”賽業(yè)務(wù)推動方案，經(jīng)總公司批復(fù)后，及時進(jìn)行宣導(dǎo)、督促全體業(yè)務(wù)員做好各項業(yè)務(wù)管理工作。

5、制訂__年團(tuán)險業(yè)務(wù)員的管理和考核辦法，并對有些管理和考核辦法方面作了相應(yīng)的調(diào)整。

二、意外險方面工作：

學(xué)平險：一是一如既往地做好學(xué)平險的服務(wù)工作。要求業(yè)務(wù)員每月兩次到學(xué)校回訪，有問題及時與學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)或經(jīng)辦人做好溝通，聯(lián)絡(luò)感情。做到學(xué)校有賠案及時上交公司，并將賠款及時送回學(xué)校或家長手里，充分履行我們的誠信服務(wù)工作。二是為了確保學(xué)平險市場的穩(wěn)定與人保公司合作進(jìn)行學(xué)平險的展業(yè)，全面貫徹省保險協(xié)會下發(fā)的文件精神，對學(xué)平險收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再次明確，全面安排業(yè)務(wù)員與各學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)及經(jīng)辦人進(jìn)行聯(lián)絡(luò)溝通，聽取他們對公司服務(wù)及其他方面的意見，在公司總公司的有力支持下，加強(qiáng)與市教育局領(lǐng)導(dǎo)的聯(lián)系，取得了市教育局領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，使今年的學(xué)平險續(xù)收工作順利完成打下堅實基礎(chǔ)。三是在各學(xué)校即將放假前期，團(tuán)險部對各大學(xué)校進(jìn)行了走訪，全體學(xué)平險服務(wù)人員在短短的幾天內(nèi)冒著酷暑將__萬余份學(xué)平險《致學(xué)生家長的一封信和就醫(yī)服務(wù)指南》及時送到學(xué)校，發(fā)至全體學(xué)生家長手中，做好前期學(xué)平險工作，最終在__月份圓滿完成了學(xué)平險任務(wù)。

企業(yè)職工意外險：一是為更好的與企業(yè)主進(jìn)行深層次的溝通，聽取他們對公司理賠服務(wù)等方面的意見及了解企業(yè)安全生產(chǎn)的狀況，上門拜訪意外險保費(fèi)在__萬元以上的大客戶，進(jìn)一步的加深企業(yè)對我們公司的信任和支持。二是與客戶服務(wù)部一同商討意外險投保的注意事項。嚴(yán)格按條款要求的人數(shù)投保，提高費(fèi)率，加強(qiáng)生調(diào)力度，為承保把好關(guān)。三是在意外險市場競爭白熱化的狀況下，做好企業(yè)的售后服務(wù)工作。平時多到企業(yè)走走、看看，以體現(xiàn)我們的關(guān)心及重視，企業(yè)有賠案要及時上交公司，并盡早將賠款送回企業(yè)。今年的職工意外險在工傷保險及其他公司激烈競爭的狀況下，對我公司的意外險的銷售造成了極大的沖擊。

三、壽險業(yè)務(wù)方面工作：

在公司總公司的大力政策支持下，全體業(yè)務(wù)員努力展業(yè)，但是壽險業(yè)務(wù)市場不斷萎縮，業(yè)務(wù)與去年同期相比有大幅下滑。一是平時用心走訪企業(yè)，并較好地與企業(yè)主溝通企業(yè)福利費(fèi)方面的相關(guān)事宜，進(jìn)一步地了解企業(yè)人力資源及財務(wù)狀況等，而最終到達(dá)促單的目的。二是做好壽險市場的新開拓工作，在目前困難的市場環(huán)境下找到新出路。

四、今年在總公司的指導(dǎo)下從營銷部招募了__人成立了綜合拓展部，嘗試新的業(yè)務(wù)發(fā)展渠道，目前為止意外險共收保費(fèi)__萬，在嘗試中也取得了必須的效果，但是還未到達(dá)最好效果，在明年將繼續(xù)探索，使這支隊伍能成為公司意外險業(yè)務(wù)新的增長點。

保險公司合規(guī)工作總結(jié)(二)

保險公司合規(guī)工作總結(jié)(三)

保險公司合規(guī)工作總結(jié)(四)

保險公司合規(guī)工作總結(jié)(五)

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第五篇：保險公司合規(guī)管理實務(wù)

保險公司合規(guī)管理實務(wù)

保險公司合規(guī)管理實務(wù)

第一編保險公司合規(guī)管理實務(wù)

一、產(chǎn)品銷售業(yè)務(wù)推廣的合規(guī)法律問題

1關(guān)于某單位團(tuán)體保險協(xié)議的法律意見

要旨

對一團(tuán)體保險業(yè)務(wù)的法律意見

背景情況

某保險公司參加了一家全國性集團(tuán)公司團(tuán)體養(yǎng)老保險計劃的招標(biāo)，招標(biāo)單位提出了簽訂團(tuán)體補(bǔ)充保險協(xié)議以及約定紅利給付有關(guān)問題的條款。該保險公司法律部門針對上述問題提出了法律意見。

法律意見

一、關(guān)于以協(xié)議書形式簽訂保險合同的規(guī)定：

《關(guān)于人身保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》（保監(jiān)發(fā)［1999］15號1999年1月15日）中規(guī)定：“

（三）保險公司承保（包括組合保險責(zé)任）必須使用經(jīng)核準(zhǔn)備案的條款；人壽保險不允許用協(xié)議書的形式承保；若確有必要，可在經(jīng)核準(zhǔn)備案條款的基礎(chǔ)上出具批單或在保單上加批注，但批單和批注不得改變條款中規(guī)定的保險責(zé)任和保險期間。批單必須一式兩份，分別貼在保單正、副本上。在批單之外，不允許另訂補(bǔ)充協(xié)議。”

二、關(guān)于分紅利率的規(guī)定：

《分紅保險管理暫行辦法》第二條規(guī)定：“本辦法所稱分紅保險，是指保險公司將其實際經(jīng)營成果優(yōu)于定價假設(shè)的盈余，按一定比例向保單持有人進(jìn)行分配的人壽保險產(chǎn)品。”第五條規(guī)定：“保險公司設(shè)計、擬訂的分紅保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱中國保監(jiān)會）批準(zhǔn)后方可銷售，修改時亦同。”

法規(guī)參考

《關(guān)于人身保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》

（三）保險公司承保（包括組合保險責(zé)任）必須使用經(jīng)核準(zhǔn)備案的條款；人壽保險不允許用協(xié)議書的形式承保；若確有必要，可在經(jīng)核準(zhǔn)備案條款的基礎(chǔ)上出具批單或在保單上加批注，但批單和批注不得改變條款中規(guī)定的保險責(zé)任和保險期間。批單必須一式兩份，分別貼在保單正、副本上。在批單之外，不允許另訂補(bǔ)充協(xié)議。

《分紅保險管理暫行辦法》

第二條本辦法所稱分紅保險，是指保險公司將其實際經(jīng)營成果優(yōu)于定價假設(shè)的盈余，按一定比例向保單持有人進(jìn)行分配的人壽保險產(chǎn)品。

第五條保險公司設(shè)計、擬訂的分紅保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱中國保監(jiān)會）批準(zhǔn)后方可銷售，修改時亦同。2關(guān)于《旅行險業(yè)務(wù)管理辦法（試行）》的法律意見

要旨

公司業(yè)務(wù)管理制度和合同條款的法律審查

背景情況

某保險公司為管理旅行險業(yè)務(wù)草擬了一份文件，公司法律部門對該文件提出了以下法律意見。

法律意見

一、保險公司不能更改已經(jīng)向保監(jiān)會報備的險種名稱。

根據(jù)保監(jiān)會《人身保險產(chǎn)品備案管理暫行辦法》和《人身保險產(chǎn)品定名暫行辦法》的規(guī)定，“保險產(chǎn)品名稱經(jīng)中國保監(jiān)會同意備案后，如有變更，必須重新申請備案”；此外，保監(jiān)會對產(chǎn)品名稱的構(gòu)成和表述有嚴(yán)格的規(guī)定。該草擬文件將公司已經(jīng)報備的幾種條款重新劃分和命名，并在發(fā)給客戶的保險單和收據(jù)中予以表明，而這幾個新的產(chǎn)品名稱尚未經(jīng)保監(jiān)會報備。此外，承保和投保規(guī)則中不能對已報備的險種內(nèi)容進(jìn)行更改。因而該操作的合規(guī)性可能會受到保監(jiān)會的質(zhì)疑或?qū)е鹿境袚?dān)行政責(zé)任。

二、對草擬文件中的某些具體內(nèi)容的法律建議。

（一）關(guān)于違約處理，應(yīng)當(dāng)約定為“甲乙雙方必須嚴(yán)格遵守本合同，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得在合同有效期內(nèi)單方終止本合同。任何一方違反本合同約定的內(nèi)容的，視為違約，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元人民幣，并賠償由此給對方造成的損失”。（本條中應(yīng)明確具體的違約金數(shù)額，否則違約金的規(guī)定無效）；并且應(yīng)當(dāng)明確滯納金的具體數(shù)額或比例，否則在適用本條時，很容易發(fā)生糾紛。

（二）關(guān)于爭議解決，應(yīng)當(dāng)約定為“如果發(fā)生爭議雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決，如協(xié)商不能解決，經(jīng)雙方一致同意選擇下列項爭議解決方式：（a）提交××仲裁委員會仲裁解決；（b）依法提交××人民法院訴訟解決”該條中仲裁與訴訟方式不能同時選擇。

三、關(guān)于電子保單法律效力的問題。根據(jù)我國《合同法》的規(guī)定，電子郵件可以作為合同訂立的方式。該問題也是網(wǎng)上投保合法性的關(guān)鍵問題之一。目前《合同法》對電子郵件方式的規(guī)定如下：“采用數(shù)據(jù)電文形式訂立合同，收件人指定特定系統(tǒng)接收數(shù)據(jù)電文的，該數(shù)據(jù)電文進(jìn)入該特定系統(tǒng)的時間，視為到達(dá)時間；未指定特定系統(tǒng)的，該數(shù)據(jù)電文進(jìn)入收件人的任何系統(tǒng)的首次時間，視為到達(dá)時間。”但是，一旦發(fā)生糾紛時，如保險公司和客戶就是否收到證明保險合同成立的Email發(fā)生爭議時，保險公司應(yīng)當(dāng)能夠保證從技術(shù)角度提供有力證據(jù)證明該數(shù)據(jù)電文收到或發(fā)出，否則保險公司將承擔(dān)舉證不能的法律后果。

法規(guī)參考

《人身保險產(chǎn)品備案管理暫行辦法》

第二條在中華人民共和國境內(nèi)經(jīng)營人身保險業(yè)務(wù)的保險公司（以下簡稱保險公司）自行開發(fā)設(shè)計的人身保險產(chǎn)品（以下簡稱產(chǎn)品），應(yīng)依本辦法報中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱中國保監(jiān)會）備案。

產(chǎn)品未依本辦法報中國保監(jiān)會備案的，不得銷售。

《人身保險產(chǎn)品定名暫行辦法》

第十一條保險產(chǎn)品名稱經(jīng)中國保監(jiān)會同意備案后，如有變更，必須重新申請備案。

《合同法》

第十一條書面形式是指合同書、信件和數(shù)據(jù)電文（包括電報、電傳、傳真、電子數(shù)據(jù)交換和電子郵件）等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。

第十六條要約到達(dá)受要約人時生效。

采用數(shù)據(jù)電文形式訂立合同，收件人指定特定系統(tǒng)接收數(shù)據(jù)電文的，該數(shù)據(jù)電文進(jìn)入該特定系統(tǒng)的時間，視為到達(dá)時間；未指定特定系統(tǒng)的，該數(shù)據(jù)電文進(jìn)入收件人的任何系統(tǒng)的首次時間，視為到達(dá)時間。

3關(guān)于投保人通過電話訂立保險合同的法律意見

要旨

投保人通過電話繳納保險費(fèi)、訂立保險合同的法律問題

背景情況

某保險公司計劃推出一項與銀行合作的新業(yè)務(wù)，即銀行卡持有人作為投保人，通過電話繳納保險費(fèi)、訂立保險合同。該保險公司法律部門就該項目中可能涉及的一些法律問題提出了如下意見。

法律意見

一、銀行卡持有人通過銀行客服電話自助繳納保險費(fèi)的方式訂立保險合同，保險合同成立的問題。按照《保險法》第十三條的規(guī)定，“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險合同成立”。因此，在上述業(yè)務(wù)流程中，保險公司和銀行方面如果能有證據(jù)證明客戶明確地作出了投保的意思表示（如客戶明確了解投保內(nèi)容，并作出繳納保險費(fèi)的行為），可以視為有效的投保申請。

二、按照《保險法》第十七條第一款和第十八條的規(guī)定，在投保過程中，保險公司應(yīng)當(dāng)履行對條款和免責(zé)事項的說明義務(wù)。通過電話繳費(fèi)的方式投保時，該項法定義務(wù)的履行如何體現(xiàn)，應(yīng)引起保險公司的注意。

三、在客戶（投保人）為他人（自己的家人）購買保險時，如何確認(rèn)客戶投保時經(jīng)過了被保險人同意的問題，通過客戶郵寄經(jīng)客戶和被保險人簽字的投保單的方式，是不能夠解決的。按照《保險法》第五十六條和第六十一條的規(guī)定，以死亡為給付保險金條件的保險合同必須經(jīng)過被保險人的同意；投保人指定受益人時必須經(jīng)過被保險人同意。因此按照上述規(guī)定，保險公司應(yīng)當(dāng)取得被保險人的真實的簽字，保險公司在此過程中負(fù)有審查的義務(wù)。通過客戶郵寄的方式，公司無法核對投保單上的被保險人簽字是否是真實的，因此，可能會引發(fā)道德風(fēng)險，也存在著公司承擔(dān)法律責(zé)任的可能。

法規(guī)參考

《保險法》

第十三條投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險合同成立。保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。

經(jīng)投保人和保險人協(xié)商同意，也可以采取前款規(guī)定以外的其他書面協(xié)議形式訂立保險合同。

第十七條第一款訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

第十八條保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

第五十六條以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認(rèn)可保險金額的，合同無效。依照以死亡為給付保險金條件的合同所簽發(fā)的保險單，未經(jīng)被保險人書面同意，不得轉(zhuǎn)讓或者質(zhì)押。

父母為其未成年子女投保的人身保險，不受第一款規(guī)定限制。

第六十一條人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。

投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。

被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護(hù)人指定受益人。

4關(guān)于銀行信用卡合作項目中指定受益人問題的法律意見

要旨

銀保合作中關(guān)于指定受益人的法律問題

背景情況

某保險公司計劃與某銀行合作開展信用卡合作保險業(yè)務(wù)，雙方就此擬定了合作協(xié)議書。為了便于操作，銀行提出，最好在客戶服務(wù)手冊上統(tǒng)一意外身故保險金的受益人為被保險人的法定繼承人，保險公司不受理其他指定或者變更；意外殘疾保險金的受益人為被保險人本人，保險公司不受理其他指定或者變更。對此，該保險公司的法律部門出具了以下法律意見。

法律意見

某銀行所提出事項，在操作時必須保證在流程上能夠?qū)崿F(xiàn)持卡人書面同意上述約定，具體內(nèi)容如下：

一、按照《保險法》第61條規(guī)定，“受益人由被保險人或者投保人指定”。如果被保險人或投保人（經(jīng)被保險人同意）（以下簡稱客戶）書面同意將法定繼承人或本人作為受益人，可以認(rèn)為按照上述規(guī)定指定受益人（最好能夠列明法定繼承人的姓名）是合法的。

二、根據(jù)《保險法》第63條“被保險人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險人”的規(guī)定來看，變更受益人是客戶的一項權(quán)利。如果客戶書面表示放棄此項權(quán)利，則該約定能夠?qū)ζ洚a(chǎn)生效力，但硬性規(guī)定保險公司不受理客戶指定或變更受益人則可能被認(rèn)為侵犯客戶的權(quán)利。

三、在操作時必須保證客戶知悉該項規(guī)定，并且書面簽字認(rèn)可該項約定，否則，沒有客戶的書面認(rèn)可和簽字將可能因無法證明而導(dǎo)致違反保險法的規(guī)定，造成保險合同無效并使保險公司承擔(dān)責(zé)任或陷入糾紛。因此，該項規(guī)定不能僅通過客戶服務(wù)手冊的方式告知客戶，必須在銀行的單證（如申請單等）中體現(xiàn)出客戶已經(jīng)了解并同意該項約定的內(nèi)容。

法規(guī)參考

《保險法》

第六十一條人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。

投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。

被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護(hù)人指定受益人。

第六十三條被保險人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險人。保險人收到變更受益人的書面通知后，應(yīng)當(dāng)在保險單上批注。

投保人變更受益人時須經(jīng)被保險人同意。

5關(guān)于某分公司兼業(yè)代理合同的法律意見 要旨

關(guān)于兼業(yè)代理的合同審查

背景情況

某人壽保險公司的分公司計劃與當(dāng)?shù)匾患邑敭a(chǎn)保險公司開展相互間的業(yè)務(wù)代理，并草擬了雙方合作的框架協(xié)議。該保險公司的法律部門對此協(xié)議出具了以下法律意見。

法律意見

一、按照保監(jiān)會《保險兼業(yè)代理管理暫行辦法》的規(guī)定，“保險公司只能與已取得《保險兼業(yè)代理許可證》的單位建立保險兼業(yè)代理關(guān)系，委托其開展保險代理業(yè)務(wù)”。因此，某人壽保險公司和某財險公司在開展代理對方的保險業(yè)務(wù)前，均應(yīng)取得《保險兼業(yè)代理許可證》，并按照《保險兼業(yè)代理管理暫行辦法》的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，如備案雙方的兼業(yè)代理合同等。上述內(nèi)容涉及問題較多，該人壽保險公司法律部門提醒經(jīng)辦部門務(wù)必加以注意。如太平洋產(chǎn)險和太平洋壽險相互代理對方保險業(yè)務(wù)時，就是通過向中國保監(jiān)會個案申請的方式并得到批復(fù)后進(jìn)行的。

二、如果雙方訂立本協(xié)議旨在開展保險代理業(yè)務(wù)，則應(yīng)按照保監(jiān)會的規(guī)定，規(guī)范地確定協(xié)議名稱并起草協(xié)議內(nèi)容。

三、按照簽訂合同的通常慣例，本協(xié)議中也應(yīng)當(dāng)約定違約責(zé)任條款，具體內(nèi)容建議與對方協(xié)商確定。

四、本協(xié)議意在訂立雙方開展長期合作的框架性協(xié)議文件。此類協(xié)議通常內(nèi)容規(guī)定較為寬松，并約定具體操作將另行簽訂合同。但本協(xié)議中同時存在許多內(nèi)容較為具體的條款，對雙方均形成了嚴(yán)格的約束力，請經(jīng)辦部門務(wù)必注意這一點。

法規(guī)參考

保險兼業(yè)代理管理暫行辦法（保監(jiān)發(fā) ［2000］144號2000年8月4日）

第十三條保險公司只能與已取得《保險兼業(yè)代理許可證》的單位建立保險兼業(yè)代理關(guān)系，委托其開展保險代理業(yè)務(wù)。

第十四條保險公司與保險兼業(yè)代理人建立保險代理關(guān)系，應(yīng)報中國保監(jiān)會備案，并提交下列材料：

（一）保險兼業(yè)代理關(guān)系登記表（一式三份）；

（二）《保險兼業(yè)代理許可證》復(fù)印件；

（三）保險代理關(guān)系申報電腦數(shù)據(jù)盤。

中國保監(jiān)會在收到備案材料十個工作日內(nèi)未提出異議的，保險代理合同生效，保險代理關(guān)系即告成立。

《中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司和太平洋人壽保險股份有限公司相互代理保險業(yè)務(wù)的批復(fù)》（保監(jiān)復(fù)［2001］412號2001年11月13日）

中國太平洋保險（集團(tuán)）股份有限公司：

你公司《關(guān)于太保集團(tuán)財產(chǎn)保險公司和人壽保險公司在經(jīng)營范圍中增加兼業(yè)代理保險業(yè)務(wù)項目的請示》（太保［2001］138號文）收悉。經(jīng)研究，批復(fù)如下：

一、原則同意中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司和中國太平洋人壽保險股份有限公司相互代理保險業(yè)務(wù)。

二、你公司應(yīng)加強(qiáng)對集團(tuán)內(nèi)部保險業(yè)務(wù)和保險兼業(yè)代理業(yè)務(wù)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行分業(yè)經(jīng)營的政策，并依據(jù)《保險法》和《保險兼業(yè)代理管理暫行辦法》，制定詳細(xì)的產(chǎn)、壽險公司相互代理保險業(yè)務(wù)內(nèi)部管理辦法，報中國保監(jiān)會備案。

三、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司和中國太平洋人壽保險股份有限公司應(yīng)以分公司為單位，到當(dāng)?shù)乇１O(jiān)辦申辦《保險兼業(yè)代理許可證》。

6關(guān)于某支付卡銷售管理有關(guān)問題的法律意見

要旨

售卡是否屬于保險公司經(jīng)營范圍

背景情況

某人壽保險公司擬推出一種具有支付功能的預(yù)付卡，該卡發(fā)行時帶有面值，代理人可用卡購買該保險公司的某種保險計劃和支付MSS短信費(fèi)用，同時還可以將卡銷售給客戶，以便客戶在網(wǎng)上購買該種保險計劃。保險公司的法律部門就其中的有關(guān)問題提出如下法律意見。

法律意見

該卡作為“一種具有支付功能的預(yù)付卡”，其作用不僅僅在于支付購買保險的保費(fèi)，還能起到支付短信費(fèi)用或其他網(wǎng)絡(luò)增值服務(wù)費(fèi)用的作用。因此，該卡的功能并不局限于保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，還將可能涉及電信網(wǎng)絡(luò)的支付等其他業(yè)務(wù)。

按照2002年《保險法》修訂時新增加的內(nèi)容規(guī)定，“保險公司不得兼營本法及其他法律、行政法規(guī)規(guī)定以外的業(yè)務(wù)”（第九十二條第四款）。目前某人壽保險公司的營業(yè)范圍也僅限于人身保險業(yè)務(wù)等方面。

同時也應(yīng)注意到，對于包括預(yù)付卡在內(nèi)的新型業(yè)務(wù)，在開展保險業(yè)務(wù)的同時也涉及其他方面的新型業(yè)務(wù)，是否可以劃入保險公司的經(jīng)營范圍，目前法律和監(jiān)管機(jī)關(guān)還沒有明確性的規(guī)定。

綜上所述，建議就此問題與保監(jiān)會等監(jiān)管機(jī)關(guān)進(jìn)行請示，爭取其支持。

法規(guī)參考

《保險法》

第九十二條保險公司的業(yè)務(wù)范圍：

（一）財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)，包括財產(chǎn)損失保險、責(zé)任保險、信用保險等保險業(yè)務(wù)；

（二）人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)。

同一保險人不得同時兼營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)和人身保險業(yè)務(wù)；但是，經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)的保險公司經(jīng)保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)和意外傷害保險業(yè)務(wù)。

保險公司的業(yè)務(wù)范圍由保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)依法核定。保險公司只能在被核定的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)從事保險經(jīng)營活動。

保險公司不得兼營本法及其他法律、行政法規(guī)規(guī)定以外的業(yè)務(wù)。

二、營銷員管理的合規(guī)法律問題

7關(guān)于完善業(yè)務(wù)員管理、防范風(fēng)險的法律意見

要旨

對保險公司營銷員冒充他人名義投保進(jìn)行詐騙、盜竊犯罪行為的法律分析

背景情況

2001年，某保險公司一營銷員在儲蓄所窺探到他人的姓名、身份證號碼、存折號碼等資料，并假冒該人名義進(jìn)行投保，保額40，000余元。后受害人發(fā)現(xiàn)，以精神損害、誤工損失等為由向保險公司主張權(quán)利，并提起訴訟，要求公司承擔(dān)4萬余元的賠償責(zé)任，經(jīng)過二審，法院判決不支持受害人的大部分訴訟請求。后該業(yè)務(wù)員也被判處盜竊罪。

該保險公司法律部根據(jù)此案，就公司業(yè)務(wù)流程涉及的法律問題提出了如下建議。

法律意見

營銷員利用保險公司審核環(huán)節(jié)中的漏洞，假冒客戶名義投保，而后提取傭金或再次冒名退保，盜取保費(fèi)的犯罪事實不但給保險公司造成較大經(jīng)濟(jì)損失，而且使其卷入民事糾紛中，加上媒體的不斷報道，給保險公司的商譽(yù)和公眾形象造成極大的負(fù)面影響。

該案提示保險公司相關(guān)管理部門應(yīng)當(dāng)在以下環(huán)節(jié)上完善制度，加強(qiáng)管理：

一、在核保環(huán)節(jié)上，加強(qiáng)對投保人身份和賬戶的核查力度。公司營銷、業(yè)務(wù)管理部門應(yīng)審查投保人身份證和存折原件，并務(wù)必留存身份證復(fù)印件和存折復(fù)印件。如果該審查權(quán)限保留在公司內(nèi)勤人員手中，將有利于控制風(fēng)險。此外，保險公司應(yīng)加強(qiáng)與銀行間的協(xié)調(diào)，要求銀行承擔(dān)一定的審查責(zé)任，特別是投保人姓名、身份證號與賬號的核對方面。

二、投保時由客戶提供賬戶改為由保險公司提供交納保費(fèi)專用賬戶或由銀行代收保費(fèi)。近來發(fā)生的幾起案件反映出，客戶提供的劃賬賬戶經(jīng)常用于其他款項（如工資）的存取，一旦發(fā)生問題，很可能導(dǎo)致客戶賬戶內(nèi)較大數(shù)額的其他款項被錯劃，使客戶要求保險公司承擔(dān)責(zé)任，同時也增加了調(diào)查難度。而采用保險公司為客戶開立保費(fèi)專用賬戶的方式，由客戶向公司提供的賬戶中存款，沒有在該公司投保的公民就不會在賬戶中存款，這樣，不法分子鉆的空子就可能被堵上；同時，保險公司可以要求賬戶內(nèi)資金專用，使客戶在該賬戶內(nèi)的存款不致過多，發(fā)生問題便于控制。如有可能與銀行、客戶達(dá)成協(xié)議，使該專用賬戶在保險期間內(nèi)不得隨意撤銷、更改，以防范不法分子利用變更賬戶并退保的方式竊取客戶資金，造成保險公司的責(zé)任。實踐表明，這是一種安全、便捷的途徑，保險公司可以借鑒。另一方面，保險公司也可借鑒銀行代收水電煤氣費(fèi)的方式，由銀行代收保費(fèi)，客戶自行到銀行繳費(fèi)，減小目前在轉(zhuǎn)賬、退費(fèi)環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的風(fēng)險。具體的操作還有待保險公司相關(guān)部門細(xì)化運(yùn)作方式。

法規(guī)參考

《保險法》

第一百三十六條保險公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對保險代理人的培訓(xùn)和管理，提高保險代理人的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，不得唆使、誤導(dǎo)保險代理人進(jìn)行違背誠信義務(wù)的活動。

《刑法》

第二百六十四條盜竊公私財物，數(shù)額較大或者多次盜竊的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)；有下列情形之一的，處無期徒刑或者死刑，并處沒收財產(chǎn)：

（一）盜竊金融機(jī)構(gòu)，數(shù)額特別巨大的；

（二）盜竊珍貴文物，情節(jié)嚴(yán)重的。

《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》

第一條自然人因下列人格權(quán)利遭受非法侵害，向人民法院起訴請求賠償精神損害的，人民法院應(yīng)當(dāng)依法予以受理：

（一）生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)；

（二）姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)；

（三）人格尊嚴(yán)權(quán)、人身自由權(quán)。

違反社會公共利益、社會公德侵害他人隱私或者其他人格利益，受害人以侵權(quán)為由向人民法院起訴請求賠償精神損害的，人民法院應(yīng)當(dāng)依法予以受理。

第八條因侵權(quán)致人精神損害，但未造成嚴(yán)重后果，受害人請求賠償精神損害的，一般不予支持，人民法院可以根據(jù)情形判令侵權(quán)人停止侵害、恢復(fù)名譽(yù)、消除影響、賠禮道歉。

因侵權(quán)致人精神損害，造成嚴(yán)重后果的，人民法院除判令侵權(quán)人承擔(dān)停止侵害、恢復(fù)名譽(yù)、消除影響、賠禮道歉等民事責(zé)任外，可以根據(jù)受害人一方的請求判令其賠償相應(yīng)的精神損害撫慰金。

8離職營銷員詐騙保費(fèi)，法律責(zé)任為何由保險公司承擔(dān)

要旨

對一起營銷員挪用保費(fèi)案件的法律分析

背景情況

某保險公司北京分公司中關(guān)村營業(yè)部經(jīng)理劉某利用公司管理漏洞，先后在任職期間和離職后，5次詐騙客戶保險費(fèi)共計1500余萬元。客戶隨后將某保險公司北京分公司告上法庭，法院于2002年5月30日、12月19日分別判決某保險公司北京分公司全額退還客戶被騙的保險費(fèi)。雖然犯罪嫌疑人劉某已經(jīng)被緝拿歸案，但某保險公司也不得不吞下管理不善釀成的后果。

法律意見

法律部對該案件進(jìn)行了分析，并提醒各分支機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)：

法院這樣的判決結(jié)果會讓許多人感到不公平：明明是營銷員被除名后詐騙錢財?shù)膫€人犯罪行為，為什么要讓保險公司承擔(dān)責(zé)任呢？但是，從民事法律的原理和規(guī)定來看，上面的情況恰恰構(gòu)成了“表見代理”，法院的判決是合理和公正的。

所謂“表見代理”是指被代理人（本案保險公司）的行為足以使善意相對人（本案客戶）相信無權(quán)代理人（本案營銷員）具有代理權(quán)，因而與無權(quán)代理人為民事法律行為，由此產(chǎn)生的法律效果歸于被代理人的代理。通俗地說，就是本來營銷員沒有銷售保險的代理權(quán)，但是由于保險公司的管理疏忽，使客觀上產(chǎn)生了足以讓客戶相信該營銷員有代理權(quán)的情況，并且客戶因此而向該營銷員交費(fèi)投保，因此，該投保的行為應(yīng)當(dāng)視為成立，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。即實際上雖然沒有代理權(quán)，但“表面上”有，因而按有代理權(quán)對待。

對此，我國《合同法》第四十九條規(guī)定，“行為人沒有代理權(quán)、超越代理權(quán)或者代理權(quán)終止后以被代理人名義訂立合同，相對人有理由相信行為人有代理權(quán)的，該代理行為有效。”這次新《保險法》也新增加了表見代理的規(guī)定，《保險法》第一百二十八條第二款規(guī)定，“保險代理人為保險人代為辦理保險業(yè)務(wù)，有超越代理權(quán)限行為，投保人有理由相信其有代理權(quán)，并已訂立保險合同的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任??”

法律規(guī)定表見代理制度的目的是為了保護(hù)社會交易的安全以及善意相對人的利益，試想如果不規(guī)定表見代理制度的話，大家都會因為擔(dān)心代理人實際上沒有代理權(quán)，而不敢和代理人進(jìn)行交易，這樣不僅代理關(guān)系不能在社會中存在，整個社會的經(jīng)濟(jì)交往也會受到很大的阻礙。在這種情況下，表見代理制度就犧牲了一部分被代理人的利益，而保護(hù)了善意相對人的利益和社會交易的安全。

法律規(guī)定，構(gòu)成表見代理應(yīng)當(dāng)具備四個要件，在本案中表現(xiàn)如下： 1）代理人沒有代理權(quán)，也就是劉某實際上并沒有銷售保險的代理權(quán)。2）該無權(quán)代理人存在被授予代理權(quán)的假象或外表，包括代理人在代理權(quán)終止后仍然以被代理人的名義進(jìn)行活動；代理人超越被代理人授予的代理權(quán)的行為；以及代理人曾明示或默示授予代理權(quán)而實際上并未授予代理權(quán)的行為三種情況。本案主要屬于第二種情況，即劉某曾經(jīng)是某保險公司的代理人，但又在被除名后銷售某保險公司的保險，而給客戶造成其仍然是保險代理人的假象。

3）善意相對人有正當(dāng)理由相信該無權(quán)代理人有代理權(quán)。本案中，劉某所在的非法營業(yè)部雖然已經(jīng)被撤銷，但仍然掛著某保險公司的門牌，在熱火朝天地進(jìn)行著經(jīng)營；劉某也出具了某保險公司的工作證和聘書、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；出具的保單也是以前剩余的空白保單，并加蓋了私刻的公章。種種跡象都使客戶相信劉某的確是某保險公司的工作人員。

4）善意相對人與該無權(quán)代理人之間成立法律行為，即客戶因此而簽訂的保險合同是合法的。

符合了這四項要件就能構(gòu)成表見代理。因此法院依據(jù)表見代理的規(guī)定而判定某保險公司承擔(dān)法律責(zé)任是合理的。

本案啟示

表見代理是壽險公司在營銷管理環(huán)節(jié)最應(yīng)當(dāng)關(guān)注的風(fēng)險之一。這種情況的發(fā)生往往是由于公司管理上的漏洞，而造成或促使表見代理要件的形成。特別是在2003年實施的新《保險法》加強(qiáng)對投保人、被保險人利益保護(hù)、明確表見代理在保險法中適用的大原則下，加強(qiáng)營銷管理更具有緊迫性。

通過本案，我們可以看出，某保險公司至少在以下幾個方面存在著管理上的問題，應(yīng)當(dāng)引起我們的注意：

第一，對營銷服務(wù)部網(wǎng)點的設(shè)立、撤銷管理混亂。按照《保險公司營銷服務(wù)部管理辦法》的規(guī)定，營銷服務(wù)部的設(shè)立和撤銷都應(yīng)當(dāng)履行嚴(yán)格的法律程序。本案劉某擔(dān)任經(jīng)理的中關(guān)村營業(yè)部是某保險公司北京分公司下屬大興支公司擅自設(shè)立的營業(yè)點，在設(shè)立時沒有履行有關(guān)的行政法律手續(xù)。更為嚴(yán)重的是，該營銷部在1999年5月撤銷的時候也沒有采取必要的措施向公眾告知，這使得該營銷服務(wù)部在被撤銷后仍然繼續(xù)進(jìn)行著非法經(jīng)營，也使得不知情的客戶繼續(xù)向該網(wǎng)點投保，這些管理上的漏洞都為劉某開展非法活動創(chuàng)造了極為有利的“溫床”。

如果某保險公司北京分公司加強(qiáng)管理，在該營銷服務(wù)部撤銷時在當(dāng)?shù)貓蠹埳线M(jìn)行公告并在服務(wù)部門前張貼公告，不僅能夠避免客戶產(chǎn)生誤解，使犯罪嫌疑人開展非法活動的難度加大，更能夠在此后的訴訟中作為公司已經(jīng)履行相應(yīng)的管理職責(zé)、不存在管理過失、不應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的有力的證據(jù)，從而使公司免除責(zé)任，很可能不會導(dǎo)致敗訴的嚴(yán)重不利的后果。

第二，單證管理存在問題。本案中犯罪嫌疑人劉某不僅向客戶提供了營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、工作證、聘書，并且還利用在職時留下的空白保單進(jìn)行出單。這些環(huán)節(jié)都暴露出某保險公司北京分公司在單證管理上的問題。特別是營銷員在離職后，如何收回其手中的投保單、保險單、暫收據(jù)、營銷輔助工具、工作證、聘書等能夠證明其仍然是公司營銷員的資料，一直是壽險公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理的環(huán)節(jié)。本案的發(fā)生，也再次提醒我們單證管理的重要性。

保監(jiān)會《保險營銷員管理規(guī)定》第四十四條規(guī)定：“保險營銷員根據(jù)保險公司的授權(quán)從事保險營銷活動的行為，由保險公司承擔(dān)責(zé)任。保險營銷員在從事保險營銷活動過程中有超越授權(quán)范圍的行為，投保人有理由相信其有代理權(quán)，并已經(jīng)訂立保險合同的，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任；但是保險公司可以依法追究越權(quán)的保險營銷員的責(zé)任。” 第三，加強(qiáng)對代理人的管理和教育，提高整體管理水平是最根本的途徑。劉某自從1998年10月在職期間直到離職后的2000年3月，近一年半的時間內(nèi)，先后與郵電大學(xué)、海洋出版社、北京航天自動控制研究所等多家單位簽署了1500余萬元的虛假保險合同。在如此長的時間中、發(fā)生如此巨額交易，如果某保險公司北京分公司加強(qiáng)管理應(yīng)當(dāng)能夠發(fā)覺，并制止，防止事態(tài)惡化。此外，這也暴露出對營銷員管理工作的薄弱。這些情況都是值得我們深省的。

第四，另一方面，在發(fā)生此類案件時，按照法律規(guī)定，民事賠償責(zé)任并不一定必然讓保險公司承擔(dān)。如果保險公司在管理過程中不存在過錯，或者保險公司的行為與犯罪行為直接沒有因果關(guān)系，則保險公司不應(yīng)當(dāng)為犯罪嫌疑人的個人犯罪行為承擔(dān)責(zé)任。

最高人民法院《關(guān)于在審理經(jīng)濟(jì)糾紛案件中涉及經(jīng)濟(jì)犯罪嫌疑若干問題的規(guī)定》（法釋［1998］7號）第五條規(guī)定，“行為人盜竊、盜用單位的公章、業(yè)務(wù)介紹信、蓋有公章的空白合同書，或者私刻單位的公章簽訂經(jīng)濟(jì)合同，騙取財物歸個人占有、使用、處分或者進(jìn)行其他犯罪活動構(gòu)成犯罪的，單位對行為人該犯罪行為所造成的經(jīng)濟(jì)損失不承擔(dān)民事責(zé)任。”

“行為人私刻單位公章或者擅自使用單位公章、業(yè)務(wù)介紹信、蓋有公章的空白合同書以簽訂經(jīng)濟(jì)合同的方法進(jìn)行的犯罪行為，單位有明顯過錯，且該過錯行為與被害人的經(jīng)濟(jì)損失之間具有因果關(guān)系的，單位對該犯罪行為所造成的經(jīng)濟(jì)損失，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。

由此可見，保險公司是否承擔(dān)責(zé)任的判斷標(biāo)準(zhǔn)是其是否“有明顯過錯”以及“該過錯行為與被害人的經(jīng)濟(jì)損失之間是否具有因果關(guān)系”。

此外，目前有些個險代理人在正常展業(yè)的同時，還組織了一些所謂“客戶俱樂部”、“工作室”等松散的組織。對于這些展業(yè)活動，也很容易產(chǎn)生類似的風(fēng)險。對此公司也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理，在事前防范風(fēng)險的發(fā)生。

附件：該案件相關(guān)報道

“人壽”經(jīng)理詐騙千萬保金

《京華時報》2002年12月27日記者鄧婷

某保險公司北京分公司中關(guān)村營業(yè)部經(jīng)理劉某利用管理漏洞，先后5次詐騙客戶保險費(fèi)共1500余萬元。客戶隨后將某保險公司北京分公司告上法院，法院于今年5月30日、12月19日分別判決某保險公司北京分公司全額退還客戶被騙的保險費(fèi)。目前已被羈押在北京市看守所的劉某難逃法律的嚴(yán)懲，某保險公司也不得不吞下管理不善釀成的苦果。

天上掉下誘人保單

1999年9月，某著名報社財務(wù)老陸聽說了某保險公司推出的“大額增值生存保險”：存期一年返金5%，比銀行同期2.25%的利率高出一倍多。如果以100萬元本金計算，一年的利息將多出2.75萬元。老陸立刻意識到，這是一個投資生財?shù)慕^好途徑，況且有某保險公司這塊金字招牌，應(yīng)該不存在任何風(fēng)險。

于是，在征得單位領(lǐng)導(dǎo)的同意后，老陸決定去某保險公司北京分公司中關(guān)村營業(yè)部實地考察。考察的結(jié)果令人非常放心：海淀區(qū)學(xué)院南路68號匯智樓前，營業(yè)部的門牌大方醒目，樓上的辦公室里，財務(wù)員、業(yè)務(wù)推銷員、前臺辦事員一干人等忙個不停，顯見生意紅火，而熱情干練的營業(yè)部經(jīng)理更是給老陸留下了良好印象。

這位經(jīng)理名叫劉某。他爽快地把營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、自己的工作證和聘書一一展示出來，并且極為專業(yè)地解釋了“大額增值生存保險”的特點和收益率。經(jīng)過他的一番描述，投保的豐厚回報變得近在咫尺，伸手可及。

在認(rèn)真研究之后，報社與中關(guān)村營業(yè)部簽訂了保險協(xié)議書，約定自1999年9月21日起一年內(nèi)，報社向保險公司投保300萬元，期滿后除全額返還保金，保險公司還將另行支付收益15萬元。協(xié)議書由經(jīng)辦人劉某簽字，并加蓋了營業(yè)部的印章。

僅僅幾個月后，營業(yè)部便開始兌現(xiàn)承諾，報社兩次收到共計12萬余元的收益。嘗到甜頭的報社立刻加大了投入：2000年3月，又通過這家營業(yè)部辦理了投保600萬元的手續(xù)，保期為3個月。

對這一投資充滿濃厚興趣的不只這家報社。早在1998年10月至1999年7月7日期間，劉某就先后與郵電大學(xué)、海洋出版社、北京航天自動控制研究所分別簽訂了50萬元、218萬元和400萬元的投保協(xié)議。

經(jīng)理利用漏洞設(shè)套

真相在2000年6月初露端倪。報社所投的600萬元保單應(yīng)于此時到期，但營業(yè)部沒有依約返還本金，后經(jīng)多次催促，只還了100萬元，就再也沒了下文。

在此后幾個月中，報社另一筆300萬元的投保，以及北京航天自動控制研究所的那400萬元均未按期返還，而營業(yè)部經(jīng)理劉某總是以種種理由搪塞，拒不還錢。

兩家單位開始感到事情不妙。報社決定不再和劉某糾纏下去，而是直接找到了營業(yè)部的上級主管部門——某保險公司北京分公司交涉。該公司的回答令人震驚：他們從未收到這幾筆保金，因為所謂“大額增值生存保險”險種早在1998年7月就已取消，中關(guān)村營業(yè)部也已于1999年5月被撤銷。至于那位劉某，則是一個在1999年7月9日被除名的經(jīng)理。

對這個徹頭徹尾的騙局，某保險公司北京分公司明確表示，劉某被開除后自行刻制公章，拿著以前余下的空白保單欺騙客戶，這純屬他的個人行為，由此產(chǎn)生的一切后果，保險公司均不承擔(dān)責(zé)任。

更為糟糕的是，劉某也于此時銷聲匿跡。無奈之下，報社聘請莫少平律師將北京某保險公司告上法庭，要求對方全額賠付所交保金和相關(guān)損失。

就在雙方對簿公堂之際，劉某在山東青州老家被公安機(jī)關(guān)抓獲。

保險公司全額賠償

報社能不能勝訴，取決于某保險公司北京分公司是否存在過錯。

法院經(jīng)審理查明，由劉某擔(dān)任經(jīng)理的中關(guān)村營業(yè)部竟然是某保險公司北京分公司下屬的大興支公司擅自設(shè)立的營業(yè)點，事前既沒有經(jīng)過有關(guān)部門批準(zhǔn)，也未到公安機(jī)關(guān)備案，就私刻公章對外營業(yè)。雖然北京分公司發(fā)現(xiàn)這一情況后，已于1999年5月撤銷了該非法機(jī)構(gòu)，但并未及時告知公眾。由此看來，對于中關(guān)村營業(yè)部的行為可能產(chǎn)生損害投保人利益的后果，大興支公司實際上一直持放任態(tài)度，而作為大興支公司的上級單位，北京分公司也顯然沒有盡到監(jiān)管職責(zé)，存在明顯過錯。法院因此判令北京分公司返還報社所投的保險金，并給付同期銀行存款利息，而報社先前已經(jīng)收取的利息，沖抵保險本金。

對于這一結(jié)果，北京分公司不服，提出了上訴。北京市高級人民法院于今年5月30日做出了維持原判的終審裁定。后經(jīng)強(qiáng)制執(zhí)行，這筆巨款終于悉數(shù)退還報社。

12月19日，北京市二中院同樣判決北京航天自動控制研究所勝訴。法規(guī)參考

《合同法》

第四十九條行為人沒有代理權(quán)、超越代理權(quán)或者代理權(quán)終止后以被代理人名義訂立合同，相對人有理由相信行為人有代理權(quán)的，該代理行為有效。

《保險法》

第一百二十八條保險代理人根據(jù)保險人的授權(quán)代為辦理保險業(yè)務(wù)的行為，由保險人承擔(dān)責(zé)任。

保險代理人為保險人代為辦理保險業(yè)務(wù)，有超越代理權(quán)限行為，投保人有理由相信其有代理權(quán)，并已訂立保險合同的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任；但是保險人可以依法追究越權(quán)的保險代理人的責(zé)任。

《保險公司營銷服務(wù)部管理辦法》

第二條本辦法所稱營銷服務(wù)部是指經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會派出機(jī)構(gòu)（以下簡稱“保監(jiān)辦”）批準(zhǔn)，在工商行政管理機(jī)關(guān)登記注冊，由保險公司或者保險公司分支機(jī)構(gòu)設(shè)立的對保險營銷人員進(jìn)行管理，為客戶提供保險服務(wù)的機(jī)構(gòu)。

未經(jīng)批準(zhǔn)，未經(jīng)登記注冊，任何單位和個人不得擅自設(shè)立保險營銷服務(wù)機(jī)構(gòu)。

《保險營銷員管理規(guī)定》

第四十四條保險營銷員根據(jù)保險公司的授權(quán)從事保險營銷活動的行為，由保險公司承擔(dān)責(zé)任。

保險營銷員在從事保險營銷活動過程中有超越授權(quán)范圍的行為，投保人有理由相信其有代理權(quán)，并已經(jīng)訂立保險合同的，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任；但是保險公司可以依法追究越權(quán)的保險營銷員的責(zé)任。

《最高人民法院關(guān)于在審理經(jīng)濟(jì)糾紛案件中涉及經(jīng)濟(jì)犯罪嫌疑若干問題的規(guī)定》（法釋［1998］7號）

根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》等有關(guān)規(guī)定，對審理經(jīng)濟(jì)糾紛案件中涉及經(jīng)濟(jì)犯罪嫌疑問題做以下規(guī)定：

第一條同一公民、法人或其他經(jīng)濟(jì)組織因不同的法律事實，分別涉及經(jīng)濟(jì)糾紛和經(jīng)濟(jì)犯罪嫌疑的，經(jīng)濟(jì)糾紛案件和經(jīng)濟(jì)犯罪嫌疑案件應(yīng)當(dāng)分開審理。

第二條單位直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，以為單位騙取財物為目的，采取欺騙手段對外簽訂經(jīng)濟(jì)合同，騙取的財物被該單位占有、使用或處分構(gòu)成犯罪的，除依法追究有關(guān)人員的刑事責(zé)任，責(zé)令該單位返還騙取的財物外，如給被害人造成經(jīng)濟(jì)損失的，單位應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第三條單位直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，以該單位的名義對外簽訂經(jīng)濟(jì)合同，將取得的財物部分或全部占為己有構(gòu)成犯罪的，除依法追究行為人的刑事責(zé)任外，該單位對行為人因簽訂、履行該經(jīng)濟(jì)合同造成的后果，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。

第四條個人借用單位的業(yè)務(wù)介紹信、合同專用章或者蓋有公章的空白合同書，以出借單位名義簽訂經(jīng)濟(jì)合同，騙取財物歸個人占有、使用、處分或者進(jìn)行其他犯罪活動，給對方造成經(jīng)濟(jì)損失構(gòu)成犯罪的，除依法追究借用人的刑事責(zé)任外，出借業(yè)務(wù)介紹信、合同專用章或者蓋有公章的空白合同書的單位，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，有證據(jù)證明被害人明知簽訂合同對方當(dāng)事人是借用行為，仍與之簽訂合同的除外。

第五條行為人盜竊、盜用單位的公章、業(yè)務(wù)介紹信、蓋有公章的空白合同書，或者私刻單位的公章簽訂經(jīng)濟(jì)合同，騙取財物歸個人占有、使用、處分或者進(jìn)行其他犯罪活動構(gòu)成犯罪的，單位對行為人該犯罪行為所造成的經(jīng)濟(jì)損失不承擔(dān)民事責(zé)任。

行為人私刻單位公章或者擅自使用單位公章、業(yè)務(wù)介紹信、蓋有公章的空白合同書以簽訂經(jīng)濟(jì)合同的方法進(jìn)行的犯罪行為，單位有明顯過錯，且該過錯行為與被害人的經(jīng)濟(jì)損失之間具有因果關(guān)系的，單位對該犯罪行為所造成的經(jīng)濟(jì)損失，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

9關(guān)于業(yè)務(wù)員團(tuán)險騙賠案的法律意見

要旨

團(tuán)險業(yè)務(wù)員虛假理賠案件

背景情況

2001年，某保險公司客戶胡女士所在的單位為職工投保了該公司的團(tuán)體個人門診醫(yī)療保險。2003年5月7日，當(dāng)年還沒有理賠過的胡女士來保險公司準(zhǔn)備理賠600元，但公司系統(tǒng)顯示理賠款限額已用完。后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該公司團(tuán)險業(yè)務(wù)員楊某利用職務(wù)之便，偽造申請理賠單證，冒充胡女士和另外一名客戶的簽字，冒領(lǐng)了當(dāng)年的理賠款2027元。保險公司的法律部門對此案提出了以下法律意見。

法律意見

一、此案的發(fā)生在于相應(yīng)制度沒有得到認(rèn)真執(zhí)行

按照某保險公司有關(guān)團(tuán)險理賠的管理規(guī)定，申請團(tuán)險醫(yī)療保險金時，應(yīng)當(dāng)提供下列文件和材料：1.醫(yī)療保險金給付申請書，由被保險人填寫并簽名；2.公司指定醫(yī)院出具的詳細(xì)診斷書（包括診斷全稱、簡單病史和治療過程），住院費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表，門診、急診證明書，住院費(fèi)用原始收據(jù)（應(yīng)附有住院費(fèi)用清單）；3.被保險人身份證明文件；4.保險單原件；5.最后一次交費(fèi)收據(jù)。如果是委托代理人的話，還須出具授權(quán)委托書。

根據(jù)業(yè)務(wù)部門介紹，該保險公司在實際操作中區(qū)分不同情況采取相應(yīng)的處理方式：其一，投保單位將本單位被保險人（員工）的理賠申請統(tǒng)一向保險公司提交時，考慮到如果讓單位收集到每一個員工的身份證明后再向公司申請理賠，不僅耗時耗力、造成理賠手續(xù)繁瑣，而且對業(yè)務(wù)和客戶服務(wù)也會產(chǎn)生影響。因此，在單位統(tǒng)一辦理理賠時，就不要求單位出具每一個員工的身份證明，而是要求單位在申請上加蓋單位的公章，以茲證明。其二，如果是被保險人（員工）本人直接或者委托他人（如團(tuán)險業(yè)務(wù)員，本案就是此種情況）申請團(tuán)體醫(yī)療保險理賠的，考慮到個人手中沒有保單以及發(fā)生虛假理賠的問題，保險公司不予受理。上述做法為某保險公司的實際操作方式，但并未在相關(guān)管理制度中明確。

在第一種操作方式下，雖然也存在發(fā)生申請理賠的具體經(jīng)辦人員（比如受委托的團(tuán)險業(yè)務(wù)員）私刻公章、虛假理賠的可能，但考慮到犯罪的難度較大、投保單位承擔(dān)責(zé)任的能力較強(qiáng)以及可操作性等問題，這種操作對于防止風(fēng)險和開展業(yè)務(wù)、方便客戶來說也是可行的。

對于第二種做法，如果保險公司能夠認(rèn)真執(zhí)行，也能非常有效地防止逆選擇和犯罪等風(fēng)險的發(fā)生。但在此案中該操作沒能嚴(yán)格執(zhí)行，存在以下兩方面的問題：

第一，保險公司不應(yīng)受理業(yè)務(wù)員楊某代理兩位客戶的個人理賠申請，原因在于業(yè)務(wù)員無法提供團(tuán)險保單；第二，即使受理了，出于常理考慮，也應(yīng)要求提供兩位客戶的身份證明。僅憑“授權(quán)委托書”（偽造）就予以辦理，存在巨大的風(fēng)險。如果能夠?qū)ι鲜鰞森h(huán)節(jié)中任何一項加以注意，都能防止此案發(fā)生，因此本案反映出保險公司在制度執(zhí)行方面存在的問題。

二、業(yè)務(wù)員行為的法律性質(zhì)

《保險法》第一百零六條規(guī)定，“保險公司及其工作人員在保險業(yè)務(wù)活動中不得有下列行為：??

（五）故意編造未曾發(fā)生的保險事故進(jìn)行虛假理賠，騙取保險金”。第一百四十一條規(guī)定：“保險公司及其工作人員故意編造未曾發(fā)生的保險事故進(jìn)行虛假理賠，騙取保險金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。”《刑法》第二百六十六條規(guī)定：“詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金??”根據(jù)上述法律規(guī)定，業(yè)務(wù)員的行為已經(jīng)違反了《保險法》的強(qiáng)制規(guī)定，同時可能涉及詐騙的犯罪行為。但是否構(gòu)成《刑法》中詐騙罪或其他罪名，還有待司法機(jī)關(guān)根據(jù)情節(jié)和數(shù)額等情況裁量。

法規(guī)參考

《保險法》

第一百零六條保險公司及其工作人員在保險業(yè)務(wù)活動中不得有下列行為：

（一）欺騙投保人、被保險人或者受益人；

（二）對投保人隱瞞與保險合同有關(guān)的重要情況；

（三）阻礙投保人履行本法規(guī)定的如實告知義務(wù)，或者誘導(dǎo)其不履行本法規(guī)定的如實告知義務(wù)；

（四）承諾向投保人、被保險人或者受益人給予保險合同規(guī)定以外的保險費(fèi)回扣或者其他利益；

（五）故意編造未曾發(fā)生的保險事故進(jìn)行虛假理賠，騙取保險金。

第一百四十一條保險公司及其工作人員故意編造未曾發(fā)生的保險事故進(jìn)行虛假理賠，騙取保險金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

《刑法》

第二百六十六條詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。

10關(guān)于營銷員是否在銷售“萬能險”過程中存在誤導(dǎo)行為的法律意見要旨

關(guān)于錄音資料的證據(jù)效力及誤導(dǎo)行為構(gòu)成的有關(guān)法律問題

背景情況

某保險公司一客戶以營銷員在展業(yè)過程中存在誤導(dǎo)行為為由，要求該公司退還保費(fèi)，并提供一份錄音資料作為證據(jù)，該公司法律部門就該錄音資料的證據(jù)效力以及營銷員是否構(gòu)成誤導(dǎo)行為出具了以下法律意見。

法律意見

一、根據(jù)我國法律的有關(guān)規(guī)定，錄音資料可以作為證據(jù)，但僅從這一份證據(jù)看，很可能不能起到相應(yīng)的證明作用。

證據(jù)要與所要證明的事實之間具有關(guān)聯(lián)性。而本案中，當(dāng)事人提供的錄音資料是營銷員趙某與其他客戶包某（非投訴客戶）的談話錄音，并不是趙某與投訴客戶王某等15位客戶之間的談話錄音，故僅從該錄音資料看，不能證明趙某對15位客戶進(jìn)行了誤導(dǎo)。

另一方面，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六十九條的規(guī)定，存有疑點的視聽資料不能單獨作為認(rèn)定案件事實的依據(jù)。司法實踐中，比較注重多種形式證據(jù)之間的相互印證，往往通過證據(jù)鏈來認(rèn)定事實。本案中，隨著案件的深入發(fā)展，投訴客戶可能會提供其他形式的證據(jù)（如證人），在這種情況下，不能排除綜合各方面證據(jù)認(rèn)定趙某對相關(guān)客戶進(jìn)行了誤導(dǎo)。

綜上所述，就現(xiàn)在掌握的現(xiàn)有資料來看，如果嚴(yán)格執(zhí)行我國相關(guān)法律法規(guī)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為該錄音資料不能證明趙某對15位客戶進(jìn)行了誤導(dǎo)。但是，如果進(jìn)入訴訟程序，不排除司法人員受其他外部綜合因素的影響而作出不同判斷的可能性。

必須注意到，如果營銷員趙某在展業(yè)過程中對投保客戶包某進(jìn)行誤導(dǎo)的事實被認(rèn)定，在進(jìn)入訴訟程序時，將會對司法人員做出判決構(gòu)成一定的影響。

二、就現(xiàn)有資料來看，為全面地認(rèn)定事實情況，建議對投訴案件進(jìn)一步調(diào)查。現(xiàn)有材料尚不能充分說明營銷員是否存在誤導(dǎo)行為。現(xiàn)有資料顯示，趙某當(dāng)場堅決否認(rèn)在展業(yè)過程中有誤導(dǎo)行為，客戶提供的錄音資料也不是客戶與趙某之間的談話錄音。此外，營銷員與投訴客戶之間存在親屬關(guān)系，這也會對營銷員是否確實存在誤導(dǎo)行為產(chǎn)生重大影響。

考慮到以下兩個因素：一方面，在萬能險銷售過程當(dāng)中，容易出現(xiàn)營銷員對客戶的誤導(dǎo)行為，保監(jiān)會對該項保險的監(jiān)管非常嚴(yán)格；另一方面，本案中投訴客戶人數(shù)較多，一旦本案糾紛升級，很容易成為媒體關(guān)注的焦點，將來的局面將難以掌控，對保險公司的潛在負(fù)面影響較大。基于此，建議在進(jìn)一步調(diào)查的基礎(chǔ)上，妥善謹(jǐn)慎處理本案。

三、如果營銷員趙某對投保客戶的誤導(dǎo)行為被認(rèn)定，由此給保險公司帶來的經(jīng)濟(jì)損失，保險公司可以根據(jù)《保險營銷員管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)章規(guī)定，對營銷員趙某進(jìn)行公司內(nèi)部處理，同時，還可以根據(jù)《保險代理合同書》的約定追究其民事責(zé)任。

法規(guī)參考

《中華人民共和國民事訴訟法》（1991年4月9日）

第六十九條人民法院對視聽資料，應(yīng)當(dāng)辨別真?zhèn)危⒔Y(jié)合本案的其他證據(jù)，審查確定能否作為認(rèn)定事實的根據(jù)。

第七十一條人民法院對當(dāng)事人的陳述，應(yīng)當(dāng)結(jié)合本案的其他證據(jù)，審查確定能否作為認(rèn)定事實的根據(jù)。

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋［２００１］３３號２００１年１２月２１日）

第六十五條審判人員對單一證據(jù)可以從下列方面進(jìn)行審核認(rèn)定：

（一）證據(jù)是否原件、原物，復(fù)印件、復(fù)制品與原件、原物是否相符；

（二）證據(jù)與本案事實是否相關(guān)；

（三）證據(jù)的形式、來源是否符合法律規(guī)定；

（四）證據(jù)的內(nèi)容是否真實；

（五）證人或者提供證據(jù)的人，與當(dāng)事人有無利害關(guān)系。

第六十六條審判人員對案件的全部證據(jù)，應(yīng)當(dāng)從各證據(jù)與案件事實的關(guān)聯(lián)程度、各證據(jù)之間的聯(lián)系等方面進(jìn)行綜合審查判斷。

第六十九條下列證據(jù)不能單獨作為認(rèn)定案件事實的依據(jù)：

（一）未成年人所作的與其年齡和智力狀況不相當(dāng)?shù)淖C言；

（二）與一方當(dāng)事人或者其代理人有利害關(guān)系的證人出具的證言；

（三）存有疑點的視聽資料；

（四）無法與原件、原物核對的復(fù)印件、復(fù)制品；

（五）無正當(dāng)理由未出庭作證的證人證言。

11關(guān)于客戶帶病投保的認(rèn)定及營銷員的誤導(dǎo)行為的認(rèn)定的法律意見要旨 關(guān)于客戶帶病投保的認(rèn)定的有關(guān)法律問題

背景情況

某保險公司以客戶帶病投保為由做出拒賠決定，該公司法律部門對該公司掌握的現(xiàn)有證據(jù)是否能夠充分證明被保險人朱某帶病投保的事實出具了以下法律意見。

法律意見

根據(jù)掌握的現(xiàn)有證據(jù)資料，本案的爭議點有兩個：其一是有關(guān)證據(jù)是否能夠充分證明被保險人朱某的帶病投保的事實；其二是營銷員楊某是否在展業(yè)過程中存在違規(guī)行為及其立場和態(tài)度。

針對第一個爭議點，保險公司已經(jīng)掌握了2006年3月13日朱某在某省腫瘤醫(yī)院的病歷，該病歷主訴記載，朱某在1988年因“惡性葡萄胎”住過院，并進(jìn)行過住院治療。經(jīng)該保險公司調(diào)查，該保險公司獲得了1988年10月18日朱某在某省腫瘤醫(yī)院被診斷為“惡性葡萄胎”的原始病歷。該公司法律部門認(rèn)為，保險公司現(xiàn)在掌握的病歷，能夠充分證明投保人朱某帶病投保的事實。

針對第二個爭議點，目前，保險公司聯(lián)系不到營銷員楊某，對于該情況，應(yīng)當(dāng)具體分析以下情況：

本案的關(guān)鍵在于營銷員楊某是否在展業(yè)過程中存在違規(guī)行為，以及她的立場和態(tài)度。

第一種情況，如果營銷員楊某承認(rèn)或者作證證明其在展業(yè)過程中，已經(jīng)知曉被保險人朱某的病史，那么根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)以及保監(jiān)會的監(jiān)管要求來判斷，營銷員楊某在展業(yè)過程中存在違規(guī)行為，公司應(yīng)對營銷員的過錯行為承擔(dān)后果，因此，公司在此后的理賠中再以不如實告知為由拒賠，可能不會得到支持；

第二種情況，如果楊某陳述在展業(yè)過程中已經(jīng)盡到說明義務(wù)，而朱某確實沒有如實告知其病史，同時，如果保險公司充分掌握書面證據(jù)，那么，應(yīng)視為投保人未如實告知，保險公司可以根據(jù)《保險法》第十七條做出理賠決定。

鑒于此，該保險公司法律部門建議應(yīng)在向營銷員進(jìn)一步核實、查清其在展業(yè)過程中真實情況的基礎(chǔ)上，再作出處理決定。

法規(guī)參考

《中華人民共和國保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除保險合同。

投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。

投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費(fèi)。

保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

三、承保理賠中的合規(guī)法律問題

12關(guān)于體檢是否免除投保人如實告知義務(wù)的法律意見 要旨

關(guān)于不如實告知的保險合同糾紛

背景情況

被保險人林某在2000年11月同其女友分別投保了某終身保險，附加意外傷害醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、提前給付特約，保險公司在經(jīng)過對客戶的全面體檢及生存調(diào)查之后予以條件承保，保單生效日期為2000年11月11日。被保險人于2001年10月6日因肝臟疾病住院，并確認(rèn)為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，以此申請重疾保險理賠。

經(jīng)過理賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)，林某在1991年曾患過慢性乙型肝炎，在1991—1992年期間住院，出院診斷為“病毒性肝炎，HbsAg（＋），肝炎后肝硬化失代償期，胰島素非依賴性糖尿病。”

根據(jù)上述情況，針對保險公司體檢是否影響如實告知，以及是否拒賠等問題，該保險公司法律部提供了相關(guān)的建議。

法律意見

一、要求履行如實告知義務(wù)與體檢不發(fā)生沖突

根據(jù)《保險法》第十七條的規(guī)定，投保人應(yīng)當(dāng)履行如實告知的義務(wù)。這是保險法要求投保人承擔(dān)義務(wù)的強(qiáng)制性規(guī)定，是最大誠信原則的體現(xiàn)，不能因為體檢免除該項義務(wù)。因此，該公司法律部認(rèn)為，在本案中如有證據(jù)證明客戶未如實告知患過慢性活動性肝炎和急性黃疸型肝炎的病史，則客戶在履行如實告知義務(wù)時存在過錯并應(yīng)為此承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

二、如果本案中雙方的糾紛最終以訴訟方式解決，以下方面可能會對該公司造成不利影響

該公司對客戶體檢顯示抗陽性、脂肪肝等并以重疾險＋100加費(fèi)承保，這些情況可能使裁判機(jī)關(guān)認(rèn)為該公司對存在的風(fēng)險有較清楚或充分的認(rèn)識并已進(jìn)行了承保，因此在保險事故發(fā)生后又不履行給付保險金的義務(wù)，這在法律上是站不住腳的。裁判機(jī)關(guān)或?qū)Ψ疆?dāng)事人以此為依據(jù)，從“棄權(quán)”和“禁止反言”的角度切入，將使該公司在法律程序中處于被動的位置。

此后，該公司法律部又在補(bǔ)充意見中提出，本案中客戶的行為違反了《保險法》如實告知的規(guī)定，此觀點在原法律意見中也明確表達(dá)。在一旦發(fā)生訴訟的情況下，該部也將以客戶違反如實告知義務(wù)為切入點，主張客戶應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，以此最大限度維護(hù)公司的合法權(quán)利。在此之前，法律部在出具法律意見時，力求充分考慮可能引發(fā)的風(fēng)險。

該公司法律部認(rèn)為，在處理本案中，保險公司也應(yīng)充分考慮到訴訟引發(fā)的不利可能，特別是對方當(dāng)事人和審判機(jī)關(guān)可能提出的主張和依據(jù)。審判機(jī)關(guān)在審理此類案件中可能存在有利于或傾向于保護(hù)弱者的考慮，審判機(jī)關(guān)如果從“棄權(quán)”的角度考慮，可能對該公司不利。

此外，進(jìn)入訴訟程序后媒體輿論的影響也是保險公司應(yīng)考慮到的。

法規(guī)參考

《保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。

投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費(fèi)。

保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

13關(guān)于李某、趙某未如實告知一案答辯的法律意見

要旨

關(guān)于保險合同中如實告知問題的糾紛

背景情況

某保險公司一分公司客戶李某在2001年5月間投保重大疾病保險和個人住院醫(yī)療保險，在投保單中，對“是否患有、被懷疑患有或接受治療過高血壓、脊柱、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶等疾病或是否作過X光等檢查”等詢問事項，被保險人趙某均作了否定回答。2001年6月，被保險人按保險公司要求到醫(yī)院進(jìn)行體檢，發(fā)現(xiàn)患有左腎結(jié)石以及血壓偏高。當(dāng)月，具體辦理此業(yè)務(wù)的支公司向投保人發(fā)出了通知，要求對左腎結(jié)石等進(jìn)行加費(fèi)，投保人同意并辦理了各項手續(xù)。2001年7月間，該支公司簽發(fā)了保單。

2001年11月至12月間，被保險人因患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在醫(yī)院接受治療，并在此后到某保險公司申請理賠。該公司查明被保險人在投保前曾在醫(yī)院風(fēng)濕科門診求治，并按早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療，因此發(fā)出了拒賠通知。

對方當(dāng)事人不服，向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾岢隽似鹪V，法院一審認(rèn)為，李某和趙某違反了《保險法》第十七條如實告知的規(guī)定，判決李某和趙某敗訴。兩人不服，上訴至中級法院，稱被保險人雖曾治療過早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但未確診，因此有理由否認(rèn)患有此病，而且條款中“既往癥”應(yīng)是過去被確診的疾病，而不是被懷疑的疾病。

法院二審認(rèn)為，被保險人應(yīng)當(dāng)告知詢問事項。因趙某未告知腎結(jié)石和高血壓的疾病，支公司在體檢發(fā)現(xiàn)后，即要求增加保費(fèi)，因此，“應(yīng)認(rèn)定是否如實告知患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀，對保險費(fèi)率的高低有決定性影響”。投保人和被保險人行為屬于“故意不履行如實告知義務(wù)”。因此判決維持原判。

在此案件處理初期，該保險公司法律部提供了如下法律意見。

法律意見

一、答辯和法庭辯論應(yīng)密切圍繞“違反如實告知”展開。

根據(jù)以往發(fā)生的類似案件來看，雙方爭議的焦點主要集中在投保人是否按《保險法》第十七條的規(guī)定履行如實告知義務(wù)和體檢能否免除投保人如實告知義務(wù)這兩個問題上。對于前者，法律有明確的規(guī)定，這是對公司最有力的法律依據(jù)，在訴訟過程中，公司應(yīng)當(dāng)密切圍繞其展開。對于后者，法律雖對此未有明確規(guī)定，但也有法官和學(xué)者認(rèn)為：在保險人對被保險人體檢過程中，如果對于被保險人的疾病，保險人應(yīng)該檢查出來但由于過失未能檢查出來，則保險人應(yīng)就自己的過失承擔(dān)責(zé)任。如果保險人檢查出被保險人患有某種疾病，但認(rèn)為通過加費(fèi)等措施可以控制風(fēng)險，并予以承保，則構(gòu)成所謂的“棄權(quán)”和“禁止反言”。在類似案件中，投保人通常會以此作為抗辯的理由。

針對該案的具體情況，建議在訴訟過程中保險公司應(yīng)闡述以下幾個觀點：1如實告知是保險法規(guī)定的法律強(qiáng)制義務(wù)，投保人必須遵守；2法律并未規(guī)定保險公司體檢可以免除投保人的責(zé)任；3體檢是按照保險行業(yè)的通行方式進(jìn)行的，該方式不足以發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕疾病。公司在體檢過程中并未存在過失，不應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果，應(yīng)由投保人承擔(dān)不如實告知的責(zé)任。

二、某保險公司答辯狀中第一點答辯意見以立足于“解除保險合同”為宜。

答辯狀應(yīng)針對對方的訴訟請求提出抗辯理由。根據(jù)保險法第十七條的規(guī)定，“保險公司有權(quán)解除保險合同”。按照民法理論，解除合同一般不會發(fā)生溯及既往的效力，因此與合同無效不同；而且在發(fā)生糾紛后，對于合同效力的認(rèn)定，應(yīng)由法院依職權(quán)進(jìn)行裁判。因此，公司應(yīng)以主張解除合同為宜。

三、關(guān)于證據(jù)的問題。

根據(jù)“誰主張、誰舉證”的原則，須由某保險公司舉證證明投保人未告知類風(fēng)濕“足以影響承保或者提高費(fèi)率”，對此，公司若提供公司內(nèi)部的核保操作制度有可能不被法庭采信，但可以提供保險行業(yè)內(nèi)通行的操作流程加以證明。

最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋［2001］33號）對于民事證據(jù)作出了較詳細(xì)的規(guī)定。鑒于證據(jù)在訴訟中的重要地位，建議了解該文件的相關(guān)內(nèi)容。

法規(guī)參考

《保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除保險合同。

投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。

投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費(fèi)。

保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

14關(guān)于兩起意外死亡賠償案的法律意見

要旨

對兩起意外死亡賠償案的法律意見

背景情況

一、2001年12月31日，被保險人韓某酒后駕駛機(jī)動車輛行駛到一施工中的橋梁時，沖下河中，造成韓某當(dāng)場死亡的交通事故。公安部門的責(zé)任認(rèn)定書認(rèn)為，該橋梁在改建工程期間，由于管理不善，施工現(xiàn)場設(shè)置的標(biāo)志和安全防衛(wèi)設(shè)施被搬離，致使路面沒有明顯的標(biāo)志和安全防衛(wèi)設(shè)施，是“造成事故的主要原因”。韓某酒后駕駛，“也是造成事故的原因之一”，并認(rèn)定施工方負(fù)主要責(zé)任；韓某負(fù)次要責(zé)任。按照韓某投保的險種條款規(guī)定，酒后駕駛屬于免責(zé)事項，但是酒后駕駛又不是導(dǎo)致本次事故的主要原因。

二、被保險人（也是投保人）趙某系在校學(xué)生，2002年5月28日不慎墜樓身亡。后經(jīng)公安機(jī)關(guān)法醫(yī)現(xiàn)場勘察，確認(rèn)被保險人系意外高墜死亡。理賠人員在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，被保險人系主動投保，在投保時填寫的職業(yè)類別為“機(jī)關(guān)團(tuán)體內(nèi)勤”，與其當(dāng)時真實身份不符，使得其人身險風(fēng)險保額超出保險公司投保規(guī)則。同時發(fā)現(xiàn)被保險人家境貧寒，卻購買了如此高保額的保險，存在道德風(fēng)險的嫌疑，但是沒有充分的證據(jù)證明其是自殺。

法律意見

上述“韓某意外身故案”和“趙某理賠案”的保險人系同一家保險公司，該公司法律部門對兩個案例分別出具如下法律意見：

一、對于“韓某意外身故案”應(yīng)當(dāng)慎重處理

對于該案的處理，法律部門認(rèn)為可能存在兩種觀點：

（一）僅從保險合同條款的意義角度來看，保險公司可以主張拒賠。按照韓某所投保險中“責(zé)任免除”的規(guī)定，“被保險人酒后駕駛”，“造成被保險人身故的，本公司不負(fù)給付保險金責(zé)任”。保險公司的理解為，該條約定強(qiáng)調(diào)的是被保險人“酒后駕駛”與“死亡”如果存在直接的因果聯(lián)系，則保險公司即可免責(zé)。而對于導(dǎo)致死亡結(jié)果的原因除酒后駕駛外是否還存在其他直接原因，以及存在其他直接原因時，各原因?qū)τ谒劳鼋Y(jié)果所占的權(quán)重比例，條款并沒有要求。因此，《道路交通事故責(zé)任重新認(rèn)定決定書》（以下簡稱《認(rèn)定書》）中認(rèn)定的道路施工未設(shè)圍欄和明顯標(biāo)志是造成事故的主要原因、韓某酒后駕車負(fù)次要責(zé)任的事實，對保險公司是否賠付的定性不應(yīng)該產(chǎn)生影響。

所以，如果單純從保險合同的字面理解來看，保險公司可以嚴(yán)格按照保險合同的約定，主張該事故屬于“責(zé)任免除”的范圍，而予以拒付。

（二）從近因原則以及綜合考慮因果關(guān)系角度來看，比例給付保險金也不無道理。根據(jù)《認(rèn)定書》中確認(rèn)的事實，造成被保險人死亡的直接原因有二，即道路施工未設(shè)圍欄和明顯標(biāo)志的主要原因，以及韓某酒后駕車的次要原因。前一個原因?qū)е卤槐ｋU人死亡，是在保險責(zé)任范圍內(nèi)；后一個原因?qū)е滤劳觯瑸槊庳?zé)事項。保險責(zé)任范圍內(nèi)的原因為主要原因,免責(zé)事項的原因為次要原因。上述二原因均為導(dǎo)致死亡的直接的、起決定性作用的原因，且相互獨立、缺一不可，共同構(gòu)成被保險人死亡的近因。

按照近因原則的原理，若同時發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失的多種原因不全屬保險責(zé)任，且能夠嚴(yán)格區(qū)分保險責(zé)任和責(zé)任免除的，保險公司應(yīng)當(dāng)對保險責(zé)任范圍內(nèi)保險事故所致的損失，承擔(dān)賠償責(zé)任或給付保險金責(zé)任。但是近因原則并未直接在保險法中體現(xiàn)，僅是一種理論，缺乏現(xiàn)實的法律依據(jù)。

（三）由于目前法律并沒有對近因原則進(jìn)行規(guī)定，在處理本案時，上述兩種觀點可能都會有人提出。如果保險公司決定采取前一種做法，關(guān)鍵就是要向客戶做好解釋，使其充分了解公司的條款并能接受公司的觀點。

二、對于趙某理賠案的法律意見

對于該案，從法律角度應(yīng)當(dāng)解決兩個問題，即區(qū)分投保人違反如實告知時的主觀心理狀態(tài)，以解決是否拒賠的問題；以及如果應(yīng)當(dāng)賠付時，賠付金額的問題。

（一）關(guān)于是否給付保險金的問題。按照《保險法》第十七條的理解，依投保人主觀心理狀態(tài)的不同，投保人違反如實告知義務(wù)時應(yīng)承擔(dān)的法律后果也是不相同的。如果投保人故意不履行如實告知義務(wù)，保險人有權(quán)解除保險合同，并且不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。如果投保人因過失不履行如實告知義務(wù)的，只有在“足以影響保險人決定是否承保或者提高保險費(fèi)率”時，保險人才有權(quán)解除保險合同，并且只有“對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響”時，才能不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。根據(jù)上述法律規(guī)定，本案中趙某如果故意不告知行業(yè)和工種，則保險公司有權(quán)拒付保險金；如果因過失未告知，除非該未告知的行業(yè)和工種“對事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的”，否則保險公司不能拒付保險金。

（二）關(guān)于給付保險金具體數(shù)額的問題，難以從《保險法》中找到直接依據(jù)。如果保險公司認(rèn)為趙某屬于過失未如實告知并同意給付保險金的話，將涉及對于給付的具體數(shù)額如何確定的問題。關(guān)于投保人未如實告知的事項未對保險事故的發(fā)生產(chǎn)生嚴(yán)重影響，卻對給付保險金的數(shù)額產(chǎn)生影響的情況下，保險公司應(yīng)如何給付，《保險法》對該問題未作規(guī)定，因此，對于保險金具體的給付數(shù)額不能從《保險法》中找到直接依據(jù)。

（三）對于投保人所填職業(yè)類別與真實身份不符，導(dǎo)致風(fēng)險保額超限額的問題，法律部門認(rèn)為根據(jù)投保人的職業(yè)區(qū)分風(fēng)險保額是公司的內(nèi)部操作規(guī)范，在訂立保險合同時并未包含在條款中，也未就此與投保人達(dá)成合意，因而不能在保險公司與投保人之間產(chǎn)生約束力。所以，以該保險公司的內(nèi)部操作規(guī)范作為拒付部分保險金的依據(jù)，可能得不到法律的支持。

法規(guī)參考

《保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除保險合同。

投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。

投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費(fèi)。

保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

15關(guān)于劉某不如實告知、不履行保險事故通知義務(wù)一案的法律意見要旨

涉及如實告知的理賠糾紛

背景情況

被保險人劉某，2002年2月11日由其所在單位集體在某保險公司辦理了個人住院醫(yī)療保險。由于是集體投保，在投保當(dāng)時公司業(yè)務(wù)代表沒有向劉某全面說明保險條款內(nèi)容，同時也沒有就被保險人的情況提出詢問，只是讓劉某在投保單上簽字（據(jù)劉某講）。2002年5月25日，某保險公司派理賠人員及業(yè)務(wù)代表去重做保險條款講解和補(bǔ)充告知工作，此次劉某也只是告知1998年因感冒在市人民醫(yī)院住院10天和2001年因口腔血管瘤住院手術(shù)（用的是投保單，也有劉某的簽字），再無其他告知。

2002年9月27日，被保險人因“乏力、納差、尿黃一月”就診，并于2002年11月14日治愈出院，共住院48天。在此期間被保險人一直沒有向某保險公司報案，并且從未向保險公司提出過延期申請，只是在出院以后就到保險公司辦理理賠。

某保險公司在收齊相關(guān)手續(xù)后就到醫(yī)院通過電腦系統(tǒng)核查被保險人既往住院情況，發(fā)現(xiàn)被保險人曾于2000年3月7日至4月4日因頭暈一月余在醫(yī)院住院治療，行頸椎CT：C3-

4、C4-

5、C5-6椎間盤突出，B超示右腎囊腫，出院診斷為椎基動脈供血不足，但在投保時未作任何告知。根據(jù)以上情況某保險公司做出了拒賠但退還保費(fèi)并解除保險合同的決定。劉某對此處理結(jié)果不滿意，遂向人民法院起訴。某保險公司的法律部門就此案提出了以下法律意見。

法律意見

一、客戶的行為已經(jīng)構(gòu)成故意不履行如實告知和不履行保險事故通知義務(wù)

（一）根據(jù)《保險法》第十七條第二、三款的規(guī)定和第九條的規(guī)定，“投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除保險合同。”“投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。”

在此案承保過程中，雖然最初由于保險公司的原因致使客戶未能全面履行如實告知的義務(wù)，但是此后保險公司又派業(yè)務(wù)代表重新向客戶進(jìn)行條款說明并要求客戶進(jìn)行補(bǔ)充告知。此情況客觀上消除了妨礙客戶告知的因素，客戶完全有機(jī)會進(jìn)行如實告知，然而，客戶仍然沒有履行該義務(wù)。此外，客戶未告知的2000年3月至4月住院治療的重大情況，一般看來不可能是因為過失（如疏忽大意）而未告知保險公司，所以，客戶的行為構(gòu)成故意不履行如實告知，無論未告知事項是否影響保險事故，保險公司都有權(quán)依法拒賠并不退還已交保費(fèi)。

（二）根據(jù)客戶所投保險條款的約定，客戶也沒有履行保險事故發(fā)生之日起三日內(nèi)通知和住院超過十五天時通知的兩項義務(wù)，從這個角度講，保險公司有權(quán)要求客戶承擔(dān)額外增加的勘驗費(fèi)用并拒賠住院十五天之后的津貼。

綜上所述，保險公司法律部門認(rèn)為此案中客戶明顯存在過錯，保險公司有權(quán)依法行使相應(yīng)的權(quán)利。

二、關(guān)于通融賠付和應(yīng)訴的問題

（一）保險公司在處理此案進(jìn)行通融賠付時，應(yīng)當(dāng)本著有理有利的原則。對于公司有充足理由拒賠，卻要通融給付時應(yīng)當(dāng)慎重處理；通融給付的每筆金額也應(yīng)當(dāng)有明確的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，否則不但使客戶的無理要求有可乘之機(jī)，而且會對此后可能發(fā)生的訴訟產(chǎn)生不良影響。

（二）對于保險公司是否應(yīng)訴的問題，法律部門認(rèn)為，此案目前已經(jīng)立案并準(zhǔn)備開庭，所以無論公司是否打算應(yīng)訴，都不會影響到訴訟程序的進(jìn)行，法院仍然會進(jìn)行判決（如缺席判決）。如果公司不進(jìn)行應(yīng)訴或者答辯，將喪失闡述己方訴訟請求和事實理由的機(jī)會，判決結(jié)果將對公司非常不利。因此，建議經(jīng)辦單位積極應(yīng)訴，最大限度維護(hù)公司的合法權(quán)益。

對于應(yīng)訴準(zhǔn)備的問題，涉及內(nèi)容較多，建議經(jīng)辦部門組成專門小組辦理。

法規(guī)參考

《民事訴訟法》

第一百三十條被告經(jīng)傳票傳喚，無正當(dāng)理由拒不到庭的，或者未經(jīng)法庭許可中途退庭的，可以缺席判決。

《保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除保險合同。

投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費(fèi)。

保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

16關(guān)于對給付生存保險金和死亡保險金沖突問題的法律意見

要旨

對給付生存保險金和死亡保險金選擇的法律問題

背景情況

某保險公司的一些條款中，保險責(zé)任包含兩部分：一是生存（疾病）保險金，由被保險人（生存保險金受益人）申領(lǐng)，一旦申領(lǐng)后，則保險合同終止，不能再申領(lǐng)死亡保險金；二是死亡保險金，由死亡保險金受益人申領(lǐng)，申領(lǐng)后保險合同也終止。權(quán)利人只能選擇兩種保險責(zé)任中的一種進(jìn)行申領(lǐng)，而且生存保險金受益人（即被保險人）和死亡保險金受益人為不同的人。

在實際操作中可能會出現(xiàn)下列問題：如果生存保險金受益人（被保險人）在患病期間未申請生存保險金就因病去世，則該生存保險金是否還能由其繼承人申請？如果其繼承人和死亡保險金受益人不是同一人（這種情況很可能發(fā)生），在繼承人申領(lǐng)生存保險金的同時，死亡保險金受益人也申領(lǐng)死亡保險金，保險公司應(yīng)如何辦理？對此，保險公司法律部門出具了如下法律意見。

法律意見

對于上述問題，由于目前并未有相關(guān)法律的明確規(guī)定，因此，保險公司的法律部門對如何處理這些問題，僅從法理角度進(jìn)行了分析。但在實踐中應(yīng)當(dāng)如何操作，還應(yīng)當(dāng)遵照公司的業(yè)務(wù)管理制度執(zhí)行。

一、被保險人尚未領(lǐng)取應(yīng)由其領(lǐng)取的生存（疾病）保險金即死亡的，可以由被保險人的繼承人申領(lǐng)

（一）對于該問題，目前我國的保險法規(guī)并未明確，因而缺乏直接的法律規(guī)定。除了我國繼承法方面的相關(guān)法規(guī)作為依據(jù)外，臺灣地區(qū)“保險法”的相關(guān)規(guī)定也值得參考。

臺灣“財政部保險司”1998年曾經(jīng)下發(fā)了《住院醫(yī)療費(fèi)用保險單示范條款》，該條款作為示范文本，被人壽保險公司采用。該條款在“受益人”部分作如下規(guī)定：

第十六條本契約各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。

被保險人身故時，如本契約保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。

前項法定繼承人之順序及應(yīng)得保險金之比例適用民法繼承編相關(guān)規(guī)定。

該條款的規(guī)定與法律部門的觀點基本相同。臺灣保險業(yè)的發(fā)展時間較大陸長，一些法律規(guī)定和操作也較成熟，因此上述規(guī)定體現(xiàn)出的保險法理，在不違背我國法律的前提下，可作參考。同時，也應(yīng)注意到，該條款的責(zé)任為費(fèi)用補(bǔ)償型，并且沒有死亡責(zé)任，和某保險公司的生存金給付略有區(qū)別。

（二）雖然保險公司的相關(guān)條款在“保險金的申領(lǐng)”中都規(guī)定：申領(lǐng)時，“保險金受益人作為申請人提出書面申請??”，但該表述并不能理解為生存保險金只能由被保險人本人申領(lǐng)，而不能由其繼承人申領(lǐng)。如作相反之理解，則不符合我國《繼承法》的相關(guān)規(guī)定。

二、實際操作的問題

雖然目前通常都是被保險人因疾病死亡后受益人申領(lǐng)死亡保險金，還沒有發(fā)生被保險人繼承人申領(lǐng)生存保險金的實例，但隨著客戶保險和法律意識的不斷提高，特別是死者家屬對保險金歸屬的糾紛日益增多，不能排除此類事件的發(fā)生。

在實際操作時，可以考慮以下幾方面的問題：

（一）尊重被保險人繼承人／受益人的選擇權(quán)。無論是生存保險金還是死亡保險金的申領(lǐng)，從法律角度看，都是相關(guān)權(quán)利人的一項民事權(quán)利（保險合同債權(quán)）。權(quán)利的特點就在于權(quán)利人有權(quán)選擇行使該權(quán)利，也有權(quán)選擇不行使該權(quán)利。保險公司作為該債權(quán)權(quán)利的相對人（即債務(wù)人），應(yīng)當(dāng)尊重權(quán)利人的選擇。

生存保險金申領(lǐng)權(quán)和死亡保險金申領(lǐng)權(quán)是同時存在保險合同之中的。保險公司究竟給付生存保險金還是死亡保險金，應(yīng)當(dāng)以權(quán)利人的申請為準(zhǔn)，即：誰先申請，則保險金就按合同約定給付誰——如果被保險人的合法繼承人先申請保險金，則保險公司應(yīng)給付其生存保險金，保險合同終止，不再受理死亡保險金的給付；如果受益人先申請死亡保險金，則保險公司應(yīng)給付其死亡保險金，保險合同終止，不再受理生存保險金的給付。

如果保險公司不按此原則給付，在業(yè)務(wù)規(guī)定中直接規(guī)定一概給付受益人或者被保險人繼承人的話，則保險公司將會承擔(dān)違約責(zé)任。原因在于：如果不依其申請而直接規(guī)定給付受益人的話，則侵害了被保險人繼承人的生存保險金申領(lǐng)權(quán)，其有權(quán)按照保險合同的規(guī)定要求保險公司承擔(dān)違約責(zé)任，反之亦然。

（二）被保險人繼承人和受益人同時申領(lǐng)的處理。如果被保險人繼承人和受益人發(fā)生糾紛，同時來保險公司申領(lǐng)生存／死亡保險金，則保險公司應(yīng)請雙方對保險金的領(lǐng)取達(dá)成協(xié)議后，再向權(quán)利人給付；如果雙方無法達(dá)成一致，應(yīng)建議雙方通過訴訟等司法途徑解決，同時公司也可以考慮對保險金采取提存等措施，以免卷入雙方的糾紛中或者承擔(dān)延遲給付的法律責(zé)任。

（三）保證客戶的知情權(quán)。由于該問題較復(fù)雜，大部分的客戶不會了解申領(lǐng)生存／死亡保險金的區(qū)別，而且生存／死亡保險金的數(shù)額可能也是不同的，究竟行使哪項權(quán)利，直接影響到客戶的切身利益。對此，從誠實信用經(jīng)營的角度看，保險公司應(yīng)采用適當(dāng)?shù)拇胧ＷC客戶知悉此權(quán)利。

（四）上述建議并不能夠完全避免由此產(chǎn)生的糾紛或者責(zé)任，保險公司還應(yīng)考慮在條款、保單、投保單或其他合同組成部分中規(guī)定上述問題產(chǎn)生時的處理方式，使其在保險公司和投保方之間產(chǎn)生約束力，以在事前預(yù)防糾紛的發(fā)生。

17關(guān)于某客戶以他人姓名參加保險后意外死亡賠案的法律意見

要旨

被保險人身份的確定

背景情況

被保險人張華，男，10歲，是小學(xué)三年級的學(xué)生，其所在學(xué)校為其投保了某保險公司的學(xué)生平安意外傷害保險。2003年6月17日，張華放學(xué)回家經(jīng)過一條河時不小心落水，后打撈出來時已經(jīng)溺水死亡。保險公司理賠人員初步調(diào)查認(rèn)為，被保險人出險時在公司承保期間內(nèi)無其他除外責(zé)任，但在調(diào)查戶口本登記時發(fā)現(xiàn)疑點，死者真實姓名為張杰，而死者的哥哥才叫張華（該人現(xiàn)生存，與其弟不在一校上學(xué)）。經(jīng)過進(jìn)一步深入調(diào)查得知，死者張杰系其父母違反計劃生育政策而生的第二個兒子，由于其戶口問題，為了省借讀費(fèi)，張杰在入學(xué)時冒用其哥哥“張華”的名字上學(xué)，并且在學(xué)校期間一直使用“張華”的名字，對于這些情況，學(xué)校方面也有所了解。因此，學(xué)校在投保團(tuán)體學(xué)平險時，將張華列入被保險人名單，并且也是用這個名字繳納的保險費(fèi)。對于此案的處理方式，保險公司的法律部門出具了以下法律意見。

法律意見

保險公司的法律部門建議考慮對受益人給予賠付，理由如下：

本案涉及投保人、被保險人故意隱瞞被保險人真實姓名，不履行《保險法》規(guī)定和保險合同約定的如實告知義務(wù)的問題。按照《保險法》第十七條第二、三款的規(guī)定：投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的??保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。按照上述法律規(guī)定，如果僅從法律條款的文義理解，保險公司有權(quán)拒賠。

但是，從保險和保險法的原理和基本原則考慮，可能會得出不同的結(jié)果。《保險法》第二條對“保險”定義如下：保險是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費(fèi)，保險人對合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為。第二十二條規(guī)定“被保險人”是指其財產(chǎn)或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權(quán)的人。

從上述法律規(guī)定可以看出，保險的作用在于為雙方當(dāng)事人事先約定的“特定”的被保險人提供保障。從本案提供的材料看，在訂立保險合同時，因為冒用其兄張華之姓名上學(xué)，被保險人張杰也就以“張華”的名義交納保險費(fèi)，進(jìn)行投保，并且在發(fā)生保險事故時，仍然持續(xù)這種事實。因此，本案中的實際被保險人并沒有發(fā)生變化，在整個保險責(zé)任期間保險公司都是對繳納保險費(fèi)的實際被保險人張杰提供保障，而投保時提供的“張華”的姓名實際上是一種符號，并且自始至終都指向?qū)嶋H的被保險人“張杰”（因為真實的張華并不在該所學(xué)校內(nèi)，該學(xué)平險責(zé)任不可能涵蓋其）。所以，該學(xué)平險自始至終都是對特定的張杰提供保障，在其發(fā)生保險事故時，公司也應(yīng)該承擔(dān)保險責(zé)任。

從提供的相關(guān)材料看，投保人在投保時隱瞞真實姓名的原因在于，此前張杰一直冒用張華的名義上學(xué)，以解決由于張杰超生而導(dǎo)致其無法就學(xué)的問題，所以投保人仍必須以冒用的姓名投保。投保人主觀上并不存在惡意欺騙保險公司的目的，可以排除惡意騙保的因素。

綜上所述，鑒于本案的特殊情況，建議考慮誠實信用原則、保險作用等因素，對受益人給予賠付。

另外，在實際操作時，應(yīng)考慮在理賠時與客戶方面約定明確，對于真正的、尚健在的張華不予承擔(dān)保險責(zé)任，以免發(fā)生不必要的糾紛。

法規(guī)參考

《保險法》

第二條本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費(fèi)，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為。

第五條保險活動當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠實信用原則。

第十七條第二、三款投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。

第二十二條第二款被保險人是指其財產(chǎn)或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權(quán)的人，投保人可以為被保險人。

18關(guān)于某客戶疾病身故拒賠案的法律意見

要旨

一、被保險人未履行如實告知義務(wù)的認(rèn)定和處理

二、主訴、現(xiàn)病史等證據(jù)材料法律效力的認(rèn)定

背景情況

投保人以洪某為被保險人在1997年投保了某種終身保險、重大疾病保險以及住院醫(yī)療保險等險種，保單于1997年11月4日生效。2003年6月16日，保險公司收到理賠申請，申請人稱被保險人洪某因“多臟器功能衰竭、骨髓增生異常綜合癥”于2003年5月在醫(yī)院身故。并提供了洪某的死亡證明、戶口注銷證明、受益人身份證明及其他相關(guān)材料。

理賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在被保險人幾份病歷中的主訴、現(xiàn)病史、入院記錄記載了其以往的就診情況。該記錄顯示，洪某曾于1997年10月21日至1997年12月30日多次在醫(yī)院門診檢查治療，并診斷為純紅再障。但是，無法找到該診斷的原始病歷。此外，洪某在1998年1月、2002年、2003年多次進(jìn)行了治療，但由于單位全額報銷的原因，被保險人對這幾次治療并沒有進(jìn)行理賠。

保險公司的理賠結(jié)論為，被保險人洪某在投保時沒有盡到如實告知的義務(wù)，保險公司不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任，建議拒付保險金，解除合同。保險公司的法律部門同時就此案中的相關(guān)法律問題出具了法律意見。

法律意見

一、投保人的行為構(gòu)成故意不履行如實告知義務(wù)

在調(diào)查取得的四份醫(yī)院的門診和住院病歷中，均記載了被保險人洪某在保險合同成立日（1997年11月4日）前，在醫(yī)院就診貧血等方面疾病的情況，其中包括投保人于投保前的十余天內(nèi)（1997年10月21日）仍在接受貧血、純紅再障等疾病的診斷和治療。但是投保人在健康告知書并沒有告知上述情況而是在“是否患有、被告知患有或接受治療過??貧血、血友病等造血系統(tǒng)疾病”的欄目中告知為“否”。

通常來說，行為人對于在投保前較短時間內(nèi)在多家醫(yī)院接受多次詳細(xì)診療的情況，不可能因為過失而未向保險公司告知。可以推定，投保人的未告知行為存在主觀故意。因此投保人的行為構(gòu)成保險法規(guī)定的故意不履行如實告知義務(wù)。

按照《保險法》第十七條的規(guī)定，“投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的??保險人有權(quán)解除保險合同”，并且“投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任，并不退還保險費(fèi)”。

二、如果因拒賠發(fā)生訴訟，對主訴和以往就診記載法律效力的認(rèn)定將會影響判決結(jié)果

由于無法取得保險合同成立前投保人就診的原始病歷，相關(guān)事實均是通過醫(yī)院病歷中的主訴和現(xiàn)病史、入院記錄中對以往就診的記載來推斷的，因而，如果因拒賠發(fā)生訴訟，對上述證據(jù)材料的認(rèn)定是判定投保人是否故意不履行如實告知義務(wù)的前提和關(guān)鍵。按照民事訴訟證據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，主訴和現(xiàn)病史等并不是法律規(guī)定的單獨證據(jù)形式，其屬于書證范疇。按照法律規(guī)定，對于這些證據(jù)材料的審核認(rèn)定，屬于法官自由裁量的內(nèi)容，其有權(quán)“依照法定程序，全面、客觀地審查證據(jù)”，“對證據(jù)有無證明力和證明力大小獨立進(jìn)行判斷”。因而法官對上述證據(jù)認(rèn)定的裁量具有不可控因素，這也是產(chǎn)生訴訟風(fēng)險的原因。

該案如發(fā)生理賠糾紛訴訟，以下因素應(yīng)引起注意：

（一）按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定，“主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間”。“現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。”本案主訴記載了頭暈、乏力、面色蒼白等內(nèi)容；現(xiàn)病史記載了貧血、MDS等疾病以往診療過程。

從證據(jù)角度講，主訴和以往就診記錄是由患者敘述或者其他病歷摘抄等，而后由醫(yī)生予以記載而成，存在對事實情況的轉(zhuǎn)述、傳導(dǎo)過程。因而，這些證據(jù)材料均屬于傳來證據(jù)。此外，本案主訴中頭暈等內(nèi)容并沒有直接證明不如實告知的事實，還屬于間接證據(jù)，其證明力很弱。

按照法律對于證明力的規(guī)定，原始證據(jù)（也就是其他幾個醫(yī)院的原始病歷）的證明力一般大于傳來證據(jù)；直接證據(jù)的證明力一般大于間接證據(jù)。從這點上講，目前保險公司掌握的證據(jù)的效力均低于原始病歷的證明力。

（二）幾份病歷的現(xiàn)病史中詳細(xì)、確切地記載了貧血、MDS等疾病的以往診療過程，并且?guī)追葑C據(jù)材料可以相互驗證、記載診療過程連續(xù)、不存在嚴(yán)重疑點。如果投保人沒有在投保前進(jìn)行診療的話，不可能記載如此詳細(xì)、確切的診療過程。從這點上講，可以推定，投保人在投保前曾經(jīng)就診。

（三）在可能發(fā)生的訴訟中，如果對方當(dāng)事人對這些證據(jù)材料提出異議，其應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的反證，否則其異議不應(yīng)得到支持。此外，在訴訟中，為了加強(qiáng)證據(jù)的證明力，也可以考慮其他的證據(jù)補(bǔ)充方式，如病歷記錄、醫(yī)生證言等。

綜上所述，目前掌握的證據(jù)材料雖然尚不具備最佳的證據(jù)證明力，但綜合全部證據(jù)材料看，應(yīng)該可以推定存在投保人不如實告知的事實。需要注意的是，在可能發(fā)生的訴訟中，法官依法享有自由裁量權(quán)，保險公司的主張只有得到人民法院判決支持才有實際意義，因此如果發(fā)生訴訟應(yīng)努力使審判人員采信公司的觀點。

法規(guī)參考

《保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除保險合同。

投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。

投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費(fèi)。

保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。(五)個人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》

第六十四條審判人員應(yīng)當(dāng)依照法定程序，全面、客觀地審核證據(jù)，依據(jù)法律的規(guī)定，遵循法官職業(yè)道德，運(yùn)用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗，對證據(jù)有無證明力和證明力大小獨立進(jìn)行判斷，并公開判斷的理由和結(jié)果。

第七十七條人民法院就數(shù)個證據(jù)對同一事實的證明力，可以依照下列原則認(rèn)定：

（一）國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證；

（二）物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄或者經(jīng)過公證、登記的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言；

（三）原始證據(jù)的證明力一般大于傳來證據(jù)；

（四）直接證據(jù)的證明力一般大于間接證據(jù)；

（五）證人提供的對與其有親屬或者其他密切關(guān)系的當(dāng)事人有利的證言，其證明力一般小于其他證人證言。

《最高人民法院關(guān)于民事經(jīng)濟(jì)審判方式改革問題的若干規(guī)定》

二十七、判斷數(shù)個證據(jù)的效力應(yīng)當(dāng)注意以下幾種情況：

1物證、歷史檔案、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄或者經(jīng)過公證、登記的書證，其證明力一般高于其他書證、視聽資料和證人證言。

2證人提供的對與其有親屬關(guān)系或者其他密切關(guān)系的一方當(dāng)事人有利的證言，其證明力低于其他證人證言。

３原始證據(jù)的證明力大于傳來證據(jù)。

４對證人的智力狀況、品德、知識、經(jīng)驗、法律意識和專業(yè)技能等進(jìn)行綜合分析。19關(guān)于是否拒賠某被保險人保險金的法律意見

要旨

一、對條款“失蹤處理”部分的理解

二、對人民法院公告期間及法定程序的認(rèn)定

背景情況

被保險人孫某，其所在單位某船務(wù)代理有限公司于2002年9月30日為其投保了某保險公司的團(tuán)體意外傷害保險，保險金額為人民幣10萬元，保險期間為2002年9月30日零時起至2002年12月29日零時止。2002年12月該保險公司某分公司接到投保單位報案，稱被保險人孫某于2002年10月28日在大西洋海域失蹤，并由臺灣籍船長高某提供了海事報告，同時有船上其他船員的證明，立即尋找，三日未果。2002年12月15日被保險人所在地的村民委員會和派出所開具了死亡及戶籍注銷證明。2003年2月8日被保險人的父親去當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ荷暾埿姹槐ｋU人孫某死亡，該人民法院于2003年5月30日宣布被保險人孫某死亡。

根據(jù)投保單位所述，被保險人于2002年9月14日從廣州乘飛機(jī)到科特迪瓦，并從科特迪瓦上船。保險公司廣州分公司查詢了出境記錄，沒有發(fā)現(xiàn)有孫某的出境記錄，保險公司有關(guān)人員希望會見該船船長，被告知該船還在海上，很可能直接回臺灣，船長及船員都不可能見到。

保險公司的法律部門對此案的處理提出了以下法律意見。

法律意見

一、依照孫某投保的團(tuán)險意外傷害保險條款的規(guī)定，保險公司不應(yīng)拒賠。該條款中的“失蹤處理”部分規(guī)定為：“在本合同有效期內(nèi)被保險人失蹤，經(jīng)人民法院宣告死亡，并且投保人或受益人提出有關(guān)文件證明被保險人為遭受意外傷害失蹤，本公司依據(jù)判決所確定的死亡日期給付保險金。”對該規(guī)定可能存在兩種理解，一是失蹤日和人民法院死亡宣告日皆在有效期內(nèi)，保險公司才承擔(dān)保險責(zé)任；二是只要失蹤日在有效期內(nèi)，保險公司就要承擔(dān)保險責(zé)任，而人民法院宣告死亡日是否在合同有效期內(nèi)則在所不問。結(jié)合本案來看，人民法院宣告被保險人孫某的死亡時間是在本合同有效期間之外。在對該條款的理解出現(xiàn)歧義后，應(yīng)按照《保險法》規(guī)定做出有利于被保險人和受益人的解釋，即按第二種理解執(zhí)行該合同。所以，在受益人按照合同規(guī)定出具有效證明材料后，保險公司應(yīng)按合同規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)。

二、人民法院對被保險人宣告死亡的判決，其公告的期間及法定程序皆符合《民事訴訟法》第一百六十七條、第一百六十八條的規(guī)定，而且人民法院對被保險人孫某的死亡宣告判決為終審判決。

綜上所述，按照該團(tuán)險意外傷害保險條款的規(guī)定和人民法院的判決，保險公司應(yīng)履行給付保險金的義務(wù)。

法規(guī)參考

《保險法》

第三十一條對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)做有利于被保險人和受益人的解釋。

《民事訴訟法》

第一百六十七條公民下落不明滿四年，或者因意外事故下落不明滿二年，或者因意外事故下落不明，經(jīng)有關(guān)機(jī)關(guān)證明該公民不可能生存，利害關(guān)系人申請宣告其死亡的，向下落不明人住所地基層人民法院提出。第一百六十八條申請書應(yīng)當(dāng)寫明下落不明的事實、時間和請求，并附有公安機(jī)關(guān)或者其他有關(guān)機(jī)關(guān)關(guān)于該公民下落不明的書面證明。

人民法院受理宣告失蹤、宣告死亡案件后，應(yīng)當(dāng)發(fā)出尋找下落不明人的公告。宣告失蹤的公告期間為三個月，宣告死亡的公告期間為一年。因意外事故下落不明，經(jīng)有關(guān)機(jī)關(guān)證明該公民不可能生存的，宣告死亡的公告期間為三個月。

公告期間屆滿，人民法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)被宣告失蹤、宣告死亡的事實是否得到確認(rèn)，做出宣告失蹤、宣告死亡的判決或者駁回申請的判決。

20關(guān)于收據(jù)效力及通融賠付的法律意見

要旨

一、收據(jù)合法性的認(rèn)定

二、保險公司按照保險合同履行給付保險金義務(wù)的認(rèn)定

背景情況

某保險公司受理一分公司某種醫(yī)療基金團(tuán)體醫(yī)療保險的理賠工作，在理賠審核中發(fā)現(xiàn)部分被保險人未提供正式的醫(yī)療費(fèi)用憑證，所提供的是沒有稅務(wù)專用章的收據(jù)，且收據(jù)的時間（即出險時間）也不在保險期間內(nèi)，另有索賠申請人根本不是保險合同中的被保險人，按照保險合同的規(guī)定，理應(yīng)拒賠。但分公司考慮業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，強(qiáng)烈要求通融賠付。對此，保險公司的法律部門出具了以下法律意見。

法律意見

一、根據(jù)《中華人民共和國發(fā)票管理辦法》第三條規(guī)定：“本辦法所稱發(fā)票，是指在購銷商品、提供或者接受服務(wù)以及從事其他經(jīng)營活動中，開具、收取的收付款憑證。”第二十條規(guī)定：“銷售商品、提供服務(wù)以及從事其他經(jīng)營活動的單位和個人，對外發(fā)生經(jīng)營業(yè)務(wù)收取款項，收款方應(yīng)當(dāng)向付款方開具發(fā)票。”第二十二條規(guī)定：“不符合規(guī)定的發(fā)票，不得作為財務(wù)報銷憑證，任何單位和個人有權(quán)拒收。”《中華人民共和國發(fā)票管理辦法實施細(xì)則》第三十二條規(guī)定：“《辦法》第二十二條所稱不符合規(guī)定的發(fā)票是指開具或取得的發(fā)票是應(yīng)經(jīng)而未經(jīng)稅務(wù)機(jī)關(guān)監(jiān)制，或填寫項目不齊全，內(nèi)容不真實，字跡不清楚，沒有加蓋財務(wù)印章或發(fā)票專用章，偽造、作廢以及其他不符合稅務(wù)機(jī)關(guān)規(guī)定的發(fā)票。”《中華人民共和國稅收征管法》第二十一條規(guī)定：“單位、個人在購銷商品、提供或者接受經(jīng)營服務(wù)以及從事其他經(jīng)營活動中，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定開具、使用、取得發(fā)票。”而按照《現(xiàn)代漢語詞典》對收據(jù)的解釋是：“收據(jù)是收到財物后寫給對方的字據(jù)。”基于上述規(guī)定，收據(jù)顯然不能與發(fā)票等同。且即使是發(fā)票，沒有經(jīng)稅務(wù)機(jī)關(guān)監(jiān)制的，都不屬于具有合法證明力的支付憑證。

二、根據(jù)《保險法》第十條規(guī)定：“保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。”第十三條規(guī)定：“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險合同成立。保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。”第十四條規(guī)定：“保險合同成立后，投保人按照約定交付保費(fèi)；保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。”根據(jù)上述規(guī)定，保險公司只有對保險期間內(nèi)發(fā)生的保險事故履行給付保險金的義務(wù)，至于不在保險期間發(fā)生的事故，保險公司沒有法律規(guī)定的和合同約定的給付保險金義務(wù)，在這種情況下公司如果進(jìn)行通融給付，則不是基于合同義務(wù)而是公司出于其他商業(yè)考慮而做出的一種選擇。

法規(guī)參考 《中華人民共和國發(fā)票管理辦法》

第三條本辦法所稱發(fā)票，是指在購銷商品、提供或者接受服務(wù)以及從事其他經(jīng)營活動中，開具、收取的收付款憑證。

第二十條銷售商品、提供服務(wù)以及從事其他經(jīng)營活動的單位和個人，對外發(fā)生經(jīng)營業(yè)務(wù)收取款項，收款方應(yīng)當(dāng)向付款方開具發(fā)票。

第二十二條不符合規(guī)定的發(fā)票，不得作為財務(wù)報銷憑證，任何單位和個人有權(quán)拒收。

《〈中華人民共和國發(fā)票管理辦法〉實施細(xì)則》

第三十二條《辦法》第二十二條所稱不符合規(guī)定的發(fā)票是指開具或取得的發(fā)票是應(yīng)經(jīng)而未經(jīng)稅務(wù)機(jī)關(guān)監(jiān)制，或填寫項目不齊全，內(nèi)容不真實，字跡不清楚，沒有加蓋財務(wù)印章或發(fā)票專用章，偽造、作廢以及其他不符合稅務(wù)機(jī)關(guān)規(guī)定的發(fā)票。

《中華人民共和國稅收征管法》

第二十一條單位、個人在購銷商品、提供或者接受經(jīng)營服務(wù)以及從事其他經(jīng)營活動中，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定開具、使用、取得發(fā)票。

《中華人民共和國保險法》

第十條保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。

第十三條投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險合同成立。保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。

第十四條保險合同成立后，投保人按照約定交付保費(fèi)；保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。