第一篇：保險公司合規(guī)管理指引

《保險公司合規(guī)管理指引》第4條規(guī)定：保險公司應當倡導和培育良好合規(guī)文化，并將合規(guī)文化作為公司文化建設的一個重要組成部分。筆者認為，合規(guī)經(jīng)營，是保險公司作為社會公民履行社會責任的基本要求，合規(guī)文化應是保險公司企業(yè)文化的核心特征。保險公司特別是公司高級管理人員應首先守法合規(guī)，主動合規(guī)，方能率先垂范、上行下效，進而正面影響員工行為和心態(tài)，強力塑造員工守信、專業(yè)、用心的良好品格和價值觀，同時帶動良性循環(huán)。如此，良好的企業(yè)文化形成自是必然。有效借助相關規(guī)定，促進公司業(yè)務發(fā)展

有人錯誤地認為，合規(guī)管理與公司業(yè)務發(fā)展呈現(xiàn)為矛盾狀態(tài)，合規(guī)檢查、評估、問責等往往對公司具體業(yè)務發(fā)展有負面影響。筆者認為，現(xiàn)代意義合規(guī)管理工作已非靜態(tài)、被動和單純風險審查，主動研究相關政策和規(guī)定，積極為公司業(yè)務發(fā)展提供合規(guī)支持是現(xiàn)代合規(guī)管理的應盡職責。

其一，由于對法律法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定比較熟悉，合規(guī)人員可以通過對相關監(jiān)管規(guī)定和監(jiān)督政策趨勢導向進行分析、評估、跟蹤等，對公司戰(zhàn)略規(guī)劃和業(yè)務發(fā)展規(guī)劃提供合規(guī)風險意見和建議，協(xié)助公司搭建符合公司現(xiàn)實和外部監(jiān)管要求的理想發(fā)展規(guī)劃。

其二，法律法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定在提出風險管理要求同時往往蘊涵著業(yè)務發(fā)展的機會。優(yōu)秀的合規(guī)人員可以從國家發(fā)布的最新法律法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定中，分析監(jiān)管動向和思路，為公司既有業(yè)務發(fā)展規(guī)范提供建議，為公司創(chuàng)新業(yè)務（如新產(chǎn)品、新渠道等）發(fā)展提供環(huán)境分析。其三，在研判具體業(yè)務發(fā)展思路時，合規(guī)人員可以與業(yè)務部門聯(lián)合探討業(yè)務發(fā)展具體監(jiān)管環(huán)境，在符合監(jiān)管規(guī)定和最佳發(fā)展路線中尋求最好平衡點，防止因?qū)ΡO(jiān)管規(guī)定的不熟悉出現(xiàn)走彎路、走回頭路現(xiàn)象，避免無謂違規(guī)行為的發(fā)生。

中國保監(jiān)會于2007年9月7日頒布了《保險公司合規(guī)管理指引》（以下簡稱《指引》），其中正式引入了合規(guī)、合規(guī)文化、合規(guī)文化建設等內(nèi)容。在《指引》中將合規(guī)文化建設作為企業(yè)文化建設的一部分，也就是說，合規(guī)文化建設也就成為了保險公司基礎性工作之一，也是合規(guī)工作開展的基礎之一。合規(guī)文化建設在合規(guī)工作中的重要性如此之高，使得保險公司應該對合規(guī)文化建設進行深入地理解和切實地推動。統(tǒng)觀點認為，合規(guī)消耗成本，企業(yè)特別是初創(chuàng)期的企業(yè)不應該在合規(guī)管理上有更多投入。但是越來越多的企業(yè)認識到，合規(guī)風險管理是企業(yè)運作核心支柱之一，合規(guī)不僅僅是一種負擔和成本，本身也是一種創(chuàng)造價值的活動。保險行業(yè)作為經(jīng)營風險的特殊行業(yè)，合規(guī)管理更為重要，保險公司更應形成“合規(guī)創(chuàng)造價值”的經(jīng)營文化。為此，中國保監(jiān)會下發(fā)的《保險公司合規(guī)管理指引》第4條指出：“保險公司應該推行主動合規(guī)、合規(guī)創(chuàng)造價值等合規(guī)理念”。筆者認為，保險行業(yè)領域合規(guī)創(chuàng)造價值具體表現(xiàn)為以下四個方面。防止因違規(guī)遭受處罰，避免各類損失

與一般企業(yè)不同，保險行業(yè)是社會公眾行業(yè)，屬于嚴格監(jiān)管的金融行業(yè)。中國保監(jiān)會以及派出機構依照《保險法》、《保險公司管理規(guī)定》等法律法規(guī)和相關監(jiān)管規(guī)定，對保險公司治理結構、產(chǎn)品管理、銷售行為、信息披露、償付能力、資金運用等均進行嚴格監(jiān)管。對違規(guī)保險機構和相關人員，保險監(jiān)管部門可以采取相應行政處罰措施，包括監(jiān)管談話、責令改正、警告、罰款、撤換人員、停止原有業(yè)務、停止接受新業(yè)務、吊銷許可證、停業(yè)整頓、撤消任職資格以及行業(yè)禁止等。觸犯刑法的，則可以移交司法部門。保險公司一旦被處罰，違規(guī)成本極高，不但遭受財務損失和聲譽損失，有的公司業(yè)務發(fā)展因此陷入困頓，極端的被停業(yè)整頓甚至退出市場。近年來，這類案例已不鮮見。建立流程順暢、運行高效的內(nèi)控體系

企業(yè)管理實踐中，公司治理結構混亂、規(guī)章制度沖突、流程錯亂、職責不清、問責無門等現(xiàn)象已是屢見不鮮，該類企業(yè)往往溝通成本高、執(zhí)行能力差、運行效率低、經(jīng)營效益差、生命力短暫。

合規(guī)管理是保險公司實施有效內(nèi)部控制的基礎性工作。《保險公司合規(guī)管理指引》第14條指出：“審查公司內(nèi)部規(guī)章制度和業(yè)務流程”是合規(guī)管理部門的重要職責。由此看來，保險公司合規(guī)工作的一項重要內(nèi)容就是對公司運營流程、內(nèi)控制度等進行清理、整合、評估、修訂和完善，防止因制度沖突造成執(zhí)行困擾和不便，降低公司內(nèi)部溝通成本，促使公司逐漸搭建起流程順暢、運行高效的內(nèi)控體系，并進而提高公司經(jīng)營效率，促進公司穩(wěn)健健康發(fā)展。另外，通過合規(guī)管理工作，保險公司各層級員工崗位職責明確、報告路線清晰、問責渠道順暢，最大限度地促使各級管理人員減少工作失誤或瀆職等違紀、違規(guī)、違法發(fā)生，有效維護公司整體利益。

在保險行業(yè)發(fā)展前期，往往強調(diào)產(chǎn)品創(chuàng)新、營銷創(chuàng)新，注重營銷業(yè)績的高速增長和市場份額的擴大，以粗放式的發(fā)展為鮮明特征。隨著保險行業(yè)的競爭日趨激烈，價格競爭、理賠競爭不再具有競爭優(yōu)勢，新華保險啟動了“以客戶為中心”的戰(zhàn)略調(diào)整，并把打造“以壽險業(yè)為主導的金融服務集團”作為今后較長一段時期的戰(zhàn)略目標。

聚焦客戶部署戰(zhàn)略

新華保險將2011年定位為其新五年戰(zhàn)略的開局之年，同時也定位為新華保險的客戶年。公司董事長康典強調(diào)指出，客戶是新華保險最寶貴最可依賴的財產(chǎn)，新華保險全體員工都應該把全部的身心傾注在客戶身上，與客戶形成“互相支持、互相依賴”的關系。惟有如此，新華保險的發(fā)展才能建立在一個更加堅實的基礎之上。

公開的數(shù)據(jù)資料顯示，過去15年，新華保險的年度規(guī)模保費已從成立當年的2.6億元增至2010年的超過930億元，機構規(guī)模擴展至1400多個分支機構。新華保險正面臨從成長期進入成熟期、從快速型成長進入穩(wěn)健型發(fā)展的歷史轉變。

在此關鍵時期，新華保險做出聚焦客戶的戰(zhàn)略決策，進一步夯實內(nèi)部管理，提升服務水平，是構建與其市場地位相匹配的核心競爭能力的要求，也是逐步奠定中國壽險業(yè)領先地位的要求。

立足細節(jié)提升客戶服務實力

“投保容易理賠難”一直是客戶心中縈繞不去的困惑。保險的保障功能最終體現(xiàn)在理賠上，因為它關乎客戶的切身利益，是檢驗保險企業(yè)責任感和誠信的試金石。為進一步提升理賠服務客戶滿意度，新華保險首創(chuàng)標準化、規(guī)范化、制度化的理賠服務星級評定管理機制。該系統(tǒng)從服務項目、服務質(zhì)量、服務工具、服務環(huán)境和影響等多方面進行評價，將理賠服務星級達成標準由低至高劃分為五個星級級次。目前，新華保險已有多家分公司本部及中心支公司達標并將授予相應的星級服務標識。

新華保險還多次組織以理賠公益課堂等多種形式開展理賠基礎知識的普及和員工培訓，讓客戶明明白白理賠，同時培養(yǎng)和提高業(yè)務團隊的理賠服務意識與能力。另外，新華保險還開辟財富渠道，細分客戶需求，為高端客戶提供專屬的理財服務，從中都可以看到其精細化服務的痕跡。而續(xù)收渠道集中服務“孤兒單”的職能設置，則是人性化服務的具體表現(xiàn)，讓約2400萬的客戶群一個都不掉隊。

升級硬件平臺提高客戶服務效率

為提升客戶服務水平，新華保險不斷升級各方面“硬件”平臺，為客戶細分、個性營銷、差異化服務奠定了堅實基礎。

據(jù)悉，新華保險網(wǎng)站服務平臺已完成升級。線上咨詢、保險及理賠信息的查詢?nèi)靠梢栽诰W(wǎng)上進行，消費者只需動動鼠標足不出戶就能輕松查詢。在其電子服務平臺推出之前，客戶每月都要打電話查詢保險信息。自2010年底，新華保險官方網(wǎng)站推出了“我的保險”網(wǎng)絡服務，客戶通過網(wǎng)上注冊，填寫相關信息后，只需要登陸賬戶，就能輕松查詢到理財賬戶的分紅、交費等信息。

繼去年11月啟用新的數(shù)據(jù)中心后，2011年7月，新華保險全新的共享服務中心在北京鵬潤大廈落成，建筑面積達1萬平方米，集中了客戶聯(lián)絡、核保、核賠、保全及信息技術等多個后援部門，實現(xiàn)了集中運營作業(yè)和標準化統(tǒng)一管理。這也標志著新華保險有力的進行產(chǎn)品體系化建設，體系機制的完善建設，穩(wěn)固和推進科學的資源配置模式，提升運營支持能力，完善資產(chǎn)負債管理，重塑企業(yè)文化，打造合規(guī)經(jīng)營的典范企業(yè)已經(jīng)邁開了堅實的步伐。來源中國經(jīng)濟網(wǎng))合規(guī)代理防風險，保險理賠顯成效

現(xiàn)年46歲的孫某，長年從事貨運行業(yè)，是在信用社扶持下逐步發(fā)展起來的客戶。世事難料，今年8月份，孫某在跟車送貨的途中，遭遇了一場車禍，他與司機不幸遇難。家里的頂梁柱沒了，還留下30萬元的貸款債務，這對其妻子和剛考上大學的孩子來講無疑是晴天霹靂。陽信縣聯(lián)社在得知這個消息后，迅速向保險公司報案，同時積極協(xié)調(diào)逝者家屬，收集準備理賠材料，貸款本金及時得到了賠付。這筆理賠款雖然無法減輕這個家庭的悲痛，但它緩解了家庭的經(jīng)濟負擔，帶給遇難家屬精神和物質(zhì)上的慰藉，并有效保全了信用社的資產(chǎn)。

自2009年以來，陽信縣聯(lián)社嚴格按照銀監(jiān)局和省聯(lián)社的相關要求，高度重視并進一步規(guī)范了代理保險業(yè)務，積極組織員工培訓保險業(yè)務知識。截止目前，每個營業(yè)網(wǎng)點均有1—2名員工通過了代理保險從業(yè)資格考試，達到了保監(jiān)局代理保險從業(yè)要求。在辦理代理保險業(yè)務時，陽信聯(lián)社一直嚴格遵照客戶自愿投保原則，每筆保險必須由客戶親自簽字確認，自愿以現(xiàn)金形式繳納保費，嚴禁從貸款中直接扣除。為減輕客戶的負擔，陽信聯(lián)社主動提醒客戶妥善留存保單，再辦理貸款業(yè)務時，直接出示原保單核對保險金額和期限，對于客戶無法準確提供原保險情況的，在保險管理臺帳中進行查詢，避免客戶重復入保，并設置了5000元的投保下線額。

通過解釋宣傳等營銷方式，絕大多數(shù)客戶已經(jīng)認可了借款人意外傷害保險這項業(yè)務，兩年來，陽信聯(lián)社共發(fā)生理賠案件13件，已獲理賠金額125萬元，實現(xiàn)代理保險中間業(yè)務收入400余萬元，不僅保障了借款人的合法利益、實現(xiàn)了中間業(yè)務收入的快速穩(wěn)步增長，還有效化解了信用社信貸資金的意外風險。

業(yè)經(jīng)營誠信合規(guī) 理賠服務立足客戶 狠抓制度建設 保護大眾權益——滬上保險公司老總談保險消費者權益保護

據(jù)了解,投訴主要集中在保險合同、誤導和服務等方面,車險理賠、分紅險產(chǎn)品銷售誤導以及保險公司騙招營銷員是保險投訴相對集中的問題。時值3·15國際消費者權益保護日之際,記者就保護保險消費者權益等問題,采訪了滬上多家知名保險公司老總。努力培育誠信文化構建和諧客戶關系作為上海保險同業(yè)公會常務理事及同業(yè)宣傳委員會主任,中國人壽保險股份有限公司上海市分公司總經(jīng)理滕華新介紹說,在維護消費者權益方面,近年來,上海保險同業(yè)做了大量的工作。例如,為消費者提供所需服務,提高保險行業(yè)協(xié)會公信力,2006年11月,全市24家有個人營銷業(yè)務的壽險公司共同簽署《上海市個人營銷新型壽險產(chǎn)品服務承諾》,對個人分紅、萬能和投連保險產(chǎn)品的銷售達成共同遵守8項服務承諾;2007年10月,滬上相關保險公司共同簽署《上海市財產(chǎn)保險公司車險理賠服務承諾》《上海市壽險同業(yè)窗口服務標準》、,向廣大市民表示上海保險業(yè)在探索

百年人壽以合規(guī)為基 以服務為綱

為促進行業(yè)健康有序發(fā)展，保監(jiān)會一直以來非常重視險企合規(guī)經(jīng)營，對違規(guī)企業(yè)及個人持續(xù)保持高壓態(tài)勢。對此，百年人壽董事長兼總裁何勇生表示，合規(guī)經(jīng)營不僅是險企可持續(xù)發(fā)展的根本，也是樹立行業(yè)形象和創(chuàng)造和諧保險市場的基礎。據(jù)其介紹，百年人壽入選零罰單行列，與企業(yè)以合規(guī)為基以服務為綱的發(fā)展思路密切相關。

以合規(guī)經(jīng)營為立身之本

2011年，在行業(yè)整體發(fā)展乏力和市場競爭更加激烈雙重因素影響下，壽險違規(guī)問題有增無減，從已經(jīng)公布的處罰名單上看，未被監(jiān)管部門罰款的保險公司寥寥無幾。而百年人壽便是其中之一。

“任何時候合規(guī)經(jīng)營都是首要原則！”2009年，曾任大連保監(jiān)局局長的何勇生出任百年人壽董事長兼總裁。他表示，百年人壽始終以客戶利益為第一位，任何情況下都將把合規(guī)經(jīng)營、穩(wěn)健發(fā)展作為首要經(jīng)營原則，力爭打造成行業(yè)合規(guī)經(jīng)營的典范。

何勇生從事保險公司經(jīng)營管理工作20年，從事保險監(jiān)管工作8年。多年的保險經(jīng)營和監(jiān)管工作經(jīng)驗使他更清楚保險公司的發(fā)展規(guī)律，對保險公司的監(jiān)管政策非常清楚，也了解保險公司經(jīng)營中的風險點。其執(zhí)掌百年人壽后建立的第一個部門，就是合規(guī)經(jīng)營部。

如何更好地進行合規(guī)管理？何勇生表示，百年建立了包含業(yè)務機構、合規(guī)管控以及內(nèi)部審計三位一體的風險防御體系，努力把公司可能面臨的風險控制在最低程度。同時，制定并出臺一系列合規(guī)制度，用制度、流程甚至是系統(tǒng)來確保工作的合規(guī)性，協(xié)助管理層確保公司運營符合法律法規(guī)和監(jiān)管機構的要求。

此外，百年人壽積極倡導和培育良好的合規(guī)文化，努力培育全體員工和營銷員的合規(guī)意識，重視每位員工基本法律知識的普及和培養(yǎng)，舉辦專門的《合同法》等法律培訓，確立了合規(guī)人人有責的合規(guī)理念，并將合規(guī)文化建設作為公司文化建設的一個重要組成部分。

以人性化服務為發(fā)展之策

“市場競爭激烈是壽險行業(yè)罰單頗多的根本原因。”何勇生認為，隨著市場主體越來越多競爭日趨激烈，除了加大保險市場的監(jiān)管力度外，更重要的引導企業(yè)培養(yǎng)自身競爭力，以差異化優(yōu)勢拉動企業(yè)發(fā)展，方能實現(xiàn)中國保險業(yè)不斷前行。

在合規(guī)經(jīng)營基礎上，百年人壽逐漸摸索并確立了以服務打造企業(yè)核心競爭力的戰(zhàn)略目標。通過提升服務水準、創(chuàng)新服務渠道和流程，不斷延伸和拓展服務領域，持續(xù)塑造百年品牌的服務形象。

在成立伊始，百年人壽便推出一保通服務新概念。一保通是一個系統(tǒng)化和多元化的服務系統(tǒng)和管理平臺，借助先進的信息技術，通過客戶終身專屬號碼幫助客戶管理全部保險資產(chǎn)，并運用網(wǎng)絡等多種電子化方式為客戶提供簡單、快捷、方便、安全的保險服務。

此外，百年人壽還推出了全程關愛理賠的特色理賠服務。該服務是百年人壽在整合醫(yī)療資源和服務資源的基礎上，將關愛的理念和關愛客戶的行動延伸、擴展到理賠前、理賠中、理賠后的全過程，是將理賠服務覆蓋到健康教育、診療支援、風險自助管控的一種全新理賠服務模式。

2012年，百年推出以偕百年心相伴為主題的新版品牌形象。何勇生介紹，新品牌形象將進一步明確百年人壽注重服務、全心為客戶的品牌發(fā)展方向，感性傳遞百年人壽悅客戶以服務和以客戶為中心的服務理念。力爭將服務打造成企業(yè)的核心競爭力和百年品牌形象的代名詞。

逆勢飛揚領銜高增長前列

出色的合規(guī)管理及差異化的競爭力，為百年持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展奠定了堅實的基礎。在短短兩年多時間里，百年人壽實現(xiàn)了良好的經(jīng)營發(fā)展和快速成長，成為壽險行業(yè)一匹黑馬。

據(jù)保監(jiān)會日前公布的2011年保險業(yè)經(jīng)營數(shù)據(jù)顯示，受銀保新政、銀行攬儲等因素影響，全年原保險保費收入約為9721億元，同比下降8.57%。在行業(yè)整體增速放緩業(yè)的情況下，百年人壽2011年原保險保費收入?yún)s逆勢上揚逼近20億，同比增長86.28%，位居高增長前列。

此外，在機構鋪設方面，百年亦表現(xiàn)頗佳，目前已成功開設大連、湖北、河北、遼寧、北京、河南、安徽、黑龍江、山東、江蘇、四川、福建、陜西十三家省級分公司，另有內(nèi)蒙古和吉林兩家分公司在籌，已基本完成了在東北、華北、華中、華東、西南、西北全國六大區(qū)域的戰(zhàn)略布局。

憑借快速的機構拓展和令人矚目的業(yè)績增長，百年人壽得到專家和市場的一致認可，相繼獲得2011年度成長最快、2011年度保險業(yè)最具潛力品牌和2011年度最具成長性保險品牌等多項大獎。

龍年伊始，全國保險監(jiān)管工作會議提出抓服務、嚴監(jiān)管、防風險、促發(fā)展的十二字保險監(jiān)管新思路，服務與監(jiān)管成行業(yè)兩大主題。業(yè)內(nèi)人士表示，百年在合規(guī)管理及服務方面的出色表現(xiàn)，不僅對其打造百年老店的企業(yè)愿景做出有力詮釋，也將助其在2012年市場競爭中占據(jù)有利位置。(夏霧)

第二篇：淺析保險公司合規(guī)管理

保險公司的合規(guī)管理

近年來，保監(jiān)會不斷加大對保險市場的監(jiān)管力度，但違法違規(guī)行為仍屢禁不止。違規(guī)企業(yè)在受到各種行政處罰的同時，也給公司帶來直接的經(jīng)濟損失，并且對整個保險行業(yè)的聲譽也造成很壞的影響。實踐證明，僅有外部的監(jiān)管是遠遠不夠的，必須在保險公司內(nèi)部建立一套有效的合規(guī)風險管理機制，培育良好的合規(guī)意識，真正做到主動合規(guī)，才能確保整個保險市場的規(guī)范和有序。為此，2006年 1月 5日，中國保監(jiān)會在《關于規(guī)范保險公司治理結構的指導意見（試行）》中首次提出 ： 保險公司董事會除履行法律法規(guī)和公司章程所賦予的職責外，還應對“合規(guī)”、“內(nèi)控”和“風險”負最終責任。２００７ 年 ９ 月 ７ 日，中國保監(jiān)會下發(fā)了《保險公司合規(guī)管理指引》（以下簡稱《指引》），對合規(guī)管理的概念，合規(guī)負責人與合規(guī)管理部門的設臵，董事會、監(jiān)事會、總經(jīng)理等各個層面的合規(guī)職責，以及合規(guī)管理的主要內(nèi)容等進行了全面、詳細的規(guī)定。該《指引》的發(fā)布，為保險公司構建全新的合規(guī)管理體系提供了明確的政策依據(jù)，必將大大促進中國保險 業(yè)的合規(guī)管理工作。

一、合規(guī)管理的概念

《指引》對“合規(guī)”、“合規(guī)風險”以及“合規(guī)管理”給出了相應的定義，“合規(guī)是指保險公司及其員工和營銷員的保險經(jīng)營管理行為應當符合法律法規(guī)、監(jiān)管機構規(guī)定、行業(yè)自律規(guī)則、公司內(nèi)部管理制

度以及誠實守信的道德準則”； “合規(guī)風險是指保險公司及其員工和營銷員因不合規(guī)的保險經(jīng)營管理行為引發(fā)法律責任、監(jiān)管處罰、財務損失或者聲譽損失的風險”； “合規(guī)管理是保險公司通過設臵合規(guī)管理部門或者合規(guī)崗位，制定和執(zhí)行合規(guī)政策，開展合規(guī)監(jiān)測和合規(guī)培訓等措施，預防、識別、評估、報告和應對合規(guī)風險的行為”。根據(jù)上述定義，合規(guī)中的“合”可以理解為“符合、適合、遵守”，具體包含兩層意思 ： 一是要求企業(yè)制定的內(nèi)部規(guī)章制度必須符合外部的法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定和行業(yè)準則 ； 二是要求企業(yè)的經(jīng)營行為不僅 要遵守外部的法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定和行業(yè)準則，還要遵守企業(yè)內(nèi)部的各項規(guī)章制度。合規(guī)中的“規(guī)”對于保險公司來說，可以理解為以下四個層面的內(nèi)容 ：

１．法律、法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定 ： 包括立法機關制定的法律，行政機關制定的行政法規(guī)、規(guī)章以及監(jiān)管機構制定的規(guī)范性文件（主要指保監(jiān)會制定的保險行政規(guī)章和規(guī)范性文件，以及上市保險公司應遵循的證監(jiān)會制定的相關規(guī)定、指引和上市地監(jiān)管機構發(fā)布 的監(jiān)管規(guī)則等）；

２．行業(yè)自律規(guī)則 ： 包括保險行業(yè)協(xié)會等自律性組織制定的適用于全行業(yè)的規(guī)范、標準、慣例等 ；

３．企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度 ： 包括公司章程以及企業(yè)的各種內(nèi)部規(guī)章制度 ；

４．誠實守信的道德準則 ： 包括保險公司必須恪守的誠信經(jīng)營原則，以及保險公司的員工和營銷員應當遵守的誠實、守信、正直、不弄虛作假的職業(yè)道德。

保險公司的合規(guī)管理，簡單說就是通過建立一整套機制，使公司能夠有效識別、評估、監(jiān)測、防范、控制、化解合規(guī)風險，從而免受法律制裁或財務、聲譽損失的活動。合規(guī)管理屬于保險公司全面風險管理的一項核心內(nèi)容，也是實施有效內(nèi)部控制的一項基礎性工作。合規(guī)風險與法律風險屬于兩個不同的概念，既有重合的部分，又有不同的地方。比如，保險公司因某項業(yè)務的開展違反了國家法律或保監(jiān)會的強制性監(jiān)管規(guī)定而遭受處罰時，它所面臨的合規(guī)風險同時也是一種法律風險 ； 但是，如果公司的經(jīng)營行為因不遵守企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度或誠實守信的道德準則而可能遭受經(jīng)濟或聲譽損失的風險只能稱為合規(guī)風險，而不是法律風險。相應的企業(yè)因合同糾紛而導致?lián)p失的風險也只能稱為法律風險，而不是合規(guī)風險。合規(guī)管理與內(nèi)部控制也是既有聯(lián)系，又有區(qū)別。內(nèi)部控制的重點是通過對企業(yè)經(jīng)營管理各個領域、各個環(huán)節(jié)（對于保險公司來說，主要是財務、業(yè)管、ＩＴ 等）的操作流程進行科學設計和嚴格執(zhí)行來保證公司財務報告的可靠性和營運的效率、效果。而合規(guī)管理更加側重對企業(yè)的經(jīng)營行為是否違反已有的外部法律規(guī)定和內(nèi)部規(guī)章制度等進行有效的識別和監(jiān) 控，以避免企業(yè)遭受經(jīng)濟和聲譽上的損失。可以說，合規(guī)管理與內(nèi)部控制，一個側重外部監(jiān)管遵循，另一個側重內(nèi)部流程監(jiān)控，二者相輔相成，共同構成保險公司防范經(jīng)營風險，實現(xiàn)長遠發(fā)展的基石。

二、保險公司合規(guī)管理的現(xiàn)狀和問題

20世紀90年代以來，國際金融市場上相繼發(fā)生了一系列重大財

務丑聞和案件。這些案件的產(chǎn)生大多是由于企業(yè)自身合規(guī)風險管理失控所致。為此，各國金融監(jiān)管機構和相關國際組織先后出臺了一些 關于加強金融保險企業(yè)內(nèi)部合規(guī)管理的指引或規(guī)定。在銀行領域比較著名的有 2005年巴塞爾銀行監(jiān)管委員會發(fā)布的《合規(guī)與銀行內(nèi)部合規(guī)部門》高級文件。在保險行業(yè)，國際保險監(jiān)督官協(xié)會（ＩＡＩＳ）于2004年發(fā)布了《保險公司治理的核心原則》，要求保險公 司董事會指定一名或數(shù)名官員負責公司的合規(guī)工作，并定期向董事會報告。世界經(jīng)濟合作組織（ＯＥＣＤ）在2005年發(fā)布的 《ＯＥＣＤ 保險公司治理指引》中指出，在良好的公司治理下，確保企業(yè)行為合規(guī)（符合法律特別是保險法的規(guī)定，比如投資規(guī)則、報告和信息披露要求等）是董事會職責中必須涵蓋的基本內(nèi)容。實際上，各個發(fā)達國家的保險公司歷來都非常重視合規(guī)管理體系和合規(guī)機構的建設。如美國國際集 團（ＡＩＧ）在 董 事 會 下 設 “規(guī) 則、合 規(guī) 和 法 律 委 員會”，在管理層中設總法律顧問和首席合規(guī)官，形成雙重的合規(guī)管理領導和監(jiān)督體制。法國安盛集團由 總部法律部負責集團的合規(guī)工作，起草合規(guī)指南和相關的規(guī)則流程，下發(fā)到世界各地的子公司和分支機構執(zhí)行，各子公司的首席執(zhí)行官對本公司的合規(guī)工作負責，子公司的法律部則扮演確保本級業(yè)務運 作安全和符合當?shù)胤梢?guī)定的角色。荷蘭國際集團（ＩＮＧ）在總部設臵了合規(guī)部，負責監(jiān)控因違規(guī)而導致的有關企業(yè)聲譽和商業(yè)信譽方面的風險，在集團的各個層級安插了 ３７５ 名合規(guī)官，分別監(jiān)控本地本級的經(jīng)營行為是否合規(guī)。日本東京海上保險公司、日本興亞保

險公司的合規(guī)委員會則設臵在 ＣＥＯ 之下，雖然不直接對董事會負責，但合規(guī)委員會下同樣設有專門的合規(guī)部門負責管理合規(guī)事務。在國內(nèi)，近幾年各個保險公司也逐步開始了合規(guī)管理方面的探索。比如，平安保險公司在2004年底成立了“法律與合規(guī)部”，在保險業(yè)中率先進行了合規(guī)管理的實踐。2006年初，中國人保控股公司將 “法律部”改造為“法律與合規(guī)部”，積極開展合規(guī)管理。中國人壽保險股份有限公司于2008年5月將原屬內(nèi)控合規(guī)部的合規(guī)經(jīng)營管理處合并到法律事務部，由變更后的“法律與合規(guī)部”全面負責公司的合規(guī)管理工作 ； 此外，諸如長城人壽保險股份有限公司、渤海財產(chǎn)保險股份有限公司等保險業(yè)的新興力量也紛紛設立了相應的機構，開始進行合規(guī)管理方面的工作。可以說，國內(nèi)保險業(yè)的合規(guī)管理已經(jīng)從無到有，邁出了可喜的一步。但是，不得不承認，目前各保險公司的合規(guī)管理水平仍處于初級階段，與國際先進企業(yè)相比，甚至是與國內(nèi)開展合規(guī)管理較早的銀行業(yè)相比，都有不小的差距。首先是觀念落后。大多數(shù)人對合規(guī)的理解仍然停留在通常的 “依法合規(guī)”層面，沒有真正認識到合規(guī)管理的重要性、特殊性和專業(yè)性。其次是機構缺失。目前還有相當一部分保險公司仍然沒有建立合規(guī)管理部門，更談不上構建完善的合規(guī)管理體系。即使建立了合規(guī)管理部門或機構，也仍然存在合規(guī)管理與原有的法律事務管理、內(nèi)部控制等職責界定不清晰，相互協(xié)調(diào)配合不力等問題。再次是人才不足。按照《指引》的要求，“合規(guī)人員應當具有與其履行職責相適應的資質(zhì)和經(jīng)驗，具有法律、保險、財會、金融等方面的專業(yè)知識，特別是應當具有把

握法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定、行業(yè)自律規(guī)則和公司內(nèi)部管理制度的能力。”而實際上目前各保險公司的這類人才嚴重不足。最后是技術匱乏。保險公司要想實現(xiàn)有效的合規(guī)管理，做到主動合規(guī)，必須設計一整套嚴密、高效的流程來實現(xiàn)，在條件成熟的時候，甚至要借助IT系統(tǒng)來進行合規(guī)管理。而國內(nèi)的保險公司目前還遠遠未能達到這個標準，只能采取一種模糊低效的運作方式，合規(guī)管理的效果自然無法令人滿意。

三、加強保險公司合規(guī)管理的關鍵環(huán)節(jié)（一）樹立先進的合規(guī)理念

首先，合規(guī)應當從高層做起。保險公司的董事會和高級管理人員應首先在公司倡導誠信、正直的道德行為準則和價值觀，并推行主動合規(guī)、合規(guī)創(chuàng)造價值等理念。雖然合規(guī)管理本身并不能直接為企業(yè)增加利潤，但是完善的合規(guī)管理體制卻是公司得以長期健康發(fā)展的保障。同時，通過有效的合規(guī)管理，保險公司將大大減少因違法違規(guī)行為而引發(fā)法律責任、監(jiān)管處罰、財務損失或者聲譽損失的風險，從而降低經(jīng)營成本，提高資本回報，最終為企業(yè)創(chuàng)造價值。

其次，合規(guī)人人有責。合規(guī)不僅是合規(guī)管理部門、合規(guī)崗位以及專業(yè)合規(guī)人員的責任，更是保險公司每一位員工和營銷員的責任。合規(guī)管理部門、合規(guī)崗位應主動識別、評估和監(jiān)測潛在的合規(guī)問題或合規(guī)風險，并給出及時、合理的合規(guī)建議 ； 業(yè)務部門和 人員也應當積極查找自身經(jīng)營活動中可能隱藏的合規(guī)風險，有效配合合規(guī)管理部門或合規(guī)崗位的合規(guī)檢查，還應自覺參加合規(guī)培訓，不斷增強合規(guī)意識。只有這樣，才能真正提升保險公司的風險防范能力和內(nèi)部控制水平。

（二）設臵適當?shù)暮弦?guī)管理部門

目前國內(nèi)的保險公司大多采取三種方式設立合規(guī)管理部門 ： 有的設立了單獨的合規(guī)部門 ； 有的在原有法律部的基礎上增加合規(guī)管理職能，改為“法律與合規(guī)部”； 有的成立了統(tǒng)籌負責內(nèi)部控制與合規(guī)管理的“內(nèi)控合規(guī)部”。成立單獨的合規(guī)部門有利于清晰地界定公司合規(guī)管理的責任主體，但由于合規(guī)管理以對法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定的正確理解和解釋為基礎，而且在很多情況下，合規(guī)風險和法律風險是重合的，這就使得法律部門與合規(guī)部門的職責劃分成為難 題 ； 而將內(nèi)部控制與合規(guī)管理放在一個部門，不僅仍然難以解決法律事務工作與合規(guī)管理的職責劃分問題，還容易造成內(nèi)部控制與合規(guī)管理的職責也相互混淆，最終影響到合規(guī)管理作用的充分發(fā)揮。因此，從合規(guī)管理的特點和工作實踐來看，保險公司在已有法律部門的基礎上組建合規(guī)管理部門應是較好的選擇。在國外一些大的金融保險企業(yè)中，法律部門與合規(guī)機構的職責界限往往也是比較模糊的。美國銀行業(yè)協(xié)會的統(tǒng)計結果表明 ： 銀行規(guī)模越大，越希望由 銀行法律部門履行銀行合規(guī)職責。全球企業(yè)法律顧問協(xié)會（ＡＣＣ）則認為，合規(guī)是公司法律顧問或者公司律師職責的一部分，因此合規(guī)管理和法律部門密不可分是很自然的事情。合規(guī)管理部門設臵后，還要確保其獨立性。按照《指引》的要求，公司的合規(guī)負責人不得兼管公司的業(yè)務部門和財務部門，并且合規(guī)管理部門和合規(guī)

崗位應當獨立于業(yè)務部門、財務部門和內(nèi)部審計部門，以確保其獨立性。另外，應對合規(guī)管理部門和合規(guī)崗位實行獨立預算和績效考核，并且預算和考核應與合規(guī)部門的工作目標保持一致，而非取決于公司的業(yè)績增長狀況。在合規(guī)人員方面，按照《指引》的規(guī)定，保險公司應當為合規(guī)管理部門配備足夠的，具有法律、保險、財會、金融等方面的專業(yè)知識，特別是具有把握法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定、行業(yè)自律規(guī)則和公司內(nèi)部管理制度能力的合規(guī)管理人員。也就是說，對合規(guī)人員的專業(yè)素質(zhì)要求與對企業(yè)內(nèi)部法律工作人員專業(yè)素質(zhì)的要求是類似的，但由于合規(guī)工作中涉及公司內(nèi)部經(jīng)營管理和業(yè)務流程的比重遠遠大于傳統(tǒng)的法律事務工作，合規(guī)人員需要具備更加全面的知識、經(jīng)驗和素質(zhì)。因此，加強對現(xiàn)有法律工作人員在業(yè)務經(jīng)驗和管理才干方面的培養(yǎng)，無疑是在短期內(nèi)建設一支高水平合規(guī)人才隊伍的捷徑。

（三）建立科學的合規(guī)管理機制 １．建立完善的合規(guī)管理制度體系

首先，要制定科學的合規(guī)政策。合規(guī)政策是保險公司進行合規(guī)管理的綱領性文件，應明確界定以下內(nèi)容 ： 合規(guī)管理的目標和基本原則 ； 公司倡導的合規(guī)文化 ； 董事會、高級管理人員的合規(guī)責任 ； 合規(guī)管理框架和報告路線 ； 合規(guī)管理部門的地位和職責 ； 公司 識別和管理合規(guī)風險的主要程序等。

其次，要以《合規(guī)政策》為統(tǒng)領，制定《合規(guī)管理辦法》等合規(guī)管理的基本規(guī)章制度，對合規(guī)風險的范圍、合規(guī)管理的具體任務、職

責、程序等加以詳細規(guī)定。

再次，要制定員工和營銷員行為準則、崗位合規(guī)手冊等文件，為員工和營銷員執(zhí)行合規(guī)政策及公司的合規(guī)管理規(guī)章制度提供指引。

２．建立有效的合規(guī)風險識別、評估和監(jiān)測機制。所謂合規(guī)風險的識別、評估和監(jiān)測，就是指通過制定和執(zhí)行科學的合規(guī)風險審查程序，對公司的經(jīng)營行為是否存在合規(guī)風險進行有效的跟蹤、分析，并做出準確的判斷。這是合規(guī)管理的關鍵環(huán)節(jié)之一。這里包括三個層次的內(nèi)容 ：第一層次，公司在制定下發(fā)內(nèi)部管理制度之前，首先要經(jīng)過合規(guī)部門的審核認可，確保不違反國家法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定以及行業(yè)自律規(guī)則。第二層次，合規(guī)部門應按照既定的合規(guī)風險審查程序，對公司的經(jīng)營行為是否符合國家法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定、行業(yè)自律規(guī)則以及公司內(nèi)部規(guī)章制度進行經(jīng)常性的、主動的監(jiān)控和審核，并對違規(guī)行為做出及時、準確的判斷。第三層次，合規(guī)部門應當對國家新頒布或修改的法律、法規(guī)以及監(jiān)管機構下發(fā)的規(guī)章和規(guī)范性文 件進行密切跟蹤，并且要做同步分析整理和歸納，提出相應的法律合規(guī)要點，及時提醒公司各部門采取相應措施，提前預防合規(guī)風險。

３．建立順暢的合規(guī)風險報告機制

合規(guī)風險被識別和評估之后，能否立即報告公司董事會、管理層或相關部門，并及時采取有效措施進行防范和消除，就成為合規(guī)管理的又一個關鍵環(huán)節(jié)。這就是合規(guī)風險的報告機制。首先，保險公司要對合規(guī)風險的報告程序和路線進行明確，這種路線不僅包括各級合規(guī)管理部門或者合規(guī)崗位上報的路線，公司合規(guī)管理部門或者

合規(guī)崗位和合規(guī)負責人向總經(jīng)理、董事會審計委員會、董事會的報告路線，還包括公司其他部門及其員工、營銷員向合規(guī)管理部門或者合規(guī)崗位的報告路線。其次，應當規(guī)定報告路線涉及的每個人員和機構的職責，明確報告人的報告內(nèi)容、方式和頻率以及接受報告人直接處理或者向上報告的規(guī)范要求。只有報告的路線和程序得以明確，合規(guī)風險才能真正得到及時、有效的防范和控制。

４．建立嚴格的合規(guī)風險應急處理機制和責任追究機制 合規(guī)管理機制中還應包括違規(guī)事件發(fā)生時的應急處理機制和責任追究機制。應急處理機制是確保違規(guī)行為發(fā)生時，能夠在第一時間做出反應并進行恰當?shù)膽獙吞幚恚瑺幦⑦`規(guī)帶來的損失和不利影響降到最低。而通過建立嚴格的責任追究制度并加以有效地貫徹落實，做到“獎懲分明、違規(guī)必究”，才能給違規(guī)操作的機構和人員以適當?shù)膽土P和教育，防止類似合規(guī)風險的再次發(fā)生。

第三篇：中國保險監(jiān)督管理委員會關于《保險公司合規(guī)管理指引》具體適用有

【發(fā)布單位】中國保險監(jiān)督管理委員會 【發(fā)布文號】保監(jiān)發(fā)〔2008〕29號 【發(fā)布日期】2008-04-18 【生效日期】2008-04-18 【失效日期】 【所屬類別】政策參考

【文件來源】中國保險監(jiān)督管理委員會

中國保險監(jiān)督管理委員會關于《保險公司合規(guī)管理指引》具體適用有關事宜的通知

(保監(jiān)發(fā)〔2008〕29號)

各保險公司、保險資產(chǎn)管理公司，各保監(jiān)局，機關各部門：

為明確《保險公司合規(guī)管理指引》的有關適用問題，推動保險行業(yè)切實建立合規(guī)管理制度，現(xiàn)就有關事宜通知如下：

一、保險公司應當按照《保險公司合規(guī)管理指引》的規(guī)定設立合規(guī)負責人。

合規(guī)負責人是保險公司總公司負責合規(guī)工作的高級管理人員。除中國保監(jiān)會另有規(guī)定以外，保險公司應當在任命合規(guī)負責人前向中國保監(jiān)會申請核準該擬任人員的任職資格，未經(jīng)核準不得以任何形式任命。

二、合規(guī)負責人應當具備良好品行和履行職務必需的專業(yè)知識、從業(yè)經(jīng)歷和管理能力。

擔任合規(guī)負責人，應當具備下列條件：

（一）大學本科以上學歷；

（二）了解保險法律、行政法規(guī)和基本的民事法律，熟悉保險監(jiān)管規(guī)定和行業(yè)自律規(guī)范；

（三）了解合規(guī)工作，具有一定年限的合規(guī)從業(yè)經(jīng)歷，從事5年以上法律、合規(guī)、稽核、財會或者審計等相關工作，或者在金融機構的業(yè)務部門、內(nèi)控部門或者風險管理部門等相關部門工作5年以上；

（四）具備一定的合規(guī)管理能力，在金融機構擔任過2年以上管理職務；

（五）能夠熟練使用中文；

（六）具備在中國境內(nèi)正常履行職務必需的時間；

（七）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

擬任合規(guī)負責人具有5年以上金融監(jiān)管部門工作經(jīng)歷的，不受前款第（三）、（四）項規(guī)定的限制。

三、具有下列情形之一的，不得擔任合規(guī)負責人：

（一）無民事行為能力或者限制民事行為能力的；

（二）曾因犯罪被判處刑罰或者曾受到金融監(jiān)管部門行政處罰的；

（三）擔任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)董事或者廠長、經(jīng)理等高級管理人員，對該公司、企業(yè)破產(chǎn)負有個人責任，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結之日起未逾三年的；

（四）擔任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉的公司、企業(yè)的法定代表人，對被吊銷營業(yè)執(zhí)照、被責令關閉負有個人責任，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年的；

（五）個人所負數(shù)額較大的債務到期未清償?shù)模?/p>

（六）因涉嫌違法違規(guī)，被司法機關、紀檢、監(jiān)察部門、金融監(jiān)管機構或者其派出機構審查尚未做出處理結論的；

（七）中國保監(jiān)會規(guī)定不適宜擔任合規(guī)負責人的其他情形。

四、保險公司任命合規(guī)負責人，應當在任命前向中國保監(jiān)會提交下列書面材料一式三份，并同時提交電子文檔：

（一）擬任合規(guī)負責人任職資格核準申請書；

（二）保險公司董事、高級管理人員任職資格申請表；

（三）擬任合規(guī)負責人身份證、學歷證書等有關證書復印件，有護照的應當同時提供護照復印件；

（四）對擬任合規(guī)負責人品行、合規(guī)意識、法律專業(yè)知識、合規(guī)管理能力、合規(guī)工作業(yè)績等方面的綜合鑒定；

（五）中國保監(jiān)會規(guī)定進行離任審計的，提交離任審計報告；

（六）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他材料。

五、尚未設立合規(guī)負責人的保險公司，應當按照本通知規(guī)定的條件及時選任合規(guī)負責人，并在2008年8月1日以前向中國保監(jiān)會報送擬任人員的任職資格核準申請。

六、已經(jīng)設立合規(guī)負責人的保險公司，該合規(guī)負責人是在《保險公司董事和高級管理人員任職資格管理規(guī)定》施行以后至本通知施行之前任命，并擬繼續(xù)任職的，保險公司應當在2008年8月1日以前，按照本通知要求向中國保監(jiān)會補報該合規(guī)負責人的任職資格申請。

任職資格未被核準的，不得繼續(xù)擔任合規(guī)負責人，保險公司應當自中國保監(jiān)會作出不予核準決定書之日起10個工作日以內(nèi)，作出對未予核準人員的免職決定，抄報中國保監(jiān)會，并及時選任其他符合任職資格條件的擬任人員。

七、保險公司總公司應當在2008年8月1日以前，按照《保險公司合規(guī)管理指引》的要求在總公司設立合規(guī)管理部門，并根據(jù)需要，在分支機構設立合規(guī)管理部門或者合規(guī)崗位。

保險公司應當在2008年9月1日以前，向中國保監(jiān)會報送合規(guī)管理部門設立情況；保險公司分支機構應當在2008年9月1日以前，向中國保監(jiān)會的派出機構報送合規(guī)管理部門或者合規(guī)崗位設立情況。

保險公司總公司暫不具備條件設立獨立的合規(guī)管理部門的，可以將合規(guī)管理部門和法律、內(nèi)控或者風險管理部門合并設立。

八、保險公司應當按照《保險公司合規(guī)管理指引》的要求制定合規(guī)政策，并在2008年8月1日以前將合規(guī)政策向中國保監(jiān)會報告。

九、保險公司合規(guī)報告自2009年起提交，保險公司應當在2009年4月30日以前，向中國保監(jiān)會提交2008年的合規(guī)報告一式三份。

十、除本通知和中國保監(jiān)會另有規(guī)定以外，對外國保險公司分公司的合規(guī)管理，適用《保險公司合規(guī)管理指引》和本通知對保險公司總公司的有關規(guī)定。

外國保險公司應當加強對中國境內(nèi)分公司合規(guī)事務的指導和監(jiān)督，督促中國境內(nèi)分公司切實履行《保險公司合規(guī)管理指引》。

外國保險公司分公司總經(jīng)理負責具體履行《保險公司合規(guī)管理指引》規(guī)定的董事會合規(guī)管理職責。

十一、外國保險公司在中國境內(nèi)設立多個分公司的，可以由其中一個分公司統(tǒng)一建立合規(guī)管理制度、設立合規(guī)負責人和合規(guī)管理部門，指定或者變更該分公司的，應當及時向中國保監(jiān)會報告。

十二、對合規(guī)負責人的管理，適用《保險公司董事和高級管理人員任職資格管理規(guī)定》，《保險公司董事和高級管理人員任職資格管理規(guī)定》未作規(guī)定的，適用《保險公司合規(guī)管理指引》、本通知以及中國保監(jiān)會對合規(guī)負責人的其他規(guī)定。

十三、本通知自發(fā)布之日起施行。

中國保險監(jiān)督管理委員會

二○○八年四月十八日

本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請以正式文件為準。

第四篇：保險公司合規(guī)管理實務

保險公司合規(guī)管理實務

保險公司合規(guī)管理實務

第一編保險公司合規(guī)管理實務

一、產(chǎn)品銷售業(yè)務推廣的合規(guī)法律問題

1關于某單位團體保險協(xié)議的法律意見

要旨

對一團體保險業(yè)務的法律意見

背景情況

某保險公司參加了一家全國性集團公司團體養(yǎng)老保險計劃的招標，招標單位提出了簽訂團體補充保險協(xié)議以及約定紅利給付有關問題的條款。該保險公司法律部門針對上述問題提出了法律意見。

法律意見

一、關于以協(xié)議書形式簽訂保險合同的規(guī)定：

《關于人身保險業(yè)務有關問題的通知》（保監(jiān)發(fā)［1999］15號1999年1月15日）中規(guī)定：“

（三）保險公司承保（包括組合保險責任）必須使用經(jīng)核準備案的條款；人壽保險不允許用協(xié)議書的形式承保；若確有必要，可在經(jīng)核準備案條款的基礎上出具批單或在保單上加批注，但批單和批注不得改變條款中規(guī)定的保險責任和保險期間。批單必須一式兩份，分別貼在保單正、副本上。在批單之外，不允許另訂補充協(xié)議。”

二、關于分紅利率的規(guī)定：

《分紅保險管理暫行辦法》第二條規(guī)定：“本辦法所稱分紅保險，是指保險公司將其實際經(jīng)營成果優(yōu)于定價假設的盈余，按一定比例向保單持有人進行分配的人壽保險產(chǎn)品。”第五條規(guī)定：“保險公司設計、擬訂的分紅保險產(chǎn)品，應當經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱中國保監(jiān)會）批準后方可銷售，修改時亦同。”

法規(guī)參考

《關于人身保險業(yè)務有關問題的通知》

（三）保險公司承保（包括組合保險責任）必須使用經(jīng)核準備案的條款；人壽保險不允許用協(xié)議書的形式承保；若確有必要，可在經(jīng)核準備案條款的基礎上出具批單或在保單上加批注，但批單和批注不得改變條款中規(guī)定的保險責任和保險期間。批單必須一式兩份，分別貼在保單正、副本上。在批單之外，不允許另訂補充協(xié)議。

《分紅保險管理暫行辦法》

第二條本辦法所稱分紅保險，是指保險公司將其實際經(jīng)營成果優(yōu)于定價假設的盈余，按一定比例向保單持有人進行分配的人壽保險產(chǎn)品。

第五條保險公司設計、擬訂的分紅保險產(chǎn)品，應當經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱中國保監(jiān)會）批準后方可銷售，修改時亦同。2關于《旅行險業(yè)務管理辦法（試行）》的法律意見

要旨

公司業(yè)務管理制度和合同條款的法律審查

背景情況

某保險公司為管理旅行險業(yè)務草擬了一份文件，公司法律部門對該文件提出了以下法律意見。

法律意見

一、保險公司不能更改已經(jīng)向保監(jiān)會報備的險種名稱。

根據(jù)保監(jiān)會《人身保險產(chǎn)品備案管理暫行辦法》和《人身保險產(chǎn)品定名暫行辦法》的規(guī)定，“保險產(chǎn)品名稱經(jīng)中國保監(jiān)會同意備案后，如有變更，必須重新申請備案”；此外，保監(jiān)會對產(chǎn)品名稱的構成和表述有嚴格的規(guī)定。該草擬文件將公司已經(jīng)報備的幾種條款重新劃分和命名，并在發(fā)給客戶的保險單和收據(jù)中予以表明，而這幾個新的產(chǎn)品名稱尚未經(jīng)保監(jiān)會報備。此外，承保和投保規(guī)則中不能對已報備的險種內(nèi)容進行更改。因而該操作的合規(guī)性可能會受到保監(jiān)會的質(zhì)疑或?qū)е鹿境袚姓熑巍?/p>

二、對草擬文件中的某些具體內(nèi)容的法律建議。

（一）關于違約處理，應當約定為“甲乙雙方必須嚴格遵守本合同，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得在合同有效期內(nèi)單方終止本合同。任何一方違反本合同約定的內(nèi)容的，視為違約，違約方應向?qū)Ψ街Ц哆`約金元人民幣，并賠償由此給對方造成的損失”。（本條中應明確具體的違約金數(shù)額，否則違約金的規(guī)定無效）；并且應當明確滯納金的具體數(shù)額或比例，否則在適用本條時，很容易發(fā)生糾紛。

（二）關于爭議解決，應當約定為“如果發(fā)生爭議雙方應當協(xié)商解決，如協(xié)商不能解決，經(jīng)雙方一致同意選擇下列項爭議解決方式：（a）提交××仲裁委員會仲裁解決；（b）依法提交××人民法院訴訟解決”該條中仲裁與訴訟方式不能同時選擇。

三、關于電子保單法律效力的問題。根據(jù)我國《合同法》的規(guī)定，電子郵件可以作為合同訂立的方式。該問題也是網(wǎng)上投保合法性的關鍵問題之一。目前《合同法》對電子郵件方式的規(guī)定如下：“采用數(shù)據(jù)電文形式訂立合同，收件人指定特定系統(tǒng)接收數(shù)據(jù)電文的，該數(shù)據(jù)電文進入該特定系統(tǒng)的時間，視為到達時間；未指定特定系統(tǒng)的，該數(shù)據(jù)電文進入收件人的任何系統(tǒng)的首次時間，視為到達時間。”但是，一旦發(fā)生糾紛時，如保險公司和客戶就是否收到證明保險合同成立的Email發(fā)生爭議時，保險公司應當能夠保證從技術角度提供有力證據(jù)證明該數(shù)據(jù)電文收到或發(fā)出，否則保險公司將承擔舉證不能的法律后果。

法規(guī)參考

《人身保險產(chǎn)品備案管理暫行辦法》

第二條在中華人民共和國境內(nèi)經(jīng)營人身保險業(yè)務的保險公司（以下簡稱保險公司）自行開發(fā)設計的人身保險產(chǎn)品（以下簡稱產(chǎn)品），應依本辦法報中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱中國保監(jiān)會）備案。

產(chǎn)品未依本辦法報中國保監(jiān)會備案的，不得銷售。

《人身保險產(chǎn)品定名暫行辦法》

第十一條保險產(chǎn)品名稱經(jīng)中國保監(jiān)會同意備案后，如有變更，必須重新申請備案。

《合同法》

第十一條書面形式是指合同書、信件和數(shù)據(jù)電文（包括電報、電傳、傳真、電子數(shù)據(jù)交換和電子郵件）等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。

第十六條要約到達受要約人時生效。

采用數(shù)據(jù)電文形式訂立合同，收件人指定特定系統(tǒng)接收數(shù)據(jù)電文的，該數(shù)據(jù)電文進入該特定系統(tǒng)的時間，視為到達時間；未指定特定系統(tǒng)的，該數(shù)據(jù)電文進入收件人的任何系統(tǒng)的首次時間，視為到達時間。

3關于投保人通過電話訂立保險合同的法律意見

要旨

投保人通過電話繳納保險費、訂立保險合同的法律問題

背景情況

某保險公司計劃推出一項與銀行合作的新業(yè)務，即銀行卡持有人作為投保人，通過電話繳納保險費、訂立保險合同。該保險公司法律部門就該項目中可能涉及的一些法律問題提出了如下意見。

法律意見

一、銀行卡持有人通過銀行客服電話自助繳納保險費的方式訂立保險合同，保險合同成立的問題。按照《保險法》第十三條的規(guī)定，“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，并就合同的條款達成協(xié)議，保險合同成立”。因此，在上述業(yè)務流程中，保險公司和銀行方面如果能有證據(jù)證明客戶明確地作出了投保的意思表示（如客戶明確了解投保內(nèi)容，并作出繳納保險費的行為），可以視為有效的投保申請。

二、按照《保險法》第十七條第一款和第十八條的規(guī)定，在投保過程中，保險公司應當履行對條款和免責事項的說明義務。通過電話繳費的方式投保時，該項法定義務的履行如何體現(xiàn)，應引起保險公司的注意。

三、在客戶（投保人）為他人（自己的家人）購買保險時，如何確認客戶投保時經(jīng)過了被保險人同意的問題，通過客戶郵寄經(jīng)客戶和被保險人簽字的投保單的方式，是不能夠解決的。按照《保險法》第五十六條和第六十一條的規(guī)定，以死亡為給付保險金條件的保險合同必須經(jīng)過被保險人的同意；投保人指定受益人時必須經(jīng)過被保險人同意。因此按照上述規(guī)定，保險公司應當取得被保險人的真實的簽字，保險公司在此過程中負有審查的義務。通過客戶郵寄的方式，公司無法核對投保單上的被保險人簽字是否是真實的，因此，可能會引發(fā)道德風險，也存在著公司承擔法律責任的可能。

法規(guī)參考

《保險法》

第十三條投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，并就合同的條款達成協(xié)議，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當事人雙方約定的合同內(nèi)容。

經(jīng)投保人和保險人協(xié)商同意，也可以采取前款規(guī)定以外的其他書面協(xié)議形式訂立保險合同。

第十七條第一款訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

第十八條保險合同中規(guī)定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

第五十六條以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認可保險金額的，合同無效。依照以死亡為給付保險金條件的合同所簽發(fā)的保險單，未經(jīng)被保險人書面同意，不得轉讓或者質(zhì)押。

父母為其未成年子女投保的人身保險，不受第一款規(guī)定限制。

第六十一條人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。

投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。

被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護人指定受益人。

4關于銀行信用卡合作項目中指定受益人問題的法律意見

要旨

銀保合作中關于指定受益人的法律問題

背景情況

某保險公司計劃與某銀行合作開展信用卡合作保險業(yè)務，雙方就此擬定了合作協(xié)議書。為了便于操作，銀行提出，最好在客戶服務手冊上統(tǒng)一意外身故保險金的受益人為被保險人的法定繼承人，保險公司不受理其他指定或者變更；意外殘疾保險金的受益人為被保險人本人，保險公司不受理其他指定或者變更。對此，該保險公司的法律部門出具了以下法律意見。

法律意見

某銀行所提出事項，在操作時必須保證在流程上能夠?qū)崿F(xiàn)持卡人書面同意上述約定，具體內(nèi)容如下：

一、按照《保險法》第61條規(guī)定，“受益人由被保險人或者投保人指定”。如果被保險人或投保人（經(jīng)被保險人同意）（以下簡稱客戶）書面同意將法定繼承人或本人作為受益人，可以認為按照上述規(guī)定指定受益人（最好能夠列明法定繼承人的姓名）是合法的。

二、根據(jù)《保險法》第63條“被保險人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險人”的規(guī)定來看，變更受益人是客戶的一項權利。如果客戶書面表示放棄此項權利，則該約定能夠?qū)ζ洚a(chǎn)生效力，但硬性規(guī)定保險公司不受理客戶指定或變更受益人則可能被認為侵犯客戶的權利。

三、在操作時必須保證客戶知悉該項規(guī)定，并且書面簽字認可該項約定，否則，沒有客戶的書面認可和簽字將可能因無法證明而導致違反保險法的規(guī)定，造成保險合同無效并使保險公司承擔責任或陷入糾紛。因此，該項規(guī)定不能僅通過客戶服務手冊的方式告知客戶，必須在銀行的單證（如申請單等）中體現(xiàn)出客戶已經(jīng)了解并同意該項約定的內(nèi)容。

法規(guī)參考

《保險法》

第六十一條人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。

投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。

被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護人指定受益人。

第六十三條被保險人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險人。保險人收到變更受益人的書面通知后，應當在保險單上批注。

投保人變更受益人時須經(jīng)被保險人同意。

5關于某分公司兼業(yè)代理合同的法律意見 要旨

關于兼業(yè)代理的合同審查

背景情況

某人壽保險公司的分公司計劃與當?shù)匾患邑敭a(chǎn)保險公司開展相互間的業(yè)務代理，并草擬了雙方合作的框架協(xié)議。該保險公司的法律部門對此協(xié)議出具了以下法律意見。

法律意見

一、按照保監(jiān)會《保險兼業(yè)代理管理暫行辦法》的規(guī)定，“保險公司只能與已取得《保險兼業(yè)代理許可證》的單位建立保險兼業(yè)代理關系，委托其開展保險代理業(yè)務”。因此，某人壽保險公司和某財險公司在開展代理對方的保險業(yè)務前，均應取得《保險兼業(yè)代理許可證》，并按照《保險兼業(yè)代理管理暫行辦法》的規(guī)定辦理相關手續(xù)，如備案雙方的兼業(yè)代理合同等。上述內(nèi)容涉及問題較多，該人壽保險公司法律部門提醒經(jīng)辦部門務必加以注意。如太平洋產(chǎn)險和太平洋壽險相互代理對方保險業(yè)務時，就是通過向中國保監(jiān)會個案申請的方式并得到批復后進行的。

二、如果雙方訂立本協(xié)議旨在開展保險代理業(yè)務，則應按照保監(jiān)會的規(guī)定，規(guī)范地確定協(xié)議名稱并起草協(xié)議內(nèi)容。

三、按照簽訂合同的通常慣例，本協(xié)議中也應當約定違約責任條款，具體內(nèi)容建議與對方協(xié)商確定。

四、本協(xié)議意在訂立雙方開展長期合作的框架性協(xié)議文件。此類協(xié)議通常內(nèi)容規(guī)定較為寬松，并約定具體操作將另行簽訂合同。但本協(xié)議中同時存在許多內(nèi)容較為具體的條款，對雙方均形成了嚴格的約束力，請經(jīng)辦部門務必注意這一點。

法規(guī)參考

保險兼業(yè)代理管理暫行辦法（保監(jiān)發(fā) ［2000］144號2000年8月4日）

第十三條保險公司只能與已取得《保險兼業(yè)代理許可證》的單位建立保險兼業(yè)代理關系，委托其開展保險代理業(yè)務。

第十四條保險公司與保險兼業(yè)代理人建立保險代理關系，應報中國保監(jiān)會備案，并提交下列材料：

（一）保險兼業(yè)代理關系登記表（一式三份）；

（二）《保險兼業(yè)代理許可證》復印件；

（三）保險代理關系申報電腦數(shù)據(jù)盤。

中國保監(jiān)會在收到備案材料十個工作日內(nèi)未提出異議的，保險代理合同生效，保險代理關系即告成立。

《中國保險監(jiān)督管理委員會關于太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司和太平洋人壽保險股份有限公司相互代理保險業(yè)務的批復》（保監(jiān)復［2001］412號2001年11月13日）

中國太平洋保險（集團）股份有限公司：

你公司《關于太保集團財產(chǎn)保險公司和人壽保險公司在經(jīng)營范圍中增加兼業(yè)代理保險業(yè)務項目的請示》（太保［2001］138號文）收悉。經(jīng)研究，批復如下：

一、原則同意中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司和中國太平洋人壽保險股份有限公司相互代理保險業(yè)務。

二、你公司應加強對集團內(nèi)部保險業(yè)務和保險兼業(yè)代理業(yè)務的管理，嚴格執(zhí)行分業(yè)經(jīng)營的政策，并依據(jù)《保險法》和《保險兼業(yè)代理管理暫行辦法》，制定詳細的產(chǎn)、壽險公司相互代理保險業(yè)務內(nèi)部管理辦法，報中國保監(jiān)會備案。

三、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司和中國太平洋人壽保險股份有限公司應以分公司為單位，到當?shù)乇１O(jiān)辦申辦《保險兼業(yè)代理許可證》。

6關于某支付卡銷售管理有關問題的法律意見

要旨

售卡是否屬于保險公司經(jīng)營范圍

背景情況

某人壽保險公司擬推出一種具有支付功能的預付卡，該卡發(fā)行時帶有面值，代理人可用卡購買該保險公司的某種保險計劃和支付MSS短信費用，同時還可以將卡銷售給客戶，以便客戶在網(wǎng)上購買該種保險計劃。保險公司的法律部門就其中的有關問題提出如下法律意見。

法律意見

該卡作為“一種具有支付功能的預付卡”，其作用不僅僅在于支付購買保險的保費，還能起到支付短信費用或其他網(wǎng)絡增值服務費用的作用。因此，該卡的功能并不局限于保險業(yè)務的經(jīng)營，還將可能涉及電信網(wǎng)絡的支付等其他業(yè)務。

按照2002年《保險法》修訂時新增加的內(nèi)容規(guī)定，“保險公司不得兼營本法及其他法律、行政法規(guī)規(guī)定以外的業(yè)務”（第九十二條第四款）。目前某人壽保險公司的營業(yè)范圍也僅限于人身保險業(yè)務等方面。

同時也應注意到，對于包括預付卡在內(nèi)的新型業(yè)務，在開展保險業(yè)務的同時也涉及其他方面的新型業(yè)務，是否可以劃入保險公司的經(jīng)營范圍，目前法律和監(jiān)管機關還沒有明確性的規(guī)定。

綜上所述，建議就此問題與保監(jiān)會等監(jiān)管機關進行請示，爭取其支持。

法規(guī)參考

《保險法》

第九十二條保險公司的業(yè)務范圍：

（一）財產(chǎn)保險業(yè)務，包括財產(chǎn)損失保險、責任保險、信用保險等保險業(yè)務；

（二）人身保險業(yè)務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務。

同一保險人不得同時兼營財產(chǎn)保險業(yè)務和人身保險業(yè)務；但是，經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務的保險公司經(jīng)保險監(jiān)督管理機構核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務和意外傷害保險業(yè)務。

保險公司的業(yè)務范圍由保險監(jiān)督管理機構依法核定。保險公司只能在被核定的業(yè)務范圍內(nèi)從事保險經(jīng)營活動。

保險公司不得兼營本法及其他法律、行政法規(guī)規(guī)定以外的業(yè)務。

二、營銷員管理的合規(guī)法律問題

7關于完善業(yè)務員管理、防范風險的法律意見

要旨

對保險公司營銷員冒充他人名義投保進行詐騙、盜竊犯罪行為的法律分析

背景情況

2001年，某保險公司一營銷員在儲蓄所窺探到他人的姓名、身份證號碼、存折號碼等資料，并假冒該人名義進行投保，保額40，000余元。后受害人發(fā)現(xiàn)，以精神損害、誤工損失等為由向保險公司主張權利，并提起訴訟，要求公司承擔4萬余元的賠償責任，經(jīng)過二審，法院判決不支持受害人的大部分訴訟請求。后該業(yè)務員也被判處盜竊罪。

該保險公司法律部根據(jù)此案，就公司業(yè)務流程涉及的法律問題提出了如下建議。

法律意見

營銷員利用保險公司審核環(huán)節(jié)中的漏洞，假冒客戶名義投保，而后提取傭金或再次冒名退保，盜取保費的犯罪事實不但給保險公司造成較大經(jīng)濟損失，而且使其卷入民事糾紛中，加上媒體的不斷報道，給保險公司的商譽和公眾形象造成極大的負面影響。

該案提示保險公司相關管理部門應當在以下環(huán)節(jié)上完善制度，加強管理：

一、在核保環(huán)節(jié)上，加強對投保人身份和賬戶的核查力度。公司營銷、業(yè)務管理部門應審查投保人身份證和存折原件，并務必留存身份證復印件和存折復印件。如果該審查權限保留在公司內(nèi)勤人員手中，將有利于控制風險。此外，保險公司應加強與銀行間的協(xié)調(diào)，要求銀行承擔一定的審查責任，特別是投保人姓名、身份證號與賬號的核對方面。

二、投保時由客戶提供賬戶改為由保險公司提供交納保費專用賬戶或由銀行代收保費。近來發(fā)生的幾起案件反映出，客戶提供的劃賬賬戶經(jīng)常用于其他款項（如工資）的存取，一旦發(fā)生問題，很可能導致客戶賬戶內(nèi)較大數(shù)額的其他款項被錯劃，使客戶要求保險公司承擔責任，同時也增加了調(diào)查難度。而采用保險公司為客戶開立保費專用賬戶的方式，由客戶向公司提供的賬戶中存款，沒有在該公司投保的公民就不會在賬戶中存款，這樣，不法分子鉆的空子就可能被堵上；同時，保險公司可以要求賬戶內(nèi)資金專用，使客戶在該賬戶內(nèi)的存款不致過多，發(fā)生問題便于控制。如有可能與銀行、客戶達成協(xié)議，使該專用賬戶在保險期間內(nèi)不得隨意撤銷、更改，以防范不法分子利用變更賬戶并退保的方式竊取客戶資金，造成保險公司的責任。實踐表明，這是一種安全、便捷的途徑，保險公司可以借鑒。另一方面，保險公司也可借鑒銀行代收水電煤氣費的方式，由銀行代收保費，客戶自行到銀行繳費，減小目前在轉賬、退費環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的風險。具體的操作還有待保險公司相關部門細化運作方式。

法規(guī)參考

《保險法》

第一百三十六條保險公司應當加強對保險代理人的培訓和管理，提高保險代理人的職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì)，不得唆使、誤導保險代理人進行違背誠信義務的活動。

《刑法》

第二百六十四條盜竊公私財物，數(shù)額較大或者多次盜竊的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)；有下列情形之一的，處無期徒刑或者死刑，并處沒收財產(chǎn)：

（一）盜竊金融機構，數(shù)額特別巨大的；

（二）盜竊珍貴文物，情節(jié)嚴重的。

《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》

第一條自然人因下列人格權利遭受非法侵害，向人民法院起訴請求賠償精神損害的，人民法院應當依法予以受理：

（一）生命權、健康權、身體權；

（二）姓名權、肖像權、名譽權、榮譽權；

（三）人格尊嚴權、人身自由權。

違反社會公共利益、社會公德侵害他人隱私或者其他人格利益，受害人以侵權為由向人民法院起訴請求賠償精神損害的，人民法院應當依法予以受理。

第八條因侵權致人精神損害，但未造成嚴重后果，受害人請求賠償精神損害的，一般不予支持，人民法院可以根據(jù)情形判令侵權人停止侵害、恢復名譽、消除影響、賠禮道歉。

因侵權致人精神損害，造成嚴重后果的，人民法院除判令侵權人承擔停止侵害、恢復名譽、消除影響、賠禮道歉等民事責任外，可以根據(jù)受害人一方的請求判令其賠償相應的精神損害撫慰金。

8離職營銷員詐騙保費，法律責任為何由保險公司承擔

要旨

對一起營銷員挪用保費案件的法律分析

背景情況

某保險公司北京分公司中關村營業(yè)部經(jīng)理劉某利用公司管理漏洞，先后在任職期間和離職后，5次詐騙客戶保險費共計1500余萬元。客戶隨后將某保險公司北京分公司告上法庭，法院于2002年5月30日、12月19日分別判決某保險公司北京分公司全額退還客戶被騙的保險費。雖然犯罪嫌疑人劉某已經(jīng)被緝拿歸案，但某保險公司也不得不吞下管理不善釀成的后果。

法律意見

法律部對該案件進行了分析，并提醒各分支機構加強內(nèi)控制度的建設：

法院這樣的判決結果會讓許多人感到不公平：明明是營銷員被除名后詐騙錢財?shù)膫€人犯罪行為，為什么要讓保險公司承擔責任呢？但是，從民事法律的原理和規(guī)定來看，上面的情況恰恰構成了“表見代理”，法院的判決是合理和公正的。

所謂“表見代理”是指被代理人（本案保險公司）的行為足以使善意相對人（本案客戶）相信無權代理人（本案營銷員）具有代理權，因而與無權代理人為民事法律行為，由此產(chǎn)生的法律效果歸于被代理人的代理。通俗地說，就是本來營銷員沒有銷售保險的代理權，但是由于保險公司的管理疏忽，使客觀上產(chǎn)生了足以讓客戶相信該營銷員有代理權的情況，并且客戶因此而向該營銷員交費投保，因此，該投保的行為應當視為成立，保險公司應當承擔責任。即實際上雖然沒有代理權，但“表面上”有，因而按有代理權對待。

對此，我國《合同法》第四十九條規(guī)定，“行為人沒有代理權、超越代理權或者代理權終止后以被代理人名義訂立合同，相對人有理由相信行為人有代理權的，該代理行為有效。”這次新《保險法》也新增加了表見代理的規(guī)定，《保險法》第一百二十八條第二款規(guī)定，“保險代理人為保險人代為辦理保險業(yè)務，有超越代理權限行為，投保人有理由相信其有代理權，并已訂立保險合同的，保險人應當承擔保險責任??”

法律規(guī)定表見代理制度的目的是為了保護社會交易的安全以及善意相對人的利益，試想如果不規(guī)定表見代理制度的話，大家都會因為擔心代理人實際上沒有代理權，而不敢和代理人進行交易，這樣不僅代理關系不能在社會中存在，整個社會的經(jīng)濟交往也會受到很大的阻礙。在這種情況下，表見代理制度就犧牲了一部分被代理人的利益，而保護了善意相對人的利益和社會交易的安全。

法律規(guī)定，構成表見代理應當具備四個要件，在本案中表現(xiàn)如下： 1）代理人沒有代理權，也就是劉某實際上并沒有銷售保險的代理權。2）該無權代理人存在被授予代理權的假象或外表，包括代理人在代理權終止后仍然以被代理人的名義進行活動；代理人超越被代理人授予的代理權的行為；以及代理人曾明示或默示授予代理權而實際上并未授予代理權的行為三種情況。本案主要屬于第二種情況，即劉某曾經(jīng)是某保險公司的代理人，但又在被除名后銷售某保險公司的保險，而給客戶造成其仍然是保險代理人的假象。

3）善意相對人有正當理由相信該無權代理人有代理權。本案中，劉某所在的非法營業(yè)部雖然已經(jīng)被撤銷，但仍然掛著某保險公司的門牌，在熱火朝天地進行著經(jīng)營；劉某也出具了某保險公司的工作證和聘書、營業(yè)執(zhí)照復印件；出具的保單也是以前剩余的空白保單，并加蓋了私刻的公章。種種跡象都使客戶相信劉某的確是某保險公司的工作人員。

4）善意相對人與該無權代理人之間成立法律行為，即客戶因此而簽訂的保險合同是合法的。

符合了這四項要件就能構成表見代理。因此法院依據(jù)表見代理的規(guī)定而判定某保險公司承擔法律責任是合理的。

本案啟示

表見代理是壽險公司在營銷管理環(huán)節(jié)最應當關注的風險之一。這種情況的發(fā)生往往是由于公司管理上的漏洞，而造成或促使表見代理要件的形成。特別是在2003年實施的新《保險法》加強對投保人、被保險人利益保護、明確表見代理在保險法中適用的大原則下，加強營銷管理更具有緊迫性。

通過本案，我們可以看出，某保險公司至少在以下幾個方面存在著管理上的問題，應當引起我們的注意：

第一，對營銷服務部網(wǎng)點的設立、撤銷管理混亂。按照《保險公司營銷服務部管理辦法》的規(guī)定，營銷服務部的設立和撤銷都應當履行嚴格的法律程序。本案劉某擔任經(jīng)理的中關村營業(yè)部是某保險公司北京分公司下屬大興支公司擅自設立的營業(yè)點，在設立時沒有履行有關的行政法律手續(xù)。更為嚴重的是，該營銷部在1999年5月撤銷的時候也沒有采取必要的措施向公眾告知，這使得該營銷服務部在被撤銷后仍然繼續(xù)進行著非法經(jīng)營，也使得不知情的客戶繼續(xù)向該網(wǎng)點投保，這些管理上的漏洞都為劉某開展非法活動創(chuàng)造了極為有利的“溫床”。

如果某保險公司北京分公司加強管理，在該營銷服務部撤銷時在當?shù)貓蠹埳线M行公告并在服務部門前張貼公告，不僅能夠避免客戶產(chǎn)生誤解，使犯罪嫌疑人開展非法活動的難度加大，更能夠在此后的訴訟中作為公司已經(jīng)履行相應的管理職責、不存在管理過失、不應承擔相應責任的有力的證據(jù)，從而使公司免除責任，很可能不會導致敗訴的嚴重不利的后果。

第二，單證管理存在問題。本案中犯罪嫌疑人劉某不僅向客戶提供了營業(yè)執(zhí)照復印件、工作證、聘書，并且還利用在職時留下的空白保單進行出單。這些環(huán)節(jié)都暴露出某保險公司北京分公司在單證管理上的問題。特別是營銷員在離職后，如何收回其手中的投保單、保險單、暫收據(jù)、營銷輔助工具、工作證、聘書等能夠證明其仍然是公司營銷員的資料，一直是壽險公司應當加強管理的環(huán)節(jié)。本案的發(fā)生，也再次提醒我們單證管理的重要性。

保監(jiān)會《保險營銷員管理規(guī)定》第四十四條規(guī)定：“保險營銷員根據(jù)保險公司的授權從事保險營銷活動的行為，由保險公司承擔責任。保險營銷員在從事保險營銷活動過程中有超越授權范圍的行為，投保人有理由相信其有代理權，并已經(jīng)訂立保險合同的，保險公司應當承擔保險責任；但是保險公司可以依法追究越權的保險營銷員的責任。” 第三，加強對代理人的管理和教育，提高整體管理水平是最根本的途徑。劉某自從1998年10月在職期間直到離職后的2000年3月，近一年半的時間內(nèi)，先后與郵電大學、海洋出版社、北京航天自動控制研究所等多家單位簽署了1500余萬元的虛假保險合同。在如此長的時間中、發(fā)生如此巨額交易，如果某保險公司北京分公司加強管理應當能夠發(fā)覺，并制止，防止事態(tài)惡化。此外，這也暴露出對營銷員管理工作的薄弱。這些情況都是值得我們深省的。

第四，另一方面，在發(fā)生此類案件時，按照法律規(guī)定，民事賠償責任并不一定必然讓保險公司承擔。如果保險公司在管理過程中不存在過錯，或者保險公司的行為與犯罪行為直接沒有因果關系，則保險公司不應當為犯罪嫌疑人的個人犯罪行為承擔責任。

最高人民法院《關于在審理經(jīng)濟糾紛案件中涉及經(jīng)濟犯罪嫌疑若干問題的規(guī)定》（法釋［1998］7號）第五條規(guī)定，“行為人盜竊、盜用單位的公章、業(yè)務介紹信、蓋有公章的空白合同書，或者私刻單位的公章簽訂經(jīng)濟合同，騙取財物歸個人占有、使用、處分或者進行其他犯罪活動構成犯罪的，單位對行為人該犯罪行為所造成的經(jīng)濟損失不承擔民事責任。”

“行為人私刻單位公章或者擅自使用單位公章、業(yè)務介紹信、蓋有公章的空白合同書以簽訂經(jīng)濟合同的方法進行的犯罪行為，單位有明顯過錯，且該過錯行為與被害人的經(jīng)濟損失之間具有因果關系的，單位對該犯罪行為所造成的經(jīng)濟損失，依法應當承擔賠償責任”。

由此可見，保險公司是否承擔責任的判斷標準是其是否“有明顯過錯”以及“該過錯行為與被害人的經(jīng)濟損失之間是否具有因果關系”。

此外，目前有些個險代理人在正常展業(yè)的同時，還組織了一些所謂“客戶俱樂部”、“工作室”等松散的組織。對于這些展業(yè)活動，也很容易產(chǎn)生類似的風險。對此公司也應當加強管理，在事前防范風險的發(fā)生。

附件：該案件相關報道

“人壽”經(jīng)理詐騙千萬保金

《京華時報》2002年12月27日記者鄧婷

某保險公司北京分公司中關村營業(yè)部經(jīng)理劉某利用管理漏洞，先后5次詐騙客戶保險費共1500余萬元。客戶隨后將某保險公司北京分公司告上法院，法院于今年5月30日、12月19日分別判決某保險公司北京分公司全額退還客戶被騙的保險費。目前已被羈押在北京市看守所的劉某難逃法律的嚴懲，某保險公司也不得不吞下管理不善釀成的苦果。

天上掉下誘人保單

1999年9月，某著名報社財務老陸聽說了某保險公司推出的“大額增值生存保險”：存期一年返金5%，比銀行同期2.25%的利率高出一倍多。如果以100萬元本金計算，一年的利息將多出2.75萬元。老陸立刻意識到，這是一個投資生財?shù)慕^好途徑，況且有某保險公司這塊金字招牌，應該不存在任何風險。

于是，在征得單位領導的同意后，老陸決定去某保險公司北京分公司中關村營業(yè)部實地考察。考察的結果令人非常放心：海淀區(qū)學院南路68號匯智樓前，營業(yè)部的門牌大方醒目，樓上的辦公室里，財務員、業(yè)務推銷員、前臺辦事員一干人等忙個不停，顯見生意紅火，而熱情干練的營業(yè)部經(jīng)理更是給老陸留下了良好印象。

這位經(jīng)理名叫劉某。他爽快地把營業(yè)執(zhí)照復印件、自己的工作證和聘書一一展示出來，并且極為專業(yè)地解釋了“大額增值生存保險”的特點和收益率。經(jīng)過他的一番描述，投保的豐厚回報變得近在咫尺，伸手可及。

在認真研究之后，報社與中關村營業(yè)部簽訂了保險協(xié)議書，約定自1999年9月21日起一年內(nèi)，報社向保險公司投保300萬元，期滿后除全額返還保金，保險公司還將另行支付收益15萬元。協(xié)議書由經(jīng)辦人劉某簽字，并加蓋了營業(yè)部的印章。

僅僅幾個月后，營業(yè)部便開始兌現(xiàn)承諾，報社兩次收到共計12萬余元的收益。嘗到甜頭的報社立刻加大了投入：2000年3月，又通過這家營業(yè)部辦理了投保600萬元的手續(xù)，保期為3個月。

對這一投資充滿濃厚興趣的不只這家報社。早在1998年10月至1999年7月7日期間，劉某就先后與郵電大學、海洋出版社、北京航天自動控制研究所分別簽訂了50萬元、218萬元和400萬元的投保協(xié)議。

經(jīng)理利用漏洞設套

真相在2000年6月初露端倪。報社所投的600萬元保單應于此時到期，但營業(yè)部沒有依約返還本金，后經(jīng)多次催促，只還了100萬元，就再也沒了下文。

在此后幾個月中，報社另一筆300萬元的投保，以及北京航天自動控制研究所的那400萬元均未按期返還，而營業(yè)部經(jīng)理劉某總是以種種理由搪塞，拒不還錢。

兩家單位開始感到事情不妙。報社決定不再和劉某糾纏下去，而是直接找到了營業(yè)部的上級主管部門——某保險公司北京分公司交涉。該公司的回答令人震驚：他們從未收到這幾筆保金，因為所謂“大額增值生存保險”險種早在1998年7月就已取消，中關村營業(yè)部也已于1999年5月被撤銷。至于那位劉某，則是一個在1999年7月9日被除名的經(jīng)理。

對這個徹頭徹尾的騙局，某保險公司北京分公司明確表示，劉某被開除后自行刻制公章，拿著以前余下的空白保單欺騙客戶，這純屬他的個人行為，由此產(chǎn)生的一切后果，保險公司均不承擔責任。

更為糟糕的是，劉某也于此時銷聲匿跡。無奈之下，報社聘請莫少平律師將北京某保險公司告上法庭，要求對方全額賠付所交保金和相關損失。

就在雙方對簿公堂之際，劉某在山東青州老家被公安機關抓獲。

保險公司全額賠償

報社能不能勝訴，取決于某保險公司北京分公司是否存在過錯。

法院經(jīng)審理查明，由劉某擔任經(jīng)理的中關村營業(yè)部竟然是某保險公司北京分公司下屬的大興支公司擅自設立的營業(yè)點，事前既沒有經(jīng)過有關部門批準，也未到公安機關備案，就私刻公章對外營業(yè)。雖然北京分公司發(fā)現(xiàn)這一情況后，已于1999年5月撤銷了該非法機構，但并未及時告知公眾。由此看來，對于中關村營業(yè)部的行為可能產(chǎn)生損害投保人利益的后果，大興支公司實際上一直持放任態(tài)度，而作為大興支公司的上級單位，北京分公司也顯然沒有盡到監(jiān)管職責，存在明顯過錯。法院因此判令北京分公司返還報社所投的保險金，并給付同期銀行存款利息，而報社先前已經(jīng)收取的利息，沖抵保險本金。

對于這一結果，北京分公司不服，提出了上訴。北京市高級人民法院于今年5月30日做出了維持原判的終審裁定。后經(jīng)強制執(zhí)行，這筆巨款終于悉數(shù)退還報社。

12月19日，北京市二中院同樣判決北京航天自動控制研究所勝訴。法規(guī)參考

《合同法》

第四十九條行為人沒有代理權、超越代理權或者代理權終止后以被代理人名義訂立合同，相對人有理由相信行為人有代理權的，該代理行為有效。

《保險法》

第一百二十八條保險代理人根據(jù)保險人的授權代為辦理保險業(yè)務的行為，由保險人承擔責任。

保險代理人為保險人代為辦理保險業(yè)務，有超越代理權限行為，投保人有理由相信其有代理權，并已訂立保險合同的，保險人應當承擔保險責任；但是保險人可以依法追究越權的保險代理人的責任。

《保險公司營銷服務部管理辦法》

第二條本辦法所稱營銷服務部是指經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會派出機構（以下簡稱“保監(jiān)辦”）批準，在工商行政管理機關登記注冊，由保險公司或者保險公司分支機構設立的對保險營銷人員進行管理，為客戶提供保險服務的機構。

未經(jīng)批準，未經(jīng)登記注冊，任何單位和個人不得擅自設立保險營銷服務機構。

《保險營銷員管理規(guī)定》

第四十四條保險營銷員根據(jù)保險公司的授權從事保險營銷活動的行為，由保險公司承擔責任。

保險營銷員在從事保險營銷活動過程中有超越授權范圍的行為，投保人有理由相信其有代理權，并已經(jīng)訂立保險合同的，保險公司應當承擔保險責任；但是保險公司可以依法追究越權的保險營銷員的責任。

《最高人民法院關于在審理經(jīng)濟糾紛案件中涉及經(jīng)濟犯罪嫌疑若干問題的規(guī)定》（法釋［1998］7號）

根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》等有關規(guī)定，對審理經(jīng)濟糾紛案件中涉及經(jīng)濟犯罪嫌疑問題做以下規(guī)定：

第一條同一公民、法人或其他經(jīng)濟組織因不同的法律事實，分別涉及經(jīng)濟糾紛和經(jīng)濟犯罪嫌疑的，經(jīng)濟糾紛案件和經(jīng)濟犯罪嫌疑案件應當分開審理。

第二條單位直接負責的主管人員和其他直接責任人員，以為單位騙取財物為目的，采取欺騙手段對外簽訂經(jīng)濟合同，騙取的財物被該單位占有、使用或處分構成犯罪的，除依法追究有關人員的刑事責任，責令該單位返還騙取的財物外，如給被害人造成經(jīng)濟損失的，單位應承擔賠償責任。

第三條單位直接負責的主管人員和其他直接責任人員，以該單位的名義對外簽訂經(jīng)濟合同，將取得的財物部分或全部占為己有構成犯罪的，除依法追究行為人的刑事責任外，該單位對行為人因簽訂、履行該經(jīng)濟合同造成的后果，依法應當承擔民事責任。

第四條個人借用單位的業(yè)務介紹信、合同專用章或者蓋有公章的空白合同書，以出借單位名義簽訂經(jīng)濟合同，騙取財物歸個人占有、使用、處分或者進行其他犯罪活動，給對方造成經(jīng)濟損失構成犯罪的，除依法追究借用人的刑事責任外，出借業(yè)務介紹信、合同專用章或者蓋有公章的空白合同書的單位，依法應當承擔賠償責任。但是，有證據(jù)證明被害人明知簽訂合同對方當事人是借用行為，仍與之簽訂合同的除外。

第五條行為人盜竊、盜用單位的公章、業(yè)務介紹信、蓋有公章的空白合同書，或者私刻單位的公章簽訂經(jīng)濟合同，騙取財物歸個人占有、使用、處分或者進行其他犯罪活動構成犯罪的，單位對行為人該犯罪行為所造成的經(jīng)濟損失不承擔民事責任。

行為人私刻單位公章或者擅自使用單位公章、業(yè)務介紹信、蓋有公章的空白合同書以簽訂經(jīng)濟合同的方法進行的犯罪行為，單位有明顯過錯，且該過錯行為與被害人的經(jīng)濟損失之間具有因果關系的，單位對該犯罪行為所造成的經(jīng)濟損失，依法應當承擔賠償責任。

9關于業(yè)務員團險騙賠案的法律意見

要旨

團險業(yè)務員虛假理賠案件

背景情況

2001年，某保險公司客戶胡女士所在的單位為職工投保了該公司的團體個人門診醫(yī)療保險。2003年5月7日，當年還沒有理賠過的胡女士來保險公司準備理賠600元，但公司系統(tǒng)顯示理賠款限額已用完。后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該公司團險業(yè)務員楊某利用職務之便，偽造申請理賠單證，冒充胡女士和另外一名客戶的簽字，冒領了當年的理賠款2027元。保險公司的法律部門對此案提出了以下法律意見。

法律意見

一、此案的發(fā)生在于相應制度沒有得到認真執(zhí)行

按照某保險公司有關團險理賠的管理規(guī)定，申請團險醫(yī)療保險金時，應當提供下列文件和材料：1.醫(yī)療保險金給付申請書，由被保險人填寫并簽名；2.公司指定醫(yī)院出具的詳細診斷書（包括診斷全稱、簡單病史和治療過程），住院費用結算明細表，門診、急診證明書，住院費用原始收據(jù)（應附有住院費用清單）；3.被保險人身份證明文件；4.保險單原件；5.最后一次交費收據(jù)。如果是委托代理人的話，還須出具授權委托書。

根據(jù)業(yè)務部門介紹，該保險公司在實際操作中區(qū)分不同情況采取相應的處理方式：其一，投保單位將本單位被保險人（員工）的理賠申請統(tǒng)一向保險公司提交時，考慮到如果讓單位收集到每一個員工的身份證明后再向公司申請理賠，不僅耗時耗力、造成理賠手續(xù)繁瑣，而且對業(yè)務和客戶服務也會產(chǎn)生影響。因此，在單位統(tǒng)一辦理理賠時，就不要求單位出具每一個員工的身份證明，而是要求單位在申請上加蓋單位的公章，以茲證明。其二，如果是被保險人（員工）本人直接或者委托他人（如團險業(yè)務員，本案就是此種情況）申請團體醫(yī)療保險理賠的，考慮到個人手中沒有保單以及發(fā)生虛假理賠的問題，保險公司不予受理。上述做法為某保險公司的實際操作方式，但并未在相關管理制度中明確。

在第一種操作方式下，雖然也存在發(fā)生申請理賠的具體經(jīng)辦人員（比如受委托的團險業(yè)務員）私刻公章、虛假理賠的可能，但考慮到犯罪的難度較大、投保單位承擔責任的能力較強以及可操作性等問題，這種操作對于防止風險和開展業(yè)務、方便客戶來說也是可行的。

對于第二種做法，如果保險公司能夠認真執(zhí)行，也能非常有效地防止逆選擇和犯罪等風險的發(fā)生。但在此案中該操作沒能嚴格執(zhí)行，存在以下兩方面的問題：

第一，保險公司不應受理業(yè)務員楊某代理兩位客戶的個人理賠申請，原因在于業(yè)務員無法提供團險保單；第二，即使受理了，出于常理考慮，也應要求提供兩位客戶的身份證明。僅憑“授權委托書”（偽造）就予以辦理，存在巨大的風險。如果能夠?qū)ι鲜鰞森h(huán)節(jié)中任何一項加以注意，都能防止此案發(fā)生，因此本案反映出保險公司在制度執(zhí)行方面存在的問題。

二、業(yè)務員行為的法律性質(zhì)

《保險法》第一百零六條規(guī)定，“保險公司及其工作人員在保險業(yè)務活動中不得有下列行為：??

（五）故意編造未曾發(fā)生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金”。第一百四十一條規(guī)定：“保險公司及其工作人員故意編造未曾發(fā)生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金，構成犯罪的，依法追究刑事責任。”《刑法》第二百六十六條規(guī)定：“詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金??”根據(jù)上述法律規(guī)定，業(yè)務員的行為已經(jīng)違反了《保險法》的強制規(guī)定，同時可能涉及詐騙的犯罪行為。但是否構成《刑法》中詐騙罪或其他罪名，還有待司法機關根據(jù)情節(jié)和數(shù)額等情況裁量。

法規(guī)參考

《保險法》

第一百零六條保險公司及其工作人員在保險業(yè)務活動中不得有下列行為：

（一）欺騙投保人、被保險人或者受益人；

（二）對投保人隱瞞與保險合同有關的重要情況；

（三）阻礙投保人履行本法規(guī)定的如實告知義務，或者誘導其不履行本法規(guī)定的如實告知義務；

（四）承諾向投保人、被保險人或者受益人給予保險合同規(guī)定以外的保險費回扣或者其他利益；

（五）故意編造未曾發(fā)生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金。

第一百四十一條保險公司及其工作人員故意編造未曾發(fā)生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

《刑法》

第二百六十六條詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。

10關于營銷員是否在銷售“萬能險”過程中存在誤導行為的法律意見要旨

關于錄音資料的證據(jù)效力及誤導行為構成的有關法律問題

背景情況

某保險公司一客戶以營銷員在展業(yè)過程中存在誤導行為為由，要求該公司退還保費，并提供一份錄音資料作為證據(jù)，該公司法律部門就該錄音資料的證據(jù)效力以及營銷員是否構成誤導行為出具了以下法律意見。

法律意見

一、根據(jù)我國法律的有關規(guī)定，錄音資料可以作為證據(jù)，但僅從這一份證據(jù)看，很可能不能起到相應的證明作用。

證據(jù)要與所要證明的事實之間具有關聯(lián)性。而本案中，當事人提供的錄音資料是營銷員趙某與其他客戶包某（非投訴客戶）的談話錄音，并不是趙某與投訴客戶王某等15位客戶之間的談話錄音，故僅從該錄音資料看，不能證明趙某對15位客戶進行了誤導。

另一方面，根據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六十九條的規(guī)定，存有疑點的視聽資料不能單獨作為認定案件事實的依據(jù)。司法實踐中，比較注重多種形式證據(jù)之間的相互印證，往往通過證據(jù)鏈來認定事實。本案中，隨著案件的深入發(fā)展，投訴客戶可能會提供其他形式的證據(jù)（如證人），在這種情況下，不能排除綜合各方面證據(jù)認定趙某對相關客戶進行了誤導。

綜上所述，就現(xiàn)在掌握的現(xiàn)有資料來看，如果嚴格執(zhí)行我國相關法律法規(guī)，應當認為該錄音資料不能證明趙某對15位客戶進行了誤導。但是，如果進入訴訟程序，不排除司法人員受其他外部綜合因素的影響而作出不同判斷的可能性。

必須注意到，如果營銷員趙某在展業(yè)過程中對投保客戶包某進行誤導的事實被認定，在進入訴訟程序時，將會對司法人員做出判決構成一定的影響。

二、就現(xiàn)有資料來看，為全面地認定事實情況，建議對投訴案件進一步調(diào)查。現(xiàn)有材料尚不能充分說明營銷員是否存在誤導行為。現(xiàn)有資料顯示，趙某當場堅決否認在展業(yè)過程中有誤導行為，客戶提供的錄音資料也不是客戶與趙某之間的談話錄音。此外，營銷員與投訴客戶之間存在親屬關系，這也會對營銷員是否確實存在誤導行為產(chǎn)生重大影響。

考慮到以下兩個因素：一方面，在萬能險銷售過程當中，容易出現(xiàn)營銷員對客戶的誤導行為，保監(jiān)會對該項保險的監(jiān)管非常嚴格；另一方面，本案中投訴客戶人數(shù)較多，一旦本案糾紛升級，很容易成為媒體關注的焦點，將來的局面將難以掌控，對保險公司的潛在負面影響較大。基于此，建議在進一步調(diào)查的基礎上，妥善謹慎處理本案。

三、如果營銷員趙某對投保客戶的誤導行為被認定，由此給保險公司帶來的經(jīng)濟損失，保險公司可以根據(jù)《保險營銷員管理規(guī)定》等有關規(guī)章規(guī)定，對營銷員趙某進行公司內(nèi)部處理，同時，還可以根據(jù)《保險代理合同書》的約定追究其民事責任。

法規(guī)參考

《中華人民共和國民事訴訟法》（1991年4月9日）

第六十九條人民法院對視聽資料，應當辨別真?zhèn)危⒔Y合本案的其他證據(jù)，審查確定能否作為認定事實的根據(jù)。

第七十一條人民法院對當事人的陳述，應當結合本案的其他證據(jù)，審查確定能否作為認定事實的根據(jù)。

《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋［２００１］３３號２００１年１２月２１日）

第六十五條審判人員對單一證據(jù)可以從下列方面進行審核認定：

（一）證據(jù)是否原件、原物，復印件、復制品與原件、原物是否相符；

（二）證據(jù)與本案事實是否相關；

（三）證據(jù)的形式、來源是否符合法律規(guī)定；

（四）證據(jù)的內(nèi)容是否真實；

（五）證人或者提供證據(jù)的人，與當事人有無利害關系。

第六十六條審判人員對案件的全部證據(jù)，應當從各證據(jù)與案件事實的關聯(lián)程度、各證據(jù)之間的聯(lián)系等方面進行綜合審查判斷。

第六十九條下列證據(jù)不能單獨作為認定案件事實的依據(jù)：

（一）未成年人所作的與其年齡和智力狀況不相當?shù)淖C言；

（二）與一方當事人或者其代理人有利害關系的證人出具的證言；

（三）存有疑點的視聽資料；

（四）無法與原件、原物核對的復印件、復制品；

（五）無正當理由未出庭作證的證人證言。

11關于客戶帶病投保的認定及營銷員的誤導行為的認定的法律意見要旨 關于客戶帶病投保的認定的有關法律問題

背景情況

某保險公司以客戶帶病投保為由做出拒賠決定，該公司法律部門對該公司掌握的現(xiàn)有證據(jù)是否能夠充分證明被保險人朱某帶病投保的事實出具了以下法律意見。

法律意見

根據(jù)掌握的現(xiàn)有證據(jù)資料，本案的爭議點有兩個：其一是有關證據(jù)是否能夠充分證明被保險人朱某的帶病投保的事實；其二是營銷員楊某是否在展業(yè)過程中存在違規(guī)行為及其立場和態(tài)度。

針對第一個爭議點，保險公司已經(jīng)掌握了2006年3月13日朱某在某省腫瘤醫(yī)院的病歷，該病歷主訴記載，朱某在1988年因“惡性葡萄胎”住過院，并進行過住院治療。經(jīng)該保險公司調(diào)查，該保險公司獲得了1988年10月18日朱某在某省腫瘤醫(yī)院被診斷為“惡性葡萄胎”的原始病歷。該公司法律部門認為，保險公司現(xiàn)在掌握的病歷，能夠充分證明投保人朱某帶病投保的事實。

針對第二個爭議點，目前，保險公司聯(lián)系不到營銷員楊某，對于該情況，應當具體分析以下情況：

本案的關鍵在于營銷員楊某是否在展業(yè)過程中存在違規(guī)行為，以及她的立場和態(tài)度。

第一種情況，如果營銷員楊某承認或者作證證明其在展業(yè)過程中，已經(jīng)知曉被保險人朱某的病史，那么根據(jù)有關法律法規(guī)以及保監(jiān)會的監(jiān)管要求來判斷，營銷員楊某在展業(yè)過程中存在違規(guī)行為，公司應對營銷員的過錯行為承擔后果，因此，公司在此后的理賠中再以不如實告知為由拒賠，可能不會得到支持；

第二種情況，如果楊某陳述在展業(yè)過程中已經(jīng)盡到說明義務，而朱某確實沒有如實告知其病史，同時，如果保險公司充分掌握書面證據(jù)，那么，應視為投保人未如實告知，保險公司可以根據(jù)《保險法》第十七條做出理賠決定。

鑒于此，該保險公司法律部門建議應在向營銷員進一步核實、查清其在展業(yè)過程中真實情況的基礎上，再作出處理決定。

法規(guī)參考

《中華人民共和國保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內(nèi)的事故。

三、承保理賠中的合規(guī)法律問題

12關于體檢是否免除投保人如實告知義務的法律意見 要旨

關于不如實告知的保險合同糾紛

背景情況

被保險人林某在2000年11月同其女友分別投保了某終身保險，附加意外傷害醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、提前給付特約，保險公司在經(jīng)過對客戶的全面體檢及生存調(diào)查之后予以條件承保，保單生效日期為2000年11月11日。被保險人于2001年10月6日因肝臟疾病住院，并確認為原發(fā)性肝細胞癌，以此申請重疾保險理賠。

經(jīng)過理賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)，林某在1991年曾患過慢性乙型肝炎，在1991—1992年期間住院，出院診斷為“病毒性肝炎，HbsAg（＋），肝炎后肝硬化失代償期，胰島素非依賴性糖尿病。”

根據(jù)上述情況，針對保險公司體檢是否影響如實告知，以及是否拒賠等問題，該保險公司法律部提供了相關的建議。

法律意見

一、要求履行如實告知義務與體檢不發(fā)生沖突

根據(jù)《保險法》第十七條的規(guī)定，投保人應當履行如實告知的義務。這是保險法要求投保人承擔義務的強制性規(guī)定，是最大誠信原則的體現(xiàn)，不能因為體檢免除該項義務。因此，該公司法律部認為，在本案中如有證據(jù)證明客戶未如實告知患過慢性活動性肝炎和急性黃疸型肝炎的病史，則客戶在履行如實告知義務時存在過錯并應為此承擔相應的責任。

二、如果本案中雙方的糾紛最終以訴訟方式解決，以下方面可能會對該公司造成不利影響

該公司對客戶體檢顯示抗陽性、脂肪肝等并以重疾險＋100加費承保，這些情況可能使裁判機關認為該公司對存在的風險有較清楚或充分的認識并已進行了承保，因此在保險事故發(fā)生后又不履行給付保險金的義務，這在法律上是站不住腳的。裁判機關或?qū)Ψ疆斒氯艘源藶橐罁?jù)，從“棄權”和“禁止反言”的角度切入，將使該公司在法律程序中處于被動的位置。

此后，該公司法律部又在補充意見中提出，本案中客戶的行為違反了《保險法》如實告知的規(guī)定，此觀點在原法律意見中也明確表達。在一旦發(fā)生訴訟的情況下，該部也將以客戶違反如實告知義務為切入點，主張客戶應承擔的責任，以此最大限度維護公司的合法權利。在此之前，法律部在出具法律意見時，力求充分考慮可能引發(fā)的風險。

該公司法律部認為，在處理本案中，保險公司也應充分考慮到訴訟引發(fā)的不利可能，特別是對方當事人和審判機關可能提出的主張和依據(jù)。審判機關在審理此類案件中可能存在有利于或傾向于保護弱者的考慮，審判機關如果從“棄權”的角度考慮，可能對該公司不利。

此外，進入訴訟程序后媒體輿論的影響也是保險公司應考慮到的。

法規(guī)參考

《保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內(nèi)的事故。

13關于李某、趙某未如實告知一案答辯的法律意見

要旨

關于保險合同中如實告知問題的糾紛

背景情況

某保險公司一分公司客戶李某在2001年5月間投保重大疾病保險和個人住院醫(yī)療保險，在投保單中，對“是否患有、被懷疑患有或接受治療過高血壓、脊柱、肌肉、骨骼、關節(jié)、韌帶等疾病或是否作過X光等檢查”等詢問事項，被保險人趙某均作了否定回答。2001年6月，被保險人按保險公司要求到醫(yī)院進行體檢，發(fā)現(xiàn)患有左腎結石以及血壓偏高。當月，具體辦理此業(yè)務的支公司向投保人發(fā)出了通知，要求對左腎結石等進行加費，投保人同意并辦理了各項手續(xù)。2001年7月間，該支公司簽發(fā)了保單。

2001年11月至12月間，被保險人因患類風濕關節(jié)炎在醫(yī)院接受治療，并在此后到某保險公司申請理賠。該公司查明被保險人在投保前曾在醫(yī)院風濕科門診求治，并按早期類風濕關節(jié)炎治療，因此發(fā)出了拒賠通知。

對方當事人不服，向當?shù)胤ㄔ禾岢隽似鹪V，法院一審認為，李某和趙某違反了《保險法》第十七條如實告知的規(guī)定，判決李某和趙某敗訴。兩人不服，上訴至中級法院，稱被保險人雖曾治療過早期類風濕性關節(jié)炎，但未確診，因此有理由否認患有此病，而且條款中“既往癥”應是過去被確診的疾病，而不是被懷疑的疾病。

法院二審認為，被保險人應當告知詢問事項。因趙某未告知腎結石和高血壓的疾病，支公司在體檢發(fā)現(xiàn)后，即要求增加保費，因此，“應認定是否如實告知患有風濕性關節(jié)炎的癥狀，對保險費率的高低有決定性影響”。投保人和被保險人行為屬于“故意不履行如實告知義務”。因此判決維持原判。

在此案件處理初期，該保險公司法律部提供了如下法律意見。

法律意見

一、答辯和法庭辯論應密切圍繞“違反如實告知”展開。

根據(jù)以往發(fā)生的類似案件來看，雙方爭議的焦點主要集中在投保人是否按《保險法》第十七條的規(guī)定履行如實告知義務和體檢能否免除投保人如實告知義務這兩個問題上。對于前者，法律有明確的規(guī)定，這是對公司最有力的法律依據(jù)，在訴訟過程中，公司應當密切圍繞其展開。對于后者，法律雖對此未有明確規(guī)定，但也有法官和學者認為：在保險人對被保險人體檢過程中，如果對于被保險人的疾病，保險人應該檢查出來但由于過失未能檢查出來，則保險人應就自己的過失承擔責任。如果保險人檢查出被保險人患有某種疾病，但認為通過加費等措施可以控制風險，并予以承保，則構成所謂的“棄權”和“禁止反言”。在類似案件中，投保人通常會以此作為抗辯的理由。

針對該案的具體情況，建議在訴訟過程中保險公司應闡述以下幾個觀點：1如實告知是保險法規(guī)定的法律強制義務，投保人必須遵守；2法律并未規(guī)定保險公司體檢可以免除投保人的責任；3體檢是按照保險行業(yè)的通行方式進行的，該方式不足以發(fā)現(xiàn)類風濕疾病。公司在體檢過程中并未存在過失，不應承擔不利的法律后果，應由投保人承擔不如實告知的責任。

二、某保險公司答辯狀中第一點答辯意見以立足于“解除保險合同”為宜。

答辯狀應針對對方的訴訟請求提出抗辯理由。根據(jù)保險法第十七條的規(guī)定，“保險公司有權解除保險合同”。按照民法理論，解除合同一般不會發(fā)生溯及既往的效力，因此與合同無效不同；而且在發(fā)生糾紛后，對于合同效力的認定，應由法院依職權進行裁判。因此，公司應以主張解除合同為宜。

三、關于證據(jù)的問題。

根據(jù)“誰主張、誰舉證”的原則，須由某保險公司舉證證明投保人未告知類風濕“足以影響承保或者提高費率”，對此，公司若提供公司內(nèi)部的核保操作制度有可能不被法庭采信，但可以提供保險行業(yè)內(nèi)通行的操作流程加以證明。

最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋［2001］33號）對于民事證據(jù)作出了較詳細的規(guī)定。鑒于證據(jù)在訴訟中的重要地位，建議了解該文件的相關內(nèi)容。

法規(guī)參考

《保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內(nèi)的事故。

14關于兩起意外死亡賠償案的法律意見

要旨

對兩起意外死亡賠償案的法律意見

背景情況

一、2001年12月31日，被保險人韓某酒后駕駛機動車輛行駛到一施工中的橋梁時，沖下河中，造成韓某當場死亡的交通事故。公安部門的責任認定書認為，該橋梁在改建工程期間，由于管理不善，施工現(xiàn)場設置的標志和安全防衛(wèi)設施被搬離，致使路面沒有明顯的標志和安全防衛(wèi)設施，是“造成事故的主要原因”。韓某酒后駕駛，“也是造成事故的原因之一”，并認定施工方負主要責任；韓某負次要責任。按照韓某投保的險種條款規(guī)定，酒后駕駛屬于免責事項，但是酒后駕駛又不是導致本次事故的主要原因。

二、被保險人（也是投保人）趙某系在校學生，2002年5月28日不慎墜樓身亡。后經(jīng)公安機關法醫(yī)現(xiàn)場勘察，確認被保險人系意外高墜死亡。理賠人員在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，被保險人系主動投保，在投保時填寫的職業(yè)類別為“機關團體內(nèi)勤”，與其當時真實身份不符，使得其人身險風險保額超出保險公司投保規(guī)則。同時發(fā)現(xiàn)被保險人家境貧寒，卻購買了如此高保額的保險，存在道德風險的嫌疑，但是沒有充分的證據(jù)證明其是自殺。

法律意見

上述“韓某意外身故案”和“趙某理賠案”的保險人系同一家保險公司，該公司法律部門對兩個案例分別出具如下法律意見：

一、對于“韓某意外身故案”應當慎重處理

對于該案的處理，法律部門認為可能存在兩種觀點：

（一）僅從保險合同條款的意義角度來看，保險公司可以主張拒賠。按照韓某所投保險中“責任免除”的規(guī)定，“被保險人酒后駕駛”，“造成被保險人身故的，本公司不負給付保險金責任”。保險公司的理解為，該條約定強調(diào)的是被保險人“酒后駕駛”與“死亡”如果存在直接的因果聯(lián)系，則保險公司即可免責。而對于導致死亡結果的原因除酒后駕駛外是否還存在其他直接原因，以及存在其他直接原因時，各原因?qū)τ谒劳鼋Y果所占的權重比例，條款并沒有要求。因此，《道路交通事故責任重新認定決定書》（以下簡稱《認定書》）中認定的道路施工未設圍欄和明顯標志是造成事故的主要原因、韓某酒后駕車負次要責任的事實，對保險公司是否賠付的定性不應該產(chǎn)生影響。

所以，如果單純從保險合同的字面理解來看，保險公司可以嚴格按照保險合同的約定，主張該事故屬于“責任免除”的范圍，而予以拒付。

（二）從近因原則以及綜合考慮因果關系角度來看，比例給付保險金也不無道理。根據(jù)《認定書》中確認的事實，造成被保險人死亡的直接原因有二，即道路施工未設圍欄和明顯標志的主要原因，以及韓某酒后駕車的次要原因。前一個原因?qū)е卤槐ｋU人死亡，是在保險責任范圍內(nèi)；后一個原因?qū)е滤劳觯瑸槊庳熓马棥１ｋU責任范圍內(nèi)的原因為主要原因,免責事項的原因為次要原因。上述二原因均為導致死亡的直接的、起決定性作用的原因，且相互獨立、缺一不可，共同構成被保險人死亡的近因。

按照近因原則的原理，若同時發(fā)生導致?lián)p失的多種原因不全屬保險責任，且能夠嚴格區(qū)分保險責任和責任免除的，保險公司應當對保險責任范圍內(nèi)保險事故所致的損失，承擔賠償責任或給付保險金責任。但是近因原則并未直接在保險法中體現(xiàn)，僅是一種理論，缺乏現(xiàn)實的法律依據(jù)。

（三）由于目前法律并沒有對近因原則進行規(guī)定，在處理本案時，上述兩種觀點可能都會有人提出。如果保險公司決定采取前一種做法，關鍵就是要向客戶做好解釋，使其充分了解公司的條款并能接受公司的觀點。

二、對于趙某理賠案的法律意見

對于該案，從法律角度應當解決兩個問題，即區(qū)分投保人違反如實告知時的主觀心理狀態(tài)，以解決是否拒賠的問題；以及如果應當賠付時，賠付金額的問題。

（一）關于是否給付保險金的問題。按照《保險法》第十七條的理解，依投保人主觀心理狀態(tài)的不同，投保人違反如實告知義務時應承擔的法律后果也是不相同的。如果投保人故意不履行如實告知義務，保險人有權解除保險合同，并且不承擔給付保險金的責任。如果投保人因過失不履行如實告知義務的，只有在“足以影響保險人決定是否承保或者提高保險費率”時，保險人才有權解除保險合同，并且只有“對保險事故的發(fā)生有嚴重影響”時，才能不承擔給付保險金的責任。根據(jù)上述法律規(guī)定，本案中趙某如果故意不告知行業(yè)和工種，則保險公司有權拒付保險金；如果因過失未告知，除非該未告知的行業(yè)和工種“對事故的發(fā)生有嚴重影響的”，否則保險公司不能拒付保險金。

（二）關于給付保險金具體數(shù)額的問題，難以從《保險法》中找到直接依據(jù)。如果保險公司認為趙某屬于過失未如實告知并同意給付保險金的話，將涉及對于給付的具體數(shù)額如何確定的問題。關于投保人未如實告知的事項未對保險事故的發(fā)生產(chǎn)生嚴重影響，卻對給付保險金的數(shù)額產(chǎn)生影響的情況下，保險公司應如何給付，《保險法》對該問題未作規(guī)定，因此，對于保險金具體的給付數(shù)額不能從《保險法》中找到直接依據(jù)。

（三）對于投保人所填職業(yè)類別與真實身份不符，導致風險保額超限額的問題，法律部門認為根據(jù)投保人的職業(yè)區(qū)分風險保額是公司的內(nèi)部操作規(guī)范，在訂立保險合同時并未包含在條款中，也未就此與投保人達成合意，因而不能在保險公司與投保人之間產(chǎn)生約束力。所以，以該保險公司的內(nèi)部操作規(guī)范作為拒付部分保險金的依據(jù)，可能得不到法律的支持。

法規(guī)參考

《保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內(nèi)的事故。

15關于劉某不如實告知、不履行保險事故通知義務一案的法律意見要旨

涉及如實告知的理賠糾紛

背景情況

被保險人劉某，2002年2月11日由其所在單位集體在某保險公司辦理了個人住院醫(yī)療保險。由于是集體投保，在投保當時公司業(yè)務代表沒有向劉某全面說明保險條款內(nèi)容，同時也沒有就被保險人的情況提出詢問，只是讓劉某在投保單上簽字（據(jù)劉某講）。2002年5月25日，某保險公司派理賠人員及業(yè)務代表去重做保險條款講解和補充告知工作，此次劉某也只是告知1998年因感冒在市人民醫(yī)院住院10天和2001年因口腔血管瘤住院手術（用的是投保單，也有劉某的簽字），再無其他告知。

2002年9月27日，被保險人因“乏力、納差、尿黃一月”就診，并于2002年11月14日治愈出院，共住院48天。在此期間被保險人一直沒有向某保險公司報案，并且從未向保險公司提出過延期申請，只是在出院以后就到保險公司辦理理賠。

某保險公司在收齊相關手續(xù)后就到醫(yī)院通過電腦系統(tǒng)核查被保險人既往住院情況，發(fā)現(xiàn)被保險人曾于2000年3月7日至4月4日因頭暈一月余在醫(yī)院住院治療，行頸椎CT：C3-

4、C4-

5、C5-6椎間盤突出，B超示右腎囊腫，出院診斷為椎基動脈供血不足，但在投保時未作任何告知。根據(jù)以上情況某保險公司做出了拒賠但退還保費并解除保險合同的決定。劉某對此處理結果不滿意，遂向人民法院起訴。某保險公司的法律部門就此案提出了以下法律意見。

法律意見

一、客戶的行為已經(jīng)構成故意不履行如實告知和不履行保險事故通知義務

（一）根據(jù)《保險法》第十七條第二、三款的規(guī)定和第九條的規(guī)定，“投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。”“投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。”

在此案承保過程中，雖然最初由于保險公司的原因致使客戶未能全面履行如實告知的義務，但是此后保險公司又派業(yè)務代表重新向客戶進行條款說明并要求客戶進行補充告知。此情況客觀上消除了妨礙客戶告知的因素，客戶完全有機會進行如實告知，然而，客戶仍然沒有履行該義務。此外，客戶未告知的2000年3月至4月住院治療的重大情況，一般看來不可能是因為過失（如疏忽大意）而未告知保險公司，所以，客戶的行為構成故意不履行如實告知，無論未告知事項是否影響保險事故，保險公司都有權依法拒賠并不退還已交保費。

（二）根據(jù)客戶所投保險條款的約定，客戶也沒有履行保險事故發(fā)生之日起三日內(nèi)通知和住院超過十五天時通知的兩項義務，從這個角度講，保險公司有權要求客戶承擔額外增加的勘驗費用并拒賠住院十五天之后的津貼。

綜上所述，保險公司法律部門認為此案中客戶明顯存在過錯，保險公司有權依法行使相應的權利。

二、關于通融賠付和應訴的問題

（一）保險公司在處理此案進行通融賠付時，應當本著有理有利的原則。對于公司有充足理由拒賠，卻要通融給付時應當慎重處理；通融給付的每筆金額也應當有明確的依據(jù)和標準，否則不但使客戶的無理要求有可乘之機，而且會對此后可能發(fā)生的訴訟產(chǎn)生不良影響。

（二）對于保險公司是否應訴的問題，法律部門認為，此案目前已經(jīng)立案并準備開庭，所以無論公司是否打算應訴，都不會影響到訴訟程序的進行，法院仍然會進行判決（如缺席判決）。如果公司不進行應訴或者答辯，將喪失闡述己方訴訟請求和事實理由的機會，判決結果將對公司非常不利。因此，建議經(jīng)辦單位積極應訴，最大限度維護公司的合法權益。

對于應訴準備的問題，涉及內(nèi)容較多，建議經(jīng)辦部門組成專門小組辦理。

法規(guī)參考

《民事訴訟法》

第一百三十條被告經(jīng)傳票傳喚，無正當理由拒不到庭的，或者未經(jīng)法庭許可中途退庭的，可以缺席判決。

《保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內(nèi)的事故。

16關于對給付生存保險金和死亡保險金沖突問題的法律意見

要旨

對給付生存保險金和死亡保險金選擇的法律問題

背景情況

某保險公司的一些條款中，保險責任包含兩部分：一是生存（疾病）保險金，由被保險人（生存保險金受益人）申領，一旦申領后，則保險合同終止，不能再申領死亡保險金；二是死亡保險金，由死亡保險金受益人申領，申領后保險合同也終止。權利人只能選擇兩種保險責任中的一種進行申領，而且生存保險金受益人（即被保險人）和死亡保險金受益人為不同的人。

在實際操作中可能會出現(xiàn)下列問題：如果生存保險金受益人（被保險人）在患病期間未申請生存保險金就因病去世，則該生存保險金是否還能由其繼承人申請？如果其繼承人和死亡保險金受益人不是同一人（這種情況很可能發(fā)生），在繼承人申領生存保險金的同時，死亡保險金受益人也申領死亡保險金，保險公司應如何辦理？對此，保險公司法律部門出具了如下法律意見。

法律意見

對于上述問題，由于目前并未有相關法律的明確規(guī)定，因此，保險公司的法律部門對如何處理這些問題，僅從法理角度進行了分析。但在實踐中應當如何操作，還應當遵照公司的業(yè)務管理制度執(zhí)行。

一、被保險人尚未領取應由其領取的生存（疾病）保險金即死亡的，可以由被保險人的繼承人申領

（一）對于該問題，目前我國的保險法規(guī)并未明確，因而缺乏直接的法律規(guī)定。除了我國繼承法方面的相關法規(guī)作為依據(jù)外，臺灣地區(qū)“保險法”的相關規(guī)定也值得參考。

臺灣“財政部保險司”1998年曾經(jīng)下發(fā)了《住院醫(yī)療費用保險單示范條款》，該條款作為示范文本，被人壽保險公司采用。該條款在“受益人”部分作如下規(guī)定：

第十六條本契約各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。

被保險人身故時，如本契約保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。

前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規(guī)定。

該條款的規(guī)定與法律部門的觀點基本相同。臺灣保險業(yè)的發(fā)展時間較大陸長，一些法律規(guī)定和操作也較成熟，因此上述規(guī)定體現(xiàn)出的保險法理，在不違背我國法律的前提下，可作參考。同時，也應注意到，該條款的責任為費用補償型，并且沒有死亡責任，和某保險公司的生存金給付略有區(qū)別。

（二）雖然保險公司的相關條款在“保險金的申領”中都規(guī)定：申領時，“保險金受益人作為申請人提出書面申請??”，但該表述并不能理解為生存保險金只能由被保險人本人申領，而不能由其繼承人申領。如作相反之理解，則不符合我國《繼承法》的相關規(guī)定。

二、實際操作的問題

雖然目前通常都是被保險人因疾病死亡后受益人申領死亡保險金，還沒有發(fā)生被保險人繼承人申領生存保險金的實例，但隨著客戶保險和法律意識的不斷提高，特別是死者家屬對保險金歸屬的糾紛日益增多，不能排除此類事件的發(fā)生。

在實際操作時，可以考慮以下幾方面的問題：

（一）尊重被保險人繼承人／受益人的選擇權。無論是生存保險金還是死亡保險金的申領，從法律角度看，都是相關權利人的一項民事權利（保險合同債權）。權利的特點就在于權利人有權選擇行使該權利，也有權選擇不行使該權利。保險公司作為該債權權利的相對人（即債務人），應當尊重權利人的選擇。

生存保險金申領權和死亡保險金申領權是同時存在保險合同之中的。保險公司究竟給付生存保險金還是死亡保險金，應當以權利人的申請為準，即：誰先申請，則保險金就按合同約定給付誰——如果被保險人的合法繼承人先申請保險金，則保險公司應給付其生存保險金，保險合同終止，不再受理死亡保險金的給付；如果受益人先申請死亡保險金，則保險公司應給付其死亡保險金，保險合同終止，不再受理生存保險金的給付。

如果保險公司不按此原則給付，在業(yè)務規(guī)定中直接規(guī)定一概給付受益人或者被保險人繼承人的話，則保險公司將會承擔違約責任。原因在于：如果不依其申請而直接規(guī)定給付受益人的話，則侵害了被保險人繼承人的生存保險金申領權，其有權按照保險合同的規(guī)定要求保險公司承擔違約責任，反之亦然。

（二）被保險人繼承人和受益人同時申領的處理。如果被保險人繼承人和受益人發(fā)生糾紛，同時來保險公司申領生存／死亡保險金，則保險公司應請雙方對保險金的領取達成協(xié)議后，再向權利人給付；如果雙方無法達成一致，應建議雙方通過訴訟等司法途徑解決，同時公司也可以考慮對保險金采取提存等措施，以免卷入雙方的糾紛中或者承擔延遲給付的法律責任。

（三）保證客戶的知情權。由于該問題較復雜，大部分的客戶不會了解申領生存／死亡保險金的區(qū)別，而且生存／死亡保險金的數(shù)額可能也是不同的，究竟行使哪項權利，直接影響到客戶的切身利益。對此，從誠實信用經(jīng)營的角度看，保險公司應采用適當?shù)拇胧ＷC客戶知悉此權利。

（四）上述建議并不能夠完全避免由此產(chǎn)生的糾紛或者責任，保險公司還應考慮在條款、保單、投保單或其他合同組成部分中規(guī)定上述問題產(chǎn)生時的處理方式，使其在保險公司和投保方之間產(chǎn)生約束力，以在事前預防糾紛的發(fā)生。

17關于某客戶以他人姓名參加保險后意外死亡賠案的法律意見

要旨

被保險人身份的確定

背景情況

被保險人張華，男，10歲，是小學三年級的學生，其所在學校為其投保了某保險公司的學生平安意外傷害保險。2003年6月17日，張華放學回家經(jīng)過一條河時不小心落水，后打撈出來時已經(jīng)溺水死亡。保險公司理賠人員初步調(diào)查認為，被保險人出險時在公司承保期間內(nèi)無其他除外責任，但在調(diào)查戶口本登記時發(fā)現(xiàn)疑點，死者真實姓名為張杰，而死者的哥哥才叫張華（該人現(xiàn)生存，與其弟不在一校上學）。經(jīng)過進一步深入調(diào)查得知，死者張杰系其父母違反計劃生育政策而生的第二個兒子，由于其戶口問題，為了省借讀費，張杰在入學時冒用其哥哥“張華”的名字上學，并且在學校期間一直使用“張華”的名字，對于這些情況，學校方面也有所了解。因此，學校在投保團體學平險時，將張華列入被保險人名單，并且也是用這個名字繳納的保險費。對于此案的處理方式，保險公司的法律部門出具了以下法律意見。

法律意見

保險公司的法律部門建議考慮對受益人給予賠付，理由如下：

本案涉及投保人、被保險人故意隱瞞被保險人真實姓名，不履行《保險法》規(guī)定和保險合同約定的如實告知義務的問題。按照《保險法》第十七條第二、三款的規(guī)定：投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的??保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。按照上述法律規(guī)定，如果僅從法律條款的文義理解，保險公司有權拒賠。

但是，從保險和保險法的原理和基本原則考慮，可能會得出不同的結果。《保險法》第二條對“保險”定義如下：保險是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業(yè)保險行為。第二十二條規(guī)定“被保險人”是指其財產(chǎn)或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權的人。

從上述法律規(guī)定可以看出，保險的作用在于為雙方當事人事先約定的“特定”的被保險人提供保障。從本案提供的材料看，在訂立保險合同時，因為冒用其兄張華之姓名上學，被保險人張杰也就以“張華”的名義交納保險費，進行投保，并且在發(fā)生保險事故時，仍然持續(xù)這種事實。因此，本案中的實際被保險人并沒有發(fā)生變化，在整個保險責任期間保險公司都是對繳納保險費的實際被保險人張杰提供保障，而投保時提供的“張華”的姓名實際上是一種符號，并且自始至終都指向?qū)嶋H的被保險人“張杰”（因為真實的張華并不在該所學校內(nèi)，該學平險責任不可能涵蓋其）。所以，該學平險自始至終都是對特定的張杰提供保障，在其發(fā)生保險事故時，公司也應該承擔保險責任。

從提供的相關材料看，投保人在投保時隱瞞真實姓名的原因在于，此前張杰一直冒用張華的名義上學，以解決由于張杰超生而導致其無法就學的問題，所以投保人仍必須以冒用的姓名投保。投保人主觀上并不存在惡意欺騙保險公司的目的，可以排除惡意騙保的因素。

綜上所述，鑒于本案的特殊情況，建議考慮誠實信用原則、保險作用等因素，對受益人給予賠付。

另外，在實際操作時，應考慮在理賠時與客戶方面約定明確，對于真正的、尚健在的張華不予承擔保險責任，以免發(fā)生不必要的糾紛。

法規(guī)參考

《保險法》

第二條本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業(yè)保險行為。

第五條保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。

第十七條第二、三款投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

第二十二條第二款被保險人是指其財產(chǎn)或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權的人，投保人可以為被保險人。

18關于某客戶疾病身故拒賠案的法律意見

要旨

一、被保險人未履行如實告知義務的認定和處理

二、主訴、現(xiàn)病史等證據(jù)材料法律效力的認定

背景情況

投保人以洪某為被保險人在1997年投保了某種終身保險、重大疾病保險以及住院醫(yī)療保險等險種，保單于1997年11月4日生效。2003年6月16日，保險公司收到理賠申請，申請人稱被保險人洪某因“多臟器功能衰竭、骨髓增生異常綜合癥”于2003年5月在醫(yī)院身故。并提供了洪某的死亡證明、戶口注銷證明、受益人身份證明及其他相關材料。

理賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在被保險人幾份病歷中的主訴、現(xiàn)病史、入院記錄記載了其以往的就診情況。該記錄顯示，洪某曾于1997年10月21日至1997年12月30日多次在醫(yī)院門診檢查治療，并診斷為純紅再障。但是，無法找到該診斷的原始病歷。此外，洪某在1998年1月、2002年、2003年多次進行了治療，但由于單位全額報銷的原因，被保險人對這幾次治療并沒有進行理賠。

保險公司的理賠結論為，被保險人洪某在投保時沒有盡到如實告知的義務，保險公司不應承擔保險責任，建議拒付保險金，解除合同。保險公司的法律部門同時就此案中的相關法律問題出具了法律意見。

法律意見

一、投保人的行為構成故意不履行如實告知義務

在調(diào)查取得的四份醫(yī)院的門診和住院病歷中，均記載了被保險人洪某在保險合同成立日（1997年11月4日）前，在醫(yī)院就診貧血等方面疾病的情況，其中包括投保人于投保前的十余天內(nèi)（1997年10月21日）仍在接受貧血、純紅再障等疾病的診斷和治療。但是投保人在健康告知書并沒有告知上述情況而是在“是否患有、被告知患有或接受治療過??貧血、血友病等造血系統(tǒng)疾病”的欄目中告知為“否”。

通常來說，行為人對于在投保前較短時間內(nèi)在多家醫(yī)院接受多次詳細診療的情況，不可能因為過失而未向保險公司告知。可以推定，投保人的未告知行為存在主觀故意。因此投保人的行為構成保險法規(guī)定的故意不履行如實告知義務。

按照《保險法》第十七條的規(guī)定，“投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的??保險人有權解除保險合同”，并且“投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金責任，并不退還保險費”。

二、如果因拒賠發(fā)生訴訟，對主訴和以往就診記載法律效力的認定將會影響判決結果

由于無法取得保險合同成立前投保人就診的原始病歷，相關事實均是通過醫(yī)院病歷中的主訴和現(xiàn)病史、入院記錄中對以往就診的記載來推斷的，因而，如果因拒賠發(fā)生訴訟，對上述證據(jù)材料的認定是判定投保人是否故意不履行如實告知義務的前提和關鍵。按照民事訴訟證據(jù)相關法律規(guī)定，主訴和現(xiàn)病史等并不是法律規(guī)定的單獨證據(jù)形式，其屬于書證范疇。按照法律規(guī)定，對于這些證據(jù)材料的審核認定，屬于法官自由裁量的內(nèi)容，其有權“依照法定程序，全面、客觀地審查證據(jù)”，“對證據(jù)有無證明力和證明力大小獨立進行判斷”。因而法官對上述證據(jù)認定的裁量具有不可控因素，這也是產(chǎn)生訴訟風險的原因。

該案如發(fā)生理賠糾紛訴訟，以下因素應引起注意：

（一）按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定，“主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間”。“現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。”本案主訴記載了頭暈、乏力、面色蒼白等內(nèi)容；現(xiàn)病史記載了貧血、MDS等疾病以往診療過程。

從證據(jù)角度講，主訴和以往就診記錄是由患者敘述或者其他病歷摘抄等，而后由醫(yī)生予以記載而成，存在對事實情況的轉述、傳導過程。因而，這些證據(jù)材料均屬于傳來證據(jù)。此外，本案主訴中頭暈等內(nèi)容并沒有直接證明不如實告知的事實，還屬于間接證據(jù)，其證明力很弱。

按照法律對于證明力的規(guī)定，原始證據(jù)（也就是其他幾個醫(yī)院的原始病歷）的證明力一般大于傳來證據(jù)；直接證據(jù)的證明力一般大于間接證據(jù)。從這點上講，目前保險公司掌握的證據(jù)的效力均低于原始病歷的證明力。

（二）幾份病歷的現(xiàn)病史中詳細、確切地記載了貧血、MDS等疾病的以往診療過程，并且?guī)追葑C據(jù)材料可以相互驗證、記載診療過程連續(xù)、不存在嚴重疑點。如果投保人沒有在投保前進行診療的話，不可能記載如此詳細、確切的診療過程。從這點上講，可以推定，投保人在投保前曾經(jīng)就診。

（三）在可能發(fā)生的訴訟中，如果對方當事人對這些證據(jù)材料提出異議，其應當提供相應的反證，否則其異議不應得到支持。此外，在訴訟中，為了加強證據(jù)的證明力，也可以考慮其他的證據(jù)補充方式，如病歷記錄、醫(yī)生證言等。

綜上所述，目前掌握的證據(jù)材料雖然尚不具備最佳的證據(jù)證明力，但綜合全部證據(jù)材料看，應該可以推定存在投保人不如實告知的事實。需要注意的是，在可能發(fā)生的訴訟中，法官依法享有自由裁量權，保險公司的主張只有得到人民法院判決支持才有實際意義，因此如果發(fā)生訴訟應努力使審判人員采信公司的觀點。

法規(guī)參考

《保險法》

第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內(nèi)的事故。

《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。(五)個人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)專科情況應當根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》

第六十四條審判人員應當依照法定程序，全面、客觀地審核證據(jù)，依據(jù)法律的規(guī)定，遵循法官職業(yè)道德，運用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗，對證據(jù)有無證明力和證明力大小獨立進行判斷，并公開判斷的理由和結果。

第七十七條人民法院就數(shù)個證據(jù)對同一事實的證明力，可以依照下列原則認定：

（一）國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證；

（二）物證、檔案、鑒定結論、勘驗筆錄或者經(jīng)過公證、登記的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言；

（三）原始證據(jù)的證明力一般大于傳來證據(jù)；

（四）直接證據(jù)的證明力一般大于間接證據(jù)；

（五）證人提供的對與其有親屬或者其他密切關系的當事人有利的證言，其證明力一般小于其他證人證言。

《最高人民法院關于民事經(jīng)濟審判方式改革問題的若干規(guī)定》

二十七、判斷數(shù)個證據(jù)的效力應當注意以下幾種情況：

1物證、歷史檔案、鑒定結論、勘驗筆錄或者經(jīng)過公證、登記的書證，其證明力一般高于其他書證、視聽資料和證人證言。

2證人提供的對與其有親屬關系或者其他密切關系的一方當事人有利的證言，其證明力低于其他證人證言。

３原始證據(jù)的證明力大于傳來證據(jù)。

４對證人的智力狀況、品德、知識、經(jīng)驗、法律意識和專業(yè)技能等進行綜合分析。19關于是否拒賠某被保險人保險金的法律意見

要旨

一、對條款“失蹤處理”部分的理解

二、對人民法院公告期間及法定程序的認定

背景情況

被保險人孫某，其所在單位某船務代理有限公司于2002年9月30日為其投保了某保險公司的團體意外傷害保險，保險金額為人民幣10萬元，保險期間為2002年9月30日零時起至2002年12月29日零時止。2002年12月該保險公司某分公司接到投保單位報案，稱被保險人孫某于2002年10月28日在大西洋海域失蹤，并由臺灣籍船長高某提供了海事報告，同時有船上其他船員的證明，立即尋找，三日未果。2002年12月15日被保險人所在地的村民委員會和派出所開具了死亡及戶籍注銷證明。2003年2月8日被保險人的父親去當?shù)厝嗣穹ㄔ荷暾埿姹槐ｋU人孫某死亡，該人民法院于2003年5月30日宣布被保險人孫某死亡。

根據(jù)投保單位所述，被保險人于2002年9月14日從廣州乘飛機到科特迪瓦，并從科特迪瓦上船。保險公司廣州分公司查詢了出境記錄，沒有發(fā)現(xiàn)有孫某的出境記錄，保險公司有關人員希望會見該船船長，被告知該船還在海上，很可能直接回臺灣，船長及船員都不可能見到。

保險公司的法律部門對此案的處理提出了以下法律意見。

法律意見

一、依照孫某投保的團險意外傷害保險條款的規(guī)定，保險公司不應拒賠。該條款中的“失蹤處理”部分規(guī)定為：“在本合同有效期內(nèi)被保險人失蹤，經(jīng)人民法院宣告死亡，并且投保人或受益人提出有關文件證明被保險人為遭受意外傷害失蹤，本公司依據(jù)判決所確定的死亡日期給付保險金。”對該規(guī)定可能存在兩種理解，一是失蹤日和人民法院死亡宣告日皆在有效期內(nèi)，保險公司才承擔保險責任；二是只要失蹤日在有效期內(nèi)，保險公司就要承擔保險責任，而人民法院宣告死亡日是否在合同有效期內(nèi)則在所不問。結合本案來看，人民法院宣告被保險人孫某的死亡時間是在本合同有效期間之外。在對該條款的理解出現(xiàn)歧義后，應按照《保險法》規(guī)定做出有利于被保險人和受益人的解釋，即按第二種理解執(zhí)行該合同。所以，在受益人按照合同規(guī)定出具有效證明材料后，保險公司應按合同規(guī)定履行給付保險金的義務。

二、人民法院對被保險人宣告死亡的判決，其公告的期間及法定程序皆符合《民事訴訟法》第一百六十七條、第一百六十八條的規(guī)定，而且人民法院對被保險人孫某的死亡宣告判決為終審判決。

綜上所述，按照該團險意外傷害保險條款的規(guī)定和人民法院的判決，保險公司應履行給付保險金的義務。

法規(guī)參考

《保險法》

第三十一條對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當做有利于被保險人和受益人的解釋。

《民事訴訟法》

第一百六十七條公民下落不明滿四年，或者因意外事故下落不明滿二年，或者因意外事故下落不明，經(jīng)有關機關證明該公民不可能生存，利害關系人申請宣告其死亡的，向下落不明人住所地基層人民法院提出。第一百六十八條申請書應當寫明下落不明的事實、時間和請求，并附有公安機關或者其他有關機關關于該公民下落不明的書面證明。

人民法院受理宣告失蹤、宣告死亡案件后，應當發(fā)出尋找下落不明人的公告。宣告失蹤的公告期間為三個月，宣告死亡的公告期間為一年。因意外事故下落不明，經(jīng)有關機關證明該公民不可能生存的，宣告死亡的公告期間為三個月。

公告期間屆滿，人民法院應當根據(jù)被宣告失蹤、宣告死亡的事實是否得到確認，做出宣告失蹤、宣告死亡的判決或者駁回申請的判決。

20關于收據(jù)效力及通融賠付的法律意見

要旨

一、收據(jù)合法性的認定

二、保險公司按照保險合同履行給付保險金義務的認定

背景情況

某保險公司受理一分公司某種醫(yī)療基金團體醫(yī)療保險的理賠工作，在理賠審核中發(fā)現(xiàn)部分被保險人未提供正式的醫(yī)療費用憑證，所提供的是沒有稅務專用章的收據(jù)，且收據(jù)的時間（即出險時間）也不在保險期間內(nèi)，另有索賠申請人根本不是保險合同中的被保險人，按照保險合同的規(guī)定，理應拒賠。但分公司考慮業(yè)務發(fā)展的需要，強烈要求通融賠付。對此，保險公司的法律部門出具了以下法律意見。

法律意見

一、根據(jù)《中華人民共和國發(fā)票管理辦法》第三條規(guī)定：“本辦法所稱發(fā)票，是指在購銷商品、提供或者接受服務以及從事其他經(jīng)營活動中，開具、收取的收付款憑證。”第二十條規(guī)定：“銷售商品、提供服務以及從事其他經(jīng)營活動的單位和個人，對外發(fā)生經(jīng)營業(yè)務收取款項，收款方應當向付款方開具發(fā)票。”第二十二條規(guī)定：“不符合規(guī)定的發(fā)票，不得作為財務報銷憑證，任何單位和個人有權拒收。”《中華人民共和國發(fā)票管理辦法實施細則》第三十二條規(guī)定：“《辦法》第二十二條所稱不符合規(guī)定的發(fā)票是指開具或取得的發(fā)票是應經(jīng)而未經(jīng)稅務機關監(jiān)制，或填寫項目不齊全，內(nèi)容不真實，字跡不清楚，沒有加蓋財務印章或發(fā)票專用章，偽造、作廢以及其他不符合稅務機關規(guī)定的發(fā)票。”《中華人民共和國稅收征管法》第二十一條規(guī)定：“單位、個人在購銷商品、提供或者接受經(jīng)營服務以及從事其他經(jīng)營活動中，應當按照規(guī)定開具、使用、取得發(fā)票。”而按照《現(xiàn)代漢語詞典》對收據(jù)的解釋是：“收據(jù)是收到財物后寫給對方的字據(jù)。”基于上述規(guī)定，收據(jù)顯然不能與發(fā)票等同。且即使是發(fā)票，沒有經(jīng)稅務機關監(jiān)制的，都不屬于具有合法證明力的支付憑證。

二、根據(jù)《保險法》第十條規(guī)定：“保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協(xié)議。”第十三條規(guī)定：“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保并就合同的條款達成協(xié)議，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當事人雙方約定的合同內(nèi)容。”第十四條規(guī)定：“保險合同成立后，投保人按照約定交付保費；保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。”根據(jù)上述規(guī)定，保險公司只有對保險期間內(nèi)發(fā)生的保險事故履行給付保險金的義務，至于不在保險期間發(fā)生的事故，保險公司沒有法律規(guī)定的和合同約定的給付保險金義務，在這種情況下公司如果進行通融給付，則不是基于合同義務而是公司出于其他商業(yè)考慮而做出的一種選擇。

法規(guī)參考 《中華人民共和國發(fā)票管理辦法》

第三條本辦法所稱發(fā)票，是指在購銷商品、提供或者接受服務以及從事其他經(jīng)營活動中，開具、收取的收付款憑證。

第二十條銷售商品、提供服務以及從事其他經(jīng)營活動的單位和個人，對外發(fā)生經(jīng)營業(yè)務收取款項，收款方應當向付款方開具發(fā)票。

第二十二條不符合規(guī)定的發(fā)票，不得作為財務報銷憑證，任何單位和個人有權拒收。

《〈中華人民共和國發(fā)票管理辦法〉實施細則》

第三十二條《辦法》第二十二條所稱不符合規(guī)定的發(fā)票是指開具或取得的發(fā)票是應經(jīng)而未經(jīng)稅務機關監(jiān)制，或填寫項目不齊全，內(nèi)容不真實，字跡不清楚，沒有加蓋財務印章或發(fā)票專用章，偽造、作廢以及其他不符合稅務機關規(guī)定的發(fā)票。

《中華人民共和國稅收征管法》

第二十一條單位、個人在購銷商品、提供或者接受經(jīng)營服務以及從事其他經(jīng)營活動中，應當按照規(guī)定開具、使用、取得發(fā)票。

《中華人民共和國保險法》

第十條保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協(xié)議。

第十三條投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保并就合同的條款達成協(xié)議，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當事人雙方約定的合同內(nèi)容。

第十四條保險合同成立后，投保人按照約定交付保費；保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。

第五篇：商業(yè)銀行合規(guī)風險管理指引

商業(yè)銀行合規(guī)風險管理指引

第一條 為加強商業(yè)銀行合規(guī)風險管理，維護商業(yè)銀行安全穩(wěn)健運行，根據(jù)《中華人民共和國銀行業(yè)監(jiān)督管理法》和《中華人民共和國商業(yè)銀行法》，制定本指引。

第二條 在中華人盡共和國境內(nèi)設立的中資商業(yè)銀行、外資獨資銀行、中外合資銀行和外國銀行分行適用本指引。

在中華人民共和國境內(nèi)設立的政策性銀行、金融資產(chǎn)管理公司、城市信用合作社、農(nóng)村信用合作社、信托投資公司、企業(yè)集團財務公司、金融租賃公司、汽車金融公司，貨幣經(jīng)紀公司、郵政儲蓄機構以及經(jīng)銀監(jiān)會批準設立的其他金融機構參照本指引執(zhí)行。

第三條 本指引所稱法律、規(guī)則和準則，是指適用于銀行業(yè)經(jīng)營活動的法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章及其他規(guī)范性文件、經(jīng)營規(guī)則、自律性組織的行業(yè)準則、行為守則和職業(yè)操守。

本指引所稱合規(guī)，是指使商業(yè)銀行的經(jīng)營活動與法律、規(guī)則和準則相一致。本指引所稱合規(guī)風險，是指商業(yè)銀行因沒有遵循法律、規(guī)則和準則可能遭受法律制裁、監(jiān)管處罰、重大財務損失和聲譽損失的風險。

本指引所稱合規(guī)管理部門，是指商業(yè)銀行內(nèi)部設立的專門負責合規(guī)管理職能的部門、團隊或崗位。

第四條 合規(guī)管理是商業(yè)銀行一項核心的風險管理活動。商業(yè)銀行應綜合考慮合規(guī)風險與信用風險、市場風險、操作風險和其他風險的關聯(lián)性，確保各項風險管理政策和程序的一致性。

第五條 商業(yè)銀行合規(guī)風險管理的目標是通過建立健全合規(guī)風險管理框架，實現(xiàn)對合規(guī)風險的有效識別和管理，促進全面風險管理體系建設于確保依法合規(guī)經(jīng)營。

第六條 商業(yè)銀行應加強合規(guī)文化建設，并將合規(guī)文化建設融入企業(yè)文化建設全過程。

合規(guī)是商業(yè)銀行所有員工的共同責任，并應從商業(yè)銀行高層做起。董事會和高級管理層應確定合規(guī)的基調(diào)，確立全員主動合規(guī)、合規(guī)創(chuàng)造價值等合規(guī)理念，在全行推行誠信與正直的職業(yè)操守和價值觀念，提高全體員工的合規(guī)意識，促進商業(yè)銀行自身合規(guī)與外部監(jiān)管的有效互動。

第七條 銀監(jiān)會依法對商業(yè)銀行合規(guī)風險管理實施監(jiān)管，檢查和評價商業(yè)銀行合規(guī)風險管理的有效性。

第八條 商業(yè)銀行應建立與其經(jīng)營范圍、組織結構和業(yè)務規(guī)模相適應的合規(guī)風險管理體系。

合規(guī)風險管理體系應包括以下基本要素：

（一）合規(guī)政策；

（二）合規(guī)管理部門的組織結構和資源；

（三）合規(guī)風險管理計劃；

（四）合規(guī)風險識別和管理流程；

（五）合規(guī)培訓與教育制度。

第九條 商業(yè)銀行的合規(guī)政策應明確所有員工和業(yè)務條線需要遵守的基本原則，以及識別和管理合規(guī)風險的主要程序，并對合規(guī)管理職能的有關事項做出規(guī)定，至少應包括：

（一）合規(guī)管理部門的功能和職責；

（二）合規(guī)管理部門的權限，包括享有與銀行任何員工進行溝通并獲取履行職責所需的任何記錄或檔案材料的權利等；

（三）合規(guī)負責人的合規(guī)管理職責；

（四）保證合規(guī)負責人和合規(guī)管理部門獨立性的各項措施，包括確保合規(guī)負責人和合規(guī)管理人員的合規(guī)管理職責與其承擔的任何其他職責之間不產(chǎn)生利益沖突等；

（五）合規(guī)管理部門與風險管理部門、內(nèi)部審計部門等其他部門之間的協(xié)作關系；

（六）設立業(yè)務條線和分支機構合規(guī)管理部門的原則。

第十條 董事會應對商業(yè)銀行經(jīng)營活動的合規(guī)性負最終責任，履行以下合規(guī)管理職責：

（一）審議批準商業(yè)銀行的合規(guī)政策，并監(jiān)督合規(guī)政策的實施；

（二）審議批準高級管理層提交的合規(guī)風險管理報告，并對商業(yè)銀行管理合規(guī)風險的有效性作出評價，以使合規(guī)缺陷得到及時有效的解決；

（三）授權董事會下設的風險管理委員會、審計委員會或?qū)ｉT設立的合規(guī)管理委員會對商業(yè)銀行合規(guī)風險管理進行日常監(jiān)督；

（四）商業(yè)銀行章程規(guī)定的其他合規(guī)管理職責。

第十一條 負責日常監(jiān)督商業(yè)銀行合規(guī)風險管理的董事會下設委員會應通過與合規(guī)負責人單獨面談和其他有效途徑，了解合規(guī)政策的實施情況和存在的問題，及時向董事會或高級管理層提出相應的意見和建議，監(jiān)督合規(guī)政策的有效實施。

第十二條 監(jiān)事會應監(jiān)督董事會和高級管理層合規(guī)管理職責的履行情況。第十三條 高級管理層應有效管理商業(yè)銀行的合規(guī)風險，履行以下合規(guī)管理職責：

（一）制定書面的合規(guī)政策，并根據(jù)合規(guī)風險管理狀況以及法律、規(guī)則和準則的變化情況適時修訂合規(guī)政策，報經(jīng)董事會審議批準后傳達給全體員工；

（二）貫徹執(zhí)行合規(guī)政策，確保發(fā)現(xiàn)違規(guī)事件時及時采取適當?shù)募m正措施，并追究違規(guī)責任人的相應責任；

（三）任命合規(guī)負責人，并確保合規(guī)負責人的獨立性；

（四）明確合規(guī)管理部門及其組織結構，為其履行職責配備充分和適當?shù)暮弦?guī)管理人員，并確保合規(guī)管理部門的獨立性；

（五）識別商業(yè)銀行所面臨的主要合規(guī)風險，審核批準合規(guī)風險管理計劃，確保合規(guī)管理部門與風險管理部門、內(nèi)部審計部門以及其他相關部門之間的工作協(xié)調(diào)；

（六）每年向董事會提交合規(guī)風險管理報告，報告應提供充分依據(jù)并有助于董事會成員判斷高級管理層管一理合規(guī)風險的有效性；

（七）及時向董事會或其下設委員會、監(jiān)事會報告任何重大違規(guī)事件；

（八）合規(guī)政策規(guī)定的其他職責。

第十四條 合規(guī)負責人應全面協(xié)調(diào)商業(yè)銀行合規(guī)風險的識別和管理，監(jiān)督合規(guī)管理部門根據(jù)合規(guī)風險管理計劃履行職責，定期向高級管理層提交合規(guī)風險評估報告。合規(guī)負責人不得分管業(yè)務條線。合規(guī)風險評估報告包括但不限于以下內(nèi)容：報告期合規(guī)風險狀況的變化情況、已識別的違規(guī)事件和合規(guī)缺陷、已采取的或建議采取的糾正措施等。

第十五條 商業(yè)銀行應建立對管理人員合規(guī)績效的考核制度。商業(yè)銀行的績效考核應體現(xiàn)倡導合規(guī)和懲處違規(guī)的價值觀念。

第十六條 商業(yè)銀行應建立有效的合規(guī)問責制度，嚴格對違規(guī)行為的責任認定與追究，并采取有效的糾正措施，及時改進經(jīng)營管理流程，適時修訂相關政策、程序和操作指南。

第十七條 商業(yè)銀行應建立誠信舉報制度，鼓勵員工舉報違法、違反職業(yè)操守或可疑的行為，并充分保護舉報人。

第十八條 合規(guī)管理部門應在合規(guī)負責人的管理下協(xié)助高級管理層有效識別和管理商業(yè)銀行所面臨的合規(guī)風險，履行以下基本職責：

（一）持續(xù)關注法律、規(guī)則和準則的最新發(fā)展，正確理解法律、規(guī)則和準則的規(guī)定及其精神，準確把握法律、規(guī)則和準則對商業(yè)銀行經(jīng)營的影響，及時為高級管理層提供合規(guī)建議；

（二）制定并執(zhí)行風險為本的合規(guī)管理計劃，包括特定政策和程序的實施與評價、合規(guī)風險評估、合規(guī)性測試、合規(guī)培訓與教育等；

（三）審核評價商業(yè)銀行各項政策、程序和操作指南的合規(guī)性，組織、協(xié)調(diào)和督促各業(yè)務條線和內(nèi)部控制部門對各項政策、程序和操作指南進行梳理和修訂，確保各項政策、程序和操作指南符合法律、規(guī)則和準則的要求；

（四）協(xié)助相關培訓和教育部門對員工進行合規(guī)培訓，包括新員工的合規(guī)培訓，以及所有員工的定期合規(guī)培訓，并成為員工咨詢有關合規(guī)問題的內(nèi)部聯(lián)絡部門；

（五）組織制定合規(guī)管理程序以及合規(guī)手冊、員工行為準則等合規(guī)指南，并評估合規(guī)管理程序和合規(guī)指南的適當性，為員工恰當執(zhí)行法律、規(guī)則和準則提供指導；

（六）積極主動地識別和評估與商業(yè)銀行經(jīng)營活動相關的合規(guī)風險，包括為新產(chǎn)品和新業(yè)務的開發(fā)提供必要的合規(guī)性審核和測試，識別和評估新業(yè)務方式的拓展、新客戶關系的建立以及客戶關系的性質(zhì)發(fā)生重大變化等所產(chǎn)生的合規(guī)風險；

（七）收集、篩選可能預示潛在合規(guī)問題的數(shù)據(jù)，如消費者投訴的增長數(shù)、異常交易等，建立合規(guī)風險監(jiān)測指標，按照風險矩陣衡量合規(guī)風險發(fā)生的可能性和影響，確定合規(guī)風險的優(yōu)先考慮序列；

(八)實施充分且有代表性的合規(guī)風險評估和測試，包括通過現(xiàn)場審核對各項政策和程序的合規(guī)性進行測試，詢問政策和程序存在的缺陷，并進行相應的調(diào)查，合規(guī)性測試結果應按照商業(yè)銀行的內(nèi)部風險管理程序，通過合規(guī)風險報告路線向上報告，以確保各項政策和程序符合法律、規(guī)則和準則的要求；

（九）保持與監(jiān)管機構日常的工作聯(lián)系，跟蹤和評估監(jiān)管意見和監(jiān)管要求的落實情況。

第十九條 商業(yè)銀行應為合規(guī)管理部門配備有效履行合規(guī)管理職能的資源。合規(guī)管理人員應具備與履行職責相匹配的資質(zhì)、經(jīng)驗、專業(yè)技能和個人素質(zhì)。

商業(yè)銀行應定期為合規(guī)管理人員提供系統(tǒng)的專業(yè)技能培訓，尤其是在正確把握法律、規(guī)則和準則的最新發(fā)展及其對商業(yè)銀行經(jīng)營的影響等方面的技能培訓。

第二十條 商業(yè)銀行各業(yè)務條線和分支機構的負責人應對本條線和本機構經(jīng)營活動的合規(guī)性負首要責任。

商業(yè)銀行應根據(jù)業(yè)務條線和分支機構的經(jīng)營范圍、業(yè)務規(guī)模設立相應的合規(guī)管理部門。

各業(yè)務條線和分支機構合規(guī)管理部門應根據(jù)合規(guī)管理程序主動識別和管理合規(guī)風險，按照合規(guī)風險的報告路線和報告要求及時報告。

第二十一條 商業(yè)銀行應建立合規(guī)管理部門與風險管理部門在合規(guī)管理方面的協(xié)作機制。

第二十二條 商業(yè)銀行合規(guī)管理職能應與內(nèi)部審計職能分離，合規(guī)管理職能的履行情況應受到內(nèi)部審計部門定期的獨立評價。內(nèi)部審計部門應負責商業(yè)銀行各項經(jīng)營活動的合規(guī)性審計。

內(nèi)部審計方案應包括合規(guī)管理職能適當性和有效性的審計評價，內(nèi)部審計的風險評估方法應包括對合規(guī)風險的評估。

商業(yè)銀行應明確合規(guī)管理部門與內(nèi)部審計部門在合規(guī)風險評估和合規(guī)性測試方面的職責。內(nèi)部審計部門應隨時將合規(guī)性審計結果告知合規(guī)負責人。第二十三條 商業(yè)銀行應明確合規(guī)風險報告路線以及合規(guī)風險報告的要素、格式和頻率。

第二十四條 商業(yè)銀行境外分支機構或附屬機構應加強合規(guī)管理職能，合規(guī)管理職能的組織結構應符合當?shù)氐姆珊捅O(jiān)管要求。

第二十五條 董事會和高級管理層應對合規(guī)管理部門工作的外包遵循法律、規(guī)則和準則負責。

商業(yè)銀行應確保任何合規(guī)管理部門工作的外包安排都受到合規(guī)負責人的適當監(jiān)督，不妨礙銀監(jiān)會的有效監(jiān)管。

第二十六條 商業(yè)銀行應及時將合規(guī)政策、合規(guī)管理程序和合規(guī)指南等內(nèi)部制度向銀監(jiān)會備案。

商業(yè)銀行應及時向銀監(jiān)會報送合規(guī)風險管理計劃和合規(guī)風險評估報告。商業(yè)銀行發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)事件應按照重大事項報告制度的規(guī)定向銀監(jiān)會報告。

第二十七條 商業(yè)銀行任命合規(guī)負責人，應按有關規(guī)定報告銀監(jiān)會。商業(yè)銀行在合規(guī)負責人離任后的十個工作日內(nèi)，應向銀監(jiān)會報告離任原因等有關情況。

第二十八條 銀監(jiān)會應定期對商業(yè)銀行合規(guī)風險管理的有效性進行評價，評價報告作為分類監(jiān)管的重要依據(jù)。

第二十九條 銀監(jiān)會應根據(jù)商業(yè)銀行的合規(guī)記錄及合規(guī)風險管理評價報告，確定合規(guī)風險現(xiàn)場檢查的頻率、范圍和深度，檢查的主要內(nèi)容包括：

（一）商業(yè)銀行合規(guī)風險管理體系的適當性和有效性；

（二）商業(yè)銀行董事會和高級管理層在合規(guī)風險管理中的作用；

（三）商業(yè)銀行績效考核制度、問責制度和誠信舉報制度的適當性和有效性；

（四）商業(yè)銀行合規(guī)管理職能的適當性和有效性。第三十條 本指引由銀監(jiān)會負責解釋。第三十一條 本指引自發(fā)布之日起實施。