第一篇：2011年全院工作總結

婦幼保健院2011年度工作總結

尊敬的市衛生局領導、各位考評專家：

2011年度根據國家衛生部、福建省衛生廳精神，按照市衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合“三好一滿意”與“抗生素專項整治”活動的精神，深入開展以“持續改進醫療服務質量，保障醫療安全，創群眾滿意醫院”為主題的系列活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、優質的醫療衛生服務。現將具體工作匯報如下：

（一）廣泛宣傳教育，強化培訓，增強醫務人員和患者的質量安全意識。

1、認真開展醫務人員培訓教育，提升醫務人員技能水平。我院始終把醫務人員的培訓放在重要位置。2011年我院根據業務開展需要選派醫務人員到福建醫科大學附屬協和醫院、附屬第一醫院、省婦幼保健院、南平市第一醫院等進修學習；多人參加各專業的省、市年會和省內外相關的學習班，通過學習交流進一步提高了業務專業理論水平和專業技能；平時醫教科、護理部及臨床各科室，根據醫院制定的“三基”培訓制度，安排培訓工作，并在規定時間進行考試與操作。院內“三基”考試一年兩次，考試合格率為95%以上（80分為合格）。

2、認真開展醫療法律法規學習，提升醫務人員的安全意識和責任意識。我們先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》等衛生法律法規的專題講座，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

3、廣泛普及公眾就醫知識宣傳。組織編寫相關科普讀物和宣教材料，采取 現場講座、展覽展示、院內健康教育期刊等形式，廣泛開展公眾就醫知識宣傳教育，不斷提高群眾對醫學科學、醫療風險的認識認知水平和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，增強公眾參與意識、醫療安全意識和自我保護意識，做到正確擇醫就醫。2011全年共組織下鄉、義診等活動7次，參與科室有兒保科、婦產科、兒科、婦保科、檢驗科、B超室、藥劑科等科室，參與義診的醫務人員52人次，分別在“六一”兒童節、母乳喂養周、建黨九十周年、母親節等時間段，在人流量大的公共場所組織相關的義診，宣傳健康知識和合理就醫，對提升廣大民眾的健康知識起到一定的作用。義診500多人次，發放宣傳頁5000多份，增強了民眾對優生優育和防病治病意識。

4、進一步健全和落實醫院規章制度和人員崗位責任。特別是醫療質量和醫療安全的14個核心制度。并根據上級的工作精神的要求為進一步強化醫療安全，配套下發：醫患溝通制度；醫患糾紛、醫療事故追究制度；告誡談話制度；重新下發新版考勤管理等制度。并組織全院醫務人員學習，目的是讓大家了解相關的醫院管理制度和醫療流程，提高醫務人員的安全意識和責任意識。

5、進一步健全院科兩級質量管理組織，院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作，各科主任全面負責本科室醫療質量管理工作。醫務科和護理部落實并督促檢查各科的規章制度及診療護理常規的落實。從2005年起按崗前培訓制度的要求對新上崗人員進行崗前培訓，考試合格率100%，優秀率90%以上。

（二）認真做好醫療技術臨床應用管理

以貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》為重點，逐步建立健全我院的醫療技術準入和管理制度，著力提高醫療技術臨床合理應用水平，促進我 院的科學發展，以便更好地保障醫療質量與醫療安全。

1、加強醫療技術臨床應用管理。切實加強對醫療技術臨床應用的管理，建立健全相關的規章制度，建立醫療技術管理檔案。清理規范醫療技術臨床應用，對于已經開展的醫療技術進行全面梳理。

2、嚴格手術分級管理制度。按照衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》和《福建省各級綜合醫院手術分類及批準權限規范》的有關規定和要求，我院建立并完善了手術分級管理制度，制定了具體的實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，對具有不同專業技術職務任職資格的醫師開展不同級別的手術進行限定，并對其專業能力進行審核后由醫教科授予相應的手術權限，并實施動態管理。

（三）積極推進臨床路徑的應用

我院從2009年12月30日正式下文啟動臨床路徑工作，2010年1月正式開展此項工作。通過臨床路徑的開展，我院進一步優化了醫療流程，規范了醫護人員的醫療行為，提高了整體醫療質量，減少了醫療差錯，保障了醫療安全；通過臨床路徑的管理提高醫院資源利用率和病床周轉率，減少了不合理的檢查、治療、用藥，降低了總體治療費用，縮短了平均住院天數，最終達到了預期的治療目的和減輕病人經濟負擔的目的。目前在我院開展的臨床路徑病種有：計劃性剖宮產；卵巢良性腫瘤；子宮腺肌病；輸卵管妊娠；醫療系引產等；目前在我院單胎順產人均費用1228.37元，雙胎順產人均為1535.17元，剖宮產人均費用3514.06元，子宮腺肌病行子宮切除術人均住院費用為3887.83元。

（四）著力促進臨床合理用藥

我院認真貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于 加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。

1、實行處方點評制度。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥行為及時進行干預并加大處罰力度，著力增強廣大醫務人員合理用藥、合理施治意識。每月由院處方點評小組對處方進行抽查和點評，并將每月的點評結果下發到各科室，要求各科室組織相關人員進行學習和整改，以提高用藥的安全性和有效性。

2、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立并健全了抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。嚴格醫師和藥師資質管理工作，按抗生素專項治理工作的要求，今后6月2日對本院的醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓，經考核合格的由醫教科授予相應的處方權和調劑資格。對不同級別醫務人員使用不同級別抗菌藥物資格進行限定，中級以上專業技術職務任職資格可使用限制使用級，高級專業技術職務任職資格可使用特殊使用級。

3、加強圍手術期抗菌藥物預防性應用管理。嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規定，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。

4、加強麻醉藥品管理。嚴格執行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，嚴把《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》審批關，切實履行對醫療機構使用麻醉藥品、第一類精神藥品的監管職責。本著“管理住、用得上”的原則，進 一步規范麻醉藥品、第一類精神藥品、易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理，既確保滿足醫療需求，又嚴防由使用環節流入非法渠道。今年1月23日醫教科對本院執業醫師與藥師進行使用知識和規范管理的培訓，并經考試合格后由醫教科授予相應的處方權和調劑資格。

（五）加強醫院感染管理

1.制定各項醫院感染管理規章制度。隨著醫學及消毒隔離制度的不斷完善，原有的感染管理制度已經不能適應醫學發展的需求，在醫院主管領導的支持下，我院重新制定了新生兒重癥監護病房相關管理制度、手術室、分娩室、供應室等消毒隔離制度等醫院感染管理的各項規章制度，為我院感染管理工作規范化提供了理論依據。

2.加強培訓，掌握院內感染及傳染病等相關理論知識。今年分管副院長及院感兼職人員和各科護士長、新生兒科科主任，分批參加全國院感培訓班，全國及省、市院感培訓班及研討會。今年我院組織全院培訓兩次，到外接受培訓的人員做為師資在本院一定范圍內進行授課和傳達會議精神，使我院醫務人員及時了解院感工作的新動態和新知識。醫教科根據今年傳染病的流行特點，分期分類別對相關人員進行手足口病和甲型H1N1流感知識進行培訓、考試。在今年11月海抽調醫療護理業務骨干進行個人防護演練工作，并邀請市疾控中心裴副主任現場指導，取得了很好的收獲和效果，以上工作的開展有效的降低了院內感染發生率。

3.發揮醫院感染管理委員會的職能，重點整改醫院感染管理存在的問題。醫院感染管理委員會定期召開會議，針對醫院感染中存在的問題及時提出整改措施，并把醫院院內感染分布情況通報至各個科室，及時改進了防范措施，提高了醫院感染管理水平。4.對個科室的感染管理工作定期檢查，制定相關獎懲措施。根據醫院的工作安排要求，由醫教科、護理部、院感科組成聯合檢查組，在主管院長的帶領下，每月下科室檢查工作，針對檢查中發現的問題及時指出，責令其改正，如長期不進行整改的，根據處罰制度進行處罰，限期整改。通過督導檢查，各科室取消了浸泡器械，均改為高壓滅菌，各科室的無菌包均由供應室統一回收、清洗，保證了清洗和滅菌質量。各科室能夠正確處置醫用垃圾，并分類放置，統一集中回收。通過定期督導檢查，有效地提高了醫院感染管理質量和管理水平。

（六）繼續推進與落實“病人安全目標”

1、嚴格執行查對制度。切實提高醫務人員對患者身份識別的準確性。所有住院患者及在院分娩的新生兒均佩帶有名字床號的碗帶。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，嚴格執行查對制度，要求所有的醫務人員應至少同時使用兩種患者身份識別方法，不得僅以房間或床號作為識別的依據。不斷完善患者身份識別制度，確保不發錯藥、打錯針、開錯刀、采錯標本。

2、提高用藥安全。從藥品采購、儲存、調劑、處方、醫囑、使用、觀察等各個環節保障患者用藥安全，減少不良反應的發生。所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都有嚴格核對程序。在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要求所有醫務人員注意藥物配伍禁忌。

3、嚴格執行醫務人員之間的有效溝通，確保正確執行醫囑。通常診療活動中不得使用口頭或電話通知的醫囑或檢驗數據。緊急情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查，事后應準確記錄。對口頭或電話通知的重要檢驗結果，應規范、完整記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，并復述確認。

4、嚴格執行手部衛生規范。認真貫徹落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。醫護人員在任何臨床操作過程中都嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

（七）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。

1、優化流程，簡化環節，合理布局。

（1）、建立產前檢查產前檢查咨詢專科門診，專人負責，并派專門的護士配合醫生對高危孕產婦進行管理。

（2）、今年10月份投入30多萬元改造婦保科、B超室、心電圖室、放射科。在我院醫療用房用地緊張的情況下，壓縮我院職工的停車用地，在住院大樓后的空地上建4間醫療用房，滿足了放射科的醫療用房需求。（3）、院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設備齊全，由保衛科定期檢修和統一管理，各科室設有責任人保管。我院2011年對全院所有的窗戶進行了排查和檢修，并對玻璃窗戶進行固定，保障患者就診的生活安全，10月份還請消防專業人士對我院全體員工進行消防知識培訓。

2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施。

（1）重新改造了新生兒重癥監護病房，創建建甌市新生兒重癥監護室，提高本市尤其是對本院新生兒重癥救治的水平和能力，對降低新生兒死亡率起到了積極的作用。

（2）進一步規范掛號、導診、分診、咨詢服務，做到門診掛號、分診、導診、咨詢一條龍，并在一樓大廳設立了飲水機、為病人準備了推車、輪椅等。

3、縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。做到掛號、劃價、收費、取 藥、采血等服務窗口等候時間≤10分鐘。檢驗、心電圖、超聲、放射等常規檢驗檢查項目自開始檢查到出具結果時間≤30分鐘。

（八）提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通。

1、認真落實及制訂本院的服務規范、服務流程、婦產科、兒科收入院標準及門診治療標準；規范醫務人員的語言行為，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，逐步規范醫務人員的醫療診療行為。今年我院分管業務副院長到成都參加醫院管理知識培訓，對提升我院的醫院管理水平起到了積極的推動作用。

2、建立醫患溝通制度，病人投訴處理制度（按衛生部制定的“醫院投訴管理辦法（試行）”），在科室監督崗和大廳LED屏和門診病歷上均公布有投訴電話。我院對全院各科室的工作人員的姓名、職務、相片等都上墻，以便群眾對我院的所有工作人員進行監督，對患者的投訴，我院積極主動的進行調查核實，一經調查核實確實存在患者所投訴現象時，都有對當事人員進行相應處理，并在規定的時間內及時處理，并把處理結果及時的反饋給了投訴人，還患者一個滿意的答復。

充分尊重病人的知情權和選擇權，進行手術、輸血、麻醉、特殊檢查、特殊治療前，獲得患者（家屬）的書面簽字知情同意。

3、醫教科、護理部、辦公室每季度進行病人對醫院服務滿意度調查，醫護人員對后勤、醫技人員服務的滿意度調查，全院門診及住院患者滿意度大于95%，對在滿意度調查過程中表現優秀的醫務人員進行獎勵，對在滿意度調查過程中被多次批評的醫務人員進行處罰，同時我院還對住院和門診的滿意度調查表進行相應的分析，找出原因并提出了相應的改進對策，能當場解決的盡量當場解決；不能當場解決的如我院住院醫療硬件環境差，家化病房少；門診就診空間小，無法保證醫患一對一就診現象，我院目前暫時無法解決，都與患者進行溝通解釋，患者也表示理解和諒解。

（九）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費

1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準，我院嚴格執行藥品收支兩條線。在院內禁止在國家規定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費，向所有的醫護人員宣傳相關的收費政策和法規。嚴格執行新農合的各項政策和收費。無騙保現象發生。

2、向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、費用清單制、提高收費透明度。利用我院的LED顯示屏每天更新和公布相關的藥品價格和醫療服務項目價格，讓來我院的病人明明白白看病，明明白白消費，同時我院及時處理患者對違規收費的投訴。

（十）加強職業道德和行業作風建設。

1、加強醫德醫風教育和制度教育，醫教科建立了醫務人員和行政后勤人員醫德醫風檔案，對醫德醫風考核不合格者進行通報，當年不參加評先、評優、延遲晉升、延遲晉資等處罰。并積極配合衛生局搞好醫師定期考核工作。院黨支部在一樓大廳電梯處公布優秀的黨員模范工作人員，并給予精神和物質獎勵。

2、嚴禁收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈，鞏固無“紅包”醫院的成果。2011年全年我院參與退還紅包的醫生有12人，退還紅包次數34次，退還紅包金額10200元。在建甌市老百姓心中，我院被建甌市人民親切的稱為“平民醫院”和“老百姓醫院”，切實的為老百姓考慮，體諒廣大患者的難處，絕不讓患者多花一分錢，絕不讓患者花冤枉錢。

2011年是“醫療質量萬里行”活動和“三好一滿意”活動的重要年份，建甌市婦幼保健院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，醫院進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，創建醫療安全醫院，構建群眾滿意醫院，推動衛生事業穩步前進，為社會穩定，做出應有的貢獻！

婦幼保健院

二0一一年十二月二一日

第二篇：全院工作總結.

山東藝術設計職業學院 2013年工作總結

本，我校堅持“以校為家”的辦學思想，以教學常規管理為切入點，堅持科學發展觀，依法治校，認真抓好學校各項管理工作，努力構建和諧校園、平安校園，較好地完成了本的工作任務。現將一年來的工作總結如下：

一、教務處

1．新生注冊學籍，學籍普查并處理了部分學生的學籍遺留問題。

2、調整外聘老師管理制度，嚴格考勤，并實行指紋打卡，規范了外聘教師的考勤管理。

3．組織參加了文明風采大賽及職業技能大賽，其中文明風采大賽取得了優異的成績獲省級一等獎的有三人，獲省級二等獎的有二十人。

4、組織參加了濟南市泉水節促進會與元首針織聯合舉辦的文化衫整體設計大賽，11級VI設計工作室四名學生獲得了三等獎。

5、在中專部普遍推行了學分制,促進了學生的學習積極性，規范了我院的學生管理工作。

6、先后組織了成人高考、網絡教育考試、計算機統考、期中和期末等十余次考試，并組織了學前教育的學生進行了營養師和育嬰師的考證。

7、組織師生參加校園環境創意大賽，部分優秀作品采納并準備施工。

8、組織布臵了八次學生作品匯報展，展覽效果反映良好，得到領導和老師的一致好評。

9、在院考委會的領導和監督下組織準備了期中及期末考試試題組題并安排了監考工作。

本學期教務處工作開展的緊張有序，嚴謹規范，部門內部分工明確、各司其職，配合默契，工作上取得很大成果。

二、學生處

1、建立了早操制度，鍛煉了學生體魄，減少了上午上課遲到現象。

2、規范了晚自習的管理，添加了看新聞活動，豐富了學生晚自習內容。

3、規范了升國旗制度，我院全體學生參加了升國旗活動，學生管理工作得到了進一步規范。

4、推行課間操活動，豐富了學生課間生活。

5、完善了班主任及學生會的兩級值班制度，學生管理工作進一步規范。

6、很好地完成了冬季供暖學生宿舍的合并與空調間的升級工作。

7、組織了話劇團、籃球社、羽毛球社等社團，舉辦了秋季籃球賽、羽毛球賽，豐富了我校學生校園生活。

學生處本學期在孫處長的帶領下，新老班主任同心同力，齊抓共管，我院學生管理工作進步明顯，特別是宿舍衛生，較以往有了巨大進步。校園活動也是多姿多彩，學生校園生活明顯活躍了很多。這一切的進步離不開學生處全體人員不懈的努力和日夜不辭辛苦的守候。

三、宣傳處

1、全力做好學院各宣傳窗口的更新維護，樹立學院良好形象。

2、配合做好各項招生宣傳工作，輔助整個招生環節的策劃與設計。

3、做好學院、學會及各部門宣傳資料的整理與各類活動的宣傳設計

宣傳處人員少，工作重，為了按時完成任務，張勇、邢磊兩人經常加班加點，甚至放棄周末休息時間，來完成領導交代的工作，真正體現了以校為家的工作作風，望今后再接再厲。

四、行政辦公室

（一）招聘管理工作

1.根據網絡、報刊等多個渠道來滿足我院人才招聘需求，建立學院全方位招聘渠道。2013，共查閱簡歷2457份。新進員工12人，截止年底在職員工47人。

2.招聘成本核算

（1）通過網絡招聘學院所需普通人才，學院先后通過中華英才網和前程無憂兩大網絡招聘平臺，費用合計2700元。

（2）通過報紙招聘后勤、保潔人員滿足需要費用合計900元。

兩種招聘渠道相較而言，網絡招聘費用低，受眾面廣，更適合我院總體招聘需求。

（二）績效考核管理 修正并完善了學校績效考核管理制度，每月都能按時完成院級考核、中層領導干部考核及各部門考核工作，推動了全員績效考核的局面，提高了教職工的工作積極性、工作自主性。

（三）員工關系管理

1.制度建設：修訂了員工工作手冊和學院規章制度手冊。2.與合同到期的員工續簽了勞動合同。使學校在用工方面更加合法化和規范化。

3.按照學校政策，給予試用期進行轉正測評，量化工資標準，做到了公平公正，并及時與新進員工簽訂了勞動合同。

4.完成我院原有人事檔案的續費工作，并新辦理了六名員工的人事檔案落戶手續。

5、完成我院33名合同制教職工的信息采集工作，并及時納入全國中等職業學校教職工信息采集系統。

6.日常經常與員工溝通交流、解釋工資相關待遇疑惑、解釋崗位職責等。起到了學校與員工的感情紐帶作用。

（四）行政工作

1、新生所需物資的采購及發放工作、電子鋼琴的采購等物品集中采購工作。

2、完成了中秋節的禮品的采購及走訪工作。

3、配合學院各部門完成了教師節、開學典禮等各項工作。

4、與合作單位的合作協議的簽訂以及日常聯絡工作。

5、日常來訪人員的接待以及各種會議的組織、記錄工作。

6、規范了我院值班制度，安排領導干部值班以及各個節假日值班。

7、制定學院物品采購制度，并成立學院物品采購領導小組。

8、按照上級要求完成了迎接高職評估的準備工作，組織并整理了相關材料。

行政辦公室工作瑣碎、繁雜，各位員工兢兢業業、任勞任怨，很好的發揮了服務各部門的職能。在新的一年里，行政辦公室將在招聘工作、績效考核工作上，倍加努力、揚長避短、銳意進取，努力提高工作效率，增強工作主動性、積極性和創造性，與時俱進，開創工作的新局面，爭取創造更好的業績。

五、總務處工作總結

1、增設變壓器

2、完成了學生宿舍樓及教學樓的線路改造工程

總務處人員少、年齡大，但本學期任務緊迫，工作繁重，為了如期完成任務，武老師帶領大家不辭辛苦、任勞任怨。近兩個月為學校安裝電表105塊；安裝表箱131個；為103間宿舍重走線路；安裝插座200個；安裝樓層漏保6個；拆除表箱12個；安裝大線3條；安裝配電箱3個；為學院節省安裝費近萬元。

六、產業辦工作總結

1、對原有合作對象凱創培訓學校重新洽談，調整合作條件；為學員創收50多萬；

2、利用學校空余教學場地引進匯泉美術學校進行合作，為學院創收10萬多元；

3、引進并合作成立山東藝術設計學院航空學院，為學院創收50萬元；

4、引進并合作共建山東藝術設計學院管弦藝術學院，為學院創收2萬元；，5、引進濟南時間畫室為學院創收2萬元；

6、跟青春舞蹈學校進行學歷合作，為其注冊學生27名；

7、與山東志誠動漫學院進行學歷合作，為其注冊學生8名，并籌備共建山東藝術設計學院志誠動漫學院；

8、與濟南綜合藝術高中、濟南新藝培訓學校商量籌備共建山東藝術設計學院播音主持與編導專業。

9、總務、后勤方面，新鍋爐的完成為學院節省6000余元，新上讀卡節水設備，大大節約了飲用水的使用量；為配合學院新上變壓器設備，加班加點為學校安裝電表、表箱131，為宿舍重走線路、安裝插座、漏保、配電箱等配套設施；為學院節省安裝費近萬元，基本保證了冬季取暖電量供應工作。

學院產業辦公室在學院領導及全院員工共同努力下，自九月份成立以來按照學院工作要點及產業辦公室工作計劃，緊緊圍繞學院的中心工作，積極做好學院的產業管理、創收及后勤保障工作，較好的完成了本的工作任務，在新的一年里，產業辦公室的各項工作將緊緊圍繞學院總體任務目標，以創收和服務為原則，充分利用學院和學會現有資源加強多方面橫向合作。力爭完成兩大目標：①力爭為學院創收200萬以上，②服務滿意率達到95%以上，爭取把產業創收、后勤保障工作做到最好。

七、招生辦工作總結

2013年在院領導的大力支持下，招生工作取得了一些突破，全院招收三二連讀、計劃外本科生總共162人，相比去年有了較大進步，但工作遠遠不夠。

1、通過各學校美術老師、學會會員老師，拿到學生信息近三萬條，學生信息電話直至最后報名繳費成功率約為1%左右，高中畢業學生信息邀約成功率約為1‰。

2、參加高招會、中招會搜集學生信息，組織學生報名、面試，成績斐然。

3、組織面試會20余場，增進學生影響力，擴大知名度。

4、進行網絡招生，網上解答學生問題，回護我校名譽。

5、組織新生入學及注冊工作。6、2014年春季招生收集2014屆畢業生原始信息28984條，已核實信息17434條。聯絡代理學會會員以及各地學校美術學校，寄發資料1200份，為來年招生打下堅實的基礎。在來年的招生工作中，根據我校實際，招生策略將進行一些調整，繼續發揮我校的專業特色、藝術特色，在山東市場取得優異成績。

回顧一年來的工作，各部門雖取得一些成績，但在看到成績的同時，更需要冷靜地進行反思：我們在學生思想、行為習慣養成上還應不斷加強教育督促；在教育觀念、教學方式方法、工作能力、管理水平和師德等方面還需要我們去不斷自我認識、自我提高。

在今后的工作中，我們將進一步加強自身建設，緊抓機遇，上下一心，迎難而上，努力提高管理水平，建立健全各項管理制度，加強學院日常管理，力爭2014年的教育教學各項工作再上新臺階。

第三篇：全院工作制度

醫院管理工作制度

一、醫院領導干部深入科室制度

（一）醫院領導干部深入科室調查研究制度

1、醫領導干部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。及時發現、糾正存在的問題，堅持持續改進。

2、深入科室，圍繞患者安全，重點了解醫療、護理、教學、科研、后勤保障以及服務質量、患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫院管理工作(包括醫院長遠規劃和近期目標)的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。

3、院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難

病例的會診、危重患者的搶救及其他有關業務活動等。

(二)醫院領導干部行政查房制度

1、醫院院長至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫療、護理、科研、教

學、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床

科室職工的意見和要求，發現問題及時解決。

2、行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意

見反映，做好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3、認真做好行政查房記錄，相關科室必須限期給予答復和

反饋，并在下一次查房時作匯報。

(三)領導班子集體專題研究醫療質量與安全管理工作制度

1、醫院領導班子集體至少每季度召開一次專題會議，評估在保持醫院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫院質量與安全文化氛圍。

3、每季度至少召開一次有醫院領導班子集體參加的“醫療質量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

二、會議制度

1、院務會

由院長主持，院黨政領導班子、院務會成員和有關人員參加。每2周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。

2、院周會 由正/副院長主持，科主任(負責人)、護士長及各科負責人參加。每2周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。

3、科主任會

由正/副院長主持，科(室)主任或負責人參加，匯報、研究及交流醫療、管理、科研、教學等工作情況。

4、科周會

由科室正/副主任主持，病房、門診負責醫師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。

5、科務會

由科室正/副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執行情況，總結和布置工作。

6、護士長例會

由護理部正/副主任或正/副總護士長主持，各科室、病區護士長參加。至少每2周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。

7、門診例會

由醫務科或門診部正/副主任主持，所有在門診工作的各科負責人及護士長參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、患者就診以及門診、急診管理等有關問題，協調各科工作。

8、晨會

由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參。每晨上班15分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報；醫療、護理以及管理工作申存在的主要問題，布置當日工作。

9、院患者座談會 由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。醫院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。

10、醫、護、技聯席會議 由業務院長主持，相關職能管理與醫療、護理、醫技科(室)主任或負責人參加，匯報診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協調的意見與措施。

11、黨政聯席會 由院長主持，院黨政領導參加；每季度一次，討論、研究重大事項、重要項目、重要干部任免和大額度資金的使用。

三、請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示或者報告：

1、當發生嚴重危及醫療質量與安全的事件時。

2、有嚴重工傷真重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。

3、有重大手術、重要臟器切除、截肢，首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時。

4、將要實施緊急搶救生命的手術而患者的親屬不在時。

5、發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時。

6、收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時。務時。

7、購買貴重醫療器械或重大經濟開支報批時。

8、需增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時。

9、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時。

10、參加院外進修學習，接收來院進修人員時。

11、國內、外學者來院訪問、交流，開展臨床診療活動時。

四、醫院總值班制度

1、醫院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件、承接未辦事項，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。

2、三級醫院及二級甲等醫院根據醫療(救治危重患者)工作量需要，可在夜間及節假日增設醫療總值班，由醫療管埋職能部門 及臨床、技科室負責人員參加。

3、總值班應當掌握全院危重患者情況，對病危患者，要到 床前了解病情及治療、監護情況，協調處理有關會診、搶救問題，掌握轉院患者的情況，了解轉診原因，根據規定做出決定，做好記錄，交班時報醫療管理部門和業務副院長。

4、醫院要確定總值班人員的職責與權限。總值班人員應當做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。

五、衛生工作制度

1、把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每季度至少召開一次會議。

2、為服務人群提供衛生與健康宣傳教育服務，提高衛生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質。

3、認真搞好室內，環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生“五四”制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、醫療廢棄物的管理應當符合醫院感染管理原則。

5、堅持突擊與日常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度。

6、認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

7、有計劃地植草、種樹，美化環境。

8、認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行無害化處理。

六、病歷管理制度

1、醫院應當加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實，完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪。竊取病歷。

2、醫院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全

案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案，有條件的醫院應當為所有患者建立并保存病歷。

3、有適宜的病歷編號系統，病歷編號是患者在本院就診病

案唯一及永久性的編號。

4、醫師要嚴格按照《病歷書寫基本規范》的規定書寫病歷。

醫院要加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與患者安全管理持續改進提供支持。

5、患者出院時，由醫師按照規定的格式填寫首頁后，由病

人員在出院后24—48小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式的修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫院保管。

6、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應當妥善保管和愛護借用的病 歷，不得涂改、轉借、拆散或丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其他院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經醫療管理部門核準，可以摘錄病史。

7、有病歷安全管理制度，設施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復印服務應當符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定；應當配備專門場所供相關部門人員查詢、摘錄相關病歷。

8、本院醫師經醫療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

9、住院病歷原則上應當永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30 年，涉及患者個人隱私的內容應當按照《中華人民共和國統計法》予以保密。

10、二級甲等及以上醫院專門從事住院病歷管理的人員與醫院病床位比不得少于1:50；專門從事門診病歷管理的人員與醫院日均門診量的比不得少于1:300。

七、醫院統計制度

1、醫院必須建立和健全登記、統計制度。

2、各種醫療登記，耍填寫完整；準確，字跡清楚，并妥善保管。

2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報患者流動日報。2.2 門診各科應當填寫好患者流動情況和門診登記。2.3 醫技科室應當做好各項工作的數量和質量登記。2.4 做好資料收集和匯編分析，發揮統計咨詢的作用。

3、醫療質量統計，至少應當包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室；工作數量、質量等。

4、醫院應當根據統計資料，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。

5、統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閱后，上報衛生行政部門。

6、醫院應當逐步做到通過醫院HIS系統進行統計工作。

7、按照《統計法》對院內數據資料做好保密工作。

八、醫學圖書館/室管理制度

1、醫學圖書館/室是醫院的文獻信息中心，是為醫療、教學、科研、和管理服務的專業技術性機構，是醫院信息化的重要組成部分。醫院圖書館/室的建設和發展應當與醫院的建設和發展相適應。

2、三級醫院應當設立與醫院規模等級相適應的圖書館/室，圖書館/室應當在科研主管部門的領導下實行館長負責制。

3、根據醫院臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃地組信息需求進行論證與評估，依據本地區或系統內文獻資源情況，制訂本館/室的文獻信息資源建設方案，有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻，形成具有本館特色的館藏體系。

4、樹立“以人為本”、“讀者第一，服務至上”的宗旨，健全服務體系，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高圖書館/室文獻信息資源的利用率。

5、建立健全各項規章制度，制定業務工作規范，注重工作數量、效果的統計和積累，做好館內各種數據備份及各項館藏統計工作。

6、圖書館/室應當有固定的館舍，正常運行和持續發展所必需的經費列入醫院預算。

九、進修工作管理制度

1、進修工作由醫院根據有關規定要求及實際能力統一計劃、安排。

2、醫院要有專人負責進修工作，認真執行進修工作的有關規定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經驗的醫務人員指導進修人員。帶教者應當根據進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。

3、進修人員要遵守醫院各項規章制度，不得自行調換進修科目，不得隨意延長學習時間，進修時間不安排探親假。

4、醫療、護理科目進修人員應當是在選送醫院注冊的執業醫師（助理醫師）與注冊護師。進修人員的普通處方權，由指導 醫師提出，并經科主任同意，報請醫療管理部門批準授權，進修結束自動終止。

5、進修人員須在上級醫師（護師）指導下執業，不得獨立執業，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。

6、進修人員書寫的各類醫療、護理記錄文件，需經指導醫師（護師）簽名確認。

7、醫療、護理管理部門要經常了解進修人員情況，關心他們的學習和生活，定期召開座斷會，征求意見，改進工作。

8、進修人員在醫院工作中的特殊貢獻者應當給予表揚。醫療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處量。

9、進修期滿，醫院應當做好進修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續。

十、患者入院、出院工作管理制度

1、醫院有各種疾病的收住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執業醫師資格的醫師通過病還必須診斷決定住院。

2、醫師要依據醫院現有醫療資源（人力、技術、設備等）承受能力來決定是否收住院，還是及時轉往上級醫院診療。

3、每一個患者從門診或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應當都包含有明確的住院日是、入院時的患者身體狀態、精神狀況的評價，向患者說明，取得理解與同意。

4、醫院有急危重癥及預約手術患者優先收住的具體規定及辦 法，各病區保護1至2張應急床位。

5、對于需收住院重癥監護病房的，應當明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全。

6、危重癥患者轉院前應當向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫院取得聯系，必須時可派醫務人員護送。

7、患者出院應當由本科的主治醫師或上級醫師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應當依結帳單發給出院證、出院小結等文件，并清點收回患者住院期間所有醫院的物品。

8、醫師、護士應當根據病情為出院患者提供必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等健康指導。

9、每一位出院患者都有出院辦結的副本，主要內容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。

10、逐步做到由負責治療患者的醫師或上級醫師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區醫療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。

11、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫師應當加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者，應當 報請病房主管醫（科主任）批準，由患者或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續，方可離院。經主治醫師通知出院而不出院者，通知所在單位或有部門接回或送回。

十一、住院處工作制度

1、出入院患者統一由住院處辦理手續。病房無空床不得預辦住院手續。

2、患者憑醫師開具的住院證、門急診病歷、醫療保險證等到住院處辦理手續，自費患者按規定預交住院費，住院處丙通知病區。危重患者可先住院后補辦手續。

3、患者住院應當登記其聯系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛生處理。醫務人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關制度。

4、住院處應當每日與病區聯系，了解病床使用及周轉情況。

5、對一時不能入院的患者要耐心解釋，請其等床住院。

6、患者辦理出院手續，一般于出院前一日由病區將住院醫囑全部送至住院處進行核算，開具結帳單及明細清單，患者或家屬來住院處結清后，將結賬單拿回病區辦理出院手續。

7、醫院應當在醒目位置公示住院收費標準，并應當采用多種形式主動征求出院患者對醫院服務的意見及改進建議。

十二、探視、陪伴制度

1、為促進患著早日康復，便醫療護理工作有序進行，要盡可能減少陪伴。

2、陪伴適用原則

2.1各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在專科監室監護者。

2.2 病情有可能突然發生嚴重并發癥者。

2.3 疾病診斷不清或病情反復、發展等情況而導致生活不

自理者。

2.4 各種原因造成的精神異常、意識障礙者。2.5 各種介入治療、手術后者。2.6語言溝通障礙、失明及失聰者。2.7 有自殺傾向者。

2.8 年齡過大(超過75歲以上)，年齡過小(10歲以下)者;2.9 醫師認為診療需要陪伴的其他患者。

3、凡是患者病情需陪伴者，須經主管醫生及護士長同意，給陪伴證(蓋章有效)，方可陪伴。病情穩定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發或收回。

4、陪伴者須遵守下列規定

4.1與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者。4.2自覺遵守醫院各項規章制度，不得隨地吐痰，不在院內吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛生。

4.3節約水電，愛護國家財產，損壞公物須照價賠償。4.4 陪伴只限一人，設定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經病房值班護士開具證明。

4.5有事離開患者，必須通知醫護人員。4.6 不得私自將患者帶離至院外。

5、陪伴人員如違反院規或影響醫院治安，經說服教育無效者。可停止其陪伴，并與有關部門聯系處理。

6、對危重搶救患者，須經醫師同意后方可給予探視。

十三、掛號工作制度

1、實行預約掛號服務，為患者提供就醫方便。、門診患者應 當先掛號后診病(危重搶救除外刀醫院應在門診顯著位置公示出診醫師信息。

2、應采取多種方式提供預約掛號服務，方便患者就醫。初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期，由醫院建檔的應當復寫入檔或將信息輸入掛號卡。實行門診病歷保管的醫院，復診患者憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

3、同時就診兩個科室的患者，應當分別掛號；會診例外。

4、掛號診療當日一次有效，繼續就診應當重新掛號。

5、初診、復診病歷，均應直接送至就診科室。

6、下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔，對自行保管門診病歷本的就診者，可在就診后交至就診患者本人。

7、按病歷號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

8、掛號收入的現金要依照醫院的財務管理制度存入銀行，做到賬目清楚、結算及時。

9、對國家、省市相關政策規定享受優先優撫人員，實行優先掛號。

十四、醫院職工上崗教育制度

1、醫院要對每年新分配到崗的職工實行崗前教育，崗前培訓的時間不得少于一周。

2、崗前職業教育主要內容有：法規與理念教育，醫療衛生事業的方針政策教育，醫學倫理與職業道德教育，醫院工作制度、操作常規、醫療安全管理措施及各類人員崗位職責，醫學文件（病歷)書寫的基本規范與質量標準，心肺復蘇的基本技能，醫療衛生工作概況及所在醫院情況，現代醫院管理和發展以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。

3、崗前教育要經院方考核合格者方可上崗。

4、其他新上崗的職工，要依照本制度自學和考核。

5、崗前教育集中培訓應當與試用期教育結合起來。新上崗的醫務人員在試用期內，除進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位崗位教育培訓，并在試用期結束前作出評價。

十五、在崗職工規范化培訓制度（試行）

1、根據國家繼續醫學教育的有關規定，醫院必須實行在崗

終身培訓教育，抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正訓練。

2、醫院在崗職工繼續教育工作規范化培訓包括：專科培訓、亞專科培訓及終身繼續教育三階段；應當設專人管理，在主管院長領導下，負責計劃、組織和考核工作，建立技術檔案。

3、醫院和科室應當制訂出在職職工繼續教育規范化培訓

計劃，以及保證計劃完成的具體措施。

4、對所有職工的培訓，都要強調從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用崗位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業理論、實踐能力以及外語水平。

5、醫院定期檢查培訓計劃執行情況，至少一年一次。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。

十六、社會監督制度

1、醫院內要設立社會監督電話和意見箱，有專人負責管理。

2、建立醫院領導與所在地區聯系制度，聽取和了解所在地區群眾的反映與意見。

3、不定期向患者發放征求意見卡，進行滿意度調查或召開醫患座談會。

4、聘請社會義務監督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。

十七、醫德教育和醫德考核制度

1、醫院須把醫德教育和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容。

2、醫院須認真貫徹執行衛生部發布的《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見(試行)》。

3、醫院要根據醫德規范，結合實際情況，建立醫德考核評價制度，制定具體的、切實可行的醫德考核標準及辦法，建立并不斷完善醫務人員醫德考評制度。

4、醫德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。

5、醫務人員的醫德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優的重要條件之一。

6、醫德考核成績優秀者，應當給予表彰和獎勵；醫德考成績差者應當進行批評教育；嚴重違反醫德規范，觸犯行政規章及法律者，應當給予相應的處罰。

十八、逐級技術指導制度

1、城市醫院支援農村、支援城市基層，互相協作，逐級指導，是醫院的責任與義務，必須做到經常化、制度化。

2、醫院支援農村、城市基層衛生事業的工作要按照衛生行政部門統一規劃；采取劃區包干，分工負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。

3、根據衛生行政部門要求，制訂醫院支援社區衛生服務的和中長期工作計劃。承擔社區衛生服務機構的業務指導、技術支持、人才培養等任務。

4、支援與受援雙方必須簽訂協議，在社區衛生服務機構的功能任務的框架內，定目標、定任務、定方式、定時間和評價標，并認真貫徹執行。

5、醫院應當根據受援醫院的需求情況，選派有經驗的醫療

技術人員和醫院管理人員參加支援工作，以保證質量。

6、支援基層工作的醫務人員要認真遵守本院與受援單位簽訂的協議或合同。醫務人員支援基層的實績要作為考核的內容之

一。

7、醫務人員支援基層工作期間除由原單位照發工資、獎金

及福利待遇不變外，受援醫院可根據不同情況給予適當補貼莉和提供適當的生活、工作條件。

8、新技術開發轉讓和技術指導要按《知識產權法》的有關

法規執行。

十九、檔案管理制度（試行）

1、醫院全部檔案（病案除外）實行集中統一管理，各類檔案按要求于相應期限內統一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應當歸檔的文件資料，保證檔案的完整、準確、系統。

2、二級甲等以上醫院設立檔案管理部門，其他醫院應專(兼)職檔案管理人員。建立檔案統計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統計，并按照規定向檔案業務機關報送檔案工作基本情況統計表。

3、根據需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

4、保存的檔案主要供本單位和上級主管機關利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔 案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。

5、根據國家的有關規定，編制本單位或本專業系統的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業務管理機關備案。

6、醫院檔案庫房應當堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質的檔案應當及時修補、復制或作其他技術處理。

7、檔案保管不善，造成毀壞或丟失的，要追究有關人員律責任并予以處罰。

8、檔案保管人員必須嚴格執行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談論檔案中的有關秘密事項，檔案保管人員調動工作時，應當在離職前辦好交接手續。

二十、信息部門管理制度（試行）

1、信息部門(信息中心/信息管理中心/信息部/信息工程部)是受院長/副院長直接領導的、兼具管理職能的技術科室，其基本職能是負責醫院信息化建設的規劃、實施、運行、維護和管理。

2、醫院信息化建設的核心內容是醫院信息系統建設。醫院信息化建設應當堅持以需求為導向、以應用促發展，注重經濟實效、技術上適度超前的基本原則，遵循規劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續發展的實施策略。

3、醫院可以根據工作的需要，對信息中心、醫學工程處（設備科/器材科)、統計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構和功能的重組和歸并。

4、在醫院信息系統的建設過程中，必須堅持以全院大局為

優先考慮，在院長/副院長的授權下完成信息資源的平衡調配，避免形成信息孤島，并確保相關任務及時、準確、完整的執行和完成。

5、為保證醫院信息化建設的順暢進行，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業技術人員配備，符合國家及行業相關標準的信息處理設備、運行環境和辦公空間，滿足醫院信息化發展需要的預算資金。

6、信息部門負有貫徹執行國家和衛生行政管理部門發布的 有關信息化的法律、法規、標準、政策、條例、規程和辦法的責任。

7、參照國家和衛生行業的相關標準和規范，結合醫院的實情況，制定相應的管理制度和操作規程并貫徹執行。相關管理制度應包括但不限于：

7.1信息安全與保密管理 7.2信息共享管理 7.3機房管理 7.4 網絡管理 7.5數據庫管理 7.6應用系統操作規程 7.7信息標準化管理 7.8用戶管理 7.9數據備份管理

7.10應急事件處理預案

7.11人員培訓

8、確立為醫院醫療、教學、科研和管理服務的意識；參照信息技術治理的理念和方法，推動信息管理和服務的規范化。

9、信息工程的立項、審批、實施、驗收應當按照相關規定履行招標、論證手續，并接受財務和審計部門的監督。

10、加強以醫學信息學為基礎的專業學科建設，強化對信息中心工作人員的相關專業技術培訓，提高其分析、處理問題的水平和能力，為臨床和管理部門提供及時、優質的信息服務。

二十一、制度、操作常規變更批準制度（試行）

1、制度、操作常規變更立足于確保患者生命安全、實事求是、提高工作效率和工作質量。

2、制度、操作常規如有變更需求，科室報請醫院職能部門同意，由醫院質量管理委員會審核后，由院長批準后執行。

3、變更程序

3.1對現有制度、操作常規的自我完善和補充。

3.2對新出現的工作，需要制定新的制度或操作常規。

3.3將修改的或新制定的制度、操作常規提交醫院質量管理委員會審核，對其提出意見或建議，進一步完善。

3.4 制度、操作常規變更后或新制定的，應當設置3~6個月試行期，經過可行性再評價后方可正式列入實施。3.5制度、操作常規變更或新制定后，文件上均標有本制度執行起止時間及批準人。

4、變更后的制度、操作常規應當及時通知相關科室與人員，在認真組織培訓與學習的基礎上再執行。

5、重大制度、操作常規變更要多部門做好協調，保持一致性，并向全院通報。

二十二、衛生技術人力資源管理制度（試行）

1、醫院聘用具備資質的衛生專業技術人員是保障醫療質患者安全的基本準則。

2、醫院要有適合于本院的衛生專業技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，要注重衛生技術人員實際為患者提供診療服務的工作能力。

3、醫院有人力資源配置原則與工作崗位設置方案的文件，所配置的衛生技術人員全部符合《執業醫師法》、《護士條例》規定的要求。

3.1各科室人力資源配各合理并滿足需要，各級各類衛生人員的梯隊結構合理。

3.2 各級各類衛生技術人員的配比應當與醫院功能任務相適應，與工作量相匹配。

3.3 醫師的梯隊結構與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數量與梯隊(含年齡和學歷層次)結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。3.4 當床位使用率大于97%時應當有人員的配比調整機制人員與儲備機制。

3.5主要臨床、醫技科室均配有高級衛生技術人員。

4、建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質、實際能力有明確的要求。

5、在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資實際服務能力，并是按照法規要求具有執業資格和在本院注冊，接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。

6、建立衛生技術人員能力定期評價的機制，要對醫師的資質（括、技術能力、服務品質、職業道德)至少每三年重新審核一次，以確保他們具有能夠在醫院繼續為患者服務的資質。

7、建立院、科兩級坐吃山空緊急替代的制度與程序，以確保患者獲得連貫診療，尤其是急診、夜間與節假日。

8、有保護醫務人員職業安全的規范與措施。

二十三、醫院標識管理制度（試行）

1、醫院要設立醒目、明晰的診療區域指示標識(包括夜標識)和路標，并責成專人負責管理。

2、所用標識要規范統一，美觀大方。通用標識應當按國家慣例進行繪制，衛生系統通用標識按衛生部統一規定制作。

3、醫院內部標識設立部位，要根據醫院環境，統一規劃不準隨意亂設。

4、所有標識的色彩、圖形、比例、字體均應當嚴格按醫院提供版圖制作，以示嚴肅;字體應當統一規范，不用繁體字。

5、院內己經陳舊的標識，應當及時修整更換，己經過時的標識應當及時清除。

6、所有標識的語言文字應當符合國家語言文字規范的規定要求。

7、工作人員佩戴的胸牌，至少應當有姓名、職稱、所在科室等項目，進修、實習人員與本院工作人員應當有區別。

8、要注意與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標識

二十四、消防與安全管理制度（試行）

1、全面落實公安部《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》的要求。

2、落實逐級(院所、處科、班組)安全責任制，明確職責，專人負責，落實責任，不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3、醫院要對醫護人員經常進行安全保衛、消防安全的宣傳

實做好應急醫療救護工作，加強培訓和演練。

4、建立門衛、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉應急處置組織程序和措施；做好值班日記，巡查記錄。

5、加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執行各項管理制 度；崗位責任制度、安全操作規程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門管理。

6、安裝符合國家標準的防入侵、電視監控、消防報警等安全

術防范設施，并能正常發揮作用。

7、建筑結構、環境與清潔符合國家相關標準的有關防護要求；環境與清潔應當符合規范要求，室內嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。

8、切實落實《醫療機構消防安全管理》(ws308-2009)強制性行業標準。根據標準的通用要求，結合醫院的實際情況，制定醫院的消防安全責任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規程，安全疏散出口的設置與管理，配置消防設施、滅火器材、消防安全標志和應急燈，夜間防火巡查規定，消防安全培訓與演練等的實施細則。

二十五、投訴處理管理制度（試行）

1、徹落實《醫院投訴管理辦法(試行)》，醫院設有專門部門（或專人）負責患者的投訴接待工作，有工作規范與記錄文件；對投訴的問題應當及時與相關科室部門通報，重大事件投訴的信息應當迅速報告院領導。

2、公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。

3、醫院接到患者投訴后，一般應當于5個工作日內向投訴 人反饋處理情況，涉及多個科室，需組織、協調相關部門共同研究的投訴事項，應當于10個工作日內向投訴人反饋處理情況或處理意見。若因問題復雜需增加時間進一步調查時，應當事先向投訴者告知。

4、對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋并追蹤落實的情況。

5、醫院應當對投訴事件進行定期分析，要從醫院管理的機 制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發生。

6、建立完善醫患溝通體制，增強醫患交流，規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。

二十六、醫院信息公示制度（試行）

1、醫院信息公示是醫院的責任，醫院公示的信息應當做到真實、可靠，嚴禁發布虛假信息。

2、醫院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫院發言人，定期或不定期發布醫院重要信息。

3、利用多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質量、醫療費甩、服務績效等。

4、醫院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目私標準，公示醫療服務價格、常用藥品莉主要醫用耗材的價格。

5、醫院要指定專人負責醫療服務與收費標準相關信息公示工作，做到定期更新。二

十七、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度（試行）

1、醫院應當制定防止和處理員工感染（包括化學、放射等）與職業損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的管理文件，提供給員工遵守。

2、醫院根據國家現行法律、法規(如安全生產、勞動保護等)的要求，制定員工遭受感染(包括化學污染)與職業損傷后的應急處理程序與整改措施。

3、應當能如實地追蹤員工遭受感染與職業損傷的原因，有避免類似事件再次發生的措施。

4、應當有對員工進行受到感染與職業損傷(含化學損傷等各類 損傷)時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其曉相關的基本知識與程序。

二十八、患者知情同意告知制度（試行）

1、患者知情同意是患者對病情、診療(手術)方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

2、履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

3、由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對 不能完全具備自主行為能力的患者，應當由符合相關法律規定 的人代為行使知情同意權。

4、醫院需要列出對患者執行書面“知情同意”的目錄，并對臨 床醫師進行相關培訓，由主管醫師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續。

5、對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應當緊急請示報告科主任、醫務處、院總值班批準。

6、臨床醫師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應當在取得患者的理解同意后，方可實施。

7、如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作出進一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

8、如果患者執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應當告知可能產生的后果，由慮者或委托人在知情同意書上簽字。

9、手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應當告知患者擬實施手術、麻醉的相關情況，由患者或家屬簽署是否同意手術、麻醉的意見。

10、進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其 他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫師應當向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。

11、施行器官移植手術必須遵循國家法律法規及衛生行政部門的有關規定。

12、死亡患者進行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意，國家有法規規定需行尸檢(如傳染病)及因司法工作需要進行檢者除外。

二十九

醫師外出會診管理制度（試行）

1、醫師外出會診是指醫師經醫院批準，為其他醫療機構特定的患者開展執業范圍內的診療活動。醫師末經所在醫療機構批準，不得擅自外出會診。

2、醫務管理部門接到會診邀請(書面文件、電話、電子郵件等方式)后，在不影響本院(科)正常臨床工作和醫療安全的前提下，應當及時安排醫師外出會診。會診影響本院(科)正常臨床工作；但存在特殊需要的，請況下，應當經醫院領導批準。有下列情形之一的，醫院不得派出醫師外出會診：

2.1會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質 2.2會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的； 2.3 邀請醫療機構不具各相應醫療救治條件的； 2.4衛生行政部門規定拘其他情形。

3、會診醫師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成 相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。

4、醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規。

5、醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作；應當及時、告知邀請醫療機構;并終止會診。

6、醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患著轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。

7、醫師會診結束后，應當在返回本單位2 個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫務管理部門。

8、會診費用應當按照邀請醫療機構所在地的規定執行，差旅費按照實際發生額結算。不得重復收費，不得違反規定接

醫療機構的報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

9、建立醫師外出會診管理檔案，并將醫師外出會診情況與

考核相結合。

三

十、醫院院務公開制度(試何)

1、醫院院務除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據公開、程序規則公開、工作過程公開、實施結果公開。

2、向社會公開醫院資質信息、醫療服務價格和收費信息、醫療服務規定與流程、行業作風建設、大型醫用設備設置許可等情 況，嚴禁發布虛假信息。

3、建立醫院發言人制度，設立領導接待日、院長信箱，并可根據公開事項的內涵不同采用多種形式進行公開。

4、向醫院職工公開醫院發展建設規劃、工作計劃與工作總結、完成計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫院運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。

5、每年年初召開下次職工代表大會，落實院務公開中對職工公開的內容，充分發揮職工代表的民主權利。

6、二級(縣級)以上醫院應當設有“院務公開領導小組”及運行程序與體制，制訂的醫院院務公開目錄至少應當符合衛生行政部門基本要求。

三

十一、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度

1、根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》，為保證醫療安全，提高醫療服務質量，醫療管理部門應當按照衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告系統》的要求，建立相應報告制度與運行機制。

2、醫院內部應當建立與完善醫療不良事件和事故監測網絡體系。重點是醫療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫療器械所致不良事件等項目的監測、報告、登記和處理制度。

3、報告可根據事件的情況采用書面、電話、網絡等多種形

式。

4、受理的領導或專業部門工作人員在收到報告后，應當在3日內作出明確的答復，作出明確的批復，緊急情況當即決定。

5、任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫療行政管理部門應當做好督察、督辦，確保報告程序暢通。

6、對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者，視情節予以處理。

7、醫療機構發生或發現重大醫療過失行為后，應當于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告;7日內向所在地縣級衛生行政部門做出書面報告。

8、須在7日內向所在地縣級衛生行政部門做出書面報告的事項如下: 8.1 醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行商解決的。

8.2 醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的。

8.3 醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。

三

十二、醫院應急管理制度（試行）

1、為使醫院能夠順利渡過災害與突發公共衛生事件造成的危害，要有緊急狀態管理預案與運行體制，并納入整個醫院管理的體系中。

2、醫院制定有各類突發事件(包括公共衛生事件、災害與事

故等)應急管理預案文件/手冊。

3、醫院定期對全體職工進行系統的應急培訓，定期演練要具

有針對性。

4、醫院應當建立統一的指揮體系來保證應急反應期間內部

調以及內部與外部的協調，建立緊急人員召集、物資器材調配的程序，設置休息日、夜間、節假日的應急對策體制。

5、院長是實施“醫院的災害與突發公共衛生事件應急管理”的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部承擔具體貫徹實施的職責。

6、建立對應急反應進行評估以及對醫院整體應急能力進行評估和脆弱性分析，并能把結果用于持續改進工作的機制。

7、醫院應當有承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務的應急管理體制，根據功能、任務、規模；設定貯備在區域性災害與應急事件時的食物、藥品的品種與數量。

8、對各種人員如住院患者、門診患者、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發緊急意外事件(主要是指心臟驟停、碎死、意外損傷)時，要有明確的應急預案與措施，要明確主持的職能部門。

三

十三、醫療保險管理制度

1、醫院應當按照與醫療保險管理部門簽訂的《醫保服務協議》要求，設置專職部門與專人管理醫療保險工作，具體負責本院醫療保險工作，及時做好院內、院外的協調工作。

2、用適宜的診療指南指導參保患者的診療服務，以適宜的臨床路徑規范診療服務行為，用質量指標評價診療服務質量，保持參保患者診療服務的公平性。

3、要將醫療質量、患者安全監控指標與醫療保險各項考核指標同時納入醫院與科室部門整體考核管理體系之中。

4、醫院要建立完善與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

5、履行與醫療保險管理部門簽訂的《E保服務協議》要求。采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當的醫療行為。

6、使用衛生部《國家基本藥物目錄(2009年版基層部分)》

與人力資源和社會保障部《醫保報銷目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費項目比例，做好醫療保險收費項目公示。公開醫療價格收費標準是提高服務透明度的重要基礎工作。

7、參加醫療保險人員的權益，強化參保患者知情同意。

三

十四、醫學裝備管理制度

1、醫院應當設置醫學裝備管理部門，并依據機構規模、管理任務配備數量適宜的專業技術人員，負責本院的醫學裝備管理。

2、必須嚴格執行《中華人民共和國計量法》、《醫療器械監理條例》、《醫療衛生機構儀器設備管理辦法》及《大型醫用配置與使用管理辦法》等相關的法律法規。

3、凡屬醫療、教學、科研所需的設備器械和醫用耗材，均由醫學裝備管理部門統一負責計劃、購置、供應、管理、維修、質控、全質量監測和評估、處置等技術保障工作。

4、應當根據國家有關規定相關的規范要求制訂出科學的、完善的、可行的工作制度、操作規程和崗位責任制，并認真落實和執行。

5、結合本院的功能、任務和本部門的實際情況，制定出切合實際的部門發展規劃和工作計劃，并予以實施。

6、牢固樹立以病人為中心，為臨床服務的理念，開展臨床人員培訓和應用質量保證工作，確保設備安全有效，滿足臨床工作需要。

7、加強本專業的學科建設，組織本部門的各級管理與技術人員參加各類在職培訓，學習和掌握專業技術知識與技能，提高全體人員的技術和服務水平。

8、三級以上醫療機構和有條件的二級醫療機構的醫學裝

備部門應逐步建立臨床工程師制度，開展醫工結合的科研教學工作，參與和支持臨床適宜技術的選擇和臨床效果評估。

第二章

臨床部門工作制度

三

十五、急診工作制度

1、各級各類醫療機構中凡稱“醫院”者，原則上均應獨立設置急診科（室），實行24小時開放隨時應診（二級以上醫院必須實行坐診制，三級醫院必須有內、外、兒科醫生坐診），節假日照常接診。根據醫院的功能任務，設置相應內部工作部門，能為急診患者提供藥房、檢驗、醫學影像等及時連貫的服務。

2、醫院應當由業務副院長負責與協調醫院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業設置、人員配備合理，醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。

3、急診科（室）應當配有經急診專業培訓的專職醫師、護士，固定人員不少于60%，各臨床科室應當選派有3年以上臨床工作經歷的醫師參加急診工作，輪換時間不少于6個月有。實習期醫師與護士不得單獨值急診班，進修醫師應當經急診專業培訓考核合格后，由科主任評估同意，報醫務處核準后方可參加值班。

4、醫療、護理管理部門應當加強急診工作的管理，定期召開聯席會議，開展協調工作。

5、急診科（室）實行預檢分診，確保急診—入院—手術“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診患者應當以高度的責

任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重患者應當立即請上級醫師診視或急會診。

6、對危重不宜搬動的患者，應當在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再由搶救醫師護送至病房。對須立即進行手術的患者應當及時送手術室施行手術。急診醫師應當向病房或手術醫師直接交班。

7、急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

8、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行各項規章制度和技術操作規程。要建立各種危重患者搶救技術操

作程序和突發公共衛生事件應急預案。

9、急診室應當設立留院觀察病床，患者由急診醫師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過3天(72小時)。

10、對不能及時收住危重患者滯留較多的三級甲等醫院，有條件時可設置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫師與護士 負責診治護理，規范管理。

11、要建立突發公共衛生事件應急預案，遇重大搶救，需立報告科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和

無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。

12、急診患者不受地域與醫院等級的限制，對需要轉院的急診患者須事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方可轉院。

三

十六、搶救室工作制度

1、搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用。設有危重癥搶救流程圖。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3、藥品、器械用后均需及時清理，消毒，消耗部分應當及時補充，放回原處，以備再用。

4、每班核對一次物品B班班交接，做到賬物相符。

5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時應當重新滅菌。

6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。

7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序進行工作。

8、每次患者搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步 總結，及時做好搶救登記；書寫搶救記錄，總結搶救經驗。

三

十七、急診觀察室制度

1、不符合住院條件，但根據病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進行觀察。

2、急診值班醫師和護士應當根據病情嚴密觀察、治療。凡收入觀察室的患著，必須開好醫囑，按格式規定及時書寫病歷，隨時記錄病情(包括檢查、檢驗、影像)及處理經過，必要時及時請相

關專業會診。

3、急診值班醫師早晚各查房一次，重病隨時查房。主治醫師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。

4、急診室值班護士隨時主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。

5、急診值班醫護人員對觀察室患者，要按時詳細啐睦進行交接班工作，必要情況書面記錄。

三

十八、門診工作制度

1、醫院應當有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應當加強對本科門診的業務技術領導。各科主任、副主任應當加強對本科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦產、小兒等科）應當確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任管理本科的門診工作。

2、各科室參加門診工作的醫務人員，在醫療護理管理部門統一指導下進行工作。人員調換時，應當與醫療護理管理部共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規范的培訓。

3、門診醫護人員應當由具有一定臨床經驗的執業醫師、注冊護士擔任，實行醫師兼管門診私病房的醫院和科室，必須安排好人力，實習人員及未經授權的進修人員應當在上級人員指導下工作工作，不得獨立執業。

4、對疑難危重患者應當及時請上級醫師診視。科主任、主任醫師應當定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性患者和專科患

者，應當根據醫院具體情況設立專科門診。

5、門診有等待就診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施，對高燒患者、重病患者、70歲以上老年患者，應當優先安排（門)診治。

6、對患者要進行認真檢查，簡明扼要、準確地記載病歷。

7、加強門診病歷質控工作，每日隨機抽查當日門診病歷并及時公布抽查結果。

8、門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。手術應當根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時要親自操作。

9、門診各科與住院處及病房應當加強聯系，以便根據病床使用及患者情況，有計劃地接收患者住院治療。

10、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，出診科室應當做好疫情報告工作。

11、做好檢診、分診工作，指導正確掛號，及時分流患者。

12、提供預約診療服務，指導患者預約就診，減少候診時間，改善就醫體驗。

13、門診標識清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼患者，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量縮短排隊等候時間，有序安排患者就診J

14、門診應當保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識，有飲水設施及服務項目

收費標準公示欄。

15、門診醫師要采用保證療效、經濟適宜的診療方法，合理檢查，合理用藥，盡可能減輕患者的負擔。

16、對基層或外地轉診患者，在轉回基層或原地時要提出診治意見。

l7、根據季節及衛生行政部門的要求;設置相應專門的傳染病門診。

三

十九、處方制度

1、醫院及醫師、藥師都應當嚴格執行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫療安全。

2、執業醫師、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人簽字或印模在藥劑科留樣。

3、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應當及時通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒繞調配。

4、有關“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。

5、醫師應當根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限需經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人開處方。

6.1 前記：包括醫療機構名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期。可添加特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

6.2 正文：以Rp或R(拉丁文Recipe“請取”的縮寫)標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。

6.3 后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或著加蓋專用簽章。

6.4 急診處方應當在右上角加蓋“急工”字圖印，或書寫醒目“急”字。

7、處方字跡要清楚，不得涂改。如有涂改，醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。

8、醫師應當根據醫療、預防;保健需要萬按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。

9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克（μg)、納克(ng)為單位，容量以升(L)、毫升（ml)為單位；國際單位(IU)、單位（U）；中藥飲片以克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10、一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方 保存三年，到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

11、對違反規定、亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重的應當報告院長、業務副院長或主管部門處理。

12、藥師對每一張處方均應當審核(包括對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定等)，確認無誤后方可調劑。

13、藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括： 13.1規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；

13.2 處方用藥與臨床診斷的相符性； 13.3 劑量、用法的正確性；

13.4 選用劑型與給藥途徑的合理性； 13.5 是否有重復給藥現象；

13.6 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用郝配伍禁忌； 13.7 其他用藥不適宜情況。

14、藥師能夠將意見及時向全體醫師通報；有責任向醫師提供科學用藥、合理用藥的信息，并給予用藥指導。

15、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑申的藥物治療醫囑。

四

十、病歷書寫制度

1、醫師應當嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫病歷，應當用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應當簽全名。

2、病歷一律用申文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術應當按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求

3.1要簡明扼要。患者的姓名;性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現病史、既往史人各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

3.2 間隔時恫過久或與前次不同病種的復診患者。一般應當與初診患者同卞葵舀當與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應當寫明“初診”字祥。

3.3每次診查，均應當填寫日期，急診病歷應當加填時間。3.4請求他科會診，應當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5 被邀請的會診醫師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

3.6 門診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫師對轉診患者應當負責填寫轉診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求

4.1 住院醫師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活、女性患者月經史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫師書寫簽宇。

4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應當即刻檢查填寫。

4.3 住院醫師書寫病歷，主治醫師應當審查修正并簽字。4.4 若病房設有實習醫師，亦可由實習醫師書寫，但需由帶教住院醫師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。

4.5 再次入院者應當寫再次入院病歷。

4.6 患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

4.7 病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行萬法和時間；病程記錄由經治醫師負責記載，上級醫師應當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.8 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應當做詳細記錄。請其他科室醫師會診者;由會診醫師填寫記錄并簽字。

4.9 手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

4.10凡移交患者均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

4.11凡決定轉診、轉科或轉院的患者;經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字、轉院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12 各種檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

4.13 出院總結和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫院應當建立隨診制度)，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

4.14死亡記錄除病歷摘要、治療經過針，應當記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患著應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。

5、中醫、中西醫結合病歷應當包括申醫、申西醫結合診斷和治療內容。

6、對醫院自行編制的表格病歷，需報經省級以上醫政管理部門批準方能使用。

四

十一、查房制度

1、科主任、主任醫師或主治醫師查房，應當有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師每周查房1~2次，主治

醫師每日查房1次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管患者每日至少查房2次。

2、對危重患者，住院醫師應當隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師、科主任檢查患者。

3、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做，必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、查房的內容

4.1科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

4.2 主治醫生查房，要求對所管患者分組進行系統查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果;決定出、轉院問題。

4.3住院醫師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見;檢查當天醫囑執行情況；

給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、護理、生活等方面的意見。

5、院領導以及機關各科負責人，應當有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

6、若病房設有實習醫師，應當設置教學查房工作制度，進行必要的教學工作。

7、由護理部及科護士長組織的護理查房要有計劃、有重點、有專業性，通過護理查房對患者提出的護理問題，制定護理措施，并針對問題及措施進行討論/以提高護理質量。護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。

四

十二、醫囑制度

1、下達與執行醫囑的人員;必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其他人員不得下達與執行醫囑。

2、每日查房后醫囑一般在上班后2小時村開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如需更改或撤銷時，臨時醫囑應當用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時間。長期醫囑應當在長期醫囑單上注明停止時間并簽名。臨時醫囑應當向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽右并注明時間。

3、醫師寫出醫囑后，要復核一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當及時報告醫師并處理。口頭醫囑只允許在搶救或手術中下達，口頭醫囑下達后，護士須復誦一遍；經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑二般只能包含一個內容五嚴禁不看患著就開醫囑的草率行為。

4、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。

5、手術后和分娩后耍停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

6、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

7、無醫師醫囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應當做好記錄并及時向經治醫師報告。

8、通過醫院HIS系統下達醫囑的醫院，要有嚴格的授權體制與具體執行時間記錄。

四

十三、醫療質量管理制度

1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。

2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科兩級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

2.1醫院設置的質量管理與改進組織(例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

2.2 院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應當認真履行質量管理與改進的領導與決策職能;其他醫院領導干部應當切實參與制定、監控質量管理與改進過程。

2.3 醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

2.4 臨床、醫技等科室部門主任全面負貢本科室醫療質量管理工作。

2.5各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質量管理與分析技能。

3、院、科兩級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

3.1醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能監督各部，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

3.2 質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、50

第四篇：全院動員

全力以赴 真抓實干 努力爭創二級甲等醫院

同志們：

近年來，我院堅持“硬件抓提升，軟件求突破”的工作思路，從大處著眼，從小事著手，各項工作進展順利，醫院整體工作有了明顯提升。2012年各級衛生行政部門明確了新一輪醫院等級評審的時間和標準，對照標準，結合實際，我院確定了在2014年積極爭創“二級”甲等醫院的工作目標。今天，我們在這里召開創建工作全院職工動員大會，主要目的就是早部署、早安排，讓大家明確醫院的中心工作，明白自己的職責任務，堅定信心，全員參與。為確保爭創工作目標的如期實現，我將如下幾點意見。

一、全員參與，搶抓機遇，深刻認識創建“二甲”醫院的重要意義

創建二級甲等醫院是提升醫院綜合競爭力的必然選擇，是規范服務行為，減少醫療糾紛，確保醫療安全的迫切需要。當前，人民群眾日益增長的健康需求對醫院服務提出了更高要求，隨著新醫改各項政策的實施，醫院發展正如逆水行舟，不進則退。我們必須著眼于長遠發展的戰略眼光，居安思危，與時俱進，積極開展創建二級甲等醫院工作。

創建活動的開展，一是可以促進醫院管理更加科學化、規范化、制度化；二是可以促進醫院各項操作常規更加規范，制度執行更加到位；三是可以從細節處提升、改善醫院的服務水平；四是可以通過創建活動鍛煉隊伍，發現和培養人才；五是通過創建可以全面提升醫院的綜合競爭力。所以，希望醫院全體員工要站在講政治、講全局的高度，進一步增強責任感和使命感，化壓力為動力，變責任為行動，以奮發有為的工作狀態自覺投入到創建工作中，這是我們難得的機遇，更是我們巨大的挑戰。

二、加強醫療質量管理，確保醫療安全是創建二級甲等醫院的中心工作

醫院等級評審和醫院管理年活動有著實質性的區別。醫院管理年重視的是管理規范，醫院等級評審的中心是技術達標。這一點我們必須有清醒的認識，如果撇開醫療技術，再好的管理，再好的檔案都不可能通過評審。

在等級醫院評審中，我們提供給專家的是佐證醫療技術的依據，是證明我們能夠提供與“二甲”醫院相適應的服務能力。這就要求我們認認真真的從基礎做起，從我們日常工作的一點一滴做起，不斷提高醫療質量，切實保障醫療安全。

一是要嚴格落實首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫療核心制度，從源頭上把好關，從基礎環節做起，切實保證醫療安全；二是要認真做好抗菌藥物使用工作。；三是要切實加強臨床路徑管理工作。四是要嚴格病歷書寫.五是要進一步加強“三基三嚴”培訓。醫務科、護理部要在以往培訓的基礎上，進一步加強培訓的針對性和實用性，加大考核的獎懲力度，切實提升全體醫務人員的基本技能和為民服務能力。

三、轉變行業作風，構建和諧醫患關系是創建二級甲等醫院的重要保證

醫療衛生工作和人民的健康和生命密切相關，人民群眾往往通過醫療衛生服務看經濟社會發展成果，看黨風政風建設，看政府管理水平，看社會公平和諧。

一是要深入推進優質護理服務示范病房建設。已經實施優質護理服務示范病房的科室要在深入、細化服務上再下功夫，要以人性化服務為基點，盡量體現科室的服務特色，還未創建的科室要積極創造條件，爭取早日爭創；二是要深入推進“三好一滿意”活動。我院目前已確定的內二科的“溫馨服務”、內三科的“糖友驛站”、康復科的“康復家園”要切實發揮好示范帶動作用，不斷豐富活動的內容，不斷提升品牌的內涵和層次；三是要積極參與爭做“ ”活動。醫療衛生行業的特殊性，要求我們具有更高的奉獻精神和敬業精神，要求大家具有更多的愛心，這就要求大家對自身的要求更加嚴格，默默無聞的付出更多。當然，我們同時也要將身邊的好人好事及時地宣傳報道出去，為溫馨和諧的醫院環境營造良好的氛圍，同時也是樹立良好行業作風的有利契機，也是弘揚社會正氣。

四、加強領導，明確分工，確保“二甲”評審順利達標 能否保證我院“二甲”評審按計劃順利進行并現實最終的目標，全體員工的重視程度，健全明確的分工體系尤為重要。創建工作中，各領導小組和各科室負責人要切實負起領導和組織責任，要將此項工作擺上重要議事日程，要把工作重心放在創建工作上。堅決不能只掛牌子、不做工作，只有組織、沒有落實。各領導小組要勇于承擔責任，切實抓好落實，凡科室工作推進緩慢，措施不利的，第一個要追究的就是領導責任。

醫院領導班子將定期督導檢查創建工作進度情況，對敷衍了事，工作不利的，一律嚴肅處理，并視情與工資、獎金掛鉤。對影響全局工作進展的科室，要作出書面檢查，全院通報批評，并取消科室年底的評先樹優資格。同時，我們還要堅持勤儉節約的優良傳統，在創建工作中，大家要立足本職工作、立足科室實際，設身處地的為醫院大局著想，為創建工作出謀劃策，人人盡心盡力，爭取以最少的投入把醫院爭創“二甲”工作這件大事做實做好。

五、堅定信心，充分準備，集中精力，迎接挑戰

近年來，我院在人員、設備、基礎設施建設等軟硬件方面雖然有了顯著的改善和提高，但形勢在發展，社會在進步，按照新的《二級綜合醫院評審標準》，我院目前離“二甲”還有很大的差距，而且時間緊、任務重，不能有絲毫的懈怠和放松。面對嚴峻的挑戰，我們要有堅定的信心，必勝的把握，要集中精力，迎接挑戰。

第五篇：2002年全院上半年工作總結

認清形勢

群策群力

合理部署

再創佳績

━━2002年上半年工作總結

2002年是我國正式加入WTO的第一個年頭，改變工作作風，增強自身的競爭力，提高服務質量，強化內部管理，是保證醫院生存和發展的關鍵。年初，我們結合當前形勢及我院的實際情況，制定了“認清形勢 抓住機遇 銳意進取 再創輝煌”為主題的工作規劃，經過半年的努力，全院同心協力，在各方面均取得了良好的成績。

一、轉變觀念，統一思想，全面深化醫療體制改革

今年，我們繼續堅持狠抓思想政治工作不動搖，以“醫院可持續發展”為主題，以“加入WTO的挑戰和機遇”為切入點，進一步完善思想政治工作網絡，使思想政治工作深入人心，全體職工都熱情投入到醫院的各項改革中。年初制定的“從快速發展過渡到穩步發展，從業務量快速增長而獲得經濟效益逐步轉變為通過加強及完善管理而實現經濟的穩步增長”的構想已進入了實質性實施階段。

二、行風建設長抓不懈

行風建設是我院可持續穩定發展的必經階段，醫院領導層，將行風建設工作擺上今年工作中的重要議程，并得到各級部門和全體職工的認同和支持，在實際工作中，不斷提高服務意識，不斷增強工作責任心；全體工作人員的服務態度和質量得到了不斷的提高。

－1－

三、營造文化氛圍，樹立醫院團結、奮進的品牌效應。《醫院通訊》在營造我院醫療文化氛圍中，起到了相當重要的作用，并得到了全國各界人士的贊許，今年我們充分利用醫院現有宣傳陣地，將醫院院徽和院歌深入到醫院的每個角落。如在楊志云大樓的音響網絡上，每天均以播放我院院歌，作為啟播點，很好地樹立了我院團結、奮進的品牌效應。院史教育室是我們充分了解醫院歷史，實現將過去所集聚的潛能充分發揮，大力推動醫院發展的重要陣地，更是體現我院工作人員高尚情操和優厚的文化底蘊的重要陣地。醫院院史教育室在今年4月始實行了全天開放，收到了院內外人士的一致好評。

工會組織開展了豐富多彩的文體活動。元旦期間，組織全院職工舉行了拔河比賽、二人三足接力賽及合作技巧比賽。春節期間，舉辦了大型文藝晚會一場。為迎接“三八婦女節”，工會會同有關部門舉辦了“3.8”化妝舞會及全院女工登高比賽。活動得到了各科室及女工的積極支持參與，從多方面展示了我院女職工的精神風貌。“五一國際勞動節”、“五四青年節”、“5.12”護士節期間，工會同有關部門聯合舉辦了“繽紛五月“系列慶祝活動。通過系列有趣的文體活動，促進了職工的相互溝通和友誼，增強了醫院的凝聚力。豐富了廣大職工的文體生活，弘揚了職工愛崗敬業精神。

四、多方位、多層次宣傳工作。

㈠ 今年，我們市內各大新聞媒介中采取新聞系列報道的方式，進行有計劃、有步驟、有方法的高密度、高效果、高質量的宣傳攻勢，－2－ 取得了轟動的效應。

1、配合陳明博士來院指導工作，策劃了到頤老院、幼兒園的系列義診活動及陳明博士個人專訪，動態報道，為眼科醫療中心業務的騰飛，起到推波助瀾的作用。

2、配合“開心行動”，進行了為期一個多月的系列報道，焦點關注等，使“開心行動”期間天天有新聞，從多角度、多方位與市民全接觸。

3、口腔醫療中心總部啟用后，在中山電視臺生活2000節目進行了為期2月共7期的宣傳。

4、與電臺合作的年輕巡警搶救系列報道，并獲省級獎項。㈡ 鞏固原有宣傳陣地，1、《醫院通訊》共辦刊5期，刊登文章139篇，分別推介了心血管、CT、口腔、檢驗及泌尿外等專科。

2、《中山日報》醫療信箱共合辦了32期，推介我院的一大批名醫、名科。

3、《中山日報》焦點關注報道5篇，新聞報道15篇。

4、與《中山畫報》合作名醫信箱及宣傳專版共2期。㈢ 重點做好三個宣傳網絡工作。

1、電視網絡系統

已完成系統的調試安裝，5月份已開始試播，可以傳送醫院頻道節目和同時覆蓋12個其他頻道的節目，目前采用定期覆蓋其他頻道節目（覆蓋時間范圍為：上午10:00至11:00，下午3:30

－3－ 至4:30），而本院頻道則全天播放。

節目方面，已制作完成已完成20個臨床及醫技科室的科室介紹影片，尚有8個科室已進入收尾階段。下一步還要與各科室密切合作，以多元化的內容和制作方法開發出具有本院特色的、包括全方位內容的節目，力爭全天覆蓋播放。

2、廣播音響系統

年初已開始運行，以背景音樂廣播為主，密切配合醫院的文化建設。

3、網站建設維護

成功搶注了中文網址（人民醫院），及時上載醫院的動態新聞和科教內容。正在籌劃新版的框架、信息收集及資料整理，近期將與醫院的HIS網絡的醫生工作站連接，開通遠程就醫服務。

五、招投標情況

㈠ 藥品招標：今年4月份實行了中山市醫療機構集中招標采購，從6月份起執行，招標品種實行網上采購，截至6月25日止，我院網上發出訂單414萬元，到貨確認409.4萬元，為了規范藥品采購管理，由藥事委員會決定招標后的采購原則和新藥審批程序。

㈡ 器械招標：

上半年共組織招標19次（含廣東省機械進出口國際有限公司在我院舉行的國際招標會1次），共招設備36種96件，招標設備總額3033萬元;洽談購買萬元以上設備（不具備招標條件）20種，共29件，總金額122.4萬元。

－4－

六、做好人力資源管理，充分發揮人才潛力。

今年上半年，我們已邁出了由傳統的人事管理向人力資源管理過渡的可喜一步。我們進一步完善了人才培養制度，使人才培養更科學、更規范，進一步加強住院醫師5年規范化培訓，全面提高了醫、護、技人員的理論水平，專業技術水平、專業技能和英語水平，使我院人員的綜合水平逐漸與國際水平接軌。“開心行動”醫療隊的專家們，也多次在不同的場合上提及我院醫療人員的綜合水平，已逐漸與國際接軌。

實際上，我們通過各種形式和渠道，實現內引外聯，加大了交流和合作力度，使我們的醫護人員，管理人員開闊視野、增長知識，提高了本領，使醫院的醫療水平和管理水平得到了整體的提高。

㈠ 眼科客座教授陳明博士先后兩次來院工作，大大促進了眼科醫療中心的醫療水平和業務發展。

㈡ “開心行動”醫療隊

5月份，澳大利亞“開心行動”醫療隊第4次來院進行了為期1周的“開心行動”。期間在我院各有關科室人員密切配合下，共診治了70多名門診病人，進行了11名冠狀動脈造影術和6臺心臟外科手術（包括4臺非體外循環下冠狀動脈搭橋術）

㈢ 德國Blum等10多位國內外專家來院講課和傳授經驗，全面帶動了我院醫技人員與國際接軌的意識。

㈣ 我院有謝鋼、師天雄等9位技術帶頭人到國外深造，帶回了多項國際先進水平的醫療技術，并應用到臨床上。

－5－ ㈤ 護理人員赴美學習的選拔工作已經完成，10名優秀護理人員即將分批選派到美國深造、學習。

㈥ 與國內外知名的企業聯合辦班，努力提高管理人員的綜合素質。5月，職能科主任曾參加了《人際風格》的培訓班，收到了良好的效果。

七、嚴格規范管理和制度化建設

我們進一步加強了制度化建設，《醫院質量評價方案》、《醫療質量管理辦法修訂稿》等文件將陸續出臺。

八、狠抓醫療質量，提高醫療服務的技術含量。

上半年因應《醫療事故處理辦法》、《職業病防治法》的出臺和實施，我們對《醫療質量管理辦法》作了很大的修改，突出了醫療質量的重要性。

㈠ 狠抓醫療制度落實：

2002年上半年我們以保證醫療安全，防止醫療缺陷的發生，提高醫療質量為主題，狠抓、嚴抓醫療制度落實。醫務科每天派人到科室了解各科室的醫療運作情況，堅持采用每周四業務院長查房、每季度醫療質量總查房及不定期檢查等方式，深入臨床第一線，監督醫療制度的落實。上半年共檢查臨床科室62個（次），醫技科室22個（次），各科室醫療制度執行情況總體達標，存在問題和潛在的醫療隱患，及時反饋給各科室，及時整改。

㈡ 共檢查環節病歷1495份，甲級病歷率100%，無乙級、丙級病歷。

－6－ ㈢ 監督基本理論及基本技能培訓情況。

上半年參加三基理論考核633人次，基本技能考核一線醫生82人次，二線醫生32人次，總住院醫師9人次。全部考核及格，個別薄弱環節方面及時反饋科室進行補課和再培訓。

㈣ 做好醫療安全工作，防范醫療事故

組織全體醫務人員學習<<醫療事故處理條例 >>。2002年5月邀請我院法律顧問主講“學習《醫療事故處理條例》防范醫療糾紛”學習班４期，學習結束后組織理論考試一次，參加學習的醫技人員達98％，考核全部及格。通過學習，大部分醫技人員提高了對醫療法律的認識，會后討論熱烈，收到了良好的效果。

九、加大科研教學力度，力促臨床重大技術突破。㈠ 科研方面

2002年我院共有51個項目申報科研立項，經醫院學術委員會評審，推薦申報省衛生廳科研基金43項、省科技廳科研基金1項、省自然科學基金3項、省中醫藥局科技計劃1項、中山市重大課題三項，中山市2002科技計劃及中山市衛生局醫學科研基金43項。現已知2001年已獲批準的省級立項8個，市級立項16個，今年已獲批準的省級立項9個。

2001年我院共有20項科研成果申報中山市科學技術獎，經市科委評審，我院共有10項成果獲獎，其中一等獎1項、二等獎2項、三等獎7項。其中經市科委推薦3項申報廣東省科學技術獎。

對1999年科研課題進行結題調查，31個項目中有18項結題、6

－7－ 項延期、4項中止、3項還未到結題時間。通過答辯，同意18項課題結題。

㈡ 教學工作

2001～2002學，我院共接收了中山大學碩士研究生9人，中山大學、廣州醫學院臨床本科實習生43人，大專實習生44人。共接收進修生12名，其中包括南雄市對口扶貧培訓5名。我院共有５人被批準為中山大學2001優秀臨床兼職教師。

㈢ “631”工程的完善

1、微創傷治療

今年上半年，微創傷治療中心共開展了腹腔鏡下手助式脾切除術等17項新項目。（詳見幻燈）

2、器官移植

積極籌備開展親屬供肝部分肝移植術。

3、口腔醫療中心

3月16日正式啟用，實行治病、交費、取藥一條龍、個性化服務，業務量逐月增加。

4、眼科醫療中心

我院眼科客座教授陳明博士先后2次來院指導工作，發揮了名人效應。上半年眼科醫療中心的業務量大為增加，上半年共收治病人312人，手術299名，其中白內障超聲乳化摘除術106臺，囊外摘除術62名，門診量1.7萬人，門診手術220人。

另外在專家特診部設立了眼科綜合治療診室，在橫欄醫院設立了－8－ 眼科門診，受到了群眾的歡迎和好評。

5、生殖醫學科研中心 科研成績顯著。

6、康怡特診中心 即將動工興建。

7、社區服務網

凱茵豪園社區衛生服務站即將高起點運作，防保科下屬的社區服務部即將開展實質性工作。

8、院前院后急救網

急救中心新大樓落成啟用，布局更合理，使冠心病、腦血管病、創傷、中毒等“綠色通道”開通更為暢順。建立了創傷外科，開展急診手術治療。120指揮中心設備更為完善，盡快實施全市急救點的聯網工作，急診出車次數較去年同期增加了23.5％，日均出車量超過9次／天。

9、院內信息網 ⑴ HIS正在全面完善；

⑵ 智能化辦公系統在全院推廣使用，大大提高了辦公效率； ⑶ 建立了超聲影像科計算機網絡系統，實現B超圖文報告； ⑷ 建立檢驗科計算機網絡系統，并實現了HIS連接，共享數據； ⑸ 口腔醫療中心醫生工作站已建成，基本實現電子病歷； ⑹ 已經完成“職工卡”的制作，即將投入使用； ⑺ 醫院職工保健檔案查詢系統已進入調試階段。

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10、腫瘤研究所（腫瘤中心）腫瘤中心的籌建已進入招標階段。

十、優化機構、統分整合。

我們按照年初規劃的指引，完善了腫瘤中心、微創中心、口腔醫療中心和藥劑科等部門；調整了蓮峰門診、煙墩門診、計算機管理中心、信息科、經濟核算部、價格管理部等部門，使上述部門的潛力和優勢得到充分的發揮。

最近，根據醫院的發展需要，我們擬成立膳食營養中心和重癥治療科。

十一、加強后勤管理工作 ㈠ 逐步開展后勤服務社會化工作

6月17日起，我院的保潔、運送和棉織品分發工作，已順利移交至光華服務產業公司，收到了良好的效果。

㈡ 后勤日常工作（幻燈片）

十二、完善就醫環境

㈠ 急救中心新大樓落成啟用。

㈡ 楊穎濱大樓主樓整體裝修改造已正式施工。㈢ 楊穎濱大樓附樓的土建工程已基本完成。

㈣ 醫院南區改造工程完成，使洗衣部遷出，改善了楊穎濱大樓的就醫環境。

㈤ 完成感染科的肺科門診裝修改造。㈥ 腫瘤中心的籌建工作即將完成。

－10－ ㈦ 新門急診大樓的拆遷工作即將進行。

㈧ 專家特診部的投入使用，大大改善了特需門診的環境。㈨ 口腔醫療中心東區分院總部

十三、提高工作人員的福利待遇

今年上半年，醫院在提高工作人員的福利待遇方面，分別增加發放了停車費，就診補助費，并擬發放職工就餐費。

十四、防保工作

㈠ 醫院感染管理。半年來，全院醫院感染率5.1%，漏報率4.4%，均達上級要求。醫院感染得到加強管理和規范管理。

㈡ 傳染病管理。共報確診和疑似病人1753例（肺結核除外），嚴格執行獎懲制度；杜絕漏報。查HIV抗體陽性9例，陽性標本全部留送到市疾病控制中心。

㈢ 肺結核歸口管治。共報肺結核確診和疑似病人1074例，全部轉診到市結防所歸口管治，無私自留治病人。

㈣ 預防保健。院內外體檢總收入328.3萬元，跟去年同期相比有明顯的提高。其中保健中心體檢9087人，收入113.7萬元；廳級干部體檢45人、處級干部等體檢4人，共收入8.8萬元；外出體檢9728人，收入205.9萬元(含職工體檢)。外出預防接種379人次，涉外婚檢357人次。

㈤ 專家特診部。診療7604人次，總收入129.6萬元。㈥ 婦幼保健。孕婦入保704人次；產婦入保704人次；共訪視了924人次城區產婦和新生兒，為基層提供婦幼保健、治療相結合的－11－ 服務。

㈦ 家庭病床。出診共900人次，我市城區慢性非傳染病人得到悉心的醫療服務。

㈧ 工傷鑒定。作工傷鑒定300多人次，收入12000元。㈨ 健康教育。

1、積極在市內各大媒體投稿60余篇；

2、協助制作6類60000萬份宣傳小冊；

3、共制作宣傳單張4種類600份；

4、定期制作、更換墻報60版。

十五、無違反計劃生育工作，無安全事故發生。不足之處和努力方向

一、觀念更新

隨著時代的發展，我們的觀念必須及時更新，否則就會對我院的改革造成障礙。

二、行風建設工作繼續抓緊

近期，來自門急診的投訴和醫療糾紛有所增加，大部分是服務態度問題，因此行風建設絕不能有所松懈。

三、醫療質量要嚴抓

新的《醫療事故處理條例》的實施，必將對我們的工作人員造成很大的壓力，因此保證醫療質量始終是我們的工作重點。

四、規范管理

我們的管理尚需規范，提高效率和質量是當務之急。

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