第一篇：衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制實施方案

林口縣刁翎鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制實施方案

為配合縣合管辦及鎮(zhèn)合管站開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度，根據(jù)《林口縣新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制實施方案》的要求，特制訂此方案。方案如下：

一、工作目標

負責全鎮(zhèn)全年門診統(tǒng)籌基金的管理，按月、季、年等方式，采取相應(yīng)的控費手段，制定公平、合理、適合的基金使用管理措施，保證當年門診統(tǒng)籌基金使用不出風險。從而實現(xiàn)控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療行為、提高農(nóng)民受益水平，促進農(nóng)民醫(yī)療需求合理釋放的目標。

二、操作規(guī)程

（一）總額預(yù)付制度概念：是指縣合管辦對鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)按一定的付費標準計算付費總額，并按年度測評核算，按季度撥發(fā)，為參合農(nóng)民提供門診服務(wù)的一種付費方式。在此方式下，縣合管辦根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的服務(wù)水平、當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、參合人數(shù)等預(yù)先制定付費總額劃撥給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)負責向農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)。在既定的年度包干金額下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對包干基金使用負責，超支不補，結(jié)余歸醫(yī)療機構(gòu)所有。通過設(shè)臵結(jié)余基金獎勵機制，醫(yī)療機構(gòu)將努力降低服務(wù)成本，主動減少過度醫(yī)療服務(wù)。

（二）總額預(yù)付制基本原則：

1、以收定支，收支平衡。基金補償要量力而為，根據(jù)基金總量確定補償支出規(guī)模，規(guī)避透支風險。

2、調(diào)節(jié)行為，優(yōu)化分布。通過補償方案的差異，引導參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務(wù)，合理選擇醫(yī)療機構(gòu)，減少參合農(nóng)民的負擔，保證門診統(tǒng)籌基金的有效利用。

3、盡力保障，略有結(jié)余。門診統(tǒng)籌基金在收支平衡、略有結(jié)余的前提下，應(yīng)最大限度地用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費補償，保障參合農(nóng)民受益最大化。

（三）總額預(yù)付制補償程序：

1、縣合管辦按季度預(yù)撥鄉(xiāng)鎮(zhèn)包干基金。每年初根據(jù)上年鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金的季度平均數(shù)，預(yù)撥本季度的門診統(tǒng)籌基金，預(yù)撥賬戶為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付村門診統(tǒng)籌基金。試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生所（室）在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)信用社開設(shè)個人結(jié)算賬戶，用于門診統(tǒng)籌基金的回撥結(jié)算。每月末，試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生所得門診統(tǒng)籌基金實際支出數(shù)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站審核后予以撥付。

3、鄉(xiāng)村兩級補償情況上報。每月鄉(xiāng)鎮(zhèn)對村撥付完畢后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村兩級門診統(tǒng)籌基金實際支出數(shù)上報縣合管辦，縣合管辦根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)支出情況進行實時監(jiān)測，并作出評估。

（四）總額預(yù)付制實施范圍：普通門診補償范圍，僅限于參合農(nóng)民在戶口所在地的試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所（室）產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費用，縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費用不予補償。

（五）合理劃分鄉(xiāng)鎮(zhèn)與轄區(qū)內(nèi)各村使用的年度門診統(tǒng)籌基金，由縣合管辦通過測算后確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村的年度基金使用比例，原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年使用基金的所占比例，不應(yīng)超過當年鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金的總額的30%。

三、組織機構(gòu)

（一）林口縣合管門診統(tǒng)籌工作領(lǐng)導小組

組長：祁恒春 副組長：王佳玲

成員：代玉芹、艾玉娟、張秀艷

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管人員

（二）刁翎鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌工作小組

組長：劉靜波

成員：劉志山、劉少彬、李曉紅 孫淑蘭、康曉紅

四、工作要求

1、做好本衛(wèi)生院與村所、農(nóng)民三者之間業(yè)務(wù)上的協(xié)調(diào)和銜接，對補償情況要做到三方有數(shù)、底數(shù)清。

2、加強領(lǐng)導，加大宣傳力度，引領(lǐng)參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務(wù)，合理選擇醫(yī)療機構(gòu)，保證門診統(tǒng)籌基金公平有效利用。

3、教育廣大醫(yī)務(wù)人員要因病施治、合理用藥、合理檢查，不得誘導參合農(nóng)民過度醫(yī)療，最大限度的減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負擔。

4、積極配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站做好補償票據(jù)的審核工作，補償患者個人身份的稽核工作，做好補償后人員情況公示。

5、門診統(tǒng)籌票據(jù)審核的要求：

（1）報銷單是否有公章、名章及患者簽字，“三長”簽字。（2）報銷單可補償金額是否正確。（3）處方書寫工整、規(guī)范、不漏項，是否目錄內(nèi)藥品。（4）處方用藥是否合理，有無大量抗生素及激素。

（5）使用藥品價格是否一致，有無為了湊數(shù)而使藥品價格不一致。

（6）處方有無蓋章、簽字，禁止使用圓珠筆書寫處方。（7）處方裝訂按次序，按月裝訂成冊（上傳單—處方—收據(jù)）要求整齊、平整、規(guī)范、蓋章。

（8）每月村醫(yī)10日前將票據(jù)報到醫(yī)院，15日前上傳至縣合管辦，要求日清月結(jié)。

（9）核算每村報銷金額，如有超限額，立即返還。（10）各村匯報表兩份，一份交合管辦，一份交醫(yī)院。

第二篇：武功縣關(guān)于實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌診次總額預(yù)付

武功縣關(guān)于實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌診次總額預(yù)付

模式（試行）的通知

按照陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組關(guān)于印發(fā)《陜西省2012年新農(nóng)合工作指導意見》的通知（陜合療組發(fā)〔2011〕4號），咸陽市衛(wèi)生局《關(guān)于全市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行方案調(diào)整相關(guān)問題的通知》（咸政衛(wèi)發(fā)〔2011〕338號）文件，2012年各縣區(qū)必須實施門診統(tǒng)籌診次總額預(yù)付制度要求。我辦以2011年實際運行情況為基準，進行分析測算，確定了2012年每季度各村衛(wèi)生室預(yù)付定額。診次總額預(yù)付模式具體實辦法如下：

診次總額預(yù)付模式實施辦法

第一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）是為切實保障門診基本醫(yī)療待遇，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求，從新農(nóng)合基金中提取20%的基金，以統(tǒng)籌的形式進行管理，用于參合人員特殊慢病和在（門診）定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診所發(fā)生的有效醫(yī)藥費用按規(guī)定比例實行補償?shù)闹贫取?/p>

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌只在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室范圍內(nèi)開展。凡經(jīng)衛(wèi)生局審批，達到標準化衛(wèi)生室建設(shè)的村衛(wèi)生室，均可申請新農(nóng)合定點資格。

第三條 基金獨立、專帳管理。門診補償使用門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金目前按每人每年60元劃入。住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金實行分帳管理。

第四條 供方準入，協(xié)議管理。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)必須達到機構(gòu)、人員、設(shè)施、設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定，管理規(guī)范，質(zhì)量保證，業(yè)務(wù)量記錄清晰準確，服從新農(nóng)合管理，近期無不良行為記錄。縣、鄉(xiāng)合療經(jīng)辦機構(gòu)負責日常監(jiān)管理工作。資格審批原則上合格的村衛(wèi)生室都可成為門診統(tǒng)籌定點單位。縣合療經(jīng)辦中心與各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。

第五條 總額預(yù)算，定額包干。由縣合療經(jīng)辦機構(gòu)確定區(qū)域內(nèi)試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，按照上醫(yī)療單位全年門診人次核定其年（季）門診基數(shù)，按每年（季）門診基數(shù)×次均門診費用×補償比例，確定門診統(tǒng)籌預(yù)算總額。門診統(tǒng)籌預(yù)算總額季度確定后不再變化，由試點定點醫(yī)療機構(gòu)包干使用，超支不補，結(jié)余歸己。

第六條 資金預(yù)撥，績效掛鉤。門診統(tǒng)籌試點期間，縣合療經(jīng)辦機構(gòu)確定試點門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付定額后，實行季度定額，按月預(yù)撥付門診統(tǒng)籌預(yù)算。上季度的考核結(jié)果，作為下季度撥款依據(jù)。當年實際門診量作為下門診基數(shù)的依據(jù)。（試行期間，定點村醫(yī)療機構(gòu)每季度定額費用結(jié)余不超過15%時歸已，結(jié)余超出部分扣歸基金）。試行期暫定一年。

第七條 現(xiàn)場直補，按比例結(jié)算。村級門診補償按照門診醫(yī)藥費的70%進行補償，鄉(xiāng)級門診補償按照門診醫(yī)藥費的60%進行補償，補償部分費用當場減免。

第八條 單人定標，整戶封頂。門診統(tǒng)籌補償每人每年最高標準80元，以戶封頂。當年新生兒隨參合母親在出生時至當年12月31日可享受門診統(tǒng)籌補償，合療手續(xù)新遷入我縣的和新生兒的家庭封頂線相應(yīng)增加一個人份。

第九條 經(jīng)縣新型農(nóng)村合療作醫(yī)療管理委員會辦公室研究審批確定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，在縣合療經(jīng)辦中心的統(tǒng)一管理下，負責門診統(tǒng)籌補償具體工作，并接受縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會、監(jiān)督委員會的監(jiān)督管理。

第十條 實行給鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦人員的體制，對全縣門診統(tǒng)籌定點單位進行監(jiān)督管理，職責明確監(jiān)督管理職能相對獨立。縣合療經(jīng)辦中心派駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦員負責本轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌管理工作。第十一條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的確定，須嚴格執(zhí)行《武功縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)管理細則》的規(guī)定，實行動態(tài)管理，嚴格準入、退出機制。

第十二條 縣合療經(jīng)辦中心根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌基金預(yù)算總額實行按季預(yù)算，按月預(yù)撥制，預(yù)撥金額與上一季度的績效掛鉤，前一季度的考核結(jié)果作為下一季度的撥付依據(jù)。

總額預(yù)算方法：

季度門診人次=上年季度同期門診人次

村級定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算總額=季度診人次×季度次均門診費用×70%。

月預(yù)撥資金額＝季度預(yù)算總額÷3。

各村衛(wèi)生室定額在理論測算的基礎(chǔ)上，結(jié)合全年運行情況，對部分村衛(wèi)生室試行定額調(diào)整。

第十三條 參合人員在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)的定點衛(wèi)生室自主選擇就醫(yī)，也可在全縣鄉(xiāng)級定點（中心）衛(wèi)生院自主選擇就醫(yī)，按規(guī)定獲得門診醫(yī)療補償。

（一）門診統(tǒng)籌補償限額：對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、村級醫(yī)療機構(gòu)實行門診補償每日限額管理。

村級次均就診醫(yī)藥費用每月平均不超過24元，鄉(xiāng)級次均就診醫(yī)藥費用每月平均不超過40元。次均費用超過限額的，第一次給于警告，限期整改；第二次處于1-9倍違約金；一年內(nèi)三個月超標準的，暫停定點資格。

（二）在縣外務(wù)工人員門診就醫(yī)的費用補償僅限國家公立一級醫(yī)院。門診費用補償必須持機制發(fā)票、門診病歷或處方等有效材料于每年11-12月份集中在所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理補償手續(xù)，補償比例參照縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行，單人補償不得超過80元，補償金額納入門診統(tǒng)籌家庭封項線管理，過期不予補償。

（三）藥品使用范圍。嚴格執(zhí)行陜西省鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄和縣衛(wèi)生局規(guī)定的三統(tǒng)一藥品，不得使用以外的自費藥品。

第十四條 補償辦法：

1、參合人員門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由接診的醫(yī)療機構(gòu)，按補償標準當場辦理結(jié)報補償手續(xù)，由醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員填寫《合療門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼泛汀逗献麽t(yī)療證》享受補助欄目，患者簽字認可。

2、村級定點機構(gòu)每月20日前將各種資料報鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦員審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦員每月25日前將轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院和村級醫(yī)療機構(gòu)的資料上報縣合療經(jīng)辦中心審核。縣合療經(jīng)辦中心審核后，對違規(guī)的的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出處理通知。在規(guī)定時限內(nèi)處理完結(jié)。

第十五條 由縣合療經(jīng)辦中心與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂補充協(xié)議，統(tǒng)一管理。服務(wù)協(xié)議中應(yīng)明確權(quán)利、責任、義務(wù)，采取自愿原則，不同意協(xié)議的退出門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)范圍。

第十六條 實行舉報監(jiān)督機制。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民憑《合作醫(yī)療證》、戶口本在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診，定點醫(yī)療機構(gòu)必須為參合人員門診就醫(yī)進行補償，對真實患者確需就診治療補償?shù)模c醫(yī)療機構(gòu)不得以各種理由拒絕補償。如有群眾舉報，經(jīng)調(diào)查屬實的，高限處罰，情節(jié)嚴重的直接取消定資質(zhì)。

第十七條 建立門診統(tǒng)籌公示制度。鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)每月將門補償情況在鄉(xiāng)、村政務(wù)、村務(wù)公開欄張貼公示，門要將收費標準、減免標準、常用藥品價格、補償程序等在醒目位置予以公示，接受社會監(jiān)督。

第十八條 實行衛(wèi)生室醫(yī)生請假制度。定點定衛(wèi)生室醫(yī)生如因外出等原因，臨時暫停診療服務(wù)的，必須向轄區(qū)管理的駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦員履行請假手續(xù)。對于請假的按請假天數(shù)扣減定額（月預(yù)撥款÷30天×請假天數(shù)），對于不履行請假手續(xù)，隨意停止新農(nóng)合補償工作天數(shù)扣減定額2-3倍（月預(yù)撥款÷30天×停止新農(nóng)合補償工作天數(shù)×2或3）。

第十九條 建立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進入、退出制度。對不嚴格執(zhí)行門診統(tǒng)籌要求的，給予通報批評、限期整改、直至取消定點資格，一旦取消定點資格后，后續(xù)定額不予撥付，半年內(nèi)不予恢復定點資格。

（一）對有下列行為之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，分別給予通報批評、罰款、取消定點資格或交由衛(wèi)生行政部門處理。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

1、未實行“直通車”補償者；

2、弄虛作假、徇私舞弊、套取合療基金者；

3、擅自補償不屬合療補償項目者；

4、未執(zhí)行公示制度者；

5、違反合療規(guī)定，提高或降低補償標準者；

6、各種合療報表、文書不規(guī)范、不按時上報者或不如實填寫門診補償?shù)怯洠患皶r填證下賬導致門診基金損失者；

7、不得以定額用完，拒絕補償，由此引起群眾對合作醫(yī)療制度和社會造成不良影響的直接取消定點資質(zhì)。

8、其它違反合療管理規(guī)定的。

（二）參合人員有下列行為之一者，除追回已補償?shù)尼t(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予批評教育，乃至停止合療待遇。

1、將本戶《合療證》轉(zhuǎn)借他人使用。

2、利用虛假發(fā)票、處方、冒領(lǐng)合療補償資金的。

3、私自涂改《合療證》門診發(fā)票、處方等弄虛作假騙取合療基金的。

4、其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第二十條 其它規(guī)定仍按《武功縣新型農(nóng)村合作門診統(tǒng)籌實施方案》和《武功縣新型農(nóng)村合作門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)管理細則》執(zhí)行。

第二十一條 本辦法由武功縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室負責解釋和修訂。

第二十二條 本辦法從 2012年4月20日起實施。

武功縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

二0一二年四月十八日

第三篇：商南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金總額預(yù)付制方案

商南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金總額預(yù)付制方案（試行）

籌基金的定點單位自由就診，各接診單位不得推諉、拒絕。

人次，起付線以上，納入可補償范圍的費用，按75%標準進行補償；鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用在400元及以內(nèi)的，不減門坎費，按65%報銷。超過400元的，起付線為200元/人次，報銷比例為90%。起付線以上的合規(guī)費用為一所定點醫(yī)院的連續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費用（包括本院內(nèi)轉(zhuǎn)科），不同醫(yī)院間的費用不能累計。

3、住院期間，因本院不具備條件，經(jīng)本院批準同意在其它醫(yī)院產(chǎn)生的診斷檢查費用列入本院住院補償范圍。

4、新生兒費用補償：新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合各項補償。享受時間從出生至當年12月31日止。下必須以家庭成員身份參加新農(nóng)合，方可繼續(xù)享受新農(nóng)合各類補償。新生兒住院補償只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費用，不包含生活（奶粉、尿不濕等）及與生活相關(guān)（寶寶紀念冊、紀念幣、照片、攝像、剪臍帶、臍帶血保存、胎毛紀念品等）和預(yù)防保健類的其它費用。新生兒隨參合母親享受新農(nóng)合住院補償費用與參合母親分別結(jié)算。辦理新生兒補償所需證件及辦理程序：家屬持準生證、新生兒的出生醫(yī)學證明、母親與新生兒合影1寸照片1張、新生兒戶口薄、母親合療證，到縣合療經(jīng)辦中心進行審核、登記、注冊、錄入數(shù)據(jù)庫，辦理合療證。然后持合療證辦理補償手續(xù)，屬縣內(nèi)定點醫(yī)院出生的到就診醫(yī)院辦理補償手續(xù)，在縣外出生的到縣婦保健院免費分娩項目辦辦理補償手續(xù)。

5、對于外傷分別按兩種情況區(qū)別對待，一是對無明確 應(yīng)承擔的費用，合作醫(yī)療基金定額補償部分在患者出院后，由醫(yī)療機構(gòu)與縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心結(jié)算；參合農(nóng)民患病在本縣境內(nèi)住院不屬于單病種定額付費范圍的，出院后憑有效票據(jù)及證件（含住院醫(yī)藥票據(jù)、診斷證明、合作醫(yī)療證、身份證等）到就診醫(yī)院合療科審核，合格后按標準進行補償。患者只需向就診的醫(yī)療機構(gòu)支付個人應(yīng)承擔的費用，補償部分由醫(yī)療機構(gòu)與縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心結(jié)算。

優(yōu)質(zhì)加價費（如醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的特診及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房）、掛號費、院外會診費、出診費、伙食費、特別營養(yǎng)費、住院陪人費、損害公物賠償費、押瓶費、電爐費、電話費、電冰箱費、取暖費、空調(diào)費；

3、就醫(yī)路費、急救費、會診費、會診交通費、點名和預(yù)約手術(shù)（檢查、治療）費心；

4、醫(yī)療咨詢費，醫(yī)療期間加收的保險費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費（指醫(yī)院開設(shè)的特診及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房）、優(yōu)生優(yōu)價費、代請專家診治費、氣功診療費、食療費、體療費等費用；

5、各種整容、美容、矯形、健美的手術(shù)，計劃外生育的治療、藥品等費用以及鑲牙、配鏡和個人使用新型健美器具的一功費用；

6、凡病人自用的按摩、理療器具及自用的磁療用品費用，如磁療胸罩、磁療背心、降壓儀表等；

7、凡病人自用診治材料和器具費用。如注射器、體溫計、藥枕、藥墊、助聽器、胃托、子宮托、護膝等；

8、由于違法、犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、戒毒、性傳播疾病、交通事故、醫(yī)療事故和工傷（家庭生產(chǎn)造成的工傷除外）等造成的一切費用；

9、出國以及到港、澳、臺期間發(fā)生的醫(yī)藥費用；

10、家庭病床的醫(yī)藥費用；

11、治療期間與病情無關(guān)的醫(yī)藥費和不符合新型農(nóng)村合 作醫(yī)療規(guī)定的費用；

12、凡住院患者未按規(guī)定使用普通病房，屬于患者或家屬要求使用超標準病房，患者或家屬須在病歷上簽字，超出部分床位費用由患者自付，否則由醫(yī)療機構(gòu)承擔。

處方上還需反應(yīng)以下內(nèi)容：患者合療證號、總費用、自付藥品費用、患者簽名。嚴禁開“大處方”、做“套餐式”的檢查；抗生素聯(lián)合使用符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定。

限期整改，年享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金待遇。

第四篇：石坡衛(wèi)生院關(guān)于門診預(yù)付報告

洛石醫(yī)發(fā)（2012）92號

石坡中心衛(wèi)生院關(guān)于

2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌診 次總額預(yù)付落實情況的報告

洛南縣衛(wèi)生局: 我院在學習了《洛南縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌診次總額預(yù)付實施方案》后，在我院立即召開了院委會，制定了石坡鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌總額預(yù)付及監(jiān)管的具體方法步驟，及時召開我院職工會和全鎮(zhèn)村醫(yī)會，并立即在我鎮(zhèn)各村級合療定點機構(gòu)實施，現(xiàn)就將我院門診統(tǒng)籌診次總額預(yù)付落實情況給予匯報，請查閱。

石坡中心衛(wèi)生院 二〇一二年一月十六日

主題詞：新農(nóng)合 工作計劃 通知

報送 :洛南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心

石坡鎮(zhèn)政府主管領(lǐng)導、人大主席 石坡中心衛(wèi)生院2012年

新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌診次

總額預(yù)付落實情況的報告

我院在學習了《洛南縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌診次總額預(yù)付實施方案》后，在我院立即召開了院委會，依據(jù)《洛新農(nóng)合管辦發(fā)【2012】6號》文件精神要求，制定了石坡鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌總額預(yù)付及監(jiān)管的具體方法步驟，及時召開我院職工會和全鎮(zhèn)村醫(yī)會，并立即在我鎮(zhèn)各村級合療定點機構(gòu)實施，現(xiàn)就將我院門診統(tǒng)籌診次總額預(yù)付落實情況給予匯報如下： 一 指導思想和基本原則

以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，以參合農(nóng)民利益為中心，擴大受益面。在我鎮(zhèn)村級新農(nóng)合定點機構(gòu)實行“總額預(yù)算，分期支付，績效考核；超支不補，違規(guī)嚴處”的管理運行模式。

二、補償分配方法和額度

1、嚴格按照《洛南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌管理辦法》和《洛南縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌診次總額預(yù)付實施方案》的規(guī)定，按每人每年60元封頂，家庭成員內(nèi)人員補償金額不能互用，70%報銷比例，單次處方封頂金額為25元（內(nèi)含“一般診療費”5元,其中新農(nóng)合報銷4.5元，患者自付0.5元），單次補償封頂18.5元的要求進行補償。即：單次補償額=（單次處方金額-5元）x70%+4.5元

2、補償程序及資料要求：審證就醫(yī)、書寫門診病歷、開出處方（新農(nóng)合專用門診處方）計算 金額（一般診療費患者自付0.5元)、填寫新農(nóng)合核報票據(jù)（藥費70%計算補償）、必須患者簽名（按章)認可有效，最后在門診統(tǒng)籌登記表上進行登記，月10日前匯總報衛(wèi)生院。

三、預(yù)算方法及結(jié)算和付款

1、依據(jù)《洛南縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌診次總額預(yù)付實施方案》，我鎮(zhèn)村級預(yù)算金額是：門診統(tǒng)籌19.96萬元，診療費12.83萬元，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況:2012年共計參合人數(shù)是23959人，全鎮(zhèn)23個行政村，新農(nóng)合定點村衛(wèi)生室46家(一村多所)。按預(yù)付總金額除以全鎮(zhèn)參合人數(shù)計算出參合門診統(tǒng)籌補償系數(shù)8.3和診療費補償系數(shù)5.3，在按各行政村參合人口數(shù)計算出該村預(yù)付新農(nóng)合7至12月分門診統(tǒng)籌和診療費補償總額（詳細分配情況見附表），結(jié)余少部分資金由衛(wèi)生院按各村衛(wèi)生室實際服務(wù)能力和實際報銷情況給予適度調(diào)整。各行政村一村多所的由村醫(yī)法人負責商定本行政村內(nèi)其他衛(wèi)生室人員的補償預(yù)付總額，并報衛(wèi)生院合療科備案管理。

2、各村衛(wèi)生室實行“直通車”報銷，每月10日前將所有資料交衛(wèi)生院審核，資料要求規(guī)范的按實際報銷金額的80%兌付補償資金；剩余20%資金由衛(wèi)生院采取走訪村民，查看資料等進行考核后，按季度視考核結(jié)果決定補償兌付數(shù)額，季度報銷金額超出按季度預(yù)算報銷金額的超出部分不予兌付。

四、工作要求和監(jiān)督管理

規(guī)范操作，加強自律，接受群眾監(jiān)督，衛(wèi)生院結(jié)合實際按新農(nóng)合領(lǐng)導小組分工，隨同公共衛(wèi)生人下鄉(xiāng)抽查考核各村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌開展和報銷補償情況，及時杜絕使用非三統(tǒng)一配送目錄外用藥，杜絕未按零差率銷售，杜絕虛開處方、虛增人次、虛增發(fā)票等違規(guī)違紀行為。一旦發(fā)現(xiàn)立即按相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

石坡中心衛(wèi)生院 二零一二年六月十七日

第五篇：新農(nóng)合住院總額預(yù)付實施方案

***縣新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金 綜合支付改革實施方案

為積極探索推進新農(nóng)合綜合支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金效率，確保新農(nóng)合的平穩(wěn)、健康運行，根據(jù)《河南省衛(wèi)生廳、河南省財政廳、河南省中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)<河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2012年版）>的通知》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)?2011?21號）文件精神，結(jié)合我縣實際，經(jīng)認真調(diào)查測算，特制定本方案。

一、目的意義

近年來，我縣新農(nóng)合住院醫(yī)療總費用呈逐年上升趨勢，尤其是2012年新的補償方案執(zhí)行以來，住院人次及醫(yī)療總費用大幅度上升，導致新農(nóng)合資金支付率過高。《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體

制改革的意見》指出：“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。

二、基本原則

1、以收定支、收支平衡、總額控制、按月?lián)芨兜脑瓌t。根據(jù)基金總量確定補償支出規(guī)模，規(guī)避透支風險。通過認真測算后，按月平均數(shù)，每月?lián)芨吨粮鞫c醫(yī)療機構(gòu)。

2季度小結(jié)、全年統(tǒng)算、超額自付、結(jié)余按轉(zhuǎn)的原則。每季度對各定點醫(yī)療機構(gòu)的補助資金進行一次小結(jié)，每年進行一次統(tǒng)算，各醫(yī)療機構(gòu)按照全年分配的統(tǒng)籌資金總額使用，超出部分由各醫(yī)療機構(gòu)自付，分配資金年底有結(jié)余的，轉(zhuǎn)入下預(yù)付資金。

3、質(zhì)量優(yōu)先、控制費用、簡化程序、有效支付的原則。建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系是開展支付制度改革的基礎(chǔ)和前提，必須在支付制度改革全過程中樹立質(zhì)量優(yōu)先的原則，降低參合群眾的醫(yī)藥費用支出，在保障基金安全的前提下，簡化結(jié)算程序和報銷手續(xù)，合理高效的用好新農(nóng)合基金。

三、實施辦法

1、合理分配，實行總額預(yù)付。

根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)量、服務(wù)能力及新農(nóng)合基金使用率，進行測算，實行新農(nóng)合住院統(tǒng)籌資金總額預(yù)付，將醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為由外部監(jiān)管轉(zhuǎn)入內(nèi)部控制，建立新農(nóng)合基金有效使用和風險防范機制，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理上漲，切實減輕參合農(nóng)民就醫(yī)負擔，使有限的資金發(fā)揮最大的效益。

2012年，我縣住院總基金13318.41萬元，其中扣除省廳提取風險金274.43萬元、重慢病350萬元、2012年1—2月份已報銷2907.48萬元，我縣住院報銷可使用資金9786.50萬元。以2009—2011年各級定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合住院報銷費用為依據(jù)，按2009—2011年各級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷費用占總報銷總費用的平均比例進行推算，推算出2012年各級定點醫(yī)療機構(gòu)3—12月的報銷費用分別為鄉(xiāng)級1902.62萬元，縣級3091.46萬元，市級2042.76元。省市外不可控2699.65萬元（2009—2011年人次平均增長率×2011年省市外補償人次×2012年省市外人均補償費用-2012年省市外1—2月份報銷費用）。

以推算出的2012年各級定點醫(yī)療機構(gòu)3—12月份報銷費用為基數(shù)，依據(jù)2009—2012年各定點醫(yī)療機構(gòu)報銷費用占所在級別的平均比例，計算出該定點醫(yī)療機構(gòu)2012年3—12月份住院報銷總費用，實行總額預(yù)付。

2、有效控制，開展按病種付費。

通過對我縣近3年來新農(nóng)合補助疾病種類分布和醫(yī)療費用情況，在廣泛分析、測算、征詢、座談的基礎(chǔ)上，依據(jù)發(fā)病率高、診療技術(shù)成熟、治療效果可靠、次均費用較高的農(nóng)村常見住院病種, 制定了相應(yīng)病種的最高限價。各病種價格為最高限價，各定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過相應(yīng)病種的最高限價，超出最高限價的醫(yī)療費用由醫(yī)院自行負擔，患者不予支付，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)為患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，使新農(nóng)合的監(jiān)管模式逐步由“要醫(yī)療機構(gòu)控制費用”向“醫(yī)療機構(gòu)要控制費用”的轉(zhuǎn)變，降低新農(nóng)合資金透支風險。

實施總額預(yù)付和按病種付費相結(jié)合的方式，轉(zhuǎn)換經(jīng)濟風險承擔角色，促使定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本不合理增長，為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉、方便快捷服務(wù)，減輕參合農(nóng)民經(jīng)濟負擔，提高衛(wèi)生服務(wù)的合理性、公平性，積極探索新型合作醫(yī)療制度的醫(yī)藥費用控制機制和費用補償機制，更好地促進我縣新農(nóng)合工作健康、可持續(xù)發(fā)展。

3、完善考核制度

醫(yī)院要成立院長為組長的綜合支付管理質(zhì)量控制小組，明確院長是質(zhì)量控制第一責任人。領(lǐng)導小組要明確職責，責任分工到位，負責院內(nèi)綜合支付管理質(zhì)量控制的各項工作，建立完善的內(nèi)部質(zhì)量考核制度和獎懲制度，依據(jù)內(nèi)部質(zhì)量控制標準定期對醫(yī)院內(nèi)部綜合支付管理運行情況進行考核。

制定考核細則縣合管辦定期或不定期對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合運行情況進行督導檢查并成立質(zhì)量控制專家組，每季度對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查考核，根據(jù)考核結(jié)果結(jié)合日常督導情況，確定下季度補償基金的繼付，最后一個季度，根據(jù)考核情況，進行年終終付。

四、加強督查，確保總額預(yù)付、按病種付費工作順利實施。

禁止醫(yī)療機構(gòu)推諉重癥或病情復雜的病人、診斷升級、分解住院、轉(zhuǎn)移費用、減少必要的診療服務(wù)。

（一）醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行臨床路徑。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行醫(yī)師版的臨床路徑，將臨床路徑中患者應(yīng)該知情和配合的有關(guān)內(nèi)容以書面的形式告知患者。縣合管辦應(yīng)定期組織專家組與新農(nóng)合管理人員現(xiàn)場檢查定點醫(yī)療機構(gòu)是否嚴格執(zhí)行了臨床路徑。完善病人舉報投訴制度，鼓勵病人依法維權(quán)。

（二）簽訂專項協(xié)議，實行協(xié)議管理。醫(yī)療機構(gòu)要保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。實行首診負責制，嚴禁醫(yī)療機構(gòu)拒收、推諉重癥病人；嚴禁將定額范圍內(nèi)的費用通過門診取藥、門診檢查、外購藥品等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費費用；嚴禁以合并癥、并發(fā)癥等為由將符合病種付費指征、符合臨床路徑的患者轉(zhuǎn)換成不按病種付費的類型；防止定點醫(yī)療機構(gòu)誘導或強迫病人未愈出院，或?qū)⒅匕Y患者分解住院。嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害病人利益或增加新農(nóng)合基金支出。

（三）建立和完善總額預(yù)付、按病種付費的動態(tài)管理機制。定期分析全縣各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院病人的次均費用、自費費用、實際補償比。對次均費用、自費費用超出平均增長水平的定點醫(yī)療機構(gòu)提出預(yù)警，情節(jié)嚴重的降低下季度預(yù)付基金，對降低次均費用提高實際補償比的定點醫(yī)療機構(gòu)予以表彰獎勵。

加大監(jiān)督檢查力度。各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要成立院長任組長的監(jiān)督管理小組，每周進行一次檢查，嚴格掌握住院標準，嚴禁掛床住院和門診轉(zhuǎn)住院現(xiàn)象，對查出的問題要嚴肅處理。縣合管辦要經(jīng)常對定點醫(yī)療機構(gòu)住院病例進行抽查，查看新農(nóng)合住院病人實際補償比、補償基金兌付、滿意度等

情況一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定現(xiàn)象，將暫停撥付該醫(yī)療機構(gòu)的補助，由此發(fā)生的損失由該醫(yī)療機構(gòu)自行承擔。對符合住院標準的病人，醫(yī)療機構(gòu)不得以任何理由推諉、拒絕病人入院治療。對群眾反映強烈、影響新農(nóng)合政策實施的人和事，將嚴肅查處，并追究主要負責人和直接責任人的責任。

***縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

二0一二年二月二十七日