第一篇：市中醫院推行總額預付制度調研報告_0

市中醫院推行總額預付制度調研報

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市中醫院推行總額預付制度調研報告 降成本、抓質量、促發展 根據省衛生廳精神，自5月1日起我省醫療機構陸續實行“新農合”、居民醫保等總額預付制。為了保證在總額預付制下既能滿足患者的醫療需要，又能促進醫院的不斷發展，按照醫院的部署4月22日至4月27日在韓玉范副院長的帶領下，我們一行五人到市中醫院、市中醫院分別就實行總額預付制下的醫療質量、醫保、藥事、績效考核等方面進行了考察學習。現就醫療質量管理方面談談自己的見聞及感受。

一、上海及市中醫醫院概況

市中醫醫院始建于1954年，目前是上海中醫藥大學非直屬附屬醫院，床位505張，在崗職工980余人。醫院由總院區和綜合門診部兩部分組成，有學科35個，研究所5個，共開設專科專病門診96個，床位使用率%，門急診人次達172萬人次，住院平均天數天，出院人數萬人，藥占比68%。在專科建設方面，其中醫兒科是衛生部國家臨床重點專科，國家中管局重點專科5個、市中醫重點專科10個，全院醫師中碩、博占50%，全年收入達億元。該院自元月起實行醫療保險總額預付制。

市中醫醫院始建于1954年10月，目前是南京中醫藥大學附屬醫院、南京中醫藥大學碩士生培養點。內設市中醫研究所、市中醫骨傷中心等研究機構。現開放床位633張，職工1070人，年門急診次85萬人次，出院病人近萬人次。全院博士、碩士研究生導師10名，博士15名、碩士124人，高級衛技人員118名。

總收入億。該院自實行總額預付制，積累了豐富的經驗，目前是按病種付費的試點單位。

二、總額預付制下中醫醫院的應對措施 醫保預付制包括總額預付制、按人頭支付、按病種支付、點數支付法等。其目的是促使醫療機構合理用藥、減少醫療費用支出，從根本上改變醫療機構及醫生的收入與服務量或處方量緊密相關的現狀。總額預付制是由政府單方面或醫保機構同醫療機構協商，事先確定年度預算總額，在該年度內，醫療機構的醫療費用全部在總額中支付，“結余留用，超支不補”。

實行總額預付制后，三級中醫院該怎么辦？“要有充分的、高度的政治敏感度，要研究政策、吃透政策、適應政策，進而加強管理、挖掘潛力。”市中醫醫院的黨委書記孫虹這樣告訴我們。無論是市中醫院，還是市中醫院，他們都非常重視對國家醫保政策的理解，通過各種途徑使全院職工，尤其是臨床科室主任、各職能科室負責人理解、領會、掌握政策。明確“既要控制醫保支出，又要保證醫療質量”是每個職工的主要任務和目標。

分解指標，定期考核。市中醫院將全年的醫保總額量根據科室的業務發展情況分解到各科室，作為全年責任目標之一。每月一考核，考核結果直接和效益工資掛鉤。超支部分，若是藥品和耗材全部從科室效益工資中扣除，若是治療項目超支則視情況部分扣或不扣。市中醫院同樣將總額分解落實到科室，作為責任目標，2周一次由醫務處牽頭對各科室醫保支出情況進行評析。嚴把藥品和耗材關，降低成本。無論是市中醫院還是市中醫院，都把合理用藥、規范耗材作為主要措施之一。市中醫院堅決杜絕不合理用藥，遵循“安全、有效、經濟”的用藥原則。臨床用藥情況由科主任、質控員通過本科運行病歷進行動態監控。醫務科組織人員每半個月對各科室進行抽查。是否合理用藥，由專家來

評定，醫務科只是對檢查結果進行梳理、分析、通報，同時按相關制度進行處理，并負責監督是否整改到位。每季度在全院醫師大會上進行評析通報。市中醫院為了加強合理用藥管理，專門成立了由院長、書記任組長，主管副院長為副組長，醫務處、護理、藥劑、監察、醫保、門診部負責人及臨床大科主任、相關專家為成員的合理用藥管理工作小組。其工作目標是規范抗生素、中成藥使用，減少不必要的輔助用藥，提高臨床用藥安全性，控制藥品費用，降低藥占比，減輕病人負擔。他們在基本藥品目錄的框架下，根據不同科室，不同專業制定出不同的用藥目錄，比如：內科系統要明確哪些藥物不能用，手術相關科室要明確哪些藥物可以用。對出現的目錄以外用藥要由“工作小組”組織相關專家進行評析，確系病情需要也是允許的，對不合理用藥則按相關制度處理。對那些經工作小組認定為不合理用藥的，由工作小組向當事人及其上級主管醫師發出

整改通知單，并進行警示談話，談話內容記錄成冊；對再次發生不合理用藥行為的，由工作小組發出整改罰款單，罰款金額為不合理用藥發生的總金額，由當事人直接將整改罰款單及相應罰款交至財務科。如涉及上級醫師或科主任審簽的不合理用藥，上級醫師或科主任承擔罰款總額的50%；多次發生不合理用藥行為的，經工作小組批準，暫停行為當事人處方權1－6個月；對因不合理用藥造成醫療糾紛賠償的，行為當事人需承擔20%的金額，若涉及上級醫師或科主任審簽的，則相應承擔罰款總額50%；對不合理用藥行為進行的處理意見，均需記入當事人的《個人醫療行為檔案》，作為年度考核的依據之一；對因不合理用藥給醫院造成嚴重不良影響的當事人，則給予下崗處理。經過他們的努力，市中醫院的藥占比為46%，市中醫院藥占比68%，而我們骨傷科平均藥占比為%，內科系都在60%以上，門診科室高達90%以上。

降低耗材也是這兩家醫院的主要對策之一。市中醫院的孫虹書記說，他們除了從制度上嚴把耗材的采購、使用關外，還非常重視臨床醫生的思想教育。通過各種渠道、方式讓醫生們知道合理使用耗材，利院、利患者也利己，也要讓他們知道潛規則得到的個人利益遠比因檢察機關介入受到處罰的損失小，自覺抵制潛規則，真正從患者的病情、利益出發來選擇治療方法、手術方式、耗材種類。譬如：骨關節病治療，我們可以采取中醫保守療法，也可以關節置換。但我們現在的醫生對實施關節置換非常熱衷，適應年齡越來越小。這時的主動權就在我們醫生手中，你若是只講關節置換的好處，那么患者就會采納關節置換的治療方法；若是你同時也講換一次關節最多使用十年，一共最多換3次，那也就有不少患者采納保守治療，耗材就會減少，治療費就會增加。醫務處會同臨床科室、耗材采購部門每月對耗材使用情況進行評估，弄清哪些科室、哪些

病種、哪些治療方案、哪些醫生的耗材使用較高，并一一進行評析。把耗材占收入的比例納入科室績效考核中。市中醫院制定出相關制度對那些高耗材，效益低的手術項目嚴加管理，鼓勵開展耗材低、技術含量高、效益好的手術項目。狠抓環節質量，不斷提高醫療質量。醫療質量是醫療機構的核心，他們即使在實行總額預付制的情況下也不放松醫療質量管理的加強。市中醫院成立了醫院醫療質量管理委員會，負責對全院醫療、護理質量的管理，制定了環節質量管理制度。把環節質量管理分為門急診和病房二大部分，門急診醫療質量管理主要考核各科醫療指標的完成情況和醫療操作規程的規范情況。每月進行一次門診病歷和處方質量抽查。病房醫療質量的管理主要考核各科醫療業務指標的完成情況。出院病歷逐份檢查打分，運行病歷抽查10%，病歷質量納入季度總分中。醫療質量每季度考核一次，考核內容為：門急診和病房管理、病歷質量、醫療指

標、醫保管理、醫療差錯，考核成績在全院通報。市中醫院在加強環節質量管理中，每月把病歷質量、醫療行為管理、抗生素管理與三合理、醫患溝通達標率100%、醫療業務重點、中醫藥特色指標、患者安全目標管理、手術項目管理等方面納入績效考核中。

大力發展中醫特色治療。“中醫特色治療是中醫院的特色，必須要加強，要發展。”，市中醫院黨委書記孫虹反復強調，“尤其是在實行總額預付的情況下更為重要。”中醫特色治療以療效好、成本低、效益好很受百姓歡迎。譬如：針灸、督灸、理療、藥浴等等。他們一方面制定措施鼓勵臨床科室開展中醫治療項目，把中醫治療指標納入績效考核中，同時醫院還加大宣傳力度宣傳中醫特色治療。這方面柳州市中醫院做的非常好，國家中醫藥管理局給予了高度評價。目前市中醫院已開展各種中醫治療項目余種，自制制劑余種。市中醫院近年來通過名老中醫帶徒，設立中醫研究所、骨

傷中心、治未病預防保健中心、劉氏骨傷、黃氏喉科、丁氏痔科、杜氏金針、微調平衡法治癌等特色中醫專科，發揮中醫藥特色，進而大力開展很有影響的中醫特色治療。科學管理，充分發揮、提高科主任的積極性和管理經驗。臨床科主任是醫院的中堅，是科室各項工作的第一責任人。市中醫院醫務處長告訴我們，科主任都是由學術有權威、品德端正、管理有方的人擔任，各種管理要放在科主任肩上。醫務處是負責制定制度、督導制度落實情況，并對各委員會考核的結果進行分析、總結，按照相關制度進行處理。各項管理工作要依靠科主任、相信科主任。醫務處工作人員不是通才，你可能是內科專家，但你不一定懂外科或骨科，你也不能決定骨科的治療是否得當，用藥是否合理，耗材使用是否得當等等。這些判定要由科主任、由相關專業委員會進行評析、判定。有限的醫務處人員不可能去替科主任管到每一個醫生。醫務

處只按制度考核科主任，科主任則負責對科室每個醫生進行管理考核。醫務處下科室是去和醫生進行溝通，為他們服務，去幫助解決問題，而不是去檢查、去管他們。科主任在管理中有困難要幫助他們，沒有管理經驗要通過各種培訓提高經驗。真正把科主任培養成學術上的權威、管理上的高手。實現從“要科主任管理”轉變為“科主任要管理”的局面。總額預付制下醫療質量管理的幾點建議

面對總額預付制，結合我們市及我們醫院的實際情況，在醫療質量管理上我建議：、積極探索區域性中醫醫療聯合體的建設模式。利用我們的中醫優勢，可以和縣級中醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮中心衛生院建立中醫聯合體，相互依存、相互促進、共同發展。實現聯合體醫保費用總額預付制統籌管理；也要利用湖濱區、陜縣沒有設置中醫院的現實，和相關部門談判提供相應的區、縣級中醫

醫療服務。、加大合理用藥管理力度，降低藥占比。制定相關制度，把合理用藥，降低藥占比納入績效考核和醫師考核中。、醫務科會同臨床科室、采供中心對手術相關科室耗材使用情況進行動態監督，同樣把耗材使用的合理情況納入到各項考核中。、做好環節質量的管理。相關科室合作在藥品的選擇、采購、使用總量；檢查項目的準入、選擇、次數、頻率；治療方案的制定這三個關鍵環節上嚴格把關，做到合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費、合理住院，同時努力降低平均住院日，均次費用。、大力發展中醫特色治療技術。我們的中醫治療技術較前有所發展，但還不豐富，聲譽還不高。應組織專家探討中醫對腫瘤、骨傷、皮膚、婦科、兒科、肛腸、治未病等專科的非藥物治療技術并發揚壯大。

第二篇：市中醫院推行總額預付制度調研報告

市中醫院推行總額預付制度調研報告

根據省衛生廳精神，自5月1日起我省醫療機構陸續實行“新農合”、居民醫保等總額預付制。為了保證在總額預付制下既能滿足患者的醫療需要，又能促進醫院的不斷發展，按照醫院的部署4月22日至4月27日在**副院長的帶領下，我們一行五人到市中醫院、市中醫院分別就實行總額預付制下的醫療質量、醫保、藥事、績效考核等方面進行了考察學習。現就醫療質量管理方面談談自己的見聞及感受。

一、**及市中醫醫院概況

市中醫醫院始建于1954年，目前是**中醫藥大學非直屬附屬醫院，床位505張，在崗職工980余人。醫院由總院區和綜合門診部兩部分組成，有學科35個，研究所（中心）5個，共開設專科專病門診96個，床位使用率99.45%，門急診人次達172萬人次，住院平均天數14.85天，出院人數11.2萬人，藥占比68%。在專科建設方面，其中醫兒科是衛生部國家臨床重點專科，國家中管局重點專科5個（骨傷科、耳鼻喉科、腫瘤、腦病、神志病）、市中醫重點專科10個，全院醫師中碩、博占50%，全年收入達4.5億元。該院自元月起實行醫療保險總額預付制。

市中醫醫院始建于**年10月，目前是**中醫藥大學附屬醫院、**中醫藥大學碩士生培養點。內設市中醫研究所、市中醫骨傷中心等研究機構。現開放床位633張，職工1070人，年門急診次85萬人次，出院病人近1.5萬人次。全院博士、碩士研究生導師10名，博士15名、碩士124人，高級衛技人員118名。總收入3.8億。該院自實行總額預付制，積累了豐富的經驗，目前是按病種付費（即311制）的試點單位。

二、總額預付制下中醫醫院的應對措施

醫保預付制包括總額預付制、按人頭支付、按病種支付、點數支付法等。其目的是促使醫療機構合理用藥、減少醫療費用支出，從根本上改變醫療機構及醫生的收入與服務量或處方量緊密相關的現狀。總額預付制是由政府單方面或醫保機構同醫療機構協商，事先確定預算總額，在該內，醫療機構的醫療費用全部在總額中支付，“結余留用，超支不補”。

實行總額預付制后，三級中醫院該怎么辦？“要有充分的、高度的政治敏感度，要研究政策、吃透政策、適應政策，進而加強管理、挖掘潛力。”市中醫醫院的黨委書記孫虹這樣告訴我們。無論是市中醫院，還是市中醫院，他們都非常重視對國家醫保政策的理解，通過各種途徑使全院職工，尤其是臨床科室主任、各職能科室負責人理解、領會、掌握政策。明確“既要控制醫保支出，又要保證醫療質量”是每個職工的主要任務和目標。

分解指標，定期考核。市中醫院將全年的醫保總額量根據科室的業務發展情況分解到各科室，作為全年責任目標之一。每月一考核，考核結果直接和效益工資掛鉤。超支部分，若是藥品和耗材全部從科室效益工資中扣除，若是治療項目超支則視情況部分扣或不扣。市中醫院同樣將總額分解落實到科室，作為責任目標，2周一次由醫務處牽頭對各科室醫保支出情況進行評析。

嚴把藥品和耗材關，降低成本。無論是市中醫院還是市中醫院，都把合理用藥、規范耗材作為主要措施之一。市中醫院堅決杜絕不合理用藥，遵循“安全、有效、經濟”的用藥原則。臨床用藥情況由科主任、質控員通過本科運行病歷進行動態監控。醫務科組織人員每半個月對各科室進行抽查。是否合理用藥，由專家來評定，醫務科只是對檢查結果進行梳理、分析、通報，同時按相關制度進行處理，并負責監督是否整改到位。每季度在全院醫師大會上進行評析通報。市中醫院為了加強合理用藥管理，專門成立了由院長、書記任組長，主管副院長為副組長，醫務處、護理、藥劑、監察、醫保、門診部負責人及臨床大科主任、相關專家為成員的合理用藥管理工作小組。其工作目標是規范抗生素、中成藥使用，減少不必要的輔助用藥，提高臨床用藥安全性，控制藥品費用，降低藥占比，減輕病人負擔。他們在基本藥品目錄的框架下，根據不同科室，不同專業制定出不同的用藥目錄，比如：內科系統要明確哪些藥物不能用，手術相關科室要明確哪些藥物可以用。對出現的目錄以外用藥要由“工作小組”組織相關專家進行評析，確系病情需要也是允許的，對不合理用藥則按相關制度處理。對那些經工作小組認定為不合理用藥的，由工作小組向當事人及其上級主管醫師發出整改通知單，并進行警示談話，談話內容記錄成冊；對再次發生不合理用藥行為的，由工作小組發出整改罰款單，罰款金額為不合理用藥發生的總金額，由當事人直接將整改罰款單及相應罰款交至財務科。如涉及上級醫師或科主任審簽的不合理用藥，上級醫師或科主任承擔罰款總額的50%；多次發生不合理用藥行為的，經工作小組批準，暫停行為當事人處方權1－6個月；對因不合理用藥造成醫療糾紛賠償的，行為當事人需承擔20%的金額，若涉及上級醫師或科主任審簽的，則相應承擔罰款總額50%；對不合理用藥行為進行的處理意見，均需記入當事人的《個人醫療行為檔案》，作為考核的依據之一；對因不合理用藥給醫院造成嚴重不良影響的當事人，則給予下崗處理。經過他們的努力，市中醫院的藥占比為46%，市中醫院（以內科系統為主）藥占比68%，而我們骨傷科平均藥占比為31.8%，內科系都在60%以上，門診科室高達90%以上。降低耗材也是這兩家醫院的主要對策之一。市中醫院的孫虹書記說，他們除了從制度上嚴把耗材的采購、使用關外，還非常重視臨床醫生的思想教育。通過各種渠道、方式讓醫生們知道合理使用耗材，利院、利患者也利己，也要讓他們知道潛規則得到的個人利益遠比因檢察機關介入受到處罰的損失小，自覺抵制潛規則，真正從患者的病情、利益出發來選擇治療方法、手術方式、耗材種類。譬如：骨關節病治療，我們可以采取中醫保守療法，也可以關節置換。但我們現在的醫生對實施關節置換非常熱衷，適應年齡越來越小。這時的主動權就在我們醫生手中，你若是只講關節置換的好處，那么患者就會采納關節置換的治療方法；若是你同時也講換一次關節最多使用十年，一共最多換3次，那也就有不少患者采納保守治療，耗材就會減少，治療費就會增加。醫務處會同臨床科室、耗材采購部門每月對耗材使用情況進行評估，弄清哪些科室、哪些病種、哪些治療方案、哪些醫生的耗材使用較高，并一一進行評析。把耗材占收入的比例納入科室績效考核中。市中醫院制定出相關制度對那些高耗材，效益低的手術項目嚴加管理，鼓勵開展耗材低、技術含量高、效益好的手術項目。

狠抓環節質量，不斷提高醫療質量。醫療質量是醫療機構的核心，他們即使在實行總額預付制的情況下也不放松醫療質量管理的加強。市中醫院成立了醫院醫療質量管理委員會，負責對全院醫療、護理質量的管理，制定了環節質量管理制度。把環節質量管理分為門急診和病房二大部分，門急診醫療質量管理主要考核各科醫療指標的完成情況和醫療操作規程的規范情況。每月進行一次門診病歷和處方質量抽查。病房醫療質量的管理主要考核各科醫療業務指標的完成情況。出院病歷逐份檢查打分，運行病歷抽查10%（科室質控員和科主任把關），病歷質量納入季度總分中。醫療質量每季度考核一次，考核內容為：門急診和病房管理、病歷質量、醫療指標、醫保管理、醫療差錯，考核成績在全院通報。市中醫院在加強環節質量管理中，每月把病歷質量、醫療行為管理（核心制度落實情況）、抗生素管理與三合理、醫患溝通達標率100%、醫療業務重點（平均住院天數≤天、急危重病人搶救成功率≥%、疑難危重病人占比≥%、臨床路徑入徑率%）、中醫藥特色指標（中藥飲片使用率、自制制劑、中醫治療率、中醫參與率）、患者安全目標管理、手術項目管理（術前平均住院天數≤天、四級手術率≥%）等方面納入績效考核中。

大力發展中醫特色治療。“中醫特色治療是中醫院的特色，必須要加強，要發展。”，市中醫院黨委書記孫虹反復強調，“尤其是在實行總額預付的情況下更為重要。”中醫特色治療以療效好、成本低、效益好很受百姓歡迎。譬如：針灸、督灸、理療、藥浴等等。他們一方面制定措施鼓勵臨床科室開展中醫治療項目，把中醫治療指標納入績效考核中，同時醫院還加大宣傳力度宣傳中醫特色治療。這方面柳州市中醫院做的非常好，國家中醫藥管理局給予了高度評價。目前市中醫院已開展各種中醫治療項目余種，自制制劑余種。市中醫院近年來通過名老中醫帶徒，設立中醫研究所、骨傷中心、治未病預防保健中心、劉氏骨傷、黃氏喉科、丁氏痔科、杜氏金針、微調平衡法治癌等特色中醫專科，發揮中醫藥特色，進而大力開展很有影響的中醫特色治療。

科學管理，充分發揮、提高科主任的積極性和管理經驗。臨床科主任是醫院的中堅，是科室各項工作的第一責任人。市中醫院醫務處長告訴我們，科主任都是由學術有權威、品德端正、管理有方的人擔任，各種管理要放在科主任肩上。醫務處是負責制定制度、督導制度落實情況，并對各委員會考核的結果進行分析、總結，按照相關制度進行處理。各項管理工作要依靠科主任、相信科主任。醫務處工作人員不是通才，你可能是內科專家，但你不一定懂外科或骨科，你也不能決定骨科的治療是否得當，用藥是否合理，耗材使用是否得當等等。這些判定要由科主任、由相關專業委員會進行評析、判定。有限的醫務處人員不可能去替科主任管到每一個醫生。醫務處只按制度考核科主任，科主任則負責對科室每個醫生進行管理考核。醫務處下科室是去和醫生進行溝通，為他們服務，去幫助解決問題，而不是去檢查、去管他們。科主任在管理中有困難要幫助他們，沒有管理經驗要通過各種培訓提高經驗。真正把科主任培養成學術上的權威、管理上的高手。實現從“要科主任管理”轉變為“科主任要管理”的局面。

總額預付制下醫療質量管理的幾點建議

面對總額預付制，結合我們市及我們醫院的實際情況，在醫療質量管理上我建議：

1、積極探索區域性中醫醫療聯合體的建設模式。利用我們的中醫優勢，可以和縣級中醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮中心衛生院建立中醫聯合體，相互依存、相互促進、共同發展。實現聯合體醫保費用總額預付制統籌管理；也要利用湖濱區、陜縣沒有設置中醫院的現實，和相關部門談判提供相應的區、縣級中醫醫療服務。

2、加大合理用藥管理力度，降低藥占比。制定相關制度，把合理用藥，降低藥占比納入績效考核和醫師考核中。

3、醫務科會同臨床科室、采供中心對手術相關科室耗材使用情況進行動態監督，同樣把耗材使用的合理情況納入到各項考核中。

4、做好環節質量的管理。相關科室合作在藥品的選擇、采購、使用總量；檢查項目的準入、選擇、次數、頻率；治療方案的制定這三個關鍵環節上嚴格把關，做到合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費、合理住院，同時努力降低平均住院日，均次費用。

5、大力發展中醫特色治療技術。我們的中醫治療技術較前有所發展，但還不豐富，聲譽還不高。應組織專家探討中醫對腫瘤、骨傷、皮膚、婦科、兒科、肛腸、治未病等專科的非藥物治療技術并發揚壯大。

第三篇：預付總額制度下的醫院收入構成分析

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預付總額制度下的醫院收入構成分析

預付總額制度下的醫院收入構成分析

摘 要：近年來，醫療制度改革不斷深化，在新農合政策不斷出臺尤其是醫療費用總額提前核定的大背景下，縣、鄉醫院在政策扶持下發展迅速，使得醫療競爭壓力日益增大。隨著新農合基金支付方式的改革調整，醫院必須積極適應新的形勢發展變化，努力實現戰略轉型，才能實現持續健康科學發展。

關鍵詞：預付總額；制度；收入構成；分析

中圖分類號：F273 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）29-0246-02

2012年，河南省進一步深化新農合支付制度改革，醫院駐地從5月份開始將新農合基金支付方式由以往的實報實銷制度改變為預付總額制度，衛生局新農合管理辦公室按照各新農合定點醫院在過去3年收治新農合患者發生費用平均額年均增長5%的方式對新農合住院患者的費用實施總額控制，當年實際發生額低于預付總額的按照實際發生額支付，當年實際發生額高于預付總額的部分按照預付總額支付。這一改革對于加強新農合基金管理，提高基金使用效益和參合人員受益水平，推進新農合制度改革起到了一定的積極作用，對醫院合理調整收治結構，提高科學醫治水平提出了新的挑戰。

一、各項醫療收治指標構成

從醫院統計數據看，2012年5月份開始實施新農合預付總額支付改革以后，醫院新農合患者住院人次呈下降趨勢，這是由于縣級醫院限制轉診，以及市級醫院面臨醫療費用超標的壓力，很多該收治入院的患者不能及時收治。在醫院整個醫療費用構成中，新農合患者占據一半以上。

在醫院對外醫療收入費用構成中，2012年前4個月新農合構成比增長較快，自5月份以后略有下降，但仍比2011年高3個百分點。

從收容病人身份構成看，新農合和醫保患者在整個患者構成群體中變化不大；但從醫院統計收治患者的絕對數看，收治患者人數呈下

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降趨勢，收治人數下降18%左右。

從各種身份病人平均住院費用看，新農合患者的人均住院費用在2012年前低于全院平均水平，2012年以后開始高于全院平均水平；從醫院實際情況看，科室收治新農合重癥患者增多，人均費用上漲。

2012年，新農合患者的平均住院費用增幅過快，遠高于全院平均水平；2013年，費用增長基本和全院平均保持一致，但仍高于衛生局規定的年均增長不得超過5%的標準。

二、醫院各項經濟數據變動分析

1.收治人次出現下滑。從醫院統計數據看，醫院收治人次同期比出現下滑趨勢，2013年上半年，日均住院患者1100人次，而去年同期日均住院患者在1300人次以上，減少的人員類別主要為新農合患者和醫保患者其原因是，駐地縣級醫院醫療經費投入充足、醫療條件有很大改善、報銷比例高，受利益和政策影響，危重患者向上級醫院轉診不便，同時，由于新農合總額預付支付方式的推行，醫院要盡量控制醫療費用不超過年初確定的限額，在醫療費用有限的條件下，超過總額的費用不能得到合理補償，低于總額的費用又沒有得到合理的獎勵，為了避免因“超總額”而虧損和“低總額”而吃虧，導致在收治患者過程中存在選擇性。

2.醫療收入同期比略有下降。縣級醫院在患者向上級醫院轉診中，一般采取比例控制的辦法，有的縣醫院規定向上級醫院轉診不能超過5%，有的縣規定向上級醫院轉診必須院長簽字審批，而且對疑難重癥患者會采取外請專家來院會診、手術等辦法，報銷比例高，絕大部分患者在縣鄉醫院就能得到有效醫治，而特別疑難重癥患者會直接選擇到省級醫院或北京、上海等大城市就診，市級醫院是在夾縫中求生存。

3.收入結構不盡合理。醫院對外醫療收入一半以上是新農合住院費用，新農合患者到市級醫院住院，報銷比例比縣級醫院低10%，患者自負比例高，實際負擔重，在醫院住院身份構成中所占比重大；而醫保和新醫合患者實際報銷比例高，但在醫院所占比例偏低，相對來說，醫保患者和新農合患者的經濟收入水平要高于新農合患者，低收入群體所占比例高影響醫院收入增長。但醫院可以通過提高收治質

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量，重點收治疑難重癥患者，在提高醫療技術水平的同時，實現醫療收入的穩定增長。

三、醫院應采取的措施建議

1.實現醫院發展戰略轉變。面對醫院發展的新形勢，努力實現思想觀念由重點面向市場向重點面向戰場轉變，醫院發展由數量規模型向質量效能型轉變；醫院定位由普通綜合性醫院向研究型醫院轉型；學科建設由大而全、小而全向發展特色專科、體現優勢技術和軍事醫學轉型；醫療收治由農村向城市轉移；績效考核由追求床位占有率向增加床位周轉率、重視病人質量轉移。在床位有限的條件下，加快病人周轉，積極開展引進新業務新技術，努力提高醫療技術水平，建設專科、形成特色，開辟醫院發展的新路。

2.合理控制醫療費用增長。新農合管理部門對新農合基金的控制指標主要有藥占比、實際報銷比例、個人自費率等。從統計數據看，我院人均醫療費用增長較快，其中，高值耗材和高檔抗生素的大量使用是主要因素。例如，眼科用人工晶體，國產價格為600元左右，而進口晶體價格在1 500—2 000元，隨著人們收入的增長和報銷比例的提高，絕大部分患者選擇使用進口晶體；類似的選擇在使用心臟瓣膜、心內介入材料尤為明顯。控制人均費用過快增長可以從兩方面著手，一是積極參加耗材統購招標，盡量選用質優價廉且在新農合報銷目錄內的耗材，降低患者自費率；二是嚴格依據臨床用藥指南，重視藥物不良反應，規范抗生素的合理使用，控制藥品費用的過快增長。

3.注重提高醫療核心質量。既要讓就診農合患者滿意，又要保證新農合基金合理使用，在有限的財力下確保診療水平不降低，就需要嚴格按照新型農村合作醫療基本診療規范進行合理醫療，按照醫院分級管理標準，完善質量管理體系，嚴格實行全員、全面、全程醫療質量管理，注重對基礎質量、環節質量、終末質量的管理，對整個醫療活動的全過程進行監督、檢查和評估，不因費用總額控制而犧牲醫療質量，真正做到為患者提供優質服務，制訂操作性強的新農合病歷審查和費用審核辦法，對違規情況有處罰規定，盡可能降低新農合患者的負擔，確保醫療核心制度得到有效落實。

參考文獻：

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專業論文

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第四篇：河南新農合實施總額預付制度 拒絕 亂花錢

河南新農合實施總額預付制度 拒絕“亂花錢” 我省新農合住院費用支付制度將改革 總額預付,不準醫生過度用藥、過度檢查 控制轉診轉院，到省級醫院住院需開證明 閱讀提示

對患者過度用藥、過度檢查，新農合資金的使用效率隨之降低。今后，這種情況將得到遏制。4月7日，省衛生廳召開全省實施新農合支付制度改革動員大會，在省、市、縣、鄉醫療機構全面實施新農合住院費用總額預付，約束過度醫療行為。

我省是全國率先全面鋪開新農合支付制度改革的省份。5月1日，縣、鄉醫療機構“總額預付”正式開始實施；6月1日，省、市醫療機構也將全面啟動支付制度改革。

【問題】

過度醫療等致新農合基金使用率降低

據統計，目前全省參合人員達7965萬人，參合率97.65％，居全國前列。我省參合人員住院費用補償封頂線達15萬元，居全國第一。“隨著醫改的不斷深入，一些新情況、新問題日益顯現。”省衛生廳廳長劉學周表示，首先，醫療需求增長與保障供給不足并存。特別是今年以來，我省參合人員住院人次急劇增長，1-2月份比去年同期增長26.67%，但統籌基金的增長幅度僅為17.12%。與此同時，新農合基金總量有限，但“小病大治、沒病也治”的現象造成衛生資源浪費，過度醫療、過度用藥、過度檢查等趨利現象普遍存在。此外，分級醫療制度未形成，造成病人流向不合理。

劉學周說，實施以總額預付為主要內容的新農合支付制度改革，就是讓“要醫療機構控制費用”向“醫療機構要控制費用”轉變，變按項目付費為總額預付，變事后監管為事前控制，變被動管理為自我約束。

【新規】

推行總額預付制度，管住醫院“錢袋子”

什么是總額預付？省衛生廳農衛處處長王耀平介紹說，就是根據當年新農合統籌基金總量，測算統籌基金預付總額，以收定支。實行“按月預撥、年終結算”的方式支付，每月初按當月預付額的90%預撥醫療機構。若實際發生費用超支，超支部分由統籌基金按不高于30%的比例承擔，其余由醫院自己承擔。原則上，市級醫療機構預付總額增長幅度控制在10%以內，縣級醫療機構控制在20%以內，鄉級醫療機構則控制在15%以內。

同時，嚴格控制各醫療機構參合患者次均住院費用。市、縣、鄉級醫療機構分別不得超過5%、8%、10%。目錄外藥品和診療項目費用所占比例，市、縣級醫療機構分別不得超過10%、5%。鄉級醫療機構不得使用目錄外藥品和目錄外診療項目。

省級醫療機構的參合患者次均住院費用，與上相比，增長幅度不得超過3%，超出部分的新農合補償費用由醫療機構全額承擔。內目錄外藥品費用所占比例不得超過當年藥品總費用的15％。

【規范】

控制轉診轉院，引導參合患者合理分流

2011年，我省在縣外醫院就診的參合患者占18.56%，但所用新農合資金卻高達41.73%。參合農民得病后希望到大醫院，找最好的醫生救治，其中也存在小病大治現象。王耀平說，今后，患者轉診轉院制度將更加規范。

參合人員因病情需要轉往省級定點醫療機構住院的，由縣級醫療機構開具轉診證明，統籌地區新農合經辦機構辦理轉診手續。除急診外，對未開具轉診證明直接到省級定點醫療機構住院的，住院費用報銷比例降低10%。

同時，省級定點醫療機構應對未出示轉診證明的參合人員履行告知簽字義務，對未履行告知義務直接收住的參合人員，其10%的補償費用由醫療機構承擔。通過引導參合患者合理分流，逐步形成分級醫療制度。

對分解住院、向門診轉嫁費用，或通過使用劣質材料、重復使用一次性耗材等方式降低服務質量的，該患者補償款由醫療機構全額支付。

王耀平表示，各級衛生部門將制訂綜合考核和獎懲方案，重點對次均住院費用、平均床日費用、目錄外藥品和診療項目費用所占比例等關鍵指標進行考核，考核結果作為年終總額結算和確定下醫療機構預付總額的依據。對因不主動配合，群眾意見大，協議履行不力等原因影響支付制度改革的有關地區和單位，在全省范圍內通報批評，并對相關人員進行嚴肅處理。

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第五篇：推行新型農村合作醫療住院按病種定額付費和門診統籌總額預付制度指導意見

甘肅省衛生廳文件

甘衛農衛發〔2011〕461號

甘肅省衛生廳關于印發《推行新型農村合作醫療住院按病種定額付費和門診統籌總額預付制度指導

意見》的通知

各市、州衛生局，廳直各單位，蘭州大學第一、二醫院，甘肅中醫學院附屬醫院，各有關單位 :

為深入貫徹落實黨中央、國務院深化醫藥衛生體制改革的精神，積極探索新農合付費方式改革，進一步完善新農合住院患者按病種定額付費和門診統籌總額預付制度，省衛生廳制定了《推行新型農村合作醫療住院按病種定額付費和門診統籌總額預付制度指導意見》，現印發給你們，請結合實際貫徹執行。

二0一一年十一月二日

推行新型農村合作醫療住院按病種定額付費和門診統籌總額預付制度指導意見

為深入貫徹落實黨中央、國務院深化醫藥衛生體制改革的精神，積極探索新農合支付方式改革，進一步完善新農合制度，規范醫療機構的醫療服務行為，有效控制過度醫療，減輕參合農民就醫負擔，切實提高群眾受益水平，就全省推行新農合住院患者按病種定額付費和門診統籌總額預付制度提出以下指導意見，各地衛生行政部門、新農合經辦機構和定點醫療機構應結合實際制定實施方案，穩步推進。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹科學發展觀，全面落實中共中央、國務院、省委和省政府關于深化醫藥衛生體制改革工作的決策部署，探索建立新農合基金的合理補償機制，進一步科學合理地調節參合農民、醫療機構、新農合基金監管三方利益關系，推進新農合支付方式改革和管理創新，完善運行機制，簡化補償程序，充分發揮新農合基金效益，確保參合患者得到更多實惠、定點醫療機構健康發展、新農合基金安全運行。

二、基本原則

（一）新農合住院按病種定額付費基本原則

新農合住院按病種定額付費（以下簡稱單病種付費）是指在確保醫療質量和醫療安全的前提下，對參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實行定額付費的管理模式。實施單病種付費要貫徹以下原則：

1.分級定額原則。對市、縣、鄉三級定點醫療機構的單病種費用實行分級測算，分級定額。各市（州）、縣（區）應結合當地實際，適當調整市、縣、鄉三級醫院的定額標準。在各市、縣區測算定額的基礎上，逐步形成全省統一的分級定額標準，設置省級醫療機構單病種最高限價。

2.定額包干原則。單病種付費管理的患者住院費用實行定額包干，各級醫療機構按單病種臨床路徑或診療規范完成診療，患者按病種定額支付自付比例費用，新農合經辦機構按定額標準撥付定點醫療機構墊付的醫療費用。

3.變異控制原則。凡入院患者第一診斷符合單病種管理的病種者一律納入單病種付費管理，不納入或中途退出者均計為變異病例。各定點醫療機構要嚴格控制變異率（變異率為第一診斷符合單病種管理的病種而因各種原因未納入或未完成單病種付費管理的病例數與第一診斷符合單病種付費管理的總例數的比值）,省、市、縣、鄉四級定點醫療機構單病種付費管理變異率分別控制在30%、20%、15%、10%以內。

4.分級監管原則。縣級衛生行政部門是本縣域內各定點醫療機構實施單病種付費的監管主體，負責督促縣域內各定點醫療機構嚴格執行臨床路徑和單病種付費管理。新農合經辦機構負責本縣（區）在定點醫療機構住院并按單病種付費管理的參合患者醫療費用的核算、審核和支付；市（州）衛生局負責對縣（市、區）新農合經辦機構的業務指導，對市級定點醫療機構實施監管；省衛生廳對全省單病種付費管理工作進行督導、檢查和評估，對省級定點醫療機構實施監管，協調解決相關問題。

（二）門診統籌?芏鈐じ噸蘋駒?

1、現階段，門診統籌總額預付制在鄉、村兩級定點醫療機構實施，鼓勵向參合人員提供適宜診療技術、基本藥物、中醫中藥等門診診斷、治療服務。

2、對鄉、村兩級定點醫療機構提供的門診服務費用實行“總額包干、限額預付、超支不補”的管理原則，嚴格控制門診費用的不合理增長。預付比例控制在預付總額的50%，應按月預付，次月結算，年底決算。

3、對病人實行“按比例直補、統籌補償部分由定點醫療機構墊付，補償封頂”的原則，方便參合人員就醫結算和及時獲得補償，有效利用基本醫療服務。

4、縣級衛生行政部門是本縣域定點醫療機構實施門診總額預付制的監管主體，負責督促縣內鄉、村兩級定點醫療機構嚴格執行基本藥物目錄、新農合藥品目錄、診療項目和收費標準。新農合經辦機構負責本縣（區）內定點醫療機構門診費用的審核和支付。

三、總體目標與步驟

（一）在實施新農合補償費用“即時結算”的基礎上，用三年左右的時間（2011-2013），對全省鄉級以上（含鄉級）新農合定點醫療機構逐步采取按病種定額付費的方式支付其墊付的住院補償費用。通過建立經濟約束機制，提高新農合定點醫療機構控費的主動性，鼓勵定點醫療機構控制醫療成本，優化診療流程，縮短住院天數，規范醫療行為，避免不合理檢查、不合理治療、不合理用藥，以減輕參合農民的就醫負擔，使參合患者得到更多的實惠。同時，通過支付方式改革，進一步提高新農合基金支出的可預見性和可調控性，保證新農合基金的有效利用和安全運行。

（二）2011年，各市（州）以縣為單位在縣、鄉兩級定點醫療機構推行住院統籌基金的單病種付費制和鄉、村兩級門診統籌的總額預付制；2012年，各市（州）在所有的市、縣、鄉三級定點醫療機構和省級定點醫療機構實施單病種付費制；2013年在全省范圍內省、市、縣、鄉四級定點醫療機構全面實施住院統籌基金單病種付費制，并實現異地即時結算。

（三）實施住院統籌基金單病種付費制和門診總額預付制的新農合定點醫療機構的醫院信息管理系統均應接入新農合省級平臺，形成統一的身份識別、機構識別、病種識別、費用核算、即時結算和報表生成等功能，有利于各級基金監管部門的評估和監督。新農合定點醫療機構應及時調整醫院信息管理系統接口程序，設置相應人員身份信息、診療信息、收費清單和結算信息等查證查詢功能，如實反映就診患者相關信息。

四、病種的選擇

單病種付費制病種的確定須在發病原因明確、發病機理清楚、診療規范和治愈標準比較明確、愈后良好、少有嚴重并發癥的常見病、多發病中選擇。各縣（市、區）要根據實際情況，對實施新農合以來的住院病例進行疾病排序，在次均住院費用測算的基礎上，選擇50種疾病納入單病種付費制管理。

2011年各地納入單病種付費管理的病種應達到30個，2012年逐漸擴大到50個以上。各地選擇的病種中應包括以下推薦病種（12個）：正常分娩、剖宮產、卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、單純性闌尾炎、膽囊結石、腹股溝斜疝、睪丸鞘膜積液、白內障、小兒支氣管肺炎、嬰幼兒腹瀉和單純性甲狀腺瘤。

五、病種費用和付費標準

單病種付費制是根據同級醫療機構同一病種在同一診斷標準和治愈標準，在一定時間段內的醫療費用發生結果，通過系統分析，科學合理地確定出這個病種的單次發生費用，以此為依據，由新農合住院統籌基金向定點醫療機構定額支付醫療費用，超支不補，結余不退的一種醫療費用綜合管理模式。

各市、縣（區）衛生行政部門組織相關專業人員進行單病種定額測算，并組織專家審定，剔除不合理費用、增加漏項費用、綜合考慮物價因素，結合當地實際，確定各級定點醫療機構單病種費用的定額標準。

單病種付費管理病種的新農合基金補償標準和患者自付標準，由各市、縣（區）按照各級醫療機構住院補償政策規定的起付線、補償比例、封頂線，以及中醫藥費用所占比例、基本藥物費用所占比例等參數測算后確定。

市級衛生行政部門協調市域內各縣單病種付費制的病種、定額標準、管理流程等達到相對統一，便于實現區域內異地及時結算。

六、費用補償與結算

納入單病種付費制管理的患者出院時，由定點醫療機構實行“即時結算”，患者只繳納自付部分，定額補償部分由定點醫療機構墊付。市、縣（區）新農合經辦機構每月依據補償政策、病種例數和定額補償標準向定點醫療機構撥付所墊付的補償費用。單病種患者實際發生的住院費用超出定額標準的，超出部分由醫療機構自動承擔，新農合基金不予撥付；低于定額標準的，新農合基金按定額撥付，結余部分留醫療機構作為（單病種）平衡備用金。

七、監督管理

（一）嚴格執行臨床路徑，確保醫療質量。各市、縣（區）衛生行政部門要嚴格要求各定點醫療機構執行單病種的臨床路徑或診療規范，進一步加強單病種疾病診斷分類和出入院的標準化、規范化和精細化管理。實行首診醫師負責制，因病施治，確保醫療安全和醫療質量。杜絕升級診斷、分解住院、串換藥品、轉移費用和減少必要的診療服務等行為。同一患者在兩周之內以同一診斷再次住院，經新農合經辦機構認定屬未執行臨床路徑并未達到出院標準而出院者，其再次住院的費用由首診醫院承擔。

（二）實行定點協議管理，嚴格責任追究。市、縣（區）新農合經辦機構要與定點醫療機構簽訂單病種付費管理協議，定點醫療機構要做出書面承諾。實行首診負責制，嚴禁拒收、推諉重癥患者；嚴禁將定額范圍內的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者費用負擔；患者入院前在該院發生的門診檢查費用應納入住院費用一并核算；嚴禁誘導或強迫患者“未愈出院”，或將重癥患者分解住院；嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害患者利益或增加新農合基金支出。新農合經辦機構要將單病種付費實施情況納入定點醫療機構目標責任制考核，并與基金撥付掛鉤。對不嚴格執行臨床路徑或診療規范及相關管理規定，變異率超標的定點醫療機構，不予撥付補償資金，或降低預付比例15%，并責成限期整改，直至暫停或取消定點醫療機構資格等處理；對違反規定的當事人可視情節給予警告或不良執業記錄登記并處罰。

（三）堅持患者知情同意，接受社會監督。凡第一診斷符合單病種付費管理的住院患者，定點醫療機構均須納入單病種付費管理，并明確告知患者該病種的治療方案、結算標準和結算辦法等，使患者充分享有知情權。若在治療過程中出現并發癥等情況，需要退出單病種付費管理的，定點醫療機構要明確告知患者。定點醫療機構要將單病種付費的病種名稱、入出院標準、必檢項目、臨床路徑、醫療服務項目收費標準、新農合藥品目錄及價格和患者獲得補償的情況等信息公開公示，接受社會監督。新農合經辦機構須將各定點醫療機構單病種付費制和門診總額預付制執行情況及相關指標向社會公布，促進醫療信息透明化和醫療行為規范化。

（四）改革醫院內部考核標準，建立激勵機制。新農合定點醫療機構要進一步改革內部分配制度，建立以績效考核為基礎的分配方式，將工作人員的醫療服務質量、成本控制、患者滿意度、不良執業記錄等納入考核指標。通過分配制度改革，建立對醫務人員的正向激勵機制，調動科室、醫護人員的積極性，轉變服務模式，樹立服務質量和成本效益理念，規范醫療服務行為，減輕患者費用負擔。

單病種定額付費制的考核，重點是控制各級定點醫療機構的變異率，省、市、縣、鄉四級定點醫療機構單病種付費管理變異率分別控制在30%、20%、15%、10%以內。對于縣、鄉級定點醫療機構增加考核轉診率，單病種患者轉診（率）和年轉診病例（率）較高時，提示該定點醫療機構不能提供有效服務或能力不足，應限制或取消其定點醫療機構資格。

門診總額預付制的考核主要是評估定點醫療機構的門診服務質量和新農合門診補償政策的執行情況，應按月考核，作為基金審核、撥付的依據。指標應包括以下三類九項內容，具體為

1、門診登記類：門診日志登記、門診費用補償月匯總、按比例報銷記錄；

2、服務質量類：抗生素使用率、激素使用率、輸液治療率；

3、補償情況類:門診次均費用、實際補償比、自費（目錄外）藥品使用率。

具體考核方案由市、縣級衛生行政部門和新農合經辦機構制定并實施。

（五）逐步建立和完善動態調整機制。各縣（市、區）要加強對單病種付費病種的次均住院費用、次均住院天數、自費率、實際補償比等指標，對門診統籌的門診人次、門診次均費用、平均單處方費用、自費率等指標，以及醫療服務成本、服務質量、農民滿意度等定期進行監測分析，適時調整定額標準和補償標準，提高患者受益水平。各市（州）衛生行政部門要加強檢查指導，及時發現問題，研究解決問題，不斷促進完善新農合付費制度。

八、加強對支付方式改革的組織領導

支付方式改革是完善新農合制度、深化公立醫院改革、促進醫療機構健康發展的重要內容，是控制醫藥費用不合理增長、保護參合患者利益的重要措施，對于提高廣大農民群眾的醫療保障水平具有重要意義。各級衛生行政部門、新農合經辦機構和定點醫療機構要進一步提高認識，完善領導管理機制和責任制，制定實施方案，組織技術指導，加強督導檢查和實施效果評估，確保新農合支付方式改革工作順利推進。