第一篇：市醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理辦法

市醫(yī)保門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理辦法（試行）

第一條 接診醫(yī)師在接診醫(yī)保患者時，應認真核驗就診人員身份，須在醫(yī)保病歷本上認真書寫病歷或門診醫(yī)師工作站中填寫電子病歷。按照臨床診療常規(guī)，因病施治、合理檢查、合理治療。

第二條 開具西藥處方應符合疾病西醫(yī)診治原則，開具中成（草）藥處方應遵循中醫(yī)辨證施治原則，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不疊加使用。應按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型的原則選擇使用藥品。

第三條 接診醫(yī)師應按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；開具處方藥量不得超過醫(yī)保的規(guī)定(急性病不超3日量，普通病不超7日量，慢性病不超15日量，中草藥不超7劑量)；不得超限用藥；不得使用與病情無關的藥品。

第四條 門診醫(yī)師在接診時，應通過醫(yī)院病歷電子檔案或醫(yī)保病歷本認真了解以前的取藥量，避免參保人員重復取藥、超量取藥。

第五條 在診療過程中，接診醫(yī)師合理應用醫(yī)療資源，做到檢查、治療和用藥等應與病情、診斷相符合。不得過度檢查、過度治療。第六條 不得將醫(yī)保范圍內的藥品或診療項目讓參保人員自費結賬。

第七條 臨床醫(yī)技科室不得虛開、擅自設立收費項目，不得多收費和重復收費。

第八條 接診醫(yī)師不得以結算標準為由，違反醫(yī)保政策規(guī)定限制參保人員就醫(yī)取藥、推諉病人。

第九條 科室不得將基本醫(yī)療保險支付范圍外的藥品或診療項目串換成基本醫(yī)療保險支付范圍內藥品或項目。

第十條 醫(yī)院工作人員不得違規(guī)編造、更改醫(yī)療文書和各種病情證明材料；不得虛開門診醫(yī)保票據。

第十一條 醫(yī)院通過信息系統(tǒng)為定點的參保人員建立以檢查、化驗和用藥情況為主要內容的具備唯一性的電子檔案，方便門診醫(yī)師及時了解參保人員既往診療情況。

第十二條 院醫(yī)保辦按照醫(yī)保中心管理辦法第21條要求每周抽調門診處方不低于5%的規(guī)定，利用網絡系統(tǒng)進行監(jiān)控和分析，對發(fā)現(xiàn)違反上述規(guī)定及市醫(yī)保相關政策的參保患者進行調查，將可疑數據提交醫(yī)院“醫(yī)療質量與安全管理委員會”和“藥事管理與藥物治療委員會”核實，待專業(yè)委員會反饋信息后，確認有違規(guī)行為的，首次違規(guī)由院醫(yī)保辦牽頭會同分管院長、科室主任對責任人進行談話；第二次違規(guī)由院紀委召集科室主任對責任人進行警告；第三次違規(guī)由院醫(yī)保辦會同人力資源部對在職醫(yī)師做待崗處理并解除醫(yī)保處方權，對返聘醫(yī)師解除返聘合同，每月對由于違規(guī)造成的醫(yī)保扣罰按醫(yī)保辦考核辦法執(zhí)行。

第十三條 本辦法自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。

第二篇：門診醫(yī)保]

2011年********

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作總結

**********自成為市直醫(yī)保定點單位以來，認真貫徹國家有關醫(yī)保政策規(guī)定，積極按照信陽市政府頒布的《信陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的要求、積極做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診服務各項工作。2011年以來、認真按照與信陽市社會醫(yī)療保險中心簽訂的《信陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務協(xié)議》的要求、積極做好以下各項工作：

一、加強醫(yī)保工作管理，積極為參保人員提供優(yōu)質服務。2011年我單位為進一步優(yōu)化醫(yī)療保險服務，不斷提高醫(yī)療保險診療服務水平，積極組織單位醫(yī)保領導小組各位成員進一步學習了《信陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》及《實施辦法》、《定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》等政策規(guī)定、重新成立了醫(yī)保科，明確了專職醫(yī)保人員的責任，并重新制作了《醫(yī)療保險政策宣傳欄》和《醫(yī)療保險投訴箱》，修訂了《門診優(yōu)質服務十項承諾》，公布醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話，張貼了參保人員就醫(yī)流程和主要醫(yī)療服務項目、藥品名稱和價格，全年

積極向光大群眾開展醫(yī)保政策宣傳3600余人次。

二、堅持“以病人為中心”，積極做好醫(yī)保診療各項工作。我單位自成為信陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構以來，嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，堅持做到合理檢查；合理治療；合理用藥，嚴格按照醫(yī)療服務價格項目規(guī)范及相應的收費標準記賬、收費，規(guī)定醫(yī)生為廣大患者（包括參保人員）進行檢查治療的收入及醫(yī)生所在科室收入及獎金掛鉤；未參保人員開處方時，堅持做到首選《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內的藥品，規(guī)定要品使用率達到93.5%以上，嚴格按照急性疾病3天藥量、慢性疾病7天藥量給藥并在門診部大門顯要位置公布夜診、急診電話，堅持節(jié)假日或急診為參保人員提供刷卡記賬服務，熱心為各位參保人員提供各項優(yōu)質服務。

三、加強醫(yī)保信息管理，維護醫(yī)保門診刷卡服務的正常運行。為保證醫(yī)保網絡高效；穩(wěn)定運行，我單位指定專門人員負責操作和管理醫(yī)保專用微機，并規(guī)定醫(yī)保專用微機不得連接互聯(lián)網；不得安裝游戲軟件和使用來歷不明的優(yōu)盤和光盤，不得任意刪除醫(yī)保系統(tǒng)文件，同時定時查殺計算機病毒；維護和保證參保人員在門診各項診療服務記賬的正常運行。同時在參保人員就診時，積極進行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時堅決不予記賬。2011年1—10月共為各類參保人員提供門診刷卡記賬服務2495人次，其中內科門診記賬1666人次，口腔科門診記賬689人次化驗室記賬140人次，刷卡記賬發(fā)生費用共計74830.6元，受到廣大參保人員的好評。

第三篇：醫(yī)保門診管理制度

醫(yī)保門診管理制度 醫(yī)保患者就醫(yī)，憑醫(yī)保卡或身份證掛號后到指定的醫(yī)保科室就醫(yī)。門診醫(yī)生認真核對醫(yī)保患者身份證或醫(yī)保卡，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生。門診醫(yī)生熟練掌握藥品目錄、診療目錄、服務設施三項目錄使用范圍。

4開具醫(yī)保處方要字跡清晰、無涂改漏項，處方藥品與診斷相符.5門診醫(yī)保處方當日處方值西藥不得超過150元，中藥不得超過200元。一張?zhí)幏揭灾委熞环N疾病為主，同類藥品不能重復使用。嚴格掌握患者入院指征，對于門診可以治療的疾病不能收入院，杜絕小病大養(yǎng)現(xiàn)象發(fā)生。疑難雜癥請相應科室會診，避免跨科收治病人，造成醫(yī)保診療流程混亂。不得將非醫(yī)保范圍的病種按醫(yī)保收入院，如：打架、外傷、交通肇事、酗酒、中毒、自殺等。嚴格掌握大型檢查陽性率標準，如：CT≥60%、ECT≥70%、MRI≥70%、鏡類檢查≥60%、彩超≥40%等。積極宣傳職工基本醫(yī)療保險的意義，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關政策, 不斷改進工作和提高服務質量。

第四篇：固原市醫(yī)療保險門診大病統(tǒng)籌管理辦法

固原市醫(yī)療保險門診大病統(tǒng)籌管理辦法（試行）

為提高醫(yī)療保險基金的使用效率，解決部分長期患慢性疾病或需在門診治療但治療費用過高的參保人員門診醫(yī)療費用負擔過重問題,根據區(qū)、市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，依據《固原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌實｛｝施辦法》（固政發(fā)[2010]92號）、《固原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（固政發(fā)[2010]138號）精神，制定固原市醫(yī)療保險門診大病統(tǒng)籌管理辦法。

一、門診大病統(tǒng)籌原則

堅持門診大病病種費用支出與醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金承受能力相適應，與滿足患者基本需求相一致；堅持合理確定門診大病病種范圍，嚴格門診大病診斷標準，實行定醫(yī)療機構、定用藥范圍、定用藥量、定最高限額的“四定”就醫(yī)管理機制；堅持門診大病待遇有效期制和待遇支付就高不就低的原則。

二、門診大病統(tǒng)籌適用范圍

醫(yī)療保險門診大病適用于固原市轄區(qū)內所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險且足額繳費的參保人員（以下統(tǒng)稱參保人員）。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診大病待遇，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診大病待遇。

三、門診大病病種

醫(yī)療保險門診大病病種根據我市慢性病發(fā)病實際情況確定，共三類、16種。

一類門診大病病種為：高血壓病合并并發(fā)癥、冠心病、糖尿病慢性并發(fā)癥、腦血管意外后遺癥、慢性肺源性心臟病、風濕性心臟病、類風濕性關節(jié)炎、慢性肝炎及肝硬化、精神分裂癥(慢性期)。

二類門診大病病種為：心臟支架植入術后（抗血小板凝聚治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、股骨頭壞死。

三類門診大病病種為：惡性腫瘤、器官移植后抗排免疫調節(jié)劑治療、慢性腎功能不全（尿毒癥期）的藥物和透析治療。

醫(yī)療保險門診大病病種和診斷標準詳見《固原市基本醫(yī)療保險門診大病診斷標準和用藥目錄》（附后）。在實施過程中，根據疾病發(fā)病情況，可對門診大病病種予以調整，調整后向社會公布。

四、門診大病申請和認定程序

（一）為確保醫(yī)療保險門診大病認定準確，具有門診大病認定資格的定點醫(yī)療機構要成立門診大病病種認定工作領導小組和專家組，與醫(yī)療保險經辦機構共同負責門診大病認定工作。專家組成員一般應由副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務的人員擔任。

（二）對申請認定門診大病的參保人員，領導小組會同醫(yī)療保險經辦管理人員組織參保人員在本醫(yī)療機構做相應檢查，依據檢查結果和參保人員提供的病史資料對照門診大病診斷標準，由專家組提 出認定意見，參保地醫(yī)療保險經辦機構辦理審批手續(xù)；有住院病史且病歷資料詳情和診斷報告符合所申請門診大病病種診斷指標的，以住院病歷復印件為依據，可由參保地醫(yī)療保險經辦機構直接辦理審批手續(xù)。從認定次年1月1日起享受醫(yī)療待遇。具體組織工作市級及原州區(qū)境內的由市醫(yī)保中心與原州區(qū)新農合中心負責，各縣的由各縣醫(yī)療保險經辦機構負責。

（三）每年9－11月為次年醫(yī)療保險門診大病集中申請認定期，城鄉(xiāng)居民在認定期內未繳納下醫(yī)療保險費的不予認定。在集中申請認定期內，每逢星期六由參保人員向參保地具有門診大病認定資格的定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理科室申請。申請時應持身份證（戶口簿）、IC卡（農村居民下參保繳費票據）、《醫(yī)療保險證》，填寫《固原市醫(yī)療保險門診大病審批表》（一式三聯(lián)，第一聯(lián)醫(yī)保經辦機構留存，第二聯(lián)參保人員持有做為報銷依據，第三聯(lián)定點醫(yī)療機構結算依據）。

（四）當年新發(fā)生符合二、三類門診大病條件的，憑住院病歷資料和診斷報告可臨時申請，由參保地醫(yī)療保險經辦機構辦理當年門診大病審批手續(xù)，待遇享受截至當年12月31日，下門診大病隨集中申請認定程序辦理。

（五）經審核認定符合享受門診大病醫(yī)療待遇條件的發(fā)放經審批的《固原市醫(yī)療保險門診大病審批表》和《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》，參保人員自愿選擇確定門診大病就診定點醫(yī)療機構，享受門診大病待遇，所選定點醫(yī)療機構一年內不能更改。《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》由市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制，分別由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構發(fā)放，加蓋發(fā)放機構鋼印后有效。

（六）門診大病待遇享受期內，參保人員因病情發(fā)生變化需重新認定的，由本人申請診治定點醫(yī)療機構在做必要檢查后重新認定。

（七）門診大病待遇享受期內，因選定的定點醫(yī)療機構診治條件限制需更換診治醫(yī)療機構的，經本人申請，該定點醫(yī)療機構醫(yī)保科室提出意見，參保地醫(yī)療保險經辦機構審批。

（八）三類門診大病待遇享受期內，因選定的定點醫(yī)療機構暫無參保人員所需藥品，經定點醫(yī)療機構申請，醫(yī)療保險經辦機構審核后可從指定的定點零售藥店定量購藥，所發(fā)生的藥品費納入門診大病報銷范圍。

（九）門診大病待遇享受期內，參保人員住院治療期間，暫停門診大病享受。

（十）第一批確定的門診大病認定的定點醫(yī)療機構為市人民醫(yī)院、各縣（區(qū)）人民醫(yī)院。

五、門診大病支付標準

（一）每年1月1日至12月31日為醫(yī)療保險門診大病待遇享受。一個待遇享受內門診大病只設一次起付標準，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診大病起付標準為500元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診大病起付標準為300元。

（二）實行門診大病藥品和診治“小目錄”制，由醫(yī)療保險經辦機構會同專家組研究制定，在全市范圍內執(zhí)行。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診大病起付標準以上符合“小目錄”范圍內的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌 基金按65%報銷；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診大病起付標準以上符合“小目錄”范圍內的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按繳費享受檔次一、二、三檔分別按35%、45%、50%報銷。

（三）一個待遇享受內，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險一類門診大病統(tǒng)籌基金最高支付2000元、二類門診大病最高支付8000元、三類門診大病最高支付30000元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一類門診大病統(tǒng)籌基金最高支付2000元、二類門診大病最高支付8000元、三類門診大病最高支付12000元。一個待遇享受內門診大病統(tǒng)籌基金支付額與住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付額合并計算，按職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險各繳費檔最高支付限額封頂，超過封頂線的費用統(tǒng)籌基金不予支付。

（四）患兩種或兩種以上門診大病的，可同時申請認定，經認定符合門診大病享受條件的，按支付限額最高的門診大病病種進行核算。

六、門診大病就醫(yī)管理和醫(yī)療費用結算

（一）經審批符合門診大病享受條件的參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，持《醫(yī)療保險證》、IC卡、《固原市醫(yī)療保險門診大病審批表》、《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》，到選定的市內定點醫(yī)療機構使用《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》就醫(yī)購藥，發(fā)生的門診醫(yī)療費用通過網絡實時結算。屬個人應承擔的門診醫(yī)療費用由參保人員用現(xiàn)金支付，屬統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構通過醫(yī)療保險網絡直接與參保人員結算后，定期與所在地醫(yī)療保險經辦機構結算。

（二）在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險網絡化管理未實現(xiàn)之前，符合門診大病享受的農村參保居民，持身份證（戶口簿）、《醫(yī)療保險證》、《固原市醫(yī)療保險門診大病審批表》、《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》，到市內選定的定點醫(yī)療機構使用《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》就醫(yī)購藥；發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用先由本人墊付，在規(guī)定的結算期內憑身份證（戶口簿）、《醫(yī)療保險證》、《固原市醫(yī)療保險門診大病審批表》、《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》和門診票據，到診治定點醫(yī)療機構結算中心按固人社發(fā)［2010］460號文件規(guī)定通過手工結算。定點醫(yī)療機構定期憑門診票據、《固原市醫(yī)療保險門診大病審批表》和《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》與所在地醫(yī)療保險經辦機構結算。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診大病結算期為：一類門診大病每年結算一次，二類門診大病可半年結算一次，三類門診大病可每季度結算一次。實現(xiàn)網絡化管理后，通過網絡實時結算。

（三）患二類和三類門診大病在當地定點醫(yī)療機構無法診治的，按住院轉診程序轉往市外三級醫(yī)療機構診治。轉往市外醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用先由參保人員墊付，后持《醫(yī)療保險證》、IC卡（農村居民同時持繳費票據、身份證（戶口簿））、轉診轉院回執(zhí)單、門診票據（加蓋醫(yī)療機構公章）、門診費用清單（無清單的提供加蓋醫(yī)療機構公章的處方）、《固原市醫(yī)療保險門診大病審批表》，參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民到參保地醫(yī)保中心審核結算，參保農村居民到辦理轉出手續(xù)的定點醫(yī)療機構結算中心審核結算。

（四）參保人員發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用須在次年2月15日前申請結算，逾期不予結算。

七、門診大病統(tǒng)籌管理

（一）除異地居住人員外，一類門診大病全部在市內定點醫(yī)療機構診治，在市外發(fā)生的用于診治一類門診大病的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

（二）承擔門診大病審批的定點醫(yī)療機構及專家組成員須按診斷標準審批，不得放寬標準或冒名項替將不符合病癥指征的人員納入享受范圍，對弄虛作假或私自放寬標準的，取消門診大病專家認定專家資格，造成基金損失的應賠償損失。

（三）醫(yī)療保險門診大病就醫(yī)實行實名制，接診大夫要查驗參保人員的身份證和《醫(yī)療保險證》，以確保人證相符。各定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，嚴格按門診大病藥品和診治“小目錄”，合理用藥，不得超標準、超范圍用藥，不得搭車開藥、串換藥品，不得使用專用處方開與審批的門診大病無關的藥品，不得將不符合支付范圍的納入支付范圍。各定點醫(yī)療機構結算中心要嚴把審批手續(xù)、嚴把待遇支付標準、嚴把診療規(guī)范、嚴防基金損失。城鎮(zhèn)職工和居民每次開藥量不得超過2個月，農村居民每次開藥量不得超過3個月。對超出病癥范圍、超出規(guī)定劑量、超出目錄規(guī)定發(fā)生的費用統(tǒng)籌基金不予支付。

（四）做好門診大病（門診特定病種）新舊制度平穩(wěn)過渡。1、2010年12月31日前，市、縣已按原制度審批發(fā)生的門診大病（門診特定病種）醫(yī)療費用尚未結算的，已滿一個待遇享受的按本《通知》規(guī)定予以結算；2010年結算期至2010年12月31日期間、2010年12月31日前不滿一個待遇享受和2011新審批至更換新處方本期間已發(fā)生符合門診大病政策范圍內的門診醫(yī)療費用，不設起付標準按本《通知》規(guī)定比例結算。同時，更換原門診大病（門診特定病種）處方本，發(fā)放新的《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民實行網絡即時結算。2、2011城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診大病申請認定程序按原規(guī)定程序執(zhí)行，2011年12月底按一個待遇享受結算。3、2011年2月15日－4月30日集中辦理2011城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診大病申請認定手續(xù)。4、2011年9－11月集中辦理2012城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診大病申請認定手續(xù)。

咨詢電話：2075951，社保局三樓計核科

第五篇：門診醫(yī)保整改報告

醫(yī)保違規(guī)整改報告

尊敬的社保中心領導：

近日，社保中心對我店醫(yī)保卡使用情況進行督察，并在督察過程中發(fā)現(xiàn)有未核對持卡人身份及違規(guī)串藥情況發(fā)生，得知這一情況，公司領導非常重視，召集醫(yī)保管理領導小組對本次事故進行核查，并對相關責任人進行批評教育，責令整改。

我店自與社保中心簽訂協(xié)議開始，就制定了醫(yī)保管理制度，在公司醫(yī)保管理領導小組的要求下，學習醫(yī)保卡使用規(guī)范，禁止借用、盜用他人醫(yī)保卡違規(guī)購藥，但部分顧客在觀念上還沒有形成借用他人醫(yī)保卡購藥是違規(guī)的觀念，個別員工雖然知道該行為違規(guī)，但為了滿足顧客的不正當要求，心存僥幸，導致本次違規(guī)事件發(fā)生。

為杜絕類似事件再次發(fā)生，公司醫(yī)保管理領導小組再次召集本店員工學習醫(yī)保政策，自查自糾，分析原因，提出以下整改措施：

一、進一步落實醫(yī)保領導小組的作用。嚴格落實公司醫(yī)保

管理制度，提高門店員工素質和職業(yè)道德，監(jiān)督購藥顧客規(guī)范用卡，營造醫(yī)保誠信購藥氛圍。

二、進一步監(jiān)督醫(yī)保卡購藥規(guī)范情況。在公司醫(yī)保領導小

組不定期檢查的基礎上，加大對門店違規(guī)員工的處罰力 度，在嚴肅思想教育的基礎上，對違規(guī)員工進行罰款、調崗或者辭退的處罰。

感謝社保中心領導對我們醫(yī)保卡使用情況的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正了我們的錯誤思想和違規(guī)行為。同時，希望社保中心繼續(xù)支持我們的工作，對我們的醫(yī)保管理進行監(jiān)督，進一步完善我們的醫(yī)保管理制度。******************* ************ 承諾書

對我店的本次違規(guī)事件，我們將視為警鐘，警鐘長鳴，堅定決心，以強有力的整改措施，杜絕類似事件再次發(fā)生。感謝社保中心領導對我們醫(yī)保卡使用情況的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正了我們的錯誤思想和違規(guī)行為。下一步，我店將加強學習，進一步加強與社保中心的聯(lián)系，深入整改，提高門店醫(yī)保誠信購藥氛圍。同時，希望社保中心繼續(xù)支持我們的工作，對我們的醫(yī)保管理進行監(jiān)督，進一步完善我們的醫(yī)保管理制度。*************************** ***************篇二：醫(yī)保年終考核情況整改報告

★★醫(yī)院2012

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核整改報告

★★市醫(yī)療保險管理中心：

根據《★★市醫(yī)療保險中心關于對2012定點醫(yī)療機構工作考核情況的通報》（★★醫(yī)保中字〔2013〕*號），結合現(xiàn)場檢查中存在的問題，提出如下整改計劃。現(xiàn)將具體內容匯報如下：

一、對存在問題的認識

我院自成為醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構以來，秉承辦院宗旨，以政策為導向，以質量為標準，以服務患者為己任。認真履行我方與貴方簽訂的各項服務協(xié)議，積極配合★★市醫(yī)療保險管理中心的各項工作。2012醫(yī)療保險考核工作伊始，醫(yī)院領導高度重視，安排醫(yī)保、財經、醫(yī)管、藥劑等部門積極配合，協(xié)助貴方對我院醫(yī)保管理工作進行考核督導。通過歷年的考核整改，我院醫(yī)保管理工作逐步趨向標準化、精細化，但仍存在以下問題： 1.藥品目錄審查不嚴，甲乙類藥品分類不準確； 2.醫(yī)保知情同意書簽字不全，且有代簽現(xiàn)象； 3．檢查、治療與醫(yī)囑不符，醫(yī)囑與清單不符； 4.檢查化驗單不全；

5.病歷、檢查報告單患者姓名、性別、年齡不一致； 6.病案首頁患者身份證號填寫不全； 7.長期醫(yī)囑無停止時間；

8.護理等級與實際情況不符； 9.結算數據不準確；

10.因控制費用出現(xiàn)投訴。

針對《★★市醫(yī)療保險中心關于對2012定點醫(yī)療機構工作考核情況的通報》內容，院領導專門組織召開中層及以上干部會議，對考核中存在的問題進行通報，并對相關責任人、科主任給予嚴厲的批評，并按綜合目標考核管理辦法予以經濟處罰。

二、整改計劃

1.藥劑科對藥品數據庫藥品醫(yī)保報銷類型進行審查，對維護不準確的及時更改。2.繼續(xù)加強目錄外項目使用簽字制度，落實三級管理制度。由主管醫(yī)生、科主任、醫(yī)院逐層把關，并加強內部考核制度，重監(jiān)督、重考核，維護患者知情、同意權。3.加強醫(yī)院各收費項目的維護、更新，對操作過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時解決。各科護士長做好科室住院患者住院費用收取、管理、審核等工作，醫(yī)保部、結算處加大監(jiān)督、監(jiān)管力度，使得各項費用合理，有據可查，切實保護好患者權益。4.醫(yī)院信息管理平臺對部分患者病歷中化驗檢查單缺失，以及單據上患者姓名、性別、年齡混亂問題得到有效地解決。住院患者信息自住院時一經錄入，到出院所有的信息將與入院信息一致。

5.要求入院患者辦理住院手續(xù)時必須提供身份證號，并完整錄入。6.對個別科室長期醫(yī)囑無停止日期、護理等級與實際不符問題，要求限期整改。重點對醫(yī)囑執(zhí)行、住院收費加強監(jiān)督考核力度。7.加強內部合作，對上報的結算數據按次報財經部與醫(yī)保部，留作年底數據核算依據。8.調整費用核算標準，將考核重點傾向于合理用藥、合理檢查、合理收費。

三、加強醫(yī)院管理措施 1.為了更好的落實醫(yī)保政策，加強內部管理。對《★★醫(yī)院醫(yī)療保險考核管理辦法》和《★★醫(yī)院醫(yī)療保險考核管理細則》重新修訂，制定詳細的內部考核標準。在政策范圍內，適度控制住院費用。2.加強內部監(jiān)管，對在住患者費用實行動態(tài)檢查，出院患者統(tǒng)計分析匯總并進行通報。逐步降低自費藥品、限制范圍外藥品、自費材料和其他政策范圍外自費費用比例。3.完善基礎管理，在一樓結算處設置醫(yī)保政策咨詢臺，導醫(yī)臺設投訴箱，并公布咨詢電話。醫(yī)保部整理投訴信，接待投訴電話，采納促進醫(yī)保管理的建議，落實投訴內容并及時處理。4.在醫(yī)院信息平臺開設醫(yī)保公告欄，實時更新相關內容，便于醫(yī)務人員對政策了解學習。3 5.及時更新電子滾動屏數據，方便患者了解醫(yī)療保險藥品名稱和價格。5.制定醫(yī)保政策學習計劃，組織科室人員學習醫(yī)保相關政策。并對學習結果進行考核。

以上提出的整改計劃，我院將逐條認真完成。

在此，感謝醫(yī)保中心領導的關懷與指導，我院將不斷改進管理方法，提升管理指標。更好的為廣大參保患者服務。二〇一三年六月三日 4篇三：關于醫(yī)保工作整改情況的報告

關于醫(yī)保工作整改情況的報告 花都區(qū)醫(yī)保局：

根據區(qū)人社局9月28日的約談精神，我院感觸頗深，醫(yī)院董事會組織全院中層干部人員認真學習了各位領導的發(fā)言，并參照醫(yī)保定點醫(yī)療機構服務協(xié)議及約談會精神，組織全院醫(yī)務人員進行了自查自糾，從內心深處去整頓并進行了積極整改。

一、加強醫(yī)院對社保工作的領導，進一步明確了相關責任

1、院領導班子重新進行了分工，指定一名副院長親自負責社保醫(yī)療工作。

2、完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設，具體負責對醫(yī)院醫(yī)保工作的管理和運行，對臨床科室醫(yī)保工作的管理設立了兼職醫(yī)保聯(lián)絡員，制定“護士長收費負責制”等一系列規(guī)章制度。全院從上到下，從內到外，形成層層落實的社保醫(yī)保組織管理體系。

3、完善了醫(yī)保辦公室的制度，明確了責任，認識到了院醫(yī)保辦要在區(qū)人社局、社保局、醫(yī)保局的領導和指導下，嚴格遵守國家、省、市的有關社保醫(yī)保法律法規(guī)，認真執(zhí)行社保醫(yī)保政策，按照有關要求，把我院醫(yī)療保險服務工作抓實做好。

二、加強了全院職工的培訓，使每個醫(yī)務人員都切實掌握政策

1、醫(yī)院多次召開領導班子擴大會和職工大會，反復查找醫(yī)療保險工作中存在的問題，對查出的問題進行分類，落實了負責整改的具體人員，并制定了相應的保證措施。

2、組織全院醫(yī)務人員的培訓和學習，重點學習了國家和各級行 政部門關于醫(yī)療保險政策和相關的業(yè)務標準，強化了醫(yī)護人員對社保醫(yī)保政策的理解和實施，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策，認真執(zhí)行規(guī)定。

3、利用晨會時間以科室為單位組織學習醫(yī)療保險有關政策及《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和醫(yī)院十六項核心制度，使每位醫(yī)務人員更加熟悉各項醫(yī)療保險政策，自覺成為醫(yī)療保險政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。

三、確立培訓機制，落實醫(yī)療保險政策

將醫(yī)療保險有關政策、法規(guī)，定點醫(yī)療機構服務協(xié)議，醫(yī)療保險藥品適應癥及自費藥品進行全院培訓，強化醫(yī)護人員對醫(yī)療保險政策的理解與實施，掌握醫(yī)療保險藥品適應癥。通過培訓使全院醫(yī)護人員對醫(yī)療保險政策有更多的理解。通過對護士長、醫(yī)療保險辦主任、醫(yī)療保險聯(lián)絡員的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執(zhí)行規(guī)定、準確核查費用，隨時按醫(yī)療保險要求提醒、監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發(fā)生。

四、加強醫(yī)院全面質量管理，完善各項規(guī)章制度建設。

從規(guī)范管理入手。明確了醫(yī)療保險患者的診治和報銷流程，建立了相應的管理制度。對全院醫(yī)療保險工作提出了明確要求，如要嚴格掌握醫(yī)療保險患者住院標準，嚴防小病大治、無病也治的現(xiàn)象發(fā)生。按要求收取住院押金，對參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，保證卡、證、人一致。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院長和管理人員還要每周不定期下科室查房，動員臨床治愈可以出院的患者及時出院，嚴禁以各種理由壓床住院，嚴禁醫(yī)務人員搭車開藥等問題。

五、重視各環(huán)節(jié)的管理

醫(yī)院的醫(yī)療保險工作與醫(yī)政管理關系密切，其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務、護理、財務、物價、藥劑、信息等眾多管理部門，醫(yī)院明確規(guī)定全院各相關部門重視醫(yī)療保險工作，醫(yī)保辦不僅要接受醫(yī)院的領導，還要接受上級行政部門的指導，認真落實人社局社保局、醫(yī)保局的各項規(guī)定，醫(yī)保辦與醫(yī)務科、護理部通力協(xié)作，積極配合上級各行政部門的檢查，避免多收或漏收費用，嚴格掌握用藥適應癥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析，嚴格掌握自費項目的使用，嚴格掌握病員入院指征，全院規(guī)范住院病員住院流程，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤。

通過本次自查自糾，我院提出以下整改內容和保證措施：

1、堅決遵守和落實定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議，接受各行政部門的監(jiān)督和檢查。

2、嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理操作常規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，規(guī)范自身醫(yī)療行為，嚴格把握入住院指針，取消不合理競爭行為，加

強臨床醫(yī)師“四合理”的管理。

3、加強自律建設，以公正、公平的形象參與醫(yī)院之間的醫(yī)療競爭，加強醫(yī)院內部管理，從細節(jié)入手，處理好內部運行管理機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫(yī)療保險工作做好，為全縣醫(yī)療保險工作樹立良好形象做出應有的貢獻。9月29日 2015篇四：縣醫(yī)院關于醫(yī)保管理整改報告2014.10 縣醫(yī)院

關于醫(yī)保管理整改報告

醫(yī)保局： 經貴局日常稽查，發(fā)現(xiàn)我院存在大搶救醫(yī)囑、病程無記錄，術后鎮(zhèn)痛麻醉記錄單用藥醫(yī)囑與清單不符等問題，現(xiàn)我院就存在的問題進行全院整改，整改情況報告如下：

一、下發(fā)全院通知，要求各科室嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務協(xié)議的相關規(guī)定，完善病歷，尤其用藥要嚴格按照規(guī)定報銷。

二、加強全院醫(yī)生醫(yī)療保險政策方面的學習，使全院醫(yī)務工作者熟知醫(yī)保的報免政策，嚴格遵守首診負責制，做好對新入院病人的宣教工作，包括：告知患者出入院的流程、注意事項、享受醫(yī)療保險的病人要及時壓卡、住院期間嚴格遵守醫(yī)院規(guī)定，不能擅自離開醫(yī)院到其它地方住宿等事項。

三、嚴格病人住院、出院制度，特別是加強對病房的管理，保證一切按規(guī)定辦理，不再出現(xiàn)違規(guī)行為。

四、對本次稽查發(fā)現(xiàn)問題的科室給予扣款處罰。

二0一四年十月二十八日

1篇五：關于社保、醫(yī)保工作整改情況的報告

關于社保、醫(yī)保工作整改情況的報告 縣醫(yī)保局：

根據縣人社局3月18日的約談精神，我院感觸頗深，醫(yī)院董事會組織全院中層干部人員認真學習了各位領導的發(fā)言，并參照社保、醫(yī)保定點醫(yī)療機構服務協(xié)議及約談會精神，組織全院醫(yī)務人員進行了自查自糾，從內心深處去整頓并進行了積極整改。

一、加強醫(yī)院對社保工作的領導，進一步明確了相關責任

1、院領導班子重新進行了分工，指定一名副院長親自負責社保醫(yī)療工作。

2、完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設，具體負責對醫(yī)院醫(yī)保工作的管理和運行，對臨床科室醫(yī)保工作的管理設立了兼職醫(yī)保聯(lián)絡員，制定“護士長收費負責制”等一系列規(guī)章制度。全院從上到下，從內到外，形成層層落實的社保醫(yī)保組織管理體系。

3、完善了醫(yī)保辦公室的制度，明確了責任，認識到了院醫(yī)保辦要在縣人社局、社保局、醫(yī)保局的領導和指導下，嚴格遵守國家、省、市的有關社保醫(yī)保法律法規(guī)，認真執(zhí)行社保醫(yī)保政策，按照有關要求，把我院醫(yī)療保險服務工作抓實做好。

二、加強了全院職工的培訓，使每個醫(yī)務人員都切實掌握政策

1、醫(yī)院多次召開領導班子擴大會和職工大會，反復查找醫(yī)療保險工作中存在的問題，對查出的問題進行分類，落實了負責整改的具體人員，并制定了相應的保證措施。

2、組織全院醫(yī)務人員的培訓和學習，重點學習了國家和各級行 政部門關于醫(yī)療保險政策和相關的業(yè)務標準，強化了醫(yī)護人員對社保醫(yī)保政策的理解和實施，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策，認真執(zhí)行規(guī)定。

3、利用晨會時間以科室為單位組織學習醫(yī)療保險有關政策及《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和醫(yī)院十六項核心制度，使每位醫(yī)務人員更加熟悉各項醫(yī)療保險政策，自覺成為醫(yī)療保險政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。

三、確立培訓機制，落實醫(yī)療保險政策

將醫(yī)療保險有關政策、法規(guī)，定點醫(yī)療機構服務協(xié)議，醫(yī)療保險藥品適應癥及自費藥品進行全院培訓，強化醫(yī)護人員對醫(yī)療保險政策的理解與實施，掌握醫(yī)療保險藥品適應癥。通過培訓使全院醫(yī)護人員對醫(yī)療保險政策有更多的理解。通過對護士長、醫(yī)療保險辦主任、醫(yī)療保險聯(lián)絡員的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執(zhí)行規(guī)定、準確核查費用，隨時按醫(yī)療保險要求提醒、監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發(fā)生。

四、加強醫(yī)院全面質量管理，完善各項規(guī)章制度建設。

從規(guī)范管理入手。明確了醫(yī)療保險患者的診治和報銷流程，建立了相應的管理制度。對全院醫(yī)療保險工作提出了明確要求，如要嚴格掌握醫(yī)療保險患者住院標準，嚴防小病大治、無病也治的現(xiàn)象發(fā)生。按要求收取住院押金，對參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，保證卡、證、人一致，醫(yī)護人員不得以任何 理由為患者保存卡。堅決杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院長和管理人員還要每周不定期下科室查房，動員臨床治愈可以出院的患者及時出院，嚴禁以各種理由壓床住院，嚴禁醫(yī)務人員搭車開藥等問題。

五、重視各環(huán)節(jié)的管理

醫(yī)院的醫(yī)療保險工作與醫(yī)政管理關系密切，其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務、護理、財務、物價、藥劑、信息等眾多管理部門，醫(yī)院明確規(guī)定全院各相關部門重視醫(yī)療保險工作，醫(yī)保辦不僅要接受醫(yī)院的領導，還要接受上級行政部門的指導，認真落實人社局社保局、醫(yī)保局的各項規(guī)定，醫(yī)保辦與醫(yī)務科、護理部通力協(xié)作，積極配合上級各行政部門的檢查，避免多收或漏收費用，嚴格掌握用藥適應癥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析，嚴格掌握自費項目的使用，嚴格掌握病員入院指征，全院規(guī)范住院病員住院流程，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤。

通過本次自查自糾，我院提出以下整改內容和保證措施：

1、堅決遵守和落實定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議，接受各行政部門的監(jiān)督和檢查。

2、嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理操作常規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，規(guī)范自身醫(yī)療行為，嚴格把握入住院指針，取消不合理競爭行為，加

強臨床醫(yī)師“四合理”的管理。

3、加強自律建設，以公正、公平的形象參與醫(yī)院之間的醫(yī)療競爭，加強醫(yī)院內部管理，從細節(jié)入手，處理好內部運行管理機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫(yī)療保險工作做好，為全縣醫(yī)療保險工作樹立良好形象做出應有的貢獻。