第一篇：農貿市場菜市場十八項制度

消費者投訴處理制度

一、為了構筑入市商品質量安全防線，保護消費者的合法權益，及時公正處理消費者投訴，特制定投訴處理制度。

二、本市場特設立投訴處，在市、區消費者協會指導下開展工作。具體工作由本市場管理部人員負責承擔。

三、管理部人員負責消費者投訴接待、記錄、處理、反饋等投訴事宜。

四、要認真作好投訴記錄，并開展調查工作，及時向被投訴方說明情況，主動處理投訴事件。

五、對于消費者投訴應登記投訴者的姓名、性別、年齡、職業、單位名稱、聯系方式、投訴事件等一切與投訴事件有關的資料。

六、對于投訴事件，管理部人員能自行處理的，要及時處理并予以答復，不能處理的，要及時向上級部門請示，在作出處理意見后再作處理。

七、對投訴者的書面答復應載明下列事項： 1.被投訴事由； 2.調查核實過程； 3.基本事由及證據； 4.責任及處理意見；

八、消費者投訴處理情況要定期向工商部門報告。

九、消費者直接投訴到市、區消費者協會的，管理部人員應積極配合市、區消協妥善處理，不留后患。食品銷售衛生管理制度

一、食品銷售單位必須取得食品流通許可證，食品流通許可證應懸掛于明顯處，并按要求復核或延續。

二、從業人員（包括臨時參加工作的人員）須取得健康培訓合格證后方可上崗，健康培訓合格證應懸掛于明顯處，銷售食品時要穿戴整潔的工作衣帽。

三、必須建立索證索票制度和進貨臺帳。

四、配置有效的防塵、防蠅、防鼠設施。

五、應設食品專區或專柜，食品不得與非食品混放。散裝食品必須有防塵材料覆蓋，并設有禁止消費者觸摸標志。冷凍冷藏食品必須使用冷凍冷藏設施。

六、食品庫房不得存放殺蟲劑等有毒有害物質，食品存放離地離墻地面10里米以上，配有與庫房相適應的通風設施。

七、保持銷售場所地面、柜臺、貨架等衛生清潔。食品進貨查驗記錄制度

一、商場（超市）應當配備2名以上食品安全監督員，負責食品進貨查驗記錄等工作，確保營業時間內堅守崗位。

二、商場（超市）采購食品，應當查驗或索取供貨者的許可證和食品合格的證明文件，并如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、供貨者名稱及聯系方式、進貨日期等內容，進口食品要如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產日期、生產或者進口批號、保質期、出口商等內容。

三、商場（超市）采購按規定必須檢疫的家禽、牲畜及其產品，應向供貨者按批次索取《動物產品檢疫合格證明》、《牲畜產品檢疫合格證明》，并在顯眼位置公示，留存記錄備查。

四、食品進貨查驗記錄應當真實，并由商場（超市）的食品安全監督員專門建檔管理，保存期限不得少于2年。食用農產品的進貨查驗記錄保存期限不得少于90天。

五、實行統一配送經營方式的商場（超市），可以由企業總部統一查驗供貨者的許可證和食品合格的證明文件，進行食品進貨查驗記錄。

六、實行計算機收費管理的商場（超市）應當建立電子臺賬。

食品購銷臺帳制度

一、為加強本經營單位食品質量安全管理，保證上市食品質量安全，特制定本制度。

二、本經營單位內的經營者應當建立食品進貨臺帳，從事批發業務的，還要建立銷貨臺帳。

三、進貨臺帳應如實記錄購進食品名稱、購貨時間、規格（品種）、數量、供貨方名稱及其聯系方式、檢驗檢疫證明編號、食品質量保質期限等情況。

四、銷貨臺帳應如實記錄銷售食品名稱、銷售時間、規格（品種）、數量、購貨方名稱及其聯系方式等情況。

五、進貨臺帳和銷貨臺帳保存期限不得少于2年。

六、本經營單位確保在購進食品時，向供貨方索取有關票證，并做好登記工作，對索取的票證分類建檔，以保證食品來源渠道合法、質量安全。

七、消費者有要求的，本經營單位在出售食品時，應提供合法銷售憑證，未能提供合法銷售憑證的，應提供商品質量信譽卡。

八、有關行政管理部門檢查、檢測的本經營單位食品質量信息內容，也應當做好臺帳登記工作：

1.食品質量檢查和檢驗、檢測結果； 2.不合格的食品質量情況；

3.經多次檢查、檢驗合格的和不合格的食品名錄； 4.其他需要登記備注的信息。

食品質量承諾制度

一、為確保本經營單位按照法定條件、要求從事食品經營活動，銷售符合法定要求的食品，提高食品質量水平，保護消費者的合法權益，特制定本制度。

二、本經營單位本著“公平、自愿、誠實、守信”的原則，文明經商、誠信經營，遵守有關市場管理法律法規，自覺維護市場秩序，不損害消費者和其他經營者的合法權益。

三、本經營單位積極參與食品準入工作，遵守各項食品準入制度，接受工商部門和消費者的監督和管理。

四、本經營單位按照市場準入標準，建立各項內部食品質量管理制度，并完善內部管理，建立食品質量檔案和管理機構，明確責任，專人負責。

五、本經營單位加強食品質量的日常管理：做好進貨食品索票索證和查驗登記工作，保證食品來源合法真實；經常查驗上柜食品的內外質量，嚴格執行食品準入各項標準，保證不銷售任何不合格食品。

六、本經營單位對消費者作出如下食品質量承諾：所經營的食品符合相應的標準，在保質期限內，無腐爛變質，包裝標識符合要求，標識內容屬實，票證合法齊全，并在出售食品時向消費者提供購貨憑證或商品質量信譽卡。

七、本經營單位嚴格按照《中華人民共和國食品安全法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《國務院關于加強食品等產品安全監督管理的特別規定》等法律法規的相關規定，對銷售的食品采取質量先行負責、“三包”等方式，落實質量承諾責任。

八、本經營單位認真配合有關部門的日常巡查和市場檢查，自覺學習食品安全的有關法律、法規、規章等規定，并接受社會各界的監督建議和顧客咨詢投訴，完善售后服務措施，努力為所有消費者服務。

食品協議準入制度

一、為規范食品經營管理，明確食品來源和責任，提高本經營單位的食品質量，確保食品消費安全放心，特制定本制度。

二、本制度所稱食品協議準入，是指本經營單位以協議方式與優質農產品生產基地、食品質量合格的生產加工單位和管理規范的批發市場、大型批發商建立購銷掛鉤關系，明確供貨主體和供貨產品質量責任，建立優質食品進入本經營單位的快速通道，保障上市食品的安全。

三、食品購銷掛鉤形式包括：場廠（場）掛鉤、場地掛鉤、戶廠掛鉤、戶地掛鉤等各種購銷掛鉤制度。重點對以下食品大力推行購銷掛鉤制度：糧食、蔬菜、肉、禽畜類及其制品、豆制品、水產品、熟食。

四、本經營單位應當與供貨方建立購銷掛鉤關系，簽訂購銷合同，并使用規范的合同文本。在合同中訂立產品質量保證及對不合格商品的召回、退貨、賠償和解除合同的條款。

五、本經營單位工作人員應做好供貨方的主體資格和產品質量的考察工作，審驗供貨方的經營資格，驗明食品合格證明和食品標識，索取相關票證。應當檢驗檢疫的，還應當向供貨方按照產品生產批次索要符合法定條件的檢驗機構出具的檢驗報告或者由供貨方簽字或者蓋章的檢驗報告復印件。

六、與本經營單位建立購銷掛鉤關系的食品，可簡化準入手續，根據協議約定，憑證明供貨方產品的票據進入本經營單位。

七、本經營單位工作人員應加強對掛鉤食品的質量查驗，發現不合格產品，應立即停止銷售。食品經營責任管理制度

一、為了強化食品安全的監督管理，規范執行食品經營進貨臺賬制度和食品進貨索證索票制度，根據《中華人民共和國食品安全法》及《國務院關于加強食品等產品安全監督管理的特別規定》等有關規定，制定本制度。

二、食品銷售者應當履行食品安全的責任，應當建立和執行索證索票、進貨臺賬等食品質量管理制度，保證銷售的食品符合國家法律法規的規定。

三、食品銷售者應當按照供貨商和供貨種類依時間順序將相關發票或者銷售憑證粘貼成冊，存檔備查，保存期不少于2年。

四、食品銷售者應當定期檢查食品的進、銷、存情況，對即將到保質期的食品應當在陳列場所向消費者作出醒目提示并在進貨臺賬中作出醒目標注。對超過保質期或者腐敗、變質、質量不合格等食品，應當及時下柜銷毀，并將數量、品種記錄在退市登記薄內，對責令退市食品的執行情況及時報告轄區工商行政管理機關。

五、食品銷售者應當加強自身和員工食品質量安全的法規培訓和食品質量安全意識的培養，并落實責任制。

六、對不履行索證索票、進貨臺賬責任和義務的食品經營者，工商行政管理機關將責令其立即停止銷售，并依據《中華人民共和國食品安全法》及《國務院關于加強食品等產品安全監督管理的特別規定》等有關規定處理。

食品質量自檢制度

一、商場（超市）應當定期檢查庫存食品，及時清理變質或者超過保質期的食品。

二、貯存、銷售散裝食品，應當在貯存位置和散裝食品的容器、外包裝上標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產經營者名稱及聯系方式等內容。

三、銷售進口的預包裝食品，應當有中文標簽、中文說明書，載明食品的原產地以及境內代理商的名稱、地址、聯系方式。

四、經營蔬菜、肉類等食用農產品的商場（超市），應當設立食品安全檢測室（實行統一配送方式的連鎖企業可由企業總部統一設立），購置與經營規模、經營食品品種相適應的檢測設備，配備2名以上的檢測人員（可由食品安全監督員兼任），定期對經營食品進行抽檢。沒有檢測設備的商場（超市）應當定期抽樣送權威機構檢驗。

食品索證索票制度

一、為加強食品質量安全管理，保證上市食品質量安全，保護消費者的合法權益，保障人民群眾身體健康和生命安全，根據《中華人民共和國食品安全法》、《中華人民共和國產品質量法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》等法律法規的規定，制定本制度。

二、索證索票制度是指為保證食品安全，在購進食品時，經營者必須向供貨方索取有關票證，以確保食品來源渠道合法、質量安全。

三、與初次交易的供貨單位交易時，應索取證明供貨者和生產加工者主體資格合法的證明文件：營業執照、生產許可證、衛生許可證等法律法規規定的其它證明文件，每年核對一次。

四、在購進食品時，應當按批次向供貨者或生產加工者索取以下證明食品符合質量標準或上市規定，以及證明食品來源的票證：

1.食品質量合格證明； 2.檢驗（檢疫）證明； 3.銷售票據；

4.有關質量認證標志、商標和專利等證明； 5.強制性認證證書（國家強制認證的食品）；

6.進口食品代理商的營業執照、代理資料、進口食品標簽審核證書、報關單、注冊證。

五、下列食品進貨時必須按批次索取證明票證： 1.活禽類：檢疫合格證明、合法來源證明；

2.牲畜肉類：動物產品檢疫合格證明或畜產品檢驗合格證明、進貨票據；

3.糧食及其制品、奶制品、豆制品、飲料、酒類：檢驗合格證明、進貨票據。

六、對獲得馳名商標、著名商標或者省級以上安全食品、無公害食品、綠色食品、有機食品、名牌產品稱號的優質食品，可憑以上稱號相應標識和憑證直接銷售，免予索取其他票證。

七、對實行購銷掛鉤的食品，可憑購銷掛鉤協議和供貨方的銷售憑證直接銷售，免予索取其他票證。

八、對索取的票證要建立檔案，并接受有關行政執法部門的監督檢查。

不合格食品退市制度

一、發現不符合國家安全標準的食品時，應當立即停止經營，下架單獨存放，通知食品供貨商或生產者，并及時報告當地工商行政管理機關。

二、發現保質期到期、包裝破損、受到污染、以及因其它原因導致食品質量出現問題時，出現問題的食品應當立即停止經營、下架退市，并及時報告當地工商行政管理機關。

三、對國家公布和有關監管部門通知的質量不合格食品，應當立即停止經營、下架退市。

四、有下列情況之一的食品，必須退市：

1.用非食品原料生產的食品或者添加食品添加劑以外的化學物質和其他可能危害人體健康物質的食品，或者用回收食品作為原料生產的食品；

2.致病性微生物、農藥殘留、獸藥殘留、重金屬、污染物質以及其他危害人體健康的物質含量超過食品安全標準限量的食品；

3.營養成分不符合食品安全標準的專供嬰幼兒和其他特定人群的主輔食品；

4.腐敗變質、油脂酸敗、霉變生蟲、污穢不潔、混有異物、摻假摻雜或者感官性狀異常的食品；

5.病死、毒死或者死因不明的禽、畜、獸、水產動物肉類及其制品； 6.未經動物衛生監督機構檢疫或者檢疫不合格的肉類，或者未經檢驗或者檢驗不合格的肉類制品；

7.被包裝材料、容器、運輸工具等污染的食品； 8.超過保質期的食品； 9.無標簽的預包裝食品；

10.國家為防病等特殊需要明令禁止生產經營的食品； 11.經有關部門抽檢被判定為質量不合格的食品； 12.其他不符合食品安全標準或者要求的食品。

五、本單位工作人員發現所銷售的食品屬本制度所列的不合格的食品，應立即停止銷售該食品，并采取下列措施：

1.立即清點不合格食品，登記造冊；

2.將不合格食品撤出市場，并通知生產企業或供貨方，配合召回已售出食品；

3.對有毒有害、腐爛變質的食品應交由有關部門進行無害化處理或銷毀；

4.可能造成安全衛生危害的，立即向當地工商行政管理部門或相關行政監督管理部門報告。

六、在采取下架退市的同時，對上述存在質量問題的食品中已售出的部份，應采取補救措施，在經營場所發布消費警示，通知消費者停止食用，將不合格食品追回和銷毀，防止發生食品安全事故；消費者要求退貨和賠償損失的，應自覺依法辦理。

七、對存儲和待售的食品應經常進行檢查，及時清理變質、超過保質期，以及其他不符合食品安全要求的食品，主動將其退出市場。

八、經營者采取退市措施的情況應記入《食品下架退市情況記錄表》，協助生產者召回食品、發布消費警示等情況應做好相應記錄。臨近保質期限食品管理制度

一、為加強對臨近保質期限食品的管理，防止超過保質期限食品繼續銷售，保護消費者的身體健康和生命安全，根據《中華人民共和國食品安全法》等有關規定，制定本制度。

二、供應商提供的商品或用于各種目的的贈品，均需在所簽訂的供貨合同中明確約定食品的允收期、臨近保質期的界限，否則不予收貨。食品臨近保質期界限按下列要求劃分：

1.保質期為15天以上的，為保質期的20%； 2.保質期7天到15天的，為到期前2天；

3.保質期少于7天的，為到期前1天或者到期當天。

三、散裝食品上市時，應當在散裝食品的容器、外包裝上標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產經營者名稱及聯系方式等內容，并且每天或者定期對食品保質期進行逐件檢查。如將不同生產日期的散裝食品混裝銷售，必須在容器、外包裝上標明最早的生產日期和最短的保質期。

四、預包裝食品上市時，應當對食品保質期進行逐件檢查。上市后，應當每天或者定期對食品保質期進行逐件檢查，陳列時應當做到舊貨靠前、新貨靠后，使食品按照保質期到期的先后順序流通。

五、承租戶自制的包點、糕餅、快餐等食品，建立生產加工記錄。生產加工記錄包括食品名稱、用料成分、生產數量、生產日期、保質期等內容。上述自制食品（保質期較長的除外）應當做到當天生產，當天銷售、清理完畢，次日不能再行加工銷售或者混入次日的生產原料中。

八、設立“臨近保質期限食品專區”，將臨近保質期限食品進行集中陳列、降價銷售，并向消費者作出醒目提示：“本區食品降價銷售，請消費者購買后在保質期內食用完畢”。對未售出的到期食品，應當及時下架清點、做好記錄后，進行處置。

九、將正常食品與臨近保質期限食品捆綁銷售，或者將臨近保質期限食品作為贈品的，應當在該食品銷售貨架上或者該臨近保質期限食品上向消費者作出醒目提示。

十、對超過保質期食品和當天未售出的自制食品，應當立即停止銷售，下架后以搗碎等破壞性方式徹底銷毀。銷毀情況應當如實記錄，接受工商部門的監督檢查。

十一、消費者購買臨近保質期限食品后，如發現存在質量問題且未超過保質期的，客服中心應按正常食品的投訴受理程序辦理退換貨手續。

衛生管理制度

一、衛生管理制度

1.本單位法定代表人或負責人是食品衛生安全的第一責任人，對食品衛生安全負全面責任。

2.市場管理部管理人員對食品衛生負全面管理責任。并承擔衛生管理職能。

（1）組織從業人員進行衛生法律法規和衛生知識培訓。（2）制定食品衛生管理制度及崗位責任制度，并對執行情況進行督促檢查。

（3）檢查食品生產經營過程的衛生狀況并記錄，對檢查中發現的不符合衛生要求的行為及時制止并提出處理意見。

（4）對食品衛生檢驗工作進行管理。

（5）組織從業人員進行健康檢查，督促患有有礙食品衛生疾病和病癥的人員調離相關崗位。

（6）接受和配合衛生監督機構對本單位的食品衛生進行監督檢查，并如實提供有關情況。

二、從業人員健康檢查制度

1.食品從業人員應按《中華人民共和國食品安全法》規定，每年進行一次健康檢查，如遇特殊情況還應接受臨時檢查。

2.新參加工作或臨時參加工作的人員應經健康檢查，取得健康合格證明后方可參加工作。3.凡患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病、活動性肺結核、化膿性或者滲出性皮膚病以及其他有礙食品衛生疾病的，不得從事接觸直接入口食品的工作。

4.從業人員有發熱、腹瀉、皮膚傷口或感染、咽部炎癥等有礙食品衛生的應立即脫離工作崗位，待查明原因、排除有礙食品衛生的病癥或治愈后，憑有效的醫院證明方可重新上崗。

三、從業人員衛生知識培訓制度

1.應按《中華人民共和國食品安全法》有關規定，每年接受食品衛生法律法規及相關衛生知識的培訓學習，經考核合格后方可上崗。

2.新進從業人員以及臨時工應做到培訓后上崗，培訓情況應記錄在案。

3.應定期組織從業人員學習食品衛生法律法規及衛生知識，使從業人員了解熟悉有關應知應會內容，每次學習要有學習記錄。

4.應建立從業人員學習培訓、考核檔案。

5.對不參加培訓學習或考核不合格者要從嚴考核直至清退。

四、衛生檢查制度

1.按各工作崗位的職責和衛生要求，開展衛生檢查工作。2.由負責人會同有關人員對食品生產加工、經營等各個環節進行衛生檢查工作。

3.每次檢查均應將發現問題與當事人確認，并做好衛生檢查記錄。

4.應針對檢查中發現的問題，提出改進及處理意見，對不符合衛生要求的行為應及時制止。

5.健全衛生管理獎懲制度，每次檢查結果均應納入單位工作考核。

6.應建立衛生管理檔案備查。

除蟲滅害衛生制度

一、為有效防治和滅殺“老鼠、蒼蠅、蟑螂、飛蟲”等四害，特制定本制度。市場管理部人員應高度重視并自覺執行，積極投入到除蟲滅害活動中。

二、設立相應的衛生管理組織和制度，由專人負責本制度的具體實施工作。

三、對食品生產經營場所的室內外環境定期進行大掃除，保持環境整潔。

四、對食品生產經營場所的室內外環境定期進行消殺，消滅蚊子、蒼蠅、蟑螂等害蟲的孽生地。

五、定期清理下水道，保證排水通暢，防止污水對食品生產經營場所的影響。

六、定期檢查防鼠滅鼠設施，隨時做好防鼠、滅鼠工作。確保無鼠害。農藥殘留快速檢測人員工作職責

一、市場要保證有檢測室和專(兼)職檢測人員，檢測人員應具有初中以上文化，上崗前必須經過嚴格的操作培訓和安全培訓，檢測時必須佩戴胸牌，持證上崗。

二、要有高度的責任心和良好的職業道德以及愛崗敬業的精神，鉆研業務知識，公開、公平、公正地進行檢測。

三、填寫儀器設備檔案，妥善保管，并妥善保管說明書、操作手冊和原始記錄表。

四、遵守檢測工作規范和工作紀律，負責所有儀器設備的使用、維護、保養，確定處于正常的可工作狀態。

五、在執行檢測工作任務前，必須檢查檢測儀器是否完好，試劑是否可用、夠用。

六、檢測過程必須嚴格按照使用規程，不得違章操作。

七、檢測工作結束時，必須對所使用的儀器設備進行檢查并做好記錄。

八、保持檢測室內清潔、整齊、安靜，禁止隨地吐痰、抽煙、吃東西、擺放與檢測工作無關的物品；

九、離開檢測室應關好水、電、門窗，維護公共財物的安全；

十、檢測室產生的廢氣、廢水、廢渣，不得亂排亂倒。農藥殘留快速檢測工作制度

一、應遵守農藥殘留快速檢測工作制度，并提供相應配套設施，為蔬菜檢測工作的開展提供便利條件。

二、應配置經檢驗合格的蔬菜農藥殘毒快速檢測設備，并對入市蔬菜、水果的有機磷類、氨基甲酸脂類農藥殘毒含量進行檢測。

三、為保證檢測質量，應購置質量好、準確率高、售后服務有保障的農殘快速檢測儀器，并對檢測樣品嚴格按照檢測程序與標準進行檢測，零售市場每天抽取樣品量不少于15-20個，其中葉菜類樣品數量每日不少于5個，并將檢測結果如實記錄。

四、應對進場蔬菜索要產地證明和產品質量證明，并建立臺帳，有關證明要真實有效，對提供虛假證明的，市場主辦單位將禁止其入場，取消其經營資格。

五、應對未取得相關證明的蔬菜，暫時列入市場登記，現場檢測。經現場檢測合格的，方可進入市場銷售，經檢測不合格的蔬菜禁止在市場銷售，并就地進行無害化處理。

市場計量管理制度

一、遵守國家計量法律法規規定，不得使用不合格計量器具，不得短斤缺兩。

二、不得破壞計量器具準確度，改變計量器具的控制系統或者設置其他違規裝置。

三、不得使用無檢定合格印、合格證或者超檢定周期的計量器具，不得偽造或者破壞計量檢定合格印、合格證。

四、不得利用計量器具損害國家、消費者或者相關者利益。

市場消防安全制度

一、為加強和規范市場消防安全管理，確保市場消防安全，預防和減少火災，制定本制度。

二、消防工作實行“預防為主，防消結合”，按方針政策制定防火安全責任制。

三、對市場內消防器材不準隨便挪用，專人負責、專人保管、定期檢修。

四、發現不安全因素和隱患應立即整改。

五、各經營戶電器安裝必須由市場統一安裝，安全措施必須符合消防安全規定。

六、發現火災應立即報警，任何單位和個人，必須為火災報警人提供方便，在公安和消防人員未到之前，市場必須組織力量進行撲救，減少火災損失。

七、加強對市場內經營戶的消防安全教育及監督工作，愛護公共財物和消防器材設施，對違反有關消防規定和市場制度的將進行整改，情節嚴重的將進行處罰，造成后果的由公安部門依法追究刑事責任。

市場先行賠付制度

為強化市場經營行為的規范管理，有效保護消費者的合法權益，根據《中華人民共和國消費者權益保護法》等相關法律法規的規定，制定本制度。

一、市場先行賠付是指市場預先設立消費者糾紛賠付專項資金，當消費者在市場內發生消費事實，且因經營者（商戶）明顯過錯導致消費者合法權益受到損害時，經有關部門調解達不成一致，確認責任在經營者（商戶）并需要賠償的，市場應從先行賠付專項資金中預先墊付，然后向經營者（商戶）追償的一種市場管理辦法。

二、先行賠付專項資金從場內經營者繳納的場地、設施租金和其他相關服務費用中提取。

三、當消費者認為在本市場購買的商品有質量問題時，可直接到市場12315消費維權服務站投訴。市場12315消費維權服務站要堅持公平、公正的原則，在接到投訴后，立刻派人進行核實，分清責任。對于重大疑難投訴，征得雙方同意后可委托國家有關權威質檢部門進行鑒定，鑒定前雙方將鑒定費用保證金暫交由雙方指定的第三方暫時保管，鑒定費用由最后確定的責任方承擔，第三方退還無責任方保證金。

四、消費者須提供有效購物憑證，且商品或服務在質保期內，經市場認定或國家權威質檢部門鑒定，確認經營者（商戶）提供的商品或服務存在質量問題，經營者（商戶）應對消費者進行賠償；經營者（商戶）若故意拖延、拒絕或無力賠付（含退場聯系不上）的，由市場先行賠付。

五、當確定質量或服務責任由經營者（商戶）承擔時，由市場12315消費維權服務站調解，經營者（商戶）和消費者之間應充分友好協商解決，賠償消費者相關損失：

l、當消費者和經營者（商戶）雙方都接受調解達成一致時，由經營者（商戶）向消費者直接賠付；

2、當消費者接受調解，但經營者（商戶）不接受時，由市場通知經營者（商戶）限期執行。當經營者（商戶）在規定期限內沒有履行時，由市場先向消費者進行墊付；

3、當經營者（商戶）接受調解，但消費者不接受，消費者可申請仲裁或向法院提起訴訟。若經營者（商戶）對仲裁決定或法院判決拖延、拒絕或無力履行時，由市場先向消費者進行墊付；

4、當確定應承擔質量或服務責任的經營者（商戶）已經退場聯系不上時，由市場直接與消費者協商。當雙方意見一致時，由市場向消費者先行墊付；當消費者不接受時，消費者可申請仲裁或向法院提起訴訟。由市場依據仲裁決定或法院判決先向消費者進行賠付。

六、根據我國目前相關法律、法規規定，先行賠付以直接損失為主，兼顧考慮間接損失（以國家相關規定為準）。

七、根據我國目前相關法律、法規規定，先行賠付主要是無條件修復、更換，當確實無法修復或更換時，才進行現金補償。

八、下列情況不屬于先行賠付范圍： l、達成調解協議并已執行，且無新情況、新理由的；

2、法院、仲裁機構或其他行政機關已處理的；

3、消費者知道或應該知道自己的權益受到侵害超過質保期限的；

4、消費者無法證實自己權益受到侵害的；

5、經營者之間購、銷活動的糾紛；

6、不符合國家法律、法規有關規定的。

第二篇：菜市場(農貿市場)調查報告

菜市場（農貿市場）調查報告

城鄉菜市場是人民群眾必需的，涉及千家萬戶生活，公益性較強的城鎮公共配套設施，是惠民工程，建設和管理好菜市場，直接關系到市民日常生活的質量，促進了農產品交易的同時推進了社會主義新農村建設，是城鄉良性發展的重要一環。

2011年8月11日我局在接到省廳轉發商務部辦公廳下發的《關于開展菜市場有關情況調查的通知》(商辦建函[2011]884號)后，我局領導高度重視，立即成立了以局長劉長寶為組長的菜市場調查工作組，由于此項工作任務緊工作量大，縣商務局抽調了市場服務中心，大量人力物力，在12-14日對全縣菜市場進行了深入細致的調查，現將調查結果匯報如下：

一、總體情況

我縣現有農貿市場36個，分布在城區和周邊25個鄉鎮，全縣農貿市場占地面積約50050平方米，共有攤位5802個，吸引約18000余人在此就業，年交易量73000噸以上，年交易額8億以上，承擔著全縣人民群眾生活購物的需求。在這些農貿市場中，2008年隨工商辦管脫鉤移交至商務局的有33個，其中包括城區3個市場，鄉鎮30個市場，其市場產權所有制均為國有，由政府部門出資興建，具體經營形式為

租賃和承包兩種方式。另有3家由開發商投資興建，表現為上方為商業住房，下面建菜市場的模式，經營形式分為業主自營和租賃兩種。投資主體和經營方式的多元化，打破了過去政府和部門獨家建設的局面，形成了多方投資的格局。

在我縣城鄉，除了政府投資和民營資本投資建設的農貿市場外，還有自發形成的馬路市場8家，由于受資金、場地等多種因素影響，這些市場沿路而成，占道經營嚴重，數量少，檔次低，結構不合理，造成群眾生活不便，出現買菜難問題。目前，我縣商務局聯合建設局已出臺《壽縣商業網點規劃》，馬路市場這一現象有望在未來5年內得以妥善解決。

二、現狀及特點

在農產品供應渠道多元化的進程中，菜市場這種傳統的業態仍然顯示出獨有的優勢，市民在購買蔬菜、水產、雞蛋等商品時，依然首選菜市場，選擇率在一半以上，這是因為菜市場經營方式靈活，蔬菜、水產等商品新鮮程度遠遠高于超市。菜市場設施簡單，租金低，勞動力成本低，所以降低了商品的成本，根據菜市場的特點和農副產品的自身特點，菜市場在目前情況下依然延續其主導地位。

我縣在2008年工商辦管脫鉤后，因為管理主體變動，很多事情千頭百緒，再加上工商部門近十年來未對市場大棚進行維修，08年又遇天災，導致市場大棚損毀嚴重，75%以上市場損毀停用，因受資金限制縣商務局籌措資金進行了部

分修繕，截止2011年8月仍有10處市場未得到修復。至今攤位費一直無法上調，所以總體經營情況不佳，這一情況在移交到商務部門后有所改善，現經維修后正常使用的市場均采取拍租形式，2010年相比2009年有小幅上漲，全縣全年收取租金約68萬，財務狀況仍然堪憂。在農貿市場交易中，蔬菜批發和零售環節平均差價為2元/公斤，攤位費在批零差價中所占的比重為0.6%，市場主辦方未收取其他費用，收益甚微。

壽縣商務局在接收全縣農貿市場后的一段時間里，商務局黨委書記、局長劉長寶審時度勢，因勢利導，積極采取切實可行的措施，針對全縣農貿市場的現狀進行了綜合評估和科學論證，市場建設本著“量力而行，逐步建設，先急后緩，宜快則快”的原則，向縣委縣政府提出建設要求。截止目前為止，已籌資在全縣范圍內重建和復建了農貿市場15處，其中包括城區2個市場，鄉鎮13個市場，這一舉措使全縣城鄉市場建設和經營環境得到了充分的改善和有力的保障，很好的解決了人民群眾買菜難的問題，也為以后的攤位費征收工作打下了良好的基礎。

在做好硬件設施的同時，還積極做好各種惠農措施，為促進產銷銜接，保證農副產品的新鮮供應，我們為自產自銷的農戶提供了相應的便利條件，減免了相關費用，發揮多種蔬菜經營形式共存的良性競爭局面。在市場的出口處還設立

了公平秤，醒目處樹立了《市場內七個起來》和《市場文明經營公約》公示牌，保障了市場內有序交易，為了更好的方便群眾生活需要，我們根據實際情況開設了市場早晚市、流動式售貨車和直營直供菜店，方便群眾的同時也加強了市場交易的多元化，促進和擴大了農產品交易之平臺。

三、市場建設和管理中存在的問題

農貿市場在城市化進程中發揮著積極的作用，我中心也在積極的探索和研究，為了使全縣的農貿市場都能物盡其用而做了一番努力，但隨著城區規模的不斷向南發展，市民生活質量的不斷提高，我縣的農貿市場無論是在建設和管理，還是經營和服務都存在不少問題。

（一）布局不合理，與城市發展不相適應

隨著城區經濟的發展，人口也在不斷的增加，新城區的日漸發展無疑為新的市場開發奠定了基礎，目前雖然商務部門出臺了《壽縣商業網點規劃》，但由于缺少政府具體的城區市場規劃，對市場建設的宏觀調控減弱，造成了我縣城區菜市場布局不合理，與城市發展脫節。新城區尚無配套的菜市建設規劃。老城區商業基礎扎實，菜場較多，布局合理，市民能夠充分享受到購物的便利，新城區向南發展，菜場建設還未提上日程，很多新建小區附近沒有配套的菜場設施，南關新世紀菜場又將面臨拆遷，日常生活方式被改變，商業服務體系被打破，被遷走的經營戶將如何安置，周邊一批住

戶又如何解決買菜難的問題，都迫在眉睫。更有周邊鄉鎮的一批馬路市場，不僅影響環境衛生，更是嚴重危害到交通安全，每到當地逢集，車輛難以通行，造成交通堵塞，形成安全隱患。所以菜場建設是一項重要的民生工程，如何加快菜場建設并合理優化布局，這就成為市政、規劃、城建、商務等部門急需解決和面對的重要問題。

（二）市場基礎設施薄弱，建設水平不高

我縣的農貿市場多為工商部門2008年移交過來，由于建設年代久遠，又頻頻遭遇天災，年久失修，全縣的農貿市場普遍存在問題：一是棚頂破舊漏雨，支柱鐵皮脫落，極易發生安全事故。二是地面排水系統不暢，下水道堵塞嚴重，污水橫流。三是進出通道設置不合理，人員擁堵現象經常發生。四是水泥攤位建設簡陋，粗糙難以清掃，影響美觀。五是管線安裝混亂，亂扯亂拉，沒有統一布置，不僅影響環境，而且有火災隱患。六是全縣的農貿市場都沒有停車場地，車輛隨意擺放，阻塞交通，影響市容，嚴重影響我縣文明創建工作的開展實施。

（三）缺乏服務創新理念，市場發展滯后

一是菜市場投資主體的多元化，導致市場服務質量低下，沒有統一的相關規范，基本是誰投資誰經營誰管理，存在各自為政，服務意識不強。二是很多市場開辦者停留在固有的管理模式上，缺乏創新理念和品牌意識，只關心市場房

屋、攤位的租賃情況及租金的收入情況，對經營戶的商品質量、服務態度、經營情況等并不太關注，使部分市場出現假冒偽劣商品上市，欺行霸市、短斤少兩現象也時有發生，降低了市場信譽度。三是市場收益率低，開發改造力度小，菜市場有很大部分公益性質，面對的是廣大市民和文化素質偏低的中小經營者，管理難度大、收入少，而現存的市場大多在建設時缺乏長遠規劃，設施早已老化甚至報廢，政府部門和開發商卻無力追回投資改變現狀，導致市場開發改造能力不夠，市場發展滯后。

四、加強我縣農貿市場建設和管理的建議

（一）科學規劃，合理布局，建立一批以批發市場為龍頭，城區市場為骨干，鄉鎮市場為基礎的菜市場網絡體系，以現有市場為基礎，按城鄉發展規劃發展的要求，重新調整全縣農貿市場布局。城區菜市場的布局要充分考慮地理位置、人口密度、服務對象和覆蓋范圍，新城區應適應小區快速發展，人口急劇增加對菜市場的要求，建議在新城區和新建小區內設置便民快捷的社區菜市場。通過統籌規劃、合理布局，使新城區菜市場與城市化進程同步發展，按照服務半徑0.5-0.8公里或以2-3萬居住人口設立一座農貿市場，規模控制在1000-3000平方米。

（二）抓緊改造，加快建設，盡快改造建設一批標準化的菜市場，一要采取政府投資建設新的菜市場，把菜市場建

設作為惠民工程來抓，采取土地政府劃撥，資金政府投入的方式建設新的菜市場，對于開發商已建成的菜市場，政府應出資收購，將新建和標準化改造后的菜市場，交給商務主管部門統一管理，規范經營行為，保障食品安全，方便居民消費。二要出臺激勵扶持政策，建議盡快出臺《六安市菜市場建設改造政府扶持政策》，市財政每年安排一定資金，對按標準搞好改造的市場進行適當的獎勵和補助，對于改造和新建的菜市場，政府應適當減免市場改造、報建所需的有關費用。建議市政府每年給予30-50萬元的改造扶持資金，以起到示范和以點帶面的作用。

（三）強化管理，構建整潔有序的菜市場經營秩序，根據新的市場特點探索新的市場管理模式。一是要建立自政府至經營者之間的管理銜接，政府部門應發揮政府職能，為市場建設和改造升級進行長期科學的規劃，指導市場的宏觀發展；市場管理者必須提高自身的管理水平，在管理模式上不斷創新，不斷探索新的服務項目，改進市場環境，提高服務水平，增強服務意識；市場內經營者是市場管理的最終對象，應成立經營者自律組織，發揮經營者的主觀能動性和自律性，許多管理中的矛盾、重點和難點，通過經營者的自律組織得到圓滿解決；二是建立市場管理的網絡機制，市場管理單靠突擊整治是不行的，必須建立市場監督管理的長效機制，才能從根本上解決問題，市場內要建立完善的維權網絡

和監督舉報網絡，這些網絡與各種制度有機結合，充分發揮互動的作用，提高管理工作效率，監督、糾正和打擊管理人不作為、經營者制售假冒偽劣商品等行為。

特此報告

第三篇：農貿市場設計,菜市場設計（xiexiebang推薦）

農貿市場設計研究的機構

中國市場研究院—— 一鴻農貿市場研究中心專業從事農貿市場設計研究的機構，現擁有國家一、二級注冊師、工程技術人員及專家團隊50余人，設計理念前衛, 技術力量雄厚，是浙江省工商協會、杭州市貿易局、杭州市場協會推薦的專業設計單位。

自03年成立以來，由一鴻市場研究中心設計建造的農貿市場遍布全國各地，成為國內樣板市場最多、業務輻射范圍最廣的專業農貿市場設計建造企業。專業農貿市場設計作為農業發展成果之一，依托各省市商貿局的大力支持，通過中國市場研究院、浙江省工商協會、杭州市農貿市場協會等多家單位研究，建立起了“農貿市場集成化”新型概念，面向全國推廣，逐漸走向立足浙江、輻射各地、服務全國的產業化道路，并具有高端、高效、高輻射特點，將成為農貿市場產業化的第一品牌。通過8年的研究發展，一鴻市場研究中心共篩選整理出240多項市場設計專利技術、18項新型技術、20多項新產品，編制了10項農貿市場設計技術標準對外推廣，在 浙江、上海、廣東、江蘇、湖北、山東等20多個省市推廣了800個市場，總面積達2800多畝；成功策劃并設計的四星級農貿市場50余家。浙江省內大型市場就超過400余家，現每年以200家左右的速度增長。其中，浙江省杭州萬壽亭農貿市場在市貿易局組織的市場提升改造設計評比中，榮獲優秀票得票率第一名。同時，在杭州市樣板市場評比中，杭州萬壽亭農貿市場、杭州東山弄農貿市場、杭州刀矛巷農貿市場、杭州江南豪園農貿市場等多次獲“樣板市場”的榮譽稱號。業精于勤，形成于思，我們滿腔熱情地工作，孜孜不倦的學習，本著專業設計、精心服務人民的企業精神，愿為農貿市場改造及提升設計奉獻綿薄之力。

業務范圍：

拿地報告——建筑設計——裝修設計——老市場建筑改造——內部裝修改造—— 市場建材及相關配套——市場管理培訓——市場委托管理——市場招商銷售—— 市場投資咨詢

新建市場服務流程：

市場投資咨詢——拿地報告——前期市場策劃定位——建筑概念性方案——建筑報批方案——施工圖設計——協助招投標程序—— 施工圖紙交底——中間驗收——竣工驗收——市場招商與銷售——管理培訓（委托管理）

舊市場改造服務流程：

原有市場整體評詁調研——市場平面方案——整體設計方案——建筑概念性方案——建筑報批方案——施工圖設計——協助招投標程序——施工圖紙交底——中間驗收——竣工驗收——市場招商與銷售——管理培訓（委托管理）

摘要：

我們向所有的客戶提供優質而完備的設計服務，提供具有開創性的設計解決方案。我們從全國數百個項目中所獲得的豐富的技術與經驗，使我們具有完成大型高檔次市場的設計能力。基于全新思維所帶給我們的革新理念，完備的方案解決手段，以及我們針對每一個客戶和他們的項目所提供的竭誠盡責的服務，在業務不斷拓展的同時，也確立了一鴻市場研究中心在市場設計規劃中的典范地位。一鴻市場研究中心將用我們團隊非凡的工作經驗和真正國際化的設計視角，為客戶提供具有針對性的、充滿革新的設計方案。

雖然現代化的農副產品批發市場相對于傳統市場在規模、配套、一站式采購等方面都得到了升級，但是在升級過程中，困難和問題重重。部分現代化大規模市場一期開發完成后，有的經營狀況一般，有的經營慘淡，很大程度上導致發展商對于后期再開發存在疑惑。我中心對專業市場研究上面取得了重大突破，本心中也是是國內首家專門提供專業批發市場研究信息、投資融資資訊、市場研究、產業研究的專業性服務中心。熱忱歡迎廣大開發商、市場運營商加盟本中心，我們將為您提供深度服務！

一、我院農貿市場研究內容：

1、拿地報告

2、農貿市場建筑設計

3、農貿市場裝修設計

4、老市場建筑改造

5、農貿市場內部裝修改造

6、農貿市場建材及配套設施

7、農貿市場管理培訓

8、農貿市場招策劃

二、我院批發市場研究內容：

1、地級市傳統農副產品批發市場基本特點

2、地級市現代化農副產品批發交易市場基本特點

3、現代化農副產品批發市場典型案例

4、如何開發現代化農副產品批發市場

一鴻農貿市場研究中心

地址：杭州市濱江區濱盛路1870號新世界柏悅軒602室

業務洽談： ******

QQ： 298599071

郵箱：cnnmsc@163.com

服務地區：全國范圍內市場設計推廣。

服務內容：農貿市場策劃、建筑設計、室內設計、管理培訓、投資回報評估等一條龍服務。

設計標準：按建設方實際使用出發，合理定位行業相關標準及要求經行設計。設計宗旨；市場裝修設計并不復雜，我們只想把8年來積累的成功經驗和大家一起分享。

行業合作：為更好的服務于市場并推廣我們設計理念，本市場中心愿與同行一起合作，共同努力，為農貿市場改造及提升設計奉獻綿薄之力。

（本中心可為設計院提供方案深化設計）

第四篇：十八項核心制度

十八項核心制度(1)首診醫師負責制度。(2)三級醫師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。

(5)急危重患者搶救制度。(6)手術分級分類管理制度。(7)術前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。

(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護理制度。

(13)新技術和新項目準入制度。(14)危急值報告制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(16)手術安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診；

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

查房實行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關

文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。

1、三級醫師查房規定

（1）每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進修醫師、護士長和有關人員參加。

（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。（3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。

（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2、二級醫師查房規定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加。

（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。

（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫師查房。

（6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實

際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。（7）負責修改和指導一級醫師書寫的各種醫療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。

（8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（9）協助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。（10）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。

3、一級醫師查房規定

（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。

（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。

（3）及時修改被帶教醫師書寫的病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。

（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫療、護理和管理方面的意見。

（6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。

疑難病例討論制度

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發現，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。

重危病例：病情危重或病情突然發生變化者。

1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區醫師均參加。

2、討論前，主管的住院醫師或進修醫師負責收集病例資料，住院醫師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫師、副主任醫師結合診療規范、國內外資料分析制定診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫務科，由醫務科根據具體情況組織全院進行討論。

4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫務科，醫務科負責通知并組織討論。

5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經過由經治醫師記錄整理，經主任醫師（副主任醫師）或主治醫師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

會診制度

會診制度，是為了加強各科室間的醫療協作，提高醫療質量，確保醫療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。

1、會診醫師須做到：（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；

（2）會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名等；

（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權代理人履行簽字手續；

（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診；

（5）會診過程中要嚴格執行診療規范；（6）嚴禁會診醫師不親自查看病人電話會診。

2、院內會診：分為科內會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。

（1）科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。

（2）科間會診：

門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，經治醫師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須

提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經治醫師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經驗，對科專業理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態度認真的主治醫師或副主任醫師（或高年資總住院醫師）根據病情在48小時內完成會診，為保證會診質量，以達預期會診目的及醫療安全，科室不得派住院醫師承擔會診任務（急會診例外）。會診醫師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫師協助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫師或主治醫師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫師應迅速（10分鐘內）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，以及時做出診治意見。申請醫師必須在場，配合會診及搶救工作。

（4）院內大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，科室向醫務科提出申請，醫務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。

急危重患者搶救制度

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師，特殊病人或需多學科協同搶救的病人，應及時報告醫務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2、對急危重患者嚴格執行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。

3、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救人員的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者；執行口頭醫囑時應復頌一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

5、嚴格執行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。

6、需多學科協作搶救的危重患者，原則上由醫務科或醫療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫師應運用本科專業特長，團結協作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫務科和保衛科匯報，非工作日向醫院總值班匯報，必要時報告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫護人員一般不進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

分級護理制度

住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。

一、特別護理(一)病情依據：

1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。

2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求：

1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。3.根據醫囑，準確測量出入量。

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.保持患者的舒適和功能體位。6.實施床旁交接。二、一級護理(一)病情依據： 1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.提供護理相關的健康指導。三、二級護理(一)病情依據：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關的健康指導。四、三級護理；(一)病情依據：；1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕；2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人；3.可以下床活動，生活可以自理；(二)護理要求：；1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.提供護理相關的健康指導；新技術準入制度；

一、新技術應按國家有關規定辦理相 四、三級護理(一)病情依據：

1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4.提供護理相關的健康指導。新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。

三、醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務

科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

臨床“危急值”報告制度

為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫師，以便臨床醫師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫療安全，杜絕病人意外發生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫技科室（醫學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經上級醫師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫療安全。

四、具體操作程序：

1、當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查

過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫護人員，并在《檢查危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。

2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任，臨床醫師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。

3、臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫技科室。

七、為了確保該制度能夠得到嚴格執行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫護人員進行培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。

八、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續改進措施。

抗菌藥物分級管理制度

根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

（一）分級原則

1．非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。

（二）分級管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方（醫囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業技術職稱的醫師開具處方（醫囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

4．緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過

敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內；

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性；

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓；

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名；

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步；

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根；

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，；

九、手術科室

敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫務科、質控科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

臨床用血安全管理審批制度

一、臨床用血應嚴格執行《醫療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》有關規定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床

用血的質量和安全。

二、醫院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

三、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，根據輸血技術規范進行相關項目的檢驗，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。

四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科同意、備案，并記入病歷。

五、臨床用血適應癥根據《輸血技術規范》執行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%

六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，由科室主任簽名后報醫務科。

急診、搶救用血經主管醫師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續。

七、臨床用血嚴格執行查對制度，輸血時發生不良反應，立即根據輸血技術規范進行處理并填寫《輸血不良反應報告單》

八、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。

九、成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便于保存和運輸等優點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。

十、結合我院實際，臨床用血應報醫務科審批 信息安全管理制度

一、計算機安全管理

1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。

5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。

7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

網絡使用人員行為規范

1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。

4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

二、網絡硬件的管理

網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。

1、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。

4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。

四、軟件及信息安全

1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。

2、管理系統軟件由網絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

3、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。

4、網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員。

更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。

第五篇：醫院十八項核心制度

十八項醫療核心制度：

1、首診負責制度；

2、三級醫師查房制度；

3、疑難病例討論制度；

4、會診制度；

5、危重患者搶救制度；

6、手術分級管理制度；

7、術前討論制度；

8、查對制度；

9、交接班制；

10、臨床用血管理制度；

11、死亡病例討論制度；

12、病歷書寫本規范與管理制度；

13、分級護理制度；

14、醫療技術準入制度；

15、醫患溝通制度；

16、轉院轉科制度；

17、特診特治告知制度；

18、手術安全核查制度 醫院運行基本監測指標：

一、資源配置：

1、實際開放床位、應急擴展床位數；

2、全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、專∕兼職心理治療師數、醫療社會工作者數、護理人員數、醫技人員數）。

3、醫院醫用建筑面積。

二、工作負荷：

1、年門診人次、年急診人次。

2、年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。

3、年開展基層和社區公共精神衛生服務指導∕督導人次。

4、年培訓綜合服務醫院醫師以及醫院衛生技術人員的項目數、受訓人次。

5、年納入管理治療精神疾病患者信息檔案的患者人數。

三、治療質量：

1、入出院診斷符合率；

2、住院治愈好轉率；

3、住院患者搶救例數、死亡例數占同期住院人次的比率。

四、工作效率：

1、出院患者平均住院日；

2、平均每張床位工作日；

3、床位使用率；

4、床位周轉次數。

五、患者負擔（項目及數據引自醫院財務報表）：

1、門診人次平均費用（元），其中藥費（元）；

2、住院人次平均費用（元），其中藥費（元）。

六、資產運營（項目及數據引自醫院財務報表）

1、流動比率、速動比率；

2、醫療收入∕百元固定資產；

3、業務支出∕百元業務收入；

4、資產負債率；

5、固定資產總值。

6、醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率；

7、人員經費支出∕業務收入。

七、科研成果（評審前5年）：1國內論文數ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI收錄論文數；

2、承擔與完成國家、省市級科研課題數。3、獲得國家、省市級科研基金額度。

一、首診負責制度

1、凡掛號病人，第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院、轉科、傳染病報告等工作負責。

2、首診醫師必須詳細詢問病史、體格檢查，進行必要的輔助檢查和初步處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

3、首診醫師下班時，將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應及時報告上級醫師和科主任組織會診與處理，必要時報告醫務部組織相關科室會診，收治或轉入相應科室進行搶救與處理。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如因本醫院條件所限，確需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排好后，由科主任提出申請報醫務部同意，并請示業務副院長批準同意后方可轉院。

5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

6、醫務部負責首診負責制的督察工作，發現問題及時處理和通報。二、三級醫師查房制度

1、建立我院三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

2、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，休息時間晚查房一般由晚班醫師完成。

3、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）來院查房并指導診治。

4、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

6、節假日有危急重癥病人時必須有副主任醫師查房。

7、查房內容：①住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的

患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；

核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。②主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論； 聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。③主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例的問題；審查對新入院、急危重患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

三、疑難病例討論制度

1、凡危重病人三天內診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內經科室主任（副主任）醫師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、病情嚴重或有特殊病情者等均應組織討論。

2、科內討論由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、院內討論時由主管病人的科主任主持，醫務部派人參加并負責通知相關科室主治醫師及以上醫師參加，主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病例摘要，做好發言準備，并提交紙質病例病情摘要給參加討論的相關科室醫師。

4、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，將確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

5、對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科討論。討論由科主任負責組織和召集。討論時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求討論的目的，同時準確完整地做好討論記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見和特別注意事項等。提高科室人員的業務水平。

四、會診制度

1、會診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療的過程。會診包括：急診會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫師在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。急會診值班醫師可以擔任，但本科室有危重病人時應由二線班擔任急會診。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

3、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他科室協助診療者，三日內需行科間會診。由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診申請單和會診通知單，會診申請單須有科主任或副主任醫師以上人員審核簽字。所有科室建立會診通知單簽收登記本，被邀科室值班醫生負責接收會診通知單，并在邀請科室的會診通知單簽收登記本上簽收，通知會診醫師在48小時內完成會診，會診醫師及時提出診斷和處理意見，填寫會診記錄，如因病情需要復診時，被邀科室應主動前往復診。某些特殊專科會診時，可由本科醫護人員陪同病人或自行到專科進行會診。

4、院內會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科主任提出，報醫務部同意并確定會診時間。

會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務部，由其通知有關科室人員參加。會診科室病例主管醫師必須提交紙質病例病情給參加討論的他科會診醫師各一份。會診時一般由申請會診科室主任主持，必要時請業務副院長參加，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

5、外院來院會診：①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫師填寫書面報告（內容包括病情摘要、會診目的、所邀醫院及專家），科主任簽字送醫務部，醫務部與有關醫院聯系。會診由相關科主任主持，醫務部派人參加，必要時業務副院長參加。特殊情況時，經醫務部及分管院長批準，可攜帶病歷陪同病人到外院會診。②邀請外院醫師來本院會診、手術，邀請科室原則上要求通過醫務部與所邀

醫院醫務科聯系，科室自行聯系時必須報醫務部備案，被邀請的醫師必須具有相應的執業資格。需要手術者于術前先行來院診察患者病情，必要時參與術前討論，其診療意見均應記錄在案，并有手術醫師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報請醫務部及主管院長同意后實施。

外院外出會診：①擬請我院醫師外出會診（含手術），應出具對方醫療機構的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續）給我院醫務部，非正常上班時間與總值班聯系。內容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應和擬請專家直接通話交流情況。②接到外院會診邀請后，由醫務部安排有關科室副主任醫師以上人員前往外院會診，外出會診前后，會診醫師應到醫務部辦理相關手續。③各科室或個人未經批準不得私自外出會診、手術或坐診。

五、危重患者搶救制度

1、各科室必須根據專業要求制定本專業常見危急重病搶救技術流程與規范、重大傳染病及突發公共衛生事件應急預案，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務部或院領導參加組織。

3、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危急重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、病情突變的危重病人，應及時電話通知醫務部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務部，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合，避免醫療隱患。

六、手術分級管理制度

1、總則①各科室要組織全科人員認真學習《各級醫師手術范圍》和《醫院分級管理辦法》，根據科室各級人員技術狀況，科學界定各級人員手術范圍。②科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期調整其手術范圍。所稱“手術范圍”，系指衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術。③科室應嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。④若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫師，給予指導或協助診治。

2、手術分類根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如下：①四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。②三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。③二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。

④一類手術：手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。注：微創或腔內手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。

3、各級醫師手術范圍①主任醫師：按“各專業手術分類”完成四、三、二、一各類手術，但應側重四類手術質量、水平的提高，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術。②副主任醫師：按“各專業手術分類”完成三、二、一類手術，但應側重三類手術質量、水平的提高。③主治醫師：按“各專業手術分類”參與四、三、二類手術，做助手；可完成二、一類手術。④住院醫師：按“各專業手術分類”參與四、三、二類手術，做助手；可完成一類手術。⑤助理醫師(醫士)：按“各專業手術分類”參與二、一類手術，做助手。考慮到人才梯隊建設和后備力量培養問題，高年資醫師(取得現有職稱3年以上)可在上級醫師的指導下完成高一類手術。對無主任醫師的專業，科室可根據副主任醫師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫師手術范圍的副主任醫師承擔主任醫師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。

4、手術審批權限手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。(1)正常手術①四類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務科和由業務副院長審批，報醫務科備案。②三類手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單。③二類手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。④一類手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。⑤開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。(2)特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術：①被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。②被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。③各種原因導致毀容或致殘的。④可能引起司法糾紛的。⑤同一病人24小時內需再次手術的。⑥高風險手術。⑦外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行。⑧大器官移植。以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務科審核，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。

七、術前討論制度

1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論，一般應術前1-2天進行。

2、術前討論由科主任或副高以上職稱主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

3、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復雜、重大手術，傳染性或感染性手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

5、四類手術或其他重大、疑難手術邀請了外院醫生手術時，外院醫生應參加術前討論并做好相應記錄。

八、查對制度

1、臨床科室①開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。②執行醫囑時要嚴格進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。⑥使用無菌消毒物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，滅菌日期和滅菌效果指示標記是否達到要求。

2、手術室①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）、術前準備情況。②手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。③凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。④手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。藥劑科藥劑科各藥房及藥品出入庫應堅持“四查十對”制度：①一查：處方，對科別、姓名（含性別）、年齡。②二查：藥品，對藥名、規格、數量、標簽。③三查：配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量。④四查：用藥合理性，對臨床診斷。

4、輸血科①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。②發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

5、檢驗科①接收標本時，查對科別、姓名、性別等患者信息；檢查標本數量和質量是否符合要求。②開始檢驗時，查對試劑名稱、批號、有效期等信息；核實檢驗申請單的姓名與標本是否相符。③審核報告時，再次查對患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結果，分析患者的動態變化，危機值及時報告臨床醫生。

6、病理科①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。②制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。④發報告時，查對科別、病房及單位。

7、放射科①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。③發報告時，查對科別、病房。

8、理療科及針灸室①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。③高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。④針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

9、供應室①準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。②發器械包時，查對名稱、滅菌日期。③收器械包時，查對品名、數量、質量、清潔處理情況。

10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。③發報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

九、交接班制度

1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由主治醫師或總住院醫師或護士長召集全科室醫護人員開晨會，由夜班護士和值班醫師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人員在未完成交班前，不得離開病房。

2、病區值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師、副主任醫師或主任醫師。進修醫師有執業醫師資格經科室考察能值班時報醫務部備案后，可擔任值班醫生工作。

3、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

5、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應及時報告科主任處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院醫務部或總值班。

6、值班醫師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等，一線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，但在病區有急診處理事項時，應由值班醫生及時進行處理，同時請二線班支持。

7、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

8、醫護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。護士交接班本上還應詳細記載病人流動情況。

9、護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。同時按規定項目及數字交清劇毒、麻醉藥品、醫療器械及病人特殊檢查、收集標本等。

10、白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。

十、臨床用血管理制度

1、輸血管理①各科室要認真學習中華人民共和國《獻血法》和衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等法律法規。②醫院用血只能接受湖南省衛生廳指定的血站供血，各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。③每周一、三、五上午10點前，輸血科根據各臨床科室預約血情況，向血站申報供血計劃。

2、輸血申請①申請輸血的病人首先應做輸血前十項（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。②決定輸血治療前，經治醫生應當向患者或其家屬說明輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷。③由經治醫生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內容，根據病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫生及以上人員審核后在審批者處簽字。④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，需經輸血科醫師會診，由科主任簽名后報醫務部批準（急診用血除外），但事后要補辦手續。⑤臨床確需輸注全血的由主治醫生申請,醫務部審批同意。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。所有可能輸血的手術病人都必須作術前備血。⑥術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫生負責采血過程中的醫療監護。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身回輸及術中控制性低血壓等醫療技術由麻醉科醫生負責實施。⑦患者親友、家屬獻血由經治醫生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關規定，經治醫生應向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。⑨申請輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因將血液制品退回輸血科。

3、受血者血樣采集與送檢①住院病人有可能輸血，由醫生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結果貼入病歷存檔。②確定輸血后醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的含EDTA專用試管當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷。（試管標簽應包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有涂改），采集血樣2-3ml。由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。

4、血型檢查與交叉配血①血型檢查包括ABO血型和Rh(D)血型，兩人操作核對，正反定型血型相符，才能發出報告。②受血者交叉配血試驗的血樣標本，必須是輸血前3天之內的血樣。③輸血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣復查受血者和供血者的ABO、Rh血型（正、反定型），并常規檢查Rh（D）血型，正確無誤時再進行交叉配血。④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，進行交叉配血試驗。⑤輸血科嚴格按照實驗操作規程，認真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。

5、血液入庫、核對、貯存①血液入庫前嚴格按照衛生部有關規定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領發的登記。③貯血冰箱內嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養一次，每天記錄冰箱溫度3次。

6、發血①配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。②取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。③血液發出后不得退回。

7、輸血①輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。②輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告單相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字。③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。⑤輸血過程中應先慢后快，再根據年齡和病情調整輸血速度。并嚴格觀察輸血有無不良反應。如出現異常情況應及時處理，停止輸血，立即通知值班醫生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。⑥輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科保存，輸血科每月統計上報醫務科。醫護人員將輸血記錄單、交叉配血報告單 貼在病歷中存檔并將血袋送回輸血科，至少保存一天。

十一、死亡病例討論制度

1、討論時限①一般情況下，患者死亡1周內進行；②特殊情況（醫療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。

2、參加人員①一般死亡病例，由科主任或副主任醫師及以上主持，全體醫師參加；②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫師和有關的醫技、護理人員參加，特殊情況由醫務科、質控科、護理部及相關科室派人參加。

3、討論內容死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療

搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。

4、討論程序①經治醫師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救

經過等。②管床主治醫師、醫療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。③其它醫師發表對死亡病例的分析意見。④主持人對討論意見進行總結。

5、討論內容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內容經整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫師、醫療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。

十二、病歷書寫基本規范與管理制度

病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫療活動記錄。為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：

1、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

2、病歷書寫應使用中文和醫學術語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合公布的《簡化漢字總表》之規定書寫，不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。

3、各項記錄必須有完整日期。統一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。

4、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃“/”。張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。

6、病歷應按規定內容書寫，并由醫務人員簽全名。①實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過我院具有執業資格的醫務人員審閱、修改并簽名。②進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情況，經分管主任（副主任）醫師認定后書寫病歷。

7、上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

8、各種癥狀和體征要用醫學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫學詞匯》和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準。不得寫化學分子式（如NaCL），不得寫不恰當的簡稱（如支擴、高心等）。

9、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。

10、診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。③若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經主治醫師或主任（副主任）醫師確認并簽名。

11、凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫“未發現”。

12、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。

13、對于各科的多發病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但表格式病歷的設計應報經省衛生主管部門審核批準，以求統一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內容和要求，并包括本專科專病的全部內容。科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。

14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。

16、進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師（士）（即未取得執業醫師資格的輪轉醫師/ 士）輪轉每個專業應書寫入院記錄（既往史須系統回顧，體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。

17、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

18、病歷書寫質量應列為各級醫務人員的業務考核內容，并作為晉級考核的必備項目。(具體詳見衛生部《病歷書寫基本規范2010年修訂版》。

十三、分級護理制度

1、特級護理：（1）醫囑開特級護理,應具備以下情況之一：①病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監護患者；③各種復雜或者大手術后的患者；④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。（2）特級護理患者的護理措施包括以下要點：①嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；②根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；③根據醫囑，準確測量出入量；④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。

2、一級護理（1）醫囑開一級護理,應具備以下情況之一：①病情趨向穩定的重癥患者；②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。（2）一級護理患者的護理包括以下要點：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。

3、二級護理：（1）醫囑開二級護理,應具備以下情況之一①病情穩定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。（2）二級護理患者的護理包括以下要點：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。

4、三級護理：（1）醫囑開三級護理,應具備以下情況之一：①生活完全自理且病情穩定的患者；②生活完全自理且處于康復期的患者。（2）三級護理患者的護理包括以下要點：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護理相關的健康指導。

十四、醫療技術準入制度

1、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。

2、醫療技術實行分類分級管理。分三類：第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高。省衛生廳負責第二類醫療技術臨床應用管理工作。第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：①涉及重大倫理問題；②高風險；③安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；④需要使用稀缺資源；⑤衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。衛生部負責第三類醫療技術的臨床應用管理工作。

3、第二類醫療技術目錄：1）、介入治療技術①心血管疾病介入診斷治療技術：冠心病介入治療、經導管射頻消融術、先天性心臟病介入治療。②大血管疾病介入診斷治療技術：夾層動脈瘤（真性、假性動脈瘤）介入治療、布加氏綜合征介入治療。③腦血管疾病介入治療技術：腦動脈支架植入術、腦血管瘤栓塞術（含支架、絲線等各種材料、顱內出血介入治療。④外周介入診斷治療技術：外周血管支架置入術（含血管狹窄、動靜脈瘺介入治療）。2）、骨、關節治療技術：人工關節置換術、人工椎間盤髓核置換術。3）、產前診斷技術：絨毛、臍血、羊水穿刺、細胞學診斷；胎兒鏡宮內治療技術。4）、腫瘤放射治療技術：術中放療技術（包括術中置管術后放療技術）、三維適形及調強放療技術（含χ刀、γ刀、Cyberknife治療）。5）、冠狀動脈旁路移植術。6）、血液透析。7）、角膜移植。8）、臨床基因擴增檢驗技術。9）、本省首次開展（未納入衛生部規定的第三類醫療技術目錄）的醫療技術。

4、第三類醫療技術目錄：1）克隆治療技術、自體干細胞和免疫細胞治療技術、基因治療技術、中樞神經系統手術戒毒、立體定向手術治療精神病技術、異基因干細胞移植技術、瘤苗治療技術等。2）同種器官移植技術、變性手術等。3）利用粒子發生裝置等大型儀器設備實施毀損式治療技術，放射性粒子植入治療技術，腫瘤熱療治療技術，腫瘤冷凍治療技術，組織、細胞移植技術，人工心臟植入技術，人工智能輔助診斷治療技術等。4）基因芯片診斷和治療技術，斷骨增高手術治療技術，異種器官移植技術等。

5、醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

6、醫院學術委員會全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫療技術準入政策建議；提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。

7、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交學術委員會審核和集體評估。①科室新開展醫療技術項目時需填寫“申請表”向學術委員會申請。新項目在本院《醫療機構執業許可證》范圍內的，由學術委員會組織審核和集體評估。新項目為本院《醫療機構執業許可證》范圍外的，如果屬于第二類醫療技術的項目，應由醫務科會同相關科室組織材料向省衛生廳提出審核申請；如果屬于第三類醫療技術的項目，還應由醫務科會同相關科室組織材料向衛生部提出審核申請。屬于第三類的醫療技術首次應用于臨床前，必須經過衛生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查。②提出醫療技術臨床應用審核申請時，科室應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告，內容包括：1）醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；2）開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案；3）該項醫療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；4）開展該項醫療技術具備的條件，包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；5）本機構醫學倫理審查報告；6）其他需要說明的問題，如：A.與本技術相關的《知情同意書》模版，B.與本技術相關的管理制度和質量保障措施等。③獲準開展第二類醫療技術和第三類醫療技術之日起2 年內，科室每年向批準該項醫療技術臨床應用的部門（省衛生廳或者衛生部）報告臨床應用情況，包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。必要時，相應的衛生行政部門可以組織專家進行現場核實。

8、本制度如出現與國家行政管理部門相關醫療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫療技術準入制度執行。

9、國家行政管理部門另有規定的醫療技術準入項目或實驗醫療項目，按國家有關規定執行。

十五、醫患溝通制度

為保護患者的合法權益，維護良好的醫療秩序，防范醫療糾紛，確保醫療質量與安全，醫護人員與患者或家屬溝通時應本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴。

（一）醫患溝通的時間

1、院前溝通：門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往史、現病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志上。

2、入院時溝通：病房接診醫師在接收患者入院時，應根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。

3、入院后溝通：醫護人員在患者入院2天內必須與患者進行溝通。醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

4、住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。

5、出院時溝通：患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。尤其對體內置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細地向患者及家屬說明。未愈要求出院者應交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫療后果自負”的簽字。

（二）醫患溝通的內容

1、診療方案的溝通：（1）既往史、現病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預后判斷等。

2、診療過程的溝通：醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。

3、機體狀態綜合評估：根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。

（三）溝通方式及地點

患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療費用等情況進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。

1、床旁溝通：首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內，向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。

2、分級溝通：溝通時根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫護人員溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。對于普通疾病患者，應由住院醫師在查房時與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫師、住院醫師和護士共同與家屬進行溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院內會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報醫務部，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫療協議書。

3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、住院醫師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答患者及家屬的提問。

4、出院訪視溝通：對已出院的患者，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關懷服務。

（四）醫患溝通的方法

1、溝通方法：預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數。變換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應采用書面形式進行溝通。集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。協調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫護之間要統一認識后由上級醫師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解，增加患者或家屬感官認識。

2、投訴溝通技巧：一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。

（五）溝通記錄格式及要求 每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內容有時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓名，以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。

十六、轉院轉科制度

1、限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科主任提出，經醫務科報請業務副院長或院長批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

2、住院病人和門診醫保病人需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經業務副院長或院長同意，急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。

3、病人轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩定后或危險過后再行轉院；或向家屬交代可能出現的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉院轉科者可在簽字后辦理相關手續。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；所有轉院均辦理出院手續。出院時，應寫治療小結。同時與對方醫護人員進行交接，建立轉科轉院交接登記本。

4、急診科、ICU轉科危重病人，接收科室護士與送病人科室的護士就病人情況如生命體征、藥物等當面進行交接并在轉科轉院交接登記本上簽字，值班醫師送病人之前電話通知接收病人科室的值班醫生并同時當面交接好病人并在轉科轉院交接登記本上簽字。

5、病人轉科須經轉入科室副主任醫師以上或科主任會診后同意轉科方可進行，轉科前經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，護士進行相應核算后，按聯系時間轉科。轉出科室應派人陪送到轉入科室，向值班人員交待有關情況。轉入科室寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。

6、精神、心理衛生科轉綜合科病人，必須報醫務部批準，由醫務部根據具體情況確定轉入科室。

十七、特診特治告知制度

1、確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經科室主治醫師及以上醫師的同意，必要時應經過科室討論決定或科室主任確定。

2、患者的主管醫師或其上級醫師應主動將進行該項檢查或治療的有關問題，特別是可能出現的并發癥及意外情況向病人家屬或關系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3、特診特治必須征得患者同意，必要時取得其家屬或關系人同意并簽名。如需實施保護性醫療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽名。緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，經本科室主任同意并報醫務科審批后方可施行，同時報告主管院長。

4、對于那些必須進行的手術和特殊檢查治療項目，經反復說明后仍不同意者，除上報醫務部外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。

5、特殊病人的手術、檢查或治療申請應逐級上報醫務部，必要時上報主管院長批準。

6、醫保病人的特殊檢查、治療（特別是自費部分的診治項目）、轉診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規定。

7、因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫師應同患者及家屬交代各項有關事宜，并由其在出院小結上簽名備案，必要時由醫務部審批。

8、手術、麻醉等項目按規定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

9、對違反上述各項規定者，應給予批評教育；由此造成的醫療糾紛，當事人及其科室應承擔調解主要責任，如涉及法律問題或造成經濟損失，將按相關規定另行處罰。

10、單次費用達1000元及以上的診斷與治療項目時需要征得患者同意，并取得患者本人或相關法定監護人或代理人同意并簽署知情同意書方可進行。

11、嚴格執行分科收治規范，確保病人安全。

十八、手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查于麻醉實施前由麻醉醫師主持并負責，手術實施前由手術醫師主持并負責，患者離開手術室前由巡回護士主持并負責，三方共同執行簽名并由巡回護士逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內容及流程。①麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻

醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。②手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。③患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。④三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

10、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。