第一篇：腫瘤科三甲評審匯報

腫瘤科三甲評審匯報

在剛剛過去的我院三甲評審中，腫瘤科全體人員精神飽滿、齊心協力，與院領導保持高度一致，克服專業龐雜、準備材料多、工作人員少的困難，加班加點，圓滿完成了醫院安排的工作，沒有扣分項。現就腫瘤科評審情況給院領導匯報。

一、承擔的考核內容

我科這次承擔著普外科大部分考核內容（普外科一般科室共12項，我科承擔7項；重點科室10項，我科完成4項）。介入專業的全部考核內容（一般科室11項，我科完成10項；重點科室完成3項；未列入考核內容相當水平完成4項）。腫瘤內科考核內容（一般科室6項，全部完成；重點科室完成3項）。中醫中藥在西醫臨床科室的應用，我科是全院唯一有記錄使用中藥的。放療科的組織管理、室內質控與室間質控全部合格（包括有完善的放療科規章制度；從事放療專業的醫師有專業培訓證書、放療工作工作人員上崗證，落實了國家規定的放療防護及管理工作規定；有規范的操作規程及治療登記本；治療單完善并有登記）。具體考核內容如下：

1、普外科：

一般科室：

1）、肝部分切除術

2）、胰體尾、胰島腫瘤切除術 3）、經腹胃底、賁門癌根治術 4)、結、直腸癌根治術 5)、乳癌根治術 6)、甲狀腺癌根治術 7)、胃癌根治術

重點科室：

1)、肝臟疾病左、右半肝切除術

2)、胰十二指腸切除術 3)、中低位直腸癌TME 4)、直腸癌半盆臟器切除術

2、介入專業：

一般科室：

1）、肝臟疾病栓塞治療

2）、食管狹窄球囊擴張成形術 3）、食管狹窄內支撐器置放術 4）、經皮肝穿膽道引流術（PTCD）5）、脾臟疾病栓塞治療（此項未開展）6）、髂內、外動脈栓塞術 7）、四肢動靜脈造影及溶栓術 8）、骨骼、四肢疾病栓塞治療 9）、腔靜脈濾器置放術 10）、經皮膽道造影術（PTC）

11）、為各臨床專業提供設備和必要的技術操作，與臨床醫師共同完成治療任務。

重點科室：

3）、腎動脈栓塞術

6）、經皮肝膽道內支撐器置放術 12）、腸系膜動靜脈溶栓術

未列入考核內容的相當水平項目：

1）、胃左動脈栓塞術

2）、胃十二指腸動脈栓塞術 3）、腹腔臟器穿刺活檢 4）、結腸支架置入術

3、腫瘤內科： 一般科室：

1）、常見惡性實體瘤診治原則（包括 SCLC、NSCLC、乳腺癌、食管癌、胃癌、結 直腸癌、肝癌、卵巢癌、宮頸癌、胰腺癌）

2）、熟練掌握各種常用化療藥物的作用機理，毒

副反應及處理方法

3）、掌握WHO癌痛三階梯止痛原則（科室應無

杜冷丁使用記錄）4）、能夠正確合理使用SHT3等止吐藥物 5）、能夠正確合理使用G－CSF和白介素－11，特比奧

6）、能夠正確應用RECIST等療效評價標準，進

行療效評價。

重點科室：

1）、疑難、罕見惡性實體瘤的診治

2）、能夠正確診斷和及時處理腫瘤急診（上腔

靜脈壓迫綜合征、脊髓壓迫綜合征、腫瘤溶解綜合征、高鈣血癥等）

3）、分子靶向治療藥物等原理及各種瘤疾病對

靶向藥物的選擇

4）、在CT 引導下經皮肺穿刺、肝穿刺活檢、B

超引導下淋巴結腫塊穿刺活檢術

4、中醫臨床查房及會診。

二、發現的問題

在這次等級醫院晉升中，我們發現了一些平時忽略的問題：

1、有工作，沒記錄，或記錄不完善。比如我們對化療病人經常請中醫醫師會診，共同處理化療中的胃腸道反應，取得了很好的效果，但在病程記錄中反映較少，只有少部分患者出院有使用中藥的登記。

2、臨床診斷不規范。有很多是用臨床癥狀或體征作為診斷，如“腹痛待查”、“腹水待查”、“梗阻性黃疸”、“上消化道出血”等；有些是用治療手段作為診斷，如“胃癌術后”，“乳腺癌術后3次化療后”、“膽腸吻合術后”等等。

3、三級查房病歷體現不全面。雖然我科目前存在著中級職稱醫師缺乏的問題，但不能沒有三級查房的“主治醫師查房”一項。

4、癌痛病人沒有三階梯止痛記錄登記本。三階梯止痛原則是癌癥病人止痛的基本原則，雖然我們較嚴格的按三階梯止痛臨床使用，癌痛病人沒有杜冷丁的使用，但沒有逐級使用的記錄本。

5、服務理念不明確。

三、整改措施

針對以上發現的問題，我科室作如下整改：

1、進一步規范完善病歷書寫。

首先從診斷抓起。規范診斷名稱，如“胃竇癌術后”、“胃竇癌術后3次化療后”統一診斷為“胃竇癌”，“胃竇癌并幽門不全梗阻”診斷為“胃竇癌、幽門不全梗阻”，把“幽門不全梗阻”作為二級診斷提出來；“雙側甲狀腺腺瘤”診斷為“甲狀腺雙葉腺瘤”。加強TNM分期診斷，TNM是國際通用的腫瘤分期標準，NCCN指南的基礎，可指導臨床治療，每一例惡性腫瘤患者出院時全部標出TNM分期。及時作出補充診斷和修正診斷，做到病歷首頁、最后診斷、出院記錄診斷三統一。

其次加強三級查房記錄。雖然我科中級職稱醫師少，在征得部分低年資副主任醫師同意情況下，按照主治醫師查房實施，并且副高以上職稱醫師每周不少于1次，主治醫師查房每周不少于2次，逐漸做到查房既要“有骨頭”，更要“有肉”。

再次把中醫查房納入病程記錄內，選擇適合的一部分病人邀請中醫科專家共同查房，將查房內容記錄入病程紀錄，做到辯證分析、緣因求果實施治療。

2、繼續加強醫療安全，杜絕醫療事故。隨著醫學科學的發展，目前已進入“循證醫學”時代，做到手術有指征，放化療有病理診斷。進一步加強術前、術中核查制度。加強輸血安全；

3、加強與中醫科的協作，積極邀請中醫康復科的專家來科室共同查房，每年不少于100例，并及時記錄查房內容，完善查房記錄登記本。

4、加強服務理念。明確我們的工作是服務行業，只不過是專業性很強，特殊的服務行業。對患者及家屬熱心，認真，負責。

5、完善各類登記本。對中醫查房會診登記、血液制品使用登記、急救藥品核查登記、手術分級管理登記等做到及時記錄，定期核查。

我們要以這次三甲評審為契機，查找問題，發現問題，解決問題，在醫院領導的正確領導下，團結一致，繼續發揚前輩認真、負責、嚴謹、敬業的優良傳統，把腫瘤科創建成全市著名，全省有一定影響力的科室。

第二篇：三甲評審總結報告

三甲評審總結報告

熱烈慶祝我院三甲評審順利通過

三甲的評審是我院大事，這與醫院的生存和發展息息相關。心病科同志積極準備，在這次等級評審之前，我科在三甲辦、醫政處、院辦等部門的領導和支持下，制定了詳盡的文本資料如醫院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例書寫規范、醫療安全制度、防范突發事件及災難規程，醫療器械管理章程等等。

為保證醫療安全，我科同志學習和演練消防設施使用，學習防汛、防震知識，遇到意外事件能做到臨危不懼，迅速展開救援。

我科同仁，嚴肅認真，約束自己的語言和行為，為醫院樹立了良好的形象。優勢點：主任嚴格管理，我科同志認真執行。心病科嚴格按照三甲評審細則從事醫療活動，按中管局病種基礎制定了中醫優勢病種診療方案和臨床路徑，制定并定期進行療效分析、總結、評估及優化。按照診療方案和臨床路徑書寫病歷。制定了開展穴位敷貼、耳穴埋豆、養生保健等中醫特色服務項目。病歷書寫仔細、及時、認真，字跡工整，卷面整潔。做到了無醫療差錯事故、無上訪、無投訴。中醫內容如病、型、法、方、藥記載全面。訪談內容準備充分，基礎扎實，對答流暢，有禮有節。得到評審專家的高度贊揚。

不足之處和整改措施：中醫內容方面，有部分病例中藥未寫方名，使用中成藥和中藥輸液劑辨證論治和中藥不統一，應達到整齊劃

一、通匯貫通。評審結束后我科立即組織全體成員召開科會，對書寫病歷較好的同志予以表彰，同時也討論了評審專家提出的不足之處，從下一份病歷開始即刻達到滿分要求。這是我們必須要強化和改進的。

三甲評審是一過性的，但它是提高醫院管理水平、技術水平、服務水平的有效機制和評價標準。評審過后不能刀槍入庫，馬放南山。也不允許一些已經改正的老毛病重新再犯。我科將以“明天就要評三甲”態度，繼續努力，嚴格按照三甲評審細則從事科室建設和醫療活動。我們一定要在今后的工作中運用三甲的標準，嚴格要求各項工作，堅持好各項規章制度的落實，并形成檢查、審核、反饋、整改和獎懲的長效機制，并將扎實地貫徹始終，因為這是成功生存的基礎，是成功醫院發展和進步的必經之路。

第三篇：三甲評審問題

三甲初評，存在問題，其實還是一些平時工作中落實不到位的常見問題：

1、人員，以目前各科人員配置數量，按科室人員總數計算，基本達標，但，科室有自然減員，有喂奶人員，有無資質人員等原因，責任護士管床數量要超標準；所有事項均有責任護士去做，巡視記錄、護理記錄、護理計劃、宣教、評估等，上監護的的2h記錄一次，還有大量的治療，病人均輸液至出院；所以，基礎護理項目、宣教不到位。

2、科室條件有限，無儲物柜、儲藏室，患者自帶物品、禮品多，離家遠的病人不能及時帶回，均放在病床下，病室不夠整潔，護士花費很多時間督導、協助整理。

3、病房床間距不達標，無法安裝隔簾。

4、床位少，有男女混住現象。

5、護理質量檢查，平時科室受條件限制，未能嚴格落實質量督導內容檢查。

6、培訓方面，內容多，無法達到真正學習、掌握、應用的目的，科室總帶教老師管床，自身工作量大，培訓任務落實不到位。

改進：

1、探討排班模式，合理利用人力。

2、嚴格落實質量控制標準，使平時工作形成常態化，不是未檢查而準備。

3、培訓內容再具體，對新分、輪轉護士結合工作實際制定具體的專科培訓計劃，重要的是完成培訓計劃的考核工作，已達到學以致用。

第四篇：三甲評審責任狀

醫 院 等 級 評 審

目 標 管 理 責 任 狀

二0一六年三月

為了更好地做好爭創“三級甲等”醫院，全面啟動全員參與的等級醫院評審工作。現根據我院《迎接等級醫院評審準備工作方案》特制定本責任狀。

第一條、醫院等級評審領導小組辦公室將等級評審標準層層分解，逐條落實到科室。各部門、科室要組織全體人員認真學習醫院等級評審標準，嚴格對照所分解的任務，逐一加以落實；要按照醫院評審工作的要求，結合科室實際，制定本科室的相關工作制度和工作計劃，落實相關措施，并認真組織實施；要確保《三級綜合醫院評審實施細則》48項核心條款達標，嚴查、禁絕出現否決項目和重大過錯項目。

第二條 各科室成立三級甲等醫院評審小組，由科主任擔任科室評審小組組長，科副主任、護士長擔任科室評審小組副組長，科室其他醫務人員為科室評審小組成員。科室評審小組每月召開一次科室內部評審工作例會，對照相關要求，組織討論分析本科室評審工作進度，及時發現問題，提出整改措施，并將會議情況整理后上報到院評審辦公室。

第三條、各科室要確保《三級綜合醫院評審實施細則》48項核心條款達標，嚴查、禁絕出現否決項目和重大過錯項目。

第四條、各職能科室要建立健全質控組織經常深入臨床、醫技科室，加強檢查和監督，及時發現問題和提出整改意見，及時做好督導反饋工作。各科室要積極配合協助有關職能部門做好《三級綜合醫院評審實施細則》各項條款目標的落實。牽涉到多個科室（部門）的，要互相密切配合，杜絕推諉扯皮，共同做好各項評審指標達標工作。

第五條、各臨床科室務必重視病歷質量，按照重點病歷歸檔要求認真梳理，杜絕丙級病歷；各臨床、醫技科室要認真組織“三基”訓練，確保“三基”考試達標；全院各部門、科室要督促全體人員熟悉“應知應會”，確保評審過程中“訪談調查”不丟分。

第六條凡存在下列情形之一者，實行責任追究：

1、科室負責人為醫院等級評審的科室第一責任人，對評審工作缺乏認識、消極應付，不能認真貫徹執行醫院等級評審工作方案和部署，不能在規定時間內按照要求完成醫院等級評審標準和實施細則要求的，不配合職能科室督導、檢查及安排工作的，第一次提出警告，對整改不及時者給予科室相應處罰并扣科室負責人三個月獎金；對三次以上督促、整改仍不到位，影響整體工作進度或造成不良后果者，就地免除科室負責人職務。

2、現場評審期間，在各類考試考核(如提問、技能操作、病歷檢查等)中出現不合格的，因主觀原因造成考評項目扣分但不影響等級評審結果的，給予科室處罰并扣除直接責任人三個月獎金。

3、等級評審后，因主觀原因導致嚴重不良后果的科室負責人一律就地免職；在職職工根據《職工獎懲條例》相關條款，進行頂級處罰。第七條責任追究處罰程序：

醫院等級評審辦公室和各職能小組根據工作情況，對相關部門、科室、個人的責任行為進行調查核實后，提出初步意見，報醫院等級評審工作領導小組討論后作出處理決定。

第八條 在等級評審準備期間，工作表現積極，能主動配合醫院評審領導小組各項工作，有助醫院順利通過等級評審的科室及科室負責人予以獎勵。在評審過程中，能為醫院創造加分條件的有功人員醫院將優先提拔和晉升聘用。

第九條 本責任狀一式兩份，簽字之日起生效。

院領導簽字： 科室負責人簽字：

二○一六年 月 日 二○一六年 月 日

第五篇：三甲評審學習體會

三甲評審學習體會

自我院發起創建三級甲等醫院以來，在醫院領導的決策指導下，我科人員齊心協力，對于科室存在的不足及問題集思廣益，及時進行了整改，為創“三甲”盡出最大努力，取得了滿意的效果，現報告如下。

1、針對于評審材料中所提到的細節資料，如本科室危重病人的評估制度及流程，以及手術患者圍手術期的評估工作，我們進行了材料的補齊修訂。

2、重新修訂骨科以及胸外科的護理常規，對于科室內常見的疾病以及并發癥進行補充。

3、對于科室內常用的儀器我們進行了匯總，將近兩年來科室新近購買的儀器作用以及副作用采用文字表述出來，擴充到科室內的文件中來。

4、由于骨科作為手術科室，圍手術期的功能鍛煉至關重要，根據此特點，我們科室結合疾病的護理制定出八病區功能鍛煉表，以方便護士有計劃有條理的對每一位患者有計劃的進行健康指導，并做到跟蹤落實。一方面調動起護士的積極性，加強護士的理論學習；另一方面，表格的產生可大量的節省護士病歷書寫的時間；并且，功能鍛煉表的實施也需要及時與主管醫生進行協商，加強了醫護之間的配合，同時促進了護患之間的溝通及信任。

5、自評審材料下發以后，護士長影印出多份，每名護士做到人手一份。各護士先自行學習，然后大家在集中進行討論。獨立的學習可以使得每名護士對于評審內容的細節做到熟悉了解，集中的討論更加強了大家的深入理解認識。

在這段學習中，我們做了大量的工作，將三甲評審的表針細化，逐條進行分析學習，真正做到了力所能及，以期望在即將到來的評審中盡量做到科室內不丟分。通過學習，大家團結協作、相互學習、相互幫忙，提高了科室內良好的工作氛圍。在此，我們科室全體人員衷心的期盼我院三甲評審順利通過。

2012年7月2日

八病區