第一篇：山大二院三甲評(píng)審心得

迎評(píng)成績(jī)A級(jí)通過(guò)最高的是醫(yī)院行政和后勤，其次是護(hù)理，第三是院感，第四位是醫(yī)療。四川華西醫(yī)院準(zhǔn)備JCI的時(shí)間是兩年，山大二院通過(guò)衛(wèi)生部評(píng)審準(zhǔn)備一年半時(shí)間，沖刺階段是四個(gè)月。

要想做迎評(píng)需要一些模式：

1：首先擔(dān)心我們花費(fèi)那么多的時(shí)間、精力準(zhǔn)備的迎評(píng)與標(biāo)準(zhǔn)格格不入，那么就沒(méi)有辦法再次評(píng)審了，所以首先是要改變以往的三甲評(píng)審觀念，詳細(xì)解讀新的評(píng)審細(xì)則，認(rèn)真解讀，詳細(xì)分析，梳理我們?nèi)粘５墓芾?/p>

2：我們醫(yī)院能做到無(wú)縫服務(wù)嗎？包括外國(guó)人，殘疾人、聾啞人等都能在我們醫(yī)院得到相同質(zhì)量的服務(wù)嗎？，如果做到我們醫(yī)院的服務(wù)就可能達(dá)到A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。我們服務(wù)的縫隙往往發(fā)生在科室之間的轉(zhuǎn)診，多部門、多學(xué)科的會(huì)診銜接上。很多主任都不知道應(yīng)該學(xué)習(xí)什么，那么還是回到原點(diǎn)，我們認(rèn)真的解讀評(píng)審細(xì)則就應(yīng)該有初步的了解，當(dāng)然有的主任還是很負(fù)責(zé)任的在解讀、在做。比如：3.3.2.1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度及工作流程，到達(dá)手術(shù)室前我們標(biāo)記了嗎？4.5.7.5對(duì)住院超過(guò)30天的患者作為大查房的重點(diǎn)并有分析記錄；4.5.7.4對(duì)臨床科室出院患者有明確的平均住院日要求，那么沒(méi)有達(dá)到要求的要有縮短平均住院日的具體措施；各科室關(guān)于自己診療項(xiàng)目常見(jiàn)病種有沒(méi)有診療規(guī)范，要求至少列出5個(gè)常見(jiàn)病種等等，這些都是醫(yī)療質(zhì)量管理中明確提出的C級(jí)要求，必須詳細(xì)解讀細(xì)則，掌握細(xì)則才能做好。3：其實(shí)迎評(píng)后期回頭看就算統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題，象護(hù)理用二個(gè)

月的時(shí)間把不同搶救車規(guī)范化了，很多文本存在時(shí)間、邏輯上的誤差，主要是醫(yī)院層面上的時(shí)間不統(tǒng)一，所以要把時(shí)間統(tǒng)一化?？剖业呐R床指南、治療規(guī)范要統(tǒng)一化，規(guī)范化。相同性質(zhì)疾病的不同患者在我們醫(yī)院能夠得到相同質(zhì)量的服務(wù)與治療，這就是三甲評(píng)審細(xì)則的服務(wù)規(guī)范化的要求。很簡(jiǎn)答你的一句話但是要做到其實(shí)很難。

4：管理不可能面面俱到，是要有重點(diǎn)的。比如急診的綠色通道，及急診的六個(gè)重點(diǎn)病種要求，是要在規(guī)定時(shí)間之內(nèi)進(jìn)入綠色通道的，如何去做。應(yīng)急工作也是重點(diǎn)，停水停電，防火、網(wǎng)絡(luò)癱瘓等，我們應(yīng)該有重點(diǎn)的進(jìn)行培訓(xùn)、演練并作為醫(yī)院應(yīng)急的亮點(diǎn)。六個(gè)病種一旦進(jìn)入綠色通道，首先要有標(biāo)志，相應(yīng)的窗口要有對(duì)應(yīng)的標(biāo)示，其他患者要為他們讓路的，我們現(xiàn)在沒(méi)有。其次是時(shí)限上，那就沒(méi)有辦法，只有一個(gè)一個(gè)時(shí)間段用表掐算通過(guò)了。要心中有數(shù)，模擬超時(shí)，就再壓縮再演練。

5：解讀標(biāo)準(zhǔn)，大家要了解的不僅僅是怎樣準(zhǔn)備評(píng)審，更重要的是衛(wèi)生部要求我們的日常工作應(yīng)該怎樣去做。關(guān)于模板科室不僅僅是醫(yī)療護(hù)理的事情，通過(guò)追蹤檢查法。

6：科室三甲工作聯(lián)絡(luò)員：每科室設(shè)定一名副高級(jí)以上的人員負(fù)責(zé)科室三甲聯(lián)系工作?？剖抑魅问堑谝回?zé)任人，聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)科室三甲內(nèi)審及與評(píng)審辦的聯(lián)絡(luò)工作。

7：每個(gè)醫(yī)院評(píng)審后期都會(huì)遇到節(jié)點(diǎn)，這時(shí)候就需要外力協(xié)助；必要時(shí)請(qǐng)外院專家模擬檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)我們忽略的很多問(wèn)題。醫(yī)院薄弱點(diǎn)和科室日常工作狀態(tài)為重點(diǎn)。

8：模板科室的建立也不是萬(wàn)能的，醫(yī)療護(hù)理以外還有公衛(wèi)、后勤、藥事等部門參與還有設(shè)備、設(shè)施等，所以模板科室必須是全方位的。

第二篇：三甲醫(yī)院評(píng)審心得

順東風(fēng)，敢擔(dān)當(dāng)

——等級(jí)醫(yī)院評(píng)審有感

今年，我們最重要而緊迫的工作就是“三甲”醫(yī)院評(píng)審，不可否認(rèn)，它的成敗與否關(guān)系到醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和全院醫(yī)務(wù)人員的切身利益。能否圓滿實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)離不開(kāi)全院職工的積極參與。作為***醫(yī)院這個(gè)龐大團(tuán)隊(duì)的一份子，關(guān)心醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，以主人翁的姿態(tài)貢獻(xiàn)自己的智慧和力量，這是我們義不容辭的責(zé)任。作為一名普普通通的臨床醫(yī)師，一年多來(lái)我和所有人一樣為“三甲”目標(biāo)奮斗。在我眼中，“三甲”不僅僅是一種制度上對(duì)我們的肯定，更是推動(dòng)醫(yī)院跨越式發(fā)展的東風(fēng)。而在這股東風(fēng)中，我們唯有人人都挺身而出、并肩作戰(zhàn)，勇敢的擔(dān)當(dāng)起自己的責(zé)任，從我做起，從小事做起，才能和醫(yī)院共同成長(zhǎng)，共創(chuàng)未來(lái)。

眾所周知，醫(yī)院的根本任務(wù)是為患者的健康或生命服務(wù)，醫(yī)療工作始終是醫(yī)院的核心工作。而在飛速發(fā)展的現(xiàn)代社會(huì)里，唯有醫(yī)療與服務(wù)的并重的醫(yī)院才能讓患者感受到最大的安全感。醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)最終也是靠患者的口碑和被社會(huì)認(rèn)可的程度來(lái)衡量的。省三院在歷史上每個(gè)時(shí)期都有一些成就，但坦誠(chéng)來(lái)說(shuō)，在這些成就的背后也存在醫(yī)療發(fā)展的瓶頸，我們的社會(huì)影響力也遠(yuǎn)不如從前。而這時(shí)，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審來(lái)了。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)我們醫(yī)院院來(lái)講，有著許多可觀的價(jià)值。首先是鑒定價(jià)值，可衡量醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)工作處于什么水平。其次，是發(fā)現(xiàn)價(jià)值，通過(guò)評(píng)估梳理醫(yī)院的改革建設(shè)思路，梳理醫(yī)院的歷史，發(fā)現(xiàn)閃光點(diǎn)，亮色和特色，也發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，從而不斷提高。再次是增加價(jià)值，通過(guò)改革、建設(shè)最終促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研質(zhì)量上臺(tái)階。因而，評(píng)審對(duì)省三院是大大有利的，最終受益的還是我們—***醫(yī)院的全體員工。

作為醫(yī)院的一員，現(xiàn)在回想起來(lái)，我也覺(jué)得迎評(píng)工作忙碌、瑣碎、辛苦。然而，這也是一個(gè)辛苦與收獲、機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的時(shí)刻。在這樣關(guān)鍵的時(shí)刻，我們每個(gè)***醫(yī)院的人都擔(dān)當(dāng)著一份責(zé)任。這責(zé)任里，不僅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借著等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的東風(fēng)，不斷學(xué)習(xí)提高、完善自我的醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)。評(píng)審制度要求我們注重的每一個(gè)過(guò)程，都是一次學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。“危急值制度”讓我們學(xué)會(huì)分清輕重緩急；“平均住院日管理制度”讓我們學(xué)會(huì)為患者有效減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；“抗菌藥物使用與管理制度”讓我們學(xué)會(huì)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥??而注重過(guò)程，本身就是一種追求卓越的過(guò)程。迎評(píng)的一年多，隨著各種醫(yī)療制度的建立和完善，我們腦海中的思路也越來(lái)越清晰，越來(lái)越知道我們維系的、擔(dān)當(dāng)?shù)氖鞘裁?，越?lái)越知道自己應(yīng)該修正的短板在哪里。而努力拼搏每一個(gè)過(guò)程，本身就是一種追求卓越的過(guò)程。一年多以來(lái)，我們欣喜地看到，在制度管理下，我們的點(diǎn)滴努力匯聚在一起，醫(yī)院環(huán)境變得整潔，醫(yī)療設(shè)施更加現(xiàn)代化，診療工作變得有序化，服務(wù)也更加人性化。在經(jīng)歷這些蛻變后的醫(yī)院，以一種值得驕傲的姿態(tài)在努力向前！

“成功的花兒，人們往往驚慕它的明艷，然而當(dāng)初它的芽?jī)航?rùn)了多少奮斗的血和淚”。而正是每一個(gè)人都有著對(duì)歷史與責(zé)任的擔(dān)當(dāng)，不畏奮斗的汗水和淚水，省三院今天才能在“三甲”的舞臺(tái)上初展容光。對(duì)迎評(píng)，我們可以大膽地說(shuō)，我們的付出是值得的。我們的努力也沒(méi)有白費(fèi)。而評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)，也只意味著一個(gè)開(kāi)始，因?yàn)闅v史的車輪總會(huì)向前。借著等級(jí)評(píng)審這股強(qiáng)勁的東風(fēng)，唯有齊心協(xié)力，“團(tuán)結(jié)”“忠誠(chéng)”“擔(dān)當(dāng)”“奉獻(xiàn)”，才能一起創(chuàng)造一個(gè)更美好的明天！

第三篇：山大二院質(zhì)控辦主任

山大二院質(zhì)控辦主任、省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家許玉華主任蒞臨沂水中心醫(yī)院指導(dǎo)迎評(píng)創(chuàng)甲工作

5月26日，沂水中心醫(yī)院邀請(qǐng)山東大學(xué)第二醫(yī)院質(zhì)控辦主任、省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家許玉華對(duì)“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”進(jìn)行解讀。全院干部職工800余人聆聽(tīng)了講座。

講座前，許玉華主任深入到急診科、影像科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科等科室，對(duì)科室的迎評(píng)創(chuàng)甲工作進(jìn)行了具體指導(dǎo)和深入調(diào)研。

講座中，許主任結(jié)合沂水中心醫(yī)院當(dāng)前實(shí)際情況和評(píng)審達(dá)標(biāo)要求，詳細(xì)解讀了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）的內(nèi)涵，并就評(píng)審體會(huì)、迎評(píng)注意事項(xiàng)、評(píng)審模式等進(jìn)行了細(xì)化講解。許主任采用形象生動(dòng)的事例，緊密結(jié)合醫(yī)院日常工作，使大家對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有了更直接的理解，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作具有積極意義。

竇忠東院長(zhǎng)借講座之機(jī)，針對(duì)迎評(píng)創(chuàng)甲工作提出了五點(diǎn)要求：一是要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)到評(píng)審是一個(gè)系統(tǒng)，絕不單單是為了要一塊“三甲”的牌子，不是為了應(yīng)付評(píng)審專家，而是要通過(guò)評(píng)審這一過(guò)程，全面提升醫(yī)療質(zhì)量，要借評(píng)審之機(jī)做強(qiáng)院之實(shí)，為沂蒙百姓提供更好地健康保障。二是要正確認(rèn)識(shí)目前狀況，雖然我們的迎評(píng)創(chuàng)甲工作進(jìn)入自查整改的第二階段，但第一階段的工作還存在不全面、不完整之處，對(duì)此要有清晰的認(rèn)識(shí)。三是要明確目標(biāo)，劃分職責(zé)，分清責(zé)任，特別是科主任、護(hù)士長(zhǎng)一定要讀透標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，盡職盡責(zé)地把這一工作做好。四是要做好“流汗”“流淚”和“流血”的準(zhǔn)備，認(rèn)識(shí)到我們的工作離標(biāo)準(zhǔn)差距還很大，要想通過(guò)達(dá)標(biāo)，還會(huì)有一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，還需要大家辛勤的付出和努力。五是要放眼未來(lái)、立足現(xiàn)在，從現(xiàn)在開(kāi)始丟掉幻想、懈怠，真抓實(shí)干，踏踏實(shí)實(shí)地做好迎評(píng)創(chuàng)甲工作。

第四篇：山大二院考察報(bào)告（范文模版）

赴山東大學(xué)第二醫(yī)院短期培訓(xùn)心得

按照醫(yī)院工作安排，自己有幸于十一月十八日至二十日隨醫(yī)院部份中層管理干部赴山東大學(xué)第二醫(yī)院（參觀學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)內(nèi)容主要有：由院黨委曲波書記介紹了醫(yī)院概況、三甲創(chuàng)建過(guò)程；根據(jù)專業(yè)對(duì)口的原則到相應(yīng)科室學(xué)習(xí)；創(chuàng)建辦司主任組織學(xué)習(xí)“三甲”醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)間雖短，收獲頗多。

一、山東大學(xué)第二醫(yī)院概況

山東大學(xué)第二醫(yī)院（簡(jiǎn)稱山大二院）是由國(guó)家衛(wèi)生部部管，集醫(yī)療、教學(xué)、科研及預(yù)防保健為一體的綜合醫(yī)院，是衛(wèi)生部“新三甲”標(biāo)準(zhǔn)首家三級(jí)甲等醫(yī)院。醫(yī)院位于山東省濟(jì)南市，臨風(fēng)景秀麗的大明湖畔，醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美，醫(yī)療區(qū)建筑面積12萬(wàn)平方米，有臨床醫(yī)技科室54個(gè)，職工2000余人。該院除了有一批如核磁共振、DSA、VCT等一大批先進(jìn)的醫(yī)院設(shè)備以外，還形成了一批有較大影響的特色優(yōu)勢(shì)學(xué)科和專業(yè)，如腦血管病的介入治療、心臟疾病的介入治療、腎臟移植、胸科微創(chuàng)、婦科微創(chuàng)等，介入和微創(chuàng)是其學(xué)科特色。

二、幾點(diǎn)感想

（一）創(chuàng)業(yè)艱苦，唯有“做事恒”才是事業(yè)成功的保證。

山大二院今天雖然得到了眾多的榮譽(yù)、取得了驕人的業(yè)績(jī)，但成績(jī)確實(shí)來(lái)之不易。實(shí)際上，該院已于上世紀(jì)八十年代初已獲衛(wèi)生部同意修建，因但因各種因素的影響，直到1987年3月才得以成立“籌建處”，由此開(kāi)始了該院10年的艱苦創(chuàng)業(yè)歷程，經(jīng)過(guò)此間的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)進(jìn)及各專業(yè)人才的引進(jìn)。有了全院干部職工10余年的不懈努力，1997年5月18日得以隆重開(kāi)診。此后，山大二院人又風(fēng)雨兼程，持之以恒，不懈努力，于2012年順利通過(guò)衛(wèi)生部新三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)審，成為全國(guó)首家新三甲醫(yī)院，鑄就了今天的輝煌。他山之石，可以攻玉。我院雖然與市內(nèi)其它老牌二甲醫(yī)院相比起點(diǎn)較低，但我相信在新的院領(lǐng)導(dǎo)班子的英明領(lǐng)導(dǎo)下，牢記“做人誠(chéng)，做事恒”的院訓(xùn)，以“創(chuàng)造、貢獻(xiàn)、責(zé)任”的醫(yī)院價(jià)值觀，充分發(fā)揚(yáng)“務(wù)實(shí)創(chuàng)新、克難攻堅(jiān)”的醫(yī)院精神，一定能實(shí)現(xiàn)“三步走”的醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，“現(xiàn)代化的國(guó)家三級(jí)甲等精品醫(yī)院”3-5年后一定會(huì)屹立在重慶北部新區(qū)，醫(yī)院的明天一定會(huì)更美好。

（二）技術(shù)是立足之本。

該院雖建院僅有10余年的時(shí)間，但經(jīng)過(guò)不懈努力，醫(yī)院已經(jīng)逐步形成了一批在山東省內(nèi)外有較大影響的特色優(yōu)勢(shì)學(xué)科和專業(yè)，并且擁有1個(gè)國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)?？萍?個(gè)省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，腦血管疾病的介入治療、心臟疾病介入治療、老年性癡呆與帕金森病的診斷與治療、血液凈化等專業(yè)，在國(guó)內(nèi)或山東省內(nèi)已處于領(lǐng)先水平。齊魯大地，名院林立（如齊魯醫(yī)院，山東省立醫(yī)院等），因?yàn)樯酱蠖河辛溯^為雄厚的技術(shù)實(shí)力和專業(yè)技術(shù)水平，用該曲波書記的話說(shuō)“得以在夾縫中求生存”。北部新區(qū)是重慶的“風(fēng)水寶地”，重慶市中山醫(yī)院、重慶兒童醫(yī)院、金山醫(yī)院等已經(jīng)或即將遷入，且市內(nèi)有西南醫(yī)院、新橋醫(yī)院、重醫(yī)一院等名院，可以說(shuō)本地區(qū)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)也非常激烈，只有加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，不斷提高各科專業(yè)技術(shù)水平，我們才能在北部新區(qū)的醫(yī)療市場(chǎng)中立于不敗之地。新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展當(dāng)為全院各科工作的重中之重，中心工作的“中心”,而導(dǎo)管室的建立是心內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作的前提或根本。

（三）認(rèn)真思考，找準(zhǔn)科室發(fā)展道路。

隨著國(guó)內(nèi)人民群眾生活水平的不斷提高以及受不健康的生活方式影響，近年我國(guó)心腦血管疾病發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì)，現(xiàn)國(guó)內(nèi)其發(fā)病人數(shù)已位居全球第一，重慶市慢病流行病學(xué)資料與全國(guó)相似，心腦血管疾病患者也呈明顯的上升趨勢(shì)。近期與市內(nèi)有關(guān)專家交流得知我市三甲醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科住院患者中，約有65-75%為腦血管疾病患者，其中又有約40%左右患者有腦血管造影指征；心血管內(nèi)科住院患者中有40-45%患者有冠脈造影指征；山東大學(xué)二院心臟介入治療及腦血管病的介入治療也為該院的重點(diǎn)專業(yè)學(xué)科。介入治療現(xiàn)已成為心內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病基本的診治手段，目前在我科就診的患者中，每年約有800人左右需行造影檢查及

介入治療，隨著北部新區(qū)的不斷發(fā)展及我院的不斷壯大，這種需求還會(huì)不斷增加。

有較好的經(jīng)濟(jì)效益，并且是診治心腦血管疾病的基本手段，還是醫(yī)院學(xué)科技術(shù)實(shí)力的標(biāo)志之一，因此自己分析認(rèn)為開(kāi)展介入治療是內(nèi)二科發(fā)展的正確選擇。

周長(zhǎng)文

二〇一三年十二月三日

第五篇：三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)幾點(diǎn)體會(huì)(山大二院)

三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審

標(biāo)準(zhǔn)幾點(diǎn)體會(huì)：

體會(huì)一

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)描繪的是一所什么樣的醫(yī)院？

?醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)核）—優(yōu)質(zhì)醫(yī)院—三級(jí)特等醫(yī)院（區(qū)域醫(yī)療中心）?優(yōu)質(zhì)醫(yī)院是什么樣的？ ?不注重規(guī)模，關(guān)鍵是管理

?體現(xiàn)以患者為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效 ?持續(xù)改進(jìn)理念深入人心（等級(jí)評(píng)審、JCI評(píng)審）?系統(tǒng)化的管理（垂直加水平管理）

?基于信息化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺(tái)建設(shè)）

?多種醫(yī)院管理工具的應(yīng)用（平衡計(jì)分卡、品管圈、追蹤方法學(xué)、根本原因分析等）?符合全面質(zhì)控的要求

大培訓(xùn)

培訓(xùn)重要性

沒(méi)有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的士兵上戰(zhàn)場(chǎng)

沒(méi)有建立在有效培訓(xùn)基礎(chǔ)上的管理，往往是無(wú)效管理。1.全員培訓(xùn)—轉(zhuǎn)變理念

2.科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)—提升管理專業(yè)化水平3.自我學(xué)習(xí)發(fā)展

人—人才—人物 大運(yùn)行

每個(gè)單位的獨(dú)立運(yùn)行可能是空轉(zhuǎn) 齒輪緊密相扣，共同運(yùn)動(dòng)前進(jìn)

職能部門加強(qiáng)溝通，共同向一個(gè)目標(biāo)前進(jìn) 多部門溝通、多部門協(xié)調(diào)

建立機(jī)制、明確牽頭部門和牽頭人（院務(wù)公開(kāi)、投訴）大質(zhì)控

全面質(zhì)控

組織、制度、職責(zé)、指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)

質(zhì)控方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、追蹤檢查法、滿意度調(diào)查等多種形式 大應(yīng)急

1.在崗工作人員突然生病了怎么辦？還能為患者提供服務(wù)嗎？ 2.科室里急救設(shè)備不夠用了，該怎么辦？ 3.醫(yī)院突然停電了，該怎么辦？ 4.網(wǎng)絡(luò)突然癱瘓了，該怎么辦？

5.突然發(fā)生地震了或發(fā)生戰(zhàn)爭(zhēng)了，作為一家三甲醫(yī)院該怎么辦？ 建立相關(guān)預(yù)案，細(xì)化到科室，定期演練。

管理人才

臨床科主任—具備一定的管理知識(shí) 科室質(zhì)量安全管理小組成員

專業(yè)的人干專業(yè)的事

2009年我院績(jī)效考核項(xiàng)目培訓(xùn)

醫(yī)生就是搞醫(yī)療，醫(yī)務(wù)人員不是算賬先生 專科運(yùn)營(yíng)助理、科研助理…… 管理理念 持續(xù)改進(jìn)

科學(xué)化、精細(xì)化 執(zhí)行力

體會(huì)十三

關(guān)注重點(diǎn)

重點(diǎn)患者—六個(gè)重點(diǎn)病種急診綠色通道通

過(guò)時(shí)間

應(yīng)急重點(diǎn)（火災(zāi)時(shí)重點(diǎn)患者）重點(diǎn)部門、薄弱環(huán)節(jié)

山東大學(xué)第二醫(yī)院迎評(píng)工作介紹

評(píng)審

?2008年底，醫(yī)管司成立，著手制定《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，形成《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見(jiàn)稿）。?2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全國(guó)意見(jiàn)。

?2010年5月21日，我院成立等級(jí)評(píng)審辦公室，依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見(jiàn)稿）開(kāi)始著手迎評(píng)工作。

?2010年7月，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)部務(wù)會(huì)通過(guò)，未下發(fā)。

?2011年全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議，馬曉偉副部長(zhǎng)指出要“啟動(dòng)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作，全面加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管”。?2011年4月22日，《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》發(fā)布。?2011年7月16日，我院舉行等級(jí)評(píng)審動(dòng)員大會(huì)，進(jìn)入沖刺階段。?2011年9月27日，《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》發(fā)布。

?2011年11月4日，接山東省衛(wèi)生廳《關(guān)于對(duì)山大二院進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審（試點(diǎn)）的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)函【2011】70號(hào)）。?2011年11月10日—11日，評(píng)審試點(diǎn)工作在我院進(jìn)行。目錄

一、迎評(píng)模式

二、工作進(jìn)程

三、難點(diǎn)

四、注意點(diǎn)

迎評(píng)模式 前引后推 上下連通 分塊進(jìn)行

迎評(píng)模式 前引 前期訪談—理念植入

創(chuàng)建模板科室—全方位的模板科室 醫(yī)療—18個(gè)工作記錄本

護(hù)理單元—規(guī)范統(tǒng)一。如搶救車的物品、藥品擺放。追蹤檢查—涉及設(shè)備、總務(wù)、愛(ài)衛(wèi)會(huì)、院感等部門。

迎評(píng)模式 后推

一、檢查

職能部門檢查—納入常態(tài)

院級(jí)檢查—專項(xiàng)檢查、追蹤檢查 院外專家指導(dǎo)檢查

二、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲

相關(guān)科室予以重罰 黨政主要領(lǐng)導(dǎo)約談

迎評(píng)模式 上下連通

每位職能部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)一個(gè)臨床科室

院領(lǐng)導(dǎo)及一位聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)的職能部門及相應(yīng)的臨床醫(yī)技科室。等級(jí)評(píng)審聯(lián)絡(luò)員，定期召開(kāi)聯(lián)絡(luò)員會(huì)議 科主任例會(huì) 護(hù)士長(zhǎng)會(huì)

迎評(píng)模式 分塊進(jìn)行

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院管理知識(shí)、管理工具 分管工作 三個(gè)問(wèn)題

二、行政職能部門

前期訪談、改變理念 協(xié)助解讀、逐條梳理 等級(jí)評(píng)審細(xì)則說(shuō)明書 迎評(píng)模式

三、臨床科室

對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)真梳理 創(chuàng)建模版、加強(qiáng)督導(dǎo) 質(zhì)量安全、重中之重 制度規(guī)范、全員掌握 管理應(yīng)急、落到實(shí)處 迎評(píng)模式

四、信息數(shù)據(jù)

病案首頁(yè)是關(guān)鍵 數(shù)據(jù)的維護(hù) 數(shù)據(jù)的提供 工作進(jìn)程

一、細(xì)則解讀、形成共識(shí)

重點(diǎn)人員（包括院領(lǐng)導(dǎo)）一定要有集體學(xué)習(xí)，形成共識(shí)，指導(dǎo)迎評(píng)。

二、集體研究、明確分工

有牽頭部門、分工盡量細(xì)化

三、制定方案、分步實(shí)施

步驟明確，有可行性

四、行政臨床，齊頭并進(jìn) 臨床組

醫(yī)務(wù)部（投入重兵）完善制度、文檔材料準(zhǔn)備 6位臨床專家培訓(xùn)后進(jìn)入臨床實(shí)行地毯式檢查 行政后勤組

五、深入部門、引導(dǎo)為主 與部門負(fù)責(zé)人共同解讀標(biāo)準(zhǔn) 工作進(jìn)程

六、前引后推、獎(jiǎng)懲并舉

檢查督導(dǎo)相結(jié)合。有嚴(yán)厲懲罰措施。簽署責(zé)任書、必要時(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)約談。

七、查擺問(wèn)題、攻堅(jiān)克難

硬件、軟件問(wèn)題，第七章數(shù)據(jù)問(wèn)題

八、自查評(píng)級(jí)、總結(jié)分析 形成醫(yī)院自查說(shuō)明書 工作進(jìn)程

九、監(jiān)督檢查、常態(tài)轉(zhuǎn)化 建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制

十、聯(lián)絡(luò)暢通、實(shí)戰(zhàn)準(zhǔn)備

聯(lián)絡(luò)暢通、全員培訓(xùn)實(shí)地檢查注意事項(xiàng)

十一、現(xiàn)場(chǎng)檢查

（一）住院患者總量控制

（二）現(xiàn)場(chǎng)檢查階段手術(shù)安排

（三）一對(duì)一服務(wù)（精兵強(qiáng)將）

（四）做好記錄，甚至錄音

（五）每日碰頭會(huì)

十二、現(xiàn)場(chǎng)檢查后

現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改 等級(jí)評(píng)審專項(xiàng)檔案 評(píng)審后情緒控制

預(yù)防評(píng)審后質(zhì)量滑坡

總結(jié)會(huì)：等級(jí)評(píng)審的腳步?jīng)]有停歇，如果等級(jí)評(píng)審分為迎評(píng)階段、現(xiàn)場(chǎng)檢查階段和鞏固提高階段的話，那我們現(xiàn)在進(jìn)入鞏固提高階段，希望大家繼續(xù)努力…… 難點(diǎn)

一、理念灌輸 持續(xù)改進(jìn)—PDCA

二、更新制度

統(tǒng)一、規(guī)范、多部門協(xié)作、新舊更替

三、信息數(shù)據(jù)問(wèn)題

采集數(shù)據(jù)—第七章統(tǒng)計(jì)學(xué)內(nèi)容 職能部門、臨床科室對(duì)數(shù)據(jù)的運(yùn)用 難點(diǎn)

四、臨床科室迎評(píng)準(zhǔn)備—到底要做什么？ 科主任是關(guān)鍵

首要的是做好本職工作、落實(shí)核心制度

五、如何應(yīng)對(duì)追蹤檢查—系統(tǒng)追蹤、個(gè)人追蹤 知己知彼，百戰(zhàn)不殆 自查中運(yùn)用—危急值報(bào)告

六、知曉率

職能部門制度、規(guī)范的凝練，方便職工學(xué)習(xí)

注意點(diǎn) 一、一把手工程。

二、關(guān)于理念統(tǒng)一。要有引導(dǎo)，提升理念。只有越接近評(píng)審專家的理念水平，迎評(píng)工作才更充分。不要南轅北轍。

三、關(guān)于修訂制度。一定要統(tǒng)一出口，不要自相矛盾。

四、關(guān)于檢查。層級(jí)清楚，實(shí)現(xiàn)到常態(tài)檢查轉(zhuǎn)變，形成長(zhǎng)效機(jī)制。

五、任務(wù)要明確，明確相關(guān)崗位需要提供的資料，需要知曉的內(nèi)容、需要進(jìn)行的演練、需要掌握的技能。

六、準(zhǔn)備材料要前后統(tǒng)一，不可造假，以應(yīng)對(duì)追蹤檢查。

七、院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對(duì)訪談，管理知識(shí)及分管部門工作情況

八、職能部門按要求提供文檔材料，負(fù)責(zé)人思路清晰，掌握本部門工作。注意點(diǎn)

九、需要一定的投入，硬件設(shè)施、空間改造、設(shè)備購(gòu)置等。

十、實(shí)際開(kāi)放床位問(wèn)題。

十一、定期召開(kāi)專題會(huì)議，研究解決相關(guān)問(wèn)題。重大事件隨時(shí)召開(kāi)，重要時(shí)期，每日召開(kāi)。

十二、評(píng)審辦應(yīng)有全院評(píng)審工作的整體意識(shí)。

十三、評(píng)審辦發(fā)揮對(duì)外聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)，及時(shí)掌握外部信息。

十四、評(píng)審辦在關(guān)鍵時(shí)期應(yīng)發(fā)揮關(guān)鍵作用，如某一部門力量比較薄弱應(yīng)予扶助，某項(xiàng)工作出現(xiàn)空檔，應(yīng)緊急牽頭解決。

十五、工作要有重點(diǎn)，第七章、醫(yī)療部分

十六、建立長(zhǎng)效機(jī)制，防止評(píng)審后質(zhì)量滑坡 注意點(diǎn)

十七、梳理全部申請(qǐng)單、知情同書等

十八、迎評(píng)文檔材料驗(yàn)收整理

統(tǒng)一格式 統(tǒng)一包裝 統(tǒng)一管理 收獲 一、三甲的牌子

二、凝聚力

三、持續(xù)改進(jìn)理念

四、長(zhǎng)效機(jī)制

五、質(zhì)量管理人才……