第一篇：感控科問題匯總

感控科檢查存在問題匯總：

共性問題：

1、各科室人員更衣柜或抽屜內有存放個人使用藥品現象，口罩、帽子手套等，個別人柜內手套過期。

2、辦公區放置開啟的口罩，且無開啟日期。

3、手消液未標明開啟日期或開啟時限過期未及時更換，4、各科室庫房擺放雜亂，醫療耗材與被服、物品混放，無置物架，不能做到分區擺放。個性問題：

1、康復科：治療大廳內治療室抽屜內有用過的彎盤直鉗、彎鉗沒有及時處理，針灸針打開后放置于抽屜內未按規定處理。

2、感染科：醫生抽屜以及護士站筆筒內有刀片。

3、核磁：辦公室抽屜內放置增強患者使用的造影劑及藥品。

4、導管室：ERCP手術使用的刀、導絲、擴張球囊存在重復使用現象。手術包內碘伏、手術刀片用不完科室大量留存。

5、透析室：液體存放間液體未按規定離地存放。

6、設備科：庫房距離墻面太近。

7、門診、檢驗科體液室更衣柜內存放大量醫用耗材。

8、手術室：無菌物品儲存間眼科手術包內多余的消毒棉簽，多余的科室留存用于靜脈輸液使用，且無消毒滅菌時間。倉庫內維修手術床的扳手、螺絲刀等于醫療耗材混放，長期不適用的大彎鉗隨意擺放于置物架上。

9、婦科門診：人流室使用縮宮素的藥品于醫用一次性使用耗材混放于托盤內不符合標準。

10、循環：使用后注射器帶針頭于藥品安瓶全部放于自備的托盤內未處置，且使用后注射器隨意放于處置臺上。

11、消化：個人柜內存放ERCP手術用導絲。

12、口腔科：體檢門診醫療廢物分類錯誤，將鑷子，彎鉤等放于感染性醫療廢物桶內。應放于利器盒內。

第二篇：感控科工作總結

2014年醫院感染管理工作總結

2014年在院領導的正確領導和醫務部的大力支持下，在相關臨床和職能部門的積極配合下，院感科緊緊圍繞“厚德尚學、濟世佑民”的院訓精神，以病人為中心，堅持常規工作不放松，堅持改革創新無終點，采用多種形式，開展了以下工作。

一、加強組織領導，完善管理制度

認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》，隨人員更新及時調整醫院感染管理委員會成員及臨床感控小組成員。完善醫院感染管理組織三級體系，按時召開醫院感染管理委員會會議，按季度召開臨床感控小組會議，解決醫院感染質量存在的一些問題，認真排查安全隱患，降低和預防醫院感染發生。

感染管理科對原有制度進行不斷改進和完善，修訂完成《醫院感染管理法律、法規制度》、《醫院感染制度匯編》，編制《醫務人員職業暴露防護手冊》、《醫院感染控制小分冊》、《院感簡訊》,并下發到各科室供全院醫務人員參考學習。

二、醫院感染知識培訓教育情況

1、醫院選派感染管理專職人員赴“北京中醫藥大學東直門醫院”進休學習醫院感染管理。每年參加“自治區醫院感染管理質量控制中心”培訓一次，并取得專業培訓證書。

2、加強醫院感染知識培訓及考核，制定全年醫院感染管理培訓計劃，培訓內容有：“H7N9”穿脫隔離衣、防護服技能培訓、新入院職員工院崗前感知識培訓、“手術切口感染調查分析報告培訓”、“手衛

生知識培訓”、“保潔人員院感基礎知識培訓”、醫院感染暴發培訓等、培訓結束并進行相關理論考試。合格率100%

三、醫院感染監測工作

1、按照“醫院感染管理辦法”要求，加強醫院感染監測工作，根據監測數據，確定我院醫院感染的重點，堵塞漏洞，防止醫院感染暴發事件發生。

2、目標性監測工作

（1）按要求每年開展一次“醫院感染現患率調查“。

（2）對骨傷科、婦科、普外科“Ⅰ類手術切口”進行調查分析。

（3）開展導尿管尿路感染監測，做到及時總結分析，對存在問題及時反饋相關科室，并整改落實。

（4）抽查手術科室當月出院病歷，查出問題及時通報，進行整改落實。

3、環境衛生學監測

（1）、對臨床科室的治療室、處置室、換藥室及重點科室（手術室、口腔科、內鏡室、檢驗科、急診科、消毒供應中心）的空氣、物體表面、醫務人員手、無菌物品、消毒劑等每月進行監測。對存在問題及時反饋相關科室，并進行整改落實。

（2）、對紫外線燈管強度每年監測2次，合格率100%，對于不合格的燈管及時更換進行整改。

四、加強多重耐藥管理

1、貫徹落實《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》，落實醫務人員手衛生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施。

2、加強對重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫院感染預防與防控措施，落實到位。

五、醫院感染爆發管理

制定醫院感染爆發制度預防控制措施及工作流程，及時調整醫院感染爆發領導小組成員，定期對醫務人員進行感染暴發培訓，并進行理論考試。

六、加強職業暴露管理

制定醫務人員職業暴露防護措施及工作流程，科室備有各種防護用品設備，開展醫務人員，新入職的員工、保潔人員職業暴露相關風險防護知識培訓。

七、消毒隔離制度的管理

感染管理科每月不定期下科室檢查各科室、重點部門消毒隔離制度落實情況，對存在的問題，及時分析，進行整改。

八、加強醫療廢棄物管理，杜絕交叉感染

1、按照《醫療廢物管理條例》要求，根據我院保潔人員變動，隨時組織培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理。嚴防因醫療廢物管理不妥引起感染暴發。

2、醫療廢物暫存點做到防蠅、防鼠、防蟑螂、通風設備，定時

擦拭消毒等，確保醫療廢物流失密閉暫存，符合國家醫療廢物管理要求。

九、取得榮譽1、2014年參加“自治區首屆醫院感染知識”競賽榮獲“團隊優秀獎”我個人榮獲“優秀組織獎”

2、按照“自治區醫院感染管理質量控制中心要求“在“醫院感染橫斷面調查”工作中，表現突出，被自治區提名表揚 “2013橫斷面調查優秀醫院”。

今后 加強與臨床科室溝通，及時反饋培訓效果、檢查結果，提出整改意見，再督查再反饋，如此循環，不斷將院感工作做細做實，確保醫務人員各項制度落實到位，減少院內感染風險，確保醫療質量安全。

醫院感染管理控制科

2014年8月18日

第三篇：2016年感控科工作計劃

2016年感控科工作計劃

2016年醫院感控科將加大相關法規、規章及規范的執行力度以預防醫院感染暴發與醫院感染管理質量持續改進為宗旨，注重環節及過程管理，持續質量改進，落實醫院感染控制標準操作規程，將各項管理感染目標要求融入到日常工作中，嚴格做好各類監測及質量考核，秉承“監督檢查、培訓指導、保證醫療安全”為管理理念，根據《二級甲等醫院評審標準 》的要求，繼續結合我院的實際情況，制訂2016年醫院感染管理工作計劃。質量目標：

1、醫院感染病例漏報率＜10%；

2、醫院感染病例病原菌送檢率＞80%；

3、住院患者微生物檢驗樣本送檢率限制用藥≥50%，4、清潔手術切口感染率≤1.5%；

5、一次性醫療用品合格率100%；

6、消毒隔離措施執行率100%；

7、醫療廢物處置合格率100%；

8、手衛生依從性≥95%，洗手方法正確率≥100%，醫護人員手衛生知識知曉率100%。

一、依法管理，根據醫院人事變動調整確立院感委員會成員，明確職責，1、認真貫徹執行衛生部頒布的法律、法規、行業標準，如《醫院感染 1 診斷標準》、《醫務人員手衛生規范》、《醫院隔離技術規范》、《醫院感染監測規范》、《醫院消毒供應中心?第1部分：管理規范》、《醫院消毒供應中心?第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心?第3部分：清洗消毒及滅菌效果監測標準》、《醫院感染暴發報告及處置管理規范》、《多重耐藥菌感染控制技術指南》、《醫療機構血液透析室管理規范》、《血液凈化操作技術規程》等，加強對全院的宣傳教育，加大督促檢查力度，狠抓落實，使各項規章制度落到實處。

2、加強組織領導，建立健全醫院感染管理體系是預防醫院感染的重要前提，感控科將進一步調整確立院感委員會及臨床科室院感小組成員，明確職責，充分調動起積極性，及時監測各類感染環節，采取有效措施。降低院內感染的發生，督促本科室醫生積極上報院感病例，積極落實各項消毒隔離措施及標準預防措施，保障醫療安全。

3、進一步完善感控科與其他部門的合作機制，積極開展醫院感染管理的各項工作，明確其相關部門在院感管理中的職責，主動與醫教科、護理部、檢驗科、藥劑科、總務科、信息科等相關科室積極配合，相互協調，使醫院管理工作科學化、規范化。

二、貼近臨床發現問題，持續改進院感質量

1、堅持每周與主管院長及相關職能科室聯合查房，按照績效考核中全面質量管理考核辦法要求，加大日常督查力度，并將月底集中檢查和日常督查結果結合形成考核意見。按照培訓計劃每月查醫務人員院感知識掌握程度，現場查看醫務人員無菌操作、手衛生依從性及耐藥菌 隔離措施落實情況及院內感染發生上報情況均納入績效考核。

三、加強院感病例監測力度，深化目標性監測內涵，統籌安排全院環境衛生學監測工作

1、依照《醫院感染監測規范》要求對全院進行感染監測，將《醫院感染診斷標準》納入培訓考核內容，提高醫生院感病例診斷水平。感控科每周通過查房尋找院內感染隱患，通過電子病例監控系統查看各科院內感染發病情況，督促科室及時上報，從而提高院感病歷上報率，降低漏報率。對科室上報的散發病例，及時查閱病例了解情況，核實情況，分析原因，指導科室有效控制，及時發現醫院感染流行的趨勢和感染苗頭，查看體溫記錄，病原學檢查結果等，對科室上報的小的聚集性發生事件進行現場調查、分析、控制，防止醫院感染暴發和流行事件發生。

2、進行重點環節、重點人群及高危因素的風險評估，繼續完成目標性

監測，開展“手術切口目標性監測”、“導尿管相關性尿路感染監測”。明年計劃開展“留置針相關感染監測”。

3、依照《醫院消毒技術規范》要求，對全院進行環境衛生學監測，（制定監測計劃）重點加強院內重點部門監測，指導相關科室規范化消毒滅菌流程。對護理人員進行環境衛生清潔消毒知識培訓，對各部門質控措施進行考核，從而提高合格率。每年邀請有資質機構對層流手術 室進行綜合指標檢測。

4、對耐藥菌的監測要及時、密切，感控科每周下科室督查耐藥菌消毒隔離落實情況，跟蹤感染被服的消毒處置情況，杜絕多重耐藥菌院內 暴發。

5、對各科室使用中的紫外線燈管強度進行監測，集中監測2次，科室記錄紫外線燈管時間，感控科隨時隨機抽查記錄情況，對監測不合格的的燈管，反饋科室及時更換。對動態空氣消毒機的維護保養和消毒效果進行跟蹤監管。

6.不定期抽查各科一次性用品，消毒藥械 索證資質嚴格按照相關規范執行，發現不規范地方立即予以指出并整改到位。

7、每月抽查一周限制級抗生素治療前送檢率、未達標科室給予績效考核。

四、重點部門，重點管理

1潔凈手術室、產房加強日常維護方面的督查，無菌物品存放條件符合規范要求。遵照《感染手術管理制度》，建立傳染病人處置登記本，落實感染手術中的職業防護及術后的消毒處置。

2、持續大力監測供應中心無菌物品，內鏡室消毒后內鏡，血透室透析水、透析液內毒素，細菌總數，口腔科物品的監測。每月對供應室清洗質量進行抽查。

3、對牙科手機的使用進行登記跟蹤，保證滅菌質量。

五、院感控制，“手”當其沖

1、每月第二周為手衛生專項檢查周，感控科下病房對全院醫務人員手衛生依從性進行檢查。每個病區查10個洗手指征打出依從性比率，納入考核。

2、感控科定期隨機抽查各級各類人員的清潔/消毒手做細菌培養，不定期去科室，跟隨醫務人員操作，督查手衛生執行情況，并將結果納入科室績效考核。

六、加大培訓力度，促進院感知識全員掌握

1、制定培訓計劃，將院感相關知識安排至每月培訓內容中，下發至各科室，指導科室培訓，月底感控科下科室隨機抽查醫務人員掌握情況，成績納入績效考核。

2、重點部門感控科每月下科室現場培訓，指導工作流程。

3、將醫務人員職業防護知識融入院感日常培訓中，培訓覆蓋率達標。對發生職業暴露人員情況進行登記，在感控科填寫《醫務人員職業暴露登記表》，將《職業暴露登記表追蹤單》發往科室，便于持續追蹤

4、每季度進行全員培訓及考核。

八、監督醫療廢物分類收集管理，嚴防泄露遺失

1、對全院醫務人員做好醫療廢物相關知識培訓，對醫療廢物專管人員進行重點培訓，熟悉相關法律法規及各項流程預案。

2、對日常工作流程進行監督，下科室檢查醫療廢物分類處置情況，重點是病理科、產房、血透室、人流室、口腔科等，不定時抽查《醫療廢物登記本》填寫情況。

九、重點規劃的專項工作

1、項目名稱：以“感染控制，‘手’當其沖”為主題，開展手衛生宣傳活動。

2、項目意義：通過手衛生宣傳活動，提高我院醫務人員手衛生意識，力爭全院醫護人員人人掌握、人人過關，從而更好的預防和控制醫院感染，確保醫療安全。

3、實施方案：

第一階段：擬定手衛生宣傳活動計劃書。

第二階段：組織全院科室感染管理小組成員進行培訓，講解活動內容、流程，布置工作任務。

第三階段：完成前期準備工作后，開展為期一周手衛生宣傳活動。第四階段：進行活動效果評價。

感控科 2015-12-16 6

第四篇：醫院感控科職責

醫院感控科職責

一、醫院感控科工作職責

(一)醫院感控科為醫院感染管理委員會的常設辦事機構，由主管副院長直接領導，具體負責醫院感染預防與控制的管理和業務工作。

(二)負責擬定醫院感染管理工作計劃及預防和控制醫院感染制度、措施，進行醫院感染及相關危險因素監測、分析和反饋，進行醫院感染狀況調查、統計分析，對存在的問題進行持續改進。

(三)負責對各部門、各科室醫院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理、手衛生規范以及傳染病醫院感染控制等工作進行監督、指導與考核。

(四)負責醫院感染病例、消毒滅菌效果及重點部門的環境衛生學監測，分析、反饋存在問題，提出控制措施并指導實施。及時向醫院領導和醫院感染管理委員會報告醫院感染控制的最新動態，定期向全院通報。對醫院感染暴發事件進行調查分析，提出控制措施并組織實施。

(五)負責開展全院綜合性監測和目標性監測。連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進行醫院感染及其有關危險因素進行監測、分析和反饋，針對存在問題提出控制措施并指導實施。

(六)發生醫院感染暴發流行時，及時向院長、業務副院長以及相關衛生行政部門請示報告；并組織人員進行現場采樣和流調，分析原因，迅速采取切實可行的控制措施。

(七)參與抗菌藥物臨床應用管理。開展醫院耐藥菌株的監控和管理工作。負責組織并協調檢驗科（微生物實驗室）、藥劑科、醫務科及臨床相關科室，召開多重耐藥管理的多方聯席會議，研究、協調解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細菌耐藥情況的防控對策和聯合干預措施。

(八)負責對醫院各級各類人員進行預防與控制醫院感染知識、傳染病防治知識和職業衛生安全防護知識進行培訓和指導。

(九)負責對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的準入使用以及使用后的處理進行審核與監管。

(十)做好醫療廢物管理工作，定期對全院各科室醫療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行

(十一)完成上級和院長交辦的其他相關工作。

二、醫院感染控制科長職責

(一)在主管院長領導下，負責本科室盼業務及行政管理工作。

(二)依據有關醫院感染管理的法律和法規，組織制訂本科室工作計劃并組織實施，考核本科室各項工作任務指標的完成情況。

(三)掌握有關醫院感染信息，對本院醫院感染監測結果定期分析、總結與反饋。經常與臨床科室取得聯系，做好醫院的感染監測、控制和預防工作。組織貫徹執行有關醫院感染的各項法規和制度并考核執行情況。

(四)及時向主管院長和醫院感染管理委員會匯報醫院感染的動態，并向全院通報。

(五)5.負責科室內業務學習，提高科室各級人員有關醫院感染管理工作的業務水平。

(六)結合實際開展醫院感控科研工作。

(七)組織本科室完成有關醫院感染知識培訓和在職教育任務。

三、醫院感控科專（兼）職人員職責

醫院感染控制專（兼）職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。在主管院長以、醫院感染管理委員會以及醫院感控科科長的領導下開展工作，主要職責是：

(一)檢查和指導全院有關醫院感染預防和控制規章制度的落實情況。

(二)對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出預防和控制措施并指導實施。

(三)對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者主管院長報告。

(四)對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。

(五)對傳染病的醫院感染預防和控制工作提供指導。

(六)對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

(七)對醫院感染暴發和流行事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。

(八)對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。

(九)對院內常見病原菌及多重耐藥菌的監測情況進行匯總整理，并向多重耐藥菌管理聯席會議匯報醫院耐藥菌監測情況。

(十)10.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

(十一)11.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證件進行審核。

(十二)12.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作。

(十三)13.及時向醫院感染管理委員會或者主管院長以及科長匯報醫院感染預防和控制動態、監測情況，并向全院通報。

(十四)14．完成醫院感染管理委員會或者主管院長以及科長交辦的其他工作。

四、醫院感染控制科醫師職責

(一)在科長領導下，做好有關醫院感染預防和控制的各項工作。

(二)協助科主任制定醫院感染預防和控制計劃，并組織實施。

(三)掌握全院感染疫情及全院各科醫院感染發病率，并定期檢查各科室醫院感染病例漏報的情況，及時上報，并制定初步的預防和控制措施。

(四)掌握全院細菌耐藥和抗菌藥物的使用情況，并向藥劑科提供信息，初步提出抗菌藥物的管理措施。

(五)對消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品購進情況進行審核，對其儲存、使用及使用后處理進行監督。

(六)協助科主任制定醫院感染控制計劃，設計整理各項調查資料和統計表格。

(七)開展醫院感染目標性監測，設計監測計劃、目標、方法并組織實施。

(八)對各種監測資料及時整理、分析、反饋，發現問題及時提出改進意見，并監督檢

查實施情況。

(九)負責全院醫務人員職業防護的咨詢和指導。

五、醫院感染控制科護士職責

(一)在科長領導下，做好有關醫院感染的各項工作。

(二)經常深入科室，檢查有關消毒隔離制度執行情況及醫院感染預防和控制各項措施落實情況。

(三)負責收集醫院感染監測的調查表，填寫有關各種調查登記表格，總結每月醫院感染發病率及其有關監控資料。

(四)定期按計劃完成各項微生物學的監測采樣工作，每半年對全院使用的紫外線燈管強度進行監測。

(五)學習醫院感染管理專業知識，不斷提高業務水平。

(六)做好辦公室的內務及接待來訪者的工作。

(七)加強對重點科室醫院感染預防與控制工作的監督、檢查和指導。

(八)了解并掌握各科室醫院感染發生狀況、發病情況、病種、危險因素、．常見致病菌及其耐藥情況。

(九)注意收集信息，通過深入臨床檢驗中心、放射科及參加臨床科室的查房等各項途徑收集醫院感染的信息，從而減少錯報、漏報。

(十)10.按時完成主任交付的臨時任務。

第五篇：2016年感控科工作計劃

2016年醫院感染管理工作計劃

2016年院感辦將按照醫院工作目標，認真履行管理督導職能，努力做好醫院感染管理工作。健全醫院感染管理責任制，規范和落實各項規章制度 按照《醫院感染管理辦法》和國家有關法律法規，完善醫院感染管理委員會，并進一步加大監管力度，認真督導規章制度落實情況。有效預防和控制醫院感染的發生，保證醫療安全。

一、加強質量控制，杜絕醫院感染暴發事件發生

1、充分發揮三級醫院感染管理體系作用，特別是科室監控小組成員的作用，通過強化醫院感染診斷標準培訓，認真落實醫院感染病例報告和監測制度，堅持“早發現、早報告、早控制”原則，杜絕醫院感染暴發事件的發生。

2、進一步完善醫院感染管理委員會會議制度，至少每半年一次研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題，遇到問題隨時召開專題會議，充分發揮委員會的領導和決策能力。討論解決我院院感管理中遇到的疑難問題，總結、布置工作，督導臨床科室定期召開科室院感管理小組會議，討論分析本科室醫院感染管理工作中存在的問題，制定整改措施，積極整改。

二、持續開展各項醫院感染監測工作

1、持續開展醫院感染環境衛生學和消毒滅菌效果監測，對全院重點科室、部門，如產房、手術室、消毒供應室、重癥醫學科等的空氣、物體表面、醫務人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑以及壓力蒸汽滅菌器等進行常規監測。包括NICU呼吸機相關性肺炎、導尿管相關 尿路感染等監測及外科手術部位切口感染監測。

2、加強醫院感染監測，院感辦專職人員每周深入臨床科室收集資料，監測、統計醫院感染發病率，每年開展醫院感染現患率調查1次，完成醫院感染資料的統計、匯總、分析和報告，并及時反饋給臨床科室。

3、持續開展多重耐藥菌監測通過加強督導，強化各科室病原學監測意識，提高送檢率；及時記錄微生物實驗室陽性結果，及早發現多重耐藥菌的流行趨勢，進行全院病原菌的耐藥分析，為臨床合理用藥提供依據。

4、臨床科室醫院感染管理小組加強管理 及時監控各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。監督檢查本科醫師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，保障醫療安全。

三、開展醫院感染知識培訓，提高醫院感染防控意識

1、醫院感染管理專職人員積極參加醫院感染控制與管理的培訓班，努力提高業務水平和自身素質，提高院感管理水平。使醫院的感染管理制度化、規范化。醫院感染知識的全員培訓 制訂醫院感染知識培訓計劃、實施方案和具體措施，舉辦各級各類講座和培訓。對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識崗前培訓，考核合格后方可上崗。通過培訓，使廣大醫務人員充分認識到醫院感染工作的重要性，掌握醫院感染的基本知識和技能，促進醫院感染的有效控制。

四、加強重點部門的醫院感染管理 1 加強NICU醫院感染的管理：

1）、所有工作人員均應穿專用工作服、換鞋、戴帽子入內，盡量減少人員流動，嚴格控制人員入室，探視者應穿探視衣、鞋套、戴帽子入內。

2）、所有人員要堅持洗手規則，在處理不同病人或同一病人的不同部位前、后均須洗手，嚴格執行無菌操作。手培養每季度一次。3）、每個病人所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧吸引裝置等不可與別人交叉使用。病人出室后須徹底清洗消毒后方可給別人使用。4）、各種搶救物品與監護儀器在轉換使用時，應進行表面消毒、清洗，各種導管、濕化瓶、吸氧面罩等均應規范進行消毒滅菌。5）、加強對多重耐藥菌的監測和防控措施。

6）、潔凈手術術后患者入住ICU要采取保護性隔離措施。對于骨科大手術的管理，采取院感科專職人員監督手術過程各環節，找出存在的問題，促進改正。要求全院醫務人員嚴格執行各項無菌技術操作規程，嚴格消毒隔離制度，強化無菌操作意識。

五、開展目標性監測

1.呼吸機相關性性肺炎及發病率。2.中心靜脈導管相關性血流性感染發病率。3.留置導尿管相關的泌尿系感染發病率。4.不同感染風險指數手術部位感染發生率。

六、加強落實執行《手衛生規范》

制訂并落實醫務人員手衛生管理制度，配備有效、便捷的手衛生設備 和設施。加強手衛生的宣傳、教育、培訓活動，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識,保證洗手與手消毒效果。

七、加強醫務人員的職業防護 按照《職業病防治法》及其配套的規章和標準，制訂醫務人員的衛生防護制度，明確主管部門及其職責，并落實到位。結合本院職業暴露的性質特點，制訂具體措施，提供針對性的、必要的防護用品，保障醫務人員的職業安全。加強全院職工的職業暴露知識的培訓，對高危科室及部門的醫護人員每年提供健康體檢，醫務人員嚴格執行標準預防，做好自我防護。當出現職業暴露時，嚴格遵循職業暴露處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。

八、合理使用抗菌藥物管理

積極協助醫務科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監督管理工作，做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用，協助檢驗科做好病原學監測工作，每半年統計臨床科室前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率，并對耐藥情況進行分析，從而為臨床合理使用抗菌藥物提供更可靠的安全保障。加強和深化清潔手術切口預防應用抗菌藥物的管理，加強和提高臨床醫生關于預防術后感染的正確認識。

九、醫療廢物管理制度化、規范化

院感辦將充分發揮監督檢查、業務指導、專業培訓等職能，在完成日常督查的基礎上，加強對醫護人員、清潔工以及從事醫療廢物收集、運送、貯存工作人員的法律法規、專業技術、安全防護以及緊急處理 專業知識培訓，防止發生醫療廢物的泄漏和流失，使我院醫療廢物管理規章制度得到有效落實。

院感辦

2015年12月20日