第一篇：控感系統存在的問題

控感系統存在的問題

1、科室上報院感無提示。右下角的標志反復提示的是一個問題，無法消除。

2、控感科不能查看胃鏡室的環境衛生學監測結果。

3、環境衛生學的單位不準確，胃鏡室監測正常范圍均無單位。腎病科透析用水跟治療室的空氣正常范圍無單位。腫瘤科衛生手、治療室的空氣無單位。泌尿科、神二科衛生手無單位。神一科安爾碘無單位。急診科ICU病房與監護室空氣單位不準確。呼吸重癥醫學科ICU病房空氣單位不準確。肛腸科采樣標本里無腸鏡，監測類別內鏡應分為消毒內鏡和滅菌內鏡，不應該在滅菌內鏡里分滅菌與消毒。采樣標本里消毒劑無臨床使用的吉爾碘。

4、院內感染提示符合的不準確。存在院內感染的病歷沒有提示。

5、院內感染上報顯示全部審核后，仍存在未審核的。

6、感染病例監測上報提示太晚。（例如：神一科病人李明聯，6月5號出院，7月7日才提示）

7、抗菌藥物使用里按用藥目的統計不顯示。

8、按手術操作分類統計不顯示。手術感染率按切口分類統計不準確。

9、多耐科室日感染率不準確。

10、ICU感染率按科室統計不準確。

11、侵入性感染監測無法打印。

第二篇：院感存在問題

1.1醫院感染管理意識淡薄

基層醫療機構的領導和醫務人員缺乏醫院感染管理基礎知識，對控制醫院感染的重要性認識不足[1]。首先，表現在基層醫療機構的領導的醫院感染管理意識淡薄。醫院的領導對醫院感染工作缺乏正確的認識，常以工作忙為借口，不重視醫院感染控制工作，很少過問醫院感染管理工作。一是，不重視醫院感染硬件設備建設。基層醫院基礎條件差，資金不足，消毒滅菌設施簡陋，消毒滅菌質量難以保證，醫源性感染隱患較大。加上全院人員醫院感染管理意識的單薄，在基層醫療機構普遍存在著硬件設施簡陋，布局不合理，消毒設備落后等問題。二是，不重視專門的醫院感染控制科的建設。部分基層醫院均未建立醫院感染控制科，有的設在醫務部、護理部，有的甚至掛靠在醫療預防科，沒有一個準確的定位，隸屬關系不明確。醫院感染管理專職人員配置普遍較少，有的醫院甚至無專職人員管理，是由一名兼職人員負責，而且學歷低，對控制醫院內感染和消毒滅菌知識缺乏了解，醫院未建立感染管理三級網絡組織，人員配置及監管方面不力，沒有開展醫院感染發病率調查。三是，醫院感染管理規章制度過于陳舊，沒有及時進行修訂，或者雖有制度卻不執行。有的醫院連續兩年沒有召開醫院感染管理委員會會議，感染管理委員會形同虛設，管理職能難以發揮。

其次，普通醫務人員無菌操作觀念差，自我防護意識較差[2]。醫院盛裝無菌物品的容器無滅菌標識，未注明物品名稱，無滅菌日期、有效期、無責任人簽名。對使用中消毒劑、滅菌劑未開展監測，盛裝消毒劑容器未定期滅菌更換。有些器械物品雖然達到消毒滅菌要求，但由于容器未定期清潔消毒滅菌更換，導致再污染情況嚴重。部分口腔科和胃鏡室醫務人員消毒隔離知識缺乏，在診療前后洗手不規范或干脆不洗手。部分醫院沒有為醫務人員配備必要的防護用品，如防護眼罩和防護面具等。部分醫務人員在診療過程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防護眼罩和防護面具等，忽視自身的防護，注射、采血均不能做到一人一帶一巾。

1.2醫院感染監控不足

首先，缺乏通用的醫院感染監控標準。現有的監控標準僅適用終末，不適用醫院感染形成過程和環節。全院統一籠統的標準不能體現各部門、各專業的特殊性和個性特點，監控時標準不能對號人座，對科室工作無指導性、方向性、針對性差，每次檢查雷同問題突出，醫院感染問題無改進，效果不明顯。

其次，缺乏對醫院感染過程的監測。醫院感染監測已不再只是追求監測科室資料的數量，而是重視監測資料的質量。常規監測是在充分準備的情況下，即消毒后，操作前采樣，雖然監測結果令人滿意，但卻不是日常醫院消毒工作的真實反映。對此，應堅持嚴格的醫院感染控制質量考核，將重點放在醫院感染形成的過程和環節上，根據臨床中的反饋信息，不斷完善醫院感染控制質量考核內容，注重醫院感染預防和控制措施的落實。

最后，沒有做好醫院感染監測的反饋和統計?；鶎俞t療機構大都沒有很好地利用監測資料，僅將資料整理后歸檔保存，未對資料認真分析，及時發現存在的問題并進行反饋、整改。

1.3醫院感染管理人才缺乏

基層醫療機構的大部分感染管理人員素質較低，對醫院感染知識掌握不夠。其中的主要問題是管理人員的業務水平難以滿足醫院感染管理工作的需要，有許多醫院的感染管理人員是由不同專業的醫護人員轉行而來，沒有經過系統嚴格的專業培訓，而且由于多種原因專業隊伍很不穩定。這必然導致醫院感染管理工作效率低，應急能力差......感染管理；問題及整改措施 醫院感染管理在醫療技術日趨發達的當今已成為一門學科，在醫院管理中與醫療管理、護理管理步入了同一高度。在醫院等級評審中，感染管理成為醫院管理的重要組成部分，并擁有“一票否決”的效力。在對本地區12所縣級醫院的檢查和等級評審中發現以下共性問題并提出相應整改措施。存在的問題

1.1 管理組織與制度欠缺

1.1.1 領導重視不夠

醫院領導對感染管理認識不足、重視不夠，沒有感染管理三級網絡組織，個別雖然建有感染委員會，但是成員組成不合理，且不能履行職責。

1.1.2 專職人員少或無，專業素質低下

大部分醫院有兼職人員，無上崗證，無院外培訓記錄，甚至不清楚專職人員的工作范疇和工作職責，不能起到督導作用。

1.1.3 科室無感染管理小組，無小組職責。

1.2 各項制度不全面

12所醫院基本都有消毒隔離制度，但各重點部門的管理制度、培訓制度欠缺。

1.3 培訓記錄缺如

12所醫院僅1所醫院有院外、院內培訓記錄且實際培訓。

1.4 各項監測不全面或非常態

僅5所醫院有紫外線日常監測，2所醫院有環境衛生學監測，2所醫院有病例回顧性監測，但缺乏長效機制和常態管理。

1.5 消毒液的使用

個別醫院仍使用國家禁用的本醫院配制的不符要求的消毒液。無消毒液的日常監測及染菌量監測。

1.6 醫療廢物的管理

12所醫院均有焚燒爐，能自行處置本院產生的醫療廢物，7所醫院的醫療廢物能分類回收，僅1所醫療廢物的收集包裝達到要求且登記符合要求；其余5所醫院的醫療廢物不分類。

1.7 科室布局 大部分醫院的產房、手術室等重點科室布局不合理，治療室、處置室三區劃分不明確，供應室人流、物流均逆流，洗手設施不符合要求。

1.8 消毒隔離措施

6所醫院為醫院感染管理重點科室配備了動態消毒機及紫外線燈，但無紫外線燈管強度的監測，且個別醫院的紫外線燈的安裝不合要求。

整改措施

2.1 加強領導的重視

根據2006年頒布的《醫院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫院設立醫院感染管理委員會，院長或主管醫療的副院長為感染委員會的主任委員，目的就是提高醫院感染管理在醫院的地位，把感染管理工作提到醫院的工作日程上。

2.2 建立健全并完善各項管理組織與制度

建立和落實制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實可行的各項制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委員會—感染管理專職人員—感染管理小組三級網絡，責任到人。

2.3 感染管理小組的職責體現

感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發揮自己的積極性、責任性，恪守自己的職責，加強監督和指導，在檢查中更多協調各科室，將發現的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、規范化。

2.4 堅持繼續教育學習

積極參加院外的培訓，并將培訓內容對本院人員進行再培訓，尤其著重培訓感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導。

2.5 全院各環節全程監督

醫療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設備科，感染科備案、檢查；醫院關于大型設備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環節均要求感染科的參與。

綜上所述，只要領導重視，機構健全，制度完善，措施得力，縣級基層醫院的感染管理一定會走上規范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險鎖，為醫療安全綻放的花朵增添異彩。

我院門診部院感存在問題和整改措施

10月8日，前往院參觀學習，對照我們自己，差距很大，感觸最深的是信息化管理水平非常高，院感報卡及檢查、抗生素管理均已采用電腦處理，院感專職人員主要從事重點部門的院感管理、目標性檢測、生物學檢測以及流行病學的調查，這次三級甲等醫院的評審標準框架是由他們制定，針對我院情況主要存在以下問題： 內鏡室日常管理未能達到衛生部頒發的規范要求。院感監測未能達到規范要求。3 未能全面開展目標性監測。急診室搶救室未設置單間，洗手設施不規范。5 介入室區域設置不合理。6 多重耐藥病人的處理不規范。整改措施： 加快供應室一體化建設。加快信息網絡建設，使院感監測能達到規范要求。3 人員盡快到位，熟悉基本工作后，開始全面目標性監測。對急診室進行調整，改建洗手設施。5 介入室重新設置，分流病人。6 嚴格按照規范處置多重耐藥病人。護理 文書書寫 存在問題 原因分析 整改措施

護理文書是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。

護理文書書寫的基本原則

（1）符合《醫療事故處理條例》及其配套文件要求。

（2）符合臨床基本診療護理常規和規范。

（3）有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。

（4）有利于客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態變化，促進護理質量提高，為教學、科研提供可靠的客觀資料。

（5）融科學性、規范性、創新性、實用性和可操作性為一體，體現護理的專業特點和學術發展水平。

（6）規范護理管理，明確職責，誰執行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛發生。

護理文書書寫的意義［1，2］

2.1 評估病人 護士可得到病人病情變化、治療護理及反應的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護理人員確定病人存在的問題和制訂有針對性的護理措施，也是醫師了解病情進展、明確診斷、制定和調整治療方案的重要參考依據。

2.2 調查研究 完整的護理記錄是護理科研的重要資料，同時也為流行病學研究、傳染病管理等提供統計學方面的原始資料。

2.3 教學資料 一份完整的護理記錄可使護生看到護理理論在實踐中的具體應用，是教學的最好資料。

2.4 考核依據 護理文書可在一定程度上反映出一個醫院的護理水平，是醫院護理管理的重要信息資料，也是醫院等級評審中對護理人員考核的參考資料之一。

2.5 法律依據 護理文書具有法律效力，是法律認可的證據。在法庭上可作為醫療糾紛、醫療事故、人身傷害、保險索賠、刑事案件等的法律依據。

目前護理文書書寫存在的問題

3.1 體溫單存在的問題（1）點不圓、線不直、連線錯誤。（2）體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。（3）繪制失真或遺漏，部分護士對病人的呼吸次數根據脈搏來推算；發熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長時間沒有一次絀脈的繪制。（4）項目填寫不全、記錄不準確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及時填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。（5）計量單位不統一尤其表現在“血壓”和“小便”欄。

3.2 醫囑單存在的問題（1）臨時醫囑有漏簽字現象，不知道醫囑是否執行。有以下兩種情況：缺藥或拒絕執行未簽字；執行后漏簽名。（2）執行臨時醫囑時，不能做到誰執行誰簽字，而是處理醫囑的人一簽到底。（3）臨時醫囑皮試執行欄執行時間錯簽為皮試結果時間，而不是做皮試時間。（4）醫生常規下醫囑時間習慣為8am或9am，導致處理醫囑時間不準確。（5）醫囑不準確、太籠統，護士盲目執行。如長期醫囑“吸氧”；臨時醫囑“地西泮10#交病人”。

3.3 護理記錄單存在的問題（1）首次護理記錄不詳細。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語使用不規范。語句不通順，書寫不規范，隨意縮減字，如 “言語不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“夢多” 等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等；描寫“腹痛 ” 卻沒有疼痛性質及部位的描述；寫“ 嘔吐 ” 但無嘔吐物性質的描述，這些均不能客觀反映病人的真實情況。（4）護理記錄不及時、不完善，缺乏連續性，且存在回憶性記錄。一般患者的護理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現及處理措施，沒有進行效果評價，沒有采用“問題-處理-效果”三段式的方法記錄。如患者入院時“頭暈”，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。（5）記錄不準確、缺乏真實性。護士沒有親自去觀察病人，只是想當然地參考上一班的記錄進行書寫；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續記錄2天；手術后病人未按要求連續記錄3天，而是按護理級別記錄。（7）護理記錄泛化，無?？铺攸c。護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，反映不出專科特點，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現出觀察要點。如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉換語。在一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單之間缺乏轉換語，使得記錄不連貫。（9）醫護配合不協調，記錄出現相互矛盾。醫生和護士的記錄出現書寫時間、內容等的不一致。比如醫師記錄引流量為200ml，而護士記錄為150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫師記錄鼻腔出血。出現兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產生懷疑。（10）缺少必要的記錄內容。對未執行的臨時醫囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。護理文書書寫存在問題的原因分析

4.1 醫護之間缺少溝通 醫生和護士分別記錄書寫內容，造成書寫時間、內容等的不一致。個別醫生對開具醫囑的時間概念不清，疏忽實際開醫囑的時間；時間的不一致也直接導致了內容的不一致。

4.2習慣代替了合法性 如醫生在上午9點下醫囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現了醫囑與護理記錄單不相符的現象。4.3 病情觀察不嚴密 部分護士業務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫護記錄不一致。

4.4 護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識 沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據，使得護理記錄不嚴謹。

4.5 責任心不強 個別護士的責任心不強，缺乏敬業精神和慎獨態度，對工作不認真負責，出現漏記、錯記的現象。

4.6 部分護理人員素質低下 護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。護理文書書寫存在問題的改進方法與措施

5.1 轉變觀念，增強法律意識 護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。

5.2 醫護之間多溝通 醫護通過溝通，使醫護記錄達成一致。尤其是搶救結束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。

5.3 加強專科知識培訓，提高觀察病情的能力

5.4 加強對護理人員書寫能力的培訓 護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。

5.5 加強檢查指導、督促和考核 護理部、護士長、科室質控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發現問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。

5.6 做你所寫，寫你所做

院感工作整改措施

一、規范無菌物品的消毒

1.按照器械的清洗流程清洗手術器械，并注重清洗質量； 2.規范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規定要求；

3.取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的。

二、規范消毒液的使用和配制

各類消毒劑濃度必須每日定時更換監測并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間

1.2%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為10小時。

2.一次性無菌用物開包必須注明時間、日期、開包人，24小時內使用，否則重新滅 菌。

3.各類滅菌容器及瓶每周更換2次。

4.1:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為30分鐘。

5.高壓滅菌嚴格掌握排氣、壓力（121-126℃）、指示卡監測，記錄符合標準、規范。6.治療區、檢查室、搶救室、手術室每日紫外線消毒，時間為30-60分鐘，每2月 監測一次，均有記錄。

7.每月對各個科室醫務人員的手、浸泡液、相應區域空氣培養一次，有記錄。

四、加強重點部門的管理

1.規范重點部門的流程，督導相關制度落實到位；2.注重病區的終末消毒；

3.注重環節管理，針對可能引起院內感染的諸多因素進行摸排； 4.進一步加強耐藥菌的監測，預防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強職業防護

1.重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩。2.進一步強調醫務人員上班期間必須采取標準預防措施。

六、加強職業暴露的管理

1.對醫務人員進行相關知識的培訓。

2.如發生職業暴露后按流程進行處理和上報，并根據暴露情況采取相應處理措施。

七、加強環境衛生及污水污物的管理

1.進一步規范醫療廢物分類、收集、運送及登記，醫療廢物暫存加上“五防”標識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 2.防止醫療廢物外泄； 3.加強污水余氯的監測。

醫院感染管理質量檢查標準

項目

評定標準

分值 扣分標準

1.制度 與培訓(5分)① 有醫院感染管理制度并落實無制度扣1分，落實不好不得分 ② 感染管理工作指定專人負責，每月質量考核一次 無專人負責扣2 分，缺一次質量考核記錄扣1分

③ 每季度組織科室人員學習感染控制知識并考試，掌 握器械消毒及個人防護知識

缺一次記錄扣1分，提問不清楚扣2分/次

2.布局 與環境

(15分)① 布局合理，清潔區、污染區分區明確 3 區域劃分不明確扣1分，流程不合理扣1分

② 有流動洗手設施及設備并規范洗手 無流動洗手設施扣2分，不規范洗手扣2分

③ 治療室、換藥室、處置室每日進行清潔、消毒；每日定時通風或者進行空氣凈化；每周對環境進行一次 徹底的清潔、消毒。各室保潔措施不落實扣2分/項 ④ 地面清潔，每日濕式清掃2次。拖布按區分開使用，標識明顯 地面不潔扣1分/處，拖布不分開使用不得分，無標識扣1分/個

3.個人 防護

(5分)① 工作時衣帽整潔，不戴手飾，不留長指甲，進行各 種操作時應當戴口罩，診間嚴格洗手或消毒手。穿戴不全或不潔扣1 分/人，不及時更換扣2分。戴手飾扣1分/人，留長指甲扣1 分/人，診間不按規范進行手處理扣2分/次。

② 清洗、消毒或滅菌的工作人員在操作過程中應當做好個人防護工作。一項不符合要求扣2分/人

4.消毒滅菌(40)① 醫務人員嚴格執行無菌操作規程和消毒隔離制度 10 詢問與實地查看，一項不符合要求扣5分

② 無菌物品必須“一人一用一滅菌” 5 措施不到位扣2分/項 ③ 各種物品消毒方法合理消毒物品處置不合理扣5分 ④ 抽出的藥液、靜脈輸液開啟不超過2小時；溶媒不超過24小時，最好采用小包裝一次性使用。3 違反無菌操作原則4分/人次，導管更換不及時扣2分，因導管護理管理不到位導致醫院感染扣10分/人次 ⑤ 碘酒、酒精等中效消毒劑每周更換二次，容器滅菌2次，無菌儲槽等容器打開使用不超過24小時。一項不符合要求扣2分/人

⑥ 無菌物品按滅菌日期依次放入專柜。常用的無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌槽(盒)內的物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間不超過24小時。3 一項不符合要求扣2分/人

⑦ 治療車上層為清潔區，下層為污染區；進入病房的治療車應配有手消毒劑。一項不符合要求扣2分/人

⑧ 各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后嚴格進行終末消毒處理，不得進入換約室。一項不符合要求扣2分/人

⑨ 手術病人HBV、HCV陽性者術前必須在病歷和手術通知單注明，以便加強消毒隔離措施。發現一例不符合要求扣1分5.抗生 素管理(5分)加強抗生素管理及耐藥性監測，送檢率達標。5 不合理應用、合理配伍不得分，配制時間超過2小時扣2分，送檢率不達標扣2分

6.病房管理

(10分)① 應濕式清掃，堅持一床一套一巾，用后消毒 現場查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分

② 病員服、床單、被套等每周至少更換一次，遇有特殊情況及時更換，發現傳染病人，按相應的隔離原則處理。發現一件臟或污染扣1分，混住不得分，隔離措施不到位扣2分/例 ③ 病人出院、轉科或死亡后，床單元必須 進行終未處理，傳染病人床單元按相應的終未處理原則進行。一項或一人做不到扣2分

7.一次性用品管理(5分)

一次性醫療用品各項標識清晰、齊全，管理規范，在有效期內使用 現場調查。產品無標識不得分，標識不規范扣2分，過期扣2分/件

8.監測

(10分)①，發現院內感染病例，床位醫生認真填寫報告表，做到不漏報漏報一例扣1分

②對使用中的消毒劑按規定進行濃度和微生物污染監測。查看記錄，不符合要求扣2分，無記錄不得分

③ 每月對空氣、物表、工作人員手、使用中的消毒/滅菌劑等監測一次。查閱資料，未落實不得，方法不正確扣3分

8.醫療 廢物管理(5分)① 醫療廢物分類及處置方式規范，專用包裝物、容器 標準和警示標識符合國家規定管理要求。醫療廢物分類無標識扣2分，不分類扣2分，銳器處置不規范扣2分，醫療垃圾與生活垃圾混放扣2分，一次性醫療用品使用后不毀形不得分 ② 醫療廢物必須當日與醫療廢物管理部門(人員)交接，嚴格交接程序，規范登記 2 不符合要求不得分，記錄不規范扣1分/一處

六、護理文件書寫

存在問題：

1、體溫單未記錄過敏藥物。

2、臨時用藥護理單未記錄及反饋，無追蹤記錄。

缺陷分析：

1、護士責任心不強。

2、護士書寫不認真，檢查不仔細。

3、護士長督查不到位。

整改措施：

1、護士長每天檢查，發現問題及時整改。

2、加強護士責任心教育。

3、要求護士認真學習病歷書寫標準，按規范書寫，寫后及時檢查。

第三篇：院感存在問題

院感方面

1、胃鏡室、供應室、口腔科、手術室、細菌室布局不合理，不符合規范要求:（胃鏡室：洗消間與診療室共用同一診室；供應室：功能不齊全，無清洗間，無污物通道；口腔科：口腔科器械清洗不符合規范要求，無水槍氣槍；手術室：腔鏡清洗間與污物處置室共用一室；細菌室：布局不合理，無三區劃分，未開展工作。）

整改措施：上述科室上報整改方案，院感辦負責審核，匯報院方。責任人：涉及科室負責人

2、醫院綜合性監測未開展。整改措施：院感辦開展綜合性監測。責任人：高艷

3、對重點科室感染監測未進行風險評估，感染監測工作未體現持續改進。

整改措施：院感辦對重點科室定期開展風險評估，并定期分析。責任人：高艷

4、手衛生設施不完善，無干手設施，手衛生意識不強。

整改措施：院感辦統計完善手衛生設施，向相關科室配置干手設施，統一培訓手衛生知識，并考核。責任人：高艷

5、未開展多重耐藥菌監測工作。

整改措施：院感辦與檢驗科探索開展多重耐藥菌監測工 作思路，制定方案，并試行。責任人：高艷 馮治斌

第四篇：感控科問題匯總

感控科檢查存在問題匯總：

共性問題：

1、各科室人員更衣柜或抽屜內有存放個人使用藥品現象，口罩、帽子手套等，個別人柜內手套過期。

2、辦公區放置開啟的口罩，且無開啟日期。

3、手消液未標明開啟日期或開啟時限過期未及時更換，4、各科室庫房擺放雜亂，醫療耗材與被服、物品混放，無置物架，不能做到分區擺放。個性問題：

1、康復科：治療大廳內治療室抽屜內有用過的彎盤直鉗、彎鉗沒有及時處理，針灸針打開后放置于抽屜內未按規定處理。

2、感染科：醫生抽屜以及護士站筆筒內有刀片。

3、核磁：辦公室抽屜內放置增強患者使用的造影劑及藥品。

4、導管室：ERCP手術使用的刀、導絲、擴張球囊存在重復使用現象。手術包內碘伏、手術刀片用不完科室大量留存。

5、透析室：液體存放間液體未按規定離地存放。

6、設備科：庫房距離墻面太近。

7、門診、檢驗科體液室更衣柜內存放大量醫用耗材。

8、手術室：無菌物品儲存間眼科手術包內多余的消毒棉簽，多余的科室留存用于靜脈輸液使用，且無消毒滅菌時間。倉庫內維修手術床的扳手、螺絲刀等于醫療耗材混放，長期不適用的大彎鉗隨意擺放于置物架上。

9、婦科門診：人流室使用縮宮素的藥品于醫用一次性使用耗材混放于托盤內不符合標準。

10、循環：使用后注射器帶針頭于藥品安瓶全部放于自備的托盤內未處置，且使用后注射器隨意放于處置臺上。

11、消化：個人柜內存放ERCP手術用導絲。

12、口腔科：體檢門診醫療廢物分類錯誤，將鑷子，彎鉤等放于感染性醫療廢物桶內。應放于利器盒內。

第五篇：2014年血液透析室院感防控存在問題

2014年血液透析室院感防控存在問題

相關標準和規定

?《醫療機構血液透析室基本標準》2010.3.12 ?《醫療機構血液透析室管理規范》2010.3.23 ?《血液透析器復用操作規范》（2005版）?《血液凈化標準操作規程》2010版

?《血液透析和相關治療用水》YY0572-2005 ?《血液透析及相關治療用濃縮物》YY0598-2006 ?《醫院消毒衛生標準》GB15982-2012

基本情況 檢查內容： ?

1、人員配備 ?

2、建筑布局

?

3、水處理設備及配液間管理 ?

4、復用管理 ?

5、病人管理

?

6、環境空氣、物表、血液透析機內部管路和表面消毒

?

7、相關監測（透析用水、透析液、軟水硬度、游離氯、化學污染物、空氣、物表、手）?

8、醫療廢物處臵 ?

9、組織制度建設

（一）人員配備

?

1、醫生：血透室只配1名執業醫師。

?

2、護理人員：未達到配備要求；護士未經培訓上崗。?

3、技師：設備管理相關知識、監測知識欠缺。

（二）建筑布局、分區

?

1、醫務人員通道與病人通道未區分或有交叉； ?

2、污物通道與醫務人員通道共用； ?

3、清潔區存放污物；

（三）水處理設備管理

?

1、未半年對系統參數核對一次；

?

2、每天維護保養記錄不完善或不切實際：如未每天記

錄；無更換精密過濾器濾芯記錄；記錄每天消毒水處理系統和更換濾芯；反滲水產水量、各工作點壓力范圍未記錄。

?

3、軟水硬度和游離氯采樣點錯誤（如在反滲水出水口），監測試劑過期。

?

4、水處理設備及輸水管路消毒記錄不完善。只打鉤，無消毒劑名稱、劑量、濃度、作用時間、沖洗時間、消毒劑殘余量檢測記錄。

?

5、采用Renalin消毒后殘余量檢測標準與批件不符。批件要求在1ppm以下時方可應用于治療。水處理間的管理要求：

?

1、水處理設備資質：國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證；（建立檔案，資質、說明書復印件）?

2、半年對系統技術參數校對 ；

?

3、每臺有獨立工作檔案，記錄運行狀態；包括反滲水產水量、水質電導度、各工作點的壓力范圍等；

?

4、濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜按廠家要求或水質檢測結果更換；（更換記錄）

?

5、每天維護保養有記錄，確保安全范圍，保證透析用水；

?

6、水處理系統、管路根據設備要求定期沖洗消毒；消毒后應當測定管路中消毒液殘留量。

?

7、定期進行水質檢測（PH值、化學污染物、微生物、游離氯、軟水硬度等）；分析試劑在有效期內。

?根據設備制定系統消毒沖洗流程，包括反滲透膜和管路消毒。

?流程至少包括消毒方式、使用的消毒劑名稱、劑量、作用濃度、循環時間、浸泡時間、沖洗時間/過程、消毒劑殘余量檢測方法、采樣部位、殘余量限度及消毒頻次等。

?執行消毒沖洗程序后必須進行消毒劑殘余量的監測并記錄。操作者簽名。

按批件說明使用消毒劑(四）配液間管理

?

1、未每周對配制桶和濃縮液容器消毒并標記；配制桶臟未每日沖洗，容器蓋污染；

?

2、配液記錄不及時，無核對人簽名。?

3、濾芯未定期更換。

?

4、配液間有雜物、鞋、消毒劑等。?

5、B液未在24小時內使用。?

6、成品濃縮物保存和使用不當：未避光保存；未一次用完，次日再用。濃縮液配制及成品濃縮液管理

?

1、周圍無污染源；環境清潔，每班紫外線消毒一次；

?

2、配制桶清潔，每日用透析用水沖洗，每周至少消毒1次，并用測試紙確認無殘留消毒液；消毒時桶外懸掛?°消毒中?±警示牌； ?

3、濾芯每周至少更換1次；

?

4、容器每周更換或消毒一次，并有標注;?

5、濃縮液或干粉；產品生產注冊證、醫療器械生產企業許可證；醫療器械經營企業許可證；

?

6、有配制記錄，有專人核查登記； ?

7、B液24h內使用； ?

8、成品濃縮液：開封后一次用完，不得儲存再用。儲存避免陽光直曬，通風良好，不與有毒、有污染、有不良氣味的物品混放。

配液間管理

?上機期間桶未加蓋。

?桶的使用管理： ?

1、注意減少濃縮液的暴露。

?

2、下機后倒掉剩余，沖洗、干燥備用。?

3、分區使用，標識清楚。

（五）病人管理

?

1、傳染病人未分區治療，梅毒病人在普通區；護理人員不固定，交叉護理。

?

2、床單位物品未一人一更換；

?

3、傳染病相關篩查：初次透析未篩查；新入病人6個月內未每1-3個月檢測一次；維持性透析未半年篩查一次；無登記結果；

（六）復用管理（共6家）：

?

1、復用記錄不完善：少破膜實驗、容積測試、時間，無復用記錄。?

2、復用標簽不完善：無具體時間，無年齡和門診號和操作人員信息。?

3、一次性使用透析器復用無相關記錄。?

4、復用登記次數不規范。

?

5、病歷中透析治療單與復用標簽內容不一致。?

6、未現用現配消毒劑。（1%瑞德林）

?

1、僅有復用日期，無時間。?

2、復用次數記錄錯誤。

血液透析器復用：對使用過的血液透析器經過沖洗、清潔、消毒等一系列處理過程并達到規范要求后再次應用于同一患者進行透析治療的過程。

按說明書使用說明應現用現配

（七）消毒管理

?

1、透析機消毒記錄不規范或消毒不到位：提前記錄，未記錄；非消毒操作人員在透析記錄上簽字。

?

2、環境物表消毒：保潔不到位，其中有明顯血跡。?

3、消毒方法不規范：遇到經血傳播疾病的污染時消毒方法不正確（含氯消毒劑）。

?

4、空氣消毒：設施與環境體積不匹配。?

5、消毒劑無衛生相關證明。（檸檬酸、次氯酸鈉）?

6、透析機內部管路消毒流程欠缺。消毒管理要求：

（八）監測

?

1、內毒素超標：反滲水超標；透析液超標； ?

細菌數超標：反滲水、透析液、臵換液超標。

?

2、檢驗單填寫不完善：無透析機編號；透析液、反滲水概念混淆；內毒素監測報告結果不規范，如≤1EU/ml或pg/ml。?

3、透析液監測頻次不夠。?

4、無反滲水PH值監測；

?

5、衛生手、空氣和物表監測報告未按新標報告。

?建議：制定采樣計劃，按計劃采樣，確保監測全覆蓋。

微生物試驗

?

1、應在按比例配制透析液裝臵的入口處或在混合罐的入口處,收集處理水的試樣.?

2、試樣應在收集后30 min內進行化驗,或立即放在1℃～5℃下儲存，并按常規程序在收集后24 h內化驗。應采用常規的微生物檢驗方法(傾注平板法)獲得細菌總數計數(標準培養皿計數)。培養基應為胰蛋白酶大豆瓊脂或等價物，計算菌落數目應在35℃～37℃下培養48 h后進行。48 h后若呈陰性,可于72 h后再檢查.這是標準的操作方法.?

3、也可用另一種方法測定水生微生物,即采用膜過濾技術濾除500mL～1000mL水,并在像R2A這樣的低營養瓊脂培養基上,可在28℃～32℃下培養5d或更長時間.?

4、應用鱟試劑法檢查內毒素,測定是否有致熱原.?

1、標準陳舊：出口液≤2000CFU/ml及入口液≤200CFU/ml，出自《醫院感染管理規范（試行）2000版》，已廢止。?致病菌監測目前沒有明確規定開展頻次； ?

2、?°反滲水2?±細菌總數超標。

?（處理水所含細菌總數,應不得超過100CFU/mL。）

?（血液透析和相關治療用水應符合YY 0572 要求;--《醫院消毒衛生標準》GB15982-2012）

（九）其他

?

1、手衛生不到位共：無干手用品；手消毒劑開啟后未在規定期限內使用；--關注手套污染環境。

?

2、醫療廢物盛裝容器不正確：感染區用單層醫療廢物袋。幾點要求：

?

一、完善制度，崗位職責和工作流程 ?

1、醫院感染控制及消毒隔離制度 ?

2、透析液和透析用水質量監測制度 ?

3、醫院感染監測和報告制度 ?

4、設備設施管理制度 ?

5、一次性物品管理制度

?

6、患者登記和醫療文書管理制度 ?

7、醫務人員職業安全管理制度

?

8、人員培訓制度（復用人員、技師、透析操作人員）?

9、水處理間制度 幾點要求： ?

10、庫房制度

11、透析液配臵室制度 ?

12、復用室制度

?

13、各種應急預案制度 ?

14、醫療制度 ?

15、護理制度

?

16、制定技術規范、操作規程及相關工作流程：如水處理系統消毒、透析器復用操作、透析機內部管路消毒、配制桶和容器消毒流程、消毒劑殘留量監測、反滲水、透析液和臵換液監測采樣流程等。

幾點要求：

?

二、加強人員配備及硬件建設。護理人員配備到位；布局、通道、手衛生設施、檢驗試劑、保潔工具等落實到位。

?

三、加強職業暴露管理，完善工作人員健康檔案，定期體檢。

?

四、組織開展培訓，增強責任意識、法律意識，更新知識，實施規范化管理。

?

五、感染辦深入科室檢查、指導，制定落實規章制度和工作流程，促進持續改進。

?