第一篇：郵政通信服務質量管理考核制度

郵政通信服務質量管理考核制度

為進一步提升員工服務意識，建立“以客戶為中心”的服務質量保障體制，踐行“視郵件如生命”的服務理念，滿足客戶日益增長的個性化服務需求，切實落實“以問題為導向，以問題清單為抓手”的工作思路，有效提升全市郵政通信服務質量，杜絕重大通信服務質量事故、杜絕重大有理投訴和媒體曝光，促進XX郵政又好又快發展，現將XX年全市郵政通信服務質量管理考核辦法明確如下：

一、考核對象

各縣區局郵政局、市分公司相關部門、專業及相關人員。

二、考核指標

（一）時限指標：、普郵時限：普郵全程時限合格率達到XX%以上。

2、重點商務郵件（國內小包、嘉麗購、京東郵件、代投速遞、約投掛號）時限：

（1）信息接收及時率100%。

（2）及時投遞率98%以上。

（3）城市當日妥投率：國內小包、代投速遞80%以上，約投掛號70%以上。城市三日妥投率：國內小包、代投速遞95%以上，約投掛號90%以上。農村及時妥投率：國內小包、代投速遞80%以上，約投掛號70%以上。

（4）京東郵件：配送成功率每月不低于97.5%,投訴率每月低于0.5‰，報表反饋及時率（每天15:00前）100%，數據上傳及時率95%，超7天做丟失處理。

（5）嘉麗購妥投率88%以上，郵件拒收率低于12%，超15天做丟失處理。

（6）嘉麗購、代收貨款、鄉鎮快樂購繳款及時率100%。

（7）投遞信息實時反饋率：縣區及縣區以上城市XX年6月底前達到50%，12月底達到90%以上；農村地區XX年6月底達到30%，12底達到50%以上。

（8）電商郵件話傳預告率100%。

（二）兩崗履職檢查指標：履職頻次達標率100%，整改回復率100%，檢查報告書合格率100%。

（三）規范經營指標：集團公司新“八條禁令”及其它相關禁令執行率100%，資費合格率100%。

（四）客戶滿意度指標：內外部測評客戶滿意度達到80分以上。

（五）客戶申訴率指標：客戶投訴與首問責任處理及時率100%，妥善處理滿意率98%以上；查驗賠償處理及時率100%，妥善處理滿意率98%以上。

（六）外勤管理指標：投遞員PDA、智能手機使用率100%。

三、考核打分：

考核期間內由市分公司對重點商務郵件按月通報按季考核：城市當日妥投率（國內小包、代投速遞80%以上，約投掛號70%以上）、城市三日妥投率（國內小包、代投速遞95%以上，約投掛號90%以上）、農村及時妥投率（國內小包、代投速遞80%以上，約投掛號70%以上）、XX購妥投率（XX%以上）、京東郵件配送成功率（97.5%以上）等考核指標每低于達標值1個百分點，扣減責任單位1000元。進口信息接收及時率每低于達標值1個百分點，扣減責任單位1000元。妥投信息實時反饋率每低于達標值1個百分點，扣減責任單位1000元。被省公司以上查實的虛假信息，扣減責任單位100元/件。發生客戶有理由投訴，扣減責任單位XXX元/件；未及時妥善解決客戶有理由投訴，造成客戶再向省公司以上投訴的扣減責任單位200元/件。

（6）現場處罰標準按湘郵[XX]21號文件執行。

3、行政處分：

凡發生重大通信服務質量責任事故和重大安全生產責任事故的，按照《郵政企業員工獎勵與違規違紀處理暫行辦法》（中國郵政[XX]317號）、《湖南省郵政公司員工獎勵與違規違紀處理實施細則》（X郵[XX]366號）文件精神，除相應經濟考核以外，給予責任人相應行政處分：屬于委代辦人員的解除代辦協議，屬于勞務工的退回勞務派遣公司，屬于聘用工的給予相應行政處分。

4、對領導班子責任追究：

凡通信服務質量問題特別突出且整改不力的，對責任單位領導（包括一把手、分管副職）進行責任追究：第一次由市場部通報批評，第二次由市分公司分管副總經理對單位一把手和分管副職進行戒免談話，第三次由市分公司黨委研究對責任單位一把手和分管副職給予降職或者撤職處分。

5、否決指標：

凡考核年度內責任單位發生以下責任事故，經查證屬實的，由市分公司總經理辦公會研究后，對責任單位通信服務質量工作實行一票否決，取消單位及相關責任人評獎資格及責任單位當年通信服務質量績效考核分；情節特別嚴重的，追究相關管理人員的管理責任；觸犯國家相關法律法規的，交司法機關處理。

（1）發生重大通信服務質量事件，被媒體公開曝光和政府部門點名批評，給全市郵政帶來嚴重不利影響的。

（2）發生資金、郵件等重大安全生產責任事故的。

（3）違反“掃黃打非”要求，通過郵政渠道，寄遞、銷售非法物品的。

（4）嚴重違反集團公司相關禁令規定的。

五、免責規定

如發生通信服務質量問題，符合下列條件之一的，可免除相關檢查人員的管理責任。一是因不可抗力原因造成的。二是因責任單位和責任人通過各種手段，有意規避檢查致使檢查人員無法監管的。三是責任單位和責任人無視檢查整改意見，明知故犯，拒不按要求整改的。四是檢查人員檢查工作已到位的。

六、其它

１、本辦法與上級規定相沖突的，執行上級規定。

２、各縣區局應參照市分公司文件精神，成立由本單位一把手掛帥的通信服務質量領導小組，出臺本單位通信服務質量管理考核辦法。

第二篇：郵政服務質量管理專項檢查工作總結

郵政服務質量管理專項檢查工作總結

省公司市場經營部: 接省公司11月18日《關于進一步加強郵政服務質量管理的通知》指揮調度電報后，我局按照《通知》要求，抽調所屬縣局三名檢查員與市局視察室相關人員組成檢查組，于11月20日至11月30日對所屬各縣局及市局專業局進行了郵政服務質量管理專項檢查，現將此次檢查情況匯報如下：

一、檢查時要求各生產環節嚴格執行作業計劃，確保郵件傳遞迅速、順暢。針對榆林至定邊干線郵路沿途的梁鎮、安邊等交接點郵件倒流現象，提出了調整作業計劃的建議。

二、針對榆林地方經濟快速發展、能源開發進一步加快、外地駐榆單位不斷增加等因素，給榆林郵政服務提出的新要求，檢查時將投遞服務，特別是特快郵件的投遞服務作為重中之重，對榆林、神木、府谷、定邊和靖邊等幾個局的進口特快郵件量及時妥投等進行了詳細的測算和分析。要求榆林、神木和府谷局盡快增強投遞能力，增配人員和車輛，確保旺季郵政服務水平不下降，同時，有效地減少用戶的有理由投訴。針對農村非郵儲網點改委代辦后，服務水平有所下降的情況，要求各局在近期再組織一次委代辦人員業務培訓，制定切實有效的委代辦網點管理辦法，進一步加強對委代網點的管理。

三、檢查中未發現強迫用戶使用高資費業務現象，但窗口搭售賀卡、未經用戶同意加辦短信業務偶有發生。對發現的上述問題立即予以了糾正，并強調今后一律杜絕，若再度發生，將予以重處。

四、業務旺季也可能是受理投訴的集中時期，為了妥善解決好用戶投訴，近期我局重申了受理投訴流程、首問責任制等制度，對11185臺設備時常出現故障的情況，已向設備維護部門建議從根本上解決，確保用戶投訴的渠道暢通。

通過本次專項檢查，發現各局在服務質量方面仍存在郵件投遞不及時、對用戶投訴答復不及時、窗口搭售產品等問題，對上述存在的問題，我局將在近期有針對性的進行復查，徹底杜絕類似問題再度發生，確保郵政服務質量的穩步提高。

榆林市郵政局

二00八年十二月十日

第三篇：檢驗科質量管理及考核制度

文件編號：LY-JYK-102 遼漁醫院檢驗科

NO 002

第1頁，共4頁

程序性文件

質量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1目的：對檢驗科各項活動質量進行控制，確保檢驗工作公正、科學、準確、及時、有效的完成檢測，滿足臨床和患者的需要。2適用范圍：檢驗科全體工作人員。3職責：

（1）檢驗科負責人負責編寫此工作制度，并負責對實驗室其他工作人員的培訓。（2）各實驗室主管檢驗師負責監督制度的落實。4內容：

（1）質量管理小組： 1）組成：

組長：程桂卿

成員：張紅敏，明麗君 2）工作職責：

a在醫院質量控制委員會領導下，制定本科室的檢驗質量管理工作計劃、具體實施方案并組織實施。

b監督、檢查檢驗質量，并且在監督、檢查中不斷完善檢驗質量工作計劃、具體實施方案。c定期（一個月）召開檢驗質量管理小組會議，討論近期檢驗工作中存在的問題，提出解決方案。

d定期對全體檢驗人員進行管理質量知識培訓，反饋工作中存在的問題，使檢驗質量不斷提高。

（2）質量控制標準：生化實驗室、免疫實驗室、臨檢實驗室、愛滋病初篩實驗室均采用Levey-Jennings質控圖法。微生物實驗室采用用標準菌株培養的第一代分裝后的菌株每月培養一次，監測各培養基及藥敏情況。

1）室內質控標準：

a生化檢驗室失控原則遵循13S、22S、10S規則； b臨檢實驗室失控原則遵循12S規則； c免疫實驗室失控原則遵循13S規則；

d愛滋病初篩實驗室失控原則遵循13S規則；

e將結果及時繪制到當月的質控圖上，發現有曲線漂移，出現趨勢性變化、規律性變化等情況時，當天結果可發出，但必須將情況上報本室組長，分析查找原因.2）室間質控標準：

a VIS〈 150為及格，b VIS〈 80為優秀。

C 室間質評結果要求及格，爭取優秀。

文件編號：LY-JYK-102 遼漁醫院檢驗科

NO 002

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質量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

（3）質量管理：

1）確保檢驗質量，建立由科室負責人在內的專業質量管理小組，負責、協助、參與科室各實驗室的質量管理，包括各項規章制度的落實、SOP文件的正確執行、與各科室的工作溝通、對下級工作人員及新進人員的培訓等工作。每月開質量總結會，針對質量存在的問題或隱患提出改正措施，檢查上一次質量考核中提出的改進措施落實和完成情況。

2）重視室內質量控制工作。科室負責人定期檢查各實驗室室內質量控制執行情況，檢查失控分析及解決情況及原因、質控記錄是否完整等情況。

a加強科室工作人員對室內質量控制重要性的認識，加強日常的培訓工作，要求工作人員對質控的基礎知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養一些質量控制工作的技術骨干，特別是質量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室質控的過程、結果；

c建立健全儀器的維護、保養、校正規程；

d購進質控品后，質量管理小組親自參與各工作室質控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質控品的空圖；

e保證室內質控的連續性；

f同批剩余的質控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內保存，一天用一個小包裝，避免反復凍融；

g使用前，應使質控品血清徹底融化混均，并達到室溫；

工作人員應加強實際分析能力，學會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質量。3)重視市檢驗中心室間質評活動情況，是否按照規定要求進行，是否按規定時間完成，報告是否及時及室間質評成績?？剖邑撠熑藱z查各工作室室間質評結果分析，真正把室間質評結果作為衡量自己實驗室質量的一個砝碼。

4)建立建全各種儀器設備使用、保養、維護情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負責人負責儀器的日常維護保養及使用情況的匯報工作。

5)各工作室主管負責本工作室的試劑、藥品、培養基等請領、登記、保管等工作，并負責試劑等購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關記錄是否完整。

6)各工作室主管負責檢查本工作室檢驗報告的審核情況，檢查報告單字跡清楚、有無簽名、圖章整齊，有無涂改，有無發生錯誤報告、誤發報告及拖延報告情況。7)科室負責人負責檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。

8)科室負責人負責檢查實驗室是否整潔，實驗室環境是否符合《生物安全管理條例》要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。(4)質量控制：

文件編號：LY-JYK-102 遼漁醫院檢驗科

NO 002

第3頁，共4頁

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質量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1）檢查各實驗室“質量管理制度”及質量保證措施的落實和執行情況。是各項檢驗嚴格按檢驗操作規程進行。

a考核各實驗室室內質控執行情況，檢查失控情況及原因、質控記錄是否完整、情況。b考核市檢驗中心室間質評活動情況，是否按照規定要求進行，是否按規定時間完成，報告是否及時及室間質評成績。

c檢查各種儀器設備使用、保養、維護情況及儀器使用記錄。

d檢查各實驗室檢驗標本的采集，收驗及不合格標本的處理、特殊標本保存情況。有無標本丟失、保存不當、三查三對及有無標本順序搞錯現象。

e檢查各室試劑、藥品及培養基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無使用過期試劑，購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關記錄是否完整。

f檢查檢驗報告審核及審查情況，檢查報告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無涂改，有無發生錯誤報告、誤發報告及拖延報告情況。g檢查各實驗室的各種記錄，交接班情況。

h檢查實驗室是否整潔，實驗室環境是否符合要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。2)科內核心組每月按上述內容進行一次各室、各專業的檢驗質量考核，指明各專業組發現的質量問題、改進措施并寫出書面總結。

3)每月進行質量考核的同時，檢查上一次質量考核中提出的改進措施落實和完成情況。（5）質量控制達標措施：

1）控制室內質控達標措施

a加強科室工作人員對室內質量控制重要性的認識，要求工作人員對質控的基礎知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養一些質量控制工作的技術骨干，特別是各室組長必須掌握分寸跟蹤各室質控的過程、結果；

c建立健全儀器的維護、保養、校正規程； d從市臨檢中心購置室內質控品，不許外購；

e購進質控品后，各室組長親自參與各室質控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質控品的空圖；

f保證室內質控的連續性；

g同批剩余的質控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內保存，一天用一個小包裝，避免反復凍融；

h使用前，應使質控品血清徹底融化混均，并達到室溫；

i工作人員應加強實際分析能力，學會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質量。2）室內質控失控處理程序

文件編號：LY-JYK-102 遼漁醫院檢驗科

NO 002

第4頁，共4頁

程序性文件

質量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

當質量控制血清的檢測結果超出±3S范圍時，即判斷為失控。發生失控情況后立即報告科室負責人，當天該項目的化驗報告不可填發，并迅速查找原因、糾正失控情況，必要時復測部分甚至全部化驗標本，然后方可填發報告。

a分析原始數據及初步估計失控原因，對全部原始數據（包括標準管、試劑空白或對照管、質量控制血清管及病人標本測定管等）結合近期室內質量控制圖和平時的經驗進行分析，估計失控原因的大體方向。

b對具體檢測過程進行回顧分析，分析有無特殊情況，如電壓波動、試劑不穩、試劑瓶標簽脫落、試劑放置位置不符和要求、質量控制血清瓶蓋松動、復溶過程異常等，并檢查使用的容器、量器是否正確、儀器有無變動、標準品或試劑有無變更生產廠家、批號或接近失效期等，同時復查計算結果。

c通過選擇性復查進一步分析判斷失控原因和決定處理辦法，復查1 失控時使用的質量控制血清

重新打開一瓶相同批號的質量控制血清 3 失控時使用的標準品

重新打開一瓶相同批號的標準品

5少數幾個病人標本，最好包括已知病情、近期曾做過該項目檢測的病人標本 6 加測一瓶質量控制血清

d若查找不出原因，可更換操作者。

e無論查出原因是哪方面的，對全部標本均需復查，確定誤差因素已排除，方可填發報告。3）對室間質評結果不及格的處理程序

a各室組長拿到室間質評結果回執，發現有VIS〉200時，應立即報告科主任，迅速分析，查找原因。

b查看室間質控當月的此項目的室內質量控制圖，如室內質控符合要求，分析測定當天有無特殊情況發生，如電壓波動、試劑不穩、操作人員自身的原因等等； c觀察近期此項目的室內質控結果。

d全科認真總結分析，避免錯誤的發生。5相關性文件

LY-JYK-101《檢驗科工作制度》 LY-JYK-103《標本管理制度》 LY-JYK-104《儀器管理制度》 LY-JYK-105《試劑管理制度》

編寫者： 程桂卿 審核者：沈連平批準者：任元和 時間：2009-09-13 時間：2009-09-13 時間：2009-09-15

第四篇：檢驗科質量管理及考核制度

文件編號：LY-JYK-102

遼漁醫院檢驗科NO 002第1頁，共4頁

程序性文件質量管理及考核制度版本：第二版，第0次修改生效日期：2009-09-15

1目的：對檢驗科各項活動質量進行控制，確保檢驗工作公正、科學、準確、及時、有效的完成檢測，滿足臨床和患者的需要。

2適用范圍：檢驗科全體工作人員。

3職責：

（1）檢驗科負責人負責編寫此工作制度，并負責對實驗室其他工作人員的培訓。

（2）各實驗室主管檢驗師負責監督制度的落實。

4內容：

（1）質量管理小組：

1）組成：

組長：程桂卿

成員：張紅敏，明麗君

2）工作職責：

a在醫院質量控制委員會領導下，制定本科室的檢驗質量管理工作計劃、具體實施方案并組

織實施。

b監督、檢查檢驗質量，并且在監督、檢查中不斷完善檢驗質量工作計劃、具體實施方案。c定期（一個月）召開檢驗質量管理小組會議，討論近期檢驗工作中存在的問題，提出解決

方案。

d定期對全體檢驗人員進行管理質量知識培訓，反饋工作中存在的問題，使檢驗質量不斷提

高。

（2）質量控制標準：生化實驗室、免疫實驗室、臨檢實驗室、愛滋病初篩實驗室均采用

Levey-Jennings質控圖法。微生物實驗室采用用標準菌株培養的第一代分裝后的菌株每月培養一次，監測各培養基及藥敏情況。

1）室內質控標準：

a生化檢驗室失控原則遵循13S、22S、10S規則；

b臨檢實驗室失控原則遵循12S規則；

c免疫實驗室失控原則遵循13S規則；

d愛滋病初篩實驗室失控原則遵循13S規則；

e將結果及時繪制到當月的質控圖上，發現有曲線漂移，出現趨勢性變化、規律性變化等情況時，當天結果可發出，但必須將情況上報本室組長，分析查找原因.2）室間質控標準：

a VIS〈 150為及格，b VIS〈 80為優秀。

C 室間質評結果要求及格，爭取優秀。

生效日期：2009-09-15

（3）質量管理：

1）確保檢驗質量，建立由科室負責人在內的專業質量管理小組，負責、協助、參與科室各

實驗室的質量管理，包括各項規章制度的落實、SOP文件的正確執行、與各科室的工作溝通、對下級工作人員及新進人員的培訓等工作。每月開質量總結會，針對質量存在的問題或隱患提出改正措施，檢查上一次質量考核中提出的改進措施落實和完成情況。

2）重視室內質量控制工作。科室負責人定期檢查各實驗室室內質量控制執行情況，檢查失

控分析及解決情況及原因、質控記錄是否完整等情況。

a加強科室工作人員對室內質量控制重要性的認識，加強日常的培訓工作，要求工作人員對

質控的基礎知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養一些質量控制工作的技術骨干，特別是質量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室

質控的過程、結果；

c建立健全儀器的維護、保養、校正規程；

d購進質控品后，質量管理小組親自參與各工作室質控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此

批質控品的空圖；

e保證室內質控的連續性；

f同批剩余的質控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內保存，一天用一個小包

裝，避免反復凍融；

g使用前，應使質控品血清徹底融化混均，并達到室溫；

工作人員應加強實際分析能力，學會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質量。

3)重視市檢驗中心室間質評活動情況，是否按照規定要求進行，是否按規定時間完成，報告

是否及時及室間質評成績?？剖邑撠熑藱z查各工作室室間質評結果分析，真正把室間質評結果作為衡量自己實驗室質量的一個砝碼。

4)建立建全各種儀器設備使用、保養、維護情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負責人負

責儀器的日常維護保養及使用情況的匯報工作。

5)各工作室主管負責本工作室的試劑、藥品、培養基等請領、登記、保管等工作，并負責試

劑等購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關記錄是否完整。

6)各工作室主管負責檢查本工作室檢驗報告的審核情況，檢查報告單字跡清楚、有無簽名、圖章整齊，有無涂改，有無發生錯誤報告、誤發報告及拖延報告情況。

7)科室負責人負責檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。

8)科室負責人負責檢查實驗室是否整潔，實驗室環境是否符合《生物安全管理條例》要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。

(4)質量控制：

生效日期：2009-09-15

1）檢查各實驗室“質量管理制度”及質量保證措施的落實和執行情況。是各項檢驗嚴格按檢

驗操作規程進行。

a考核各實驗室室內質控執行情況，檢查失控情況及原因、質控記錄是否完整、情況。

b考核市檢驗中心室間質評活動情況，是否按照規定要求進行，是否按規定時間完成，報告是

否及時及室間質評成績。

c檢查各種儀器設備使用、保養、維護情況及儀器使用記錄。

d檢查各實驗室檢驗標本的采集，收驗及不合格標本的處理、特殊標本保存情況。有無標本丟

失、保存不當、三查三對及有無標本順序搞錯現象。

e檢查各室試劑、藥品及培養基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無使用過期試劑，購入

是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關記錄是否完整。

f檢查檢驗報告審核及審查情況，檢查報告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無涂改，有無發

生錯誤報告、誤發報告及拖延報告情況。

g檢查各實驗室的各種記錄，交接班情況。

h檢查實驗室是否整潔，實驗室環境是否符合要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。

2)科內核心組每月按上述內容進行一次各室、各專業的檢驗質量考核，指明各專業組發現的質量問題、改進措施并寫出書面總結。

3)每月進行質量考核的同時，檢查上一次質量考核中提出的改進措施落實和完成情況。

（5）質量控制達標措施：

1）控制室內質控達標措施

a加強科室工作人員對室內質量控制重要性的認識，要求工作人員對質控的基礎知識、一般作

圖方法有充分的了解；

b注意培養一些質量控制工作的技術骨干，特別是各室組長必須掌握分寸跟蹤各室質控的過

程、結果；

c建立健全儀器的維護、保養、校正規程；

d從市臨檢中心購置室內質控品，不許外購；

e購進質控品后，各室組長親自參與各室質控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質控品的空圖；

f保證室內質控的連續性；

g同批剩余的質控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內保存，一天用一個小包裝，避免反復凍融；

h使用前，應使質控品血清徹底融化混均，并達到室溫；

i工作人員應加強實際分析能力，學會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質量。

2）室內質控失控處理程序

生效日期：2009-09-15

當質量控制血清的檢測結果超出±3S范圍時，即判斷為失控。發生失控情況后立即報告科

室負責人，當天該項目的化驗報告不可填發，并迅速查找原因、糾正失控情況，必要時復測部分甚至全部化驗標本，然后方可填發報告。

a分析原始數據及初步估計失控原因，對全部原始數據（包括標準管、試劑空白或對照管、質

量控制血清管及病人標本測定管等）結合近期室內質量控制圖和平時的經驗進行分析，估計失控原因的大體方向。

b對具體檢測過程進行回顧分析，分析有無特殊情況，如電壓波動、試劑不穩、試劑瓶標簽脫

落、試劑放置位置不符和要求、質量控制血清瓶蓋松動、復溶過程異常等，并檢查使用的容器、量器是否正確、儀器有無變動、標準品或試劑有無變更生產廠家、批號或接近失效期等，同時復查計算結果。

c通過選擇性復查進一步分析判斷失控原因和決定處理辦法，復查1 失控時使用的質量控制血清重新打開一瓶相同批號的質量控制血清失控時使用的標準品重新打開一瓶相同批號的標準品

5少數幾個病人標本，最好包括已知病情、近期曾做過該項目檢測的病人標本加測一瓶質量控制血清

d若查找不出原因，可更換操作者。

e無論查出原因是哪方面的，對全部標本均需復查，確定誤差因素已排除，方可填發報告。

3）對室間質評結果不及格的處理程序

a各室組長拿到室間質評結果回執，發現有VIS〉200時，應立即報告科主任，迅速分析，查

找原因。

b查看室間質控當月的此項目的室內質量控制圖，如室內質控符合要求，分析測定當天有無特

殊情況發生，如電壓波動、試劑不穩、操作人員自身的原因等等；

c觀察近期此項目的室內質控結果。

d全科認真總結分析，避免錯誤的發生。

5相關性文件

LY-JYK-101《檢驗科工作制度》

LY-JYK-103《標本管理制度》

LY-JYK-104《儀器管理制度》

LY-JYK-105《試劑管理制度》

編寫者： 程桂卿審核者：沈連平批準者：任元和 時間：2009-09-13時間：2009-09-13時間：2009-09-15

第五篇：醫療質量管理考核制度

醫療質量管理考核制度

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質量管理制度，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。

（三）、強化各項醫療技術細節控制，認真落實各項醫療核心制度，將醫務人員的醫療行為最大限地引導到醫療規范中來。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、醫療質量管理體系

全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。

（一）、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫教科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室（醫務部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件在院內部網上公布。

（二）、科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

三、醫療質量控制指標

（一）過程控制指標如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按?？剖罩尾∪恕?/p>

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

5、其他：

（1）、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。

（2）、院內急會診到位時間≤10分鐘。

（3）、急診檢查一般項目報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般項目

報告時間≤24小時。

（二）終末控制指標如下：

1、出入院診斷符合率≥90%

2、急重癥搶救成功率≥84%

3、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%

4、病床使用率≥85%

5、院內感染率≤7%，漏報率為06、傳染病漏報率為07、合理使用抗生素

8、平均住院天數，平均門診人次。

9、平均門診人次醫療費用。

10、單病種人均住院費用。

11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷。

12、臨床與放射診斷符合率≥90%

13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%

14、三日確認率≥95%

15、X片甲級率≥30%,不能出現丙級

16、麻醉死亡率＜0.02%

17、化驗室質控VIS＜15018、門診病歷合格率≥90%

四、檢查考核辦法：

1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執行

不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。

2、醫務部每周對各科室抽查1-2次。診療環節中的質量問題,每項指標扣個人2分，扣主任1分；統計指標，每項不達標扣個人1分，科主任0.5分。

3、每分分值按醫院員工手冊之規定執行。