第一篇：醫院服務質量管理

服務質量管理

（1）在院病人滿意度測評。（2分）

在院病人滿意度測評由醫院投訴接待中心負責，每月隨機在各臨床科室書面了解病人或家屬的住院滿意度情況（測評次數不少于二次/月/科，數量不少于該科當月出院人數的20%）。滿意度在75%以上（75%以下不得分），每增加1%，得考核分0.09分。

（2）出院病人滿意度測評（2分）

出院病人滿意度測評，由醫院投訴接待中心每月隨機電話了解（不少于當月出院病人數的50%），滿意度在75%以上（75%以下不得分），每增加1%，得考核分0.09分。

（3）出院病人電話隨訪工作（4分）

出院病人電話隨訪由床位醫師或主刀醫師完成，醫院要求電話隨訪工作應在出院后的一周內完成。由醫院投訴接待中心檢查電話隨訪的登記情況，并負責復核（復核例數不少于50%）。發現未隨訪扣考核分0.5分/例（登記死亡或發生糾紛的除外）；電話登記錯誤按未隨訪處理。

（4）投訴處理（扣分項）

1）醫院投訴接待中心接到病人、家屬因醫療服務工作不滿意的投訴（如醫務人員違反醫患溝通制度，違反診療常規，違反圍手術期管理制度，違反醫院工作制度或規范等，受到病人、家屬投訴或糾紛的），不論是否發生經濟損失或賠償，一次院級投訴扣考核分3分。如果此投訴已在醫療安全管理一項中扣分，此處不再重復扣分。

2）責任科室科主任、主診醫師應在爭議或糾紛發生的第一時間趕到爭議現場積極參與爭議、糾紛的處理（包括投訴接待中心要求到場的），如未到現場積極參與處理，任事態發展的，視情節輕重，一次扣5-10分。

3）投訴或糾紛處理后，科室未認真組織討論（分析原因），未制定整改措施或未對責任人進行處理的，扣考核分3分/次。

4）發生藥品不良反應或醫療器械不良事件的，應在規定時間內上報藥械科（死亡病例立即上報；新的、嚴重病例三天內上報；一般病例七天內上報），發現一例次未報扣診療組長、責任醫生各100元，同時扣考核分1分。

科室一年內發生院級投訴累計超過三次（不含三次），取消該科年終優秀管理獎和優秀服務獎的評選資格。

第二篇：醫院質量管理

醫院全面質量管理方案

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶三級醫師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫囑制度

⑹會診制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業務學習制度

⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（3）醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫療質量管理獎勵基金。制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

醫院質量管理制度醫療質量管理體系全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。

（一）醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫務科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室（醫務部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量重存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公室審議。

2、醫療質量控制辦公室職責（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反應的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后。通 報相應科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工作掛鉤。（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療質量文件在院內部網上公布。

（二）科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者，科室質控小組責任如下：（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工作掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

第三篇：加強醫院質量管理 提高綜合服務能力

加強醫院質量管理 提高綜合服務能力

內蒙古自治區中蒙醫醫院蘇根元

質量是醫院的生命

線,質量管理是醫院管理的核心內容,也是醫院管

理成效的關鍵所在。加強

全面質量管理，不斷提高

醫療質量，滿足社會需

求，是醫院生存和發展的必由之路，也是醫院管理

面臨的重大問題。只有始

終堅持把質量管理納入

醫院管理的重要議事日

程，重點加強醫療質量管

理和醫療核心制度的落

實，才能進一步提高醫院的綜合服務能力，促進醫

院又好又快地發展。

一、加強組織領導、健全質量管理體系,是質量管理的有力保障。

醫院全面質量的提高，需要健全和完善的質量管理體系，并組織制定質量管理的目標、計劃，經常性予以檢查和改進，只有建立健全的質量管理網絡體系，才能保障質量管理工作有效、有力地開展。抓好質量管理必須要完善各項規章制度和質量考評標準，考評標準須根據不同科室不同工作性質，盡量做到指標量化，使質量管理有規可依,并做為醫務人員執業和管理者進行管理的行為準則。前幾年，內蒙古中蒙醫醫院就成立了“院所全面質量管理委員會”，并下設全面質量管理辦公室及涵蓋行政、后勤、醫、藥、護、技、研等多部門二級考核組，開展質控考核。近年來，根據“醫院管理年”活動核心任務指標和“平安醫院”建設標準，結合中蒙醫專科特色，并充分考慮到中蒙西醫多學科并存的現狀，進一步健全和完善了全面質量管理三級網絡體系，即以醫院全面質量管理為一級、專業職能組質量考核為二級、科室班組質量控制為三級的管理體系，同時調整和完善了質量考評標準，量化了各項指標，做到了質量管理橫向到邊，縱向到底。

二、加強質量意識、執業技能的培訓，是質量管理的基礎。

醫院質量的優劣，主要取決于全體員工的素質。質量管理要從基礎抓起，要加強員工的素質教育，質量安全教育，使其牢固樹立質量第一的思想和全員參與意識；加強以“三基”為重點的業務訓練，切實提高醫護人員的基礎理論，基本知識，基本技能；加強學科建設、人才梯隊建設，形成中蒙醫特色優勢專科，培養高素質的專業技術隊伍。醫院要利用繼續醫學教育、崗前培訓、法律講座、知識競賽等多途徑、多形式，開展法律法規和制度教育，組織醫務人員反復學習《執業醫師法》、《藥品管理法》、《傳染病管理法》、《醫療事故管理條例》等核心醫療制度和醫院的有關規章制度、行為規范等，同時要加強以基礎理論，基本知識，基本技能為重點的業務培訓。人才培養方面，要在做好學科定位、確定學科發展方向的前提下，主要靠選送外出進修、參加本專業學術活動、鼓勵攻讀高級學位以及聘請當地學術名家指導，逐步提高醫療技術質量；要選拔一批熱愛醫院、愛崗敬業、有強烈責任心和事業心的中青年骨干進入管理崗位，提升中蒙醫醫院管理水平。通過質量安全教育、專業技術培訓，強調“人的因素第一”，注重調動全體職工參加質量管理的積極性，使全員參與醫院質量管理，人人重視醫院質量，為提高醫療質量奠定基礎。

三、抓醫療核心工作的質量考核，是醫院質量管理的重點。

醫療質量管理是醫院質量管理的核心內容，而醫療核心工作的質量管理又是醫療質量的重點和難點。重點加強醫療核心制度的落實和質量控制，盡可能做到質量管理與日常工作相結合,與醫院管理年活動相結合。通過計劃、實施、檢查、處置的質量管理循環，強化基礎質量、環節質量、終末質量管理，提高質量管理效果。

醫療質量全面質控，包括臨床各科和醫技科室技術項目和醫療功能達標、“三基”培訓、系統化整體護理等為主的醫、護、技基礎質量管理；以“四嚴”為前提的規范化三級醫師查房、護理查房、手術、急救等醫療技術全過程的質量控制及醫技專業的室內質控；以病種醫療質量為重點的終末醫療質量管理等。要做到醫療全過程、各環節的質量管理。醫療活動要嚴格按照疾病診療規程及相關流程進行，強化病歷書寫制、首診負責制、三級醫師查房制、病例討論制度、會診制度、請示報告制度在醫療安全中的重要作用。在對病歷的質量管理中，注重運行病歷的實時監控和歸檔病歷的院內考核，除要求病案記錄客觀真實，辨證診斷準確，切實反映出醫療的全過程，出院病歷在科內質量把關的基礎上，限期上交歸檔外，重點對其內涵質量進行監督考核。如強調三級醫師查房制度落實和考核，要求各級醫師按規定時間和流程查房，并且要親自書寫首次查房記錄，查房記錄均應有辨證、有診斷、有進一步診療意見，充分體現出上級醫師的指導作用；要求疑難危重病討論、手術病例討論、死亡病例討論必須按規定時間和程序進行，院內普通會診和急會診需要按時到位；針對中蒙醫急診急救薄弱環節，加強急診科和CCU、ICU建設，提高對急危重癥的救治能力及中蒙醫藥的參與率，保證“綠色通道”暢通無阻。

合理用藥、合理檢查，也是擺在醫院面前的質量管理難題。抓合理用藥，就要嚴格執行《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》。根據全區衛生工作會議精神，醫院對藥品實行動態監測及超常預警制度，成立了合理用藥管理評價小組，制定《臨床合理用藥評價管理辦法》和《處方點評制度》，對不合理用藥定期點評，重點對抗菌素藥物、心腦血管類藥物進行點評，主要點評用藥依據、劑量、療程、聯合用藥的合理性等，對不合理處方給予公示并進行處罰。通過點評和公示，使臨床用藥進一步趨于科學合理，有效遏制了不合理用藥行為。另外，還結合中蒙醫自身特點，采取措施鼓勵和倡導根據病情辨證使用中草藥、蒙藥和院內專科制劑，充分發揮中蒙醫特色和優勢。

四、抓服務質量，構建和諧醫患關系，是質量管理的基本內容。

優質服務是醫院全方位質量管理的重要方面。《中共中央關于加強精神文明建設若干問題的決議》提出以服務人員奉獻社會為宗旨，開展創建文明行業活動。這也是對醫院全方位質量管理的一項要求。醫院工作以病人為中心，就要堅持一切為病人的辦院宗旨，這個宗旨的核心是保證醫療服務質量，其中醫療技術質量是內在質量，優質服務則是醫療服務的外在質量。如果只有醫療技術的全面質控，而忽視醫療服務作風、服務態度的重要性，是不能實現“以病人為中心”的辦院宗旨的。因此，必須將優質服務作為醫院全面質量管理的基本內容。

內蒙古中蒙醫醫院一直從加強醫德醫風和行風建設，更新服務理念，改進服務措施，優化服務流程，改善就醫環境，提高服務質量等諸多方面努力，最大限度方便病人就醫。為了充分維護患者的合法權益，尊重患者的知情同意權和選擇權，在手術、麻醉、輸血、有創診療操作及重要治療措施改變前及時告知患者并簽署知情同意書，病情重要變化也及時告知患者及其代理人。努力做到應告知的決不疏漏，應簽署同意書的決不缺省。既維護了患者的合法權益，也規范了醫療診治，防范了醫療安全隱患。同時建立醫患溝通制度，加強了經治醫師、責任護士與患者的多方位溝通，經常性地進行健康宣教，針對性地對病人進行診斷、治療方案的解釋和說明。院內定期召開醫患座談會，了解醫患溝通具體落實情況，征求患者意見，逐項改進。

在逐步提高服務意識，改善服務態度，轉變服務作風的基礎上，醫院進一步完善了患者投訴處理制度，在門診顯著位置公布有投訴電話、舉報信箱，對投訴及采訪者實行首接負責制，黨委辦公室、紀檢、醫務科、門診辦等多部門視具體情況及時受理，并在盡可能短的時間內予以答復和處理，對存在的問題及時進行整改。

五、堅持日常考核，注重落實，是醫院質量管理的關鍵。

質量管理的關鍵是要落到實處、得到有效的執行，要注重集中性階段性考核與日常性考核相結合，全面考核與重點考核相結合，科室自查與醫院考核相結合，強化基礎質量控制，逐步由單一的終末質量管理過渡到全過程質量管理，變事后考核為事前監督預防，真正使質量管理經常化，使醫療各環節質量持續改進和提高。

中蒙醫醫院堅持把重要的醫療質量管理指標融入到與各科室簽訂的“綜合目標管理責任書”中，并按照質量考核內容及標準，依靠院內質控三級網絡組織，采取科室自查與各職能考核組督查相結合，定期檢查與不定期檢查相結合，綜合檢查與重點項目抽查相結合的形式進行考評。醫療、護理質控組定期聯合業務查房，有主題、有重點、多部門參與質量考核，對查出的問題，由所在科室科主任、護士長聯合簽字認可，限期改正。這樣既避免了各部門考核內容的交叉，又將各部門質量管理工作協調統一，收到了較好的效果。質量考核結果在每月定期召開的“全面質量管理委員會例會”上進行分析評估，提出整改措施和處罰意見，以“質量簡報”的形式在全院進行通報，并與科室的獎勵工資掛鉤。對責任科室及個人也要給予通報批評，并追究科室負責人及當事人的責任。

中蒙醫醫院在日常考核基礎上還進行了全院年中、年末“管理目標責任書”及醫院管理年質量考評。醫院統一制定了考核評分標準和考核程序，分別利用一周多時間對所有科室進行認真考核，評分結果在全院予以通報公示。年底，依據綜合質量考核評分結果評選出了2007優秀科室、優秀醫護人員，分別給予表彰獎勵。

六、推行質量公示制、責任追究制，是質量管理的必要手段。

質量的提高和持續改進需要有激勵機制的相應支撐，質量考核結果必須在院內定期公布，并且與科室和個人收入掛鉤，對醫療責任差錯事件要實行全院通報，并進行責任追究，對發生重大質量與安全事故的，科室及個人除給予通報批評、黃牌警告外，還要追究科室負責人及當事人的責任。對醫務人員因違反診療規范，技術常規，侵害患者權益的，除按有關法律處理外，所增加的醫藥費用全部由責任科室、責任人承擔，由此引發的經濟損失視責任大小和情節輕重，與科室責任人按比例兌現，做到獎優罰劣，逐步建立和完善質量責任追究制度，促進員工增強質量管理意識，樹立質量榮辱觀意識，推動該項工作深入開展。

公示、通報和責任追究的目的是推動醫院全面質量的不斷改進。因此，要重點抓住那些影響醫院品牌和醫療安全的關鍵質量問題，病人投訴較多的環節或與醫院流程有關的質量問題，對屢屢出現醫療差錯的相關部門和個別醫務人員，在全院重點通報，反復剖析，找出根源，著力解決。通過公示與責任追究，使問題更加明確，認識更加深刻，不但在全院起到了警示作用，更重要的是調動了醫務人員的積極性，工作效率得以提升，全員能夠積極參加到質量管理活動中來，最終實現醫院質量持續改進。

第四篇：醫院質量管理工作總結

醫院質量管理工作總結

東壩醫院邢小順

醫療衛生改革的最終目標是要以較低廉的費用為病人提供較優質的醫療服務。近幾年來，我院和其鄉鎮醫院一樣，成為了我縣醫療衛生工作的基本組成部分，而且形成了獨有的中西醫結合的醫療衛生工作體系，在為人民群眾提供質優價廉的中醫藥醫療保健服務、繼承發展中醫藥學術和培養中醫藥人才方面作了不懈的努力。在2009年，我院堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療質量、合理收費、降低醫療費用為落腳點，努力為廣大患者提供優質的醫療服務。

一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量

（一）醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。2009年，我院在“醫療質量服務年”活動的基礎上把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。我院嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫實施了《江蘇省病歷書寫規范》和評分標準，通過近一年的運行，我院住院病歷的書寫有了很大的進步。

（二）優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。服務流程是醫療機構的運行結構和方式，在不增加病房、衛技人員的基礎上，優化的醫療服務流程決定了醫療機構的效率和競爭力，這在很大程度上增強了醫院的長期生存能力，使醫院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重復和浪費，使醫院現有硬件和軟件達到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發揮專業技術人員的能力，盡可能滿足病員的需求，取得較高的經濟效益和社會效益。我院堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。推出各項便民措施，如先就診，后收費掛號，減少掛號排長隊。醫技科室出報告單推出限時承諾。護理部門在開展星級護士評選活動中涌現了一批先進護士，護患構筑連心橋，推出便民措施，想方設法為病人解決實際問題.。

（三）實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。如何提高管理者自身素質和加強全院醫務人員的素質教育是質量管理的基礎。提高醫療質量不是單靠幾位管理者或部分醫務人員的努力可以實現的，而是需要醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；需要樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成了比、學、趕、超的良好氛圍。

（四）建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。近年來，我院從加強制度建設入手，結合各崗位的工作性質、工作內容，制定了崗位職責、醫德醫風、人事管理、會議、學習、考勤、安全保衛、后勤管理、財務財產管理、統計報表管理、醫療文書檔案管理，獎、懲等 1

管理制度；制定了行政管理、醫療質量管理、護理質量管理、藥品管理、院內感染控制管理、財務管理以及思想政治工作和醫德醫風管理等質量控制考核細則；制定職能科室、業務科室綜合目標責任書，做到一級管一級，一級向一級負責的格局。明確責任，保證職能，做到責、權明確，利益適度，從而管理上做到了有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、規范化、標準化。

建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院成立了以院長、副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。醫務科經常組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常規，并記入個人業務檔案。近年來通過開展以醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到了綜合目標責任制預期目的，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫療事故發生，醫療糾紛也相對較少，提高了醫療質量，確保醫療安全。

二、提高醫療質量，降低醫療費用，是醫院的最根本目標

提高醫療質量，降低醫療費用，讓老百姓用較少的錢享受較為優良的醫療服務是醫療體制改革的最根本目標。降低醫療費用，提高經濟效益也是每一位院長、患者、社會人、醫護人員等共同關心的社會問題，它是社會性質和服務宗旨的直接反映。作為醫院的管理者要從加強科學管理素質，降低管理成本著手，從提高服務質量和業務質量上下功夫，突出以“技”取勝而非以“費”取勝。

（一）今年我院嚴格執行國家的基本藥物目錄、大型醫療器械設備采購招標政策和藥品“零差價”政策，實行調整醫療服務價格，降低總的醫療費用，降低藥品收入在醫院總收入中的比重。執行藥價“零差價”政策以后，我院減少藥品收入50%，實實在在減輕了病人的經濟負擔。要實現“降低病人費用”這一目標，首要的是解決思想認識問題和改善醫德醫風問題，要堅持“為人民服務”的宗旨，正確處理社會效益和經濟收益的關系，把社會效益放在首位，防止片面追求經濟收益而忽視社會效益的傾向的思想。“以病人為中心”，以廣大患者利益為前提，切實把醫護工作作為一個崇高的職業，處理好醫院、個人與患者之間的利益問題；切實做到合理檢查、合理用藥，以低廉的價格提供優質的服務。

（二）擴大門診業務量，提高工作效率。通常來說，同一種病且病情差不多的情況下，門診治療往往比住院治療的費用要低得多。為滿足廣大群眾的需求，我院在原有門診所開設科室的基礎上，去年又新開設了小兒專科門診、針灸推拿門診、腰腿痛專科門診。

隨著人民群眾醫療保健意識的增強，去年我院膏方門診在前年的基礎上，繼續受到廣大市民的好評。我院請臨床經驗豐富的專家為百姓度身定做，開出不同需求的進補膏方，不僅有市區居民還吸引了不少周邊地區的居民，充分發揮了中醫中藥在醫療、康復、保健和慢性病方面的醫療特色和優勢，吸引了更多的就醫病人，也為他們提供了良好的醫療服務，收到了較好的社會效益和經濟效益。

發揚中醫藥特色優勢，是中醫藥事業發展的核心。對于醫院的發展，必須有自己的品牌和特色，醫院在提高綜合服務功能基礎上，狠抓重點專科建設。中西醫結合骨傷科是我院重點學科建設項目，常規開展了四肢骨折的手術治療與傳統的手法整復治療相互補的治療方法，切實解決了老百姓的實際困難。

（三）綜合實力不斷提高。我院在不斷加強和完善中醫藥醫療服務的基礎上，也十分重視發展西醫技術，走一條“中醫特色顯著，西醫功能全面”的新路子，去年我院骨傷科開展手術的數量明顯增多，還積極引進并開展了半髖、全髖置換術；普外科開展了腹腔鏡膽囊摘除術。進一步提高醫院的綜合服務功能。

（四）降低醫療費用還要處理好降低費用和加強檢查、用藥的關系。有目的和必要的檢查、用藥，尤其在當今充分利用現代高新科技設備和新藥、特效藥，是實現早診斷、早治療、早康復所必須的；又如外科、骨傷科、婦科等科室縝密制定圍手術期抗感染治療方案，倡導術前使用抗生素，并制定嚴格的抗生素使用原則，根據手術方式決定抗生素的選擇及使用時間，有效控制感染，減少并發癥，這些重點醫療環節管理的完善，使病人診斷治療的準確性得以提高，這也是醫藥科技進步的表現，是病人和社會發展的需要，從總體上講對醫院和病人都是有利的。其次是要處理好縮短住院天數與收治疑難重癥病人的關系。出院者平均住院日統計的目的是為了提高質量、效率和效益，是為了減少病人的費用，而不是單純為了統計上平均住院天數的減少。住院時間短，治愈率高的病人，這對技術和經濟效益的提高也是無益的。

隨著醫院規模建設和業務水平的不斷拓展，病人對醫療質量也提出了更高的要求，如何滿足廣大人民的醫療保健需求，降低百姓的醫療費用，是一項長期而艱巨的任務。我院將以此為目標，不斷努力提高醫療質量，為老百姓提供驗、簡、效、廉的中西醫藥服務，為提高人民群眾的健康水平，做出更大的貢獻。

第五篇：醫院質量管理組織（定稿）

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醫療質量管理組織及職責

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目 錄

1、醫療質量管理委員會及職責???????????3

2、藥事管理與藥物治療委員會及職責????????6

3、醫療感染管理委員會及職責???????????9

4、護理質量管理委員會及職責???????????12

5、輸血質量管理委員會及職責???????????14

6、病案管理委員會及職責?????????????16

7、醫院安全委員會及職責?????????????18

8、藥劑科質量安全管理督查小組及職責???????

9、預防保健科質量安全管理督查小組及職責?????

10、門診質量安全管理督查小組及職責???????

11、五官科質量安全管理督查小組及職責??????

12、急診科質量安全管理督查小組及職責??????

13、老干部門診質量安全管理督查小組及職責????

14、放射科質量安全管理督查小組及職責??????

15、CT室質量安全管理督查小組及職責??????

16、心電室質量安全管理督查小組及職責??????

17、B超室質量安全管理督查小組及職責??????

18、胃鏡室質量安全管理督查小組及職責??????

19、檢驗科質量安全管理督查小組及職責??????

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20、內一科質量安全管理督查小組及職責??????

21、內二科質量安全管理督查小組及職責??????

22、內三科質量安全管理督查小組及職責??????

23、外一科質量安全管理督查小組及職責??????

24、外二科質量安全管理督查小組及職責??????

25、外三科質量安全管理督查小組及職責??????

26、婦產科質量安全管理督查小組及職責??????

27、感染性疾病科質量安全管理督查小組及職責???

28、肛腸科質量安全管理督查小組及職責??????

29、手麻科質量安全管理督查小組及職責??????

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醫療質量管理委員會

為了加強醫院質量管理，認真貫徹執行《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等各項醫療衛生管理法律法規和各項診療、護理規范，不斷提高醫療服務質量，確保醫療安全，組成及職責如下：

一、組 成：

主 任：賽 音

副主任：于明水、唐宏偉、哈斯希和日、白詠梅、楊巍洲

委 員：王雙德、白桂英、陳海山、吉林白乙拉、王國玉、額爾德木圖、胡巖峰、邵艷紅、顧殿玉、薩如拉、白蓮雄、呂文柱、韓那木拉、包玉泉、王福安、徐長春、白乙拉、馬寶山、姜淑艷、通拉嘎

二、職 責：

1、負責全院的醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技質量等工作。

2、負責對醫療質量管理和人員進行質量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質量意識，樹立質量第一的觀念。

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3、制定醫院質量管理目標方案、管理標準及質量控制評價體系并組織實施。制定有關質量管理制度，進行質量考核和獎懲。

4、根據醫院發展情況，調整和修訂醫療服務質量管理與質量控制評價體系，保證醫療服務質量得到持續改進。

5、負責組織和實施醫療、醫技、藥事、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

6、協調各部門、科室及各個質量管理環節，組織科室質量管理小組開展活動局。負責督促檢查各科室、各部門的質量管理工作。

7、負責調查分析醫院發生的醫療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制措施。組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

8、做好醫療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。組織醫護人員進行業務學習、“三基”培訓考核。對開展新技術、新項目進行審核并按規定上報。

9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技質量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。

10、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協助

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主任做好委員會相關工作，秘書在委員會主任的領導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。

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藥事管理與藥物治療管理委員會

為貫徹落實衛生部《醫療機構藥事管理規定》，促進臨床科學、合理用藥，對藥品質量進行管理，進行藥品不良反應監測，不斷提高我院藥事管理水平和服務質量，組成及職責如下：

一、組 成：

主 任：于明水

副主任: 楊巍洲、王雙德

委 員：王雙德、白桂英、陳海山、吉林白乙拉、王國玉、額爾德木圖、胡巖峰、邵艷紅、顧殿玉、薩如拉、白蓮雄、呂文柱、韓那木拉、包玉泉、王福安、徐長春、白乙拉、馬寶山、姜淑艷、通拉嘎、鄭玉輝、王秀玲、色音其木格、春霞、呼斯楞、李玉蘭、齊秀珍、莊偉、張麗輝、白丹丹、朱海妞、王根亮、陳舒蓉、二、職 責：

1、貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章，制定醫院藥事管理和藥學工作規章制度，并監督實施。

2、制定醫院藥品處方集和基本用藥供應目錄。

3、推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監測、評估臨床藥物使用情況，提出

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干預改進措施，指導合理用藥。

4、分析評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，提供咨詢指導。

5、建立藥品遴選制度，審核臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者供應企業等事宜。

6、監督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規范化管理。

7、對醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。

8、定期編輯出版臨床藥訊，指導臨床合理用藥。

9、負責對全院使用的藥品進行質量監督、檢查，處理涉及藥品質量、工作質量的嚴重事件，提出與藥事管理有關的獎懲建議。

10、負責對全院用藥中發生的不良反應進行監測、登記、存檔，上報各級藥品不良反應監測中心，并及時處理、善后。

11、對全院臨床科室正確、合理使用藥品進行指導，制定本院合理用藥指導原則，監督、檢查、分析本院藥品使用動態，防止藥物濫用和不合理使用。

12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。

13、加強抗菌藥臨床應用的監督管理，實行抗菌藥分級

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管理，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。

14、每季度召開會議一次，總結藥事管理工作，安排下階段工作，審核新藥的報批材料。遇特殊情況可由三名以上委員提議，主任委員同意召開臨時會議，應在三分之二以上委員出席的情況下召開。會議的決議應經參加會議的半數以上有投票權的委員的同意方可通過、頒行。

15、藥劑科是藥事管理與藥物治療學委員會的執行機構，負責準備會議議題、資料和文件，負責做會議記錄，整理記錄，編制會議紀要，并向全體委員通報，落實藥事管理與藥物治療學委員會的決議。

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醫院感染管理委員會

為貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》等國家法律法規以及各級衛生行政部門有關防止院內感染的規定，預防醫院感染發生，保障醫療安全，保護工作人員和人民群眾的健康，加強醫院感染管理工作，組成及職責如下：

一、組 成：

主 任：于明水 副主任：白桂英

委 員：王雙德、陳海山、吉林白乙拉、王國玉、額爾德木圖、胡巖峰、邵艷紅、顧殿玉、薩如拉、白蓮雄、呂文柱、韓那木拉、包玉泉、王福安、徐長春、白乙拉、馬寶山、姜淑艷、通拉嘎、鄭玉輝、王秀玲、色音其木格、春霞、呼斯楞、李玉蘭、齊秀珍、莊偉、張麗輝、白丹丹、朱海妞、王根亮、陳舒蓉、二、職 責：

1、認真貫徹國家有關醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設

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計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3、研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

4、研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

5、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出整改控制措施并指導實施；對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向院長報告。

6、為醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；對傳染病的醫院感染控制工作提供指。

7、對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

8、研究制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。

9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作，根據醫院病原

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體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

10、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。

11、每季度召開1次委員會會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

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護理質量管理委員會

為加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療護理安全，加強護理質量的核心管理，落實護理管理各項規章制度，確保醫院護理質量的穩定與持續改進，組成及職責如下：

一、組 成：

主 任：唐宏偉

委 員：鄭玉輝、王秀玲、色音其木格、春霞、呼斯楞、李玉蘭、齊秀珍、莊偉、張麗輝、白丹丹、朱海妞、王根亮、陳舒蓉

二、職 責：

1、在院長領導下，負責醫院的護理質量管理，確立醫院的的護理質量管理方針和工作計劃。

2、對全院護理工作進行全面質量管理，制定質量管理目標及切實可行的達標措施，定期檢查、考核與評價。

3、對護理技術操作、消毒隔離及消毒滅菌效果，進行嚴格的指導和監測。每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題；

4、每月1次，開展護理質量檢查活動；負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項護理核心制度和護理常規。

5、每月組織1次全院護理差錯事故分析討論會。對護

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理缺陷、事故進行分析、討論、鑒定，提交處理意見，并將護理缺陷、事故及投訴討論結果和改進措施通報全院。

6、定期組織護理學習及護理查房，推行護理新理念、新技術，不斷完善相關管理制度。根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓。

7、每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基 本技能；每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知識的培訓。

8、每季度召開1次護理質量管理委員會會議，對護理質量問題進行分析和研究；定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。

9、年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量。

10、學習國內外先進護理管理經驗，組織好醫院護理科研工作。

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輸血質量管理委員會

根據《中華人民共和國獻血法》、衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等要求，加強對血液和血制品的管理，加強臨床輸血工作的管理，提高輸血工作質量，確保臨床輸血安全、及時，組成及職責如下：

一、組 成：

主 任：白詠梅 副主任：呂文柱

委 員：王雙德、白桂英、陳海山、吉林白乙拉、王國玉、額爾德木圖、胡巖峰、邵艷紅、顧殿玉、薩如拉、白蓮雄、韓那木拉、包玉泉、王福安、徐長春、白乙拉、馬寶山、姜淑艷、通拉嘎

二、職 責：

1、根據臨床用血有關法律、法規負責制定臨床安全用血管理制度、指導意見和措施，對全院臨床輸血工作進行規范管理和技術指導，杜絕臨床輸血事故發生。

2、負責宣傳和貫徹《獻血法》，宣傳獻血的意義，普及獻血的科學知識，開展預防和控制經血液途徑傳播的疾病的教育。

3、負責審批臨床用血計劃，指導臨床科室科學合理用

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血、提倡成分輸血，不得浪費和濫用血液，評估臨床輸血治療效果、輸血不良反應和輸血后感染發生原因。

4、組織分析、評估臨床特殊輸血或不合理輸血病例，組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論。

5、經常督促檢查輸血科的日常業務工作，協調輸血科與相關科室有關工作事宜。促進輸血新技術的推廣和運用。

6、每年至少組織1次輸血知識講座或新業務新技術學習班進行培訓學習。

7、每季度組織召開一次醫院輸血質量委員會工作會議，及時通報輸血管理工作動態，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。

8、每年組織召開一次醫院輸血管理工作總結會，對輸血工作成績突出者給予表彰，總結經驗，吸取教訓。

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病案管理委員會

為貫徹落實國家《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》等有關醫療衛生法律法規，規范醫院管理，加強醫院病案管理，提高病案書寫質量，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，組成及職責如下：

一、組 成：

主 任：于明水 副主任：楊巍洲

委 員：王雙德、白桂英、陳海山、吉林白乙拉、王國玉、額爾德木圖、胡巖峰、邵艷紅、顧殿玉、薩如拉、白蓮雄、呂文柱、韓那木拉、包玉泉、王福安、徐長春、白乙拉、馬寶山、姜淑艷、通拉嘎、鄭玉輝、王秀玲、色音其木格、春霞、呼斯楞、李玉蘭、齊秀珍、莊偉、張麗輝、白丹丹、朱海妞、王根亮、陳舒蓉、二、職 責：

1、依據國家有關醫療衛生管理法律法規和規定，制定醫院病歷書寫規范和病案管理制度，制定并不斷完善我院病案質量評分標準以及評定細則并落實，經常進行督促檢查。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，征詢各醫療業務部門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室

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關于病案書寫質量、病案管理及利用情況的匯報。

3、制定病案書寫標準，根據國際疾病ICD編碼確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，促進本院疾病診斷和手術名稱書寫的規范化、標準化。

4、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。每年至少1次舉辦優秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫師提高病歷書寫質量。

5、每周進行1次業務查房，檢查科室運行病歷，發現問題，及時提出整改意見并落實。每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進行歸納、總結，并及時反饋，提出整改意見并落實，使病歷書寫質量得到持續改進。

6、審定各種病歷醫用表格的內容式樣，并監督實施。

7、組織病案質量有關知識的學習和培訓，強化醫護人員的質量意識，確保病案甲級率在90%以上，杜絕丙級病案。

8、委員會每個季度召開一次會議，會議由主任委員主持，分析、討論、通報病案質量，了解病案完成情況，總結講評有關病案質量與管理情況，參觀和經驗交流等。

8、閉會期間，委員會秘書負責執行病案管理委員會的各項決議。可根據實際情況隨時召開會議，研究相關事宜。

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醫院安全管理委員會

為了深入貫徹《安全生產法》等法律法規，全面落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，建立醫院安全生產管理長效機制，使醫院步入自主管理，自我約束的良好狀態，組成及職責如下：

一、組 成：

主 任：賽 音

副主任：于明水、唐宏偉、哈斯希和日、白詠梅、楊巍洲

委 員：特木其、賀喜、敖其爾

二、職 責：

1、貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府以及省衛生廳關于安全生產的方針政策，負責研究部署、指導協調全院各科室安全生產工作。

2、負責制定醫院的安全生產目標，工作計劃，分析全院安全生產形勢，研究、協調和解決安全生產工作中的重大問題。把安全工作列入醫療、科研、生產管理的內容

3、建立健全安全保衛工作的制度和安全操作常規，建立健全醫院各種與安全有關的規章制度，明確各級各類人員職責，并督促其落實。組織實施醫療、科研、生產安全保衛責任制和崗位責任制。

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4、研究提出醫院安全生產工作的重大方針政策和主要措施。組織發生的重特大生產安全事故應急救援工作和組織事故調查處理工作。

5、加強法律法規、醫患溝通技巧、消防安全知識培訓，強化員工法律意識和自我保護意識，督促檢查上級部門頒發的醫療、科研、生產等安全法規落實情況。

6、組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設施。組織全院安全生產大檢查和專項檢查，對財務、藥劑、設備等重點部門的安全檢查工作，重大節日前，要組織安全檢查，消除安全隱患。

7、督促保衛科、醫務科、總務科等職能部門做好安全保衛、醫療安全、生產安全管理工作。

8、對安全工作做出優異成績的科室和個人進行獎勵，對造成安全事故的責任者進行處理。

9、每半年召開一次醫院安全委員會全體會議。安委會主任認為必要時可隨時召開全體會議。通報醫院安全生產情況，會議形成紀要，印發醫院有關科室。

10、承辦安委會召開的會議和重要活動，督促、檢查安委會會議決定事項的貫徹落實情況。

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藥劑科質量安全管理督查小組

組

長：王雙德（藥師、藥劑科主任）組

員：郁學云（藥師）

王桂蘭（藥師）銀

桃（藥師）

工 作 職 責

質控組長職責：

全面負責科室醫療控制工作，帶領小組成員制訂科室質量管理目標和責任追究制度，定期進行質量檢查并記錄，及時總結經驗，作出整改計劃。

質控小組成員職責：

1、認真執行《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，加強“質量第一”的觀念，保證藥品的質量。

2、根據我院基本用藥目錄、臨床用藥需要和藥品招標采購的有關規定制定藥品購進計劃。

3、做好藥品的供應工作，藥品計劃要提前制定，并及時交科主任復核，報主管院長審批，藥品購進后及時通知藥房領取。

4、藥品購進后對藥品進行驗收和質量檢查，不合格藥

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品不得入庫。

5、負責各藥房領藥計劃的制定和執行，及時補充庫存，保障藥品供應。

6、負責毒、麻、精、放藥品的管理工作。

7、藥品的倉儲管理。保證藥品的質量，藥庫應無假藥、劣藥。每月對藥庫和藥房過期失效藥品及霉變的藥品進行一次清理。

8、藥品的購進渠道要嚴格復查，嚴防從不正當渠道購進藥品。

9、按安全、方便、節約和藥品分類存放的原則，整齊、牢固堆垛，五距規范，合理利用倉容，并按規定做好貨位色標管理、色標明顯。

10、做好效期藥品管理工作，嚴格按先產先出、近期先出、按批號發貨的原則辦理出庫。

11、因保管不善，造成質量事故的，按醫院有關規定辦理。

備注：

① 五距： 垛間距不小于10厘米；垛與墻的間距不小于30厘米；垛與屋頂（房梁）間距不小于30厘米；垛與散熱器或供暖管道間距不小于30厘米；垛與地面的間距不小于10厘米。

② 色標：待驗品、退貨藥品——黃色；合格品——綠

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色；不合格品——紅色。

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預防保健科質量安全管理督查小組

組

長：白桂英（副主任護師、預防保健科主任）組

員：吳偉晶（護師）

王丹丹（護士）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

4、傳染病專干根據《傳染斌防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規負責醫院傳染病疫情監控、報告管理制度工作，每月將考核通報情況及時上報醫務

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科；艾滋病、結核病專干依照規定為特定人群提供醫療救助服務。

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門診質量安全管理督查小組

組

長：陳海山（副主任醫師、門診部主任）組

員：胡日查（醫師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

4、優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待。開展多形式預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實現中長期預約。

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五官科質量安全管理督查小組

組

長：吉林白乙拉（主治醫師、五官科主任）組

員：劉文龍（口腔科醫師）

白慧英（眼科醫師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床質控工作。認真聽取患者對醫療方面的意見和建議。對臨床診療服務過程中不足的地方及時改進。

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急診科質量安全管理督查小組

組

長：王國玉（主治醫師、急診科主任）組

員：鄭玉輝（護師、急診科護士長）

超

科（醫師、科秘書）

工 作 職 責

1、負責全科室醫療、醫技工作的質量監督和管理。

2、負責制定科室醫療、醫技工作質量管理工作計劃。

3、負責制定和完善科室醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。

4、負責討論、決定科室醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。

5、負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全科醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定醫、護人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

6、定期組織科室人員對臨床、醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，科爾沁右翼中旗人民醫院

使質量水平不斷提高。

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老干部門診質量安全管理督查小組

組

長：額爾德木圖

（主治醫師、老干部門診主任）組

員：阿拉坦格日樂（醫師）

白 玉 霜

（護師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

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放射科質量安全管理督查小組

組

長：胡巖峰（醫師、放射科主任）組

員：趙久泉（醫師）

王

英（醫師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床質控工作。認真聽取患者對醫療方面的意見和建議。對臨床診療服務過程中不足的地方及時改進。

4、理順服務流程、增強服務意識，加強候診病人疏導，簡化檢查程序，縮短預約周期，加大醫務人員服務態度的管理力度，爭取就醫患者滿意。

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CT室質量安全管理督查小組

組

長：邵艷紅（主管技師、CT室主任）組

員：韓志欣（醫師）

圖

雅（醫師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床質控工作。認真聽取患者對醫療方面的意見和建議。對臨床診療服務過程中不足的地方及時改進。

4、理順服務流程、增強服務意識，加強候診病人疏導，簡化檢查程序，縮短預約周期，加大醫務人員服務態度的管理力度，爭取就醫患者滿意。

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心電室質量安全管理督查小組

組

長：顧殿玉（主治醫師、心電室主任）組

員：包麗媛（醫師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床質控工作。認真聽取患者對醫療方面的意見和建議。對臨床診療服務過程中不足的地方及時改進。

4、理順服務流程、增強服務意識，加強候診病人疏導，簡化檢查程序，縮短預約周期，加大醫務人員服務態度的管理力度，爭取就醫患者滿意。

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B超室質量安全管理督查小組

組

長：薩 如 拉（主管技師、B超室主任）組

員：馬格日樂（醫師）

吳 色 花（醫師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床質控工作。認真聽取患者對醫療方面的意見和建議。對臨床診療服務過程中不足的地方及時改進。

4、理順服務流程、增強服務意識，加強候診病人疏導，簡化檢查程序，縮短預約周期，加大醫務人員服務態度的管理力度，爭取就醫患者滿意。

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胃鏡室質量安全管理督查小組

組

長：白蓮雄（醫師、胃鏡室主任）組

員：葛玉花（醫師）

趙秀琴（護師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床質控工作。認真聽取患者對醫療方面的意見和建議。對臨床診療服務過程中不足的地方及時改進。

4、理順服務流程、增強服務意識，加強候診病人疏導，簡化檢查程序，縮短預約周期，加大醫務人員服務態度的管理力度，爭取就醫患者滿意。

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檢驗科質量安全管理督查小組

組

長：呂文柱（主管檢驗師、檢驗科主任）組

員：王紅梅（檢驗師）

張

慧（檢驗師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床質控工作。認真聽取患者對醫療方面的意見和建議。對臨床診療服務過程中不足的地方及時改進。

4、理順服務流程、增強服務意識，加強候診病人疏導，簡化檢查程序，縮短預約周期，加大醫務人員服務態度的管理力度，爭取就醫患者滿意。

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內一科質量安全管理督查小組

組

長：哈斯希和日（副主任醫師、副院長兼內一科主任）組

員：王秀玲（主管護師、科護士長）

張寶民（醫師）

工 作 職 責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材

科爾沁右翼中旗人民醫院

料及時上報院醫療質量管理委員會。

八、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

九、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

十、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

十一、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

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內二科質量安全管理督查小組

組

長：韓那木拉（副主任醫師、內二科主任）組

員：春

霞（護師、科護士長）

德

泉（醫師）

工 作 職 責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材

科爾沁右翼中旗人民醫院

料及時上報院醫療質量管理委員會。

八、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

九、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

十、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

十一、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

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內三科質量安全管理督查小組

組

長：于明水（副主任醫師、副院長兼內三科主任）組

員：呼斯楞（護師、科護士長）

顧

巍（醫師）

工 作 職 責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材

科爾沁右翼中旗人民醫院

料及時上報院醫療質量管理委員會。

八、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

九、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

十、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

十一、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

科爾沁右翼中旗人民醫院

外一科質量安全管理督查小組

組

長：王福安（主治醫師、外一科主任）組

員：莊

偉（主管護師、科護士長）

騰

哲（主治醫師）

工 作 職 責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材

科爾沁右翼中旗人民醫院

料及時上報院醫療質量管理委員會。

八、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

九、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

十、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

十一、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

科爾沁右翼中旗人民醫院

外二科質量安全管理督查小組

組

長：徐長春（主治醫師、外二科主任）組

員：張麗輝（主管護師、科護士長）

蘇廣輝（醫師）

工 作 職 責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材

科爾沁右翼中旗人民醫院

料及時上報院醫療質量管理委員會。

八、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

九、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

十、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

十一、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

科爾沁右翼中旗人民醫院

外三科質量安全管理督查小組

組

長：白乙拉（主治醫師、外三科主任）組

員：白丹丹（護師、科護士長）

李樹文（醫師）

工 作 職 責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材

科爾沁右翼中旗人民醫院

料及時上報院醫療質量管理委員會。

八、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

九、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

十、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

十一、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

科爾沁右翼中旗人民醫院

婦產科質量安全管理督查小組

組

長：姜淑艷（主治醫師、婦產科主任）組

員：朱海妞（護師、科護士長）

白秀蘭（醫師）

工 作 職 責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材

科爾沁右翼中旗人民醫院

料及時上報院醫療質量管理委員會。

八、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

九、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

十、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

十一、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。