第一篇：醫院質量管理控制方案

通遼市科爾沁區第一人民醫院

質量管理控制方案

為了加強醫院全面質量管理，落實各項醫療法規和制度，規范醫療行為，強化醫療衛生工作的質量意識和服務意識，不斷提高醫療服務質量，為廣大人民群眾提供優質高效的醫療服務，特制定醫院質量管理控制方案。

一、指導思想

以全過程、全員、全面質量控制的理念與方法為指導，實行全面質量管理和全程質量控制，建立任務明確職責權限相互制約、協調與促進的質量保障體系，使醫院的質量管理工作達到法制化、制度化、標準化、規范化要求，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院質量與安全管理達到高標準三級乙等醫院水平。

二、組織管理

在醫院質量與安全管理委員會的全面領導下，醫院質量管理體系分為院級考核組、科室質量與安全管理小組和科室QC小組三級質量管理控制體系，成立醫院質量控制辦公室，對醫院全程醫療質量進行監控。

三、工作目標

堅持開展醫院三級質控和PDCA再循環，緊抓醫療質量，完善醫療服務，加強內涵管理，提升管理水平；發揮三級質控管理的作用，充分調動廣大職工的積極性，促進醫院質量健康平穩發展，努力實現安全性、有效性、適宜性、效率性、公平性、以患者為中心的醫療質量管理目標。

四、具體措施

（一）規范完善三級質控體系

1、院級考核組（1）設醫療醫技考核組、護理考核組、院感考核組、科教考核組、門診考核組、醫德醫風考核組、行政考核組、后勤考核組、設備考核組、藥學考核組、醫?？己私M、經濟考核組共12個院級考核組。

①各考核組按照醫院質量控制考核標準各自負責相應的工作，并對臨床、醫技科室進行質量控制，動態觀察和考核質控效果，特別要加強對環節和過程的質控。

②各考核組要對存在的問題進行系統思考，即分析存在問題的原因，同時制定前瞻性控制方案并組織實施，體現持續改進。

③指導臨床、醫技科室質量與安全管理小組與各QC小組活動，幫助科室提升質控工作水平，培養QC小組成員質量管理能力。

④對相關科室業務技術、服務水平、工作質量進行滿意度調查。

⑤定期收集各科室質量管理信息，分析醫療過程中存在的質量問題，提出整改意見，督促落實。

⑥各考核組每月至少進行一次較為全面的考核工作，并于每月25日前將本月考核資料（考核結果需要進行數據化處理，運用質量管理工具和方法進行分析，找出薄弱點和改進方向，為質量控制提供依據，同時體現出持續改進的程度）以word文檔及PPT文檔交質控辦。⑦負責專業人員的“三基”訓練與考核。

⑧負責日常臨床用藥檢測機不良反應的登記上報工作。

⑨動態觀察考核質量控制情況，對存在問題系統思考提出整改措施。⑩負責收集各類缺陷、不良事件，并積極處理。（2）成立醫院質量控制辦公室 ①醫院質量控制辦公室在醫院質量與安全管理委員會的領導下開展工作，完成院領導交給的指令性任務；負責制定和貫徹落實全院醫療質量持續改進方案和管理制度。

②督促指導各級質控小組開展工作，對質量管理中存在的問題及醫療缺陷組織討論、評價、制定整改措施并監督執行落實情況。

③協調和解決有關質量方面的事項，聽取各考核組及QC小組對質量控制的意見和建議，并對改進情況進行追蹤管理。

④每月組織全員的質量控制會議，質控辦與各院級考核組依次發言，要對上月問題進行追蹤檢查，直至解決；再各自匯報本月質控檢查情況，找出存在的問題、制定整改措施、追蹤落實情況。根據各院級考核組織兩考核情況匯總編制質控月報，并向臨床及時反饋；及時將考核結果報送財務科，以實現當月獎罰兌現。

⑤每季度組織一次醫療服務質量控制分析專題會，以分析解決醫療質量管理中存在的問題，并制定改進的措施及決策、督促落實

⑥每半年舉行一次醫療服務質量專題研討和講座，研究和推廣先進的醫療質量持續改進經驗。

⑦年終總結一年來醫院三級質控組織在質量控制中的成功經驗，表彰獎勵質控活動中的先進組織，同時及時總結工作中存在的不足與缺陷，提出積極改進建議。

2、科室質量與安全管理小組

（1）質量安全管理小組人員全面負責監管本科室醫療質量與安全管理工作。科主任為科室醫療質量管理第一責任人，負責本科室執行醫院質量與醫療安全管理和持續改進方案中相關任務，負責定期專題研究本科室醫療質量和醫療安全工作。（2）起草科室質量安全管理年度工作計劃，負責組織落實醫療質量管理方案，實施日常自查、自控和質量持續改進工作。

（3）落實醫院質量安全管理計劃實施，并組織實施。

（4）維持科室正常的醫療秩序，組織全科學習衛生法律法規及規章制度、崗位職責，強化質量意識。責任意識、服務意識，嚴防醫療差錯事故發生。（5）根據科室工作需要，不斷完善健全科室醫療護理質量相關規定。（6）監督檢查首診負責及臨床診療、技術操作規程的執行情況。（7）監督檢查各項醫療護理工作制度及崗位職責執行情況。

（8）監督科內醫療文書書寫、醫療安全、醫德醫風及核心制度落實情況。（9）加強對本科室醫護人員的崗位業務、應急培訓，強化三基三嚴訓練，從而提高專業技術水平和應急能力。

（10）每月至少組織一次對科室診療質量（包括檢查、合理用藥、手術/介入治療質量等）的分析、評價，查找醫療安全隱患，根據分析、評價結果，提出持續改進措施，不斷優化醫療服務流程，并做好相關記錄。

（11）根據科室的具體情況，結核本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉級職稱的依據。

3、科室QC小組

（1）在科室質量與安全管理小組之下設立與院級質量考核組一一對應的QC小組，負責本組所管工作的質量控制。

（2）及時組織本QC小組進行質量的自查自評工作，根據相應的質控指標隨時檢查本組人員履職情況，對發現的問題、整改的過程，要做到有記錄，做得好的提出表揚，對存在問題立即整改。（3）定期分析本組質量控制情況及數據，病人投訴情況各質量缺陷問題，查找隱患，加強對“重點部位、重點環節、重點人員”的控制。

（4）QC小組組長參加院質控組組織的各項活動，積極開展QC小組活動實務，定期向科主任匯報本組質量控制問題，共同制定改進措施。

（二）建立完整的質量管理監測體系，實行分級管理及考核。

1、各級醫院質量管理組織定期檢查、考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督、檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

2、各院級考核組要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風等。

3、質控辦要定期下科室針對各院級考核組的質量檢查工作落實情況進行監督、考查。

4、質控辦要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

5、各科室質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

6、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（三）修訂和完善質量與安全管理考核標準

1、十二個院級考核組，考核分值為千分制，根據各院級考核組的工作實際和考核標準的權重，對考核分值進行了重新調整：醫療醫技考核組：醫務科、病案室360分，護理考核組：護理部150分，院感考核組：感染管理科80分，科教考核組：科教科30分，門診考核組：門診部30分，藥學考核組：藥劑科30分，醫學裝備考核組：器械科10分，設備科10分，醫德醫風考核組：黨辦40分，醫患糾紛協調處理辦公室20分，行政考核組：辦公室60分，人事科40分，經濟考核組：財務科50分，物價科、審計科20分，醫保考核組：醫保辦30分，后勤考核組：保衛科10分，保潔15分，基建辦5分，后勤服務科10分。

2、醫院質量控制辦公室對各職能、行管、后勤科室進行考核，考核分值為百分制，其中共性考核分值為20分，個性考核分值為80分。同時對各臨床、醫技科室按照各院級考核組考核標準不定期進行抽查考核。

3、科室質量與安全管理小組、QC小組參照各院級考核組考核標準，結合科室工作實際，制定科室考核標準。

4、考核方法：各級質控組織可以通過資料查閱、實地查看、抽查問題、抽查病歷、考試考核、滿意度調查、訪談患者等方法對相關科室及人員進行全面的質量考核。

五、質量管理效果評價及信息反饋。

1、科室質控小組每月進行自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點問題，制定改進措施，上報各院級考核組，由各院級考核組匯總、數據化處理后每月向質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

2、質控辦定期發放職能部門之間、醫療醫技科室對職能部門及院領導對職能部門的滿意度調查表，進行交叉評價，匯總分析，并在聯席會上通報。

3、各院級考核組每月應將檢查、考核結果、醫療質量指標等，進行總結分析后提出整改意見，并及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋，科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

4、醫院質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

六、考評獎懲

建立醫院質量管理獎勵機制。制訂醫院質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫院質量的檢查、考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結合，實行醫療質量的單項否決。

通遼市科爾沁區第一人民醫院質控辦

2015年02月04日

第二篇：醫療質量管理控制方案

醫療質量管理控制方案

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，不斷提高醫院管理水平，建立健全醫療質量管理控制體系，促進醫療質量持續改進，根據衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》、《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011年版)》等相關要求，結合我院實際，制定本方案。

一、建立健全醫療質量管理體系和相關制度(一)醫療質量管理體系

實行醫療質量管理委員會領導下的三級醫療質量管理體系，進一步明確醫療質量管理體系中“決策、控制與執行”三個層次的功能與職責，有效地促進醫療質量的持續提高。

1、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、職能部門領導和科室主任組成，院長任主任。其職責如下：

（1）全面負責醫院醫療、護理工作質量的監測、控制和管理；

（2）審校有關醫療質量的標準、制度與辦法，并督促落實；（3）對重大醫療質量問題進行鑒定，并向全院通報相關情況和處理決定；

（4）定期對醫院醫療質量問題進行討論分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

2、醫院醫務部

醫務部作為醫院醫療質量管理的常設機構，與相關職能部門協同落實醫療質量管理工作。具體職責如下：（1）在醫療質量管理委員會領導下，對醫院醫療質量進行全程監控；

（2）定期組織會議收集科室質控小組反映的醫療質量問題，協調解決各科室質量管理過程中存在的問題；

（3）每月向醫院提供醫療質量量化考核結果，納入科室綜合目標，與績效考核掛鉤。（4）定期反饋醫療質量信息。

3、科室醫療質量控制小組

科室醫療質量控制小組由科主任、護士長、質控醫師及其他相關人員組成，科主任是科室醫療質量的第一責任者。具體職責如下：

（1）制定科室醫療質量管理與持續改進方案，并督促落實；（2）結合科室專業特點及發展趨勢，修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范等并組織實施；

（3）定期組織科室醫務人員學習醫療、護理常規，強化質量與安全意識；

（4）定期組織科室醫療質量管理小組會議，討論分析科室質量問題，制定整改措施；

（二）醫療質量監測指標

1、住院死亡類指標：死亡病例數

2、重返類指標：出院患者31日再入院例次、非計劃重返手術例次、重癥監護患者重返ICU例次

3、醫院感染類指標：醫院感染發生例次

4、手術并發癥指標：擇期手術并發癥例次、手術患者麻醉并發癥例次、術后肺栓塞發生例次、術后深靜脈血栓發生例次、術后敗血癥發生例次、術后深靜脈血栓發生例次、術后敗血癥發生例次、術后傷口裂開發生例次、術后呼吸衰竭發生例次、術后生理/代謝紊亂發生例次

5、患者安全類指標：輸血反應發生例次、輸液反應發生例次、住院患者壓瘡發生例次、院內跌倒/墜床發生例次、輸血/輸液反應發生例次、手術異物遺留發生例次、醫源性氣胸發生例次、醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生例次、新生兒產傷發生例次、陰道分娩產婦產傷發生例次

6、合理用藥指標：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術預防用抗菌藥物比率

7、運行管理類指標：出院人次、平均住院日、住院手術例數、門診手術例數、住院危重搶救成功例數、放棄治療自動出院例數、門診處方合格率、住院病歷甲級率

（三）醫療質量管理保障機制

1、完善覆蓋醫療全過程的醫療質量管理制度；

2、規范各專業的臨床技術操作規程、臨床診療指南；

3、完善醫療技術管理制度，加強新技術準入與風險管理。

4、建立醫療技術意外損害處置預案和醫療技術風險預警機制。

二、完善醫療質量考核評價體系

實行院科二級醫療質量考核評價體系。院級醫療質量考核部門為醫務、護理、院感等相關職能部門，考核對象為各臨床醫技科室。各科室質控小組對本科室醫療質量進行自查評價，并對科室成員進行考核，形成“醫療質量考核部門——各科室質控小組”為層級的醫療質量考核體系。

院級醫療質量考核內容主要包括：診療質量、病歷質量、護理質量、院感控制、藥物合理使用、臨床用血質量等，考核指標詳見《科室綜合目標達成明細》。醫療質量考核結果與科室績效、年終評優等掛鉤。

三、落實醫療質量管理各項措施

（一）醫療質量監控管理

醫療質量監管部門按季度、統計各類醫療質量監測指標，統計分析醫院醫療質量與安全的總體情況。根據醫院醫療質量與安全管理目標，將醫院醫療質量與安全的薄弱環節設置為考核指標，納入每醫療質量考核內容，強化醫療質量持續改進。

（二）醫療制度與“三基”培訓 開展醫療制度規范和“三基”知識的培訓、考核與督察，不斷強化醫務人員醫療質量與安全意識，規范臨床醫療行為，防范醫療風險。

（三）重點部門和關鍵環節管理

制定和完善重點部門和關鍵環節的管理標準和措施，不斷加強急診室、手術室、血液透析室、導管室、產房、重癥病房等重點部門的規范化管理，強化醫務人員對急危重癥患者、圍手術期患者、輸血和抗菌藥物應用、有創診療操作等關鍵環節的安全意識。

（四）醫院應急管理

制定和完善各類突發事件應急預案，優化突發事件處理流程，提高醫院整體應急能力。加強急診管理，保障急診設備及藥品處于備用完好狀態，完善急救技能培訓及演練機制，提高危重病人搶救成功率。

（五）醫療技術管理

嚴格按照相關法律、法規開展醫療技術服務。實行醫療技術分級、分類管理，對高風險技術操作實行授權管理，對新技術、新項目實行準入與風險管理，建立醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，有效地防范、控制醫療風險，保障醫療安全。

（六）患者安全管理

嚴格執行查對制度、手術安全核查、危急值及不良事件報告等制度，嚴格執行手衛生規范，加強特殊藥物管理，防范與減少跌倒、墜床等意外事件及患者壓瘡的發生，保障醫療安全。加強患者健康知識教育，并采取積極措施，讓患者參與到醫療安全，協助患者理解和選擇診療方案，鼓勵患者參與醫療安全活動。

（七）醫院感染管理

落實醫院感染的相關規章制度，將醫院感染的防控貫徹于所有醫療服務中。開展院感知識培訓，加強手衛生依從性監管，強化醫務人員院感防控意識；開展目標性監測，降低醫院感染風險；加強多重耐藥菌管理，完善細菌耐藥監測及預警機制，指導臨床合理使用抗菌藥物；落實醫院消毒與隔離工作制度；監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢，改進診療流程。

（八）護理質量管理

根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，完善護理質量評價及追溯機制，強化特殊護理單元質量管理與監測。落實相關規章制度，規范護理行為，加強護理培訓與考核，推進優質護理服務，保障護理質量與安全。(九)合理用藥管理

落實臨床用藥相關規章制度，加強臨床用藥指導與培訓，完善合理用藥監測控制與處方點評機制，規范處方行為。規范藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，加強藥品安全管理。落實抗菌藥物分級管理制度，促進抗菌藥物的合理應用。完善臨床用藥數據的統計分析機制，將醫院藥占比與抗菌藥物使用比率控制在合理水平。(十)臨床用血管理

根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。落實臨床用血管理制度，規范臨床用血管理流程，加強輸血質量監控，保障用血安全。加強輸血知識培訓及臨床用血考核，促進臨床合理用血。

（十一）病歷質量管理

深化病歷質量控制管理，堅持嚴格終末質量把關和適度獎懲的原則，將院級質控和科室質控有效的結合起來。強調終末質量的同時，采取一系列措施提升環節質量，如：加大病歷書寫培訓力度，對病歷書寫時限進行剛性管控，加強運行病歷的檢查考核力度等。

（十二）臨床路徑與單病種管理

推進臨床路徑與單病種質量管理工作，臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求,并建立臨床路徑統計工作制度,對路徑實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質量管理。

四、監督醫療質量持續改進過程

（一）醫療質量考核部門每月對全院醫療質量進行考核評價，將檢查中發現的突出問題列為持續改進的對象，對其進行重點督查。

（二）科室質控小組根據每月科室醫療質量考核結果，制定醫療質量持續改進計劃，定期對科室存在的突出問題進行檢查。

（三）醫療質量監管部門每季度通報醫療質量指標監測情況，統計分析監測結果，提出針對突出問題的持續改進措施。

（四）醫院醫療質量管理委員會每半年組織召開專題會議，研究醫院質量和安全管理工作，分析醫院質量和安全中存在的問題，為醫院制定下階段的總體質量管理目標和計劃提供依據。

第三篇：質量管理控制方案

護理質量控制實施方案

為了加強護理質量管理，保障護理安全，根據《護士條例》《中華人民共和**嬰保健法》《醫療事故處理條例》《海南省護理管理規范》要求，結合本院實際，特制定本方案。

一、管理體系

護理質量控制系統由醫院護理質量管理委員會負責制，各科室有與護理部質量管理委員會的相對應的護理質控小組，到每位質控護士，實行醫院護理質控委員會-醫院護理質控檢查小組-各科室護士長；科室實行護士長-責任組長-質控護士進行全面護理質量監控。

（一）護理質量管理委員會職責

1、護理質量委員會由本院護理專家和護理骨干組成，在院長、分管院長領導下工作，護理部主任為護理質量管理第一責任者。下設辦公室履行相關的職能。

2、根據醫院總目標制定護理質量管理的目標、計劃和實施方案。

3、負責對全體護理人員進行護理質量控制教育和對護理質量標準解讀，組織醫院護理質量控制活動，人人樹立質量控制意識、質量第一的觀念。

4、負責全院護理質量控制講評及重大護理缺陷問題進行剖析，提出整改意見。

5、督促各級護理人員規范執行各項護理技術操作規程、疾病護 理常規，認真執行各項規章制度。對院內的護理常規、護理流程及質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院辦公會審議。

6、進行患者和家屬對護理工作的滿意度調查，及時做有效的溝通和整改。

7、每年進行護理質量控制的控制標準，監控方法及監控效果監督執行進行補充、完善，提高管理效果。

（二）護理質量控制辦公室職責

1.護理質量控制辦公室在主管院長和護理質量管理委員會的直接領導下開展工作，成立護理質量檢查小組，對全院護理質量管理進行監控。

2.每月組織護理質量控制檢查小組進行護理質量控制檢查。3.每月組織護理質量管理委員會進行護理質量講評會。4.對護理質量問題講評結果及護理缺陷的原因分析、整改意見進行收集整理，通報各個護理質量控制小組。

5.定期向醫院提交護理質量量化考核結果，以備參與績效工作考核。

（三）護理質量檢查小組職責

1、護理質量檢查是對護理質量控制落實的肯定方法，成立醫院護理質量控制檢查小組。

2、護理質量檢查小組原則由各科護士長及每護理小組推薦一名科室護理質量控制小組骨干組成，由護理質量控制辦公室進行評選、考核合格后執行職責。

3、護理質量檢查小組由護理質量控制辦公室直接領導，每月定期對全院各科室進行護理質量檢查，及時發現問題，及時解決。

4、護理質量檢查小組嚴格按照本院護理質量考核制度進行逐項檢查，對發現的護理質量缺陷如實記錄并進行匯總，分析，上報護理質量控制辦公室。

5、護理質量檢查小組成員參與每月份的護理質量講評會議及護理質量管理例會。

（四）科室護理質量控制小組職責

1.以各科護理小組為單位成立護理質量控制小組，護士長為第一護理質量負責人，設立科室護理質量控制組長一名，負責落實科室護理質量控制工作。

2.護理質量控制小組由科室護士長及科室護理骨干組成，負責科室護理質量管理。

3.制定本科室的護理質量管理方案，明確各位護理質量控制小組成員分工，在科室成立護理質量管理環節負責人，落實到個人。

4.科室護理質量管理小組每月定期進行科內檢查，進行科內護理質量講評，護理缺陷原因分析，提出整改措施。5.組織科內護理人員進行護理質量控制學習，樹立人人具有護理質量控制意識。

6.每月將科室護理質量缺陷匯集，上報護理質量控制辦公室，嚴重缺陷立即匯報，護理質量控制小組積極配合醫院護理質 量檢查小組進行醫院的護理質量控制檢查。

（五）護理人員自我管理職責

護理安全目標實行主要執行者為護理人員，每位護理人員是否按照各項護理質量管理制度及護理技術操作要求進行護理服務，關系到護理質量的基礎保障，因此每位護理人員應按照本院護理質量考核標準做到：

1.遵守醫療法規，依法執業，遵守醫院的各項規章制度和工作紀律。

2.嚴格執行分級護理制度，以病人為中心，進行分級護理。3.嚴格按照護理常規進行護理服務。

4.護理文件書寫客觀、真實、準確、及時和完整。5.保持護理設施的完好，保障病人使用安全。

6.做好急救藥品及物品的管理，確保急救及時，安全。7.嚴格執行消毒隔離制度，預防發生院內感染。8.嚴格執行每項護理核心制度，保障患者安全。9.嚴密觀察病情，正確執行醫囑及實施護理措施，完成危重病人護理工作。

10.各科室的護理人員嚴格遵守本科室工作職責及管理制度完成工作。

二、護理質量控制考核及評分方法

（一）考核內容

護理質量考核細則按照《海南省婦幼保健院護理質量考核標準》進行。

（二）考核方法

1.現場檢查：抽查住院病人（重點為危重病人、手術病人、）各10人基礎護理質量，病歷質量、病人滿意度、病房管理、安全管理等內容）抽查3-5名現場護士技能操作質量。2.查閱相關資料 3.詢問工作人員

4.護理質量管理辦公室每月組織護理質量檢查小組對全院護理小組的護理質量進行檢查。組長負責將檢查發現的問題匯集上報護理質量控制辦公室。護理質量控制辦公室召開護理質量管理委員會，針對發現護理問題或護理缺陷進行講評，討論、提出整改措施，反饋回各科室，科室按照整改措施進行整改，下次的護理質量檢查將對整改結果做出評價。

5.科室質量控制小組定期對科室內護理質量檢查，組長將問題反饋護士長，護士長召開質量控制小組會議，討論整改措施，安排人員負責執行整改措施，護士長與組長負責追蹤整改措施效果。

6.科室質量控制小組負責將科室未能解決問題反饋給護理質量控制辦公室，護理質量控制辦公室組織委員會成員進行討論及講評、提出解決辦法、執行、委員會進行追蹤整改效果。

（三）評分方法

1.護理質量檢查小組按照《海南省婦幼保健院護理質量考核 標準》中的檢查方法進行檢查，參照標準中的評分標準進行評分，匯總。

2.護理質量管理辦公室每季度進行一次綜合考評，按照醫院的績效考核比例換算得分，報送醫院參與績效工資分配。

第四篇：醫院醫療質量管理和控制

一、醫院醫療質量管理和控制的基本概念

1、醫療質量管理的定義

醫療質量管理是指為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

2、醫療質量控制的定義

醫療質量控制就是按醫療質量標準而進行的管理。即按設定的質量目標，通過一定的管理方法、措施或調整手段，以達到預期的目的。

3、全程醫療質量控制的定義

全程醫療質量控制是指對從病人來院就醫到離院后的整個醫療過程的質量依照設定的標準進行監控，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動環節過程的監控。, 大量管理資料

4、醫療質量的13項基本要素

（1）醫院編制規模；

（2）人員結構；

（3）人員素質；

（4）衛生法規、規章制度、技術標準的執行情況；

（5）物資、器材和藥品的供應；

（6）設備的完好和先進程度；

（7）醫德醫風教育；

（8）醫院文化；

（9）醫院地理位置、城市區別和交通條件；

（10）醫院綠化環境；

（11）醫院建筑的合理程度；

（12）醫療服務態度；

（13）醫院衛生經濟管理。

5、三級醫院（床位＞500張）醫療質量分層管理的五層法結構

質量決策層（醫院質量管理機構）

指揮協調層（職能部門）

質量控制層（質量控制辦）

科室層（科室質控組）

操作層（醫務人員自控）

二、醫療質量管理標準

醫療質量標準可分醫療技術標準、醫療管理標準、醫療服務標準三類。

1、醫療技術標準

醫療技術標準是醫療質量標準的主體。可分為醫療技術方法標準和醫療技術操作標準兩類：

（1）醫療技術方法標準：

醫療技術方法標準主要包括醫療技術活動中的一些原則性規定，包括疾病的診斷標準、治療標準、治愈或轉歸判定標準、醫療事故判定標準、病歷書書寫規范等。

第五篇：醫院感染控制方案

醫院感染控制方案

一、指導思想

按照以病人為中心，以醫療質量為核心，緊緊圍繞創建優質醫院及二級醫院評審標準，結合我院實際情況，制定本方案。

二、醫院感染控制目標

1、醫院感染總發生率≤8%

2、醫院感染漏報率≤20%

3、住院患者抗菌藥物使用率＜60%

4、門診患者抗菌藥物處方比例＜20%

5、治療使用抗菌藥物患者微生物送檢率＞30%，盡量提高血培養送檢樣本比例。

6、無菌切口感染率≤0.5%

7、醫療器械消毒滅菌合格率100%

8、環境衛生學監測總合格率≥95%

9、加強手衛生，逐步提高手衛生依從性，洗手方法正確率≥95%.10、降低手術部位感染、院內肺炎、呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染及新生兒醫院感染發生率。

三．保證措施

1、醫院感染管理組織機構健全，發揮作用

醫院感染管理實行三級管理。醫院成立醫院感染管理委員會，下設醫 院感染管理科，配備感染預防、控制專職人員，各臨床醫技科室成立醫院感染控制小組，由科主任任組長，護士長任副組長，各配備一名監控醫師和監控護士。負責科室日常感控措施落實。

2、完善醫院感染監測

醫院感染監測主要包括感染病例監測、抗生素使用監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測等。

（1）．醫院感染病例監測：利用全面綜合性監測的方法，主要由臨床各科室醫院感染管理小組負責感染病例的發現、登記和報告，由感控科專職人員進行臨床干預，收集感染卡片進行統計分析，定期向全院反饋。降低醫院感染發生率和漏報率。至少每年做現患率調查一次，如果病區發生醫院感染流行趨勢時，應立即報告院內感染控制科，院內感染控制科根據情況進行流行病學調查，環境、物品監測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要時啟動醫院感染暴發應急預案。細菌室應承擔相關的監測工作。(2)．環境衛生學監測

空氣、物體表面和醫務人員手的監測：院內感染控制科每季度對全院各科室抽樣監測?？剖腋腥颈O控小組每1-3月進行監測一次，主要由醫院感染管理科專職監控護師及科室監控護師完成采樣工作，細菌的分離或培養由細菌室負責。院內感染控制科定期檢查，納入質量控制考核指標。

(3).消毒劑、消毒滅菌效果的監測：

使用中消毒劑每季度進行一次微生物監測，滅菌劑每月監測一次，科室感控護士負責采樣，醫院感染控制科進行抽查督導，使用中的消毒劑濃度監測由科室完成并做好記錄。

（4）消毒滅菌效果的監測：

對壓力蒸汽滅菌器由供應室按要求進行物理監測、化學監測、生物監測，植入材料器械每批次進行生物監測，做好記錄。醫院感染控制科定期 檢查。

（5、加強重點科室醫院感染管理。手術室、供應室、內鏡室、新生兒病房、產房、口腔科、檢驗科，每月進行環境衛生學等監測，并及時上報，感控科每月按照醫院感染質量檢查考核標準檢查監督，杜絕醫院感染暴發事件。

（6）、繼續開展多重耐藥菌監測，臨床科室及時送病原學標本，檢驗科發現多重耐藥菌，按照《多重耐藥菌預防與控制方案》，立即電話報告感控科、臨床科室。感控科專職人員現場檢查指導，提出干預措施，并檢查執行情況。

（7）、每年至少召開2次醫院感染管理委員會會議，對醫院感染管理科工作進行檢查評估，對醫院感染控制方面存在的問題，提出意見，形成決議。并監督執行。

（8）、加強手衛生，逐步提高手衛生的依從性。洗手方法正確率≥95%感控科調查分析，醫務科、護理部監督，科室感控小組負責執行。

3、嚴格執行各項規章制度，將《醫院感染預防與控制SOP》貫穿于 醫療活動中

（1）．消毒滅菌產品的管理：消毒滅菌產品包括消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品，設備科、藥劑科按照相關制度把好入口關，使用科室嚴格按照標準執行，醫務科、護理部監督；院內感染管理科參與消毒產品購入時證件審核、使用和用后處理的監督指導。

（2）．抗菌藥物合理應用的管理：協助醫務科、藥劑科，對臨床抗菌藥物合理應用進行督導，定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果；定期以簡報的形式反饋病原體對抗菌藥物的耐藥情況，在全院所 有手術科室開展圍手術期用藥和切口感染目標性監測，各手術科室按時填寫監測表格，嚴格執行《手術部位感染預防與控制SOP》，手術室、供應室配合完成。感控科負責收集匯總分析，醫務科、護理部負責監督執行。

（3）醫院感染知識培訓

院內感染控制科、醫務科、護理部及各臨床醫技科室按照各自的職責負責醫院感染預防和控制知識的培訓，內容包括管理知識和專業知識。管理知識包括：醫院感染管理相關的法律、法規、規章制度等，各類人員必須掌握。專業知識：根據專業、職業特點決定，主要有：無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗生素合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防，控制醫院感染的基礎衛生學知識等。

培訓的安排：新上崗人員、進修生、實習生上崗前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫務人員每年應接受醫院感染知識的培訓，時間不少于4學時。專職人員每年不少于16學時。

4、醫院醫療垃圾的管理：

根據衛生部和國家環保總局發布的《醫療廢物處理條例》、《醫療機構 醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》、《醫療廢物分類目錄》、《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》等，制定醫院醫療廢棄物的管理規定，臨床醫技科室應遵照醫院有關醫療廢物處理的規定在垃圾產生的開始進行分類、收集、運送，院內感染控制科、醫務科、護理部、總務科定期檢查監督。

污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實施，總務科對醫院污水處理負責。

5、職業暴露的預防

配合防?？疲鶕鄳囊幷轮贫龋瑢︶t務人員進行職業防護培訓，指導醫務人員正確處理一次性用品，加強針刺傷的預防，加強職業暴露防護工作的技術指導。按照“醫務人員發生血液或體液暴露處理流程表”進行暴露處理、登記，及必要的預防注射，切實保障臨床一線醫務人員的職業安全。

6、科室應根據本方案制定本科室的醫院感染控制方案和措施。

醫院感染管理委員會辦公室

二零一二年四月二十日