第一篇：三級醫院醫療質量管理與控制指標

三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》包括7類指標：住院死亡類指標（Inpatient Mortality Indicators）、重返類指標（Patients Return Indicators）、醫院感染類指標（Hospital Infection Indicators）、手術并發癥類指標（Operation Complication Indicators）、患者安全類指標（Patient Safety Indicators）、醫療機構合理用藥指標（Rational Use of Drug）、醫院運行管理類指標（Hospital Performance Indicators）。住院死亡類指標 重返類指標 醫院感染類指標 指標分類 手術并發癥類指標

患者安全類指標 醫療機構合理用藥指標 醫院運行管理類指標

圖：三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標框架

一、住院死亡類指標（Inpatient Mortality Indicators）

（一）住院總死亡率（Total Inpatient Mortality）。表達方式:

住院總死亡患者人數住院總死亡率??100% 同期出院患者總人次

（二）新生兒患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。1.新生兒患者總住院死亡率 表達方式： 新生兒患者住院死亡人數新生兒患者總住院死亡率??100%

同期新生兒患者出院人次2.新生兒手術患者住院死亡率 表達方式： 新生兒手術患者新生兒手術患者住院死亡人數??100%

同期新生兒手術患者出院人次住院死亡率3.新生兒非手術患者住院死亡率 表達方式： 新生兒非手術患者新生兒非手術患者住院死亡人數??100%

同期新生兒非手術患者出院人次住院死亡率4.新生兒患者出生體重分級住院死亡率（1）出生體重≤750克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 2

出生體重?750克的新生兒出生體重?750克的患者住院死亡人數??100% 同期出生體重?750克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（2）出生體重751-1000克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 出生體重751?1000克的出生體重751?1000克的新生兒患者住院死亡人數??100%

克的同期出生體重751?1000新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（3）出生體重1001-1800克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 出生體重1001?1800克的出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡人數??100%

同期出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（4）出生體重≥1801克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 出生體重?1801克的新生兒出生體重?1801克的患者住院死亡人數

??100% 同期出生體重?1801克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（5）新生兒醫院感染患者住院死亡率 表達方式： 3

發生醫院感染的新生兒新生兒醫院感染患者患者住院死亡人數??100% 同期發生醫院感染的住院死亡率新生兒患者出院人次

（三）手術患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。1.手術患者總住院死亡率 表達方式： 手術患者住院死亡人數手術患者總住院死亡率??100% 同期手術患者出院人次

2.手術患者圍手術期住院死亡率（1）手術患者圍手術期住院死亡率 表達方式： 手術患者圍手術期手術患者圍手術期住院死亡人數??100%

同期手術患者出院人次住院死亡率（2）擇期手術患者圍手術期住院死亡率 表達方式： 擇期手術患者圍手擇期手術患者圍手術期住院死亡人數??100%

同期擇期手術患者出院人次術期住院死亡率（3）麻醉分級（ASA分級）圍手術期住院死亡率 表達方式： 指定ASA分級手術患者ASA分級圍手術圍手術期住院死亡人數

??100% 同期進行指定期住院死亡率ASA分級的手術例數 4

3.手術并發癥患者住院死亡率 表達方式： 發生手術并發癥的手術并發癥患者手術患者住院死亡人數??100%

同期發生

手術并發癥的住院死亡率手術患者出院人次4.重點手術住院死亡率（1）冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 接受冠狀動脈旁路移植術后冠狀動脈旁路移植術死亡的住院患者人數??100% 同期接受冠狀動脈旁路患者住院死亡率移植術后出院患者人次（2）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 接受經皮冠狀動脈介入治療后經皮冠狀動脈介入治療住院死亡的患者人數??100%

同期接受經皮冠狀動脈介入患者住院死亡率治療后出院患者人次

（3）腦血腫清除術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式： 5

接受腦血腫清除術后腦血腫清除術住院死亡的患者人數

??100% 同期接受腦血腫患者住院死亡率清除術后出院患者人次（4）剖宮產手術產婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 接受剖宮產手術后剖宮產手術住院死亡的產婦人數??100% 同期接受剖宮產手術后產婦住院死亡率出院的產婦人次（5）髖關節置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式： 接受髖關節置換術后髖關節置換術住院死亡的患者人數??100% 同期接受髖關節置換術患者住院死亡率后出院患者人次（6）心臟瓣膜置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 接受心臟瓣膜置換術后心臟瓣膜置換術住院死亡的患者人數??100%

同期接受心臟瓣膜置換術后患者住院死亡率出院患者人次 6

（四）重點病種住院死亡率（Mortality of Diseases）。1.創傷性顱腦損傷患者住院死亡率（ICD 10: S06）表達方式： 創傷性顱腦損傷創傷性顱腦損傷患者住院死亡人數??100%

同期創傷性顱腦損傷患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表達方式： 急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人數

?100%? 同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.腦出血患者住院死亡率（ICD 10：I60、I61、I62）表達方式： 腦出血患者住院死亡人數腦出血患者住院死亡率??100% 同期腦出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率（ICD 10:K92.2）表達方式： 消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人數??100% 同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.腦梗塞患者住院死亡率

（ICD 10:I63）表達方式： 7

腦梗塞患者住院死亡人數腦梗塞患者住院死亡率??100%

同期腦梗塞患者出院人次6.敗血癥患者住院死亡率（ICD 10: A40-A41）表達方式： 敗血癥患者住院死亡人數敗血癥患者住院死亡率??100%

同期敗血癥患者出院人次

（五）惡性腫瘤手術患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。1.腎惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C64）表達方式： 腎惡性腫瘤手術手術后住院死亡的腎惡性腫瘤患者人數?100%?

同期手術后出院的腎惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率2.肝惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C22）表達方式： 肝惡性腫瘤手術手術后住院死亡的肝惡性腫瘤患者人數??100%

同期手術后出院的肝惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率3.肺惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C34）表達方式： 肺惡性腫瘤手術手術后住院死亡的肺惡性腫瘤患者人數??100% 同期手術后出院的肺惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率 8

4.胃惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C16）表達方式： 胃惡性腫瘤手術手術后住院死亡的胃惡性腫瘤患者人數??100% 同期手術后出院的胃惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率5.直腸惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C20）表達方式： 手術后住院死亡的直腸直腸惡性腫瘤手術惡性腫瘤患者人數 ??100% 同期手術后出院的患者住院死亡率直腸惡性腫瘤患者人次6.結腸惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C18）表達方式： 手術后住院死亡的結腸結腸惡性腫瘤手術惡性腫瘤患者人數 ??100% 同期手術后出院的結腸患者住院死亡率惡性腫瘤患者人次

（六）重返手術室再次手術患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。表達方式： 9

重返手術室再次手術重返手術室再次手術患者住院死亡人數??100%

同期發生重返手術室再次

患者住院死亡率手術的出院患者人次

（七）重點手術麻醉分級（ASA分級）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。1.ASA分級冠狀動脈旁路移植術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 指定ASA分級冠狀動脈旁路ASA分級冠狀動脈旁路移植術后住院死亡患者人數??100%

同期進行指定ASA分級移植術患者住院死亡率冠狀動脈旁路移植術例數2.ASA分級經皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 指定ASA分級經皮冠狀動脈ASA分級經皮冠狀動脈介入治療后住院死亡患者人數??100%

同期進行指定ASA分級介入治療患者住院死亡率經皮冠狀動脈介入治療例數

3.ASA分級腦血腫清除術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表達方式： 10

指定ASA分級腦血腫清除術ASA分級腦血腫清除術后住院死亡患者人數 ??100%

同期進行指定ASA分級患者住院死亡率腦血腫清除術例數4.ASA分級剖宮產手術產婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 指定ASA分級剖宮產ASA分級剖宮產手術手術后住院死亡產婦人數

??100% 同期進行指定ASA分級產婦住院死亡率剖宮產手術例數5.ASA分級髖關節置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式： 指定ASA分級髖關節置換術后ASA分級髖關節置換術住院死亡患者人數??100%

同期進行指定ASA分級患者住院死亡率髖關節置換術例數6.ASA分級心臟瓣膜置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 指定ASA分級心臟瓣膜置換術后ASA分級心臟瓣膜置換術住院死亡患者人數??100%

同期進行指定ASA分級患者住院死亡率心臟瓣膜置換術例數 11

二、重返類指標（Patients Return Indicators）

（一）住院患者出院31天內再住院率（Readmission within 31 days）。1.住院患者出院當天再住院率 表達方式： 住院患者出院出院當天再住院患者人次 ?100%?

同期出院患者總人次（除死亡患者外）當天再住院率2.住院患者出院2-15天內再住院率 表達方式： 住院患者出院出院2?15天內再住院患者人次??100%

同期出院患者總人次2?15天內再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天內再住院率 表達方式： 住院患者出院出院16?31天再住院患者人次??100%

同期出院患者總人次（除死亡患者外）16?31天內再住院率 4.重點病種患者出院31天內再住院率（1）不穩定型心絞痛患者出院31天內再住院率（ICD 10：I20.001）表達方式： 不穩定型心絞痛患者不穩定型心絞痛患者出院31天內再住院人次??100% 同期不穩定型心絞痛患者出院出院31天內再住院率人次（除死亡患者外）12

（2）腦出血患者出院31天內再住院率（ICD 10：I60、I61、I62）表達方式： 腦出血患者出院腦出血患者出院31天內再住院人次??100%

同期腦出血患者出院人次31天內再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天內再住院率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表達方式： 急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天內再住院人次 ??100%

同期急性心肌梗塞患者出院31天內再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天內再住院率（ICD 10: K92.2）表達方式： 消化道出血患者出院消化道出血患者31天內再住院人次??100%

同期消化道出血患者出院人次出院31天內再住院率（除死亡患者外）

（5）腦梗塞患者出院31天內再住院率（ICD 10: I63）表達方式： 13

腦梗塞患者腦梗塞患者出院31天內再住院人次??100%

同期腦梗塞患者出院人次出院31天內再住院率（除死亡患者外）

（6）肺炎患者出院31天內再住院率（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）表達方式： 肺炎患者出院肺炎患者出院31天內再住院人次??100%

同期肺炎患者出院人次31天內再住院率（除死亡患者外）5.重點手術患者出院31天內再住院率

（1）冠狀動脈旁路移植術患者出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 冠狀動脈旁路移植術冠狀動脈旁路患者出院31天內再住院人次移植術患者出院??100%

同期接受冠狀動脈旁路移植術后31天內再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）經皮冠狀動脈介入治療患者出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 經皮冠狀動脈介入治療經皮冠狀動脈介入患者出院31天內再住院人次治療患者出院??100%

同期接受經皮冠狀動脈介入治療后31天內再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14

（3）子宮切除術患者出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表達方式： 子宮切除術患者出院子宮切除術患者31天內再住院人次??100%

同期接受子宮切除術后出院31天內再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宮產手術產婦出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 剖宮產手術產婦出院剖宮產手術產婦31天內再住院人次??100%

同期接受剖宮產手術后出院31天內再住院率出院產婦人次（除死亡患者外）（5）心臟瓣膜置換術患者出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 心臟瓣膜置換術患者出院心臟瓣膜置換術患者31天內再住院人次??100%

同期接受心臟瓣膜置換術后出院出院31天內再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）腦血腫清除術患者出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式： 15

腦血腫清除術患者出院腦血腫清除術患者31天內再住院人次??100%

同期接受腦血腫清除術后出院出院31天內再住院率患者人次（除死亡患者外）

（二）重返手術室再次手術發生率（Return to Operating Room）。1.手術患者重返手術室再次手術總發生率 表達方式： 手術患者重返手術室重返手術室再次手術例數??100%

同期出院患者手術例數再次手術總發生率2.重點手術患者重返手術室再次手術發生率（1）冠狀動脈旁路移植術患者重返手術室再次手術發生率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 冠狀動脈旁路移植術后冠狀動脈旁路移植術患者重返手術室再次手術例數??100%

同期進行冠狀動脈重返手術室再次手術發生率旁路移植術例數

（2）經皮冠狀動脈介入治療患者重返手術室再次手術發生率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 16

經皮冠狀動脈介入治療后經皮冠狀動脈介入治療患者重返手術室再次手術例數??100%

同期進行經皮冠狀動脈重返手術室再次手術發生率介入治療例數（3）腦血腫清除術患者重返手術室再次手術發生率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式： 腦血腫清除術后重返腦血腫清除術患者重返手術室再次手術例數??100%

同期進行腦血腫清除術例數手術室再次手術發生率（4）剖宮產手術產婦重返手術室再次手術發生率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 剖宮產手術后重返剖宮產手術產婦重返手術室再次手術例數??100%

同期進行剖宮產手術例數手術室再次手術發生率（5）髖關節置換術患者重返手術室再次手術發生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式： 髖關節置換術后重返髖關節置換術患者重返手術室再次手術例數??100%

同期進行髖關節置換術例數手術室再次手術發生率（6）心臟瓣膜置換術患者重返手術室再次手術發生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 17

心臟瓣膜置換術患者重返心臟瓣膜置換術患者重返手術室再次手術例數??100% 同期進行心臟瓣膜置換術例數手術室再次手術發生率3.擇期手術患者重返手術室再次手術發生率 表達方式： 擇期手術患者重返手術室擇期手術患者重返手術室再次手術例數??100%

同期擇期手術患者手術例數再次手術發生率

（三）重癥監護室患者轉出后重返重癥監護室總發生率

（Return to Intensive Care Unit）。

表達方式： ICU患者轉出后轉出ICU后重返ICU患者人次??100%

同期轉出ICU患者人次重返ICU總發生率（除ICU中死亡情況）

（四）經皮冠狀動脈腔內成形術后同一天進行冠狀動脈旁路移植術手術率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。（經皮冠狀動脈腔內成形術ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠狀動脈旁路移植術ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 進行PCI后同一天進行PCI后同一天進行CABG手術的例數 ??100% 同期進行PCI總例數CABG手術率 18

三、醫院感染類指標（Hospital Infection Indicators）

（一）醫院感染總發生率（Total Incidence of Hospital Infection）。表達方式： 出院患者醫院感染發生例數醫院感染總發生率??100% 同期出院患者人次

（二）與手術相關醫院感染發生率（Operation Associated Infection Incidence）。（ICD 10：T81.4，O86.0）表達方式： 手術相關醫院感染例數手術相關醫院感染發生率??100%

同期手術患者出院人次

（三）手術患者肺部感染發生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。（ICD 10：J98.402）表達方式： 手術患者肺部手術患者肺部感染發生例數??100%

同期手術患者出院

人次感染發生率

（四）新生兒患者醫院感染發生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。表達方式： 新生兒患者新生兒患者醫院感染發生例數??100%

同期新生兒患者出院人次

醫院感染發生率 19

（五）手術部位感染總發生率（Surgical Site Infection）。表達方式： 手術部位感染手術患者手術部位感染發生例數??100% 同期出院患者手術例數

總發生率

（六）擇期手術患者醫院感染發生率（Hospital Infection-Elective Surgical Patients）。1.擇期手術患者醫院感染發生率 表達方式： 擇期手術患者擇期手術患者醫院感染發生例數??100% 同期擇期手術患者出院人次醫院感染發生率2.擇期手術患者肺部感染發生率（ICD 10：J98.402）表達方式： 擇期手術患者擇期手術患者肺部感染發生例數??100%

同期擇期手術患者出院人次肺部感染發生率

（七）手術風險分級（NNIS分級）手術部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。表達方式： NNIS分級手術指定NNIS分級手術部位感染發生例數??100%

同期進行指定NNIS分級手術例數部位感染率

（八）重癥監護室與中心靜脈置管相關血液感染發生率

（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。20

表達方式： ICU中與中心靜脈置管相關ICU中與中心靜脈置管血液感染例數‰ ??1000

同期ICU中使用中心相關血液感染發生率靜脈導管病人日數

（九）重癥監護室中與呼吸機相關肺部感染發生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。表達方式： ICU中與呼吸機相關ICU中與呼吸機相關肺部感染例數

‰ ??1000

同期ICU中使用呼吸機肺部感染發生率病人日數

（十）重癥監護室與導尿管相關泌尿系統感染發生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。表達方式： ICU中與留置導尿管ICU中與留置導尿管相關相關泌尿系統感染例數‰ ??1000

同期ICU中使用留置泌尿系統感染發生率導尿管病人日數

（十一）與血液透析相關血液感染發生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。表達方式： 與血液透析相關與血液透析相關血液感染例數‰ ??1000 同期進行血液透析例數血液感染發生率 21

四、手術并發癥類指標（Operation Complication Indicators）

（一）手術患者并發癥發生率（Postoperative Complications）。（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表達方式： 手術患者并發癥發生例數手術患者并發癥發生率??100%

同期 手術患者出院人次

（二）手術患者手術后肺栓塞發生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。（ICD 10：I26.9）表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后肺栓塞發生例數??100%

同期手

術患者出院人次肺栓塞發生率

（三）手術患者手術后深靜脈血栓發生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）。（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后深靜脈血栓發生例數??100%

同期手術患者出院人次深靜脈血栓發生率

（四）手術患者手術后敗血癥發生率（Postoperative Sepsis）。（ICD 10：A40-A41）表達方式： 22

手術患者手術后手術患者手術后敗血癥發生例數??100%

同期手術患者出

院人次敗血癥發生率

（五）手術患者手術后出血或血腫發生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。

(ICD 10:T81.0，O90.2)表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后出血或血腫發生例數??100%

同期手術患者出院人次出血或血腫發生率

（六）手術患者手術傷口裂開發生率（Postoperative Wound Dehiscence）。

(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)表達方式： 手術患者手術手術患者手術傷口裂開發生例數??100% 同期手術患者出院人次傷口裂開發生率

（七）手術患者手術后猝死發生率（Postoperative Sudden Death）。

(ICD 10:R96)表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后猝死發生例數??100% 同期手術患者出院人次猝死發生率

（八）手術死亡患者手術并發癥發生率（Complications in Death Surgical Patients）。

（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）23

表達方式： 手術死亡患者手術死亡患者手術手術并發癥發生例數??100% 同期手術死亡患者人數并發癥發生率

（九）手術患者手術后呼吸衰竭發生率（Postoperative Respiratory Failure）。(ICD 10:J96)表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后呼吸衰竭發生例數??100%

同期手術患者出院人次呼吸衰竭發生率

（十）手術患者手術后生理/代謝紊亂發生率

（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。(ICD 10:E89)表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后生理/代謝紊亂發生例數 ??100% 同期手術患者出院人次生理/代謝紊亂發生率

（十一）手術患者麻醉并發癥發生率（Complication of Anesthesia）。(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)表達方式： 手術患者麻醉手術患者麻醉并發癥發生例數 ??100% 同期手術患者出院人次并發癥發生率 24

五、患者安全類指標（Patient Safety Indicators）

（一）住院患者壓瘡發生率（Pressure Ulcer）。（ICD 10：L89 01）表達方式： 發生壓瘡的出院患者人次住院患者壓瘡發生率??100%

同期出院患者人次

（二）新生兒產傷發生率（Birth Trauma Injury to Neonates）。（ICD 10：P10-P15）表達方式： 發生產傷的新生兒出院患者人次新生兒產傷發生率??100% 同期活產兒人數

（三）陰道分娩產婦產傷發生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。（陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37陰道分娩的出院患者）（產傷ICD 10：O70、O71）表達方式： 陰道分娩產婦發生產傷的陰道分娩出院產婦人數 ??100%

同期陰道分娩出院產婦人數產傷發生率

（四）輸血輸液反應發生率（Transfusion/Infusion Reaction）。1.輸血反應發生率 表達方式： 25

發生輸血反應的出院患者人次輸血反應發生率??100%

同期接受了輸血的出院患者人次2.輸液反應發生率 表達方式： 發生輸液反應的出院患者人次輸液反應發生率??100%

同期接受了輸液的出院患者人次

（五）手術過程中異物遺留發生率（Foreign Body Left during Procedure）。表達方式： 發生手術過程中異物遺留手術過程中異物的出院患者人次??100% 同期手術患

者出院人次遺留發生率

（六）醫源性氣胸發生率（Iatrogenic Pneumothorax）。表達方式： 發生醫源性氣胸的出院患者人次醫源性氣胸發生率??100%

同期出院患者人次

（七）醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率（Accidental Puncture or Laceration）。表達方式： 發生醫源性意外穿刺傷或醫源性意外穿刺傷或撕裂傷的出院患者人次??100% 同期出院患者人次撕裂傷發生率

（八）醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度（Falls and the Severity Scores）。26

1.醫院內跌倒/墜床發生率 表達方式： 醫院內跌倒/墜床發生例數醫院內跌倒/墜床發生率??100%

同期出院患者人次2.指定傷害嚴重程度發生率 表達方式： 指定傷害嚴重程度指定傷害嚴重程度的跌倒/墜床例數??100%

同期的跌倒/墜床例數發生率(跌倒/墜床）

（九）剖宮產率（Cesarean Section Rate）。（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 進行剖宮產手術的產婦例數剖宮產率??100% 同期的總產婦例

數

六、醫療機構合理用藥指標（Rational Use of Drug）

（一）處方指標（Prescription indicators）。1.每次就診人均用藥品種數 表達方式： 每次就診人就診用藥總品種數? 同期就診人次均用藥品種數2.每次就診人均藥費 表達方式： 每次就診就診藥物總費用? 同期就診人次人均藥費 27

3.就診使用抗菌藥物的百分率 表達方式：

就診使用抗菌就診使用抗菌藥物人次??100% 同期就診總人次藥物的百分率4.就診使用注射藥物的百分率 表達方式：

就診使用注射就診使用注射藥物人次??100% 同期就診總人次藥物的百分率5.基本藥物占處方用藥的百分率 表達方式： 基本藥物占處方就診用基本藥物品種數??100%

同 期就診用藥總品種數用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標（Indicators of antimicrobial drugs use）。1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數 表達方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總品種數 ? 同期使用抗菌藥物的出院總人數抗菌藥物品種數2.住院患者人均使用抗菌藥物費用 表達方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總費用? 同期使用抗菌藥物出院總人數抗菌藥物費用 28

3.住院患者使用抗菌藥物的百分率 表達方式： 住院患者使用抗出院患者使用抗菌藥物總例數??100%

同期總出院人數菌藥物百分率4.抗菌藥物使用強度 表達方式： 抗菌藥物抗菌藥物消耗量（累計DDD數）? 同期收治患者人天數?100使用強度注：同期收治患者人天數=同期出院患者人數×同期患者平均住院天數 5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率 表達方式： 抗菌藥物費用占已使用抗菌藥物總費用??100% 已使用藥品總費用藥費總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率 表達方式： 抗菌藥物特殊品種抗菌藥物特殊品種使用量使用量（累計DDD數）??100% 同期抗菌藥物使用量占抗菌藥物使用量的百分率（累積DDD數）7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率 表達方式： 29

出院使用抗菌藥物患者住院用抗菌藥物患者病原學檢查送檢例數??100%

同期使用抗菌藥物總例數病原學檢查百分率

（三）外科清潔手術預防用藥指標(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率 表達方式： 清潔手術預防清潔手術預防用抗菌藥物例數??100% 同期清潔手術總例數用抗菌

藥物百分率2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數 表達方式：清潔手術預防用清潔手術預防用抗菌藥物總天數 ?

同期清潔手術預防用抗菌藥物總例數抗菌藥物人均用藥天數3.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內給藥百分率 表達方式： 清潔手術前清潔手術前0.5?2.00.5?2.0小時內給藥例數??100% 同期進行清

潔手術總例數小時內給藥百分率4.重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分率（1）髖關節置換術前0.5-2.0小時內給藥百分率 表達方式： 30

髖關節置換術前髖關節置換術前0.5?2.00.5?2.0小時內給藥例數??100%

同期進行髖關節置換術總例數小時內給藥百分率（2）膝關節手術前0.5-2.0小時內給藥百分率 表達方式： 膝關節置換術前膝關節手術前0.5?2.0小時內給藥例數0.5?2.0小時內給??100% 同期進行膝關節置換術總例數藥百分率（3）子宮肌瘤切除術前0.5-2.0小時內給藥百分率 表達方式： 子宮肌瘤切除術前子宮肌瘤切除術前0.5?2.0小時內給藥例數??100%

同期進行子宮肌瘤切除術總例數0.5?2.0小時內給藥百分率

七、醫院運行管理類指標（Hospital Performance Indicators）

（一）資源配置。1.實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。2.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。3.醫院醫用建筑面積。

（二）工作負荷。1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。31

2.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。3.年住院手術例數、年門診手術例數。

（三）治療質量。1.手術冰凍與石蠟病理診斷符合率。2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合率。3.患者放棄治療自動出院率。4.住院手術例數、死亡例數。5.住院危重搶救例數、死亡例數。6.急診科危重搶救例數、死亡例數。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉次數。

（五）患者負擔。1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

（六）資產運營。1.流動比率、速動比率。2.醫療收入/百元固定資產。3.業務支出/百元業務收入。4.資產負債率。32

5.固定資產總值。6.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）。1.國內論文數 ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI 收錄論文數。2.承擔與完成國家、省級科研課題數。3.獲得國家、省級科研基金額度。33

附件 相關名詞解釋

一、重點病種：國際權威機構認為重要的，能夠體現醫院（臨床科室）學科水平，能夠體現醫院（臨床科室）醫療質量管理水平，或/和對醫院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。

二、重點手術：國際權威機構認為重要的，能夠體現醫院（臨床科室）學科水平，能夠體現醫院（臨床科室）醫療質量管理水平，或/和對醫院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數手術（例如出院人次排在前5-10位的手術）。

三、重返手術室：患者同一次住院過程中，手術后重返手術室進行兩次或兩次以上手術的情況。

四、重癥監護室（ICU）：本指標體系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等所有ICU單元。

五、并發癥：患者因某疾病住院后發生的疾病或情況。

六、手術并發癥：并發于手術或手術后發生的疾病或情況，如手術后出血或血腫、手術后傷口裂開、手術中發生或由于手術造成的休克、手術后的血管并發癥及其他并發癥。

七、麻醉分級（ASA分級）：根據患者的臨床癥狀將麻醉分為6級：（1）P1：正常的患者； 34

（2）P2：患者有輕微的臨床癥狀；（3）P3：患者有明顯的系統臨床癥狀；（4）P4：患者有明顯的系統臨床癥狀，且危及生命；（5）P5：如果不手術患者將不能存活；（6）P6：腦死亡的患者。

八、手術風險分級（NNIS分級）：手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續時間的分值相加，總分0分為手術風險指數0級，1分為手術風險指數1級、2分為手術風險指數2級，3分為手術風險指數3級。分值分配：

分值 手術切口 麻醉分級 手術持續時間 0分 I類切口、II類切口 P1、P2 未超出標準時間 超出標準時間 1分 III類切口、IV類切口 P3、P4、P5 手術風險分級計算舉例：

病人甲 病人乙 病人丙 發現 評分 發現 評分 發現 評分 麻醉分級 P3 1 P4 1 P1 0 切口清潔度分級 II類 0 III類 1 IV類 1 手術時間 否 0 是 1 否 0 手術風險指數分級 3級 1級 1級 35

九、用藥頻度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以利用用藥頻度分析評價藥物在臨床的地位。以每一藥品的年消耗量除以該藥的DDD（Defined Daily Dose，約定每日規定劑量）值求得。DDDs大，反映患者（處方）對該藥的選擇傾向性大，反之說明患者（處方）已較少使用。疾病及手術編碼 疾病ICD 10編碼： 創傷性顱腦損傷ICD 10：S06 急性心肌梗塞ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 腦出血ICD 10：I60、I61、I62 不穩定型心絞痛ICD 10：I20.001 消化道出血ICD 10：K92.2 肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17* 腦梗塞ICD 10：I63 敗血癥ICD 10：A40-A41 肺部感染ICD 10：J98.402 肺栓塞ICD 10：I26.9 深靜脈血栓ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807 猝死ICD 10：R96 呼吸衰竭ICD 10：J96 36

壓瘡ICD 10：L89 01 腎惡性腫瘤ICD 10：C64 肝惡性腫瘤ICD 10：C22 肺惡性腫瘤ICD 10：C34 胃惡性腫瘤ICD 10：C16 直腸惡性腫瘤ICD 10：C20 結腸惡性腫瘤ICD 10：C18 手術并發癥ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71 與手術/操作相關感染：ICD 10：T81.4，O86.0 手術后出血或血腫ICD 10：T81.0，O90.2 手術后傷口裂開ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1 手術后生理/代謝紊亂ICD 10：E89 新生兒產傷ICD 10：P10-P15 產婦產傷ICD 10：O70，O71 麻醉并發癥ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74 手術ICD-9-CM-3編碼： 冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 腦血腫清除術ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5 剖宮產手術ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 37

髖關節置換術ICD-9-CM-3：81.51，81.52 膝關節手術ICD-9-CM-3：81.54 心臟瓣膜置換術ICD-9-CM-3：35.2 子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7 闌尾切除術ICD-9-CM-3：47.0，47.1 陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，（伴73.4-73.9ICD-10：Z37）38

第二篇：兒科醫療質量管理控制指標

禹州市婦幼保健院

兒科醫療質量管理控制指標

1.法定傳染病報告率100％

2.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％

3.完成政府指令性任務比例100％

4.入出院診斷符合率≥95％

5.急危重癥搶救成功率≥80％

6、治愈好轉率≥90％

7、院內急會診到位時間≤10分鐘

8、兒科基礎服務設施設備合格率100%

9、新生兒窒息復蘇技術培訓率100%

10、兒科搶救藥品配備率≥98%

11、兒科搶救藥品合格率100%

12、急救物品完好率100％

13、常規器械消毒滅菌合格率100％

14、住院期間純母乳喂養率≥95%

15、院內母乳代用品推銷為0

16、新生兒疾病篩查率≥75%以上

17、新生兒死亡率<8‰

18、新生兒破傷風率0

19、出生缺陷報告率≥95％

20、院內孕產婦預防艾滋病母嬰傳播知識知曉率≥75％

21、綜合滿意度≥90%

22、重危病人搶救成功率≥88%

23、病歷合格率≥90％

24、處方合格率≥95％

25、平均住院日≤15天

26、病床使用率70-80%

27、病床周轉率≥30％

28、醫院感染率≤10%

29、醫院感染漏報率≤20% 30、危重患者護理合格率≥90%

31、臨床醫護人員“三基”考核合格率≥80%

32、住院病歷5日回收率100%

禹州市婦幼保健院

產科醫療質量管理控制指標

1、病歷甲級率≥90%

2、三日確診率≥95%

3、門診診斷與出院診斷符合率≥90%

4、入院診斷與出院診斷符合率≥90%

5、治愈好轉率≥90%

6、急救物品完好率≥100%

7、危重病人搶救成功率≥80%

8、病房搶救成功率≥84%

9、常規器械消毒合格率100%

10、院內感染率≤10%

11、儀器、設備完好率≥100%

12、病床使用率≥65%

13、服務質量投訴率為0

14、手術前后診斷符合率≥95%

15、無菌手術甲級切口愈合率≥97%

16、無菌手術切口感染率≤0.5%

17、住院產婦死亡率≤0.2%

18、活產新生兒死亡率≤0.5%

19、麻醉死亡率≤0.2% 20、醫務人員母乳喂養技巧合格率達100%

21、按需哺乳率達100%

22、除醫學指征外院內純母乳喂養率達100%

23、非醫學需要剖宮產率≤8% 24、24小時母嬰同室率＞95%

25、無違反《國際母乳代乳品銷售守則》現象

26、產后母乳喂養宣教覆蓋率達100%

禹州市婦幼保健院

產科、兒科醫療質量管理指標

一、將有關母乳喂養的好處及方法告訴所有的孕產婦：

1、通過多種形式向孕產婦傳播母乳喂養的知識和技能；

2、100%的孕產婦接受過母乳喂養的宣教。

二、幫助產婦在產后1小時內開始母乳喂養：

1、90%以上的新生兒在生后1小時內進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間應不少于30分鐘；

2、促進自然分娩，近3年非醫學需要剖宮產率逐年降低。

三、指導產婦如何哺乳，以及保持良好的泌乳：

1、產科、兒科/新生兒科的全體醫護人員具備指導哺乳的能力；

2、80%以上產婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。

四、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食品和飲料，除非有醫學指征：

1、除有醫學指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養。

五、實行24小時母嬰同室：

1、除有醫學指征母嬰分離外，產婦和新生兒應24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。

六、鼓勵按需哺乳：

1、新生兒喂奶間隔時間和持續時間沒有限制，每天有效吸吮次數應不少于8次（包括夜間哺乳）。

七、不要給母乳喂養的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：

1、在母嬰同室內，100%母乳喂養的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴

或安慰奶嘴。

八、促進母乳喂養支持組織的建立，將出院的產婦轉給這些組織，并提供后續服務：

1、幫助社區建立母乳喂養支持組織，并開展人員培訓；

2、配合基層醫療衛生機構做好產婦、嬰兒出院后母嬰保健服務工作；

3、建立母乳喂養咨詢門診，解決在母乳喂養過程中遇到的困難和問題；

4、利用各種形式，為出院產婦提供母乳喂養支持服務。設立本機構母乳喂養熱線電話，并告知出院產婦。

禹州市婦幼保健院

兒科工作人員崗位責任目標 一、三級查房制度：

1.住院醫師每日至少早查房、晚查房兩次。查房期間對患兒疾病的發生、發展、預后進行評估；向患兒母親宣教母乳喂養知識，強調母乳喂養優勢，指導母親哺乳，掌握患兒進食母乳時間、量及大小便情況，評估患兒是否攝取足夠營養；檢查暖箱、藍光箱的安全性；檢查新生兒病室消毒器具是否完整；及時向上級醫師匯報危重、疑難疾病患兒病情，匯報在院母嬰純母乳喂養率；

2.主治及副主任醫師每天查房一次。查房期間對危重、疑難疾病患兒病情進行分析、評估及診斷；教授住院醫師、實習醫師母乳喂養知識；對醫療質量、在院患兒母嬰同室率及母乳喂養率進行質量評估；

3.科主任每周至少查房兩次。定期在病區開展母乳喂養知識教育，病房現場指導母親正確喂養嬰兒；對哺乳困難母親進行輔助哺乳、姿勢矯正；對危重、疑難疾病患兒病情進行分析、評估及總結。

4.余參照《醫師三級查房制度》規范執行。

二、病歷質量管理：

1.住院醫師對新入院病人進行母乳喂養知識宣教，指導患兒喂養方案；告知患兒家長病情、疾病發展及可能預后，需進行的各項檢查及化驗，治療方案等；

2.住院醫師每日及時完成病歷書寫，保證病歷質量的及時性、全面性、準確性；

3.住院醫師巡視病房時檢查病房安全及消毒措施，檢查藍光箱、暖箱、新生兒搶救器具的完整性及安全性，預防醫療不良事件發生；對已發生的醫療不良事件進行評估及回報；

4.醫療質控小組成員定期對病歷質量、醫療不良事件報告等進行質控評估。

三、母嬰同室管理：

1.兒科工作人員嚴格執行《新生兒病室安全質量管理》《兒科母嬰分離管理》及《母嬰安全管理》，確保在院患兒母嬰同室率達 90%及以上。

2.住院醫師及護士巡視病房時，對患兒及看護者進行身份識別；

3.及時發現安全隱患，避免母嬰意外傷害；

4.能識別患兒哭鬧原因，并予以初步處理，不能識別原因時及時向上級醫師匯報；

四、母乳喂養管理：

1.兒科工作人員嚴格執行《母乳喂養規定》，確保在院患兒純母乳喂養率達95%及以上；在院 100%的患兒母親掌握母乳喂養知識。

2.住院醫師對新入院患兒家長進行母乳喂養知識宣教；給予患兒飲食指導；

3.住院醫師查房時指導母親哺乳，矯正錯誤哺乳姿勢；

4.住院醫師能夠對患兒進行饑餓及哭鬧識別，并指導患兒母親喂養；

5.對于存在乳頭內陷、乳腺阻塞母親，醫師手法輔助泌乳及哺乳。

六、質控小組定期對母嬰同室率、母嬰安全管理、新生兒病室安全質量及母乳喂養率進行質量評估。

禹州市婦幼保健院 產科各級醫師崗位職責

一、科主任職責

1.在院長/分管院長領導下，負責本科的醫療、教學、預防及行政管理工作。科主任是本科室診療質量與安全管理和持續改進第一責任人，應當對院長負責。

2．協助醫院進行新員工培訓，產科全體工作人員必須按規定接受18小時母乳喂養知識及技能培訓，經考核合格才能上崗。

3.定期討論本科在貫徹醫院（醫療方面）的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.根據醫院的功能任務，制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

5.領導本科人員完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內外會診工作。應用臨床診療規范（常規）指導診療活動。

6.定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會診，決定科內病員的轉科轉院和組織臨床病例討論。查房時，必須了解母乳喂養中母親及嬰兒情況，并及時給予幫助和指導，嚴格掌握剖宮產指證，指導全科醫護人員降低剖宮產率，提高順產率。7.組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，及時總結經驗。

8.保證醫院的各項規章制度和技術操作常規在本科貫徹、執行。可制定具有本科特點、符合本學科發展規律的規章制度，經院長批準后執行。嚴防并及時處理醫療差錯。

9.按手術（有創操作）分級管理原則，決定各級醫師手術權限，并督促實施。

10.確定醫師輪換、值班、會診。組織領導有關本科對掛鉤醫療機構的技術指導工作、幫助基層醫務人員提高醫療技術水平。

11.領導組織本科人員的三基訓練和繼續教育人員培養工作并定期開展人員技術能力評價，提出升、調、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔任臨床教學。

12.參加或組織院內外各類突發事件的應急救治工作，并接受和完成院長指令性任務。

13.協助做好計劃生育及宣傳母乳喂養工作，從早孕建卡開始，對孕婦及其家屬進行不少于3小時的母乳喂養健康教育，把母乳喂養的好處告知孕產婦及家屬，使其熟悉母乳喂養技巧；利用孕婦學校，對孕婦講授孕期的注意事項，孕產期營養，孕產婦系統管理的重要性，分娩的先兆等內容。

14.副主任協助主任負責相應的工作。

二、臨床（副）主任醫師職責

1.在科主任領導下，指導全科醫療、教學、技術培養與理論提高工作，協助科主任制定和落實母乳喂養相關制定，安排全科醫生母乳喂養培訓，指導及監督下屬醫師母乳喂養理論掌握及技能落實情況。2.定期查房并親自參加、指導急、危重、疑難病例的搶救處理，主持死亡和特殊疑難病例的討論會診，參加院外會診和病例討論會。3.指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本功訓練。

4.擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。5.定期參加門診工作。

6.掌握或基本掌握本科國內外研究動態，定期或不定期組織臨床進展的培訓。

7.運用國內外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。

8.督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。9.指導全科進行臨床經驗總結，結合臨床開展科學研究工作。10.副主任醫師參照主任醫師職責執行。

三、臨床主治醫師職責

1.在科主任領導和主任醫師指導下，負責本科一定范圍的醫療、教學、預防工作。落實母乳喂養相關制度措施，指導膳食，保證孕、產婦的營養需要，指導母嬰分離的母親及時擠奶、保持泌乳，并把乳汁送到新生兒科，指導及督查下屬醫師母乳喂養工作。

2.按時查房，具體指導住院醫師進行診斷、治療及特殊診療操作，指導孕婦分娩方式的選擇。

3.掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應當及時處理，并向科主任匯報。4.參加值班、門診、會診工作。

5.參加病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件，決定病員出院，審簽出（轉）院病歷。

6.認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療質量，嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。

7.組織本組醫師學習和運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，及時總結經驗。

8.擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

四、臨床住院醫師職責

1.在科主任領導和主治醫師領導下，根據工作能力、年限，負責一定數量病員的醫療工作。擔任住院、門診的值班工作。

2.對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查器執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。

3.書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應當于病員入院后24小時內完成。

4.向主治醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要專科或出院的意見。

5.住院醫師對所管病員應全面負責，在下班以前，做好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭及書面的方式向值班醫師交班。6.參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診1次。科主任、主治醫師查房（巡視）時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應陪同診視。母嬰到產科病區2小時內醫護人員應指導和協助產婦掌握母乳喂養的方法和技巧，以進行有效的母乳喂養，指導產婦按需哺乳，需添加配方奶及水的開具醫囑，認真書寫病歷，包括母乳喂養記錄，合理安排各項治療護理工作，是產婦由足夠的休息時間，指導其營養豐富的飲食，促進母乳。

7.認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。8.認真學習、運用國內外的先進醫學科學技術，積極開展新技術，新療法，及時總結經驗。

9.隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。

10.在門診工作時，應當按門診工作制度進行工作。

11.醫師的病歷記錄、負責書寫病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員的病案小結。

禹州市婦幼保健院 兒科各級醫師崗位職責

一、科主任職責

1、在主管院長的領導下，主持本科醫療、教學、預防、愛嬰醫院政策落實、健康宣教、母乳喂養知識、技能培訓指導以及行政管理工作，抓好科室的精神文明建設和醫德醫風教育。

2、制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

3、領導本科人員，對病員進行醫療護理工作，完成醫療任務。

4、督促本科人員，認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防并及時處理差錯事故。

5、負責組織全科職工的再教育工作，運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。

6、定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題，定期檢查產房、新生兒室工作。

7、確定醫師值班和科內工作的安排，加強病房的管理工作。

8、參加門診、會診，決定科內病員的轉科、轉院和組織臨床病例討論。

9、領導本科人員的業務和技術考核，提出升、調、獎、懲意見，妥善安排進修、實習人員的培訓工作，組織并擔任臨床教學。

10、副主任協助主任負責相應的工作。

二、主任醫師職責

1、主任領導下，指導全科醫療、教學、技術培養與理論提高工作。

2、定期查房并親自參加急、危重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診。

3、指導本科主治醫師和主住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本的訓練。

4、擔任教學和進修，實習人員的培訓和工作。

5、定期參加門診工作。

6、運用國內外先進經驗技術指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。

7、督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。指導全科結合臨床開展科研活動。

8、負責安排全科醫生母乳喂養培訓，指導及監督下屬醫師母乳喂養理論掌握及技能落實情況。

9、與產科醫師合作，負責新生兒的醫療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。

10、副主任醫師參照主任醫師職責執行。

三、臨床主治醫師職責

1、在科主任領導和主任醫師指導下，負責本科一定范圍的醫療、教學、預防工作。

2、按時查房，具體參加和指導住院醫師進行診斷和特殊操作。

3、掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

4、參加值班、門診、會診工作。

5、主持病房的臨床病例討論及會診，檢查修改下級醫師書寫的醫療文書，決定病員出院、審簽出（轉）院病歷。

6、認真執行各項規章制度和技術操作規程，經常檢查本病房的醫療質最，嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。

7、組織本科醫師學習與運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，及時總結經驗。

8、擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

9、負責本病區病人母乳喂養指導及下屬醫師母乳喂養工作督查。

10、與產科醫師合作，負責新生兒的醫療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。

四、臨床住院醫師（士）職責

1、在科室主任領導和主治醫師指導下，根據工作能力，年資及其所在科室負責一定數量病員的醫療工作。新畢業醫師實行年24小時住院醫師負責制。擔任住院、門診的值班工作。

2、對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行情況。

3、書寫病例。新入院病員的病歷應在入院后24小時內完成，檢查和改正實習醫師的病歷。按時寫病情記錄，及時完成出院小結。

4、住完醫師對所管病員應全面負責，下班前做好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病人，用口頭及書面的方式向值班醫師交班。

5、向主治醫師及時報告診療上的困難及病情變化。

6、參加查房。對所管病員每天至少上、下午各巡視一次，科主任，主治醫師查房（巡診）時，應詳細匯報病情和診斷意見，請他科室會診時，應陪同診視并介紹病情。

7、認真執行各項規章制度和技術操作規程，親自操作或指導實習醫師護士進行各種重要的檢查和治療，嚴重差錯事故。

8、認真學習運用國內外先進醫學科學技術，積極開展新技術，新方法，及時總結經驗。

9、隨時了解病員的思想，生活情況，征求病員意見，做好病員的思想工作。

10、在門診工作時，應按門診工作制度進行工作。

11、參加臨床帶教工作。12、6個月以下嬰兒到兒科病區，醫護人員應指導和協助其母親掌握母乳喂養的方法和技巧，以進行有效的母乳喂養，指導母親按需哺乳，需添加配方奶及水開具醫囑，認真書寫病情記錄，包括母乳喂養記錄，合理安排各項治療護理工作，讓其母親有足夠的休息時間，指導其營養豐富的飲食，促進母乳。新生兒入住我科，應協同產科做好其母親擠奶知識和技巧，囑其將母乳送到我科。

13、與產科醫師合作，負責新生兒的醫療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。

第三篇：醫院醫療質量管理和控制

一、醫院醫療質量管理和控制的基本概念

1、醫療質量管理的定義

醫療質量管理是指為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

2、醫療質量控制的定義

醫療質量控制就是按醫療質量標準而進行的管理。即按設定的質量目標，通過一定的管理方法、措施或調整手段，以達到預期的目的。

3、全程醫療質量控制的定義

全程醫療質量控制是指對從病人來院就醫到離院后的整個醫療過程的質量依照設定的標準進行監控，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動環節過程的監控。, 大量管理資料

4、醫療質量的13項基本要素

（1）醫院編制規模；

（2）人員結構；

（3）人員素質；

（4）衛生法規、規章制度、技術標準的執行情況；

（5）物資、器材和藥品的供應；

（6）設備的完好和先進程度；

（7）醫德醫風教育；

（8）醫院文化；

（9）醫院地理位置、城市區別和交通條件；

（10）醫院綠化環境；

（11）醫院建筑的合理程度；

（12）醫療服務態度；

（13）醫院衛生經濟管理。

5、三級醫院（床位＞500張）醫療質量分層管理的五層法結構

質量決策層（醫院質量管理機構）

指揮協調層（職能部門）

質量控制層（質量控制辦）

科室層（科室質控組）

操作層（醫務人員自控）

二、醫療質量管理標準

醫療質量標準可分醫療技術標準、醫療管理標準、醫療服務標準三類。

1、醫療技術標準

醫療技術標準是醫療質量標準的主體。可分為醫療技術方法標準和醫療技術操作標準兩類：

（1）醫療技術方法標準：

醫療技術方法標準主要包括醫療技術活動中的一些原則性規定，包括疾病的診斷標準、治療標準、治愈或轉歸判定標準、醫療事故判定標準、病歷書書寫規范等。

第四篇：醫院醫療質量與安全控制指標.方案

醫院醫療質量與安全控制指標

一、所有科室：安全指標

（一）醫囑合格率≥95%；處方合格率99%；

（二）危急值報告、登記、處置率：100%；

（三）每年醫療安全不良事件（或隱患）報告例數：每百張開放床位年報告≥15件；輔助科室≥2件。

（四）不良事件上報率：100%。

（五）傳染病漏報率0。

（六）患者滿意度≥95%。

二、缺陷登記處理規范，每季度投訴發生次數不得超過3次，投訴及糾紛處理及時率100%。

三、臨床科室

（一）門診病歷合格率≥95%

（二）甲級病案率＞90%；無丙級病案；

（三）平均住院日

1.醫院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標（見附表一）；

（四）住院時間超30日患者例數；

（五）出入院診斷符合率≥95%；

（六）治愈好轉率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%。

（九）手術知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。

（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標（另行下發）

（十三）抗菌藥物使用強度住院患者抗菌藥物使用強度控制指標（另行下發）

（十四）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。

（十五）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%：（十六）藥品收入占業務收入比例≤42%；（十七）病案首頁主要診斷正確率達100%；（十八）出院病歷3天回歸率≥90%；

（十九）“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥95%；（二十）搶救成功率≥80%；

（二十一）輸血治療知情同意書簽署率100%。（二十二）輸血合格率≥95%；

四、臨床路徑與單病種質量管理：

（一）醫院開展7個病種臨床路徑管理；

（二）臨床路徑病例入組率≧50%；

（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率≥70%；

五、麻醉質量與安全指標：

（一）麻醉工作量：各種麻醉例數。心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等。

（二）嚴重麻醉并發癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數等。

（三）各類術后患者自控鎮痛例數（PCA）。

六、ICU質量與安全指標:

抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數等。

七、急診科質量與安全指標： 1.急救設備完好率100%； 2.急診留觀時間≤72小時； 3.統計數據：

（1）接受急診診療總例數與死亡的例數；（2）進入急診搶救室總人數與死亡例數；（3）急診分診與急診就診患者例數之比；

（4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率；（5）實施患者病情嚴重程度評估分級之各級的例數；（6）急診患者中收入住院例數與比例；（7）急診住院占全院住院比例。

八、藥劑科質量與安全指標：

（一）處方合格率99%；

（二）定期對藥庫、藥房藥品質量進行抽檢，合格率達 99.8%；

（三）抗菌藥物品種原則上不超過35種；

（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（七）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

（八）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重：逐漸降低。

九、檢驗科質量與安全指標：

（一）臨檢常規項目≤30分鐘出報告;生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告;微生物常規項目≤4個工作日。

（二）急診檢驗報告時間：臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。

（三）特殊項目的檢測，原則上不應超過2周時間；

（四）檢驗報告合格率≥95%；

（五）標本合格率≥95%；

（六）儀器設備規范操作合格率≥95%；

（七）POCT項目比對≥95%；

十、輸血科質量與安全指標：

（一）血液的出入庫記錄完整率為100%。

（二）供、受血者血型復查率為100%。

（三）血液有效期內使用率為100%。

（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%；

（五）輸血治療知情同意書簽署率100%。

（六）輸血治療合格率≥95%；

十一、病理科質量與安全指標：

（一）病理常規診斷報告準確率≥95%；

（二）病理診斷報告在5個工作日內發出≥85%；

（三）細胞病理診斷報告在2個工作日內發出，抽查達到規定要求≥90%。

（四）常規制片應在取材后1～2個工作日內完成。

（五）常規切片的優良率應≥90%。

（六）術中快速病理：單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內完成；病理診斷報告在30分鐘內完成。術中快速病理診斷準確率應≥ 90%。

十二、影像科質量與安全指標：

（一）大型X線設備檢查陽性率≥50%，（二）CT檢查陽性率≥60%。

（三）彩超：陽性率≥55%；

（四）設備運行完好率≥95%；

（五）醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。

十三、血液凈化科質量與安全指標：（1）血液透析機臺數/專職醫師/專職護士。（2）血液透析（簡稱“血透”）總例數。

（3）血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4）維持血透患者透析1年內死亡率。

（5）血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發癥發生例次。

（6）可復用透析器復用率與平均復用次數。

（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉陽病例數。（8）血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數。

（9）維持性血透患者的死亡例數、血透轉腹透例數、血透轉腎移植例數。

（10）血管通路類別：動靜脈內瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數。（12）平均每名患者透析時間例數。（13）患者主觀舒適度評價。（14）腹膜透析例次。

十四、中醫質量與安全指標：

（一）中醫臨床科室病床使用率≥85%，（二）病房中醫治療率≥70%，（三）甲級病案率≥90%。

十五、康復科質量與安全指標：

（一）康復治療有效率≥90%；

（二）年技術差錯率≤1%；

（三）病歷和診療記錄書寫合格率≥90%；

（四）住院患者康復功能評定率>98%；

（五）設備完好率＞90%；

（六）平均住院日≤30天。

十六、護理質量與安全指標：

（一）、基礎護理合格率≥95%；

（二）、分級護理合格率≥90%；

（三）、急救物品完好率100%；

（四）、護理文書書寫合格率≥95%；

（五）、護理核心制度知曉率100%；

（六）、病人對護理工作的滿意度≥95%；

（七）、護理技術操作合格率100%；

（八）、“三基”考核合格率100%；

（九）、護理差錯發生率“0”；

（十）、壓瘡發生率“0”；

（十一）、健康宣教覆蓋率100%；

（十二）、優質護理服務覆蓋率≥50%；

（十三）、病區管理合格率100%。

十七、院感質量與安全指標：

（一）、醫院感染監控率為100%

（二）、醫院感染現患率≤10%，實查率≥96%，醫院感染率≤8%

（三）、醫院感染漏報率≤20%

（四）、清潔手術切口感染率≤1.5%；

（五）、無醫院感染流行和暴發，暴發報告流程與處置預案知曉率100%；

（六）、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；

（七）、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%；

（八）、限制使用級抗菌藥物治療前微生物檢驗標本送檢率≥50%

（九）、特殊使用級抗菌藥物治療錢微生物檢驗標本送檢率≥80；

（十）、多重耐藥知曉率與預防控制執行率100%；

（十一）、醫務人員手衛生知曉率100%；

（十二）、洗手正確率≥90%

（十三）、手衛生依從性≥70%

（十四）、一人一針一管執行率100%

（十五）、滅菌合格率100%

（十六）、消毒滅菌效果按規定進行監測，合格率100%（十七）、在職醫務人員培訓≥6學時/年，新進人員崗前培訓≥3學時。

第五篇：醫療質量管理與控制工作計劃

醫療質量管理與控制工作計劃

一、目標

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保 醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

二、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織;設立醫療質量管理組織，由分管院長負責，醫務科、護理部主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定、修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

2、健全質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。

3、逐步建立和完善藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

三、健全規章制度：

1、執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查： ⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫師負責制及查房制度 ⑷醫囑制度 ⑸會診制度 ⑹值班及交班制度

⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑻醫療糾紛、事故報告制度 ⑼傳染病登記及報告制度 ⑽首診醫師負責制

3、醫技科室建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

四、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度 和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、醫療質量管理組織定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

五、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、醫務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室反饋。科室應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（2）、醫療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、逐步建立醫療質量管理獎勵基金。制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。