第一篇：臨床實驗室質(zhì)量管理與控制指標

臨床實驗室質(zhì)量管理與控制指標

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，完善我國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制 體制和體系，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，保障人民 群眾身體健康和生 命安全。依據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于委托制訂 臨床實驗室質(zhì)量管理與控制指標體系的函[衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009 〕723號]的精神，衛(wèi)生部臨床檢驗中心已組織有關(guān)專家，根 據(jù)美國病理學家學會(CAP)的質(zhì)量探索（Q-Probes）和質(zhì)量 跟蹤（Q-Tracks）計劃中所制定和監(jiān)測的質(zhì)量指標、美國臨 床和實驗室標準化研究院（CLSI）有關(guān)文件，以及我國《醫(yī) 院管理評價指南》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號）、《綜合醫(yī)院評 價標準》（2009年版）、《患者安全目標》（2010年版）及 《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]73號）中 對臨床實驗室質(zhì)量和管理的規(guī)定要求，并結(jié)合我國的基本國 情來制定了如下的臨床實驗室質(zhì)量管理與控制指標。

所制定的臨床實驗室質(zhì)量管理與控制指標按照分析過程的 不同階段，分為分析前、分析中和分析后的質(zhì)量指標。在各 個分析階段中，又著 眼于可能對實驗室報告結(jié)果有影響的關(guān) 鍵步驟將指標再細分。目前提出的質(zhì)量指標有分析前 31項，分析中7項，分析后32項，共70項。各階段具體指標如下：

一、分析前質(zhì)量指標

（一）檢驗項目的申請是否適當有效 1.醫(yī)囑錄入錯誤率 2.申請醫(yī)生的身份不明確率 3.申請科室信息錯誤率 4.申請不易識別率 5.申請單上患者信息錯誤率

（二）患者和標本信息識別 1.住院患者腕帶識別錯誤率 2.未貼標簽的標本率 3標簽信息錯誤率 4.標簽信息不完整率

（三）采集標本的操作符合規(guī)范要求 1.住院患者采血申請未受理率 2.門診患者采血申請未受理率 3.壓脈帶和持針器的污染率

4.每100000次采血中的采血人員被針刺的次數(shù) 5.重新采集的標本數(shù) 6.采樣時間錯誤的標本率 7.采集量不足的標本率 8.采集標本類型錯誤率 9.采集標本的容器錯誤率 10.住院患者采血成功率

11.血培養(yǎng)污染率 12.未采集到的標本率 13.患者信息錄入錯誤率

（四）標本運輸與接收的操作符合規(guī)范要求 1.運輸?shù)臉吮玖坎蛔懵?2.血液檢驗?zāi)獦吮揪苁章?3.生化檢驗?zāi)獦吮揪苁章?4.血液檢驗溶血標本拒收率 5.生化檢驗溶血標本拒收率 6.運輸途中丟失的標本率 7.運輸途中損壞的標本容器率 8.脂血的標本率

9.運輸時間不合理的標本率

二、分析中質(zhì)量指標 1.不精密度 2.系統(tǒng)誤差 3.總誤差

4.能力驗證結(jié)果可接受性 5.實驗室信息系統(tǒng)是否安全 6.是否通過實驗室安全審核 7.是否通過實驗室內(nèi)部技術(shù)審核

三、分析后質(zhì)量指標

（一）結(jié)果報告的及時性是否符合規(guī)范要求 1.常規(guī)生化的報告周轉(zhuǎn)時間(TAT)2.常規(guī)血液及臨檢的報告周轉(zhuǎn)時間(TAT)3.急診生化的報告周轉(zhuǎn)時間(TAT)4.急診血液及臨檢的報告周轉(zhuǎn)時間(TAT)5.報告運輸時間是否符合規(guī)定標準

（二）結(jié)果報告正確有效

1.未進行檢驗的申請標本占總申請標本的百分數(shù) 2.未申請的已檢驗標本占總檢驗標本的百分數(shù) 3.結(jié)果報告是否被正確的醫(yī)生所獲取 4.門診部門領(lǐng)取的報告占總報告的百分數(shù) 5.報告的錯誤數(shù) 6.住院患者結(jié)果的可得性

7.紙張結(jié)果與電子醫(yī)療記錄的核對驗證

（三）危急值報告及時有效 1.住院患者危急值報告的及時性 2.門診患者危急值報告的及時性 3.急診患者危急值報告的及時性 4.住院患者危急值報告的有效性 5.門診患者危急值報告的有效性 6.急診患者危急值報告的有效性 7.危急值記錄應(yīng)定期回讀核對

（四）患者與臨床醫(yī)生對實驗室服務(wù)滿意 1.患者對采血服務(wù)的滿意度 2.臨床對實驗室服務(wù)的滿意度 3.檢驗賬單的準確性

（五）實驗室計算機的性能符合規(guī)范要求 1.計算機故障次數(shù) 2.累積故障時間中位數(shù) 3.數(shù)據(jù)處理網(wǎng)絡(luò)相關(guān)事件

（六）實驗室人員的能力滿足要求 1.技術(shù)人員的差錯率 2.非技術(shù)人員的差錯率

3.是否對實驗室工作人員定期進行培訓

（七）實驗室的成本效益比科學合理 1.是否達到既定的合理的利潤目標 2.增加收費的檢驗項目業(yè)務(wù)量 3.達到財政預(yù)算目標

（八）實驗室廢物處理符合規(guī)范要求

1.實驗室廢物處理是否嚴格遵守《醫(yī)療廢物管理條例》

第二篇：實驗室質(zhì)量管理與控制

目錄

1.2.3.4.5.6.7.8.9.質(zhì)量管理制度 質(zhì)量控制計劃

檢驗分析前、中、后的質(zhì)量控制 室內(nèi)質(zhì)量控制操作程序 失控處理流程

室內(nèi)質(zhì)控的方法和處理措施

Westgard多規(guī)則質(zhì)控日常使用中應(yīng)該注意問題 臨床管理中應(yīng)有的記錄 床旁檢驗項目質(zhì)量控制

檢驗科質(zhì)量管理制度

一、目的：規(guī)范質(zhì)量管理制度。

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內(nèi)容：

1、質(zhì)量管理制度用以監(jiān)控和評價每個方法的分析過程質(zhì)量，確保病人檢驗結(jié)果的準確性和可靠性。

2、實驗室的場地和環(huán)境條件必須與提供的檢驗服務(wù)相適應(yīng)。

3、使用良好的測定方法、設(shè)備、儀器、試劑、材料和輔助品，保證獲得準確而可靠的檢驗結(jié)果。

4、操作人員上崗前應(yīng)仔細閱讀儀器說明書或接受良好的培訓，必須有高度的責任心和事業(yè)心。

5、建立操作手冊，按此手冊進行檢驗操作。所有操作手冊必須由實驗室主任認可、簽名和注明日期。方法的任何改變都必須由主任認可、簽名、注明日期。

6、在引用新方法對病人樣品檢驗前必須建立或認可每個方法的下列操作特性：準確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾試驗、回收試驗、特異性，病人檢驗結(jié)果的可報告范圍、參考范圍等。并建立校準和控制方法。新方法的材料應(yīng)完整。由主任認可、簽名后方可生效。

7、定期進行設(shè)備保養(yǎng)和功能檢查，并建立儀器操作手冊以使設(shè)備、儀器和檢測系統(tǒng)保持完善的實驗性能，保證準確和可靠的結(jié)果和報告。

8、明確在標本采集前對病人的要求，保證收集符合要求的標本。建立標本采集、運送、接收、登記及處理的質(zhì)量管理制度，確保分析前標本準確無誤。

9、按照檢驗申請單(書面或計算機打印)申請的項目作檢驗。檢驗申請記錄須保存2年以上。

10、采用國標標準真空采血系統(tǒng)，應(yīng)用靜脈血進行實驗以保證檢驗結(jié)果的質(zhì)量及操作者安全。

11、定期進行校準和校準確認，在校準確認中沒有符合實驗室規(guī)定的可接受范圍，必須重新校準并做好記錄，備案。

12、各專業(yè)組制定測定方法的質(zhì)量控制制度。包括所需的質(zhì)控品的類型、使用頻率、使用的控制規(guī)則、靶值和控制范圍。每天報告病人檢驗結(jié)果前，質(zhì)控結(jié)果必須在控制下。失控必須有記錄，有糾正措施。保留所有質(zhì)量控制工作的記錄，保存期2年。質(zhì)控品和校準品結(jié)果不在實驗室建立的可接受范圍內(nèi)時應(yīng)對最后一次可接受控制結(jié)果以后或者這次失控的所有病人結(jié)果作評價，確定這些病人結(jié)果是否受影響；實驗室是否必須要重做，以保證結(jié)果準確、可靠。

13、認真參加由國家衛(wèi)生部臨床檢驗中心及省臨床檢驗中心組織的各個檢驗專業(yè)的臨床檢驗室間質(zhì)評計劃。保留所有記錄材料，原始記錄保留不少于2年。

14、檢驗報告必須及時、完整地發(fā)出給申請者。若不能在原來規(guī)定的時間內(nèi)報告病人結(jié)果，必須根據(jù)病人檢驗要求的緊迫程度，采取措施。發(fā)現(xiàn)已報告的病人結(jié)果有問題時必須立即通知有關(guān)醫(yī)師和臨床部門并盡快提供已校正的準確結(jié)果。檢驗結(jié)果記錄保存2年以上。

15、定期征詢臨床醫(yī)護人員對本科結(jié)果的評價，及時糾正潛在引起實驗偏差的趨勢，不斷改進實驗室的工作。

檢驗科質(zhì)控計劃

本為了加強檢驗科的質(zhì)量管理，堅持以“患者為中心”，牢固樹立為人民服務(wù)的宗旨，把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為檢驗科管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生要求。近年來，隨著我科先進醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用和技術(shù)人員素質(zhì)的提高，為了“管理年”檢驗科管理工作的進一步實施，本檢驗科將根據(jù)ISO15189質(zhì)量管理體系的經(jīng)驗，從體系文件的編寫、人員積極性的調(diào)動、人員素質(zhì)的提高、檢驗全過程（檢驗前、中、后）的質(zhì)量控制、室間質(zhì)評及管理評審等方面，結(jié)合自身實際，求真務(wù)實，不斷探索，持續(xù)改進，在檢驗科中建立行之有效的質(zhì)量管理體系。

一.嚴格執(zhí)行標準操作規(guī)程

各實驗室嚴格執(zhí)行已編寫的質(zhì)量手冊、程序文件和作業(yè)指導書。質(zhì)量小組和各實驗室組長要定期督導檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時提出持續(xù)整改措施。

二.管理層要高度重視

質(zhì)量管理體系的建立絕不是短時間就能完成的工作，有效的運作必須是全體人員的積極參與和通力合作。因此，科內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督員，生物安全小組和質(zhì)量控制小組，充分調(diào)動全體人員的積極性。

三.提高人員素質(zhì)

人員素質(zhì)和能力是影響到實驗室檢驗質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。加強人員培訓是有效的手段。各實驗室要根據(jù)發(fā)展的需要、工作的復(fù)雜性、轉(zhuǎn)崗等不同情況進行生物安全培訓和三基三嚴訓練，提升檢驗人員的技術(shù)水平。培訓形式靈活多變，可采取科內(nèi)業(yè)務(wù)學習、科外培訓、請專家授課的形式。為保證培訓質(zhì)量，建立完善的培訓－考核－授權(quán)制度，變“要我培訓”為“我要培訓”的主動局面。

四.對檢驗全過程進行有效控制

檢驗工作自檢驗申請單的開出、患者的準備、標本的采集和送檢、標本的接收、標本的檢測直至檢驗報告單送抵申請者（或患者）手中是一條相互關(guān)聯(lián)的多環(huán)節(jié)的工作鏈，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，均直接影響到檢測結(jié)果的可靠性。因此，必須對其全程控制。為保證有效性，將檢驗全過程劃分為檢驗前、檢驗中、檢驗后三個獨立環(huán)節(jié)進行管理，使其獨立性得到強化、突出。1 檢驗前的質(zhì)量控制

檢驗前過程指從申請單的開出至標本送到檢驗科的過程。研究表明，檢驗前階段所用時間占全部時間的57.3％。實際上許多關(guān)于檢驗結(jié)果不準確的抱怨和投訴與標本的質(zhì)量有關(guān)，并不是檢測過程的原因。因此，對檢驗前過程的控制是一個不容忽視的重要環(huán)節(jié)。但由于檢驗前過程大多發(fā)生在檢驗科外，容易被忽視且不易控制，這造成了該階段成為三個過程中最薄弱的環(huán)節(jié)。檢驗科可利用全院的業(yè)務(wù)學習、邀請醫(yī)護人員參加科內(nèi)學習、檢驗通訊、印制發(fā)放原始標本采集手冊等方式，對臨床醫(yī)護人員講解宣傳檢驗前過程的重要性和方法，使其了解不同檢測項目對標本采集的不同要求、注意事項及檢測結(jié)果的受影響因素等知識，嚴格按規(guī)定正確規(guī)范地采集標本或監(jiān)督病人正確留取標本。此外，還應(yīng)對標本運輸人員進行必要的培訓，避免送檢不及時、不規(guī)范影響檢驗質(zhì)量。

檢驗中的質(zhì)量控制。

檢驗中指標本在實驗室檢測的過程，包括標本的接收過程。（1）重視標本的接收。

檢驗科要建立專門的標本接收和拒收登記，由檢驗人員對臨床送檢標本進行核查簽收。核查內(nèi)容應(yīng)包括：申請單填寫是否正確齊全、申請單與標本的唯一性標識是否一致、標本質(zhì)量是否滿足申請項目需要、標本是否及時送檢等方面。對不合格標本拒收，并向送檢者說明拒收原因，必要時可直接與臨床醫(yī)護人員聯(lián)系，要求重送標本。對接收和拒收標本均應(yīng)記錄并保存。（2）把好儀器、試劑關(guān)。

合格的設(shè)備和試劑是保證檢驗質(zhì)量的前提。檢驗科將對試劑供應(yīng)商的選擇、評價和管理、試劑采購及出入庫、保存條件、試劑的使用記錄等方面進行嚴格的控制，杜絕不合格試劑進入檢驗科，杜絕不合格試劑和過期試劑應(yīng)用于檢測。在檢測儀器方面，也應(yīng)制定標準化設(shè)備管理文件，建立儀器設(shè)備檔案，專人保管，對儀器設(shè)備考察、購買、使用、校準、保養(yǎng)、維護等方面進行規(guī)范化的管理，并確保儀器設(shè)備的運行條件與使用手冊要求一致，例如電壓、電流、濕度、溫度等。

（3）嚴格實驗室標準化操作規(guī)程。

我科將參照全國臨床檢驗操作規(guī)程和儀器、試劑盒操作說明書，對所有的儀器設(shè)備和檢測項目編寫標準化操作規(guī)程。其內(nèi)容應(yīng)包括：檢測原理、性能參數(shù)、原始樣品要求、溶器和添加劑、校準程序、檢驗程序、質(zhì)控程序、干擾和交叉反應(yīng)、生物參考區(qū)間、樣品可報告區(qū)間、警告危急值、實驗室解釋（臨床意義）、變異的潛在來源、參考文獻等方面。嚴格執(zhí)行標準化操作規(guī)程，使操作過程標準化、程序化，減少操作誤差。

（4）做好室內(nèi)質(zhì)控。

通過室內(nèi)質(zhì)控可發(fā)現(xiàn)儀器、試劑誤差波動規(guī)律并采取及時的糾正措施，從而保證檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。檢驗科將建立室內(nèi)質(zhì)控的標準化文件（SOP），開展除大便常規(guī)外的所有項目室內(nèi)質(zhì)控、建立質(zhì)控原紿記錄，質(zhì)控圖，每月有質(zhì)控小結(jié)，使用12s、13s、22s、41s、10x等規(guī)則對失控進行判定，并建立失控分析記錄。檢驗后的質(zhì)量控制。

檢驗后過程指檢驗結(jié)果的審核、發(fā)出、臨床應(yīng)用、標本保存的過程。

（1）檢驗結(jié)果的審核。

建立雙審核制度，先由操作者作為報告人進行初審，然后由經(jīng)授權(quán)的負責人進行復(fù)審。如發(fā)現(xiàn)漏檢、錯檢、書寫不規(guī)范、病人資料不符合等情況，及時查對或與報告人聯(lián)系，及時糾正。對有疑問或較異常的結(jié)果可經(jīng)復(fù)查后才發(fā)出

（2）檢驗結(jié)果的發(fā)放

檢驗結(jié)果的發(fā)放必須及時、保密。經(jīng)消毒后統(tǒng)一發(fā)放檢驗單。

（3）已檢標本的保存。

檢驗科應(yīng)對有保存意義的已檢標本進行保存，并制定標準化文件對保存方法、保存條件、保存時間作出明確的規(guī)定，確保在保存期內(nèi)可追溯到原始標本。做好這一環(huán)節(jié)，既有利于檢驗結(jié)果的復(fù)查，也有利于檢驗人員的自我保護。我科將所有血液標本的保存時間暫定為7天。

五.積極參加室間質(zhì)評工作

室間質(zhì)評成績是檢驗科質(zhì)量水平高低、室內(nèi)質(zhì)控好壞和檢驗結(jié)果可靠與否的具體反映。通過室間質(zhì)評結(jié)果，能發(fā)現(xiàn)實驗室自身不易發(fā)現(xiàn)的不準確因素，了解

實際工作中的系統(tǒng)誤差，有針對性進行糾正，保證檢驗結(jié)果的準確，我科今年將參加四川省臨檢中心所組織的兩次室間質(zhì)評，包括生化、免疫、血常規(guī)、輸血、微生物、尿常規(guī)和細胞形態(tài)，要保證質(zhì)評成績?nèi)亢细瘢⒘巸?yōu)秀。并對失控項目要進行分析和處理。

檢驗分析前、中、后的質(zhì)量控制

一、分析前的質(zhì)量控制

1.血液檢驗分析前質(zhì)量控制的操作分析 1.1分析前的質(zhì)量控制,采血方法是關(guān)鍵

靜脈采血法和毛細血管采血法是通常的采血方法,毛細血管血和靜脈血差異在細胞成分上。靜脈血重復(fù)性比較好,比較穩(wěn)定。實際上,毛細血管采血得到的多種成份組成的血樣:靜脈血、動脈血、毛細血管血、細胞內(nèi)液、組織間液。除促甲狀腺激素值等少數(shù)指標外,進行血生化和血氣分析,使用毛細血管采血的血樣所得結(jié)果與使用靜脈血樣相似。研究表明,血常規(guī)檢驗手指血和靜脈血結(jié)果差異顯著,指頭血血樣的可重復(fù)性、準確性差。很大程度上,使用靜脈血做血常規(guī)可以避免醫(yī)源感染、交叉?zhèn)魅?患者減輕痛苦,微血塊阻塞機器等血細胞分析儀故障減少。1.2分析前的質(zhì)量控制,患者準備是條件

一天當中,血細胞數(shù)的波動狀況上午和下午都不同,某些生理因素進食、吸煙、運動和情緒等,均對于血液成分有影響。這是實驗室檢查結(jié)果變異一個極易被忽視的很重要的因素,影響檢查結(jié)果有許多非疾病因素,因此有必要做適當?shù)臏蕚涔ぷ鳌；颊咴陲嬍城闆r上,要求在空腹條件下采血,避免受進食的影響血液生化指標，進食后,由于葡萄糖、氨基酸、甘油三酯的吸收,會相應(yīng)的升高檢測結(jié)果。每次同樣的條件下進行采血,盡可能地保證患者應(yīng)處于空腹平靜狀態(tài)。情緒緊張、飽食油膩、激烈運動會激活或干擾凝血因子、血小板、纖溶成份。1.3分析前的質(zhì)量控制,采血部位是要點

從靜脈、動脈、靜脈導管、毛細血管等不同部位可以進行采血。通常,人們做靜脈穿刺習慣在雙側(cè)前臂窩附近的肘靜脈或正中靜脈中選擇一根比較明顯的。肘靜脈不明顯時,可用內(nèi)踝靜脈、手背靜脈。頸外靜脈采血幼兒適用。應(yīng)避免采血處有皮膚潰瘍紅腫現(xiàn)象。檢測項目較多時,防止血小板聚集,應(yīng)先檢查血常規(guī)。避免抽血時產(chǎn)生氣泡和凝塊,止血帶不能過長壓迫時間,不能于輸液同側(cè)臂采血,患者進行采血前如劇烈運動,要休息15分鐘。

1.4分析前的質(zhì)量控制,儀器選擇是必要

選用正規(guī)、三證齊全的廠家的抗凝管及血球試劑產(chǎn)品,減少實驗中的誤差。使用封閉的真空采血系統(tǒng)、標準針頭、標準離心,體外溶血的發(fā)生可以在很大程度上減少,避免由于溶血可能造成的誤診和誤治給患者造成的痛苦。1.5分析前的質(zhì)量控制,運輸儲存是核心

常規(guī)血液標本采集后立即送檢,采血完成后如不能及時送檢或分析,必須在4~8℃冰箱冷藏不超過4小時,若保存不當,會影響結(jié)果,應(yīng)盡量減少運輸和貯存時間,盡快檢驗,盡快處理,時間耽擱得越少,檢驗結(jié)果的可靠性越高。標本應(yīng)由臨床檢驗人員或醫(yī)護人員采集,做到專人專送。很多過程影響標本質(zhì)量,如:血細胞的代謝活動,如果實驗室都在附近,血樣的運送并不構(gòu)成很大困難。使用傳統(tǒng)針頭-注射器-試管采血的醫(yī)療機構(gòu)試管往往沒有管蓋,更應(yīng)該注意運送中的危險。如果血樣必須送到遠處的實驗室,也應(yīng)該在采血后1小時內(nèi)離心血樣,制成血漿或血清;應(yīng)嚴格按照有關(guān)規(guī)定運送血清或血漿時嚴密包裝。運輸時間越短,運輸時標本溫度越低，標本到達時的質(zhì)量越好是較長距離運輸血液標本的原則。遵循以下原則貯存血樣(1)避免晃動血樣,產(chǎn)生溶血(2)惰性分離介質(zhì)能夠提高血清和血漿的產(chǎn)量,讓血清保留在原管中(3)血樣貯存的溫度越低,血樣保存的時間越長。但是對于有些檢驗指標,血樣不能深冷凍(4)血樣保存時應(yīng)豎直放置以加快凝血。(5)為了防止蒸發(fā),血樣應(yīng)貯存在封閉的容器中。蒸發(fā)的危險即使貯存在冰箱里依然存在(6)貯存中注意避光,盡量隔絕空氣(7)血樣深冷凍再溶解后,應(yīng)重新混勻幾次,防止檢測物質(zhì)分布不均。

2血液檢驗分析前質(zhì)量控制的客觀管理 2.1加強分析前的儀器管理

確保檢測儀器正常工作狀態(tài)。所有檢測項目都要有室內(nèi)質(zhì)控記錄,24小時運轉(zhuǎn)的儀器應(yīng)每8小時檢測1次質(zhì)控標本。所有檢測應(yīng)嚴格按照有關(guān)規(guī)程進行操作,避免人為誤差。實驗室應(yīng)積極參加室間質(zhì)評活動,保證試驗結(jié)果的準確性。創(chuàng)立完整的工作記錄表,記錄儀器每天的工作狀況及所有試劑情況,確保良好的質(zhì)量。綜上所述,血液檢驗分析質(zhì)量控制在實驗室中分為三個階段:患者準備工作,血液樣本的采集,運送過程中的質(zhì)量管理,即實驗前質(zhì)量控制;實驗室的室內(nèi)環(huán)境質(zhì)量控制和操作規(guī)范,即實驗中的質(zhì)量質(zhì)控;合理解釋和分析檢驗結(jié)果及與臨床的聯(lián)系,即實驗后質(zhì)量控制。由此可見,只有血液檢驗過程中的質(zhì)量控制與檢驗后的質(zhì)量控制是實驗室所能控制與掌握的,因此,加強血液檢驗分析前質(zhì)量控制分析,起著舉足輕重的作用。

二、分析中的質(zhì)量控制

臨床實驗室要獲得可靠的測定結(jié)果，需要建立一個全面的質(zhì)量管理體系。在全面質(zhì)量管理體系中，實驗室質(zhì)量控制(包括室內(nèi)質(zhì)量控制和室問質(zhì)量評價)是一個重要的環(huán)節(jié)。它控制著自吸取樣本至獲得測定結(jié)果并對結(jié)果進行分析的整個測定過程，是保證高質(zhì)量操作的必要措施，向患者提供報告的所有定量測定項目的實驗室必須開展室內(nèi)質(zhì)量控制和參加室間質(zhì)量評價。

（一）評價檢測結(jié)果準確與否的幾個基本概念

1．誤差(error)：測量結(jié)果減去被測量的真值所得的差。

2．隨機誤差(random error)：測量結(jié)果與在重復(fù)性條件下對同一被測量對象進行無限多次測量所得結(jié)果的平均值之差。

3．系統(tǒng)誤差(systematic elror)：在重復(fù)性條件下，對同一被測量對象進行無限多次測量所得結(jié)果的平均值與被測量的真值之差。

4．精密度(precision)：表示測量結(jié)果中的隨機誤差大小的程度。精密度是指在一定條件下進行多次測定時，所得測定結(jié)果之間的符合程度。

5．不精密度(imprecision)：一組重復(fù)測定結(jié)果的隨機離散，其值由統(tǒng)計量定量表示為標準差(s)或變異系數(shù)(cv)。

6．準確度(accuracy)：是測量結(jié)果中系統(tǒng)誤差與隨機誤差的綜合，表示測量結(jié)果與真值的一致程度。準確度不能以數(shù)字表達，它往往以不準確度來衡量，通常以偏倚(bias)表達。

7．bias：是試驗結(jié)果偏離可接受參考值的系統(tǒng)偏離(帶有正負號)。

8．校準(calibration)：在規(guī)定條件下，為確定測量儀器或測量系統(tǒng)所指示的量值，或?qū)嵨锪烤呋騾⒖嘉镔|(zhì)所代表的值，與對應(yīng)的由測量標準所復(fù)現(xiàn)的值之間關(guān)系的一組操作。

注：(1)校準結(jié)果既可賦予被測量以示值，又可確定示值的修正值。(2)校準也可確定其他計量特性，如影響量的作用。(3)校準結(jié)果可以記錄在校準證書或校準報告中。

（二）室內(nèi)質(zhì)量控制

(一)室內(nèi)質(zhì)量控制的目的

室內(nèi)質(zhì)量控制是由實驗室的工作人員采用一系列統(tǒng)計學的方法，連續(xù)地評價本實驗室測定工作的可靠程度。判斷檢驗報告是否可發(fā)出的過程。室內(nèi)質(zhì)量控制的目的是檢測、控制本實驗室測定工作的精密度，并檢測其準確度的改變，提高常規(guī)測定工作的批間、批內(nèi)標本檢測結(jié)果的一致性。(二)開展室內(nèi)質(zhì)量控制前的準備工作

1．培訓實驗室工作人員：在開展質(zhì)控前，每個實驗室工作人員都應(yīng)對質(zhì)量控制的重要性、基礎(chǔ)知識、一般方法有較充分的了解，并在質(zhì)量控制的實際過程中不斷進行培訓提高，在實際工作中培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干。

2．建立標準操作規(guī)程：實施質(zhì)量控制需要有一套完整的標準操作規(guī)程文件(SOP)做保障。例如儀器的使用、維護操作規(guī)程，試劑、質(zhì)控品、校準品等的使用操作規(guī)程等。所有臨床實驗室都應(yīng)建立一套較完整的SOP。

3．儀器的檢定與校準：對所用分光光度計、量具要定期進行計量檢定。對測定臨床樣本的儀器要按一定要求進行校準，校準時要選擇合適的(配套的)校準品；如有可能，校準品應(yīng)能溯源到參考方法和(或)參考物質(zhì)；對不同的分析項目要根據(jù)其特性確立各自的校準頻度。

4．質(zhì)控品的選擇：質(zhì)控品是保證質(zhì)控工作的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。根據(jù)質(zhì)控品物理性狀可有凍干質(zhì)控品、液體質(zhì)控品和混合物等；根據(jù)有無測定值可有定值質(zhì)控品和非定值質(zhì)控品。實驗室可根據(jù)各自的情況選用以上任何一種質(zhì)控品作為室內(nèi)質(zhì)量

控制品。但作為較理想的臨床生化質(zhì)控品至少應(yīng)具備以下一些特性：(1)人血清基質(zhì)，分布均勻；(2)無傳染性；(3)添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少；(4)瓶間變異小；(5)凍干品其復(fù)溶后穩(wěn)定，2—8℃時不少于24小時，一20℃時不少于20天；某些不穩(wěn)定成分[如膽紅素、堿性磷酸酶(ALP)等]在復(fù)溶后前4小時的變異應(yīng)小于2％ ；(6)到實驗室后的有效期應(yīng)在1年以上。

5．質(zhì)控品的正確使用與保存：在使用和保管質(zhì)控品時應(yīng)注意以下幾個方面：(1)嚴格按質(zhì)控品說明書操作；(2)凍干質(zhì)控品的復(fù)溶要確保所用溶劑的質(zhì)量；(3)凍干質(zhì)控品復(fù)溶時所加溶劑的量要準確，并盡量保持每次加人量的一致性；(4)凍干質(zhì)控品復(fù)溶時應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)溶物完全溶解，切忌劇烈振搖；(5)質(zhì)控品應(yīng)嚴格按使用說明書規(guī)定的方法保存，不使用超過保質(zhì)期的質(zhì)控品；(6)質(zhì)控品要在與患者標本同樣測定條件下進行測定。．(三)室內(nèi)質(zhì)量控制方法的設(shè)計

各臨床實驗室可根據(jù)各自的情況及測定項目的不同選用不同的室內(nèi)質(zhì)量控制方法。

1．功效函數(shù)圖法：功效函數(shù)圖(power function graph)為分析批失控概率(誤差檢出概率和假失控概率)與該批發(fā)生隨機或系統(tǒng)誤差大小關(guān)系的圖，即表示統(tǒng)計功效與分析誤差大小(臨界隨機誤差△REc和臨界系統(tǒng)誤差A(yù)SEc)的關(guān)系。

在臨床實驗室難以進行這種特性的實驗研究，因為必須控制許多變量。然而，計算機模擬研究就很容易地獲得這種信息，所建立的研究模型包括所考慮的因素及變量。利用功效函數(shù)圖可以評價不同質(zhì)量控制方法的性能特征和設(shè)計質(zhì)量控制方法，同時功效函數(shù)圖也是建立操作過程規(guī)范(operational process specifications，OPSpecs)圖的基礎(chǔ)。操作步驟為：

(1)確定質(zhì)量目標：這是設(shè)計質(zhì)控方法的起點。質(zhì)量目標可以用允許總誤差(TEa)的形式表示。目前實驗室可采用衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質(zhì)量評價可接受標準作為各項目的允許總誤差。

(2)評價分析方法：對本實驗室定量測定的項目逐一進行評價，確定每一項目的不精密度(用CV表示)和不準確度(用bias表示)。(3)計算臨界系統(tǒng)誤差：

臨界系統(tǒng)誤差A(yù)SEe=[(TEa—Ibias1)／CV]一1．65。

(4)繪制功效函數(shù)圖：功效函數(shù)圖描述了控制方法的統(tǒng)計“功效”，其中y軸為誤差檢出概率Ped，X軸為臨界誤差大小。在圖中，Ped作為控制測定值個數(shù)／7,和檢出分析誤差大小的函數(shù)，y軸的截距則為假失控概率。功效函數(shù)作為一種函數(shù)，可以認為其自變量為△SEc和n或△REc和n，其中的n為控制值的測定個數(shù)(同一控制物的重復(fù)測定次數(shù)或同一批內(nèi)不同控制物測定結(jié)果的總數(shù))，而誤差檢出概率Ped則為其應(yīng)變量。功效函數(shù)圖就是該函數(shù)在笛卡爾坐標上的軌跡，y軸上的截距則為其假失控概率。功效函數(shù)圖的繪制比較復(fù)雜，可利用計算機模擬程序進行繪制。筆者主持開發(fā)的質(zhì)量控制計算機模擬程序(QCCS)和Qc Easy可繪制不同質(zhì)

控方法的功效函數(shù)圖。

(5)評價質(zhì)控方法的性能特征：

質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率。通常誤差檢出概率達90％以上，而假失控概率在5％ 以下就可滿足一般臨床實驗室的要求。

(6)選擇質(zhì)量控制規(guī)則及測

定質(zhì)量控制結(jié)果個數(shù)：根據(jù)評價的結(jié)果，選擇的質(zhì)量控制方法既要有高的誤差檢出概率和低的假失控概率，又要簡單、方便計算。

2．質(zhì)控選擇和設(shè)計表格：對采用上述設(shè)計方法比較困難的實驗室也可采用質(zhì)控選擇和設(shè)計表格來進行質(zhì)量控制方法的設(shè)計。具體步驟如下：(1)確定質(zhì)量目標(同上)。(2)評價分析方法(同上)。

(3)計算臨界系統(tǒng)誤差(同上)。

(4)將“穩(wěn)定性”分為“良好”、“中度”、“差”3個等級。使用你自己的最佳判斷。如果是“良好”則認為方法幾乎沒有問題；“差”則認為方法經(jīng)常出現(xiàn)問題，“中度”則是處于兩者之間。

(5)決定使用哪一個質(zhì)控選擇表格用作選擇質(zhì)控方法(見表1和表2)。(6)利用△SEc值作為表格的行。

(7)利用你判斷的穩(wěn)定性作為表格的列。(8)查出表格的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控結(jié)果個數(shù)。(9)使用功效函數(shù)圖來驗證其性能。

(10)選擇最終需要執(zhí)行的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控結(jié)果個數(shù)。

3．OPSpecs圖法：OPSpecs指的是實驗室測定工作的操作過程要求。此法為Westgard近年提出的一種圖示法，是測定方法的不精密度、不準確度和已知質(zhì)量保證水平達到規(guī)定質(zhì)量要求需要采用的質(zhì)控方法之間的一種線條圖。應(yīng)用OPSpecs圖可簡化設(shè)計質(zhì)量控制方法的過程。只要將測定方法的不精密度和不準確度標記在OPSpecs圖上，就能直接查出選擇的質(zhì)控方法保證質(zhì)量水平的能力。

(1)確定質(zhì)量目標(同上)。(2)評價分析方法(同上)。(3)繪制OPSpecs圖。根據(jù)各項目的rIEa、不精密度、不準確度，畫出OPSpecs圖。可使用本作者開發(fā)的“QC Easy”計算機軟件用計算機繪制。從OPSpecs圖上可獲得達到質(zhì)量目標時所需采用的質(zhì)控方法的信息(包括質(zhì)控規(guī)則、測定質(zhì)控結(jié)果的個數(shù)、質(zhì)控方法的性能特征等)。

(4)評價質(zhì)控方法的性能特征：質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率評價。通常誤差檢出概率達90％ 以上，而假失控概率在5％以下就可滿足一般臨床實驗室的要求。

(5)選擇質(zhì)控規(guī)則：質(zhì)控規(guī)則是解釋質(zhì)控數(shù)據(jù)和判斷分析批控制狀態(tài)的標準。以符號A 表示，其中A是測定質(zhì)控標本數(shù)或超過質(zhì)控限(L)的質(zhì)控測定值的個數(shù)，L是質(zhì)控界限。當質(zhì)控測定值滿足規(guī)則要求的條件時，則判斷該分析批違背此規(guī)則。可從OPSpecs圖上得到適合的質(zhì)控規(guī)則。

(6)確定測定質(zhì)控結(jié)果個數(shù)：根據(jù)OPSpecs圖給出的信息確定各項目測定質(zhì)控結(jié)果的個數(shù)。

(四)室內(nèi)質(zhì)量控制的實際操作

1．設(shè)定質(zhì)控圖的中心線(均值)和s：在開始室內(nèi)質(zhì)量控制時，首先要建立質(zhì)控圖的中心線(均值)和s。各實驗室應(yīng)對新批號的質(zhì)控品的各個測定項目自行確定均值和s。均值和s必須在實驗室內(nèi)使用自己現(xiàn)行的測定方法進行確定。定值質(zhì)控品的標定值和范圍只能作為確定中心線(均值)的參考。

(1)暫定中心線(均值)和s的確定：為了確定均值，新批號的質(zhì)控品應(yīng)與當前使用的質(zhì)控品一起進行測定。根據(jù)20或更多獨立批獲得的至少2O次質(zhì)控測定結(jié)果，對數(shù)據(jù)進行離群值檢驗(剔除超過3s外的數(shù)據(jù))，計算出平均數(shù)和s，以此均值作為暫定中心線(均值)。以此暫定中心線(均值)作為下1個月室內(nèi)質(zhì)量控制圖的中心線(均值)進行室內(nèi)質(zhì)量控制；1個月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前2O個質(zhì)控測定結(jié)果匯集在一起，計算累積平均數(shù)(第1個月)，以此累積的平均數(shù)作為下1個月質(zhì)控圖的中心線(均值)。重復(fù)上述操作過程，連續(xù)3～5個月。

(2)常規(guī)中心線(均值)和s的建立：以最初2O個數(shù)據(jù)和3～5個月在控數(shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計算的累積平均數(shù)和s作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常規(guī)中心線(均值)和s，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)量控制圖的中心線(均值)和s。對個別在有效期內(nèi)濃度水平不斷變化的項目，則需不斷調(diào)整中心線(均值)。

2．質(zhì)控限的設(shè)定：質(zhì)控限通常是以標準差的倍數(shù)表示。臨床實驗室不同定量測定項目的質(zhì)控限的設(shè)定要根據(jù)其采用的質(zhì)控規(guī)則來決定。

3．更換質(zhì)控品：擬更換新批號的質(zhì)控品時，應(yīng)在“舊”批號質(zhì)控品使用結(jié)束前，將新批號質(zhì)控品與“舊”批號質(zhì)控品同時進行測定，重復(fù)上述過程，設(shè)立新質(zhì)控圖的中心線(均值)和質(zhì)控限。

4．繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果：根據(jù)質(zhì)控品的均值和質(zhì)控限繪制Levey—Jennings控制圖(單一濃度水平)，或?qū)⒉煌瑵舛人嚼L制在同一圖上的z．分數(shù)圖。

5．質(zhì)控方法(規(guī)則)的應(yīng)用：將設(shè)計的質(zhì)控規(guī)則應(yīng)用于質(zhì)控數(shù)據(jù)，判斷每一分析批是在控還是失控。

6．失控情況處理及原因分析：

(1)失控情況處理：操作者在測定質(zhì)控時，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)違背了質(zhì)控規(guī)則，應(yīng)填寫失控報告單，上交專業(yè)室主管(組長)，由專業(yè)室主管(組長)做出是否發(fā)出與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標本檢驗報告的決定。

(2)失控原因分析：失控信號的出現(xiàn)受多種因素的影響，這些因素包括操作上的失誤、試劑、校準物、質(zhì)控品的失效，儀器維護不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控限范圍、一次測定的質(zhì)控標本數(shù)等。失控信號一旦出現(xiàn)就意味著與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標本報告可能作廢。此時，首先要盡量查明導致產(chǎn)生失控信號的原因，然后再隨機挑選出一定比例(例如5％ 或10％)的患者標本進行重新測定，最后根據(jù)既定標準判斷先前測定結(jié)果是否可接受，對失控做出恰當?shù)呐袛唷ε袛?/p>

為真失控的情況，應(yīng)該在重做質(zhì)控結(jié)果在控以后，對相應(yīng)的所有失控患者標本進行重新測定。如失控信號被判斷為假失控時，常規(guī)測定報告可以按原先測定結(jié)果發(fā)出，不必重做。

當?shù)玫绞Э匦盘枙r，可以采用如下步驟去尋找原因：

(1)立即重測定同一質(zhì)控品。此步主要是用以查明人為誤差，每一步都認真仔細得操作，以查明質(zhì)控的原因；另外，這一步還可以查出偶然誤差，如是偶然誤差，則重測的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)(在控)。如果重測結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進行下一步操作。

(2)新開一瓶質(zhì)控品，重測失控項目。如果新開的質(zhì)控血清結(jié)果正常，那么原來那瓶質(zhì)控血清可能過期或在室溫放置時間過長而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進行下一步。

(3)進行儀器維護，重測失控項目。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要更換，比色杯是否需要清洗或更換?對儀器進行清洗等維護。另外還要檢查試劑，此時可更換試劑以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進行下一步。(4)重新校準，重測失控項目。用新的校準液校準儀器，排除校準液的原因。(5)請專家?guī)椭Ｈ绻拔宀蕉嘉茨艿玫皆诳亟Y(jié)果，那可能是儀器或試劑的原因，只有和儀器或試劑廠家聯(lián)系請求他們的技術(shù)支持。(五)室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的管理

1．每月室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理：每個月的月末，應(yīng)對當月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)進行匯總和統(tǒng)計處理，計算的內(nèi)容至少應(yīng)包括：

(1)當月每個測定項目原始質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。(2)當月每個測定項目在控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。(3)測定項目所有在控數(shù)據(jù)的累積平均數(shù)、s和CV。

2．每月室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的保存：每個月的月末，應(yīng)將當月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質(zhì)控數(shù)據(jù)包括：(1)當月所有項目原始質(zhì)控數(shù)據(jù)。

(2)當月所有項目質(zhì)控數(shù)據(jù)的質(zhì)控圖。

(3)所有計算的數(shù)據(jù)(包括原始及在控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及在控數(shù)據(jù)累積的平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)等)。

(4)當月的失控報告單(包括違背哪一項失控規(guī)則，失控原因，采取的糾正措施)。

3．每月上報的質(zhì)控數(shù)據(jù)圖表：每個月的月末，將當月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總整理后，應(yīng)將以下匯總表上報實驗室負責人：(1)當月所有測定項目質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總表。(2)所有測定項目該月的失控情況匯總表。

4．室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的周期性評價：每個月的月末，都要對當月室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的平均數(shù) CV及累積平均數(shù)、s、CV進行評價，查看與以往各月的平均數(shù)之間、s之間、CV 之間是否有明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，就要對質(zhì)控圖的均值、s進行修改，并要對質(zhì)控方法重新進行設(shè)計。

（三）、室間質(zhì)量評價

(一)室間質(zhì)量評價申請和標本檢測

實驗室開展的檢驗項目必須參加國內(nèi)已有的室間質(zhì)量評價計劃以驗證實驗室檢測能力。

1．室間質(zhì)量評價申請：實驗室必須在規(guī)定的時間內(nèi)向室間質(zhì)量評價組織者申請參加某項室間質(zhì)量評價計劃。當實驗室要更換不同的室間質(zhì)量評價計劃時，必須至少參加原室

間質(zhì)量評價計劃1年，并須在更換前通知室間質(zhì)量評價組織者。

2．室間質(zhì)量評價標本檢測：實驗室必須以與其檢測患者標本一樣的方式檢測室間質(zhì)量評價的樣本。

(1)室間質(zhì)量評價標本必須由進行常規(guī)檢測的人員測試，工作人員必須使用實驗室的常規(guī)檢測方法。實驗室主任和標本檢測人員必須在室間質(zhì)量評價組織者提供的工作表上簽字，保證室間質(zhì)量評價的標本與常規(guī)標本處理方式相同。

(2)實驗室檢測室間質(zhì)量評價標本的次數(shù)須與常規(guī)檢測患者標本的次數(shù)一致。(3)實驗室在規(guī)定回報室間質(zhì)量評價結(jié)果截止日期之前，實驗室間不能進行關(guān)于室間質(zhì)量評價檢測結(jié)果的交流。

(4)實驗室不能將室間質(zhì)量評價標本送至另一實驗室進行檢測，任何實驗室如從其他實驗室收到室間質(zhì)量評價標本必須通知室間質(zhì)量評價組織者。當室間質(zhì)量評價組織者確認

某一實驗室意圖將室間質(zhì)量評價標本送給其他實驗室進行檢測，則該實驗室此次室間質(zhì)量評價為不合格的室間質(zhì)量評價成績。

(5)實驗室在進行室間質(zhì)量評價標本檢測時，必須將處理、準備、方法、檢測、審核的每一步驟形成文件化的記錄。實驗室必須保存所有記錄的復(fù)印件至少2年。(6)室間質(zhì)量評價要求使用患者標本檢測的主要檢測系統(tǒng)檢測室間質(zhì)量評價樣本。

(二)臨床生化檢測室間質(zhì)量評價計劃的一般要求

1．每次活動實驗室某一檢驗項目未能達到至少80％可接受結(jié)果則稱為本次活動該檢驗項目室間質(zhì)量評價成績不合格。

2．每次活動實驗室所有檢驗項目未達到至少80％可接受結(jié)果則稱為本次活動該實驗室室間質(zhì)量評價成績不合格。

3．在規(guī)定的回報截止日期前實驗室未能將室間質(zhì)量評價的結(jié)果回報給室間質(zhì)量評價組織者，則該實驗室的室間質(zhì)量評價成績不合格，該次活動的實驗室的室間質(zhì)量評價成績 得分為0。

4．參加室間質(zhì)量評價活動得到不合格的室間質(zhì)量評價成績，實驗室必須對相關(guān)人員進行適當?shù)呐嘤柤皩е率议g質(zhì)量評價失敗的問題進行糾正。對不合格室間質(zhì)量評價成績的檢驗項目或室間質(zhì)量評價活動必須采取糾正措施，并對其進行文件化的記錄。實驗室必須保存文件記錄2年以上。

(三)臨床生化檢測項目室間質(zhì)量評價計劃的具體要求

1．計劃內(nèi)容和活動次數(shù)：室間質(zhì)量評價計劃每次活動應(yīng)至少提供5個標本，特殊檢測項目例外。每年在大約相同的時間間隔內(nèi)，至少開展3次活動。每年計劃提供的標本應(yīng)具有不同的濃度水平。標本可通過郵遞方式，也可由檢查人員攜帶進

行現(xiàn)場測試。

2．每次室間質(zhì)量評價活動的檢驗項目：每次質(zhì)評計劃規(guī)定某一專業(yè)所應(yīng)有的檢驗項目。

3．實驗室檢驗項目的評價：計劃根據(jù)以下條款評價實驗室檢測結(jié)果的準確度：(1)為了確定臨床生化檢測的某一檢驗項目檢測結(jié)果的準確度，必須將該檢驗項目的檢測結(jié)果與靶值進行比較。

(2)對于臨床生化的檢驗項目，必須計算該檢驗項目的bias(％)。bias(％)=(測量結(jié)果一靶值)／靶值×100％。

(3)在每次室間質(zhì)量評價活動中，某一檢驗項目的得分計算公式為：該項目的可接受結(jié)果數(shù)／該項目總的測定標本數(shù)×100％。

(4)對該專業(yè)的全部檢驗項目，其得分計算公式為：全部項目可接受結(jié)果總數(shù)／全部項目總的測定標本數(shù)×100％。

三、分析后的質(zhì)量控制

3.1．認真審核測定結(jié)果：目前的醫(yī)學檢驗越來越系統(tǒng)，越來越自動化，所以，檢驗人員之間的配合也越來越多。無任是患者信息的錄入、標本編號到分離、審核儀器操作檢驗結(jié)果、發(fā)送檢驗報告單以及檢驗結(jié)果的信息反饋等各個環(huán)節(jié)都是一環(huán)套一環(huán)，上述各個環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)瑕疵或者錯誤，這就要求檢驗人員必須要認真分析和核對檢測結(jié)果，以便第一時間發(fā)現(xiàn)問題和錯誤，并及時改正。在此基礎(chǔ)上，還要強化檢驗結(jié)果的分析比較，一旦檢驗結(jié)果超出了醫(yī)學水平，檢驗人員應(yīng)當立刻與近期結(jié)果進行比較，有效分析各參數(shù)之間關(guān)系，并與臨床資料作分析比較，必要時還要與深入臨床一線，了解患者病情以及標本采集的具體狀況，從而真正保證檢測結(jié)果的合理、準確和有效。

3.2．建立報告單簽收制度：建立健全嚴格的報告單簽收制度，所有的檢驗報告單都應(yīng)該由專人負責統(tǒng)一送達。檢驗科也要根據(jù)自身的實際情況，對檢驗報告單的室內(nèi)保存時間、保存方法做出明確具體的規(guī)定，以便復(fù)查和核對。

3.3．結(jié)果分析和解釋：一旦出現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床診斷不相符合的情況，檢驗人員應(yīng)及時和臨床醫(yī)生進行溝通，找準癥結(jié)，摸清情況。隨著醫(yī)療知識的普及，很多患者都希望知道自己病情和病因，所以，會經(jīng)常性讓檢驗人員對自己的檢驗結(jié)果做出有關(guān)解釋，檢驗人員應(yīng)當有針對性地根據(jù)檢驗結(jié)果對病情進行客觀全面地分析，這就要求檢驗人員在工作實踐中，不斷提升業(yè)務(wù)能力和專業(yè)知識。

室內(nèi)質(zhì)量控制操作程序

為保證每個樣本測定結(jié)果的可靠性，提高常規(guī)測定工作的批間、批內(nèi)標本檢測結(jié)果的一致性，為此本科室制定本程序。

室內(nèi)質(zhì)控流程如下：

選購質(zhì)控品→設(shè)定質(zhì)控圖的均值→設(shè)定質(zhì)控限→繪制質(zhì)控圖→失控判斷規(guī)則→日常工作前質(zhì)控測定→失控原因分析及處理→質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理

1)各實驗室必須將室內(nèi)質(zhì)控工作貫穿到日常檢驗中，質(zhì)控方法可根據(jù)具體測定項目不同自行選擇，根據(jù)國內(nèi)外質(zhì)控技術(shù)發(fā)展趨勢逐步完善。

2)每天室內(nèi)質(zhì)控標本需與病人標本同時測定，只有當質(zhì)控結(jié)果達到實驗室設(shè)定的接受范圍，才能簽發(fā)當天的化驗報告。

3)當室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果出現(xiàn)失控時，需仔細分析、查明原因，若是真失控，應(yīng)該在重做的質(zhì)控結(jié)果在控后，對相應(yīng)的所有失控的患者標本進行重新測定，方可發(fā)出報告；若是假失控，病人標本可以按原測定結(jié)果報告。

4)質(zhì)控品的訂購由各實驗室上報計劃，科室統(tǒng)一安排。

5)質(zhì)控品的保存由各實驗室指定專人負責。

6)質(zhì)控品檢測的全過程需嚴格按照說明書要求執(zhí)行，不能任意更改。

7)更換質(zhì)控品應(yīng)在前一批號未使用完之前，以保證新、舊批號同時使用一段時間，不得使用過期的質(zhì)控品。

8)各實驗室每月末要對當月的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果進行分析評價并與以往各月的結(jié)果進行比較，制定下一個月的質(zhì)控計劃。將質(zhì)控原始數(shù)據(jù)及質(zhì)控圖匯總整理后存檔保存。

9)各實驗室工作人員每日需對冰箱、溫箱、比色儀等常規(guī)設(shè)備的工作狀況進行檢查。

10)科室所有使用的儀器必須定期按一定的要求進行校準和評估，同類儀器和同類項目的測定每年由科室組織兩次比對試驗，以保證檢測結(jié)果的準確性和一致性。

11)科室對檢驗報告的質(zhì)量每年進行兩次抽查評估。

12)各實驗室都應(yīng)備有室內(nèi)質(zhì)控登記本，登記內(nèi)容包括：質(zhì)控項目、質(zhì)控品來源、質(zhì)控品批號和有效期、測定結(jié)果、失控分析及處理措施、階段小結(jié)。

質(zhì)控失控處理流程圖

實驗室室內(nèi)質(zhì)控制度

1． 各實驗室必須將室內(nèi)質(zhì)控工作貫穿到日常檢驗中，質(zhì)控方法可根據(jù)具體測定項目不同自行選擇，根據(jù)國內(nèi)外質(zhì)控技術(shù)發(fā)展趨勢逐步完善。

2． 每天室內(nèi)質(zhì)控標本需與病人標本同時測定，只有當質(zhì)控結(jié)果達到實驗室設(shè)定的接受范圍，才能簽發(fā)當天的化驗報告。

3． 當室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果出現(xiàn)失控時，需仔細分析、查明原因，若是真失控，應(yīng)該在重做的質(zhì)控結(jié)果在控后，對相應(yīng)的所有失控的患者標本進行應(yīng)重新測定，方可發(fā)出報告；若是假失控，病人標本可以按原測定結(jié)果報告。

4． 質(zhì)控品的訂購由各實驗室上報計劃，科室統(tǒng)一安排。5． 質(zhì)控品的保存由各實驗室指定專人負責。

6． 質(zhì)控品檢測的全過程需嚴格按照說明書要求執(zhí)行，不能任意更改。

7． 更換質(zhì)控品應(yīng)在前一批號未使用完之前，以保證新、舊批號同時使用一段時間，不得使用過期的質(zhì)控品。

8． 各實驗室每月末要對當月的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果進行分析評價并與以往各月的結(jié)果進行比較，制定下一個月的質(zhì)控計劃。將質(zhì)控原始數(shù)據(jù)及質(zhì)控圖匯總整理后存檔保存。9． 各實驗室工作人員每日需對冰箱、溫箱等常規(guī)設(shè)備的工作狀況進行檢查。

10． 科室所有使用的儀器必須定期按一定的要求進行校準和評估，同類儀器和同類項目的測定每年由科室組織兩次比對試驗，以保證檢測結(jié)果的準確性和一致性。11． 科室對檢驗報告的質(zhì)量每年進行兩次抽查評估。12． 各實驗室都應(yīng)備有室內(nèi)質(zhì)控登記本，登記內(nèi)容包括：質(zhì)控項目、質(zhì)控品來源、質(zhì)控品批號和有效期、測定結(jié)果、失控分析及處理措施、階段小結(jié)。

第三篇：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標

禹州市婦幼保健院

兒科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標

1.法定傳染病報告率100％

2.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％

3.完成政府指令性任務(wù)比例100％

4.入出院診斷符合率≥95％

5.急危重癥搶救成功率≥80％

6、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％

7、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘

8、兒科基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施設(shè)備合格率100%

9、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)培訓率100%

10、兒科搶救藥品配備率≥98%

11、兒科搶救藥品合格率100%

12、急救物品完好率100％

13、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％

14、住院期間純母乳喂養(yǎng)率≥95%

15、院內(nèi)母乳代用品推銷為0

16、新生兒疾病篩查率≥75%以上

17、新生兒死亡率<8‰

18、新生兒破傷風率0

19、出生缺陷報告率≥95％

20、院內(nèi)孕產(chǎn)婦預(yù)防艾滋病母嬰傳播知識知曉率≥75％

21、綜合滿意度≥90%

22、重危病人搶救成功率≥88%

23、病歷合格率≥90％

24、處方合格率≥95％

25、平均住院日≤15天

26、病床使用率70-80%

27、病床周轉(zhuǎn)率≥30％

28、醫(yī)院感染率≤10%

29、醫(yī)院感染漏報率≤20% 30、危重患者護理合格率≥90%

31、臨床醫(yī)護人員“三基”考核合格率≥80%

32、住院病歷5日回收率100%

禹州市婦幼保健院

產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標

1、病歷甲級率≥90%

2、三日確診率≥95%

3、門診診斷與出院診斷符合率≥90%

4、入院診斷與出院診斷符合率≥90%

5、治愈好轉(zhuǎn)率≥90%

6、急救物品完好率≥100%

7、危重病人搶救成功率≥80%

8、病房搶救成功率≥84%

9、常規(guī)器械消毒合格率100%

10、院內(nèi)感染率≤10%

11、儀器、設(shè)備完好率≥100%

12、病床使用率≥65%

13、服務(wù)質(zhì)量投訴率為0

14、手術(shù)前后診斷符合率≥95%

15、無菌手術(shù)甲級切口愈合率≥97%

16、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.2%

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%

19、麻醉死亡率≤0.2% 20、醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)技巧合格率達100%

21、按需哺乳率達100%

22、除醫(yī)學指征外院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率達100%

23、非醫(yī)學需要剖宮產(chǎn)率≤8% 24、24小時母嬰同室率＞95%

25、無違反《國際母乳代乳品銷售守則》現(xiàn)象

26、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)宣教覆蓋率達100%

禹州市婦幼保健院

產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理指標

一、將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦：

1、通過多種形式向孕產(chǎn)婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識和技能；

2、100%的孕產(chǎn)婦接受過母乳喂養(yǎng)的宣教。

二、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)：

1、90%以上的新生兒在生后1小時內(nèi)進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間應(yīng)不少于30分鐘；

2、促進自然分娩，近3年非醫(yī)學需要剖宮產(chǎn)率逐年降低。

三、指導產(chǎn)婦如何哺乳，以及保持良好的泌乳：

1、產(chǎn)科、兒科/新生兒科的全體醫(yī)護人員具備指導哺乳的能力；

2、80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。

四、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食品和飲料，除非有醫(yī)學指征：

1、除有醫(yī)學指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。

五、實行24小時母嬰同室：

1、除有醫(yī)學指征母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。

六、鼓勵按需哺乳：

1、新生兒喂奶間隔時間和持續(xù)時間沒有限制，每天有效吸吮次數(shù)應(yīng)不少于8次（包括夜間哺乳）。

七、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：

1、在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴

或安慰奶嘴。

八、促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織，并提供后續(xù)服務(wù)：

1、幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開展人員培訓；

2、配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務(wù)工作；

3、建立母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難和問題；

4、利用各種形式，為出院產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持服務(wù)。設(shè)立本機構(gòu)母乳喂養(yǎng)熱線電話，并告知出院產(chǎn)婦。

禹州市婦幼保健院

兒科工作人員崗位責任目標 一、三級查房制度：

1.住院醫(yī)師每日至少早查房、晚查房兩次。查房期間對患兒疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后進行評估；向患兒母親宣教母乳喂養(yǎng)知識，強調(diào)母乳喂養(yǎng)優(yōu)勢，指導母親哺乳，掌握患兒進食母乳時間、量及大小便情況，評估患兒是否攝取足夠營養(yǎng)；檢查暖箱、藍光箱的安全性；檢查新生兒病室消毒器具是否完整；及時向上級醫(yī)師匯報危重、疑難疾病患兒病情，匯報在院母嬰純母乳喂養(yǎng)率；

2.主治及副主任醫(yī)師每天查房一次。查房期間對危重、疑難疾病患兒病情進行分析、評估及診斷；教授住院醫(yī)師、實習醫(yī)師母乳喂養(yǎng)知識；對醫(yī)療質(zhì)量、在院患兒母嬰同室率及母乳喂養(yǎng)率進行質(zhì)量評估；

3.科主任每周至少查房兩次。定期在病區(qū)開展母乳喂養(yǎng)知識教育，病房現(xiàn)場指導母親正確喂養(yǎng)嬰兒；對哺乳困難母親進行輔助哺乳、姿勢矯正；對危重、疑難疾病患兒病情進行分析、評估及總結(jié)。

4.余參照《醫(yī)師三級查房制度》規(guī)范執(zhí)行。

二、病歷質(zhì)量管理：

1.住院醫(yī)師對新入院病人進行母乳喂養(yǎng)知識宣教，指導患兒喂養(yǎng)方案；告知患兒家長病情、疾病發(fā)展及可能預(yù)后，需進行的各項檢查及化驗，治療方案等；

2.住院醫(yī)師每日及時完成病歷書寫，保證病歷質(zhì)量的及時性、全面性、準確性；

3.住院醫(yī)師巡視病房時檢查病房安全及消毒措施，檢查藍光箱、暖箱、新生兒搶救器具的完整性及安全性，預(yù)防醫(yī)療不良事件發(fā)生；對已發(fā)生的醫(yī)療不良事件進行評估及回報；

4.醫(yī)療質(zhì)控小組成員定期對病歷質(zhì)量、醫(yī)療不良事件報告等進行質(zhì)控評估。

三、母嬰同室管理：

1.兒科工作人員嚴格執(zhí)行《新生兒病室安全質(zhì)量管理》《兒科母嬰分離管理》及《母嬰安全管理》，確保在院患兒母嬰同室率達 90%及以上。

2.住院醫(yī)師及護士巡視病房時，對患兒及看護者進行身份識別；

3.及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，避免母嬰意外傷害；

4.能識別患兒哭鬧原因，并予以初步處理，不能識別原因時及時向上級醫(yī)師匯報；

四、母乳喂養(yǎng)管理：

1.兒科工作人員嚴格執(zhí)行《母乳喂養(yǎng)規(guī)定》，確保在院患兒純母乳喂養(yǎng)率達95%及以上；在院 100%的患兒母親掌握母乳喂養(yǎng)知識。

2.住院醫(yī)師對新入院患兒家長進行母乳喂養(yǎng)知識宣教；給予患兒飲食指導；

3.住院醫(yī)師查房時指導母親哺乳，矯正錯誤哺乳姿勢；

4.住院醫(yī)師能夠?qū)純哼M行饑餓及哭鬧識別，并指導患兒母親喂養(yǎng)；

5.對于存在乳頭內(nèi)陷、乳腺阻塞母親，醫(yī)師手法輔助泌乳及哺乳。

六、質(zhì)控小組定期對母嬰同室率、母嬰安全管理、新生兒病室安全質(zhì)量及母乳喂養(yǎng)率進行質(zhì)量評估。

禹州市婦幼保健院 產(chǎn)科各級醫(yī)師崗位職責

一、科主任職責

1.在院長/分管院長領(lǐng)導下，負責本科的醫(yī)療、教學、預(yù)防及行政管理工作。科主任是本科室診療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應(yīng)當對院長負責。

2．協(xié)助醫(yī)院進行新員工培訓，產(chǎn)科全體工作人員必須按規(guī)定接受18小時母乳喂養(yǎng)知識及技能培訓，經(jīng)考核合格才能上崗。

3.定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。

5.領(lǐng)導本科人員完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會診工作。應(yīng)用臨床診療規(guī)范（常規(guī)）指導診療活動。

6.定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。查房時，必須了解母乳喂養(yǎng)中母親及嬰兒情況，并及時給予幫助和指導，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指證，指導全科醫(yī)護人員降低剖宮產(chǎn)率，提高順產(chǎn)率。7.組織全科人員學習、運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，及時總結(jié)經(jīng)驗。

8.保證醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行。可制定具有本科特點、符合本學科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長批準后執(zhí)行。嚴防并及時處理醫(yī)療差錯。

9.按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理原則，決定各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并督促實施。

10.確定醫(yī)師輪換、值班、會診。組織領(lǐng)導有關(guān)本科對掛鉤醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。

11.領(lǐng)導組織本科人員的三基訓練和繼續(xù)教育人員培養(yǎng)工作并定期開展人員技術(shù)能力評價，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔任臨床教學。

12.參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成院長指令性任務(wù)。

13.協(xié)助做好計劃生育及宣傳母乳喂養(yǎng)工作，從早孕建卡開始，對孕婦及其家屬進行不少于3小時的母乳喂養(yǎng)健康教育，把母乳喂養(yǎng)的好處告知孕產(chǎn)婦及家屬，使其熟悉母乳喂養(yǎng)技巧；利用孕婦學校，對孕婦講授孕期的注意事項，孕產(chǎn)期營養(yǎng)，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的重要性，分娩的先兆等內(nèi)容。

14.副主任協(xié)助主任負責相應(yīng)的工作。

二、臨床（副）主任醫(yī)師職責

1.在科主任領(lǐng)導下，指導全科醫(yī)療、教學、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作，協(xié)助科主任制定和落實母乳喂養(yǎng)相關(guān)制定，安排全科醫(yī)生母乳喂養(yǎng)培訓，指導及監(jiān)督下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)理論掌握及技能落實情況。2.定期查房并親自參加、指導急、危重、疑難病例的搶救處理，主持死亡和特殊疑難病例的討論會診，參加院外會診和病例討論會。3.指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓練。

4.擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。5.定期參加門診工作。

6.掌握或基本掌握本科國內(nèi)外研究動態(tài)，定期或不定期組織臨床進展的培訓。

7.運用國內(nèi)外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

8.督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。9.指導全科進行臨床經(jīng)驗總結(jié)，結(jié)合臨床開展科學研究工作。10.副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。

三、臨床主治醫(yī)師職責

1.在科主任領(lǐng)導和主任醫(yī)師指導下，負責本科一定范圍的醫(yī)療、教學、預(yù)防工作。落實母乳喂養(yǎng)相關(guān)制度措施，指導膳食，保證孕、產(chǎn)婦的營養(yǎng)需要，指導母嬰分離的母親及時擠奶、保持泌乳，并把乳汁送到新生兒科，指導及督查下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)工作。

2.按時查房，具體指導住院醫(yī)師進行診斷、治療及特殊診療操作，指導孕婦分娩方式的選擇。

3.掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)當及時處理，并向科主任匯報。4.參加值班、門診、會診工作。

5.參加病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

6.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療質(zhì)量，嚴防差錯事故。協(xié)助護士長搞好病房管理。

7.組織本組醫(yī)師學習和運用國內(nèi)外先進醫(yī)學科學技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，及時總結(jié)經(jīng)驗。

8.擔任臨床教學，指導進修、實習醫(yī)師工作。

四、臨床住院醫(yī)師職責

1.在科主任領(lǐng)導和主治醫(yī)師領(lǐng)導下，根據(jù)工作能力、年限，負責一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。擔任住院、門診的值班工作。

2.對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查器執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。

3.書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)當于病員入院后24小時內(nèi)完成。

4.向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要專科或出院的意見。

5.住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負責，在下班以前，做好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭及書面的方式向值班醫(yī)師交班。6.參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診1次。科主任、主治醫(yī)師查房（巡視）時，應(yīng)詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應(yīng)陪同診視。母嬰到產(chǎn)科病區(qū)2小時內(nèi)醫(yī)護人員應(yīng)指導和協(xié)助產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)的方法和技巧，以進行有效的母乳喂養(yǎng)，指導產(chǎn)婦按需哺乳，需添加配方奶及水的開具醫(yī)囑，認真書寫病歷，包括母乳喂養(yǎng)記錄，合理安排各項治療護理工作，是產(chǎn)婦由足夠的休息時間，指導其營養(yǎng)豐富的飲食，促進母乳。

7.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。8.認真學習、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學科學技術(shù)，積極開展新技術(shù)，新療法，及時總結(jié)經(jīng)驗。

9.隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護理工作的意見，做好病員的思想工作。

10.在門診工作時，應(yīng)當按門診工作制度進行工作。

11.醫(yī)師的病歷記錄、負責書寫病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員的病案小結(jié)。

禹州市婦幼保健院 兒科各級醫(yī)師崗位職責

一、科主任職責

1、在主管院長的領(lǐng)導下，主持本科醫(yī)療、教學、預(yù)防、愛嬰醫(yī)院政策落實、健康宣教、母乳喂養(yǎng)知識、技能培訓指導以及行政管理工作，抓好科室的精神文明建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風教育。

2、制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。

3、領(lǐng)導本科人員，對病員進行醫(yī)療護理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。

4、督促本科人員，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防并及時處理差錯事故。

5、負責組織全科職工的再教育工作，運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。

6、定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題，定期檢查產(chǎn)房、新生兒室工作。

7、確定醫(yī)師值班和科內(nèi)工作的安排，加強病房的管理工作。

8、參加門診、會診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。

9、領(lǐng)導本科人員的業(yè)務(wù)和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見，妥善安排進修、實習人員的培訓工作，組織并擔任臨床教學。

10、副主任協(xié)助主任負責相應(yīng)的工作。

二、主任醫(yī)師職責

1、主任領(lǐng)導下，指導全科醫(yī)療、教學、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。

2、定期查房并親自參加急、危重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診。

3、指導本科主治醫(yī)師和主住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本的訓練。

4、擔任教學和進修，實習人員的培訓和工作。

5、定期參加門診工作。

6、運用國內(nèi)外先進經(jīng)驗技術(shù)指導臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

7、督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。指導全科結(jié)合臨床開展科研活動。

8、負責安排全科醫(yī)生母乳喂養(yǎng)培訓，指導及監(jiān)督下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)理論掌握及技能落實情況。

9、與產(chǎn)科醫(yī)師合作，負責新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。

10、副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。

三、臨床主治醫(yī)師職責

1、在科主任領(lǐng)導和主任醫(yī)師指導下，負責本科一定范圍的醫(yī)療、教學、預(yù)防工作。

2、按時查房，具體參加和指導住院醫(yī)師進行診斷和特殊操作。

3、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。

4、參加值班、門診、會診工作。

5、主持病房的臨床病例討論及會診，檢查修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，決定病員出院、審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

6、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療質(zhì)最，嚴防差錯事故。協(xié)助護士長搞好病房管理。

7、組織本科醫(yī)師學習與運用國內(nèi)外先進醫(yī)學科學技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，及時總結(jié)經(jīng)驗。

8、擔任臨床教學，指導進修、實習醫(yī)師工作。

9、負責本病區(qū)病人母乳喂養(yǎng)指導及下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)工作督查。

10、與產(chǎn)科醫(yī)師合作，負責新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。

四、臨床住院醫(yī)師（士）職責

1、在科室主任領(lǐng)導和主治醫(yī)師指導下，根據(jù)工作能力，年資及其所在科室負責一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)醫(yī)師實行年24小時住院醫(yī)師負責制。擔任住院、門診的值班工作。

2、對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況。

3、書寫病例。新入院病員的病歷應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成，檢查和改正實習醫(yī)師的病歷。按時寫病情記錄，及時完成出院小結(jié)。

4、住完醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負責，下班前做好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病人，用口頭及書面的方式向值班醫(yī)師交班。

5、向主治醫(yī)師及時報告診療上的困難及病情變化。

6、參加查房。對所管病員每天至少上、下午各巡視一次，科主任，主治醫(yī)師查房（巡診）時，應(yīng)詳細匯報病情和診斷意見，請他科室會診時，應(yīng)陪同診視并介紹病情。

7、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，親自操作或指導實習醫(yī)師護士進行各種重要的檢查和治療，嚴重差錯事故。

8、認真學習運用國內(nèi)外先進醫(yī)學科學技術(shù)，積極開展新技術(shù)，新方法，及時總結(jié)經(jīng)驗。

9、隨時了解病員的思想，生活情況，征求病員意見，做好病員的思想工作。

10、在門診工作時，應(yīng)按門診工作制度進行工作。

11、參加臨床帶教工作。12、6個月以下嬰兒到兒科病區(qū)，醫(yī)護人員應(yīng)指導和協(xié)助其母親掌握母乳喂養(yǎng)的方法和技巧，以進行有效的母乳喂養(yǎng)，指導母親按需哺乳，需添加配方奶及水開具醫(yī)囑，認真書寫病情記錄，包括母乳喂養(yǎng)記錄，合理安排各項治療護理工作，讓其母親有足夠的休息時間，指導其營養(yǎng)豐富的飲食，促進母乳。新生兒入住我科，應(yīng)協(xié)同產(chǎn)科做好其母親擠奶知識和技巧，囑其將母乳送到我科。

13、與產(chǎn)科醫(yī)師合作，負責新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。

第四篇：三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標

三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）》包括7類指標：住院死亡類指標（Inpatient Mortality Indicators）、重返類指標（Patients Return Indicators）、醫(yī)院感染類指標（Hospital Infection Indicators）、手術(shù)并發(fā)癥類指標（Operation Complication Indicators）、患者安全類指標（Patient Safety Indicators）、醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標（Rational Use of Drug）、醫(yī)院運行管理類指標（Hospital Performance Indicators）。住院死亡類指標 重返類指標 醫(yī)院感染類指標 指標分類 手術(shù)并發(fā)癥類指標

患者安全類指標 醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標 醫(yī)院運行管理類指標

圖：三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標框架

一、住院死亡類指標（Inpatient Mortality Indicators）

（一）住院總死亡率（Total Inpatient Mortality）。表達方式:

住院總死亡患者人數(shù)住院總死亡率??100% 同期出院患者總?cè)舜?/p>

（二）新生兒患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。1.新生兒患者總住院死亡率 表達方式： 新生兒患者住院死亡人數(shù)新生兒患者總住院死亡率??100%

同期新生兒患者出院人次2.新生兒手術(shù)患者住院死亡率 表達方式： 新生兒手術(shù)患者新生兒手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期新生兒手術(shù)患者出院人次住院死亡率3.新生兒非手術(shù)患者住院死亡率 表達方式： 新生兒非手術(shù)患者新生兒非手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期新生兒非手術(shù)患者出院人次住院死亡率4.新生兒患者出生體重分級住院死亡率（1）出生體重≤750克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 2

出生體重?750克的新生兒出生體重?750克的患者住院死亡人數(shù)??100% 同期出生體重?750克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（2）出生體重751-1000克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 出生體重751?1000克的出生體重751?1000克的新生兒患者住院死亡人數(shù)??100%

克的同期出生體重751?1000新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（3）出生體重1001-1800克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 出生體重1001?1800克的出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡人數(shù)??100%

同期出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（4）出生體重≥1801克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 出生體重?1801克的新生兒出生體重?1801克的患者住院死亡人數(shù)

??100% 同期出生體重?1801克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（5）新生兒醫(yī)院感染患者住院死亡率 表達方式： 3

發(fā)生醫(yī)院感染的新生兒新生兒醫(yī)院感染患者患者住院死亡人數(shù)??100% 同期發(fā)生醫(yī)院感染的住院死亡率新生兒患者出院人次

（三）手術(shù)患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。1.手術(shù)患者總住院死亡率 表達方式： 手術(shù)患者住院死亡人數(shù)手術(shù)患者總住院死亡率??100% 同期手術(shù)患者出院人次

2.手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率（1）手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率 表達方式： 手術(shù)患者圍手術(shù)期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次住院死亡率（2）擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率 表達方式： 擇期手術(shù)患者圍手擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)??100%

同期擇期手術(shù)患者出院人次術(shù)期住院死亡率（3）麻醉分級（ASA分級）圍手術(shù)期住院死亡率 表達方式： 指定ASA分級手術(shù)患者ASA分級圍手術(shù)圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)

??100% 同期進行指定期住院死亡率ASA分級的手術(shù)例數(shù) 4

3.手術(shù)并發(fā)癥患者住院死亡率 表達方式： 發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)并發(fā)癥患者手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期發(fā)生

手術(shù)并發(fā)癥的住院死亡率手術(shù)患者出院人次4.重點手術(shù)住院死亡率（1）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后冠狀動脈旁路移植術(shù)死亡的住院患者人數(shù)??100% 同期接受冠狀動脈旁路患者住院死亡率移植術(shù)后出院患者人次（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動脈介入治療住院死亡的患者人數(shù)??100%

同期接受經(jīng)皮冠狀動脈介入患者住院死亡率治療后出院患者人次

（3）腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式： 5

接受腦血腫清除術(shù)后腦血腫清除術(shù)住院死亡的患者人數(shù)

??100% 同期接受腦血腫患者住院死亡率清除術(shù)后出院患者人次（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后剖宮產(chǎn)手術(shù)住院死亡的產(chǎn)婦人數(shù)??100% 同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)婦住院死亡率出院的產(chǎn)婦人次（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式： 接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡的患者人數(shù)??100% 同期接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率后出院患者人次（6）心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 接受心臟瓣膜置換術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)住院死亡的患者人數(shù)??100%

同期接受心臟瓣膜置換術(shù)后患者住院死亡率出院患者人次 6

（四）重點病種住院死亡率（Mortality of Diseases）。1.創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡率（ICD 10: S06）表達方式： 創(chuàng)傷性顱腦損傷創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡人數(shù)??100%

同期創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表達方式： 急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人數(shù)

?100%? 同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.腦出血患者住院死亡率（ICD 10：I60、I61、I62）表達方式： 腦出血患者住院死亡人數(shù)腦出血患者住院死亡率??100% 同期腦出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率（ICD 10:K92.2）表達方式： 消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人數(shù)??100% 同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.腦梗塞患者住院死亡率

（ICD 10:I63）表達方式： 7

腦梗塞患者住院死亡人數(shù)腦梗塞患者住院死亡率??100%

同期腦梗塞患者出院人次6.敗血癥患者住院死亡率（ICD 10: A40-A41）表達方式： 敗血癥患者住院死亡人數(shù)敗血癥患者住院死亡率??100%

同期敗血癥患者出院人次

（五）惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。1.腎惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C64）表達方式： 腎惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的腎惡性腫瘤患者人數(shù)?100%?

同期手術(shù)后出院的腎惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率2.肝惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C22）表達方式： 肝惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的肝惡性腫瘤患者人數(shù)??100%

同期手術(shù)后出院的肝惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率3.肺惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C34）表達方式： 肺惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的肺惡性腫瘤患者人數(shù)??100% 同期手術(shù)后出院的肺惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率 8

4.胃惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C16）表達方式： 胃惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的胃惡性腫瘤患者人數(shù)??100% 同期手術(shù)后出院的胃惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率5.直腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C20）表達方式： 手術(shù)后住院死亡的直腸直腸惡性腫瘤手術(shù)惡性腫瘤患者人數(shù) ??100% 同期手術(shù)后出院的患者住院死亡率直腸惡性腫瘤患者人次6.結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C18）表達方式： 手術(shù)后住院死亡的結(jié)腸結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)惡性腫瘤患者人數(shù) ??100% 同期手術(shù)后出院的結(jié)腸患者住院死亡率惡性腫瘤患者人次

（六）重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。表達方式： 9

重返手術(shù)室再次手術(shù)重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期發(fā)生重返手術(shù)室再次

患者住院死亡率手術(shù)的出院患者人次

（七）重點手術(shù)麻醉分級（ASA分級）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。1.ASA分級冠狀動脈旁路移植術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 指定ASA分級冠狀動脈旁路ASA分級冠狀動脈旁路移植術(shù)后住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進行指定ASA分級移植術(shù)患者住院死亡率冠狀動脈旁路移植術(shù)例數(shù)2.ASA分級經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 指定ASA分級經(jīng)皮冠狀動脈ASA分級經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進行指定ASA分級介入治療患者住院死亡率經(jīng)皮冠狀動脈介入治療例數(shù)

3.ASA分級腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表達方式： 10

指定ASA分級腦血腫清除術(shù)ASA分級腦血腫清除術(shù)后住院死亡患者人數(shù) ??100%

同期進行指定ASA分級患者住院死亡率腦血腫清除術(shù)例數(shù)4.ASA分級剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 指定ASA分級剖宮產(chǎn)ASA分級剖宮產(chǎn)手術(shù)手術(shù)后住院死亡產(chǎn)婦人數(shù)

??100% 同期進行指定ASA分級產(chǎn)婦住院死亡率剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)5.ASA分級髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式： 指定ASA分級髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后ASA分級髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進行指定ASA分級患者住院死亡率髖關(guān)節(jié)置換術(shù)例數(shù)6.ASA分級心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 指定ASA分級心臟瓣膜置換術(shù)后ASA分級心臟瓣膜置換術(shù)住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進行指定ASA分級患者住院死亡率心臟瓣膜置換術(shù)例數(shù) 11

二、重返類指標（Patients Return Indicators）

（一）住院患者出院31天內(nèi)再住院率（Readmission within 31 days）。1.住院患者出院當天再住院率 表達方式： 住院患者出院出院當天再住院患者人次 ?100%?

同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓┊斕煸僮≡郝?.住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率 表達方式： 住院患者出院出院2?15天內(nèi)再住院患者人次??100%

同期出院患者總?cè)舜??15天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天內(nèi)再住院率 表達方式： 住院患者出院出院16?31天再住院患者人次??100%

同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓?6?31天內(nèi)再住院率 4.重點病種患者出院31天內(nèi)再住院率（1）不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10：I20.001）表達方式： 不穩(wěn)定型心絞痛患者不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院人次??100% 同期不穩(wěn)定型心絞痛患者出院出院31天內(nèi)再住院率人次（除死亡患者外）12

（2）腦出血患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10：I60、I61、I62）表達方式： 腦出血患者出院腦出血患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期腦出血患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表達方式： 急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次 ??100%

同期急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10: K92.2）表達方式： 消化道出血患者出院消化道出血患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期消化道出血患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）

（5）腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10: I63）表達方式： 13

腦梗塞患者腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期腦梗塞患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）

（6）肺炎患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）表達方式： 肺炎患者出院肺炎患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期肺炎患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）5.重點手術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率

（1）冠狀動脈旁路移植術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 冠狀動脈旁路移植術(shù)冠狀動脈旁路患者出院31天內(nèi)再住院人次移植術(shù)患者出院??100%

同期接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入患者出院31天內(nèi)再住院人次治療患者出院??100%

同期接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14

（3）子宮切除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表達方式： 子宮切除術(shù)患者出院子宮切除術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受子宮切除術(shù)后出院31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后出院31天內(nèi)再住院率出院產(chǎn)婦人次（除死亡患者外）（5）心臟瓣膜置換術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 心臟瓣膜置換術(shù)患者出院心臟瓣膜置換術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受心臟瓣膜置換術(shù)后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）腦血腫清除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式： 15

腦血腫清除術(shù)患者出院腦血腫清除術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受腦血腫清除術(shù)后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）

（二）重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（Return to Operating Room）。1.手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)總發(fā)生率 表達方式： 手術(shù)患者重返手術(shù)室重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期出院患者手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)總發(fā)生率2.重點手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（1）冠狀動脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 冠狀動脈旁路移植術(shù)后冠狀動脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進行冠狀動脈重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率旁路移植術(shù)例數(shù)

（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 16

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進行經(jīng)皮冠狀動脈重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率介入治療例數(shù)（3）腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式： 腦血腫清除術(shù)后重返腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進行腦血腫清除術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 剖宮產(chǎn)手術(shù)后重返剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進行剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式： 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后重返髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（6）心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 17

心臟瓣膜置換術(shù)患者重返心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100% 同期進行心臟瓣膜置換術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率3.擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率 表達方式： 擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期擇期手術(shù)患者手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)發(fā)生率

（三）重癥監(jiān)護室患者轉(zhuǎn)出后重返重癥監(jiān)護室總發(fā)生率

（Return to Intensive Care Unit）。

表達方式： ICU患者轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)出ICU后重返ICU患者人次??100%

同期轉(zhuǎn)出ICU患者人次重返ICU總發(fā)生率（除ICU中死亡情況）

（四）經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后同一天進行冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠狀動脈旁路移植術(shù)ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 進行PCI后同一天進行PCI后同一天進行CABG手術(shù)的例數(shù) ??100% 同期進行PCI總例數(shù)CABG手術(shù)率 18

三、醫(yī)院感染類指標（Hospital Infection Indicators）

（一）醫(yī)院感染總發(fā)生率（Total Incidence of Hospital Infection）。表達方式： 出院患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)醫(yī)院感染總發(fā)生率??100% 同期出院患者人次

（二）與手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率（Operation Associated Infection Incidence）。（ICD 10：T81.4，O86.0）表達方式： 手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率??100%

同期手術(shù)患者出院人次

（三）手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。（ICD 10：J98.402）表達方式： 手術(shù)患者肺部手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院

人次感染發(fā)生率

（四）新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。表達方式： 新生兒患者新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期新生兒患者出院人次

醫(yī)院感染發(fā)生率 19

（五）手術(shù)部位感染總發(fā)生率（Surgical Site Infection）。表達方式： 手術(shù)部位感染手術(shù)患者手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)??100% 同期出院患者手術(shù)例數(shù)

總發(fā)生率

（六）擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率（Hospital Infection-Elective Surgical Patients）。1.擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率 表達方式： 擇期手術(shù)患者擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)??100% 同期擇期手術(shù)患者出院人次醫(yī)院感染發(fā)生率2.擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率（ICD 10：J98.402）表達方式： 擇期手術(shù)患者擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期擇期手術(shù)患者出院人次肺部感染發(fā)生率

（七）手術(shù)風險分級（NNIS分級）手術(shù)部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。表達方式： NNIS分級手術(shù)指定NNIS分級手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期進行指定NNIS分級手術(shù)例數(shù)部位感染率

（八）重癥監(jiān)護室與中心靜脈置管相關(guān)血液感染發(fā)生率

（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。20

表達方式： ICU中與中心靜脈置管相關(guān)ICU中與中心靜脈置管血液感染例數(shù)‰ ??1000

同期ICU中使用中心相關(guān)血液感染發(fā)生率靜脈導管病人日數(shù)

（九）重癥監(jiān)護室中與呼吸機相關(guān)肺部感染發(fā)生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。表達方式： ICU中與呼吸機相關(guān)ICU中與呼吸機相關(guān)肺部感染例數(shù)

‰ ??1000

同期ICU中使用呼吸機肺部感染發(fā)生率病人日數(shù)

（十）重癥監(jiān)護室與導尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。表達方式： ICU中與留置導尿管ICU中與留置導尿管相關(guān)相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染例數(shù)‰ ??1000

同期ICU中使用留置泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率導尿管病人日數(shù)

（十一）與血液透析相關(guān)血液感染發(fā)生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。表達方式： 與血液透析相關(guān)與血液透析相關(guān)血液感染例數(shù)‰ ??1000 同期進行血液透析例數(shù)血液感染發(fā)生率 21

四、手術(shù)并發(fā)癥類指標（Operation Complication Indicators）

（一）手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率（Postoperative Complications）。（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表達方式： 手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率??100%

同期 手術(shù)患者出院人次

（二）手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。（ICD 10：I26.9）表達方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)??100%

同期手

術(shù)患者出院人次肺栓塞發(fā)生率

（三）手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）。（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）表達方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次深靜脈血栓發(fā)生率

（四）手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率（Postoperative Sepsis）。（ICD 10：A40-A41）表達方式： 22

手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出

院人次敗血癥發(fā)生率

（五）手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。

(ICD 10:T81.0，O90.2)表達方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次出血或血腫發(fā)生率

（六）手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生率（Postoperative Wound Dehiscence）。

(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)表達方式： 手術(shù)患者手術(shù)手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術(shù)患者出院人次傷口裂開發(fā)生率

（七）手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生率（Postoperative Sudden Death）。

(ICD 10:R96)表達方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術(shù)患者出院人次猝死發(fā)生率

（八）手術(shù)死亡患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（Complications in Death Surgical Patients）。

（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）23

表達方式： 手術(shù)死亡患者手術(shù)死亡患者手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術(shù)死亡患者人數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

（九）手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率（Postoperative Respiratory Failure）。(ICD 10:J96)表達方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次呼吸衰竭發(fā)生率

（十）手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生率

（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。(ICD 10:E89)表達方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例數(shù) ??100% 同期手術(shù)患者出院人次生理/代謝紊亂發(fā)生率

（十一）手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率（Complication of Anesthesia）。(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)表達方式： 手術(shù)患者麻醉手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) ??100% 同期手術(shù)患者出院人次并發(fā)癥發(fā)生率 24

五、患者安全類指標（Patient Safety Indicators）

（一）住院患者壓瘡發(fā)生率（Pressure Ulcer）。（ICD 10：L89 01）表達方式： 發(fā)生壓瘡的出院患者人次住院患者壓瘡發(fā)生率??100%

同期出院患者人次

（二）新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率（Birth Trauma Injury to Neonates）。（ICD 10：P10-P15）表達方式： 發(fā)生產(chǎn)傷的新生兒出院患者人次新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率??100% 同期活產(chǎn)兒人數(shù)

（三）陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。（陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37陰道分娩的出院患者）（產(chǎn)傷ICD 10：O70、O71）表達方式： 陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)傷的陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù) ??100%

同期陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù)產(chǎn)傷發(fā)生率

（四）輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率（Transfusion/Infusion Reaction）。1.輸血反應(yīng)發(fā)生率 表達方式： 25

發(fā)生輸血反應(yīng)的出院患者人次輸血反應(yīng)發(fā)生率??100%

同期接受了輸血的出院患者人次2.輸液反應(yīng)發(fā)生率 表達方式： 發(fā)生輸液反應(yīng)的出院患者人次輸液反應(yīng)發(fā)生率??100%

同期接受了輸液的出院患者人次

（五）手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率（Foreign Body Left during Procedure）。表達方式： 發(fā)生手術(shù)過程中異物遺留手術(shù)過程中異物的出院患者人次??100% 同期手術(shù)患

者出院人次遺留發(fā)生率

（六）醫(yī)源性氣胸發(fā)生率（Iatrogenic Pneumothorax）。表達方式： 發(fā)生醫(yī)源性氣胸的出院患者人次醫(yī)源性氣胸發(fā)生率??100%

同期出院患者人次

（七）醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率（Accidental Puncture or Laceration）。表達方式： 發(fā)生醫(yī)源性意外穿刺傷或醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷的出院患者人次??100% 同期出院患者人次撕裂傷發(fā)生率

（八）醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度（Falls and the Severity Scores）。26

1.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率 表達方式： 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率??100%

同期出院患者人次2.指定傷害嚴重程度發(fā)生率 表達方式： 指定傷害嚴重程度指定傷害嚴重程度的跌倒/墜床例數(shù)??100%

同期的跌倒/墜床例數(shù)發(fā)生率(跌倒/墜床）

（九）剖宮產(chǎn)率（Cesarean Section Rate）。（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 進行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦例數(shù)剖宮產(chǎn)率??100% 同期的總產(chǎn)婦例

數(shù)

六、醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標（Rational Use of Drug）

（一）處方指標（Prescription indicators）。1.每次就診人均用藥品種數(shù) 表達方式： 每次就診人就診用藥總品種數(shù)? 同期就診人次均用藥品種數(shù)2.每次就診人均藥費 表達方式： 每次就診就診藥物總費用? 同期就診人次人均藥費 27

3.就診使用抗菌藥物的百分率 表達方式：

就診使用抗菌就診使用抗菌藥物人次??100% 同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.就診使用注射藥物的百分率 表達方式：

就診使用注射就診使用注射藥物人次??100% 同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.基本藥物占處方用藥的百分率 表達方式： 基本藥物占處方就診用基本藥物品種數(shù)??100%

同 期就診用藥總品種數(shù)用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標（Indicators of antimicrobial drugs use）。1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù) 表達方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總品種數(shù) ? 同期使用抗菌藥物的出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物品種數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費用 表達方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總費用? 同期使用抗菌藥物出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物費用 28

3.住院患者使用抗菌藥物的百分率 表達方式： 住院患者使用抗出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)??100%

同期總出院人數(shù)菌藥物百分率4.抗菌藥物使用強度 表達方式： 抗菌藥物抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）? 同期收治患者人天數(shù)?100使用強度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù) 5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率 表達方式： 抗菌藥物費用占已使用抗菌藥物總費用??100% 已使用藥品總費用藥費總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率 表達方式： 抗菌藥物特殊品種抗菌藥物特殊品種使用量使用量（累計DDD數(shù)）??100% 同期抗菌藥物使用量占抗菌藥物使用量的百分率（累積DDD數(shù)）7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率 表達方式： 29

出院使用抗菌藥物患者住院用抗菌藥物患者病原學檢查送檢例數(shù)??100%

同期使用抗菌藥物總例數(shù)病原學檢查百分率

（三）外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。1.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率 表達方式： 清潔手術(shù)預(yù)防清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)??100% 同期清潔手術(shù)總例數(shù)用抗菌

藥物百分率2.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù) 表達方式：清潔手術(shù)預(yù)防用清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總天數(shù) ?

同期清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總例數(shù)抗菌藥物人均用藥天數(shù)3.接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率 表達方式： 清潔手術(shù)前清潔手術(shù)前0.5?2.00.5?2.0小時內(nèi)給藥例數(shù)??100% 同期進行清

潔手術(shù)總例數(shù)小時內(nèi)給藥百分率4.重點外科手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率（1）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率 表達方式： 30

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5?2.00.5?2.0小時內(nèi)給藥例數(shù)??100%

同期進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)小時內(nèi)給藥百分率（2）膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率 表達方式： 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5?2.0小時內(nèi)給藥例數(shù)0.5?2.0小時內(nèi)給??100% 同期進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)藥百分率（3）子宮肌瘤切除術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率 表達方式： 子宮肌瘤切除術(shù)前子宮肌瘤切除術(shù)前0.5?2.0小時內(nèi)給藥例數(shù)??100%

同期進行子宮肌瘤切除術(shù)總例數(shù)0.5?2.0小時內(nèi)給藥百分率

七、醫(yī)院運行管理類指標（Hospital Performance Indicators）

（一）資源配置。1.實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負荷。1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。31

2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。

（三）治療質(zhì)量。1.手術(shù)冰凍與石蠟病理診斷符合率。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率。3.患者放棄治療自動出院率。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者負擔。1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

（六）資產(chǎn)運營。1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負債率。32

5.固定資產(chǎn)總值。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）。1.國內(nèi)論文數(shù) ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI 收錄論文數(shù)。2.承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)。3.獲得國家、省級科研基金額度。33

附件 相關(guān)名詞解釋

一、重點病種：國際權(quán)威機構(gòu)認為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。

二、重點手術(shù)：國際權(quán)威機構(gòu)認為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)手術(shù)（例如出院人次排在前5-10位的手術(shù)）。

三、重返手術(shù)室：患者同一次住院過程中，手術(shù)后重返手術(shù)室進行兩次或兩次以上手術(shù)的情況。

四、重癥監(jiān)護室（ICU）：本指標體系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等所有ICU單元。

五、并發(fā)癥：患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。

六、手術(shù)并發(fā)癥：并發(fā)于手術(shù)或手術(shù)后發(fā)生的疾病或情況，如手術(shù)后出血或血腫、手術(shù)后傷口裂開、手術(shù)中發(fā)生或由于手術(shù)造成的休克、手術(shù)后的血管并發(fā)癥及其他并發(fā)癥。

七、麻醉分級（ASA分級）：根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為6級：（1）P1：正常的患者； 34

（2）P2：患者有輕微的臨床癥狀；（3）P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；（4）P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；（5）P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；（6）P6：腦死亡的患者。

八、手術(shù)風險分級（NNIS分級）：手術(shù)風險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為手術(shù)風險指數(shù)0級，1分為手術(shù)風險指數(shù)1級、2分為手術(shù)風險指數(shù)2級，3分為手術(shù)風險指數(shù)3級。分值分配：

分值 手術(shù)切口 麻醉分級 手術(shù)持續(xù)時間 0分 I類切口、II類切口 P1、P2 未超出標準時間 超出標準時間 1分 III類切口、IV類切口 P3、P4、P5 手術(shù)風險分級計算舉例：

病人甲 病人乙 病人丙 發(fā)現(xiàn) 評分 發(fā)現(xiàn) 評分 發(fā)現(xiàn) 評分 麻醉分級 P3 1 P4 1 P1 0 切口清潔度分級 II類 0 III類 1 IV類 1 手術(shù)時間 否 0 是 1 否 0 手術(shù)風險指數(shù)分級 3級 1級 1級 35

九、用藥頻度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以利用用藥頻度分析評價藥物在臨床的地位。以每一藥品的年消耗量除以該藥的DDD（Defined Daily Dose，約定每日規(guī)定劑量）值求得。DDDs大，反映患者（處方）對該藥的選擇傾向性大，反之說明患者（處方）已較少使用。疾病及手術(shù)編碼 疾病ICD 10編碼： 創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD 10：S06 急性心肌梗塞ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 腦出血ICD 10：I60、I61、I62 不穩(wěn)定型心絞痛ICD 10：I20.001 消化道出血ICD 10：K92.2 肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17* 腦梗塞ICD 10：I63 敗血癥ICD 10：A40-A41 肺部感染ICD 10：J98.402 肺栓塞ICD 10：I26.9 深靜脈血栓ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807 猝死ICD 10：R96 呼吸衰竭ICD 10：J96 36

壓瘡ICD 10：L89 01 腎惡性腫瘤ICD 10：C64 肝惡性腫瘤ICD 10：C22 肺惡性腫瘤ICD 10：C34 胃惡性腫瘤ICD 10：C16 直腸惡性腫瘤ICD 10：C20 結(jié)腸惡性腫瘤ICD 10：C18 手術(shù)并發(fā)癥ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71 與手術(shù)/操作相關(guān)感染：ICD 10：T81.4，O86.0 手術(shù)后出血或血腫ICD 10：T81.0，O90.2 手術(shù)后傷口裂開ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1 手術(shù)后生理/代謝紊亂ICD 10：E89 新生兒產(chǎn)傷ICD 10：P10-P15 產(chǎn)婦產(chǎn)傷ICD 10：O70，O71 麻醉并發(fā)癥ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74 手術(shù)ICD-9-CM-3編碼： 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 腦血腫清除術(shù)ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5 剖宮產(chǎn)手術(shù)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 37

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.51，81.52 膝關(guān)節(jié)手術(shù)ICD-9-CM-3：81.54 心臟瓣膜置換術(shù)ICD-9-CM-3：35.2 子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7 闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0，47.1 陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，（伴73.4-73.9ICD-10：Z37）38

第五篇：護理質(zhì)量管理與控制

護 理 質(zhì) 量 管 理 與 控 制

一、護理質(zhì)量管理

1、護理質(zhì)量管理

護理質(zhì)量管理也可稱為護理質(zhì)量控制，是要求醫(yī)院護理系統(tǒng)中各級護理人員層層負責，用現(xiàn)代科學管理方法，建立完善的質(zhì)量管理體系，滿足以患者為中心的護理要求，保證護理質(zhì)量的服務(wù)過程和工作過程。護理質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量工作中的一個重要的子系統(tǒng)，護理質(zhì)量的提高是取得良好醫(yī)療效果的重要保證。護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，建立質(zhì)量管理體系是現(xiàn)代化管理的重要標志。

2、護理質(zhì)量管理的目的

1．滿足服務(wù)對象的需求。

2．規(guī)范護理人員的行為。

3．有利于管理者發(fā)現(xiàn)問題，進一步改進工作。

4．為教育者提供有針對性的在職教育的理論依據(jù)。

5．為醫(yī)院節(jié)省資金、降低成本、提高經(jīng)濟效益。

3、護理質(zhì)量管理的原則

護理質(zhì)量管理是以“患者第一”“預(yù)防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進”為原則。

4、護理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院成立護理質(zhì)量管理委員會，其成員組成護理部質(zhì)控組，以護理部質(zhì)控組為核心的各專科質(zhì)控組及病房質(zhì)控組組成三級質(zhì)量控制體系。通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為，思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要；使護理工作能夠達到最佳參數(shù)、最短時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

護理質(zhì)量管理委員會組成：

姓名

職務(wù)

姓名

職務(wù)

王淑娟

護理部主任

李素華

手術(shù)室科護士長

陳桂芝

護理部副主任

佟秀梅

急診科科護士長

李云松

護理部干事（兼秘書）

周會蘭

門診系統(tǒng)科護士長

郭翠鳳

外科系統(tǒng)護士長

王玉芳

供應(yīng)室護士長

王玉蘭

內(nèi)科系統(tǒng)護士長

劉艷嬌

督導員

5、護理質(zhì)量管理工作的模式

護理質(zhì)量管理工作模式是一個循環(huán)上升的過程。采用計劃、執(zhí)行、檢查、處理的模式。首先應(yīng)確定質(zhì)量管理的目標，其次落實實施管理計劃，然后檢查質(zhì)量和實施的全面情況并衡量和考查效果，發(fā)現(xiàn)問題。最后總結(jié)經(jīng)驗教訓，改進不足，鞏固成績，從而不斷提高護理質(zhì)量。

二、護理質(zhì)量管理控制

1、護理部質(zhì)控組的工作職責

1．制定完善臨床護理工作的各項考核標準。

2．制定質(zhì)控計劃及臨床護理工作考核內(nèi)容。

3．實施檢查和考核。4．分析并量化考核結(jié)果，并向考核的科室反饋考核結(jié)果。

5．與臨床科室共同提出改進措施。

2、護理質(zhì)控檢查工作安排

1．全院各病房每月檢查一次。

２．對于一些特殊科室，如中心ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、血液凈化科、急診科、門診系統(tǒng)每月綜合檢查一次。

３．每年規(guī)范、培訓并考核護理操作。

４．每年對全院護理人員進行急救操作考核一次。

５．隨時進行皮膚壓瘡、差錯、護理會診的上報登記。

６．每月匯總各病房質(zhì)控檢查結(jié)果并評出分數(shù)。

７．每月在護士長會上匯報、講評當月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，并制定改進措施。

８．每月在護士長會上進行護理差錯分析。

９．每月將質(zhì)控結(jié)果與科室護理工作獎懲掛鉤，未達標(95分以下)者，均按規(guī)定于科室獎金掛鉤。年終對質(zhì)控檢查分數(shù)進行匯總、排序和講評，優(yōu)秀的護士長及病房給予表彰及獎勵。

3、護理質(zhì)控檢查的內(nèi)容

1．護理質(zhì)控檢查的內(nèi)容包括綜合檢查、重點檢查和夜班檢查，同時還包括一些加分和減分項目。

2．綜合檢查包括檢查護理人員對病房工作的全面了解，對危重患者的護理和技術(shù)操作，消毒隔離，護理表格書寫，藥品管理，病室規(guī)范，健康教育，勞動紀律，儀容儀表及服務(wù)態(tài)度等。

3．重點檢查每月安排一項或兩項重點檢查內(nèi)容。

4．護士長夜查崗，檢查及工作內(nèi)容為檢查夜班護理工作情況、處理突發(fā)事件以及進行人力調(diào)配，同時負責重點科室抽查。

5．加分項目包括特殊事件受表揚的人或事；醫(yī)療護理差錯及時被發(fā)現(xiàn)，堵塞漏洞者；院外帶來的護理并發(fā)癥，經(jīng)精心護理后患者痊愈等內(nèi)容。6．減分項目包括發(fā)生護理差錯；護理糾紛、投訴經(jīng)核實有護理缺陷；患者滿意度調(diào)查中點名批評者等內(nèi)容。

4、護理缺陷控制

護理缺陷是指在護理活動中出現(xiàn)技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤。包括護理事故和護理差錯。

1．護理事故：護理事故是指在護理工作中，由于護理人員的過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙。分為護理責任事故和護理技術(shù)事故。護理責任事故一般是由于玩忽職守、敷衍塞責，違反規(guī)章制度及護理常規(guī)，違反操作規(guī)程所致；護理技術(shù)事故是由于技術(shù)過失造成，護理人員應(yīng)在工作中盡職盡責。

2．護理差錯：護理差錯是指在護理工作中，因責任心不強、工作疏忽、不嚴格執(zhí)行規(guī)章制度或違反操作規(guī)程等原因，給患者造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護理工作的正常進行，但未造成嚴重后果和構(gòu)成事故者。依照程度分為嚴重護理差錯和一般護理差錯。前者是指造成服務(wù)對象身心痛苦、影響診療，但未造成嚴重后果的；后者指造成服務(wù)對象輕度身心痛苦或無不良反應(yīng)的。

5、護理缺陷的處理程序

1．保護患者：密切觀察病情，立即通知醫(yī)師，及時糾正錯誤，將錯誤的危害降到最小。

2．逐級上報：在24小時內(nèi)及時逐級上報。護理事故和嚴重差錯應(yīng)立即報告。夜間通知夜班護士長。

3．封存有關(guān)物品：輸液器、注射器、殘存藥液、血液、藥物等容器，并及時送檢。

4．登記填寫《護理差錯登記表》。

5.科室在1周內(nèi)組織護理人員分析討論差錯產(chǎn)生原因并提出處理意見和改進措施。

6．處理：根據(jù)差錯的嚴重程度，分別給予口頭批評、書面檢討、經(jīng)濟處理、質(zhì)控減分、停職反省、待崗等處理。

7．護理部每月進行差錯分析，制定防范措施。

護理質(zhì)量管理持續(xù)改進方案

1．根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制定工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。

2．根據(jù)工作計劃制定具體考核辦法。

3．按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

4．護理部質(zhì)控組對全院護理質(zhì)量進行綜合考評、檢察、督促，結(jié)果作為科室及護士長考核依據(jù)。

5．科室質(zhì)控小組及護士長共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查，同時作為護理人員考核依據(jù)。

6．將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

7．針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全院護理人員。

8．護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。9．對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。