第一篇：臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

5.3.2.1C級根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制

1.根據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。

存在問題：缺《護(hù)士條例》

2、開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。

存在問題：各科室都無開展相關(guān)培訓(xùn)和教育

5.3.3.1C級開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作

2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施

存在問題：沒有進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施

4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制

存在問題：無保障制度和措施

5.3.4.1C級實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理。為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)

1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制 存在問題：未制定實(shí)施方案

2.根據(jù)患者需制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素

存在問題：未制定相關(guān)護(hù)理計(jì)劃

5.3.5.1C級護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能

1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：包括患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等

存在問題：生命支持設(shè)備操作技能不熟悉

2.護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格

存在問題：護(hù)士未經(jīng)過培訓(xùn)

3.有針對危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施

存在問題：未做到對危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評估及安全防范措施

4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能

存在問題：護(hù)士掌握不到位，理論知識(shí)含糊，技能操作不熟悉

5.3.5.2 C級 有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施

2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施

存在問題：無風(fēng)險(xiǎn)評估、制度及措施

3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容

存在問題：護(hù)士對于相關(guān)知識(shí)的掌握不熟悉

5.3.7.1 C級

1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施

存在問題：沒有安全目標(biāo)措施的落實(shí)

2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄

存在問題：沒有記錄

3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程

存在問題：有個(gè)別科室缺制度與流程

4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容

存在問題：護(hù)士對于制度和流程內(nèi)容的掌握不到位

5.3.8.1 C級遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)

2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程

存在問題：對于輸血過程的沒有觀察記錄

5.3.9.1C級有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程

1.有保障常用儀器，設(shè)別和搶救物品使用的制度與流程

存在問題：各別科室沒有使用制度與流程

2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)范的內(nèi)容

存在問題：對于掌握的內(nèi)容不到位

5.3.10.1 C級 衛(wèi)患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)

1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用 存在問題：健康促進(jìn)資料沒有

2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容

存在問題：護(hù)士掌握不到位

3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者

存在問題：未全面，清晰的將內(nèi)容提供給患者

5.3.13.1 C級 建立定期查房，護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病歷討論制度

1、定期護(hù)理查房、病歷討論制度

存在問題：定期護(hù)理查房不完善，病歷討論制度沒有，正在完善中

5.4.2.1 C有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施

2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)

存在問題：沒有相關(guān)的教育和培訓(xùn)

5.4.3.1 C級有針對不良事件案例成因分析及討論記錄

1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論

存在問題：沒有討論

5.4.5.1 C級執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南

2.有護(hù)士技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位

存在問題：沒有護(hù)士操作培訓(xùn)計(jì)劃

5.4.6.1 C級 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練

1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度

存在問題：沒有相關(guān)管理制度

特殊藥物的管理

3.5.1.1 C級嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品等特殊管理藥品的使用制度與管理規(guī)章制度

2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法和相關(guān)規(guī)定

存在問題：沒有相關(guān)貯存方法的相關(guān)規(guī)定、識(shí)別標(biāo)志

3.5.1.2 C級

2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)型或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率大于等于90%

存在問題：警示標(biāo)識(shí) 符合率不到位

3.5.2.1 C級 處方或用藥醫(yī)囑在傳抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者同時(shí)簽名

2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度，對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口

存在問題：護(hù)士沒有確保服藥到口

3.7.1.1 C級 對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，主動(dòng)向高危患者告知跌倒，墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生

3.主動(dòng)告知患者跌倒。墜床風(fēng)險(xiǎn)防范措施并有記錄

存在問題：告知防范措施但是沒有記錄

4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑

存在問題：衛(wèi)生間及地面沒有防滑措施

5.對于特殊患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)志語言攙扶或請人幫助，床擋，等

存在問題：高危患者未加床擋

3.9.1.1 C級

3.每百張開放床位年報(bào)告大于等于15件。

存在問題：沒有達(dá)到

4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率大于等于95%

存在問題：沒有達(dá)到

39.2.1C級

2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定.》的規(guī)定

存在問題：沒有嚴(yán)格按照規(guī)定 執(zhí)行

第二篇：護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

婦產(chǎn)科

臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

5.3.1.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。C.1根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度。（達(dá)到）

2.護(hù)士掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。（抽查：李正玲：70分；王桂芹：95分；張志芹：50分；）

3.有護(hù)理級別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級別與病情相符。（達(dá)到）5.3.2.1根據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》

等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位

C.1根據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。（未達(dá)到）

2.開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。（未達(dá)到）5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位

C.1醫(yī)院成立由“一把手”院長認(rèn)組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工

2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政

策、保障措施（達(dá)到）

3.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)

工作方案或計(jì)劃（達(dá)到）

4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制（達(dá)到）

5.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。

（抽查：張志芹：100分；王桂芹：100分；李正玲：100分；田志英：100分；）

B.1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。（達(dá)到）

2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)（達(dá)到：抽查：田志英：80分；李正玲：70分；

張志芹：60分；王桂芹：90分；）

3.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理指導(dǎo)（達(dá)到：抽查一級以上患者：抽病例：責(zé)任護(hù)士：楊陽、張志芹：抽查結(jié)果可以）

4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)（達(dá)到）

5.考評激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)多勞多酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合（達(dá)到）

6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%（達(dá)到）、A.1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有

持續(xù)改進(jìn)過程（達(dá)到，但是不全面）

2..患者與醫(yī)院人員滿意度明顯提高（抽查：田志英（責(zé)任護(hù)士），滿意；李正玲（責(zé)任護(hù)士），滿意；）5.3.4.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)

C.1根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。（未達(dá)到）

根據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素（未達(dá)到）5.3.5.1護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)和操作技能

C.1護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等（達(dá)到）

護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格（未達(dá)到）

有針對危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施（未達(dá)到：抽查：李正玲，一般）B.1有具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對危重患者實(shí)施護(hù)理（達(dá)到）5.3.5.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施

C.1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范（達(dá)到）

2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施（達(dá)到）

護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容（抽查：王桂芹：90分；李正玲：30分；）5.3.6.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行

C.1有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程（達(dá)到：抽查：張志芹：60分；王桂芹80分）

5.3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)

C.1有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施（達(dá)到：抽查：李正玲：70分；王桂芹：90分）

有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄（達(dá)到）

有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程（抽查：張志芹回答不全面）護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容（掌握不全面）

5.3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)

C.1在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤（抽查：張志芹：86分；王桂芹：95分；李正玲：80分）

按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程（達(dá)到）

有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程（抽查：王桂芹：83分；李正玲：71分）5.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程

C.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程（達(dá)到）

2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容（抽查：王桂芹：75分）

B.1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備（抽查：王桂芹：70分）

5.3.10.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)

C.1有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用（達(dá)到）

2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容（未達(dá)到）

3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者（待完善）

5.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價(jià) C.1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（達(dá)到）

2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定有相關(guān)護(hù)士審核簽字（達(dá)到）

護(hù)士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》（抽查：李正玲：80分；王桂芹：90分）

5.3.13.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病歷討論。對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診（正在完善中）5.4.2.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施

C.1有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。（達(dá)到）

2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。（未達(dá)到）

3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。（達(dá)到）

B.1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。（達(dá)到）

2.護(hù)士對主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（達(dá)到）5.4.3.1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄

C.1.護(hù)理不良事件成因分析和討論。（未達(dá)到）

2.定期對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。（未達(dá)到）

5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。（達(dá)到）5.4.5.1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南

C.1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范（達(dá)到）

2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。（未達(dá)到：只有2012年培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)）

3.護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。（抽查：王桂芹：靜脈輸液外滲處理流程：70分；楊陽：肌肉注射疼痛處理流程：60分；李正玲：靜脈輸液空氣栓塞的預(yù)防處理：50分）

5.4.6.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練

C.1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。（達(dá)到）

2.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有

應(yīng)急預(yù)案。（達(dá)到）

3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。（抽查：王桂芹：血標(biāo)本采集錯(cuò)誤預(yù)防及處理：95分；楊陽：

血標(biāo)本采集錯(cuò)誤預(yù)防及處理：95分；李正玲：輸液反應(yīng)預(yù)案：60分；）

加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全

3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)則制度。

C1..嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序（達(dá)到)2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（達(dá)到）3.相關(guān)與昂知曉管理要求，并遵循。（抽查：王桂芹：95分；楊陽：80分；李正玲：30分；）3.5.1.2對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”。

C.1.有高濃電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。（達(dá)到）

2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”符合率100%。（達(dá)到）

3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。（抽查：王桂芹：90分；楊陽：80分；李正玲：50分；）

3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。C.1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。（達(dá)到）

2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。（達(dá)到）

3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。（達(dá)到）4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（達(dá)到)5.正確執(zhí)行核對程序≥90%。（達(dá)到）

防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

3.7.1.1對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，主動(dòng)向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生

C.1有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。（達(dá)到）2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病例中記錄。（未查：無此類病人）

3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。（未查：無此類高危病人）4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。（未達(dá)到：全病區(qū)均無安全措施）

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語言題型、攙扶或請人幫助、床擋、等。（未達(dá)到）

6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。（抽查：王桂芹：95分；李正玲70分；楊陽：80分；）3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程

C.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程（文件有，抽查：王桂芹：95分；李正玲：80分；楊陽：80分；）

B.1患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥90%（達(dá)到：抽查：知道有嬰兒誤吸）

3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范 C.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程；（達(dá)到）

2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。（達(dá)到）

3.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥90%（未查：無壓瘡患者）

3.8.2.1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施

C.1有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施（達(dá)到）2.護(hù)士掌握操作規(guī)范；（抽查：王桂芹：98分；楊陽：90分；李正玲：90分；）3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程

C.1有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度與流程，多途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。（達(dá)到）2.對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)（未達(dá)到）3.每百張開放床位年報(bào)告≥１０件（未查）

3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)

C.1建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。（達(dá)到）2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。（未達(dá)到）

永德縣人民醫(yī)院護(hù)理部

2013年3月13日

第三篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

院內(nèi)感染監(jiān)測反饋制度

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一、感染病例調(diào)查表由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認(rèn)真填寫調(diào)查表和周報(bào)表，交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科去病案室復(fù)查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報(bào)率等項(xiàng)反饋到各科室，每季一次。

二、全院各科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測，有專職人員抽樣，化驗(yàn)室專職人員進(jìn)行化驗(yàn)，每半年一次。重點(diǎn)科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內(nèi)容，應(yīng)每月監(jiān)測一次。感染辦公室將每次監(jiān)測結(jié)果及時(shí)反饋到各科室。如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測，重測結(jié)果反饋到科。

三、每季監(jiān)測紫外線燈強(qiáng)度一次，將監(jiān)測結(jié)果反饋到科。凡強(qiáng)度低于 50uw／cm2的燈管，一律進(jìn)行更換。更換后的科室負(fù)責(zé)人應(yīng)報(bào)更換日期，由感染辦進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后及時(shí)反饋到科。

四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級上報(bào)。

院內(nèi)感染監(jiān)測登記報(bào)告制度

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一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。

二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。

三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。

四、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報(bào)告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在8％以內(nèi)。

五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專職人員負(fù)責(zé)核對，共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時(shí)，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目齊全。感染病例報(bào)表由兼職醫(yī)師每周星期一報(bào)醫(yī)務(wù)科。

院內(nèi)感染監(jiān)測制度



一、對高危區(qū)如手術(shù)室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室無菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。

二、對各個(gè)科室使用的消毒液，有效成分含量及細(xì)菌污染量，每月監(jiān)測一次。

三、對各個(gè)科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每季度監(jiān)測一次。

四、對各重點(diǎn)病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。

五、對供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。

六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。

七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一 次。

八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血HBsAg。

九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗(yàn)。

十、對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進(jìn)行分析。

十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。

十二、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

院內(nèi)感染控制在職教育制度



一、在院內(nèi)感染管理委員會(huì)的具體組織下，組織全院各級人員進(jìn)行院內(nèi)感染的控制教育。

二、加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

三、教育各級醫(yī)務(wù)人員，牢固樹立無菌觀念和訓(xùn)練正確的無菌操作技術(shù)，定期舉辦無菌操作技術(shù)比賽。

四、對有關(guān)人員每年進(jìn)行一次院內(nèi)感染知識(shí)的考核。

院內(nèi)感染管理制度



一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。

三、醫(yī)務(wù)科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。

五、分析評價(jià)監(jiān)督資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。

六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。

七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。

垃圾污物處理消毒隔離制度

一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時(shí)送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)運(yùn)到污物桶內(nèi)。桶滿時(shí)，由衛(wèi)生員分別運(yùn)送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運(yùn)送時(shí)必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。

二、病室內(nèi)痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應(yīng)倒在痰盂內(nèi)，由病房護(hù)理員隨時(shí)更換倒除。

三、病人用過的廢紙及果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地下或走廊內(nèi)，更不準(zhǔn)順窗口扔到外邊。

四、院內(nèi)集中垃圾處理，每日由總務(wù)科指派專人進(jìn)行清理和拉運(yùn)，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進(jìn)行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。

臟物焚燒消毒隔離制度

一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生員當(dāng)日運(yùn)送焚燒爐，焚燒處理。

二、各種手術(shù)后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。

三、保待焚燒爐環(huán)境衛(wèi)生，送去臟物污物，要及時(shí)送爐內(nèi)進(jìn)行焚燒。不準(zhǔn)堆積陳放，做到日產(chǎn)日清，每日對焚燒室進(jìn)行清毒。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注意防火。

四、焚燒員做好自身防護(hù)。在工作時(shí)，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服組消毒隔離制度

一、清洗與末清洗的被服，要分別放置，并設(shè)有回收污染被服和發(fā)放清潔被服兩個(gè)窗口。

二、對污染嚴(yán)重或傳染病人的被服，收回后要用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二個(gè)時(shí)，再進(jìn)行清洗。被褥要進(jìn)行高壓消毒。

三、收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡二小時(shí)后，再進(jìn)行清洗，經(jīng)高壓消毒后方可再用。

四、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時(shí)，手要進(jìn)行清洗、消毒。回收污物被服的工作人員，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。

放射科消毒隔離制度

一、凡行胃腸道檢查病人，應(yīng)采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。

二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導(dǎo)管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。

三、凡傳染性疾病患者，應(yīng)按傳染病消毒隔離措施進(jìn)行，所用物品、器械單獨(dú)處理，行雙消毒。

四、每月對導(dǎo)管室空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過500個(gè)／m3，并做好記錄。

門診消毒隔離制度

一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內(nèi)壁每日進(jìn)行濕式清擦一次，走廊痰盂內(nèi)存放1：200的“84”消毒溶液．每日更換一次。

二、門診每天進(jìn)行空氣消毒兩次。

三、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進(jìn)行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進(jìn)行沏底消毒。

四、廁所必須保持潔凈。每天由衛(wèi)生員進(jìn)行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準(zhǔn)帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應(yīng)即消除和消毒。

五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送燒臟爐進(jìn)行焚化處理，絕不準(zhǔn)亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。

六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨時(shí)污染隨時(shí)消毒。室內(nèi)陳設(shè)物及門窗、四壁，應(yīng)經(jīng)常用1：200的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進(jìn)行清擦。室內(nèi)不準(zhǔn)陳放食品和就餐。

供應(yīng)室消毒隔離制度

一、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。對清潔與不清潔的物品應(yīng)分別放置。并設(shè)置清潔與污染兩個(gè)窗口，消毒后的物品要有標(biāo)志，并標(biāo)明消毒日期，放在清潔干燥室內(nèi)。

二、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。

三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達(dá)到效果時(shí)，應(yīng)即時(shí)維修找出原因，對維修工作要有記錄。

四、對針管、輸液器等玻璃器材，必須進(jìn)行兩次沖洗、兩次消毒。

五、每日消毒工作要有記錄，已經(jīng)消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領(lǐng)用。

手術(shù)室消毒隔離制度

一、必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。

二、手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)．再做污染手術(shù)。

三、對感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)密消毒。

四、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。

五、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品．應(yīng)符合無菌操作要求。

六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。

七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。

八、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應(yīng)重新滅菌。

九、每月對各項(xiàng)滅菌項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，每月對工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄。

十、用紫外線殺菌燈消毒時(shí)，應(yīng)有時(shí)數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測并登記。

十一、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點(diǎn)、定時(shí)，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過200個(gè)／m3。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次．細(xì)菌總數(shù)不得超過200個(gè)／m3。

四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時(shí)，應(yīng)無菌保持24小時(shí)有效。

五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時(shí)，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨(dú)浸泡處理，實(shí)行“雙消毒。

注射室消毒隔離制度

一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。

二、注射時(shí)必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。

三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細(xì)菌總數(shù)不超過5個(gè)／cm2。

四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過200個(gè)／m3。

五、對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。

六、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。

八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時(shí)有效。

病房消毒隔離制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。

二、傳染病人不準(zhǔn)和普通病人住在一個(gè)病室。對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。

三、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時(shí)要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時(shí)后，再行清洗。

四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒．用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個(gè)病人要更換一次。

六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)更換。

七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

消 毒 隔 離 制 度

一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐，開會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。

四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒。

六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。

七、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨(dú)病房，病室在事先進(jìn)行消毒。

八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)

更換．用具應(yīng)消毒。

九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng)，以防交叉感染。

十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗、滅菌。

疫情報(bào)告制度

一、建立健全疫情報(bào)告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學(xué)校衛(wèi)生室均設(shè)疫情報(bào)告員，由預(yù)防保健科疫情報(bào)告員組織疫情報(bào)告工作。

二、各科疫情報(bào)告員均應(yīng)按法定傳染病報(bào)告時(shí)限，及時(shí)報(bào)告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應(yīng)立即報(bào)告，6小時(shí)內(nèi)由預(yù)防保健科報(bào)防疫站；乙類傳染病和監(jiān)測區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病 12小時(shí)內(nèi)報(bào)本區(qū)防疫站。

三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應(yīng)及時(shí)填寫“傳染病報(bào)告卡”，報(bào)防疫站，科室疫情報(bào)告員負(fù)責(zé)確診入院病人傳染病的疫情報(bào)告工作。

四、預(yù)防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報(bào)告有關(guān)防疫站，按期上報(bào)旬報(bào)表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報(bào)、遲報(bào)情況并更正誤報(bào)，然后匯總、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)、存檔備查，并注意保密。

五、為鼓勵(lì)有關(guān)人員做好疫情報(bào)告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)疫情卡片的，均從業(yè)務(wù)收入中提成獎(jiǎng)勵(lì)，由預(yù)防保健科統(tǒng)計(jì)，報(bào)財(cái)務(wù)科發(fā)放。如漏報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計(jì)入季度工作質(zhì)量檢查，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，應(yīng)定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進(jìn)措施;并制定合理使用抗生素的管理辦法。

(二)各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。

(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。

(四)急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。

(五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。

(六)一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。

(七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效，足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌，濃度，滴注速度，過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。

(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對某些價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。

(九)檢驗(yàn)科應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)提供全院敏感菌株，耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。

供應(yīng)室工作制度

(一)及時(shí)供應(yīng)各科醫(yī)療器材，敷料，并保證絕對無菌，供應(yīng)器材的范圍由護(hù)理部制定。

(二)在供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，由供應(yīng)室按月造預(yù)算，向醫(yī)療器械科或有關(guān)科室清領(lǐng)。凡需要新添或改裝醫(yī)療器材時(shí)，必須經(jīng)院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。

(三)供應(yīng)手續(xù):

1、在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者以外，一律由門診和臨床科室做好需用計(jì)劃(基數(shù))，由供應(yīng)室每日定時(shí)送各科室，采取收舊補(bǔ)新的方法主動(dòng)供應(yīng)。

2、凡不在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)，臨時(shí)或急診用物，則由科室自借和歸還。

3、各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知供應(yīng)室以便準(zhǔn)備。

4、供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤或損壞，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，糾正和補(bǔ)換。

5、凡沾有膿血的器材，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過的物品，由各科室先行消毒后方可退還。

6、凡無菌日期超過一周或封口己拆開的，一律不得再用。

(四)對準(zhǔn)備器材，敷料的要求:

l、所有包布，治療，巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。

2、金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。

3、各種針頭應(yīng)做到清潔，通暢，銳利，斜面的大小，針梗長度要符合要求。

4、玻璃器皿應(yīng)按規(guī)定沖洗清潔，嚴(yán)格滅菌。

5、刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開，單獨(dú)保管。

6、橡皮用品應(yīng)保存于陰涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應(yīng)定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時(shí)，一律不得再用。

7、所有物品，必須掛牌標(biāo)明品名，數(shù)量，成人或小兒使用，并注明滅菌日期，編號，以便檢查。

8、敷料需輕松，柔軟，平滑而易于吸水。所有毛邊應(yīng)折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴(yán)格滅菌。

(五)消毒滅菌工作

1、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒ǎ瑖?yán)格掌握無菌程序和時(shí)間。

2、采用高壓蒸氣滅菌方法時(shí)，滅菌前需檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴(yán)密。放置玻璃器材時(shí)不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力和時(shí)間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須等氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險(xiǎn)。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到無菌物品前，必須洗凈雙手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已滅菌物品和未滅菌的物品，應(yīng)嚴(yán)格放置以免混淆。

5、凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃，搪瓷類，應(yīng)先放入水中，待水煮沸后煮10分鐘，橡膠類則須待水溫后放入煮10分鐘。

6、不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒，如刀，剪，膀胱鏡，腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應(yīng)定期更換(容器消毒)。

第四篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、護(hù)理管理組織

（1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。

（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。

（3）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

（4）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

2、護(hù)理人力資源管理

（1）有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。

（2）對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。

（3）對各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5－3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。

（4）有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。

（5）制定并實(shí)施各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。

3、有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ) 1 護(hù)理、專科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

4、臨床護(hù)理管理

（1）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。

（2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理措施到位。

（3）護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

（4）對圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。

（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。

（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

5、危重癥患者護(hù)理管理

（1）對危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

（2）護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。

（3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。

（4）保障對危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。

（5）保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

（6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

6、有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對護(hù)理不良事件評價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。

7、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理

（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要。

第五篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1.護(hù)理質(zhì)量的概念

護(hù)理質(zhì)量：是指護(hù)理的工作表現(xiàn)及服務(wù)效果優(yōu)劣程度，是在護(hù)理過程中形成的客觀表現(xiàn)。是指護(hù)理的工作表現(xiàn)及服務(wù)效果的總和，是體現(xiàn)護(hù)理人員的理論知識(shí)、護(hù)理技能、工作效率、服務(wù)態(tài)度和護(hù)理效果的綜合水平。是指護(hù)理人員的工作表現(xiàn)及服務(wù)效果的優(yōu)劣程度。2.護(hù)理質(zhì)量管理的概念

通過對護(hù)理質(zhì)量評價(jià)來衡量護(hù)理工作目標(biāo)完成程度，進(jìn)而肯定成績，找出差距，并通過信息反饋，為管理者的決策提供可靠信息，不斷完善計(jì)劃方案，達(dá)到進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量的目的。3.護(hù)理質(zhì)量管理的意義

質(zhì)量管理是醫(yī)院護(hù)理管理的核心，是護(hù)理工作的重要保證，護(hù)理服務(wù)的對象是病人，護(hù)理工作的優(yōu)劣直接關(guān)系到病人生命的安危。病人安全——自己安全 4.護(hù)理質(zhì)量管理的重要性

護(hù)理服務(wù)對象的特殊性決定 護(hù)理服務(wù)范圍寬決定 護(hù)理服務(wù)的普遍性決定

護(hù)理質(zhì)量管理內(nèi)涵的多樣性和質(zhì)量管理的復(fù)雜性，需要全面管理。5.護(hù)理質(zhì)量管理的原則

以病人為中心的原則 以預(yù)防為主的原則 系統(tǒng)管理的原則 標(biāo)準(zhǔn)化原則 分級管理的原則

一切用數(shù)據(jù)說話的原則 質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析原則 動(dòng)態(tài)管理的原則 6.護(hù)理質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)

環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室等有專科特點(diǎn)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 文件書寫合格率

急救器材、物品完好率 對護(hù)理人員服務(wù)的滿意度 醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率 7.護(hù)理質(zhì)量管理方法

計(jì)劃階段 分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在問題 制訂標(biāo)準(zhǔn)

確定考核方法 成立質(zhì)控組織 實(shí)施階段

讓全體護(hù)理人員都能明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 檢查階段

分條線進(jìn)行檢查

注意檢查的方法：注意細(xì)節(jié)、貼近臨床、抓主要環(huán)節(jié) 8.“PDCA”管理法：一種簡捷、實(shí)用的管理方法。

使行為始終省時(shí)省力地朝向目標(biāo)，使事物在不斷循環(huán)中發(fā)展進(jìn)步。它適用于管理的各個(gè)層面。（1）“PDCA”的含義

適應(yīng)實(shí)際和發(fā)展的管理方法。

廣義：控制事態(tài)發(fā)展的循環(huán)過程。狹義：P=Plan 計(jì)劃

D=Do 執(zhí)行 C=Check 檢查 A=Action 處理（2）計(jì)劃的重要性

計(jì)劃→目的明確，程序合理

→按時(shí)、優(yōu)質(zhì)、高效

“慣性運(yùn)行”和“調(diào)度運(yùn)行”原理

優(yōu)點(diǎn)：有章可循；熟能生巧；默契配合。（3）D=Do 執(zhí)行

護(hù)士長重要的是布置好工作

闡明預(yù)期目的、基本方法和步驟 數(shù)、質(zhì)量指標(biāo)、時(shí)間限制、要求反饋（要做就做最好）應(yīng)用有效授權(quán)法（4）C=Check 檢查

1、調(diào)整出發(fā)點(diǎn)，正確對待檢查結(jié)果

2、把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)

帕累托原理：80/20規(guī)則

抓住關(guān)鍵的20%，就可以取得80%的收獲

否則20的失誤，足以毀掉80%的成果（5）A=Action 處理

分 析

分析主觀因素和客觀因素

對主觀因素要分清三種情況：不會(huì)做；做不好；不愿做（有情緒）。提出改進(jìn)措施并落實(shí)（6）PDCA怎樣控制事態(tài)發(fā)展

計(jì)劃：需求和目標(biāo) →朝向發(fā)展方向

執(zhí)行：數(shù)、質(zhì)、時(shí)、反饋→規(guī)范發(fā)展 檢查：關(guān)鍵、定期 →控制偏離

處理：引導(dǎo)、鼓勵(lì) →進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)（7）PDCA循環(huán)的特點(diǎn)（8）PDCA如何操作 P-plan 分析問題產(chǎn)生的原因

流程不合理? 制度不完善? 制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗(yàn)科,臨床科室主任,三級醫(yī)師以及護(hù)士長等人員召開會(huì)議,討論問題產(chǎn)生的原因,并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)（9）C-check 檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)危機(jī)值相關(guān)管理的規(guī)定，通過制定表單進(jìn)行檢查，并將問題進(jìn)行匯總。以便進(jìn)行效果評價(jià)（10）A-action 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：

比如經(jīng)過以上的整改，醫(yī)院危機(jī)值的管理得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，優(yōu)化了流程，并且使得危機(jī)值漏報(bào)率降至0.05%以下甚至接近0。就達(dá)到了預(yù)期的效果。

全市護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問題 改進(jìn)方法：改進(jìn)系統(tǒng)和流程

改變護(hù)理管理理念 9.一種全新的質(zhì)量管理理念

前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理理念。就是一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，使管理者終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉橐痪€護(hù)士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)等的服務(wù)行為。規(guī)范護(hù)理行為，提高服務(wù)的質(zhì)量，盡量減少護(hù)理失誤的一種管理模式。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念，卓越是唯一的工作標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)疑反思是追求卓越的起點(diǎn),反思文化,缺陷分享文化,沒有安全就沒有質(zhì)量,病人安全文化,非懲性的安全文化,系統(tǒng)安全文化,護(hù)理質(zhì)量是做出來，不是檢查出來的。護(hù)理質(zhì)量是護(hù)士做出來的。

進(jìn)一步推論：

沒有“有質(zhì)量的護(hù)士”就沒有“護(hù)理工作的質(zhì)量” 護(hù)士要對質(zhì)量負(fù)責(zé)對護(hù)理行為負(fù)責(zé)

護(hù)士是質(zhì)量管理的最后一道屏障

護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)要從質(zhì)控護(hù)士到持續(xù)教育護(hù)士/幫助護(hù)士/指導(dǎo)護(hù)士 建立三級護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)：

責(zé)任護(hù)士——護(hù)理組長/護(hù)士長——護(hù)理部/護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)