第一篇：人民醫院醫療質量管理與控制工作程序

某某人民醫院醫療質量管理與控制工作程序

**醫院各部門：

依據醫院質量管理程序的要求，結合我院實際工作運行情況，由質控科擬定我院醫療質量管理檢查和報告的工作流程與程序，為促進我院醫療質量管理工作的進一步提升。經院部領導研究審核批準，請各相關職能科室和各科室從*月*日起落實執行。

醫療質量管理與控制工作程序

1.要求醫務科、護理部、感控科、門診部、防保科、醫保科等職能科室，負責落實制定所管轄業務部門的診療標準、技術規范、技術操作規程、考核標準等各項工作質量標準。并對檢查評定過程進行控制，落實影響質量的糾正及預防措施。2.各職能科室，按照業務規范要求開展工作，對下級科室進行業務管理與指導，各科室在職能科室的督導下認真開展質量工作，全面提升工作質量與持續改進。

3.各臨床、醫技科室和各護理組，每月各科室主任、護士長帶領科室質量領導小組，負責對本科室系列工作進行自查或抽查，分別記載于相應的檢查記錄，總結分析，對存在問題提出整改意見，科內留存資料，其備份報主管職能科室一份存檔。

4.醫務科、護理部、感控科、門診部、防保科、醫保科、黨辦，每月負責對分管的所轄科室相關工作內容進行檢查，形成記錄，對檢查中發現的問題，填寫質量檢查反饋表，并下發到責任科室進行整改與存檔。總結分析報告科內留存資料，其備份報主管院領導一份，報質控科一份存檔。5.由院領導主持召開質量檢查工作匯報會，聽取匯報。

6.由質控科對職能科室的檢查工作報告進行匯總，形成醫院的醫療質量檢查情況總結，反饋給各相關職能科室，并在院內以內網或院報的形式通報全院。7.主管院領導督查，相關職能科室與責任科室共同分析不合格或者存在問題的原因，制定糾正與整改措施，填寫質量檢查反饋表。

8.職能科室落實質量檢查反饋意見，在下一次質量檢查時，應將上一次提出的糾正與整改的有效性進行驗證，并填寫報告，其備份報主管院領導，報質控科一份存檔。

9.對全院質量檢查控制依據總結，經質量管理委員會或院領導決定，對成績、錯誤、缺點問題進行獎懲，由經濟核算辦落實執行。

10.各部門的自查報告、檢查報告、整改反饋意見表等均采用紙質稿件，一律實行部門主任手寫簽名，才能反饋到責任部門進行整改與存檔、院領導指導審查、質控科存檔。

11.醫院目前設立的十六個管理委員會，要按照其職責開展與運行工作。各管理委員會工作、檢查、例會等由其下設辦公室負責聯系與安排，記錄工作由兼職秘書負責。

院部

2013年*月*日

第二篇：醫療質量管理與控制工作計劃

醫療質量管理與控制工作計劃

一、目標

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保 醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

二、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織;設立醫療質量管理組織，由分管院長負責，醫務科、護理部主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定、修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

2、健全質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。

3、逐步建立和完善藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

三、健全規章制度：

1、執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查： ⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫師負責制及查房制度 ⑷醫囑制度 ⑸會診制度 ⑹值班及交班制度

⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑻醫療糾紛、事故報告制度 ⑼傳染病登記及報告制度 ⑽首診醫師負責制

3、醫技科室建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

四、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度 和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、醫療質量管理組織定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

五、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、醫務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室反饋。科室應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（2）、醫療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、逐步建立醫療質量管理獎勵基金。制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

第三篇：醫療質量管理與控制工作計劃

醫院

醫療質量管理與控制工作計劃

一、目標

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保 醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

二、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織;

設立醫療質量管理組織，由分管院長負責，醫務科、護理部主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定、修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

2、健全質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務 1

科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。

3、逐步建立和完善藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

三、健全規章制度：

1、執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶三級醫師負責制及查房制度

⑷醫囑制度

⑸會診制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑻醫療糾紛、事故報告制度

⑼傳染病登記及報告制度

⑽首診醫師負責制

3、醫技科室建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

四、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、醫療質量管理組織定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

五、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛

生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、醫務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室反饋。科室應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（2）、醫療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、逐步建立醫療質量管理獎勵基金。制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

醫院

二〇一〇年二月三十日

第四篇：醫療質量管理控制方案

醫療質量管理控制方案

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，不斷提高醫院管理水平，建立健全醫療質量管理控制體系，促進醫療質量持續改進，根據衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》、《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011年版)》等相關要求，結合我院實際，制定本方案。

一、建立健全醫療質量管理體系和相關制度(一)醫療質量管理體系

實行醫療質量管理委員會領導下的三級醫療質量管理體系，進一步明確醫療質量管理體系中“決策、控制與執行”三個層次的功能與職責，有效地促進醫療質量的持續提高。

1、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、職能部門領導和科室主任組成，院長任主任。其職責如下：

（1）全面負責醫院醫療、護理工作質量的監測、控制和管理；

（2）審校有關醫療質量的標準、制度與辦法，并督促落實；（3）對重大醫療質量問題進行鑒定，并向全院通報相關情況和處理決定；

（4）定期對醫院醫療質量問題進行討論分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

2、醫院醫務部

醫務部作為醫院醫療質量管理的常設機構，與相關職能部門協同落實醫療質量管理工作。具體職責如下：（1）在醫療質量管理委員會領導下，對醫院醫療質量進行全程監控；

（2）定期組織會議收集科室質控小組反映的醫療質量問題，協調解決各科室質量管理過程中存在的問題；

（3）每月向醫院提供醫療質量量化考核結果，納入科室綜合目標，與績效考核掛鉤。（4）定期反饋醫療質量信息。

3、科室醫療質量控制小組

科室醫療質量控制小組由科主任、護士長、質控醫師及其他相關人員組成，科主任是科室醫療質量的第一責任者。具體職責如下：

（1）制定科室醫療質量管理與持續改進方案，并督促落實；（2）結合科室專業特點及發展趨勢，修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范等并組織實施；

（3）定期組織科室醫務人員學習醫療、護理常規，強化質量與安全意識；

（4）定期組織科室醫療質量管理小組會議，討論分析科室質量問題，制定整改措施；

（二）醫療質量監測指標

1、住院死亡類指標：死亡病例數

2、重返類指標：出院患者31日再入院例次、非計劃重返手術例次、重癥監護患者重返ICU例次

3、醫院感染類指標：醫院感染發生例次

4、手術并發癥指標：擇期手術并發癥例次、手術患者麻醉并發癥例次、術后肺栓塞發生例次、術后深靜脈血栓發生例次、術后敗血癥發生例次、術后深靜脈血栓發生例次、術后敗血癥發生例次、術后傷口裂開發生例次、術后呼吸衰竭發生例次、術后生理/代謝紊亂發生例次

5、患者安全類指標：輸血反應發生例次、輸液反應發生例次、住院患者壓瘡發生例次、院內跌倒/墜床發生例次、輸血/輸液反應發生例次、手術異物遺留發生例次、醫源性氣胸發生例次、醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生例次、新生兒產傷發生例次、陰道分娩產婦產傷發生例次

6、合理用藥指標：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術預防用抗菌藥物比率

7、運行管理類指標：出院人次、平均住院日、住院手術例數、門診手術例數、住院危重搶救成功例數、放棄治療自動出院例數、門診處方合格率、住院病歷甲級率

（三）醫療質量管理保障機制

1、完善覆蓋醫療全過程的醫療質量管理制度；

2、規范各專業的臨床技術操作規程、臨床診療指南；

3、完善醫療技術管理制度，加強新技術準入與風險管理。

4、建立醫療技術意外損害處置預案和醫療技術風險預警機制。

二、完善醫療質量考核評價體系

實行院科二級醫療質量考核評價體系。院級醫療質量考核部門為醫務、護理、院感等相關職能部門，考核對象為各臨床醫技科室。各科室質控小組對本科室醫療質量進行自查評價，并對科室成員進行考核，形成“醫療質量考核部門——各科室質控小組”為層級的醫療質量考核體系。

院級醫療質量考核內容主要包括：診療質量、病歷質量、護理質量、院感控制、藥物合理使用、臨床用血質量等，考核指標詳見《科室綜合目標達成明細》。醫療質量考核結果與科室績效、年終評優等掛鉤。

三、落實醫療質量管理各項措施

（一）醫療質量監控管理

醫療質量監管部門按季度、統計各類醫療質量監測指標，統計分析醫院醫療質量與安全的總體情況。根據醫院醫療質量與安全管理目標，將醫院醫療質量與安全的薄弱環節設置為考核指標，納入每醫療質量考核內容，強化醫療質量持續改進。

（二）醫療制度與“三基”培訓 開展醫療制度規范和“三基”知識的培訓、考核與督察，不斷強化醫務人員醫療質量與安全意識，規范臨床醫療行為，防范醫療風險。

（三）重點部門和關鍵環節管理

制定和完善重點部門和關鍵環節的管理標準和措施，不斷加強急診室、手術室、血液透析室、導管室、產房、重癥病房等重點部門的規范化管理，強化醫務人員對急危重癥患者、圍手術期患者、輸血和抗菌藥物應用、有創診療操作等關鍵環節的安全意識。

（四）醫院應急管理

制定和完善各類突發事件應急預案，優化突發事件處理流程，提高醫院整體應急能力。加強急診管理，保障急診設備及藥品處于備用完好狀態，完善急救技能培訓及演練機制，提高危重病人搶救成功率。

（五）醫療技術管理

嚴格按照相關法律、法規開展醫療技術服務。實行醫療技術分級、分類管理，對高風險技術操作實行授權管理，對新技術、新項目實行準入與風險管理，建立醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，有效地防范、控制醫療風險，保障醫療安全。

（六）患者安全管理

嚴格執行查對制度、手術安全核查、危急值及不良事件報告等制度，嚴格執行手衛生規范，加強特殊藥物管理，防范與減少跌倒、墜床等意外事件及患者壓瘡的發生，保障醫療安全。加強患者健康知識教育，并采取積極措施，讓患者參與到醫療安全，協助患者理解和選擇診療方案，鼓勵患者參與醫療安全活動。

（七）醫院感染管理

落實醫院感染的相關規章制度，將醫院感染的防控貫徹于所有醫療服務中。開展院感知識培訓，加強手衛生依從性監管，強化醫務人員院感防控意識；開展目標性監測，降低醫院感染風險；加強多重耐藥菌管理，完善細菌耐藥監測及預警機制，指導臨床合理使用抗菌藥物；落實醫院消毒與隔離工作制度；監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢，改進診療流程。

（八）護理質量管理

根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，完善護理質量評價及追溯機制，強化特殊護理單元質量管理與監測。落實相關規章制度，規范護理行為，加強護理培訓與考核，推進優質護理服務，保障護理質量與安全。(九)合理用藥管理

落實臨床用藥相關規章制度，加強臨床用藥指導與培訓，完善合理用藥監測控制與處方點評機制，規范處方行為。規范藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，加強藥品安全管理。落實抗菌藥物分級管理制度，促進抗菌藥物的合理應用。完善臨床用藥數據的統計分析機制，將醫院藥占比與抗菌藥物使用比率控制在合理水平。(十)臨床用血管理

根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。落實臨床用血管理制度，規范臨床用血管理流程，加強輸血質量監控，保障用血安全。加強輸血知識培訓及臨床用血考核，促進臨床合理用血。

（十一）病歷質量管理

深化病歷質量控制管理，堅持嚴格終末質量把關和適度獎懲的原則，將院級質控和科室質控有效的結合起來。強調終末質量的同時，采取一系列措施提升環節質量，如：加大病歷書寫培訓力度，對病歷書寫時限進行剛性管控，加強運行病歷的檢查考核力度等。

（十二）臨床路徑與單病種管理

推進臨床路徑與單病種質量管理工作，臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求,并建立臨床路徑統計工作制度,對路徑實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質量管理。

四、監督醫療質量持續改進過程

（一）醫療質量考核部門每月對全院醫療質量進行考核評價，將檢查中發現的突出問題列為持續改進的對象，對其進行重點督查。

（二）科室質控小組根據每月科室醫療質量考核結果，制定醫療質量持續改進計劃，定期對科室存在的突出問題進行檢查。

（三）醫療質量監管部門每季度通報醫療質量指標監測情況，統計分析監測結果，提出針對突出問題的持續改進措施。

（四）醫院醫療質量管理委員會每半年組織召開專題會議，研究醫院質量和安全管理工作，分析醫院質量和安全中存在的問題，為醫院制定下階段的總體質量管理目標和計劃提供依據。

第五篇：科室醫療質量管理與控制實施方案

住院部醫療質量管理與控制實施方案

（2017）

2017年是我所迎接醫療機構執業許可校驗檢查的關鍵一年，在進一步提高醫療服務質量的同時，確保醫療質量和醫療安全更顯為重要，為此，制定2017年住院部醫療質量管理與控制實施方案如下。

一、目標

進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協調與促進的質量保證體系，加強科室醫務人員對醫療服務質量的責任心，嚴格執行法律、法規、部門規章制度以及診療規范、操作規程、常規；杜絕重大醫療事故發生和減少一般醫療糾紛投訴，使醫療質量管理不斷持續改進提升，促進醫療安全。

二、科室質量管理

科室質控小組應每月對醫療質量工作進行自查、總結，發現問題做好記錄并反饋到當事人，每月組織科內討論質量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫療安全，促進質量提升。

三、考核內容及具體實施方案

1、醫療核心制度落實 檢查核心制度落實情況，要求科室醫務人員在日常診療過程中認真落實我所十八項醫療核心制度。

2、醫療安全教育與防范 組織學習有關醫療法律法規及各項條例，進行醫療糾紛防范與處理培訓，提高醫務人員安全防范意識；認真落實“患者安全十大目標”、手術患者安全核查制度、完善危重患者病情評估制度、落實醫療告知及危急值報告制度，確保病人安全。

3、加強“三基三嚴”培訓與考核 開展醫護人員診療技能、急救技能操作基本功的訓練和考核，利用多媒體多渠道開展醫學新知識和新技術學習，不斷提高醫務人員“三基”理論知識和技能操作水平。

4、加強臨床合理用藥管理 切實執行我所抗菌藥物分級管理制定，在抗菌藥物臨床應用中達到以下指標值：住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

5、加強病歷質量管理 根據我所《醫療機構病歷書寫規范與管理規定》要求，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。充分利用信息化管理系統對住院環節病歷、終末病歷質量進行實時監控，嚴抓三級查房制度落實，督促上級醫師及時審簽病歷。

科主任、科室質控小組負責檢查本科室病歷完成情況，指導住院醫師書寫病歷。質控小組不定期抽查病歷質量，發現問題及時反饋并督促整改，及時糾正病歷運行中的缺陷，提高終末病歷內涵質量。

四、質量管理效果評價及反饋

落實院科兩級管理，我所醫政部定期對我科進行考核，并進行分析、提出整改意見，科室質控小組應根據整改意見制定整改措施，切實整改。

醫療指標值

1、法定傳染病報告率100％。

2、重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％。

3、手術安全核查率100%。

4、藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

5、入出院診斷符合率≥95％。

6、手術前后診斷符合率≥95％。

7、急危重癥搶救成功率≥80％。

8、治愈好轉率≥90％。

9、清潔手術切口甲級愈合率≥97％。

10、清潔手術切口感染率≤1.5％。

11、醫院感染率≤10％。

12、院內急會診到位時間≤10分鐘。

13、急救物品完好率100％。

14、甲級（合格）病歷率≥90％。

15、處方合格率≥95％。

16、成分輸血比例≥85％。

17、輸血適應癥合格率≥90％。

18、平均住院日≤15。

19、擇期手術患者術前平均住院日≤3天。20、藥品收入占醫療總收入比例≤45％。

21、基礎護理合格率≥90％。

22、危重患者護理合格率≥90％。

23、醫療器械消毒滅菌合格率100％。

24、已出院患者對醫療服務滿意度≥90％。