第一篇：醫院醫療質量管理和控制

一、醫院醫療質量管理和控制的基本概念

1、醫療質量管理的定義

醫療質量管理是指為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

2、醫療質量控制的定義

醫療質量控制就是按醫療質量標準而進行的管理。即按設定的質量目標，通過一定的管理方法、措施或調整手段，以達到預期的目的。

3、全程醫療質量控制的定義

全程醫療質量控制是指對從病人來院就醫到離院后的整個醫療過程的質量依照設定的標準進行監控，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動環節過程的監控。, 大量管理資料

4、醫療質量的13項基本要素

（1）醫院編制規模；

（2）人員結構；

（3）人員素質；

（4）衛生法規、規章制度、技術標準的執行情況；

（5）物資、器材和藥品的供應；

（6）設備的完好和先進程度；

（7）醫德醫風教育；

（8）醫院文化；

（9）醫院地理位置、城市區別和交通條件；

（10）醫院綠化環境；

（11）醫院建筑的合理程度；

（12）醫療服務態度；

（13）醫院衛生經濟管理。

5、三級醫院（床位＞500張）醫療質量分層管理的五層法結構

質量決策層（醫院質量管理機構）

指揮協調層（職能部門）

質量控制層（質量控制辦）

科室層（科室質控組）

操作層（醫務人員自控）

二、醫療質量管理標準

醫療質量標準可分醫療技術標準、醫療管理標準、醫療服務標準三類。

1、醫療技術標準

醫療技術標準是醫療質量標準的主體。可分為醫療技術方法標準和醫療技術操作標準兩類：

（1）醫療技術方法標準：

醫療技術方法標準主要包括醫療技術活動中的一些原則性規定，包括疾病的診斷標準、治療標準、治愈或轉歸判定標準、醫療事故判定標準、病歷書書寫規范等。

第二篇：三級醫院醫療質量管理與控制指標

三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》包括7類指標：住院死亡類指標（Inpatient Mortality Indicators）、重返類指標（Patients Return Indicators）、醫院感染類指標（Hospital Infection Indicators）、手術并發癥類指標（Operation Complication Indicators）、患者安全類指標（Patient Safety Indicators）、醫療機構合理用藥指標（Rational Use of Drug）、醫院運行管理類指標（Hospital Performance Indicators）。住院死亡類指標 重返類指標 醫院感染類指標 指標分類 手術并發癥類指標

患者安全類指標 醫療機構合理用藥指標 醫院運行管理類指標

圖：三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標框架

一、住院死亡類指標（Inpatient Mortality Indicators）

（一）住院總死亡率（Total Inpatient Mortality）。表達方式:

住院總死亡患者人數住院總死亡率??100% 同期出院患者總人次

（二）新生兒患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。1.新生兒患者總住院死亡率 表達方式： 新生兒患者住院死亡人數新生兒患者總住院死亡率??100%

同期新生兒患者出院人次2.新生兒手術患者住院死亡率 表達方式： 新生兒手術患者新生兒手術患者住院死亡人數??100%

同期新生兒手術患者出院人次住院死亡率3.新生兒非手術患者住院死亡率 表達方式： 新生兒非手術患者新生兒非手術患者住院死亡人數??100%

同期新生兒非手術患者出院人次住院死亡率4.新生兒患者出生體重分級住院死亡率（1）出生體重≤750克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 2

出生體重?750克的新生兒出生體重?750克的患者住院死亡人數??100% 同期出生體重?750克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（2）出生體重751-1000克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 出生體重751?1000克的出生體重751?1000克的新生兒患者住院死亡人數??100%

克的同期出生體重751?1000新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（3）出生體重1001-1800克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 出生體重1001?1800克的出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡人數??100%

同期出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（4）出生體重≥1801克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 出生體重?1801克的新生兒出生體重?1801克的患者住院死亡人數

??100% 同期出生體重?1801克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（5）新生兒醫院感染患者住院死亡率 表達方式： 3

發生醫院感染的新生兒新生兒醫院感染患者患者住院死亡人數??100% 同期發生醫院感染的住院死亡率新生兒患者出院人次

（三）手術患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。1.手術患者總住院死亡率 表達方式： 手術患者住院死亡人數手術患者總住院死亡率??100% 同期手術患者出院人次

2.手術患者圍手術期住院死亡率（1）手術患者圍手術期住院死亡率 表達方式： 手術患者圍手術期手術患者圍手術期住院死亡人數??100%

同期手術患者出院人次住院死亡率（2）擇期手術患者圍手術期住院死亡率 表達方式： 擇期手術患者圍手擇期手術患者圍手術期住院死亡人數??100%

同期擇期手術患者出院人次術期住院死亡率（3）麻醉分級（ASA分級）圍手術期住院死亡率 表達方式： 指定ASA分級手術患者ASA分級圍手術圍手術期住院死亡人數

??100% 同期進行指定期住院死亡率ASA分級的手術例數 4

3.手術并發癥患者住院死亡率 表達方式： 發生手術并發癥的手術并發癥患者手術患者住院死亡人數??100%

同期發生

手術并發癥的住院死亡率手術患者出院人次4.重點手術住院死亡率（1）冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 接受冠狀動脈旁路移植術后冠狀動脈旁路移植術死亡的住院患者人數??100% 同期接受冠狀動脈旁路患者住院死亡率移植術后出院患者人次（2）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 接受經皮冠狀動脈介入治療后經皮冠狀動脈介入治療住院死亡的患者人數??100%

同期接受經皮冠狀動脈介入患者住院死亡率治療后出院患者人次

（3）腦血腫清除術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式： 5

接受腦血腫清除術后腦血腫清除術住院死亡的患者人數

??100% 同期接受腦血腫患者住院死亡率清除術后出院患者人次（4）剖宮產手術產婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 接受剖宮產手術后剖宮產手術住院死亡的產婦人數??100% 同期接受剖宮產手術后產婦住院死亡率出院的產婦人次（5）髖關節置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式： 接受髖關節置換術后髖關節置換術住院死亡的患者人數??100% 同期接受髖關節置換術患者住院死亡率后出院患者人次（6）心臟瓣膜置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 接受心臟瓣膜置換術后心臟瓣膜置換術住院死亡的患者人數??100%

同期接受心臟瓣膜置換術后患者住院死亡率出院患者人次 6

（四）重點病種住院死亡率（Mortality of Diseases）。1.創傷性顱腦損傷患者住院死亡率（ICD 10: S06）表達方式： 創傷性顱腦損傷創傷性顱腦損傷患者住院死亡人數??100%

同期創傷性顱腦損傷患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表達方式： 急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人數

?100%? 同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.腦出血患者住院死亡率（ICD 10：I60、I61、I62）表達方式： 腦出血患者住院死亡人數腦出血患者住院死亡率??100% 同期腦出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率（ICD 10:K92.2）表達方式： 消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人數??100% 同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.腦梗塞患者住院死亡率

（ICD 10:I63）表達方式： 7

腦梗塞患者住院死亡人數腦梗塞患者住院死亡率??100%

同期腦梗塞患者出院人次6.敗血癥患者住院死亡率（ICD 10: A40-A41）表達方式： 敗血癥患者住院死亡人數敗血癥患者住院死亡率??100%

同期敗血癥患者出院人次

（五）惡性腫瘤手術患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。1.腎惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C64）表達方式： 腎惡性腫瘤手術手術后住院死亡的腎惡性腫瘤患者人數?100%?

同期手術后出院的腎惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率2.肝惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C22）表達方式： 肝惡性腫瘤手術手術后住院死亡的肝惡性腫瘤患者人數??100%

同期手術后出院的肝惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率3.肺惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C34）表達方式： 肺惡性腫瘤手術手術后住院死亡的肺惡性腫瘤患者人數??100% 同期手術后出院的肺惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率 8

4.胃惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C16）表達方式： 胃惡性腫瘤手術手術后住院死亡的胃惡性腫瘤患者人數??100% 同期手術后出院的胃惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率5.直腸惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C20）表達方式： 手術后住院死亡的直腸直腸惡性腫瘤手術惡性腫瘤患者人數 ??100% 同期手術后出院的患者住院死亡率直腸惡性腫瘤患者人次6.結腸惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C18）表達方式： 手術后住院死亡的結腸結腸惡性腫瘤手術惡性腫瘤患者人數 ??100% 同期手術后出院的結腸患者住院死亡率惡性腫瘤患者人次

（六）重返手術室再次手術患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。表達方式： 9

重返手術室再次手術重返手術室再次手術患者住院死亡人數??100%

同期發生重返手術室再次

患者住院死亡率手術的出院患者人次

（七）重點手術麻醉分級（ASA分級）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。1.ASA分級冠狀動脈旁路移植術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 指定ASA分級冠狀動脈旁路ASA分級冠狀動脈旁路移植術后住院死亡患者人數??100%

同期進行指定ASA分級移植術患者住院死亡率冠狀動脈旁路移植術例數2.ASA分級經皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 指定ASA分級經皮冠狀動脈ASA分級經皮冠狀動脈介入治療后住院死亡患者人數??100%

同期進行指定ASA分級介入治療患者住院死亡率經皮冠狀動脈介入治療例數

3.ASA分級腦血腫清除術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表達方式： 10

指定ASA分級腦血腫清除術ASA分級腦血腫清除術后住院死亡患者人數 ??100%

同期進行指定ASA分級患者住院死亡率腦血腫清除術例數4.ASA分級剖宮產手術產婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 指定ASA分級剖宮產ASA分級剖宮產手術手術后住院死亡產婦人數

??100% 同期進行指定ASA分級產婦住院死亡率剖宮產手術例數5.ASA分級髖關節置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式： 指定ASA分級髖關節置換術后ASA分級髖關節置換術住院死亡患者人數??100%

同期進行指定ASA分級患者住院死亡率髖關節置換術例數6.ASA分級心臟瓣膜置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 指定ASA分級心臟瓣膜置換術后ASA分級心臟瓣膜置換術住院死亡患者人數??100%

同期進行指定ASA分級患者住院死亡率心臟瓣膜置換術例數 11

二、重返類指標（Patients Return Indicators）

（一）住院患者出院31天內再住院率（Readmission within 31 days）。1.住院患者出院當天再住院率 表達方式： 住院患者出院出院當天再住院患者人次 ?100%?

同期出院患者總人次（除死亡患者外）當天再住院率2.住院患者出院2-15天內再住院率 表達方式： 住院患者出院出院2?15天內再住院患者人次??100%

同期出院患者總人次2?15天內再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天內再住院率 表達方式： 住院患者出院出院16?31天再住院患者人次??100%

同期出院患者總人次（除死亡患者外）16?31天內再住院率 4.重點病種患者出院31天內再住院率（1）不穩定型心絞痛患者出院31天內再住院率（ICD 10：I20.001）表達方式： 不穩定型心絞痛患者不穩定型心絞痛患者出院31天內再住院人次??100% 同期不穩定型心絞痛患者出院出院31天內再住院率人次（除死亡患者外）12

（2）腦出血患者出院31天內再住院率（ICD 10：I60、I61、I62）表達方式： 腦出血患者出院腦出血患者出院31天內再住院人次??100%

同期腦出血患者出院人次31天內再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天內再住院率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表達方式： 急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天內再住院人次 ??100%

同期急性心肌梗塞患者出院31天內再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天內再住院率（ICD 10: K92.2）表達方式： 消化道出血患者出院消化道出血患者31天內再住院人次??100%

同期消化道出血患者出院人次出院31天內再住院率（除死亡患者外）

（5）腦梗塞患者出院31天內再住院率（ICD 10: I63）表達方式： 13

腦梗塞患者腦梗塞患者出院31天內再住院人次??100%

同期腦梗塞患者出院人次出院31天內再住院率（除死亡患者外）

（6）肺炎患者出院31天內再住院率（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）表達方式： 肺炎患者出院肺炎患者出院31天內再住院人次??100%

同期肺炎患者出院人次31天內再住院率（除死亡患者外）5.重點手術患者出院31天內再住院率

（1）冠狀動脈旁路移植術患者出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 冠狀動脈旁路移植術冠狀動脈旁路患者出院31天內再住院人次移植術患者出院??100%

同期接受冠狀動脈旁路移植術后31天內再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）經皮冠狀動脈介入治療患者出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 經皮冠狀動脈介入治療經皮冠狀動脈介入患者出院31天內再住院人次治療患者出院??100%

同期接受經皮冠狀動脈介入治療后31天內再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14

（3）子宮切除術患者出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表達方式： 子宮切除術患者出院子宮切除術患者31天內再住院人次??100%

同期接受子宮切除術后出院31天內再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宮產手術產婦出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 剖宮產手術產婦出院剖宮產手術產婦31天內再住院人次??100%

同期接受剖宮產手術后出院31天內再住院率出院產婦人次（除死亡患者外）（5）心臟瓣膜置換術患者出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 心臟瓣膜置換術患者出院心臟瓣膜置換術患者31天內再住院人次??100%

同期接受心臟瓣膜置換術后出院出院31天內再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）腦血腫清除術患者出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式： 15

腦血腫清除術患者出院腦血腫清除術患者31天內再住院人次??100%

同期接受腦血腫清除術后出院出院31天內再住院率患者人次（除死亡患者外）

（二）重返手術室再次手術發生率（Return to Operating Room）。1.手術患者重返手術室再次手術總發生率 表達方式： 手術患者重返手術室重返手術室再次手術例數??100%

同期出院患者手術例數再次手術總發生率2.重點手術患者重返手術室再次手術發生率（1）冠狀動脈旁路移植術患者重返手術室再次手術發生率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 冠狀動脈旁路移植術后冠狀動脈旁路移植術患者重返手術室再次手術例數??100%

同期進行冠狀動脈重返手術室再次手術發生率旁路移植術例數

（2）經皮冠狀動脈介入治療患者重返手術室再次手術發生率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 16

經皮冠狀動脈介入治療后經皮冠狀動脈介入治療患者重返手術室再次手術例數??100%

同期進行經皮冠狀動脈重返手術室再次手術發生率介入治療例數（3）腦血腫清除術患者重返手術室再次手術發生率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式： 腦血腫清除術后重返腦血腫清除術患者重返手術室再次手術例數??100%

同期進行腦血腫清除術例數手術室再次手術發生率（4）剖宮產手術產婦重返手術室再次手術發生率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 剖宮產手術后重返剖宮產手術產婦重返手術室再次手術例數??100%

同期進行剖宮產手術例數手術室再次手術發生率（5）髖關節置換術患者重返手術室再次手術發生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式： 髖關節置換術后重返髖關節置換術患者重返手術室再次手術例數??100%

同期進行髖關節置換術例數手術室再次手術發生率（6）心臟瓣膜置換術患者重返手術室再次手術發生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 17

心臟瓣膜置換術患者重返心臟瓣膜置換術患者重返手術室再次手術例數??100% 同期進行心臟瓣膜置換術例數手術室再次手術發生率3.擇期手術患者重返手術室再次手術發生率 表達方式： 擇期手術患者重返手術室擇期手術患者重返手術室再次手術例數??100%

同期擇期手術患者手術例數再次手術發生率

（三）重癥監護室患者轉出后重返重癥監護室總發生率

（Return to Intensive Care Unit）。

表達方式： ICU患者轉出后轉出ICU后重返ICU患者人次??100%

同期轉出ICU患者人次重返ICU總發生率（除ICU中死亡情況）

（四）經皮冠狀動脈腔內成形術后同一天進行冠狀動脈旁路移植術手術率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。（經皮冠狀動脈腔內成形術ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠狀動脈旁路移植術ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 進行PCI后同一天進行PCI后同一天進行CABG手術的例數 ??100% 同期進行PCI總例數CABG手術率 18

三、醫院感染類指標（Hospital Infection Indicators）

（一）醫院感染總發生率（Total Incidence of Hospital Infection）。表達方式： 出院患者醫院感染發生例數醫院感染總發生率??100% 同期出院患者人次

（二）與手術相關醫院感染發生率（Operation Associated Infection Incidence）。（ICD 10：T81.4，O86.0）表達方式： 手術相關醫院感染例數手術相關醫院感染發生率??100%

同期手術患者出院人次

（三）手術患者肺部感染發生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。（ICD 10：J98.402）表達方式： 手術患者肺部手術患者肺部感染發生例數??100%

同期手術患者出院

人次感染發生率

（四）新生兒患者醫院感染發生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。表達方式： 新生兒患者新生兒患者醫院感染發生例數??100%

同期新生兒患者出院人次

醫院感染發生率 19

（五）手術部位感染總發生率（Surgical Site Infection）。表達方式： 手術部位感染手術患者手術部位感染發生例數??100% 同期出院患者手術例數

總發生率

（六）擇期手術患者醫院感染發生率（Hospital Infection-Elective Surgical Patients）。1.擇期手術患者醫院感染發生率 表達方式： 擇期手術患者擇期手術患者醫院感染發生例數??100% 同期擇期手術患者出院人次醫院感染發生率2.擇期手術患者肺部感染發生率（ICD 10：J98.402）表達方式： 擇期手術患者擇期手術患者肺部感染發生例數??100%

同期擇期手術患者出院人次肺部感染發生率

（七）手術風險分級（NNIS分級）手術部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。表達方式： NNIS分級手術指定NNIS分級手術部位感染發生例數??100%

同期進行指定NNIS分級手術例數部位感染率

（八）重癥監護室與中心靜脈置管相關血液感染發生率

（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。20

表達方式： ICU中與中心靜脈置管相關ICU中與中心靜脈置管血液感染例數‰ ??1000

同期ICU中使用中心相關血液感染發生率靜脈導管病人日數

（九）重癥監護室中與呼吸機相關肺部感染發生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。表達方式： ICU中與呼吸機相關ICU中與呼吸機相關肺部感染例數

‰ ??1000

同期ICU中使用呼吸機肺部感染發生率病人日數

（十）重癥監護室與導尿管相關泌尿系統感染發生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。表達方式： ICU中與留置導尿管ICU中與留置導尿管相關相關泌尿系統感染例數‰ ??1000

同期ICU中使用留置泌尿系統感染發生率導尿管病人日數

（十一）與血液透析相關血液感染發生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。表達方式： 與血液透析相關與血液透析相關血液感染例數‰ ??1000 同期進行血液透析例數血液感染發生率 21

四、手術并發癥類指標（Operation Complication Indicators）

（一）手術患者并發癥發生率（Postoperative Complications）。（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表達方式： 手術患者并發癥發生例數手術患者并發癥發生率??100%

同期 手術患者出院人次

（二）手術患者手術后肺栓塞發生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。（ICD 10：I26.9）表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后肺栓塞發生例數??100%

同期手

術患者出院人次肺栓塞發生率

（三）手術患者手術后深靜脈血栓發生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）。（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后深靜脈血栓發生例數??100%

同期手術患者出院人次深靜脈血栓發生率

（四）手術患者手術后敗血癥發生率（Postoperative Sepsis）。（ICD 10：A40-A41）表達方式： 22

手術患者手術后手術患者手術后敗血癥發生例數??100%

同期手術患者出

院人次敗血癥發生率

（五）手術患者手術后出血或血腫發生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。

(ICD 10:T81.0，O90.2)表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后出血或血腫發生例數??100%

同期手術患者出院人次出血或血腫發生率

（六）手術患者手術傷口裂開發生率（Postoperative Wound Dehiscence）。

(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)表達方式： 手術患者手術手術患者手術傷口裂開發生例數??100% 同期手術患者出院人次傷口裂開發生率

（七）手術患者手術后猝死發生率（Postoperative Sudden Death）。

(ICD 10:R96)表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后猝死發生例數??100% 同期手術患者出院人次猝死發生率

（八）手術死亡患者手術并發癥發生率（Complications in Death Surgical Patients）。

（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）23

表達方式： 手術死亡患者手術死亡患者手術手術并發癥發生例數??100% 同期手術死亡患者人數并發癥發生率

（九）手術患者手術后呼吸衰竭發生率（Postoperative Respiratory Failure）。(ICD 10:J96)表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后呼吸衰竭發生例數??100%

同期手術患者出院人次呼吸衰竭發生率

（十）手術患者手術后生理/代謝紊亂發生率

（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。(ICD 10:E89)表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后生理/代謝紊亂發生例數 ??100% 同期手術患者出院人次生理/代謝紊亂發生率

（十一）手術患者麻醉并發癥發生率（Complication of Anesthesia）。(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)表達方式： 手術患者麻醉手術患者麻醉并發癥發生例數 ??100% 同期手術患者出院人次并發癥發生率 24

五、患者安全類指標（Patient Safety Indicators）

（一）住院患者壓瘡發生率（Pressure Ulcer）。（ICD 10：L89 01）表達方式： 發生壓瘡的出院患者人次住院患者壓瘡發生率??100%

同期出院患者人次

（二）新生兒產傷發生率（Birth Trauma Injury to Neonates）。（ICD 10：P10-P15）表達方式： 發生產傷的新生兒出院患者人次新生兒產傷發生率??100% 同期活產兒人數

（三）陰道分娩產婦產傷發生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。（陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37陰道分娩的出院患者）（產傷ICD 10：O70、O71）表達方式： 陰道分娩產婦發生產傷的陰道分娩出院產婦人數 ??100%

同期陰道分娩出院產婦人數產傷發生率

（四）輸血輸液反應發生率（Transfusion/Infusion Reaction）。1.輸血反應發生率 表達方式： 25

發生輸血反應的出院患者人次輸血反應發生率??100%

同期接受了輸血的出院患者人次2.輸液反應發生率 表達方式： 發生輸液反應的出院患者人次輸液反應發生率??100%

同期接受了輸液的出院患者人次

（五）手術過程中異物遺留發生率（Foreign Body Left during Procedure）。表達方式： 發生手術過程中異物遺留手術過程中異物的出院患者人次??100% 同期手術患

者出院人次遺留發生率

（六）醫源性氣胸發生率（Iatrogenic Pneumothorax）。表達方式： 發生醫源性氣胸的出院患者人次醫源性氣胸發生率??100%

同期出院患者人次

（七）醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率（Accidental Puncture or Laceration）。表達方式： 發生醫源性意外穿刺傷或醫源性意外穿刺傷或撕裂傷的出院患者人次??100% 同期出院患者人次撕裂傷發生率

（八）醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度（Falls and the Severity Scores）。26

1.醫院內跌倒/墜床發生率 表達方式： 醫院內跌倒/墜床發生例數醫院內跌倒/墜床發生率??100%

同期出院患者人次2.指定傷害嚴重程度發生率 表達方式： 指定傷害嚴重程度指定傷害嚴重程度的跌倒/墜床例數??100%

同期的跌倒/墜床例數發生率(跌倒/墜床）

（九）剖宮產率（Cesarean Section Rate）。（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 進行剖宮產手術的產婦例數剖宮產率??100% 同期的總產婦例

數

六、醫療機構合理用藥指標（Rational Use of Drug）

（一）處方指標（Prescription indicators）。1.每次就診人均用藥品種數 表達方式： 每次就診人就診用藥總品種數? 同期就診人次均用藥品種數2.每次就診人均藥費 表達方式： 每次就診就診藥物總費用? 同期就診人次人均藥費 27

3.就診使用抗菌藥物的百分率 表達方式：

就診使用抗菌就診使用抗菌藥物人次??100% 同期就診總人次藥物的百分率4.就診使用注射藥物的百分率 表達方式：

就診使用注射就診使用注射藥物人次??100% 同期就診總人次藥物的百分率5.基本藥物占處方用藥的百分率 表達方式： 基本藥物占處方就診用基本藥物品種數??100%

同 期就診用藥總品種數用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標（Indicators of antimicrobial drugs use）。1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數 表達方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總品種數 ? 同期使用抗菌藥物的出院總人數抗菌藥物品種數2.住院患者人均使用抗菌藥物費用 表達方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總費用? 同期使用抗菌藥物出院總人數抗菌藥物費用 28

3.住院患者使用抗菌藥物的百分率 表達方式： 住院患者使用抗出院患者使用抗菌藥物總例數??100%

同期總出院人數菌藥物百分率4.抗菌藥物使用強度 表達方式： 抗菌藥物抗菌藥物消耗量（累計DDD數）? 同期收治患者人天數?100使用強度注：同期收治患者人天數=同期出院患者人數×同期患者平均住院天數 5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率 表達方式： 抗菌藥物費用占已使用抗菌藥物總費用??100% 已使用藥品總費用藥費總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率 表達方式： 抗菌藥物特殊品種抗菌藥物特殊品種使用量使用量（累計DDD數）??100% 同期抗菌藥物使用量占抗菌藥物使用量的百分率（累積DDD數）7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率 表達方式： 29

出院使用抗菌藥物患者住院用抗菌藥物患者病原學檢查送檢例數??100%

同期使用抗菌藥物總例數病原學檢查百分率

（三）外科清潔手術預防用藥指標(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率 表達方式： 清潔手術預防清潔手術預防用抗菌藥物例數??100% 同期清潔手術總例數用抗菌

藥物百分率2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數 表達方式：清潔手術預防用清潔手術預防用抗菌藥物總天數 ?

同期清潔手術預防用抗菌藥物總例數抗菌藥物人均用藥天數3.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內給藥百分率 表達方式： 清潔手術前清潔手術前0.5?2.00.5?2.0小時內給藥例數??100% 同期進行清

潔手術總例數小時內給藥百分率4.重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分率（1）髖關節置換術前0.5-2.0小時內給藥百分率 表達方式： 30

髖關節置換術前髖關節置換術前0.5?2.00.5?2.0小時內給藥例數??100%

同期進行髖關節置換術總例數小時內給藥百分率（2）膝關節手術前0.5-2.0小時內給藥百分率 表達方式： 膝關節置換術前膝關節手術前0.5?2.0小時內給藥例數0.5?2.0小時內給??100% 同期進行膝關節置換術總例數藥百分率（3）子宮肌瘤切除術前0.5-2.0小時內給藥百分率 表達方式： 子宮肌瘤切除術前子宮肌瘤切除術前0.5?2.0小時內給藥例數??100%

同期進行子宮肌瘤切除術總例數0.5?2.0小時內給藥百分率

七、醫院運行管理類指標（Hospital Performance Indicators）

（一）資源配置。1.實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。2.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。3.醫院醫用建筑面積。

（二）工作負荷。1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。31

2.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。3.年住院手術例數、年門診手術例數。

（三）治療質量。1.手術冰凍與石蠟病理診斷符合率。2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合率。3.患者放棄治療自動出院率。4.住院手術例數、死亡例數。5.住院危重搶救例數、死亡例數。6.急診科危重搶救例數、死亡例數。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉次數。

（五）患者負擔。1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

（六）資產運營。1.流動比率、速動比率。2.醫療收入/百元固定資產。3.業務支出/百元業務收入。4.資產負債率。32

5.固定資產總值。6.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）。1.國內論文數 ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI 收錄論文數。2.承擔與完成國家、省級科研課題數。3.獲得國家、省級科研基金額度。33

附件 相關名詞解釋

一、重點病種：國際權威機構認為重要的，能夠體現醫院（臨床科室）學科水平，能夠體現醫院（臨床科室）醫療質量管理水平，或/和對醫院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。

二、重點手術：國際權威機構認為重要的，能夠體現醫院（臨床科室）學科水平，能夠體現醫院（臨床科室）醫療質量管理水平，或/和對醫院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數手術（例如出院人次排在前5-10位的手術）。

三、重返手術室：患者同一次住院過程中，手術后重返手術室進行兩次或兩次以上手術的情況。

四、重癥監護室（ICU）：本指標體系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等所有ICU單元。

五、并發癥：患者因某疾病住院后發生的疾病或情況。

六、手術并發癥：并發于手術或手術后發生的疾病或情況，如手術后出血或血腫、手術后傷口裂開、手術中發生或由于手術造成的休克、手術后的血管并發癥及其他并發癥。

七、麻醉分級（ASA分級）：根據患者的臨床癥狀將麻醉分為6級：（1）P1：正常的患者； 34

（2）P2：患者有輕微的臨床癥狀；（3）P3：患者有明顯的系統臨床癥狀；（4）P4：患者有明顯的系統臨床癥狀，且危及生命；（5）P5：如果不手術患者將不能存活；（6）P6：腦死亡的患者。

八、手術風險分級（NNIS分級）：手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續時間的分值相加，總分0分為手術風險指數0級，1分為手術風險指數1級、2分為手術風險指數2級，3分為手術風險指數3級。分值分配：

分值 手術切口 麻醉分級 手術持續時間 0分 I類切口、II類切口 P1、P2 未超出標準時間 超出標準時間 1分 III類切口、IV類切口 P3、P4、P5 手術風險分級計算舉例：

病人甲 病人乙 病人丙 發現 評分 發現 評分 發現 評分 麻醉分級 P3 1 P4 1 P1 0 切口清潔度分級 II類 0 III類 1 IV類 1 手術時間 否 0 是 1 否 0 手術風險指數分級 3級 1級 1級 35

九、用藥頻度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以利用用藥頻度分析評價藥物在臨床的地位。以每一藥品的年消耗量除以該藥的DDD（Defined Daily Dose，約定每日規定劑量）值求得。DDDs大，反映患者（處方）對該藥的選擇傾向性大，反之說明患者（處方）已較少使用。疾病及手術編碼 疾病ICD 10編碼： 創傷性顱腦損傷ICD 10：S06 急性心肌梗塞ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 腦出血ICD 10：I60、I61、I62 不穩定型心絞痛ICD 10：I20.001 消化道出血ICD 10：K92.2 肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17* 腦梗塞ICD 10：I63 敗血癥ICD 10：A40-A41 肺部感染ICD 10：J98.402 肺栓塞ICD 10：I26.9 深靜脈血栓ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807 猝死ICD 10：R96 呼吸衰竭ICD 10：J96 36

壓瘡ICD 10：L89 01 腎惡性腫瘤ICD 10：C64 肝惡性腫瘤ICD 10：C22 肺惡性腫瘤ICD 10：C34 胃惡性腫瘤ICD 10：C16 直腸惡性腫瘤ICD 10：C20 結腸惡性腫瘤ICD 10：C18 手術并發癥ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71 與手術/操作相關感染：ICD 10：T81.4，O86.0 手術后出血或血腫ICD 10：T81.0，O90.2 手術后傷口裂開ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1 手術后生理/代謝紊亂ICD 10：E89 新生兒產傷ICD 10：P10-P15 產婦產傷ICD 10：O70，O71 麻醉并發癥ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74 手術ICD-9-CM-3編碼： 冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 腦血腫清除術ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5 剖宮產手術ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 37

髖關節置換術ICD-9-CM-3：81.51，81.52 膝關節手術ICD-9-CM-3：81.54 心臟瓣膜置換術ICD-9-CM-3：35.2 子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7 闌尾切除術ICD-9-CM-3：47.0，47.1 陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，（伴73.4-73.9ICD-10：Z37）38

第三篇：醫療質量管理控制方案

醫療質量管理控制方案

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，不斷提高醫院管理水平，建立健全醫療質量管理控制體系，促進醫療質量持續改進，根據衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》、《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011年版)》等相關要求，結合我院實際，制定本方案。

一、建立健全醫療質量管理體系和相關制度(一)醫療質量管理體系

實行醫療質量管理委員會領導下的三級醫療質量管理體系，進一步明確醫療質量管理體系中“決策、控制與執行”三個層次的功能與職責，有效地促進醫療質量的持續提高。

1、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、職能部門領導和科室主任組成，院長任主任。其職責如下：

（1）全面負責醫院醫療、護理工作質量的監測、控制和管理；

（2）審校有關醫療質量的標準、制度與辦法，并督促落實；（3）對重大醫療質量問題進行鑒定，并向全院通報相關情況和處理決定；

（4）定期對醫院醫療質量問題進行討論分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

2、醫院醫務部

醫務部作為醫院醫療質量管理的常設機構，與相關職能部門協同落實醫療質量管理工作。具體職責如下：（1）在醫療質量管理委員會領導下，對醫院醫療質量進行全程監控；

（2）定期組織會議收集科室質控小組反映的醫療質量問題，協調解決各科室質量管理過程中存在的問題；

（3）每月向醫院提供醫療質量量化考核結果，納入科室綜合目標，與績效考核掛鉤。（4）定期反饋醫療質量信息。

3、科室醫療質量控制小組

科室醫療質量控制小組由科主任、護士長、質控醫師及其他相關人員組成，科主任是科室醫療質量的第一責任者。具體職責如下：

（1）制定科室醫療質量管理與持續改進方案，并督促落實；（2）結合科室專業特點及發展趨勢，修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范等并組織實施；

（3）定期組織科室醫務人員學習醫療、護理常規，強化質量與安全意識；

（4）定期組織科室醫療質量管理小組會議，討論分析科室質量問題，制定整改措施；

（二）醫療質量監測指標

1、住院死亡類指標：死亡病例數

2、重返類指標：出院患者31日再入院例次、非計劃重返手術例次、重癥監護患者重返ICU例次

3、醫院感染類指標：醫院感染發生例次

4、手術并發癥指標：擇期手術并發癥例次、手術患者麻醉并發癥例次、術后肺栓塞發生例次、術后深靜脈血栓發生例次、術后敗血癥發生例次、術后深靜脈血栓發生例次、術后敗血癥發生例次、術后傷口裂開發生例次、術后呼吸衰竭發生例次、術后生理/代謝紊亂發生例次

5、患者安全類指標：輸血反應發生例次、輸液反應發生例次、住院患者壓瘡發生例次、院內跌倒/墜床發生例次、輸血/輸液反應發生例次、手術異物遺留發生例次、醫源性氣胸發生例次、醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生例次、新生兒產傷發生例次、陰道分娩產婦產傷發生例次

6、合理用藥指標：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術預防用抗菌藥物比率

7、運行管理類指標：出院人次、平均住院日、住院手術例數、門診手術例數、住院危重搶救成功例數、放棄治療自動出院例數、門診處方合格率、住院病歷甲級率

（三）醫療質量管理保障機制

1、完善覆蓋醫療全過程的醫療質量管理制度；

2、規范各專業的臨床技術操作規程、臨床診療指南；

3、完善醫療技術管理制度，加強新技術準入與風險管理。

4、建立醫療技術意外損害處置預案和醫療技術風險預警機制。

二、完善醫療質量考核評價體系

實行院科二級醫療質量考核評價體系。院級醫療質量考核部門為醫務、護理、院感等相關職能部門，考核對象為各臨床醫技科室。各科室質控小組對本科室醫療質量進行自查評價，并對科室成員進行考核，形成“醫療質量考核部門——各科室質控小組”為層級的醫療質量考核體系。

院級醫療質量考核內容主要包括：診療質量、病歷質量、護理質量、院感控制、藥物合理使用、臨床用血質量等，考核指標詳見《科室綜合目標達成明細》。醫療質量考核結果與科室績效、年終評優等掛鉤。

三、落實醫療質量管理各項措施

（一）醫療質量監控管理

醫療質量監管部門按季度、統計各類醫療質量監測指標，統計分析醫院醫療質量與安全的總體情況。根據醫院醫療質量與安全管理目標，將醫院醫療質量與安全的薄弱環節設置為考核指標，納入每醫療質量考核內容，強化醫療質量持續改進。

（二）醫療制度與“三基”培訓 開展醫療制度規范和“三基”知識的培訓、考核與督察，不斷強化醫務人員醫療質量與安全意識，規范臨床醫療行為，防范醫療風險。

（三）重點部門和關鍵環節管理

制定和完善重點部門和關鍵環節的管理標準和措施，不斷加強急診室、手術室、血液透析室、導管室、產房、重癥病房等重點部門的規范化管理，強化醫務人員對急危重癥患者、圍手術期患者、輸血和抗菌藥物應用、有創診療操作等關鍵環節的安全意識。

（四）醫院應急管理

制定和完善各類突發事件應急預案，優化突發事件處理流程，提高醫院整體應急能力。加強急診管理，保障急診設備及藥品處于備用完好狀態，完善急救技能培訓及演練機制，提高危重病人搶救成功率。

（五）醫療技術管理

嚴格按照相關法律、法規開展醫療技術服務。實行醫療技術分級、分類管理，對高風險技術操作實行授權管理，對新技術、新項目實行準入與風險管理，建立醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，有效地防范、控制醫療風險，保障醫療安全。

（六）患者安全管理

嚴格執行查對制度、手術安全核查、危急值及不良事件報告等制度，嚴格執行手衛生規范，加強特殊藥物管理，防范與減少跌倒、墜床等意外事件及患者壓瘡的發生，保障醫療安全。加強患者健康知識教育，并采取積極措施，讓患者參與到醫療安全，協助患者理解和選擇診療方案，鼓勵患者參與醫療安全活動。

（七）醫院感染管理

落實醫院感染的相關規章制度，將醫院感染的防控貫徹于所有醫療服務中。開展院感知識培訓，加強手衛生依從性監管，強化醫務人員院感防控意識；開展目標性監測，降低醫院感染風險；加強多重耐藥菌管理，完善細菌耐藥監測及預警機制，指導臨床合理使用抗菌藥物；落實醫院消毒與隔離工作制度；監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢，改進診療流程。

（八）護理質量管理

根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，完善護理質量評價及追溯機制，強化特殊護理單元質量管理與監測。落實相關規章制度，規范護理行為，加強護理培訓與考核，推進優質護理服務，保障護理質量與安全。(九)合理用藥管理

落實臨床用藥相關規章制度，加強臨床用藥指導與培訓，完善合理用藥監測控制與處方點評機制，規范處方行為。規范藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，加強藥品安全管理。落實抗菌藥物分級管理制度，促進抗菌藥物的合理應用。完善臨床用藥數據的統計分析機制，將醫院藥占比與抗菌藥物使用比率控制在合理水平。(十)臨床用血管理

根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。落實臨床用血管理制度，規范臨床用血管理流程，加強輸血質量監控，保障用血安全。加強輸血知識培訓及臨床用血考核，促進臨床合理用血。

（十一）病歷質量管理

深化病歷質量控制管理，堅持嚴格終末質量把關和適度獎懲的原則，將院級質控和科室質控有效的結合起來。強調終末質量的同時，采取一系列措施提升環節質量，如：加大病歷書寫培訓力度，對病歷書寫時限進行剛性管控，加強運行病歷的檢查考核力度等。

（十二）臨床路徑與單病種管理

推進臨床路徑與單病種質量管理工作，臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求,并建立臨床路徑統計工作制度,對路徑實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質量管理。

四、監督醫療質量持續改進過程

（一）醫療質量考核部門每月對全院醫療質量進行考核評價，將檢查中發現的突出問題列為持續改進的對象，對其進行重點督查。

（二）科室質控小組根據每月科室醫療質量考核結果，制定醫療質量持續改進計劃，定期對科室存在的突出問題進行檢查。

（三）醫療質量監管部門每季度通報醫療質量指標監測情況，統計分析監測結果，提出針對突出問題的持續改進措施。

（四）醫院醫療質量管理委員會每半年組織召開專題會議，研究醫院質量和安全管理工作，分析醫院質量和安全中存在的問題，為醫院制定下階段的總體質量管理目標和計劃提供依據。

第四篇：2011醫院醫療質量管理工作總結

2011醫院醫療質量管理工作總結

醫療衛生改革的最終目標是要以較低廉的費用為病人提供較優質的醫療服務。近幾年來，我院和其它市級綜合性醫院一樣，成為了我市醫療衛生工作的基本組成部分，而且形成了獨有的婦幼醫療衛生工作體系，在為全區婦女兒童提供質優價廉的醫藥醫療保健服務、繼承發展醫藥學術和培養醫藥人才方面作了不懈的努力。在2004年，我院堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療質量、合理收費、降低醫療費用為落腳點，努力為廣大患者提供優質的醫療服務。

一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量

（一）醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。近些年，我院在醫療質量服務的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。我院嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。1 加強質控管理。

（二）優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。服務流程是醫療機構的運行結構和方式，在不增加病房、衛技人員的基礎上，優化的醫療服務流程決定了醫療機構的效率和競爭力，這在很大程度上增強了醫院的長期生存能力，使醫院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重復和浪費，使醫院現有硬件和軟件達到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發揮專業技術人員的能力，盡可能滿足病員的需求，取得較高的經濟效益和社會效益。我院堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。推出各項便民措施，如收費掛號窗口聯網，減少掛號排長隊，部分專家設立專門掛號窗口，推出電話預約掛號等措施。醫技科室出報告單推出限時承諾。護理部門在開展星級護士評選活動中涌現了一批先進護士，護患構筑連心橋，推出便民措施，想方設法為病人解決實際問題，住院病人對護理工作滿意度達98%。

（三）實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。如何提高管理者自身素質和加強全院醫務人員的素質教育是質量管理的基礎。提高醫療質量不是單靠幾位管理者或部分醫務人員的努力可以實現的，而是需要醫院全體職工具有正 2 確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；需要樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成了比、學、趕、超的良好氛圍。

（四）建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。近年來，我院從加強制度建設入手，結合各崗位的工作性質、工作內容，制定了崗位職責、醫德醫風、人事管理、會議、學習、考勤、安全保衛、后勤管理、財務財產管理、統計報表管理、醫療文書檔案管理，獎、懲等共五部分241條管理制度；制定了行政管理、醫療質量管理、護理質量管理、藥品管理、院內感染控制管理、財務管理以及思想政治工作和醫德醫風管理等26項質量控制考核細則；制定職能科室、業務科室綜合目標責任書，做到一級管一級，一級向一級負責的格局。明確責任，保證職能，做到責、權明確，利益適度，從而管理上做到了有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、規范化、標準化。

建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院成立了以院長、副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的 3 醫療質量、醫療安全管理的格局。

加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。醫務科經常組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常規，并記入個人業務檔案。近年來通過開展以醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到到了綜合目標責任制預期目的，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫療事故發生，醫療糾紛也相對較少，提高了醫療質量，確保醫療安全，為明年二級甲等婦幼保健院復查復評工作做準備。

二、提高醫療質量，降低醫療費用，是醫院的最根本目標

提高醫療質量，降低醫療費用，讓老百姓用較少的錢享受較為優良的醫療服務是醫療體制改革的最根本目標。降低醫療費用，提高經濟效益也是每一位院長、患者、社會人、醫護人員等共同關心的社會問題，它是社會性質和服務宗旨的直接反映。作為醫院的管理者要從加強科學管理素質，降低管理成本著手，從提高服務質量和業務質量上下功夫，突出以“技”取勝而非以“費”取勝。

（一）今年我院嚴格執行藥品、大型醫療器械設備采購招 4 標政策和藥品“順加作價”政策，實行醫藥分開核算、分別管理、調整醫療服務價格，降低總的醫療費用，降低藥品收入在醫院總收入中的比重。實實在在減輕了病人的經濟負擔。要實現“降低病人費用”這一目標，首要的是解決思想認識問題和改善醫德醫風問題，要堅持“為人民服務”的宗旨，正確處理社會效益和經濟收益的關系，把社會效益放在首位，防止片面追求經濟收益而忽視社會效益的傾向的思想。“以病人為中心”，以廣大患者利益為前提，切實把醫護工作作為一個崇高的職業，處理好醫院、個人與患者之間的利益問題；切實做到合理檢查、合理用藥，以低廉的價格提供優質的服務，切實在醫療工作中實踐“三個代表”重要思想。

第五篇：醫院醫療質量管理工作總結

醫療質量管理工作總結

一年來，在中心領導和醫療管理小組的帶領下，經過質量管理小組全體成員，各臨床科室及各位職工的共同努力，在質量管理方面取得了一定成績，現總結如下：

一、科室各醫務人員均能嚴格執行各種規章制度，工作上基本走上制度化、規范化軌跡。

二、各人才素質均有明顯提高，政治素質，業務素質明顯提高，醫德醫風建設取得較好的成績。

三、醫療管理方面成績顯著

1、病案質量較往年明顯提高，住院病歷書寫基本達到預定目標，合格率初步統計為100%。

2、診斷和治療質量：出入院診斷符合率及術前后診斷符合率均達到預定目標。門診和住院轉診率接近控制在預定目標，未發生過無菌切口感染情況，處方合格率也基本接近預定目標。婦產科住院產婦死亡率為0，新生兒破傷風發生率為0。

四、護理質量管理方面

1、服務態度較好，基本能穿戴工作服，持證上崗。

2、物品管理使用維修較好，尤其是搶救藥品物品管理方面，基本能班班清點，保證橋就工作順利進行。

3、病房管理工作較往年有所改善。情節衛生工作做得較好，病房物品放置有序。

4、能嚴格執行消毒隔離制度，常規器械消毒合格率達100%，一人一針一管一消毒執行率100%。

5、能認真描繪三測單，書寫護理記錄，及時執行醫囑，技術操作規范，準確。護理五種表格書寫，護理技術操作合格率達到預定目標要求，未出現合理差錯事故。

五、醫技方面

1、能認真執行各種規章制度。

2、能認真配合各科室做好檢查項目的分析，診斷報告及時，結論準確，內容完善清楚。

3、能合理使用各種儀器、設備、器械、試劑并能嚴格管理和維修好。

4、能及時認真做好各種資料的統計工作。

六、藥房管理方面

1、能認真執行有關質控制度、措施。

2、能嚴格執行毒麻藥品管理方法。

3、購藥渠道正規。

4、調配處方出錯率為0。

七、存在問題及整改意見

1、服務態度有待進一步提高。

2、業務素質有待進一步加強和鞏固。

3、情節衛生工作有待進一步加強。

4、無菌觀念有待進一步加強。

5、消毒隔離制度執行有待進一步加強。

6、各科室感染工作記錄、數據有待進一步完善。

7、堅持定期召開各小組會議，管理工作有待進一步加強。

棋盤井鎮社區衛生服務中心

2013年12月6日