第一篇：2012年兒科護理質量管理控制方案

2012年兒科護理質量管理控制方案、計劃

一、指導思想

堅持以病人為中心的服務宗旨，強化護理質量及服務理念，為病人提供優質護理服務，為了更好地提高我科護理服務水平，切實抓好服務質量，特制定以下方案：

二、質量控制指標

1.基礎護理質量合格率≥100%（合格分90分）2.特、一級護理質量合格率≥95%（合格分80分）3.護理“三基”理論考試合格率100%（合格分80分）4.護理技術操作合格率≥100%（合格分90分）5.護理文件書寫合格率≥98%（合格分80分）6.急救物品完好率100% 7.醫療器械滅菌合格率100% 8.一人一針一管一用一滅菌執行率100% 9.經處理后待滅菌物品合格率≥98% 10.護理嚴重差錯發生率0 11.病房整潔、安靜、舒適、安全、美觀。各項護理規章制度完善

三、護理質量控制措施 1.成立護理質量控制小組。

2.定期組織檢查及隨機檢查每月至少1次，發現問題及時進行原因分析，提出整改，不斷持續改進病區護理工作質量。

四、具體實施方案

（一）進一步完善護理質量標準與工作流程 1.結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月一次進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

2.護士長、質控小組成員隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。3.每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品，以保證醫療護理安全。

（二）建立有效的護理質量管理體系，組建一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。

1.實行以科護士長、病區護士長、科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

2.發揮護理質量監控小組的作用，注意環節質控和重點問題的整改效果追蹤，實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。3.加大落實、監督、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

4.完善護理質控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

5.加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

6.加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。7.加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及進糾正。

8.各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。

9.每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由主管護士初審，護士長最后復審后交病案室。

10.建立護理安全管理制度，進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意訓，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，并進行分析，提出改進措施。

第二篇：兒科醫療質量管理控制指標

禹州市婦幼保健院

兒科醫療質量管理控制指標

1.法定傳染病報告率100％

2.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％

3.完成政府指令性任務比例100％

4.入出院診斷符合率≥95％

5.急危重癥搶救成功率≥80％

6、治愈好轉率≥90％

7、院內急會診到位時間≤10分鐘

8、兒科基礎服務設施設備合格率100%

9、新生兒窒息復蘇技術培訓率100%

10、兒科搶救藥品配備率≥98%

11、兒科搶救藥品合格率100%

12、急救物品完好率100％

13、常規器械消毒滅菌合格率100％

14、住院期間純母乳喂養率≥95%

15、院內母乳代用品推銷為0

16、新生兒疾病篩查率≥75%以上

17、新生兒死亡率<8‰

18、新生兒破傷風率0

19、出生缺陷報告率≥95％

20、院內孕產婦預防艾滋病母嬰傳播知識知曉率≥75％

21、綜合滿意度≥90%

22、重危病人搶救成功率≥88%

23、病歷合格率≥90％

24、處方合格率≥95％

25、平均住院日≤15天

26、病床使用率70-80%

27、病床周轉率≥30％

28、醫院感染率≤10%

29、醫院感染漏報率≤20% 30、危重患者護理合格率≥90%

31、臨床醫護人員“三基”考核合格率≥80%

32、住院病歷5日回收率100%

禹州市婦幼保健院

產科醫療質量管理控制指標

1、病歷甲級率≥90%

2、三日確診率≥95%

3、門診診斷與出院診斷符合率≥90%

4、入院診斷與出院診斷符合率≥90%

5、治愈好轉率≥90%

6、急救物品完好率≥100%

7、危重病人搶救成功率≥80%

8、病房搶救成功率≥84%

9、常規器械消毒合格率100%

10、院內感染率≤10%

11、儀器、設備完好率≥100%

12、病床使用率≥65%

13、服務質量投訴率為0

14、手術前后診斷符合率≥95%

15、無菌手術甲級切口愈合率≥97%

16、無菌手術切口感染率≤0.5%

17、住院產婦死亡率≤0.2%

18、活產新生兒死亡率≤0.5%

19、麻醉死亡率≤0.2% 20、醫務人員母乳喂養技巧合格率達100%

21、按需哺乳率達100%

22、除醫學指征外院內純母乳喂養率達100%

23、非醫學需要剖宮產率≤8% 24、24小時母嬰同室率＞95%

25、無違反《國際母乳代乳品銷售守則》現象

26、產后母乳喂養宣教覆蓋率達100%

禹州市婦幼保健院

產科、兒科醫療質量管理指標

一、將有關母乳喂養的好處及方法告訴所有的孕產婦：

1、通過多種形式向孕產婦傳播母乳喂養的知識和技能；

2、100%的孕產婦接受過母乳喂養的宣教。

二、幫助產婦在產后1小時內開始母乳喂養：

1、90%以上的新生兒在生后1小時內進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間應不少于30分鐘；

2、促進自然分娩，近3年非醫學需要剖宮產率逐年降低。

三、指導產婦如何哺乳，以及保持良好的泌乳：

1、產科、兒科/新生兒科的全體醫護人員具備指導哺乳的能力；

2、80%以上產婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。

四、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食品和飲料，除非有醫學指征：

1、除有醫學指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養。

五、實行24小時母嬰同室：

1、除有醫學指征母嬰分離外，產婦和新生兒應24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。

六、鼓勵按需哺乳：

1、新生兒喂奶間隔時間和持續時間沒有限制，每天有效吸吮次數應不少于8次（包括夜間哺乳）。

七、不要給母乳喂養的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：

1、在母嬰同室內，100%母乳喂養的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴

或安慰奶嘴。

八、促進母乳喂養支持組織的建立，將出院的產婦轉給這些組織，并提供后續服務：

1、幫助社區建立母乳喂養支持組織，并開展人員培訓；

2、配合基層醫療衛生機構做好產婦、嬰兒出院后母嬰保健服務工作；

3、建立母乳喂養咨詢門診，解決在母乳喂養過程中遇到的困難和問題；

4、利用各種形式，為出院產婦提供母乳喂養支持服務。設立本機構母乳喂養熱線電話，并告知出院產婦。

禹州市婦幼保健院

兒科工作人員崗位責任目標 一、三級查房制度：

1.住院醫師每日至少早查房、晚查房兩次。查房期間對患兒疾病的發生、發展、預后進行評估；向患兒母親宣教母乳喂養知識，強調母乳喂養優勢，指導母親哺乳，掌握患兒進食母乳時間、量及大小便情況，評估患兒是否攝取足夠營養；檢查暖箱、藍光箱的安全性；檢查新生兒病室消毒器具是否完整；及時向上級醫師匯報危重、疑難疾病患兒病情，匯報在院母嬰純母乳喂養率；

2.主治及副主任醫師每天查房一次。查房期間對危重、疑難疾病患兒病情進行分析、評估及診斷；教授住院醫師、實習醫師母乳喂養知識；對醫療質量、在院患兒母嬰同室率及母乳喂養率進行質量評估；

3.科主任每周至少查房兩次。定期在病區開展母乳喂養知識教育，病房現場指導母親正確喂養嬰兒；對哺乳困難母親進行輔助哺乳、姿勢矯正；對危重、疑難疾病患兒病情進行分析、評估及總結。

4.余參照《醫師三級查房制度》規范執行。

二、病歷質量管理：

1.住院醫師對新入院病人進行母乳喂養知識宣教，指導患兒喂養方案；告知患兒家長病情、疾病發展及可能預后，需進行的各項檢查及化驗，治療方案等；

2.住院醫師每日及時完成病歷書寫，保證病歷質量的及時性、全面性、準確性；

3.住院醫師巡視病房時檢查病房安全及消毒措施，檢查藍光箱、暖箱、新生兒搶救器具的完整性及安全性，預防醫療不良事件發生；對已發生的醫療不良事件進行評估及回報；

4.醫療質控小組成員定期對病歷質量、醫療不良事件報告等進行質控評估。

三、母嬰同室管理：

1.兒科工作人員嚴格執行《新生兒病室安全質量管理》《兒科母嬰分離管理》及《母嬰安全管理》，確保在院患兒母嬰同室率達 90%及以上。

2.住院醫師及護士巡視病房時，對患兒及看護者進行身份識別；

3.及時發現安全隱患，避免母嬰意外傷害；

4.能識別患兒哭鬧原因，并予以初步處理，不能識別原因時及時向上級醫師匯報；

四、母乳喂養管理：

1.兒科工作人員嚴格執行《母乳喂養規定》，確保在院患兒純母乳喂養率達95%及以上；在院 100%的患兒母親掌握母乳喂養知識。

2.住院醫師對新入院患兒家長進行母乳喂養知識宣教；給予患兒飲食指導；

3.住院醫師查房時指導母親哺乳，矯正錯誤哺乳姿勢；

4.住院醫師能夠對患兒進行饑餓及哭鬧識別，并指導患兒母親喂養；

5.對于存在乳頭內陷、乳腺阻塞母親，醫師手法輔助泌乳及哺乳。

六、質控小組定期對母嬰同室率、母嬰安全管理、新生兒病室安全質量及母乳喂養率進行質量評估。

禹州市婦幼保健院 產科各級醫師崗位職責

一、科主任職責

1.在院長/分管院長領導下，負責本科的醫療、教學、預防及行政管理工作。科主任是本科室診療質量與安全管理和持續改進第一責任人，應當對院長負責。

2．協助醫院進行新員工培訓，產科全體工作人員必須按規定接受18小時母乳喂養知識及技能培訓，經考核合格才能上崗。

3.定期討論本科在貫徹醫院（醫療方面）的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.根據醫院的功能任務，制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

5.領導本科人員完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內外會診工作。應用臨床診療規范（常規）指導診療活動。

6.定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會診，決定科內病員的轉科轉院和組織臨床病例討論。查房時，必須了解母乳喂養中母親及嬰兒情況，并及時給予幫助和指導，嚴格掌握剖宮產指證，指導全科醫護人員降低剖宮產率，提高順產率。7.組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，及時總結經驗。

8.保證醫院的各項規章制度和技術操作常規在本科貫徹、執行。可制定具有本科特點、符合本學科發展規律的規章制度，經院長批準后執行。嚴防并及時處理醫療差錯。

9.按手術（有創操作）分級管理原則，決定各級醫師手術權限，并督促實施。

10.確定醫師輪換、值班、會診。組織領導有關本科對掛鉤醫療機構的技術指導工作、幫助基層醫務人員提高醫療技術水平。

11.領導組織本科人員的三基訓練和繼續教育人員培養工作并定期開展人員技術能力評價，提出升、調、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔任臨床教學。

12.參加或組織院內外各類突發事件的應急救治工作，并接受和完成院長指令性任務。

13.協助做好計劃生育及宣傳母乳喂養工作，從早孕建卡開始，對孕婦及其家屬進行不少于3小時的母乳喂養健康教育，把母乳喂養的好處告知孕產婦及家屬，使其熟悉母乳喂養技巧；利用孕婦學校，對孕婦講授孕期的注意事項，孕產期營養，孕產婦系統管理的重要性，分娩的先兆等內容。

14.副主任協助主任負責相應的工作。

二、臨床（副）主任醫師職責

1.在科主任領導下，指導全科醫療、教學、技術培養與理論提高工作，協助科主任制定和落實母乳喂養相關制定，安排全科醫生母乳喂養培訓，指導及監督下屬醫師母乳喂養理論掌握及技能落實情況。2.定期查房并親自參加、指導急、危重、疑難病例的搶救處理，主持死亡和特殊疑難病例的討論會診，參加院外會診和病例討論會。3.指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本功訓練。

4.擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。5.定期參加門診工作。

6.掌握或基本掌握本科國內外研究動態，定期或不定期組織臨床進展的培訓。

7.運用國內外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。

8.督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。9.指導全科進行臨床經驗總結，結合臨床開展科學研究工作。10.副主任醫師參照主任醫師職責執行。

三、臨床主治醫師職責

1.在科主任領導和主任醫師指導下，負責本科一定范圍的醫療、教學、預防工作。落實母乳喂養相關制度措施，指導膳食，保證孕、產婦的營養需要，指導母嬰分離的母親及時擠奶、保持泌乳，并把乳汁送到新生兒科，指導及督查下屬醫師母乳喂養工作。

2.按時查房，具體指導住院醫師進行診斷、治療及特殊診療操作，指導孕婦分娩方式的選擇。

3.掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應當及時處理，并向科主任匯報。4.參加值班、門診、會診工作。

5.參加病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件，決定病員出院，審簽出（轉）院病歷。

6.認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療質量，嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。

7.組織本組醫師學習和運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，及時總結經驗。

8.擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

四、臨床住院醫師職責

1.在科主任領導和主治醫師領導下，根據工作能力、年限，負責一定數量病員的醫療工作。擔任住院、門診的值班工作。

2.對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查器執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。

3.書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應當于病員入院后24小時內完成。

4.向主治醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要專科或出院的意見。

5.住院醫師對所管病員應全面負責，在下班以前，做好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭及書面的方式向值班醫師交班。6.參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診1次。科主任、主治醫師查房（巡視）時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應陪同診視。母嬰到產科病區2小時內醫護人員應指導和協助產婦掌握母乳喂養的方法和技巧，以進行有效的母乳喂養，指導產婦按需哺乳，需添加配方奶及水的開具醫囑，認真書寫病歷，包括母乳喂養記錄，合理安排各項治療護理工作，是產婦由足夠的休息時間，指導其營養豐富的飲食，促進母乳。

7.認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。8.認真學習、運用國內外的先進醫學科學技術，積極開展新技術，新療法，及時總結經驗。

9.隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。

10.在門診工作時，應當按門診工作制度進行工作。

11.醫師的病歷記錄、負責書寫病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員的病案小結。

禹州市婦幼保健院 兒科各級醫師崗位職責

一、科主任職責

1、在主管院長的領導下，主持本科醫療、教學、預防、愛嬰醫院政策落實、健康宣教、母乳喂養知識、技能培訓指導以及行政管理工作，抓好科室的精神文明建設和醫德醫風教育。

2、制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

3、領導本科人員，對病員進行醫療護理工作，完成醫療任務。

4、督促本科人員，認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防并及時處理差錯事故。

5、負責組織全科職工的再教育工作，運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。

6、定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題，定期檢查產房、新生兒室工作。

7、確定醫師值班和科內工作的安排，加強病房的管理工作。

8、參加門診、會診，決定科內病員的轉科、轉院和組織臨床病例討論。

9、領導本科人員的業務和技術考核，提出升、調、獎、懲意見，妥善安排進修、實習人員的培訓工作，組織并擔任臨床教學。

10、副主任協助主任負責相應的工作。

二、主任醫師職責

1、主任領導下，指導全科醫療、教學、技術培養與理論提高工作。

2、定期查房并親自參加急、危重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診。

3、指導本科主治醫師和主住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本的訓練。

4、擔任教學和進修，實習人員的培訓和工作。

5、定期參加門診工作。

6、運用國內外先進經驗技術指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。

7、督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。指導全科結合臨床開展科研活動。

8、負責安排全科醫生母乳喂養培訓，指導及監督下屬醫師母乳喂養理論掌握及技能落實情況。

9、與產科醫師合作，負責新生兒的醫療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。

10、副主任醫師參照主任醫師職責執行。

三、臨床主治醫師職責

1、在科主任領導和主任醫師指導下，負責本科一定范圍的醫療、教學、預防工作。

2、按時查房，具體參加和指導住院醫師進行診斷和特殊操作。

3、掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

4、參加值班、門診、會診工作。

5、主持病房的臨床病例討論及會診，檢查修改下級醫師書寫的醫療文書，決定病員出院、審簽出（轉）院病歷。

6、認真執行各項規章制度和技術操作規程，經常檢查本病房的醫療質最，嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。

7、組織本科醫師學習與運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，及時總結經驗。

8、擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

9、負責本病區病人母乳喂養指導及下屬醫師母乳喂養工作督查。

10、與產科醫師合作，負責新生兒的醫療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。

四、臨床住院醫師（士）職責

1、在科室主任領導和主治醫師指導下，根據工作能力，年資及其所在科室負責一定數量病員的醫療工作。新畢業醫師實行年24小時住院醫師負責制。擔任住院、門診的值班工作。

2、對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行情況。

3、書寫病例。新入院病員的病歷應在入院后24小時內完成，檢查和改正實習醫師的病歷。按時寫病情記錄，及時完成出院小結。

4、住完醫師對所管病員應全面負責，下班前做好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病人，用口頭及書面的方式向值班醫師交班。

5、向主治醫師及時報告診療上的困難及病情變化。

6、參加查房。對所管病員每天至少上、下午各巡視一次，科主任，主治醫師查房（巡診）時，應詳細匯報病情和診斷意見，請他科室會診時，應陪同診視并介紹病情。

7、認真執行各項規章制度和技術操作規程，親自操作或指導實習醫師護士進行各種重要的檢查和治療，嚴重差錯事故。

8、認真學習運用國內外先進醫學科學技術，積極開展新技術，新方法，及時總結經驗。

9、隨時了解病員的思想，生活情況，征求病員意見，做好病員的思想工作。

10、在門診工作時，應按門診工作制度進行工作。

11、參加臨床帶教工作。12、6個月以下嬰兒到兒科病區，醫護人員應指導和協助其母親掌握母乳喂養的方法和技巧，以進行有效的母乳喂養，指導母親按需哺乳，需添加配方奶及水開具醫囑，認真書寫病情記錄，包括母乳喂養記錄，合理安排各項治療護理工作，讓其母親有足夠的休息時間，指導其營養豐富的飲食，促進母乳。新生兒入住我科，應協同產科做好其母親擠奶知識和技巧，囑其將母乳送到我科。

13、與產科醫師合作，負責新生兒的醫療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。

第三篇：護理質量管理與控制

護 理 質 量 管 理 與 控 制

一、護理質量管理

1、護理質量管理

護理質量管理也可稱為護理質量控制，是要求醫院護理系統中各級護理人員層層負責，用現代科學管理方法，建立完善的質量管理體系，滿足以患者為中心的護理要求，保證護理質量的服務過程和工作過程。護理質量管理是醫院質量工作中的一個重要的子系統，護理質量的提高是取得良好醫療效果的重要保證。護理質量管理是護理管理的核心，建立質量管理體系是現代化管理的重要標志。

2、護理質量管理的目的

1．滿足服務對象的需求。

2．規范護理人員的行為。

3．有利于管理者發現問題，進一步改進工作。

4．為教育者提供有針對性的在職教育的理論依據。

5．為醫院節省資金、降低成本、提高經濟效益。

3、護理質量管理的原則

護理質量管理是以“患者第一”“預防為主”“事實和數據化”“以人為本，全員參與”“質量持續改進”為原則。

4、護理質量管理的組織結構

醫院成立護理質量管理委員會，其成員組成護理部質控組，以護理部質控組為核心的各專科質控組及病房質控組組成三級質量控制體系。通過對護理工作的監控，使護理人員在業務行為，思想職業道德等方面都符合客觀的要求和患者需要；使護理工作能夠達到最佳參數、最短時間、最好的技術、最低的成本，產生最優化的治療護理效果，最終實現為患者提供優質服務的目的。

護理質量管理委員會組成：

姓名

職務

姓名

職務

王淑娟

護理部主任

李素華

手術室科護士長

陳桂芝

護理部副主任

佟秀梅

急診科科護士長

李云松

護理部干事（兼秘書）

周會蘭

門診系統科護士長

郭翠鳳

外科系統護士長

王玉芳

供應室護士長

王玉蘭

內科系統護士長

劉艷嬌

督導員

5、護理質量管理工作的模式

護理質量管理工作模式是一個循環上升的過程。采用計劃、執行、檢查、處理的模式。首先應確定質量管理的目標，其次落實實施管理計劃，然后檢查質量和實施的全面情況并衡量和考查效果，發現問題。最后總結經驗教訓，改進不足，鞏固成績，從而不斷提高護理質量。

二、護理質量管理控制

1、護理部質控組的工作職責

1．制定完善臨床護理工作的各項考核標準。

2．制定質控計劃及臨床護理工作考核內容。

3．實施檢查和考核。4．分析并量化考核結果，并向考核的科室反饋考核結果。

5．與臨床科室共同提出改進措施。

2、護理質控檢查工作安排

1．全院各病房每月檢查一次。

２．對于一些特殊科室，如中心ICU、手術室、供應室、血液凈化科、急診科、門診系統每月綜合檢查一次。

３．每年規范、培訓并考核護理操作。

４．每年對全院護理人員進行急救操作考核一次。

５．隨時進行皮膚壓瘡、差錯、護理會診的上報登記。

６．每月匯總各病房質控檢查結果并評出分數。

７．每月在護士長會上匯報、講評當月質控結果，指出在檢查中發現的問題，以供借鑒，并制定改進措施。

８．每月在護士長會上進行護理差錯分析。

９．每月將質控結果與科室護理工作獎懲掛鉤，未達標(95分以下)者，均按規定于科室獎金掛鉤。年終對質控檢查分數進行匯總、排序和講評，優秀的護士長及病房給予表彰及獎勵。

3、護理質控檢查的內容

1．護理質控檢查的內容包括綜合檢查、重點檢查和夜班檢查，同時還包括一些加分和減分項目。

2．綜合檢查包括檢查護理人員對病房工作的全面了解，對危重患者的護理和技術操作，消毒隔離，護理表格書寫，藥品管理，病室規范，健康教育，勞動紀律，儀容儀表及服務態度等。

3．重點檢查每月安排一項或兩項重點檢查內容。

4．護士長夜查崗，檢查及工作內容為檢查夜班護理工作情況、處理突發事件以及進行人力調配，同時負責重點科室抽查。

5．加分項目包括特殊事件受表揚的人或事；醫療護理差錯及時被發現，堵塞漏洞者；院外帶來的護理并發癥，經精心護理后患者痊愈等內容。6．減分項目包括發生護理差錯；護理糾紛、投訴經核實有護理缺陷；患者滿意度調查中點名批評者等內容。

4、護理缺陷控制

護理缺陷是指在護理活動中出現技術、服務、管理等方面的失誤。包括護理事故和護理差錯。

1．護理事故：護理事故是指在護理工作中，由于護理人員的過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙。分為護理責任事故和護理技術事故。護理責任事故一般是由于玩忽職守、敷衍塞責，違反規章制度及護理常規，違反操作規程所致；護理技術事故是由于技術過失造成，護理人員應在工作中盡職盡責。

2．護理差錯：護理差錯是指在護理工作中，因責任心不強、工作疏忽、不嚴格執行規章制度或違反操作規程等原因，給患者造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫療護理工作的正常進行，但未造成嚴重后果和構成事故者。依照程度分為嚴重護理差錯和一般護理差錯。前者是指造成服務對象身心痛苦、影響診療，但未造成嚴重后果的；后者指造成服務對象輕度身心痛苦或無不良反應的。

5、護理缺陷的處理程序

1．保護患者：密切觀察病情，立即通知醫師，及時糾正錯誤，將錯誤的危害降到最小。

2．逐級上報：在24小時內及時逐級上報。護理事故和嚴重差錯應立即報告。夜間通知夜班護士長。

3．封存有關物品：輸液器、注射器、殘存藥液、血液、藥物等容器，并及時送檢。

4．登記填寫《護理差錯登記表》。

5.科室在1周內組織護理人員分析討論差錯產生原因并提出處理意見和改進措施。

6．處理：根據差錯的嚴重程度，分別給予口頭批評、書面檢討、經濟處理、質控減分、停職反省、待崗等處理。

7．護理部每月進行差錯分析，制定防范措施。

護理質量管理持續改進方案

1．根據醫院的總體規劃，結合本部門的特點及工作重點制定工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。

2．根據工作計劃制定具體考核辦法。

3．按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

4．護理部質控組對全院護理質量進行綜合考評、檢察、督促，結果作為科室及護士長考核依據。

5．科室質控小組及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查，同時作為護理人員考核依據。

6．將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。

7．針對檢查發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全院護理人員。

8．護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。9．對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。

第四篇：護理質量管理方案

心胸外科護理質控方案

一、目的：檢查監督護理工作，使科室內各項護理工作處于受控狀態，全面提高護理質量。

二、成立質控小組

組長：邢雪梅

副組長：朱龍鳳吉蘭華

成員：顧晨晨李嚴嚴寧梅

三、分工

掌握質量評分標準，及時真實進行檢查記錄。

吉蘭華：負責護理文書書寫質量并定期檢查記錄，協助護士長重（危）病人的護理檢查、對病房的安全管理。

朱龍鳳：負責病區基礎護理質量檢查記錄，協助護士長病房管理及護理服務管理。

寧梅：負責急救藥品、急救設備、治療室藥柜的檢查記錄。

顧晨晨：負責特、一級護理質量檢查記錄。

李嚴嚴：負責病區健康教育、消毒隔離質量檢查記錄

四、職責

1、人人掌握檢查標準，認真、真實進行護理質量檢查。

2、每周對科室護理進行一次全面檢查，發現問題及時向護士長及當事人反饋，并督促改進。

3、護理常規、技術操作、核心制度、搶救程序、業務學習每月組織學習，人人講課。護理查房、差錯事故分析會、工作會每月召開。

4、科室護理質量檢查每月28號前完成，并召開護理質量分析會，制定改進方法，追蹤效果評價。

5、每月對理論、操作進行考核。

6、對護理部每月進行的護理質量檢查存在的問題及時進行整改。

五、護理質量監控指標

特、一級護理合格率≥85%

基礎護理合格率≥90%

護理文書合格率≥90%

急救藥品、器械合格率100%

護理技術操作合格率90%

護理人員“三基”合格率100%（合格標準75分）

常規器械消毒滅菌合格率100%

病人對護理工作、服務態度滿意度≥95%

病人對健康教育知曉率≥70%

年褥瘡發生數0

護理事故發生數0

第五篇：醫療質量管理控制方案

醫療質量管理控制方案

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，不斷提高醫院管理水平，建立健全醫療質量管理控制體系，促進醫療質量持續改進，根據衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》、《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011年版)》等相關要求，結合我院實際，制定本方案。

一、建立健全醫療質量管理體系和相關制度(一)醫療質量管理體系

實行醫療質量管理委員會領導下的三級醫療質量管理體系，進一步明確醫療質量管理體系中“決策、控制與執行”三個層次的功能與職責，有效地促進醫療質量的持續提高。

1、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、職能部門領導和科室主任組成，院長任主任。其職責如下：

（1）全面負責醫院醫療、護理工作質量的監測、控制和管理；

（2）審校有關醫療質量的標準、制度與辦法，并督促落實；（3）對重大醫療質量問題進行鑒定，并向全院通報相關情況和處理決定；

（4）定期對醫院醫療質量問題進行討論分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

2、醫院醫務部

醫務部作為醫院醫療質量管理的常設機構，與相關職能部門協同落實醫療質量管理工作。具體職責如下：（1）在醫療質量管理委員會領導下，對醫院醫療質量進行全程監控；

（2）定期組織會議收集科室質控小組反映的醫療質量問題，協調解決各科室質量管理過程中存在的問題；

（3）每月向醫院提供醫療質量量化考核結果，納入科室綜合目標，與績效考核掛鉤。（4）定期反饋醫療質量信息。

3、科室醫療質量控制小組

科室醫療質量控制小組由科主任、護士長、質控醫師及其他相關人員組成，科主任是科室醫療質量的第一責任者。具體職責如下：

（1）制定科室醫療質量管理與持續改進方案，并督促落實；（2）結合科室專業特點及發展趨勢，修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范等并組織實施；

（3）定期組織科室醫務人員學習醫療、護理常規，強化質量與安全意識；

（4）定期組織科室醫療質量管理小組會議，討論分析科室質量問題，制定整改措施；

（二）醫療質量監測指標

1、住院死亡類指標：死亡病例數

2、重返類指標：出院患者31日再入院例次、非計劃重返手術例次、重癥監護患者重返ICU例次

3、醫院感染類指標：醫院感染發生例次

4、手術并發癥指標：擇期手術并發癥例次、手術患者麻醉并發癥例次、術后肺栓塞發生例次、術后深靜脈血栓發生例次、術后敗血癥發生例次、術后深靜脈血栓發生例次、術后敗血癥發生例次、術后傷口裂開發生例次、術后呼吸衰竭發生例次、術后生理/代謝紊亂發生例次

5、患者安全類指標：輸血反應發生例次、輸液反應發生例次、住院患者壓瘡發生例次、院內跌倒/墜床發生例次、輸血/輸液反應發生例次、手術異物遺留發生例次、醫源性氣胸發生例次、醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生例次、新生兒產傷發生例次、陰道分娩產婦產傷發生例次

6、合理用藥指標：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術預防用抗菌藥物比率

7、運行管理類指標：出院人次、平均住院日、住院手術例數、門診手術例數、住院危重搶救成功例數、放棄治療自動出院例數、門診處方合格率、住院病歷甲級率

（三）醫療質量管理保障機制

1、完善覆蓋醫療全過程的醫療質量管理制度；

2、規范各專業的臨床技術操作規程、臨床診療指南；

3、完善醫療技術管理制度，加強新技術準入與風險管理。

4、建立醫療技術意外損害處置預案和醫療技術風險預警機制。

二、完善醫療質量考核評價體系

實行院科二級醫療質量考核評價體系。院級醫療質量考核部門為醫務、護理、院感等相關職能部門，考核對象為各臨床醫技科室。各科室質控小組對本科室醫療質量進行自查評價，并對科室成員進行考核，形成“醫療質量考核部門——各科室質控小組”為層級的醫療質量考核體系。

院級醫療質量考核內容主要包括：診療質量、病歷質量、護理質量、院感控制、藥物合理使用、臨床用血質量等，考核指標詳見《科室綜合目標達成明細》。醫療質量考核結果與科室績效、年終評優等掛鉤。

三、落實醫療質量管理各項措施

（一）醫療質量監控管理

醫療質量監管部門按季度、統計各類醫療質量監測指標，統計分析醫院醫療質量與安全的總體情況。根據醫院醫療質量與安全管理目標，將醫院醫療質量與安全的薄弱環節設置為考核指標，納入每醫療質量考核內容，強化醫療質量持續改進。

（二）醫療制度與“三基”培訓 開展醫療制度規范和“三基”知識的培訓、考核與督察，不斷強化醫務人員醫療質量與安全意識，規范臨床醫療行為，防范醫療風險。

（三）重點部門和關鍵環節管理

制定和完善重點部門和關鍵環節的管理標準和措施，不斷加強急診室、手術室、血液透析室、導管室、產房、重癥病房等重點部門的規范化管理，強化醫務人員對急危重癥患者、圍手術期患者、輸血和抗菌藥物應用、有創診療操作等關鍵環節的安全意識。

（四）醫院應急管理

制定和完善各類突發事件應急預案，優化突發事件處理流程，提高醫院整體應急能力。加強急診管理，保障急診設備及藥品處于備用完好狀態，完善急救技能培訓及演練機制，提高危重病人搶救成功率。

（五）醫療技術管理

嚴格按照相關法律、法規開展醫療技術服務。實行醫療技術分級、分類管理，對高風險技術操作實行授權管理，對新技術、新項目實行準入與風險管理，建立醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，有效地防范、控制醫療風險，保障醫療安全。

（六）患者安全管理

嚴格執行查對制度、手術安全核查、危急值及不良事件報告等制度，嚴格執行手衛生規范，加強特殊藥物管理，防范與減少跌倒、墜床等意外事件及患者壓瘡的發生，保障醫療安全。加強患者健康知識教育，并采取積極措施，讓患者參與到醫療安全，協助患者理解和選擇診療方案，鼓勵患者參與醫療安全活動。

（七）醫院感染管理

落實醫院感染的相關規章制度，將醫院感染的防控貫徹于所有醫療服務中。開展院感知識培訓，加強手衛生依從性監管，強化醫務人員院感防控意識；開展目標性監測，降低醫院感染風險；加強多重耐藥菌管理，完善細菌耐藥監測及預警機制，指導臨床合理使用抗菌藥物；落實醫院消毒與隔離工作制度；監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢，改進診療流程。

（八）護理質量管理

根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，完善護理質量評價及追溯機制，強化特殊護理單元質量管理與監測。落實相關規章制度，規范護理行為，加強護理培訓與考核，推進優質護理服務，保障護理質量與安全。(九)合理用藥管理

落實臨床用藥相關規章制度，加強臨床用藥指導與培訓，完善合理用藥監測控制與處方點評機制，規范處方行為。規范藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，加強藥品安全管理。落實抗菌藥物分級管理制度，促進抗菌藥物的合理應用。完善臨床用藥數據的統計分析機制，將醫院藥占比與抗菌藥物使用比率控制在合理水平。(十)臨床用血管理

根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。落實臨床用血管理制度，規范臨床用血管理流程，加強輸血質量監控，保障用血安全。加強輸血知識培訓及臨床用血考核，促進臨床合理用血。

（十一）病歷質量管理

深化病歷質量控制管理，堅持嚴格終末質量把關和適度獎懲的原則，將院級質控和科室質控有效的結合起來。強調終末質量的同時，采取一系列措施提升環節質量，如：加大病歷書寫培訓力度，對病歷書寫時限進行剛性管控，加強運行病歷的檢查考核力度等。

（十二）臨床路徑與單病種管理

推進臨床路徑與單病種質量管理工作，臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求,并建立臨床路徑統計工作制度,對路徑實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質量管理。

四、監督醫療質量持續改進過程

（一）醫療質量考核部門每月對全院醫療質量進行考核評價，將檢查中發現的突出問題列為持續改進的對象，對其進行重點督查。

（二）科室質控小組根據每月科室醫療質量考核結果，制定醫療質量持續改進計劃，定期對科室存在的突出問題進行檢查。

（三）醫療質量監管部門每季度通報醫療質量指標監測情況，統計分析監測結果，提出針對突出問題的持續改進措施。

（四）醫院醫療質量管理委員會每半年組織召開專題會議，研究醫院質量和安全管理工作，分析醫院質量和安全中存在的問題，為醫院制定下階段的總體質量管理目標和計劃提供依據。