第一篇：2016年護(hù)理質(zhì)量管理方案

XXXXX 2016年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案（試用）

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障患者安全，提高患者滿(mǎn)意度，特制訂本方案。

一、指導(dǎo)思想

繼續(xù)倡導(dǎo)“以病人為中心”，以夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿(mǎn)意服務(wù)為主題，將被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù)的服務(wù)理念。為患者提供一個(gè)安全的就醫(yī)環(huán)境。堅(jiān)持“患者第一”“預(yù)防為主”“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”的護(hù)理質(zhì)量管理原則。

二、護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)

通過(guò)對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)。

三、質(zhì)控組織

繼續(xù)實(shí)行二級(jí)（護(hù)理部--護(hù)士長(zhǎng)）監(jiān)控，即護(hù)理部及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和科室護(hù)理質(zhì)控小組監(jiān)控。

（一）二級(jí)質(zhì)控組織（護(hù)理部）的職責(zé)： 1.負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。

2.制定全院護(hù)理管理指標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3.制定年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。

4.按計(jì)劃完成各項(xiàng)檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理指標(biāo)及各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5.每月匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6.對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。

7.按計(jì)劃組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。

（二）一級(jí)質(zhì)控組織（科室）的職責(zé) 1.負(fù)責(zé)科室的護(hù)理質(zhì)量控制。2.制定科室的護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃。

3.按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。4.科內(nèi)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。

5.每月匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

四、實(shí)施范圍

臨床科室：腫瘤五官、骨外神經(jīng)外、普外泌尿外、普內(nèi)泌尿內(nèi)、心內(nèi)、神內(nèi)、兒科、重癥、感染科、婦科、產(chǎn)科11個(gè)護(hù)理單元。

特殊科室：兒科輸液站、產(chǎn)房、急診、兒科監(jiān)護(hù)室、血透室、手術(shù)室、供應(yīng)室7個(gè)護(hù)理單元。

五、質(zhì)控項(xiàng)目

依據(jù)2015年護(hù)理質(zhì)控存在的問(wèn)題，2016年對(duì)質(zhì)控項(xiàng)目和內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，增加了護(hù)理質(zhì)控面，使各項(xiàng)質(zhì)控檢查更具有可操作性，避免了一項(xiàng)內(nèi)容重復(fù)檢查的現(xiàn)象發(fā)生。2016年質(zhì)控檢查項(xiàng)目由7大項(xiàng)內(nèi)含44小項(xiàng)組成，具體項(xiàng)目如下：

（一）護(hù)理組織管理：包括質(zhì)控組織、目標(biāo)管理、規(guī)章制度建設(shè)、護(hù)士長(zhǎng)行政管理4個(gè)小項(xiàng)目。

（二）護(hù)理人力資源管理：包括護(hù)士素質(zhì)、護(hù)士資質(zhì)管理、護(hù)士排班與人力調(diào)配、科室?guī)Ы獭⒆o(hù)士分層培訓(xùn)、專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)、績(jī)效考核7個(gè)小項(xiàng)目。

（三）病區(qū)管理：包括病區(qū)環(huán)境、病區(qū)安全、物品儀器設(shè)備管理、搶救車(chē)管理、藥品管理5個(gè)小項(xiàng)目。

（四）臨床護(hù)理服務(wù)：包括病情評(píng)估與觀察、生活照顧、護(hù)理措施落實(shí)、圍手術(shù)期護(hù)理、健康教育、護(hù)理文書(shū)6個(gè)小項(xiàng)目。

（五）護(hù)理安全管理：包括查對(duì)流程、執(zhí)行口頭醫(yī)囑、重點(diǎn)患者重點(diǎn)時(shí)段管理、腕帶管理、危急值管理、抗腫瘤藥物管理、不良事件管理、壓瘡管理、跌倒/墜床管理、輸血安全管理10個(gè)小項(xiàng)目。

（六）消毒隔離：包括消毒隔離制度落實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、治療室及換藥室、其他區(qū)域、醫(yī)療用品7個(gè)小項(xiàng)目。

（七）專(zhuān)項(xiàng)檢查：包括人文關(guān)懷、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、夜班質(zhì)量、愛(ài)嬰醫(yī)院、核心制度落實(shí)5個(gè)小項(xiàng)目。

六、質(zhì)控要求與實(shí)施辦法

（一）改變護(hù)理質(zhì)控模式，所有質(zhì)控項(xiàng)目由護(hù)理部按照質(zhì)控計(jì)劃，隨機(jī)抽取護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理骨干完成。質(zhì)控時(shí)間不定，質(zhì)控形式由以往的背、機(jī)械性檢查改為現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)際落實(shí)、靈活性檢查。

（二）加強(qiáng)新質(zhì)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，護(hù)理部培訓(xùn)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員，護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)科室質(zhì)控人員，使參加質(zhì)控的人員熟練掌握各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）院、科兩級(jí)加強(qiáng)重點(diǎn)人員、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)科室的環(huán)節(jié)監(jiān)控管理。

1.重點(diǎn)護(hù)理人員的監(jiān)控：對(duì)新調(diào)入護(hù)士、新畢業(yè)護(hù)士、有思想情緒波動(dòng)或家庭發(fā)生不幸的護(hù)士加強(qiáng)管理，做到重點(diǎn)指導(dǎo)、重點(diǎn)跟班，及時(shí)了解情況和解決問(wèn)題。

2.重點(diǎn)病人的監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、急、危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人，護(hù)士長(zhǎng)和主班護(hù)士要做到心中有數(shù)，重點(diǎn)督促檢查和監(jiān)控。

3.重點(diǎn)時(shí)間段環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙的上午、中午、交接班時(shí)，護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)均要加強(qiáng)監(jiān)督和管理。

4.護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過(guò)敏試驗(yàn)等，雖然是日常工作，一旦發(fā)生問(wèn)題，都是人命關(guān)天的大事，所以須將此作為護(hù)理管理監(jiān)控的重中之重。

5.加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)（急診室、手術(shù)室、產(chǎn)房、輸液站）的監(jiān)控管理，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度及患者的交接管理，確保患者安全。護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控。

6.加強(qiáng)夜班質(zhì)量控制，按照計(jì)劃對(duì)夜班質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，每周2次：其中大夜一次，時(shí)間從21點(diǎn)至次日7點(diǎn)；小夜一次，時(shí)間自小夜班交接后至21點(diǎn)。按照夜班護(hù)理工作質(zhì)量檢查表規(guī)定內(nèi)容逐一進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給值班者，并將檢查結(jié)果及時(shí)報(bào)送護(hù)理部。

（四）加強(qiáng)護(hù)士人文關(guān)懷教育，引導(dǎo)護(hù)士愛(ài)崗敬業(yè)，做到語(yǔ)言美、儀表美，倡導(dǎo)微笑服務(wù)。開(kāi)展院、科兩級(jí)滿(mǎn)意度調(diào)查，針對(duì)病人及家屬的合理化建議、意見(jiàn)，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行整改提高。

（五）堅(jiān)持護(hù)理“三基”培訓(xùn)，實(shí)行院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，采取集中授課和自學(xué)兩種形式，提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)理論水平，同時(shí)要重視護(hù)理技能考核，提高臨床護(hù)理服務(wù)能力和技巧，減輕病人的痛苦，達(dá)到有效治療。

（六）根據(jù)醫(yī)院需要對(duì)護(hù)理人力資源科學(xué)調(diào)配，要求科室按照排班原則合理排班，護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院需要全院調(diào)配，促進(jìn)科室間護(hù)理人員流動(dòng)，人力資源共享，平衡護(hù)理工作強(qiáng)度，保證護(hù)理質(zhì)量與安全。

（七）護(hù)理部做好宏觀管理。開(kāi)展護(hù)理安全教育，指導(dǎo)科室做好安全管理，抓好低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，定期/不定期檢查安全工作，繼續(xù)堅(jiān)持夜班護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查和節(jié)前安全檢查。

護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)教育，定期進(jìn)行安全檢查，抓好護(hù)理不良事件的管理，出現(xiàn)不良事件及時(shí)討論、及時(shí)上報(bào)，同類(lèi)不良事件避免重復(fù)發(fā)生。要求科室人員各司其職，層層把關(guān)，切實(shí)做好護(hù)理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。

（八）護(hù)士長(zhǎng)要做好微觀管理。堅(jiān)持每天行政查房，重癥病人做到心中有數(shù)，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，做到毒麻藥品、搶救藥品及用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，完好率達(dá)100%。

（九）科室每月至少召開(kāi)住院病陪人座談會(huì)1次，征詢(xún)對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)及建議，對(duì)每位出院病人進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，每月總結(jié)分析。護(hù)理部每季度召開(kāi)全院住院病陪人座談會(huì)，并進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，將病陪人的意見(jiàn)及時(shí)反饋科室，改進(jìn)護(hù)理工作，提高病陪人滿(mǎn)意度。

（十）護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)質(zhì)控小組依據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)控，每周至少2次，通過(guò)工作量化考核，促使護(hù)理人員觀念轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)奉獻(xiàn)意識(shí)，質(zhì)量意識(shí)，安全意識(shí)，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，從而促使護(hù)理質(zhì)量的不斷提高。

（十一）加大醫(yī)院感染控制力度。嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，做好終末消毒，日常消毒工作，傳染病人使用后的物品按處理原則進(jìn)行消毒處理。配合院感科做好衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作，結(jié)果達(dá)標(biāo)。

（十二）抓好質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)三個(gè)過(guò)程。按照計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處置（A）的科學(xué)程序進(jìn)行質(zhì)控活動(dòng)。通過(guò)及時(shí)質(zhì)控、評(píng)價(jià)、反饋，使好的方面繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，不足之處找出原因，提出改進(jìn)辦法，將它轉(zhuǎn)移到下一個(gè)PDCA循環(huán)中以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

（十三）完成護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo) 1.結(jié)構(gòu)指標(biāo)

（1）普通病房護(hù)士人數(shù)與開(kāi)放床位數(shù)之比≥0.4:1（2）重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士人數(shù)與開(kāi)放床位數(shù)之比≥2.5-3:1（3）新生兒病室護(hù)士人數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位之比≥0.6:1（4）手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)間數(shù)量之比≥3:1（5）護(hù)士在本單位的執(zhí)業(yè)注冊(cè)率100%（6）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%（7）護(hù)理在崗人員參加三基培訓(xùn)考核合格率100% 2.過(guò)程指標(biāo)

（1）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%（2）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%（3）重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接落實(shí)率≥90%（4）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%（5）急救物品完好率100%（6）不良事件報(bào)告制度知曉率≥95% 3.結(jié)果指標(biāo)

（1）患者滿(mǎn)意度≥95%（2）年高危藥物外滲的發(fā)生例次<5例（3）年壓瘡發(fā)生次數(shù) 0（4）年跌倒/墜床發(fā)生的次數(shù)<5例（5）年護(hù)士執(zhí)行用藥醫(yī)囑錯(cuò)誤例數(shù)<5例（6）年護(hù)士執(zhí)行輸血醫(yī)囑錯(cuò)誤例數(shù)0（7）年人工氣道非計(jì)劃性拔管例數(shù)0（8）年各類(lèi)導(dǎo)管管路滑脫例數(shù)<5例

此方案自2016年1月1日?qǐng)?zhí)行，原相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。

護(hù)理部

2015年12月25日

第二篇：護(hù)理質(zhì)量管理方案

心胸外科護(hù)理質(zhì)控方案

一、目的：檢查監(jiān)督護(hù)理工作，使科室內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理工作處于受控狀態(tài)，全面提高護(hù)理質(zhì)量。

二、成立質(zhì)控小組

組長(zhǎng)：邢雪梅

副組長(zhǎng)：朱龍鳳吉蘭華

成員：顧晨晨李嚴(yán)嚴(yán)寧梅

三、分工

掌握質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)真實(shí)進(jìn)行檢查記錄。

吉蘭華：負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量并定期檢查記錄，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)重（危）病人的護(hù)理檢查、對(duì)病房的安全管理。

朱龍鳳：負(fù)責(zé)病區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查記錄，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)病房管理及護(hù)理服務(wù)管理。

寧梅：負(fù)責(zé)急救藥品、急救設(shè)備、治療室藥柜的檢查記錄。

顧晨晨：負(fù)責(zé)特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查記錄。

李嚴(yán)嚴(yán)：負(fù)責(zé)病區(qū)健康教育、消毒隔離質(zhì)量檢查記錄

四、職責(zé)

1、人人掌握檢查標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真、真實(shí)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查。

2、每周對(duì)科室護(hù)理進(jìn)行一次全面檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)事人反饋，并督促改進(jìn)。

3、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作、核心制度、搶救程序、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月組織學(xué)習(xí)，人人講課。護(hù)理查房、差錯(cuò)事故分析會(huì)、工作會(huì)每月召開(kāi)。

4、科室護(hù)理質(zhì)量檢查每月28號(hào)前完成，并召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，制定改進(jìn)方法，追蹤效果評(píng)價(jià)。

5、每月對(duì)理論、操作進(jìn)行考核。

6、對(duì)護(hù)理部每月進(jìn)行的護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。

五、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)

特、一級(jí)護(hù)理合格率≥85%

基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

護(hù)理文書(shū)合格率≥90%

急救藥品、器械合格率100%

護(hù)理技術(shù)操作合格率90%

護(hù)理人員“三基”合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)75分）

常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

病人對(duì)護(hù)理工作、服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意度≥95%

病人對(duì)健康教育知曉率≥70%

年褥瘡發(fā)生數(shù)0

護(hù)理事故發(fā)生數(shù)0

第三篇：護(hù)理質(zhì)量管理考核方案2013

護(hù)理質(zhì)量管理考核方案

為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，使護(hù)理質(zhì)量保持持續(xù)改進(jìn)狀態(tài)，必須不斷規(guī)范臨床護(hù)理行為，加強(qiáng)護(hù)理管理，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作積極性和主觀能動(dòng)性，在工作中不斷思考、不斷探索，不斷改進(jìn)，加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，保障患者的生命安全。特制訂此護(hù)理質(zhì)量考核方案。

一、指導(dǎo)思想

繼續(xù)倡導(dǎo)“以病人為中心”，以夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿(mǎn)意服務(wù)為主題，將被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù)的服務(wù)理念。為患者提供一個(gè)安全的就醫(yī)環(huán)境。

二、組織機(jī)構(gòu)

（一）醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)

（二）護(hù)理質(zhì)量檢查組

（三）科室質(zhì)控小組

三、完善（修訂）各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染控制對(duì)策。

（一）護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

（二）病房管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

（三）護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

（四）產(chǎn)房質(zhì)量管理檢查標(biāo)準(zhǔn)

（五）手術(shù)室質(zhì)量管理檢查標(biāo)準(zhǔn)

（六）基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

（七）供應(yīng)室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

（八）醫(yī)院感染控制檢查標(biāo)準(zhǔn)

（九）手術(shù)室醫(yī)院感染控制對(duì)策

（十）產(chǎn)房醫(yī)院感染控制對(duì)策

四、實(shí)施范圍：全體護(hù)理人員

五、具體要求與實(shí)施辦法

（一）堅(jiān)持三級(jí)質(zhì)控，每月護(hù)理部組織質(zhì)量檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題做到及時(shí)反饋，提出整改并獎(jiǎng)懲分明。每季度進(jìn)行全所質(zhì)量通報(bào)，體現(xiàn)護(hù)理人員績(jī)效考核的公平公正。

（二）護(hù)理部做好宏觀管理。開(kāi)展護(hù)理安全教育，指導(dǎo)科室做好安全管理，抓好低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，定期/不定期檢查安全工作，繼續(xù)堅(jiān)持護(hù)士長(zhǎng)夜查房和節(jié)前安全檢查。

科護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)教育，定期進(jìn)行安全檢查，抓好護(hù)理不良事件的管理，出現(xiàn)不良事件及時(shí)討論、及時(shí)上報(bào)，同類(lèi)不良事件不得重復(fù)發(fā)生。要求科室人員各司其職，層層把關(guān)，切實(shí)做好護(hù)理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。

（三）以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度抓好每項(xiàng)護(hù)理工作的全程質(zhì)量管理，即環(huán)節(jié)質(zhì)量、基礎(chǔ)質(zhì)量、專(zhuān)科質(zhì)量、終末質(zhì)量，其中環(huán)節(jié)質(zhì)量是重點(diǎn)。

（四）科護(hù)士長(zhǎng)要做好微觀管理。堅(jiān)持每天行政查房，重癥病人做到心中有數(shù)，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，做到毒麻藥品、搶救藥品及用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，完好率達(dá)100%。

（五）科護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)質(zhì)控小組依據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則，對(duì)本科室護(hù)理工作進(jìn)行考核，通過(guò)工作量化考核促使護(hù)理人員觀念轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)奉獻(xiàn)意識(shí)，質(zhì)量意識(shí)，安全意識(shí)，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，從而促使護(hù)理質(zhì)量的不斷提高。

（六）加強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)教育，引導(dǎo)護(hù)士愛(ài)崗敬業(yè)，做到語(yǔ)言美、2 儀表美，倡導(dǎo)微笑服務(wù)。開(kāi)展所、科兩級(jí)滿(mǎn)意度調(diào)查，針對(duì)病人及家屬的合理化建議、意見(jiàn)，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行整改提高。

（七）堅(jiān)持護(hù)理“三基”培訓(xùn)，實(shí)行所、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，采取集中授課和自學(xué)兩種形式，提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)理論水平，同時(shí)要重視護(hù)理技能考核，提高臨床護(hù)理服務(wù)能力和技巧，減輕病人的痛苦，達(dá)到有效治療。

（八）在各科室護(hù)士數(shù)相對(duì)固定的前提下，以需求為導(dǎo)向，優(yōu)化護(hù)理人力資源配置，合理利用現(xiàn)有的人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，排班時(shí)考慮到年齡層次、學(xué)歷及職稱(chēng)層次上的配備。對(duì)新調(diào)入護(hù)士、新畢業(yè)護(hù)士、有思想情緒波動(dòng)或家庭發(fā)生不幸的護(hù)士加強(qiáng)管理，做到重點(diǎn)指導(dǎo)、重點(diǎn)跟班，及時(shí)了解情況和解決問(wèn)題。

（九）加大醫(yī)院感染控制力度。嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，做好終末消毒，日常消毒工作，傳染病人使用后的物品按處理原則進(jìn)行消毒處理。配合感控科做好衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作，結(jié)果應(yīng)達(dá)標(biāo)。

（十）加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、產(chǎn)房、門(mén)診）的管理，室內(nèi)衛(wèi)生、物品擺放要符合要求，無(wú)菌包的保存及用后清洗要達(dá)標(biāo)。按規(guī)定定期檢查備用藥品和一次性用品，充分保障臨床應(yīng)用。

（十一）完成護(hù)理各項(xiàng)指標(biāo)

1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%

2、一級(jí)護(hù)理合格率＞96%

3、急救物品完好率達(dá)100%。

4、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥95%

5、護(hù)理人員“三基”考試合格率達(dá)100%（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）。

6、保證一人一針一管一用

7、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

8、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%。

9、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0

六、評(píng)價(jià)與總結(jié)

護(hù)理部及各科室年終做好工作總結(jié)，并對(duì)護(hù)理人員做出正確評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)護(hù)理人員愛(ài)崗敬業(yè)，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性，進(jìn)一步推動(dòng)我所護(hù)理工作的發(fā)展。

護(hù) 理 部

二〇一三年三月七日

第四篇：科室護(hù)理質(zhì)量管理方案

科室護(hù)理質(zhì)量管理方案

為了確保事情或工作有序有效開(kāi)展，通常會(huì)被要求事先制定方案，一份好的方案一定會(huì)注重受眾的參與性及互動(dòng)性。優(yōu)秀的方案都具備一些什么特點(diǎn)呢？以下是小編幫大家整理的科室護(hù)理質(zhì)量管理方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

為了加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行湖南省省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院管理年及湖南省省醫(yī)院護(hù)理工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)文件精神，護(hù)理部將把護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全作為永恒主題。通過(guò)全面護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，確保護(hù)理安全，特制訂本方案。

一、護(hù)理質(zhì)量安全管理組織結(jié)構(gòu)

護(hù)理部——科護(hù)士長(zhǎng)—二級(jí)管理組織

二、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)組成護(hù)士長(zhǎng)：滕歡

委員：湯容、宋蓉、龍倩、曾維愛(ài)、周霞病區(qū)管理組（消毒隔離、急救物品）組長(zhǎng)龍倩

病人管理組（護(hù)理服務(wù)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重一級(jí)病人）組長(zhǎng)宋蓉

護(hù)理文書(shū)組（護(hù)理病歷臺(tái)賬）組長(zhǎng)滕歡

三、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)職責(zé)

1、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定和持續(xù)改進(jìn)。

2、制訂和修改護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立質(zhì)量安全管理組織網(wǎng)絡(luò)并制訂質(zhì)量安全管理方法。

3、每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量安全進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，及時(shí)組織召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量安全分析會(huì)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行討論分析，提出有針對(duì)性的改進(jìn)措施，并督促落實(shí)。

4、對(duì)護(hù)理缺陷、差錯(cuò)事故等安全事件進(jìn)行分析、討論和鑒定。

5、負(fù)責(zé)研究、制定院內(nèi)護(hù)理工作突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

四、工作方法

1、建立以病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)自控、互相督查的護(hù)理質(zhì)量安全管理方法。

2、制訂或指導(dǎo)制訂切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)組織各護(hù)理單元學(xué)習(xí)、掌握標(biāo)準(zhǔn)并加以落實(shí)。

3、制訂每月質(zhì)量檢查重點(diǎn)，指導(dǎo)、督促各護(hù)理單元實(shí)行護(hù)理質(zhì)量自查，幫助她們解決在實(shí)施過(guò)程中遇到的困難。

4、建立護(hù)理不良事件上報(bào)機(jī)制，對(duì)各發(fā)生的不良事件進(jìn)行匯總，并在護(hù)理質(zhì)量安全總結(jié)會(huì)上討論分析，尋找解決辦法，以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

5、組織召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量安全分析會(huì)每月1次。

6、護(hù)理質(zhì)量安全管理流程：

(1)護(hù)士長(zhǎng)每月根據(jù)護(hù)理部制定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（10項(xiàng)）帶領(lǐng)本病區(qū)護(hù)理質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)量安全自查，討論分析后填報(bào)《質(zhì)量檢查匯總表》于次月5日前報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部各一份。

(2)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病區(qū)上報(bào)的《質(zhì)量檢查匯總表》對(duì)分管科室進(jìn)行日常質(zhì)量督查指導(dǎo)，分析原因，改進(jìn)方法，提高質(zhì)量。

(3)護(hù)理部每月不定期組織質(zhì)量督查，并根據(jù)病區(qū)上報(bào)內(nèi)容進(jìn)行分析匯總，反饋，改進(jìn)。

（4）質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)每天查看各病區(qū)危重病人，了解護(hù)理措施落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)并協(xié)商解決疑難問(wèn)題，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診。

（5）護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)重大節(jié)日前進(jìn)行質(zhì)量綜合檢查并記錄。

(6)護(hù)理部每月評(píng)出相關(guān)檢查項(xiàng)目的最佳病區(qū)，操作明星，列入年終考評(píng)。

五、護(hù)理質(zhì)量安全控制目標(biāo)

1、病區(qū)管理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%

3、特一級(jí)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%

4、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為95分）≥95%

5、急救藥品器材完好率為100%

6、消毒隔離100%

7、護(hù)理人員“三基”考試合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）100%

8、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）為100%

9、護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度≥95%

10、護(hù)理事故發(fā)生率為011、年壓瘡發(fā)生率為012、健康教育覆蓋率100%

13、健康教育知曉率80%

14、不良事件上報(bào)率100%

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)做好做好各項(xiàng)工作。

按照上級(jí)指示精神，我院根據(jù)實(shí)際情況制定本方案，結(jié)合醫(yī)院管理年的工作目標(biāo)和任務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理管理工作的和諧發(fā)展。為促進(jìn)我院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，確保醫(yī)療衛(wèi)生工作安全，把醫(yī)療衛(wèi)生工作落到實(shí)處，發(fā)揚(yáng)“以病人為中心，似病人為親人的精神，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、創(chuàng)建‘百姓醫(yī)院’為主題”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二、認(rèn)真自查整改，健全完善規(guī)章制度和貫徹落實(shí)各項(xiàng)措施，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

嚴(yán)格抓好基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，根據(jù)我院實(shí)際情況，重點(diǎn)加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控；強(qiáng)化“三基”理論和技能的培訓(xùn)；抓好醫(yī)院職工規(guī)范化培訓(xùn)，實(shí)行嚴(yán)格考核，獎(jiǎng)懲逗硬，；嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行制度和操作規(guī)程，有完善的質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法；在嚴(yán)格貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》方面，做到合理檢查、合理用藥、因病施治。定期進(jìn)行門(mén)診處方及各科室檢查，分析存在問(wèn)題，為確保工作落到實(shí)處，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)加強(qiáng)日常監(jiān)督；合理把握檢查尺度，通過(guò)加強(qiáng)指導(dǎo)、定期檢查、分析反饋、，以提高和改善我院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

在加強(qiáng)傳染病防治工作方面：建立健全重大傳染病防治工作預(yù)案、和報(bào)告、救治制度。積極開(kāi)展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練，提高了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治能力。

在改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通方面：做到服務(wù)用語(yǔ)禮貌、規(guī)范；充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，收集病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)及建議；堅(jiān)持實(shí)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量隨訪(fǎng)制度，及時(shí)受理、處理病人投訴，維護(hù)了醫(yī)患關(guān)系的和諧。

在加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面：做到常抓不懈。嚴(yán)格執(zhí)行“高壓線(xiàn)”制度，制訂多項(xiàng)舉措打擊治理“紅包”和回扣歪風(fēng)，醫(yī)務(wù)人員上交、拒收“紅包回扣”，我院堅(jiān)持與“民”心相連，把患者滿(mǎn)意不滿(mǎn)意、醫(yī)療收費(fèi)明白不明白、規(guī)章制度落實(shí)不落實(shí)作為檢閱服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。

在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中，我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療業(yè)務(wù)平穩(wěn)發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系和諧融洽，讓群眾滿(mǎn)意度進(jìn)一步提高，始終應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”始終堅(jiān)持把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，貼近群眾，貼近社會(huì)建立醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，不斷滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的`醫(yī)療服務(wù)需求，為保障人民群眾身體健康做出更大貢獻(xiàn)。

為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，滿(mǎn)足以患者為中心的護(hù)理要求，保證護(hù)理質(zhì)量的服務(wù)過(guò)程和工作過(guò)程，根據(jù)《湖北省護(hù)理示范醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，特制訂本方案。

一、質(zhì)量管理的目的通過(guò)開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量控制管理工作，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為活動(dòng)、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀的要求，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高護(hù)理質(zhì)量，滿(mǎn)足患者的需求，同時(shí)有利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)一步改進(jìn)工作。

二、質(zhì)量管理宗旨

提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿(mǎn)意度。

三、質(zhì)量管理方針

1、病人是護(hù)理的中心，我們要象對(duì)待自己的家人一樣對(duì)待每位病人，讓病人滿(mǎn)意;

2、培養(yǎng)良好的職業(yè)道德、熟練的技能、全面的專(zhuān)科知識(shí)，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù);

3、在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過(guò)程和效果。

四、質(zhì)量管理目標(biāo)

特、一級(jí)護(hù)理合格率≥90%

基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

急救物品完好率100%

表格書(shū)寫(xiě)合格率≥95%

病人對(duì)護(hù)士工作滿(mǎn)意度≥95%

年事故發(fā)生率為0

三基理論水平考核平均成績(jī)≥80分

技術(shù)操作水平考核平均成績(jī)≥90分

五、護(hù)理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行二級(jí)質(zhì)控管理模式，即護(hù)理部質(zhì)量監(jiān)控小組和科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組。

(一)護(hù)理部質(zhì)量監(jiān)控小組

組 長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成 員：

(二)質(zhì)量監(jiān)控小組成員分工：

特、Ⅰ級(jí)護(hù)理：

基 礎(chǔ) 護(hù) 理：

急救藥品、治療室、換藥室管理：

護(hù)理文件：

整體護(hù)理：

門(mén)、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室管理：

專(zhuān)科護(hù)理管理：

護(hù)士長(zhǎng)管理、護(hù)理安全管理：

(三)各科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組

內(nèi)Ⅰ科 組長(zhǎng)： 成員：

針灸科 組長(zhǎng)： 成員：

婦產(chǎn)科 組長(zhǎng)： 成員：

急診科 組長(zhǎng)： 成員：

手術(shù)室 組長(zhǎng)： 成員：

供應(yīng)室 組長(zhǎng)： 成員：

(四)護(hù)理部質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)

護(hù)理部質(zhì)量監(jiān)控小組是在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)組成(其人員組成見(jiàn)附件)，其職責(zé)是：

1、教育各級(jí)護(hù)理人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)行業(yè)作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證護(hù)理安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

2、根據(jù)《湖北省護(hù)理示范醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)護(hù)理管理制度、操作規(guī)程等。

3、按照目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理實(shí)施過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)。

4、加強(qiáng)信息管理，做好信息反饋，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)，并督促落實(shí)，定期檢查科室整改情況。

5、對(duì)科室出現(xiàn)的護(hù)理缺陷、差錯(cuò)與糾紛及時(shí)組織討論分析會(huì)，并向分管院長(zhǎng)提交討論與處理結(jié)果。

6、每月底向醫(yī)院質(zhì)控辦提交全程護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果。

(五)科室質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)

科室質(zhì)量監(jiān)控小組由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師或業(yè)務(wù)骨干等組成，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人。科室質(zhì)量監(jiān)控小組的職責(zé)是：

1、按照全院《護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)方案》結(jié)合科室實(shí)際，制訂相應(yīng)的操作性強(qiáng)的科內(nèi)質(zhì)控方案。

2、定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作程序。

4、按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分辦法，每位成員每周按監(jiān)控范圍對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)一次，并做好記錄，把存在問(wèn)題通知責(zé)任人及時(shí)進(jìn)行整改，同時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，評(píng)價(jià)改進(jìn)情況。

5、每月召開(kāi)小組會(huì)議，總結(jié)一個(gè)月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及發(fā)生問(wèn)題的原因和整改措施是否有效，對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

6、每月向護(hù)理部報(bào)告本科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果。

六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)辦法：

1、護(hù)理部將日常督查與月檢查相結(jié)合，堅(jiān)持每周1-2次深入病房督查各病區(qū)的護(hù)理工作落實(shí)情況，特別是重危病人的護(hù)理工作落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)隱患及時(shí)糾正，現(xiàn)場(chǎng)處理，并有針對(duì)性地提出有效、可行的防范措施。每周進(jìn)行單項(xiàng)重點(diǎn)質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時(shí)下科室督查落實(shí)整改情況。

2、各科室質(zhì)控員根據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每日對(duì)分管的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行自查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，分析原因，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

3、各科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)《護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)》上的工作要求，每日有重點(diǎn)地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對(duì)關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理關(guān)、護(hù)理記錄關(guān)、健康教育實(shí)施關(guān)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行登記，及時(shí)反饋當(dāng)事人立即整改。

4、護(hù)理部每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上匯報(bào)、講評(píng)當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以供借鑒，對(duì)共性問(wèn)題制訂可行的改進(jìn)措施。

5、護(hù)理部每月初將日常督查以及月檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總后，報(bào)送醫(yī)院質(zhì)控辦予以獎(jiǎng)懲。

第五篇：護(hù)理質(zhì)量管理方案2017.7

護(hù)理質(zhì)量與安全管理方案

一、指導(dǎo)思想

宗旨：保證醫(yī)療環(huán)境安全、提高護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理人員質(zhì)量安全意識(shí)。

總體目標(biāo)：達(dá)到《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2014版）》及《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)》。

體系：二級(jí)管理。方法：目標(biāo)管理。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

建立二級(jí)護(hù)理管理組織下全員參與的質(zhì)量管理體系，各級(jí)組織落實(shí)工作職責(zé)，實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量管理，保證工作持續(xù)改進(jìn)及護(hù)理安全。一級(jí)：醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)；二級(jí)：病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。

組長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 組 員：

三、質(zhì)量管理組織工作職責(zé)

（一）護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量與安全的管理、監(jiān)督、指導(dǎo)和持續(xù)改進(jìn)。

2、制定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量工作方案、目標(biāo)及達(dá)標(biāo)措施。

3、修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及控制方法。

4、分析研究臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題。

5、制定有關(guān)護(hù)理安全的工作程序、工作制度。

6、開(kāi)展護(hù)理人員質(zhì)量與安全教育。

7、進(jìn)行不良事件管理。

（二）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理 1.對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全進(jìn)行管理。

2.監(jiān)督指導(dǎo)本病區(qū)護(hù)士工作，對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、服務(wù)規(guī)范、護(hù) 理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、整改。3.對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、整改。

4.對(duì)護(hù)理部反饋的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，提出改進(jìn)措施。5.本病區(qū)不良事件及差錯(cuò)及時(shí)組織討論、總結(jié)，提出整改措施。6.負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量與安全培訓(xùn)。

四、質(zhì)量管理組織工作制度

1.護(hù)理部年初制定本質(zhì)量控制與安全管理的計(jì)劃。2.各質(zhì)控組分別制定本組的活動(dòng)計(jì)劃。3.各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容于四個(gè)月全面覆蓋一次。

4.每季度召開(kāi)一次質(zhì)量控制與安全管理分析會(huì)議。根據(jù)護(hù)理工作情況，對(duì)臨床重點(diǎn)、突出問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，制定相應(yīng)措施。

5、科室每周按護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查至少一次，全面質(zhì)控每月覆蓋一次。

6、每月召開(kāi)一次病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全分析、討論會(huì)。

7.每月將護(hù)理部反饋問(wèn)題及科室自查問(wèn)題進(jìn)行分析，整改并形成持續(xù)改進(jìn)記錄交于護(hù)理部。

五、管理目標(biāo)

1、護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量包括：

病房管理質(zhì)量（合格率≥90%）

消毒隔離質(zhì)量（合格率≥90%）

分級(jí)護(hù)理質(zhì)量（合格率≥90%）護(hù)理安全質(zhì)量（合格率≥90%）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（合格率≥90%）護(hù)理教學(xué)質(zhì)量（合格率≥90%）特殊科室質(zhì)量（合格率≥90%）夜間護(hù)理質(zhì)量（合格率≥90%）

2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量（合格率≥90%）

3、急救藥品、物品（合格率100%）

4、住院患者滿(mǎn)意度（合格率≥90%）

5、新開(kāi)展的護(hù)理工作質(zhì)量（靜療小組、壓瘡小組的工作質(zhì)量合格率≥80%）

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容及目標(biāo)隨護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)會(huì)發(fā)生變化，具體見(jiàn)2017年工作計(jì)劃。

六、質(zhì)控方法及獎(jiǎng)懲

護(hù)理部根據(jù)月計(jì)劃安排及要求，結(jié)合護(hù)理工作重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)控。將質(zhì)控結(jié)果《護(hù)理質(zhì)量與安全綜合成績(jī)匯總》進(jìn)行排序后反饋給病區(qū)。根據(jù)《護(hù)理質(zhì)量與安全綜合成績(jī)匯總》進(jìn)行獎(jiǎng)懲：

1、當(dāng)月所查質(zhì)控項(xiàng)目未達(dá)到合格率的病區(qū)，每降低1%，扣除護(hù)理費(fèi) 5元。對(duì)于三個(gè)月持續(xù)不改進(jìn)的病區(qū)加倍進(jìn)行處罰。

2、住院患者滿(mǎn)意度低于合格率（合格率≥90%）的科室，每下降1%扣除獎(jiǎng)金5元，最高扣罰不超過(guò)300元,每季度調(diào)查一次。

3、在歷次檢查中，出現(xiàn)任何問(wèn)題視情節(jié)嚴(yán)重程度給予相關(guān)責(zé)任人和科室經(jīng)濟(jì)處罰；對(duì)表現(xiàn)突出、成績(jī)優(yōu)異的科室給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。

2017.8.10 護(hù)理部 修訂