第一篇：1.綜合門(mén)診護(hù)理質(zhì)量管理方案

綜合門(mén)診護(hù)理質(zhì)量管理方案

為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，滿(mǎn)足以患者為中心的護(hù)理要求，保證護(hù)理質(zhì)量的服務(wù)過(guò)程和工作過(guò)程，根據(jù)相關(guān)文件要求，特制訂本方案。

一、質(zhì)量管理的目的

通過(guò)開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量控制管理工作，使本科室護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為活動(dòng)、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀的要求，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高護(hù)理質(zhì)量，滿(mǎn)足患者的需求，同時(shí)有利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)一步改進(jìn)工作。

二、質(zhì)量管理宗旨

提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿(mǎn)意度。

三、質(zhì)量管理方針

1、病人是護(hù)理的中心，我們要象對(duì)待自己的家人一樣對(duì)待每位病人，讓病人滿(mǎn)意；

2、培養(yǎng)良好的職業(yè)道德、熟練的技能、全面的專(zhuān)科知識(shí)，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)；

3、在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過(guò)程和效果。

四、質(zhì)量管理目標(biāo)

1、特、一級(jí)護(hù)理合格率≥90%

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

3、急救物品完好率100%

4、表格書(shū)寫(xiě)合格率≥90%

5、病人對(duì)護(hù)士工作滿(mǎn)意度≥90%

6、三基理論水平考核合格率≥80%

7、技術(shù)操作水平考核合格率≥90%

8、病區(qū)、門(mén)診管理合格率≥90%

9、無(wú)菌物品滅菌合格率100%

10、一人一針一管執(zhí)行率100%

11、年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率≤0.2%

12、年護(hù)理一般差錯(cuò)發(fā)生率≤0.4%

13、年護(hù)理事故發(fā)生率0

14、院內(nèi)褥瘡發(fā)生率0

五、護(hù)理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行二級(jí)質(zhì)控管理模式，即護(hù)理部質(zhì)量監(jiān)控小組和科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組。

（一）質(zhì)量監(jiān)控小組 組長(zhǎng)：陶冶

成員：楊彩霞 王洪莉 姚雪蓮 吳亞平冷萌

（二）質(zhì)量監(jiān)控小組成員分工：

楊彩霞：護(hù)理文書(shū)質(zhì)量、急救技術(shù)指導(dǎo)、物質(zhì)基礎(chǔ)管理 王洪莉：婦科輸液室基礎(chǔ)管理、各班工作完成情況

姚雪蓮：各班重點(diǎn)工作完成情況、病房基礎(chǔ)管理、急救車(chē)管理 吳亞平：規(guī)章制度貫徹落實(shí)情況

冷萌

：院感監(jiān)控、急救物品藥品管理

（三）各質(zhì)量監(jiān)控成員職責(zé)

1、消毒隔離質(zhì)量控制

（1）檢查的范圍：急診室、門(mén)診輸液室、門(mén)診肝膽科、門(mén)診胃腸科

（2）檢查標(biāo)準(zhǔn)：按照消毒隔離檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表進(jìn)行逐條檢查，寫(xiě)明扣分原因及分值。

（3）每月組織一次全面檢查，檢查者將存在的問(wèn)題體現(xiàn)在護(hù)理質(zhì)量、安全持續(xù)改進(jìn)書(shū)上，并召開(kāi)質(zhì)量控制會(huì)議制定整改措施，由護(hù)士長(zhǎng)不定期督查落實(shí)情況。

2、急救藥品物資質(zhì)量控制

（1）檢查的范圍：急診室、門(mén)診輸液室、門(mén)診肝膽科、門(mén)診胃腸科

（2）檢查標(biāo)準(zhǔn)：按照急救藥品、物資檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表進(jìn)行逐條檢查，寫(xiě)明扣分原因及分值。

(3)每月組織一次全面檢查，檢查者將存在的問(wèn)題體現(xiàn)在護(hù)理質(zhì)量、安全持續(xù)改進(jìn)書(shū)上，并召開(kāi)質(zhì)量控制會(huì)議制定整改措施，由護(hù)士長(zhǎng)不定期督查落實(shí)情況。

3、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制

(1)檢查的范圍：急診室、門(mén)診輸液室、門(mén)診肝膽科、門(mén)診胃腸科

(2)檢查標(biāo)準(zhǔn)：按照基礎(chǔ)護(hù)理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表進(jìn)行逐條檢查，寫(xiě)明扣分原因及分值。

(3)每月組織一次全面檢查，檢查者將存在的問(wèn)題體現(xiàn)在護(hù)理質(zhì)量、安全持續(xù)改進(jìn)書(shū)上，并召開(kāi)質(zhì)量控制會(huì)議制定整改措施，由護(hù)士長(zhǎng)不定期督查落實(shí)情況。

4、危重、一級(jí)護(hù)理患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組

(1)檢查的范圍：急診室、門(mén)診輸液室、門(mén)診肝膽科、門(mén)診胃腸科(2)檢查標(biāo)準(zhǔn)：按照危重、一級(jí)護(hù)理患者護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表進(jìn)行逐條檢查，寫(xiě)明扣分原因及分值。

(3)每月組織一次全面檢查，檢查者將存在的問(wèn)題體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量、安全持續(xù)改進(jìn)書(shū)上，并召開(kāi)質(zhì)量控制會(huì)議制定整改措施，由護(hù)士長(zhǎng)不定期督查落實(shí)情況。

5、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查

(1)檢查的范圍：急診室、門(mén)診輸液室、門(mén)診肝膽科、門(mén)診胃腸科

(2)檢查標(biāo)準(zhǔn)：按照護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表進(jìn)行逐條檢查，寫(xiě)明扣分原因及分值。

(3)每月組織一次全面檢查，檢查者將存在的問(wèn)題體現(xiàn)在護(hù)理質(zhì)量，安全持續(xù)改進(jìn)書(shū)上，并召開(kāi)質(zhì)量控制會(huì)議制定整改措施，由護(hù)士長(zhǎng)不定期督查落實(shí)情況。

7、病房管理質(zhì)量檢查

(1)檢查的范圍：急診室、門(mén)診輸液室、門(mén)診肝膽科、門(mén)診胃腸科

(2)檢查標(biāo)準(zhǔn)：按照病房管理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表進(jìn)行逐條檢查，寫(xiě)明扣分原因及分值。

(3)每月組織一次全面檢查，檢查者將存在的問(wèn)題體現(xiàn)在護(hù)理質(zhì)量、安全持續(xù)改進(jìn)書(shū)上，并召開(kāi)質(zhì)量控制會(huì)議制定整改措施，由護(hù)士長(zhǎng)不定期督查落實(shí)情況。

8、護(hù)理安全管理

(1)檢查的范圍：急診室、門(mén)診輸液室、門(mén)診肝膽科、門(mén)診胃腸科

(2)檢查標(biāo)準(zhǔn)：按照護(hù)理安全管理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表進(jìn)行逐條檢查，寫(xiě)明扣分原因及分值。

(3)每月組織一次全面檢查，檢查者將存在的問(wèn)題體現(xiàn)在護(hù)理質(zhì)量、安全持續(xù)改進(jìn)書(shū)上，并召開(kāi)質(zhì)量控制會(huì)議制定整改措施，由護(hù)士長(zhǎng)不定期督查落實(shí)情況。

9、重點(diǎn)部門(mén)護(hù)理質(zhì)控

(1)檢查的范圍 急診室、門(mén)診輸液室、門(mén)診肝膽科、門(mén)診胃腸科

(2)檢查標(biāo)準(zhǔn)：按照護(hù)理安全管理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表進(jìn)行逐條檢查，寫(xiě)明扣分原因及分值。

(3)每月組織一次全面檢查，檢查者將存在的問(wèn)題體現(xiàn)在護(hù)理質(zhì)量、安全持續(xù)改進(jìn)書(shū)上，并召開(kāi)質(zhì)量控制會(huì)議制定整改措施，由護(hù)士長(zhǎng)不定期督查落實(shí)情況。

2014

綜合門(mén)診質(zhì)控小組

年1月1日

第二篇：護(hù)理質(zhì)量管理方案

心胸外科護(hù)理質(zhì)控方案

一、目的：檢查監(jiān)督護(hù)理工作，使科室內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理工作處于受控狀態(tài)，全面提高護(hù)理質(zhì)量。

二、成立質(zhì)控小組

組長(zhǎng)：邢雪梅

副組長(zhǎng)：朱龍鳳吉蘭華

成員：顧晨晨李嚴(yán)嚴(yán)寧梅

三、分工

掌握質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)真實(shí)進(jìn)行檢查記錄。

吉蘭華：負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量并定期檢查記錄，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)重（危）病人的護(hù)理檢查、對(duì)病房的安全管理。

朱龍鳳：負(fù)責(zé)病區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查記錄，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)病房管理及護(hù)理服務(wù)管理。

寧梅：負(fù)責(zé)急救藥品、急救設(shè)備、治療室藥柜的檢查記錄。

顧晨晨：負(fù)責(zé)特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查記錄。

李嚴(yán)嚴(yán)：負(fù)責(zé)病區(qū)健康教育、消毒隔離質(zhì)量檢查記錄

四、職責(zé)

1、人人掌握檢查標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真、真實(shí)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查。

2、每周對(duì)科室護(hù)理進(jìn)行一次全面檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)事人反饋，并督促改進(jìn)。

3、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作、核心制度、搶救程序、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月組織學(xué)習(xí)，人人講課。護(hù)理查房、差錯(cuò)事故分析會(huì)、工作會(huì)每月召開(kāi)。

4、科室護(hù)理質(zhì)量檢查每月28號(hào)前完成，并召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，制定改進(jìn)方法，追蹤效果評(píng)價(jià)。

5、每月對(duì)理論、操作進(jìn)行考核。

6、對(duì)護(hù)理部每月進(jìn)行的護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。

五、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)

特、一級(jí)護(hù)理合格率≥85%

基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

護(hù)理文書(shū)合格率≥90%

急救藥品、器械合格率100%

護(hù)理技術(shù)操作合格率90%

護(hù)理人員“三基”合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)75分）

常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

病人對(duì)護(hù)理工作、服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意度≥95%

病人對(duì)健康教育知曉率≥70%

年褥瘡發(fā)生數(shù)0

護(hù)理事故發(fā)生數(shù)0

第三篇：做好門(mén)診分診護(hù)理質(zhì)量管理體會(huì).

做好門(mén)診分診護(hù)理質(zhì)量管理體會(huì)

【關(guān)鍵詞】

門(mén)診分診；護(hù)理質(zhì)量；管理

［摘要］ 門(mén)診分診是門(mén)診工作的重要環(huán)節(jié)，它直接影響著醫(yī)院的服務(wù)形象和門(mén)診的服務(wù)質(zhì)量。幾年來(lái)由于加強(qiáng)了對(duì)我院門(mén)診分診護(hù)理質(zhì)量的管理，收到了良好的效果。

［關(guān)鍵詞］ 門(mén)診分診；護(hù)理質(zhì)量；管理

門(mén)診作為醫(yī)院的一個(gè)重要組成部門(mén)和窗口單位，其服務(wù)質(zhì)量如何，不僅在某種程度上體現(xiàn)和反映了醫(yī)院的綜合服務(wù)水平，而且也將給患者以最直觀和深刻的印象。門(mén)診分診工作是門(mén)診服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，它的好壞直接影響門(mén)診醫(yī)療報(bào)務(wù)質(zhì)量。因此，進(jìn)一步提高門(mén)診分診工作質(zhì)量，對(duì)提高醫(yī)院的信譽(yù)和社會(huì)認(rèn)知度具有十分重要的意義。我院自2003年啟用新門(mén)診綜合大樓以來(lái)，在就醫(yī)環(huán)境得到較好改善的同時(shí)我們加強(qiáng)了門(mén)診分診的護(hù)理質(zhì)量管理，取得了較好的成績(jī)，做法如下。明確任務(wù)，理念創(chuàng)新

門(mén)診分診工作的目的就是要向來(lái)院就醫(yī)患者提供最優(yōu)的就醫(yī)流程，其主要任務(wù)是正確指導(dǎo)并有計(jì)劃的安排患者就診，維持門(mén)診正常醫(yī)療秩序，確保患者能快捷準(zhǔn)確的就診。

1.1 制定分診服務(wù)流程

為了規(guī)范護(hù)士的行為，我們?cè)诿總€(gè)分診臺(tái)上制定了分診服務(wù)流程圖，并做到更新服務(wù)理念，一切以患者為中心，把患者的需要放在首位，在每一個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)上讓患者滿(mǎn)意。如患者在候診時(shí)往往心情比較急，分診護(hù)士不但要耐心的安慰，還利用這段時(shí)間進(jìn)行健康教育，并提供茶杯、開(kāi)水。

1.2 端正護(hù)士?jī)x表

在護(hù)士的儀表上統(tǒng)一按護(hù)理部的要求：淡妝上崗，長(zhǎng)發(fā)一律盤(pán)起后用網(wǎng)套夾夾好，給人一種精神、大方的氣質(zhì)。護(hù)理部還聘請(qǐng)禮儀老師給護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使護(hù)士的服務(wù)更加親切、更富人性化，受到患者的好評(píng)。

1.3 護(hù)士的語(yǔ)言交流

作為分診護(hù)士，熱情、仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病情，通過(guò)語(yǔ)言的交流來(lái)了解病情，幫助患者正確認(rèn)識(shí)對(duì)待自己的疾病，消除恐懼、緊張、悲觀、失望等消極情緒，使患者得到精神上的支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療。因此，良好的語(yǔ)言是建立和諧護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)，我們非常重視語(yǔ)言的規(guī)范，根據(jù)各科特點(diǎn)對(duì)護(hù)士在工作中常使用的語(yǔ)言進(jìn)行常用語(yǔ)和忌語(yǔ)的規(guī)范，制定出常用敬語(yǔ)及忌語(yǔ)，開(kāi)展了“為患者多說(shuō)一句話”、“微笑服務(wù)”等活動(dòng)，取得了較好的效果。健全規(guī)章制度、落實(shí)崗位職責(zé)

規(guī)章制度、崗位職責(zé)是約束護(hù)士行為的準(zhǔn)則，每個(gè)分診護(hù)士必須熟練掌握并自覺(jué)遵守和執(zhí)行。

2.1 制定規(guī)章制度

我們根據(jù)各科分診的特點(diǎn)制定出各科的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并打印成冊(cè)發(fā)放到各分診臺(tái)，有計(jì)劃地組織護(hù)士學(xué)習(xí)，每季度進(jìn)行考核一次，每月護(hù)理部、門(mén)診大科、分診護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行定期和不定期檢查，確保各項(xiàng)制度的落實(shí)。

2.2 業(yè)績(jī)量化的考核

科室成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，并制定工作制度，每月對(duì)各分診單元進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括基本要求（如儀表、語(yǔ)言、服務(wù)行為等）、科室管理（如工作場(chǎng)所的整潔、診室清潔整齊、各類(lèi)物品的放置及保管等）、專(zhuān)科管理（如就診秩序、一醫(yī)一患、病情觀察、健康教育、物品準(zhǔn)備、安全管理等）、消毒隔離（如無(wú)菌物品和非無(wú)菌物品的放置及管理、各項(xiàng)操作符合要求、各種物品的消毒處理、一次性物品的使用及處理等），對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)向當(dāng)事人反饋，運(yùn)用科會(huì)及時(shí)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，經(jīng)監(jiān)測(cè)落實(shí)效果后向護(hù)理部進(jìn)行匯報(bào)。為大力調(diào)動(dòng)護(hù)士遵守各項(xiàng)制度的自覺(jué)性，我們還將護(hù)士每月的工作表現(xiàn)進(jìn)行業(yè)績(jī)量化考核，得分情況和獎(jiǎng)金、年終評(píng)優(yōu)、職稱(chēng)評(píng)聘、晉升等結(jié)合，建立了自我約束機(jī)制，促進(jìn)了護(hù)理管理措施的有效落實(shí)。提升內(nèi)在素質(zhì)、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)，這就對(duì)護(hù)士的素質(zhì)提出了更高的要求，護(hù)士不僅要有優(yōu)良的服務(wù)態(tài)度，還要具備豐富的理論知識(shí)，因此，不斷加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)顯得尤為重要。為了使分診護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病、多發(fā)病的癥狀和體征、化驗(yàn)指標(biāo)和臨床意義等，科室每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，并要求護(hù)士及時(shí)了解各科室開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新設(shè)備，提高自己的業(yè)務(wù)水平，每季度結(jié)合三基理論及操作考核對(duì)相關(guān)的專(zhuān)科理論知識(shí)也進(jìn)行考試。積極鼓勵(lì)護(hù)士參加大專(zhuān)及本科段的學(xué)習(xí)，豐富了護(hù)士的理論知識(shí)，使護(hù)士的整體素質(zhì)得到提高。體會(huì)

通過(guò)有效的實(shí)施門(mén)診分診護(hù)理質(zhì)量管理，使各項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃得到了落實(shí)，護(hù)理工作中存在的問(wèn)題及時(shí)得到改進(jìn)，使護(hù)理管理更規(guī)范有序，從而大大促進(jìn)了護(hù)理服務(wù)水平的提高。

參考文獻(xiàn)：

［1］

王伶莉，黃健，宋宏.門(mén)診分診系統(tǒng)的應(yīng)用體會(huì)［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2005，3（11）：221222.［2］

吳萍.正確分診構(gòu)建醫(yī)院門(mén)診質(zhì)量平臺(tái)［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2005，1（15）：8687.

第四篇：護(hù)理質(zhì)量管理方案2017.7

護(hù)理質(zhì)量與安全管理方案

一、指導(dǎo)思想

宗旨：保證醫(yī)療環(huán)境安全、提高護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理人員質(zhì)量安全意識(shí)。

總體目標(biāo)：達(dá)到《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2014版）》及《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)》。

體系：二級(jí)管理。方法：目標(biāo)管理。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

建立二級(jí)護(hù)理管理組織下全員參與的質(zhì)量管理體系，各級(jí)組織落實(shí)工作職責(zé)，實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量管理，保證工作持續(xù)改進(jìn)及護(hù)理安全。一級(jí)：醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)；二級(jí)：病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。

組長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 組 員：

三、質(zhì)量管理組織工作職責(zé)

（一）護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量與安全的管理、監(jiān)督、指導(dǎo)和持續(xù)改進(jìn)。

2、制定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量工作方案、目標(biāo)及達(dá)標(biāo)措施。

3、修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及控制方法。

4、分析研究臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題。

5、制定有關(guān)護(hù)理安全的工作程序、工作制度。

6、開(kāi)展護(hù)理人員質(zhì)量與安全教育。

7、進(jìn)行不良事件管理。

（二）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理 1.對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全進(jìn)行管理。

2.監(jiān)督指導(dǎo)本病區(qū)護(hù)士工作，對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、服務(wù)規(guī)范、護(hù) 理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、整改。3.對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、整改。

4.對(duì)護(hù)理部反饋的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，提出改進(jìn)措施。5.本病區(qū)不良事件及差錯(cuò)及時(shí)組織討論、總結(jié)，提出整改措施。6.負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量與安全培訓(xùn)。

四、質(zhì)量管理組織工作制度

1.護(hù)理部年初制定本質(zhì)量控制與安全管理的計(jì)劃。2.各質(zhì)控組分別制定本組的活動(dòng)計(jì)劃。3.各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容于四個(gè)月全面覆蓋一次。

4.每季度召開(kāi)一次質(zhì)量控制與安全管理分析會(huì)議。根據(jù)護(hù)理工作情況，對(duì)臨床重點(diǎn)、突出問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，制定相應(yīng)措施。

5、科室每周按護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查至少一次，全面質(zhì)控每月覆蓋一次。

6、每月召開(kāi)一次病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全分析、討論會(huì)。

7.每月將護(hù)理部反饋問(wèn)題及科室自查問(wèn)題進(jìn)行分析，整改并形成持續(xù)改進(jìn)記錄交于護(hù)理部。

五、管理目標(biāo)

1、護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量包括：

病房管理質(zhì)量（合格率≥90%）

消毒隔離質(zhì)量（合格率≥90%）

分級(jí)護(hù)理質(zhì)量（合格率≥90%）護(hù)理安全質(zhì)量（合格率≥90%）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（合格率≥90%）護(hù)理教學(xué)質(zhì)量（合格率≥90%）特殊科室質(zhì)量（合格率≥90%）夜間護(hù)理質(zhì)量（合格率≥90%）

2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量（合格率≥90%）

3、急救藥品、物品（合格率100%）

4、住院患者滿(mǎn)意度（合格率≥90%）

5、新開(kāi)展的護(hù)理工作質(zhì)量（靜療小組、壓瘡小組的工作質(zhì)量合格率≥80%）

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容及目標(biāo)隨護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)會(huì)發(fā)生變化，具體見(jiàn)2017年工作計(jì)劃。

六、質(zhì)控方法及獎(jiǎng)懲

護(hù)理部根據(jù)月計(jì)劃安排及要求，結(jié)合護(hù)理工作重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)控。將質(zhì)控結(jié)果《護(hù)理質(zhì)量與安全綜合成績(jī)匯總》進(jìn)行排序后反饋給病區(qū)。根據(jù)《護(hù)理質(zhì)量與安全綜合成績(jī)匯總》進(jìn)行獎(jiǎng)懲：

1、當(dāng)月所查質(zhì)控項(xiàng)目未達(dá)到合格率的病區(qū)，每降低1%，扣除護(hù)理費(fèi) 5元。對(duì)于三個(gè)月持續(xù)不改進(jìn)的病區(qū)加倍進(jìn)行處罰。

2、住院患者滿(mǎn)意度低于合格率（合格率≥90%）的科室，每下降1%扣除獎(jiǎng)金5元，最高扣罰不超過(guò)300元,每季度調(diào)查一次。

3、在歷次檢查中，出現(xiàn)任何問(wèn)題視情節(jié)嚴(yán)重程度給予相關(guān)責(zé)任人和科室經(jīng)濟(jì)處罰；對(duì)表現(xiàn)突出、成績(jī)優(yōu)異的科室給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。

2017.8.10 護(hù)理部 修訂

第五篇：門(mén)診質(zhì)量管理基本內(nèi)容

門(mén)診質(zhì)量管理基本內(nèi)容

一、門(mén)診質(zhì)量概念

門(mén)診質(zhì)量包括門(mén)診服務(wù)質(zhì)量和門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量。前者受到掛號(hào)、收費(fèi)記帳、醫(yī)技科室、后勤和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響，它在很大程度上反映在醫(yī)療作風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、團(tuán)結(jié)協(xié)作精神、執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程、環(huán)境衛(wèi)生狀況等各個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)上，因此它又是門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量主要反映在對(duì)疾病的診斷治療質(zhì)量上，診斷是否正確、及時(shí)、全面，治療是否正確、有效、徹底，工作效率和經(jīng)濟(jì)效益高低，在診療過(guò)程中有無(wú)事故發(fā)生。護(hù)理對(duì)于服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量都有重要影響。門(mén)診質(zhì)量的概念以及各種影響質(zhì)量的因素關(guān)系。

二、門(mén)診質(zhì)量決定因素

決定門(mén)診質(zhì)量的主要因素有：①醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)門(mén)診管理的重視程度和門(mén)診作為醫(yī)院窗口的認(rèn)識(shí)程度；②門(mén)診人員配備的數(shù)量和思想道德素質(zhì)；③門(mén)診科室設(shè)置合理程度，能滿(mǎn)足病人就診需求的程度；④醫(yī)務(wù)人員的臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)掌握熟練程度；⑤醫(yī)療器械裝備的合理、完好和先進(jìn)程度；⑥門(mén)診規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范貫徹執(zhí)行程度；⑦門(mén)診診療過(guò)程的連續(xù)性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、協(xié)調(diào)性的程度；⑧門(mén)診部對(duì)各科室的的協(xié)調(diào)指揮能力，重視質(zhì)量評(píng)價(jià)和質(zhì)量控制的力度和措施。

三、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理和檢控 馬駿教授是國(guó)內(nèi)最早最系統(tǒng)提出門(mén)診質(zhì)量管理的學(xué)者，他在1986年《現(xiàn)代醫(yī)院管理》專(zhuān)著中對(duì)門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理提出采用質(zhì)量檢控點(diǎn)管理點(diǎn)辦法，就是將每個(gè)病例的醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)歸納為若干質(zhì)量檢控點(diǎn)，每個(gè)檢控點(diǎn)應(yīng)具備以下要求：①所指質(zhì)量?jī)?nèi)容要明確具體；②所指質(zhì)量特性要單一或判斷范圍很小，基本無(wú)伸縮性；③要有明確判斷依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)；④可進(jìn)行肯定或否定的定性或定量判斷；⑤可進(jìn)行單項(xiàng)管理。門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量檢控點(diǎn)計(jì)6項(xiàng)30點(diǎn)：

（一）診察和病歷質(zhì)量

1.問(wèn)診是否抓住要點(diǎn)，記述是否準(zhǔn)確完整。

2.必要的體檢項(xiàng)目是否認(rèn)真完成，對(duì)體檢情況的描述是否正確。

3.初診病歷的主要項(xiàng)目如主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷或印象診斷、治療和處理意見(jiàn)、醫(yī)師簽字等內(nèi)容是否完整。

4.病歷的一般項(xiàng)目如姓名、年齡、性別、職業(yè)、工作單位或家庭地址等內(nèi)容是否按要求填寫(xiě)齊全。

5.病歷用語(yǔ)、字跡和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)表達(dá)是否正確、恰當(dāng)。

（二）診斷質(zhì)量

6.必要的化驗(yàn)是否做了，報(bào)告是否及時(shí)； 7.必要的醫(yī)學(xué)影像檢查是否做了，報(bào)告是否及時(shí)； 8.必要的其他特殊檢查項(xiàng)目是否做了，報(bào)告是否及時(shí)； 9.上述各種醫(yī)技檢查項(xiàng)目有否開(kāi)展室內(nèi)或室外質(zhì)控；

10.是否在三次門(mén)診內(nèi)確診，對(duì)未能在三次門(mén)診內(nèi)確診者有否采取會(huì)診或轉(zhuǎn)院措施； 11.診斷依據(jù)是否充分。

（三）處方質(zhì)量 12.首選藥物是否恰當(dāng)合理；

13.劑量是否正確合理，有無(wú)配伍禁忌； 14.用法是否寫(xiě)全、正確； 15.有無(wú)開(kāi)亂方等不正之風(fēng)現(xiàn)象；

16.處方一般項(xiàng)目如姓名、年齡、日期、工作單位或家庭地址。醫(yī)師簽字和藥劑人員雙簽字是否齊全。

（四）手術(shù)質(zhì)量

17.門(mén)診手術(shù)是否及時(shí)，有否拖延； 18.手術(shù)有否錯(cuò)誤或過(guò)失； 19.無(wú)菌手術(shù)有無(wú)感染；

20.手術(shù)中有無(wú)超過(guò)正常限度的損傷或過(guò)量失血； 21.麻醉是否合理、有效；22.手術(shù)是否成功

（五）治療處置質(zhì)量

23.該做藥物皮試的是否做了； 24.注射、輸液是否按操作規(guī)程進(jìn)行； 25.注射、輸液有否嚴(yán)重靜脈外漏，有無(wú)感染； 26.換藥和其他門(mén)診治療處置是否及時(shí)正確；

27.對(duì)門(mén)診傳染病人有否作出及時(shí)隔離消毒處理，有否及時(shí)準(zhǔn)確地做疫情報(bào)告； 28.醫(yī)護(hù)人員有否對(duì)與治療疾病的其他有關(guān)注意事宜向病人囑咐清楚。

（六）療效 29.有效或無(wú)效；

30.轉(zhuǎn)歸如何，治愈、好轉(zhuǎn)或加重。

按上述6項(xiàng)30點(diǎn)的檢控制定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)抽查門(mén)診病例，每一點(diǎn)只有好差兩種之分，即好者得1分，差者為零分，然后計(jì)算每項(xiàng)平均分值，綜合計(jì)算病例質(zhì)量分?jǐn)?shù)。其中手術(shù)病例按30個(gè)質(zhì)量檢控點(diǎn)評(píng)分，非手術(shù)病例按24個(gè)質(zhì)量檢控點(diǎn)評(píng)分。通過(guò)對(duì)各項(xiàng)隸屬度的處理，得出病例質(zhì)量分?jǐn)?shù)，百分?jǐn)?shù)達(dá)90%以上者（含90%）為優(yōu)級(jí)，80%以上者（含80%）為良 級(jí)；70%以上者（含70%）為中級(jí)，60%以上者（含60%）為差級(jí)，50%以下為劣級(jí)。對(duì)抽查病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，進(jìn)行門(mén)診質(zhì)量分析。

四、門(mén)診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控

門(mén)診各科室都要根據(jù)“共性綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點(diǎn)”的12項(xiàng)內(nèi)容分別制定具體評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，每日按標(biāo)準(zhǔn)抽樣評(píng)判一次。檢查判定方法是：各科確定質(zhì)量管理人員專(zhuān)人負(fù)責(zé)自檢自判，做好記錄，定期分析，加強(qiáng)自我管理、自我約束、自我評(píng)判、自我完善；門(mén)診辦公室確定質(zhì)量管理人員實(shí)行分管負(fù)責(zé)檢查制度，每周抽樣檢查1～2次；同時(shí)發(fā)動(dòng)病人進(jìn)行監(jiān)督幫助，設(shè)立病人意見(jiàn)箱或意見(jiàn)薄，定期匯集。

五、門(mén)診服務(wù)系數(shù)管理 門(mén)診服務(wù)系數(shù)管理就是對(duì)門(mén)診病人就診的有效服務(wù)時(shí)間的管理，其目的是分析病人排隊(duì)的時(shí)間和原因，解決“三長(zhǎng)一短”的問(wèn)題。

門(mén)診服務(wù)系數(shù)是病人“接受服務(wù)時(shí)數(shù)”（Ts）與病人從進(jìn)入到離開(kāi)門(mén)診所花費(fèi)的總時(shí)數(shù)（T）之比。其公式為：F（門(mén)診服務(wù)系數(shù)）=Ts/TO調(diào)查和計(jì)算F值的方法有：①分科調(diào)查計(jì)算法，即指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)一個(gè)科服務(wù)系數(shù)的調(diào)查，統(tǒng)計(jì)每小時(shí)10位病人來(lái)科時(shí)間、診療服務(wù)時(shí)數(shù)和離科時(shí)間，連續(xù)調(diào)查6小時(shí)取得平均數(shù)；②全過(guò)程計(jì)算法，對(duì)每位病人都要記錄來(lái)院與離院時(shí)間；③簡(jiǎn)易計(jì)算法，由科內(nèi)統(tǒng)計(jì)每小時(shí)候診人數(shù)，每小時(shí)已診人數(shù)和醫(yī)生數(shù)，連續(xù)統(tǒng)計(jì)6小時(shí)，就可計(jì)算：病人平均候診時(shí)數(shù)=60分÷（每小時(shí)候診總?cè)藬?shù)÷醫(yī)生數(shù)）；病人平均診療時(shí)數(shù)=60分÷（每小時(shí)診療總?cè)藬?shù)÷醫(yī)生數(shù)）。平均候診時(shí)數(shù)和平均診療時(shí)數(shù)之和就是病人在科內(nèi)停留的總時(shí)數(shù)；④目測(cè)法，觀察掛號(hào)、收費(fèi)、候診排隊(duì)人數(shù)，采取相應(yīng)措施。

六、專(zhuān)家門(mén)診質(zhì)量管理

以專(zhuān)家門(mén)診的形式開(kāi)展特需醫(yī)療服務(wù)是深化醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要措施，它有利于滿(mǎn)足不同層次病人的需求，有利于醫(yī)療質(zhì)量的提高，有利于醫(yī)教研全面結(jié)合和發(fā)展，有利于調(diào)動(dòng)高級(jí)技術(shù)職務(wù)人員的積極性，有利于體現(xiàn)和尊重知識(shí)價(jià)值和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，也有利于減輕一部分病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是專(zhuān)家門(mén)診不能與高質(zhì)量門(mén)診完全劃等號(hào)，據(jù)上海第二醫(yī)科大學(xué)四所附屬醫(yī)院的調(diào)研，專(zhuān)家門(mén)診存在五方面的問(wèn)題：①專(zhuān)家門(mén)診到位率低，造成病人慕名而去，但久等白等后掃興而歸；②病歷、處方質(zhì)量不夠理想，病歷書(shū)寫(xiě)合格率平均為85.88%，處方合格率平均為84.25%，這是長(zhǎng)期“動(dòng)嘴不動(dòng)手”的結(jié)果；③個(gè)別專(zhuān)家門(mén)診缺乏特色，無(wú)獨(dú)到之處，病人反映“不過(guò)如此”；④未處理好與普通門(mén)診的關(guān)系，少數(shù)專(zhuān)家不愿出普通門(mén)診，有的把普通門(mén)診病人“導(dǎo)向”分流到專(zhuān)家門(mén)診，造成普通門(mén)診質(zhì)量下降；⑤對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)片面理解，少數(shù)專(zhuān)家趁專(zhuān)家門(mén)診之際，轉(zhuǎn)介病人收好處費(fèi)，甚至發(fā)展到私自在外行醫(yī)。這五方面的問(wèn)題都直接或間接影響門(mén)診質(zhì)量，因此當(dāng)前對(duì)專(zhuān)家門(mén)診這項(xiàng)新舉措要在肯定成績(jī)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)管理，完善管理制度，納入醫(yī)院門(mén)診綜合管理目標(biāo)；限定掛號(hào)數(shù)，確保足夠的就診時(shí)數(shù)；必要時(shí)進(jìn)行病歷、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)的再教育；要加大考核力度，規(guī)章制度面前人人平等；要加強(qiáng)職業(yè)道德教育，狠剎不正之風(fēng)。

七、提高門(mén)診質(zhì)量為縮短平均住院日服務(wù)

努力縮短平均住院日已成為深化醫(yī)院改革和加強(qiáng)醫(yī)院管理的重要目標(biāo)，盡管衛(wèi)生部提出要求三級(jí)甲等醫(yī)院的平均住院日要下降到20天以下，三級(jí)特等醫(yī)院要降到16天以下，但這一標(biāo)準(zhǔn)仍與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院有較大的差距。縮短平均住院日對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，提高醫(yī)院資源的充分利用，全面帶動(dòng)醫(yī)院“兩手抓、兩手都要硬”以及推進(jìn)醫(yī)院精神文明建設(shè)，提高醫(yī)院的社會(huì)信譽(yù)都有著重要的關(guān)系。要抓好縮短平均住院日這項(xiàng)戰(zhàn)略目標(biāo)，工作就應(yīng)從未入院前的門(mén)急診管理抓起。當(dāng)前，門(mén)診工作中影響縮短平均住院日的主要因素是：對(duì)門(mén)診具有縮短平均住院日的職責(zé)不明，門(mén)診醫(yī)師配備力量不足，一些醫(yī)師輪到門(mén)診時(shí)處于被動(dòng)應(yīng)付，有的甚至身在曹營(yíng)心在漢，因此造成門(mén)診醫(yī)師對(duì)需要入院的病人缺乏住院前的計(jì)劃安排，入院后要花費(fèi)一定時(shí)間從頭開(kāi)始作各種檢查。平均住院日的問(wèn)題反映了我國(guó)城市醫(yī)院管理體制和運(yùn)營(yíng)機(jī)制不暢，反映了質(zhì)量效益不高和經(jīng)營(yíng)方向的深層次問(wèn)題，因此以縮短平均住院日為突破口對(duì)門(mén)診質(zhì)量提出新的要求，其關(guān)鍵是要更新觀念，提高門(mén)診醫(yī)師應(yīng)急層次，把住院病人在住院前門(mén)診診療過(guò)程中的各項(xiàng)工作作為考核門(mén)診質(zhì)量的重要指標(biāo)，否則要降低平均住院日的指標(biāo)將難以實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)院門(mén)診日志登記制度

門(mén)診日志登記工作是醫(yī)院傳染病管理工作的重要內(nèi)容之一。門(mén)診日志登記的質(zhì)量直接關(guān)系到傳染病疫情的調(diào)查、處理和控制。為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的門(mén)診日志登記,制定本制度。

一、對(duì)前來(lái)就診的病人逐一登記在門(mén)診日志上，不得漏登，登記日志數(shù)與掛號(hào)數(shù)或處方數(shù)符合，符合率要求達(dá)95%以上。

二、登記項(xiàng)目齊全，至少包括就診日期、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、詳細(xì)住址、初診或復(fù)診、（發(fā)病日期）主要癥狀和體征、病名（初步診斷）、處治、醫(yī)師簽名等11個(gè)基本項(xiàng)目。

三、填寫(xiě)內(nèi)容規(guī)范、準(zhǔn)確、字跡清晰。不能有缺項(xiàng)、填寫(xiě)大地址、癥狀代替病名等現(xiàn)象。

四、對(duì)于發(fā)熱病人，要在門(mén)診日志上標(biāo)明體溫和相關(guān)流行病學(xué)史。對(duì)于14歲以下的兒童，要填寫(xiě)家長(zhǎng)姓名，對(duì)診斷（疑似）為傳染病的患者要詳細(xì)填寫(xiě)家庭住址及聯(lián)系方式。

五、首診醫(yī)生在診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)確診、病原攜帶者、疑似傳染病患者，應(yīng)立即填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，卡片填寫(xiě)要求做到完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，并按規(guī)定時(shí)間向院辦公室報(bào)告，不得漏報(bào)、遲報(bào)和瞞報(bào)。

六、門(mén)診日志上已上報(bào)的傳染病應(yīng)有“疫情已報(bào)”標(biāo)記。

七、門(mén)診日志每本用完后，上交辦公室領(lǐng)新的，由辦公室統(tǒng)一保存。每?jī)?cè)門(mén)診日志的封面應(yīng)注明年月、科室、責(zé)任人以及就診人數(shù)、登記人數(shù)、各種傳染病的報(bào)告情況。

八、傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)本院的門(mén)診日志登記工作進(jìn)行督導(dǎo)和檢查。對(duì)門(mén)診日志登記工作按《傳染病管理獎(jiǎng)懲制度》進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)傳染病及疫情造成重大損失和不良影響者，依照《傳染病防治法》追究其法律責(zé)任。

門(mén)診消毒隔離制度

一、門(mén)診必須保持清潔，地面、門(mén)窗、內(nèi)壁每日進(jìn)行濕式清擦一次。

二、門(mén)診每天進(jìn)行空氣消毒兩次。

三、門(mén)診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進(jìn)行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對(duì)不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開(kāi)后要進(jìn)行徹底消毒。

四、廁所必須保持潔凈。每天由衛(wèi)生員進(jìn)行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準(zhǔn)帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應(yīng)即消除和消毒。

五、門(mén)診各科室的紗布、棉球等醫(yī)療廢棄物，必須集中放在黃色防滲漏塑料污物袋內(nèi)，及時(shí)回收處理，絕不準(zhǔn)亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。

六、夏季腸道診室，每日兩次消毒，隨時(shí)污染隨時(shí)消毒。室內(nèi)陳設(shè)物及門(mén)窗、四壁，應(yīng)經(jīng)常用1:200的“84”液噴霧或浸泡拭布進(jìn)行清擦。

七、門(mén)診診室內(nèi)不準(zhǔn)陳放食品和就餐。