第一篇：護(hù)理質(zhì)量管理考核方案2013

護(hù)理質(zhì)量管理考核方案

為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，使護(hù)理質(zhì)量保持持續(xù)改進(jìn)狀態(tài)，必須不斷規(guī)范臨床護(hù)理行為，加強(qiáng)護(hù)理管理，充分調(diào)動護(hù)理人員工作積極性和主觀能動性，在工作中不斷思考、不斷探索，不斷改進(jìn)，加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險管理，保障患者的生命安全。特制訂此護(hù)理質(zhì)量考核方案。

一、指導(dǎo)思想

繼續(xù)倡導(dǎo)“以病人為中心”，以夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)為主題，將被動服務(wù)轉(zhuǎn)為主動服務(wù)的服務(wù)理念。為患者提供一個安全的就醫(yī)環(huán)境。

二、組織機(jī)構(gòu)

（一）醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會

（二）護(hù)理質(zhì)量檢查組

（三）科室質(zhì)控小組

三、完善（修訂）各項護(hù)理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和重點部門醫(yī)院感染控制對策。

（一）護(hù)士長工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

（二）病房管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

（三）護(hù)理表格書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

（四）產(chǎn)房質(zhì)量管理檢查標(biāo)準(zhǔn)

（五）手術(shù)室質(zhì)量管理檢查標(biāo)準(zhǔn)

（六）基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

（七）供應(yīng)室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

（八）醫(yī)院感染控制檢查標(biāo)準(zhǔn)

（九）手術(shù)室醫(yī)院感染控制對策

（十）產(chǎn)房醫(yī)院感染控制對策

四、實施范圍：全體護(hù)理人員

五、具體要求與實施辦法

（一）堅持三級質(zhì)控，每月護(hù)理部組織質(zhì)量檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題做到及時反饋，提出整改并獎懲分明。每季度進(jìn)行全所質(zhì)量通報，體現(xiàn)護(hù)理人員績效考核的公平公正。

（二）護(hù)理部做好宏觀管理。開展護(hù)理安全教育，指導(dǎo)科室做好安全管理，抓好低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，定期/不定期檢查安全工作，繼續(xù)堅持護(hù)士長夜查房和節(jié)前安全檢查。

科護(hù)士長要加強(qiáng)護(hù)理安全風(fēng)險教育，定期進(jìn)行安全檢查，抓好護(hù)理不良事件的管理，出現(xiàn)不良事件及時討論、及時上報，同類不良事件不得重復(fù)發(fā)生。要求科室人員各司其職，層層把關(guān)，切實做好護(hù)理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。

（三）以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度抓好每項護(hù)理工作的全程質(zhì)量管理，即環(huán)節(jié)質(zhì)量、基礎(chǔ)質(zhì)量、專科質(zhì)量、終末質(zhì)量，其中環(huán)節(jié)質(zhì)量是重點。

（四）科護(hù)士長要做好微觀管理。堅持每天行政查房，重癥病人做到心中有數(shù)，堅持醫(yī)囑班班查對，做到毒麻藥品、搶救藥品及用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，完好率達(dá)100%。

（五）科護(hù)士長帶領(lǐng)質(zhì)控小組依據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則，對本科室護(hù)理工作進(jìn)行考核，通過工作量化考核促使護(hù)理人員觀念轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)奉獻(xiàn)意識，質(zhì)量意識，安全意識，主動服務(wù)意識，從而促使護(hù)理質(zhì)量的不斷提高。

（六）加強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)教育，引導(dǎo)護(hù)士愛崗敬業(yè)，做到語言美、2 儀表美，倡導(dǎo)微笑服務(wù)。開展所、科兩級滿意度調(diào)查，針對病人及家屬的合理化建議、意見，對護(hù)理工作進(jìn)行整改提高。

（七）堅持護(hù)理“三基”培訓(xùn)，實行所、科兩級負(fù)責(zé)制，采取集中授課和自學(xué)兩種形式，提高護(hù)理人員的專業(yè)理論水平，同時要重視護(hù)理技能考核，提高臨床護(hù)理服務(wù)能力和技巧，減輕病人的痛苦，達(dá)到有效治療。

（八）在各科室護(hù)士數(shù)相對固定的前提下，以需求為導(dǎo)向，優(yōu)化護(hù)理人力資源配置，合理利用現(xiàn)有的人力資源實行彈性調(diào)配，排班時考慮到年齡層次、學(xué)歷及職稱層次上的配備。對新調(diào)入護(hù)士、新畢業(yè)護(hù)士、有思想情緒波動或家庭發(fā)生不幸的護(hù)士加強(qiáng)管理，做到重點指導(dǎo)、重點跟班，及時了解情況和解決問題。

（九）加大醫(yī)院感染控制力度。嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，做好終末消毒，日常消毒工作，傳染病人使用后的物品按處理原則進(jìn)行消毒處理。配合感控科做好衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，結(jié)果應(yīng)達(dá)標(biāo)。

（十）加強(qiáng)重點部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、門診）的管理，室內(nèi)衛(wèi)生、物品擺放要符合要求，無菌包的保存及用后清洗要達(dá)標(biāo)。按規(guī)定定期檢查備用藥品和一次性用品，充分保障臨床應(yīng)用。

（十一）完成護(hù)理各項指標(biāo)

1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%

2、一級護(hù)理合格率＞96%

3、急救物品完好率達(dá)100%。

4、護(hù)理文件書寫合格率≥95%

5、護(hù)理人員“三基”考試合格率達(dá)100%（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）。

6、保證一人一針一管一用

7、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

8、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%。

9、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0

六、評價與總結(jié)

護(hù)理部及各科室年終做好工作總結(jié)，并對護(hù)理人員做出正確評價，鼓勵護(hù)理人員愛崗敬業(yè)，調(diào)動護(hù)理人員的工作積極性，進(jìn)一步推動我所護(hù)理工作的發(fā)展。

護(hù) 理 部

二〇一三年三月七日

第二篇：護(hù)理質(zhì)量管理方案

心胸外科護(hù)理質(zhì)控方案

一、目的：檢查監(jiān)督護(hù)理工作，使科室內(nèi)各項護(hù)理工作處于受控狀態(tài)，全面提高護(hù)理質(zhì)量。

二、成立質(zhì)控小組

組長：邢雪梅

副組長：朱龍鳳吉蘭華

成員：顧晨晨李嚴(yán)嚴(yán)寧梅

三、分工

掌握質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，及時真實進(jìn)行檢查記錄。

吉蘭華：負(fù)責(zé)護(hù)理文書書寫質(zhì)量并定期檢查記錄，協(xié)助護(hù)士長重（危）病人的護(hù)理檢查、對病房的安全管理。

朱龍鳳：負(fù)責(zé)病區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查記錄，協(xié)助護(hù)士長病房管理及護(hù)理服務(wù)管理。

寧梅：負(fù)責(zé)急救藥品、急救設(shè)備、治療室藥柜的檢查記錄。

顧晨晨：負(fù)責(zé)特、一級護(hù)理質(zhì)量檢查記錄。

李嚴(yán)嚴(yán)：負(fù)責(zé)病區(qū)健康教育、消毒隔離質(zhì)量檢查記錄

四、職責(zé)

1、人人掌握檢查標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真、真實進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查。

2、每周對科室護(hù)理進(jìn)行一次全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向護(hù)士長及當(dāng)事人反饋，并督促改進(jìn)。

3、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作、核心制度、搶救程序、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月組織學(xué)習(xí)，人人講課。護(hù)理查房、差錯事故分析會、工作會每月召開。

4、科室護(hù)理質(zhì)量檢查每月28號前完成，并召開護(hù)理質(zhì)量分析會，制定改進(jìn)方法，追蹤效果評價。

5、每月對理論、操作進(jìn)行考核。

6、對護(hù)理部每月進(jìn)行的護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問題及時進(jìn)行整改。

五、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)

特、一級護(hù)理合格率≥85%

基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

護(hù)理文書合格率≥90%

急救藥品、器械合格率100%

護(hù)理技術(shù)操作合格率90%

護(hù)理人員“三基”合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)75分）

常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

病人對護(hù)理工作、服務(wù)態(tài)度滿意度≥95%

病人對健康教育知曉率≥70%

年褥瘡發(fā)生數(shù)0

護(hù)理事故發(fā)生數(shù)0

第三篇：護(hù)理質(zhì)量管理方案2017.7

護(hù)理質(zhì)量與安全管理方案

一、指導(dǎo)思想

宗旨：保證醫(yī)療環(huán)境安全、提高護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理人員質(zhì)量安全意識。

總體目標(biāo)：達(dá)到《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2014版）》及《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)》。

體系：二級管理。方法：目標(biāo)管理。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

建立二級護(hù)理管理組織下全員參與的質(zhì)量管理體系，各級組織落實工作職責(zé)，實施全面護(hù)理質(zhì)量管理，保證工作持續(xù)改進(jìn)及護(hù)理安全。一級：醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會；二級：病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會。

組長： 副組長： 組 員：

三、質(zhì)量管理組織工作職責(zé)

（一）護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量與安全的管理、監(jiān)督、指導(dǎo)和持續(xù)改進(jìn)。

2、制定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量工作方案、目標(biāo)及達(dá)標(biāo)措施。

3、修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及控制方法。

4、分析研究臨床護(hù)理工作中存在的問題。

5、制定有關(guān)護(hù)理安全的工作程序、工作制度。

6、開展護(hù)理人員質(zhì)量與安全教育。

7、進(jìn)行不良事件管理。

（二）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理 1.對病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全進(jìn)行管理。

2.監(jiān)督指導(dǎo)本病區(qū)護(hù)士工作，對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、服務(wù)規(guī)范、護(hù) 理核心制度落實情況有自查、分析、整改。3.對本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、整改。

4.對護(hù)理部反饋的質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，提出改進(jìn)措施。5.本病區(qū)不良事件及差錯及時組織討論、總結(jié)，提出整改措施。6.負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量與安全培訓(xùn)。

四、質(zhì)量管理組織工作制度

1.護(hù)理部年初制定本質(zhì)量控制與安全管理的計劃。2.各質(zhì)控組分別制定本組的活動計劃。3.各項活動內(nèi)容于四個月全面覆蓋一次。

4.每季度召開一次質(zhì)量控制與安全管理分析會議。根據(jù)護(hù)理工作情況，對臨床重點、突出問題進(jìn)行討論、分析，制定相應(yīng)措施。

5、科室每周按護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查至少一次，全面質(zhì)控每月覆蓋一次。

6、每月召開一次病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全分析、討論會。

7.每月將護(hù)理部反饋問題及科室自查問題進(jìn)行分析，整改并形成持續(xù)改進(jìn)記錄交于護(hù)理部。

五、管理目標(biāo)

1、護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量包括：

病房管理質(zhì)量（合格率≥90%）

消毒隔離質(zhì)量（合格率≥90%）

分級護(hù)理質(zhì)量（合格率≥90%）護(hù)理安全質(zhì)量（合格率≥90%）護(hù)理文件書寫質(zhì)量（合格率≥90%）護(hù)理教學(xué)質(zhì)量（合格率≥90%）特殊科室質(zhì)量（合格率≥90%）夜間護(hù)理質(zhì)量（合格率≥90%）

2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量（合格率≥90%）

3、急救藥品、物品（合格率100%）

4、住院患者滿意度（合格率≥90%）

5、新開展的護(hù)理工作質(zhì)量（靜療小組、壓瘡小組的工作質(zhì)量合格率≥80%）

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容及目標(biāo)隨護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)會發(fā)生變化，具體見2017年工作計劃。

六、質(zhì)控方法及獎懲

護(hù)理部根據(jù)月計劃安排及要求，結(jié)合護(hù)理工作重點進(jìn)行質(zhì)控。將質(zhì)控結(jié)果《護(hù)理質(zhì)量與安全綜合成績匯總》進(jìn)行排序后反饋給病區(qū)。根據(jù)《護(hù)理質(zhì)量與安全綜合成績匯總》進(jìn)行獎懲：

1、當(dāng)月所查質(zhì)控項目未達(dá)到合格率的病區(qū)，每降低1%，扣除護(hù)理費 5元。對于三個月持續(xù)不改進(jìn)的病區(qū)加倍進(jìn)行處罰。

2、住院患者滿意度低于合格率（合格率≥90%）的科室，每下降1%扣除獎金5元，最高扣罰不超過300元,每季度調(diào)查一次。

3、在歷次檢查中，出現(xiàn)任何問題視情節(jié)嚴(yán)重程度給予相關(guān)責(zé)任人和科室經(jīng)濟(jì)處罰；對表現(xiàn)突出、成績優(yōu)異的科室給予適當(dāng)?shù)莫剟睢?/p>

2017.8.10 護(hù)理部 修訂

第四篇：重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

2.11重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

考核標(biāo)準(zhǔn)

考核內(nèi)容

分值

扣分標(biāo)準(zhǔn)

責(zé)任人

扣分

扣罰

扣分扣罰原因

2.11.1科室護(hù)理管理

1.護(hù)理質(zhì)量安全管理組織有工作計劃，檢查記錄及時。每月召開護(hù)理質(zhì)量分析會，對存在問題進(jìn)行討論、分析，制定整改措施。

第1、2條款項不符合扣分并扣罰50元

2.工作人員知曉相關(guān)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。

3.按護(hù)理人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。對護(hù)理人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。護(hù)理人員與床位比例2.5-3：1。

4.護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上。按護(hù)士長工作質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)要求做好科室護(hù)理管理工作。

5.護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知培訓(xùn)考核后上崗。有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證護(hù)理人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

2.11.2病區(qū)管理

6.科室設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。病區(qū)布局合理、流程符合合理。

第8、10條款項不符合扣分并扣罰50元

7.護(hù)士著裝符合要求，服務(wù)主動、熱情，保護(hù)患者隱私。

8.探視人員嚴(yán)格執(zhí)行探視制度。進(jìn)入監(jiān)護(hù)室更換衣帽、鞋，戴口罩。

9.床單位清潔、整齊。

10.病區(qū)危險物品有警示標(biāo)識（氧氣、電源等）。患者各種管路、藥物過敏、床旁隔離、同名同姓等標(biāo)識醒目、清晰、齊全。

2.11.3科室質(zhì)量管理

3011、加強(qiáng)危重病人管理：

（1）護(hù)士掌握危重病人病情，基礎(chǔ)護(hù)理及安全防范措施落實到位。危重患者護(hù)理記錄單護(hù)士長每日審核并簽字。

第11、12、13、15、16、17、18、19、20、21條款項不符合扣分并扣罰50元

（2）對危重病人護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作流程、風(fēng)險評估安全護(hù)理制度落實到位，護(hù)士長每日檢查，做好危重患者的護(hù)理指導(dǎo)。

（3）科室使用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)實施監(jiān)測，改進(jìn)危重病人護(hù)理質(zhì)量，有實例可查。

212、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行有創(chuàng)護(hù)理技術(shù)操作時，做好操作前告知并簽署“有創(chuàng)檢查知情同意書”。使用約束前要向病人或家屬履行知情告知。

213、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，預(yù)防患者跌倒、墜床發(fā)生的防范措施并落實到位，防止意外事件發(fā)生。

214、護(hù)理人員執(zhí)行壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，工作流程，診療與護(hù)理規(guī)范及預(yù)防壓瘡的操作規(guī)范，預(yù)防壓瘡發(fā)生的防范措施落實到位。無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。對入院前發(fā)生壓瘡，嚴(yán)格按照壓瘡登記報告制度記錄并上報，采取有效控制措施并做好相關(guān)記錄。

215、護(hù)理人員掌握管路滑脫風(fēng)險評估與報告制度、工作規(guī)范、流程、護(hù)理規(guī)范，防范措施落實到位，預(yù)防患者非計劃拔管事件發(fā)生。對管路滑脫案例有分析及改進(jìn)措施。

16.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，監(jiān)護(hù)室與急

診、手術(shù)室、病房之間交接規(guī)范有記錄。健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。危重患者外出檢查應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，根據(jù)病情需要備急救用物。

217、落實安全輸血規(guī)范及《護(hù)理安全輸血管理制度》，遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

218、有患者腕帶識別與管理制度，完善關(guān)鍵流程的患者識別措施，患者佩戴腕帶。

219、按醫(yī)囑為病人吸氧，氧氣流量與醫(yī)囑相符。靜脈留置針有時間標(biāo)記，留置時間符合要求,避光藥物輸入符合要求（由瓶到針頭）。

220、護(hù)理文書書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

321、護(hù)理人員知曉“危急值”報告制度和處理流程。危急值記錄內(nèi)容包括患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，護(hù)士復(fù)述無誤后及時向值班醫(yī)生報告，記錄規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時。

122、科室每月對責(zé)任制整體護(hù)理及護(hù)理計劃的落實情況進(jìn)行檢查，有檢查記錄，存在問題有改進(jìn)措施。

2.11.4藥物物品設(shè)備管理

1323、執(zhí)行《護(hù)理查對制度》，遵醫(yī)囑為病人提供正確的治療、給藥服務(wù).（1）急救藥品名稱及數(shù)量固定，擺放有序，班班交接并記錄。同一藥品批號不一致有標(biāo)識，用后及時補充。護(hù)士熟練掌握搶救藥品的使用。

第23（1）（2）（3）（4）（5）24、條款項不符合扣分并扣罰50元

（2）急救藥品及物品用后及時補充齊全，藥品無過期變質(zhì)（搶救車內(nèi)藥品有效期不少于一個月），班班交接，護(hù)士長每周檢查并簽字。護(hù)士長每周檢查交接記錄并簽字。

（3）內(nèi)服藥、外用藥、消毒劑、注射藥分開放置，標(biāo)識明確，無過期變質(zhì)。高危藥品單獨存放，標(biāo)識醒目。儲備藥品管理規(guī)范。

（4）高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的單獨存放，標(biāo)識醒目，有貯存方法的規(guī)定，貯存方法符合規(guī)定。

(5)

靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn)用，每組液體須注明配液者、配液時間、輸注時間、滴數(shù)（特殊用藥）、執(zhí)行者，輸液速度與使用要求相符。

224、急救設(shè)備、物品定點放置、專人保管、定期消毒、檢查、維修、保養(yǎng)，隨時處于備用狀態(tài)，定期維護(hù)保養(yǎng)并記錄。

225、各種備品按需領(lǐng)取無積壓，庫房備品擺放整齊有序。一次性醫(yī)用耗材按使用規(guī)范與流程管理。

2.11.5專科護(hù)理

1126、護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)科的基本技能要求，具備獨立工作能力。護(hù)理人員熟練掌握各類儀器的性能及操作規(guī)程，并能熟練使用。

第26、27、28、29條款項不符合扣分并扣罰50元

27、責(zé)任護(hù)士對病人做到“八掌握”。

228、各種引流管護(hù)理符合要求，氧療、氣道護(hù)理及人工呼吸機(jī)使用護(hù)理落實到位，正確實施胸部物理治療技術(shù)，無護(hù)理并發(fā)癥。

429、熟練掌握各種急危重癥護(hù)理搶救技術(shù)及護(hù)理要點。護(hù)理人員掌握各系統(tǒng)疾病重癥患者的觀察護(hù)理要點。

230、掌握循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能及水電解質(zhì)平衡的監(jiān)測，掌握常用檢驗及血氣分析報告。

2.11.6護(hù)理安全管理

731、護(hù)理人員知曉并掌握重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案、處理流程，聯(lián)絡(luò)渠道通暢，人員分工明確，全員知曉。對各類突發(fā)事件有搶救風(fēng)險預(yù)案。

32.緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案有演練，對重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案，有培訓(xùn)、演練并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)要求全員知曉。

133、落實主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷制度，科室有相應(yīng)記錄與持續(xù)改進(jìn)措施。

234、科室有護(hù)理人員主動報告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)，并進(jìn)行安全警示教育。

2.11.7培訓(xùn)管理

335、按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》要求，有重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計劃。

136、有重癥醫(yī)學(xué)科各級各類人員相關(guān)培訓(xùn)，定時進(jìn)行分層培訓(xùn)，有計劃、有培訓(xùn)、有考核。包括專科技能，基本操作技能、心肺復(fù)蘇技能等，并記錄。

137、對新入科護(hù)士有培訓(xùn)、有考核。

2.11.9消毒隔離

1838、落實消毒隔離相關(guān)法律、法規(guī)，醫(yī)院感染預(yù)防與控制。有針對醫(yī)院感染管理的規(guī)章和預(yù)防控制措施。執(zhí)行消毒隔離規(guī)范，無過期藥品、物品。

第38、40、41、44、45、條款項不符合扣分并扣罰50元

39、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求。人流、物流進(jìn)出符合規(guī)范。

140、有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染等相關(guān)制度及措施。

241、有消毒劑管理的相關(guān)制度，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。

242、有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。

143、加強(qiáng)耐藥菌感染管理，制定相應(yīng)的監(jiān)控方案并實施。多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施落實到位。

244、護(hù)理人員正確實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，無菌物品管理符合要求。

245、對感染患者依據(jù)其傳染途徑實施相應(yīng)的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置單間病房進(jìn)行隔離治療。感染患者與非感染患者分室收治，特殊感染患者必須進(jìn)行隔離，標(biāo)識清晰，隔離措施到位。

246、具備良好的通風(fēng)、采光條件；溫度適宜；具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

247、按《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》開展目標(biāo)性監(jiān)測，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

第五篇：護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

1、根據(jù)醫(yī)院總體計劃，結(jié)合本科室的特點及工作重點，由護(hù)士長或護(hù)理負(fù)責(zé)人及時制定本科的年護(hù)理工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。

2、護(hù)理部根據(jù)“PDCA”質(zhì)量管理循環(huán)法，制定完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每月按各科工作計劃及護(hù)士長崗位責(zé)任制要求進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，清晰知道各科護(hù)理工作實施及落實情況。

3、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理小組對各科護(hù)理工作每月質(zhì)控一次，科室質(zhì)控組及護(hù)士長對科室護(hù)理工作每周質(zhì)控不少于一次。

4、護(hù)理部將每次檢查結(jié)果及時匯總、反饋給各相關(guān)科室及人員，并指出每月質(zhì)控中的重點問題，各科護(hù)士長根據(jù)本科存在的重點護(hù)理問題，制定整改措施(如需護(hù)理部協(xié)助解決問題，及時上報)，并組織落實。整改措施由科室備案，護(hù)理部檢查。各科反饋的重點護(hù)理問題在下次質(zhì)控中作為重點質(zhì)控內(nèi)容。如同樣護(hù)理問題未及時整改，根據(jù)護(hù)士長崗位責(zé)任制評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行加倍扣分，并與績效考效掛鉤，記錄存檔。

5、護(hù)理部對科室反映的困難，進(jìn)行具體分析，并聯(lián)系相關(guān)部門協(xié)助解決，處理情況記錄在案，以便后續(xù)工作的跟蹤及整改。

6、為了保證護(hù)理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，護(hù)士長崗位責(zé)任制考核及護(hù)理質(zhì)控情況將作為護(hù)士長績效考核、優(yōu)秀護(hù)士長評選、護(hù)士長聘任的重要參考依據(jù)。

醫(yī)院護(hù)理部