第一篇：2015年護理質量管理方案（最終版）

2015年護理質量管理方案

質量是醫院管理的核心，是在市場競爭中立于不敗之地的關鍵。護理部制訂考核細則的原則：一是符合省醫院護理工作規范；二是反應患者的需求，體現“以病人為中心”的指導思想；三是從科學性、系統性、可行性、易控性出發，便于操作和考核；四是基礎質量、環節質量、專科質量、終末質量并舉。最終實現質量標準化和控制數據化。護理質量與績效考核掛鉤

一、護理管理組織結構

（一）護理行政管理：業務院長→護理部主任→護士長

（二）業務層級管理：副主任護師→主管護師→護師→護士

二、護理工作管理

（一）醫院成立護理質量與安全管理委員會，業務院長任主任，護理部主任擔任副主任，成員由護理部副主任及各科護士長組成。

（二）護理部成立4個質量控制小組（各科成立護理質量核心小組）

1、病區護理管理小組（含護士長管理、護士素質）

組長：李美英

成員略

2、臨床護理質量管理小組（含基礎護理、專科護理質量、健康教育）

組長：劉延香

3、護理安全管理小組（含核心制度、優質服務、消毒隔離）

組長：梁玲莉

4、護理文書質量管理小組

組長:彭柳蘭

（三）護理質量控制小組職責

1、在護理部主任領導和指導下工作。

2、根據護理部制訂的各項質量考核辦法和標準，每周組織一次各護理單元的質量督查，匯總檢查結果交護理部。

3、根據檢查結果，每月進行質量講評，針對發現的問題，提出改正意見，并將問題和意見反饋給所在科室。

4、指導各科室實施提高護理質量水平的改進措施。

5、各質控小組之間每月進行信息交流，全面促進護理質量的提高。

6、參與醫院護理質量評價的修訂。

（四）護理專業發展成立3個小組

1、護理教育管理小組：人員組成（略）

2、護理科研管理小組

3、護理文化建設管理小組

三、護理質量科室各項考核指標：

1、護士長管理質量≥96分

2、基礎護理質量 ≥96分

3、專科護理質量≥96分

4、危重病人護理質量≥96分

5、核心制度≥96分

6、護理文書書寫質量≥96分

7、三基考試合格≥75分

8、優質服務質量≥96分

9、健康宣教覆蓋率 100%

10、優質護理病房覆蓋率 ≥100%

11、病人對護理工作的滿意度≥98%

12、急救物品完好率100%

13、常規器械消毒滅菌合格率100%

14、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100%

四、強化基礎質量管理

1、基礎理論及技能考核：護理部組織對全院護理人員進行“三基”考試每季度一次，護理技能操作考核每二季一次，考試考核結果均與績效掛鉤；護士長對科內護理人員每半年一次“三基”考試和技能考核，有資料可查。

2、加強護士素質和業務技術的管理

（1）嚴格遵守護理人員行為守則，并制定相應的考核標準，不定期對各班人員進行檢查考核。

（2）推行全程全方位的優質服務、人性化服務、使用文明用語，不斷提高護理服務質量。

（3）加強護理人員業務素質的培養，護理部每月組織業務學習和護理業務查房各一次，不斷提高護理人員的實際應用能力。

（4）加強對工作5年以內護理人員的基本技能的培訓和科室規范化輪訓，使工作5年內的護理人員逐步熟悉全院各科室的專科護理常規、治療、護理以及危重病人的搶救。要求工作5年內的護士每個月要上足10個晚夜班。

3、夯實基礎護理、提供滿意服務

（1）科室實行分管病人責任包干制，每個護士負責病人最多不超過10個。（2）堅持晨晚間護理，要求床鋪整潔、被服干凈無血跡污跡、搞好危重病人護理和基礎護理，保持患者口腔、皮膚清潔，無長發長須長指（趾）甲。

（3)落實好等級護理，按護理要求定時巡視病房，及時了解患者病情，主動解決患者所需，輸液不靠陪人呼喚。

五、狠抓環節質控，加大對薄弱環節的檢查力度

1、抓各班交接班環節（四看五查一巡視）：是否按時進行床旁交接班，交接時四看（看醫囑執行情況、看危重病人記錄單、看標本準備采集及各項處置完成 情況、看需繼續完成的各項工作）五查（查危重患者的安全管理和基礎護理完成情況、查看有無褥瘡及其它損傷、查各種導管的固定和引流情況、查輸液藥物和輸液速度、查術后患者的傷口敷料情況）一巡視是否到位。

2、各班醫囑執行情況和查對制度是否落實：是否按時執行醫囑，是否有第2人查對，立即執行的醫囑是否規定的時間內執行，術前、術后醫囑是否按要求執行。

3、操作規程方面：是否按要求端治療盤，是否常規使用青霉素專用盤和鋪無菌盤，藥物是否現配現用，治療時是否按無菌操作原則進行等。

4、管理方面：（1）對病員的管理是否做到外出請假登記或銷假制度，急救室和治療室的藥品器械是否完好處于備用狀態，藥品是否有過期、霉變、毒麻藥品是否按要求使用和保管。2）手術室執行擇期手術病人訪視制度。（3）消毒供應中心嚴格執行消毒監測反饋制度。（4）各科嚴格執行查對制度，每個輸液病人必須掛輸液卡，執行簽全名，嚴防差錯事故的發生。

5、護理記錄方面

（1）生命體征的測量值與三測單繪制及危重病人記錄單的符合率。

（2）醫囑的執行處理與記錄是否一致、是否有涂改或未執行情況；是否按要求進行醫囑的重整。

（3）危重病人的護理記錄單記錄是否及時、是否符合病人的實際情況、是否與醫囑執行情況相符；出入水量 記錄是否準確及時并按時統計。

六、護理文書質量的管理

1、按2015年護理文書目標管理體系進行考核和評分。

2、院級質控員應每周下科室對運行病歷和交班志進行督查評分，護士長確認簽名。歸檔病歷重點查看死亡、病危、病重、手術、輸血和1級護理病歷。并對檢查結果進行評分。

3、每月護理文書質量結果參與科室績效考核，并納入每季護理質量評獎.4、科內質控員應加強護理文書的環節質控，出院病歷要求在病人出院7天內進行整理歸檔。

七、獎罰規定

（一）獎勵

1、每月護理質量（含優質服務）檢查結果除與每月科室績效考核掛鉤外，護理部每季度對綜合檢查優秀的科室給予獎勵（每單項檢查≥96分才能評獎），一等獎1名（獎金1500元）、二等獎3名（獎金1200元）、三等獎4名（獎金1000元）。對發生醫療事故，發生不良事件3級(含2度壓瘡）的科室當季評獎實行一票否決。

2、在護理過程中及時發現事故隱患，避免不良事件發生的人員每次獎勵200元。

3、每次業務考試考核按參考人員的10%給予評獎

4、“5.12”優秀護士的評選

（二)處罰

1、違反操作規程，如不按要求四測、不按時做好護理記錄、不遵守無菌操作原則、不按時查對醫囑、違規執行口頭醫囑等，發現一次罰款20-30元。

2、不能私自調班、代班，有事需休假由護士長安排，違反者發現一次罰款20元。

3、儀表著裝一處不合要求的罰款10元。

4、護理部組織的業務學習以及各種會議，無故不參加者，每次罰款10元。

5、護理文書書寫錯誤、漏寫、未真實及時記錄每處罰10元，護理病歷不及時上交超過7天，每份罰10元。

6、晚夜班查房每處缺陷罰款護士10-20元，如在辦公室睡覺，每次處罰50-100元

7、考試考核不及格者每次罰款100元，對一年內2次及2次以上不及格者按醫院人事管理方案執行。

8、嚴格執行危重病人（24小時內）及護理不良事件上報制度，針對護理不良事件發生的部門或個人，隱瞞不報每次罰護士長或當事人50-100元，不良事件嚴重程度按0--VI級進行處罰（護士長按處罰金額的50%進行處罰）。①0級扣科室當月當項質量分0.5分，處罰當事人20元。

②1-2級扣科室當月當項質量分1分，處罰當事人50元。

③3級或3級以上扣科室當月當項質量分3分，處罰當事人100元。④因護理不良事件、事故等進行了經濟賠償的按醫院的 《 醫改、醫療護理質量管理若干規定 》的有關規定承擔相應的經濟責任。

此規定從2015年元月份開始執行，以往醫院有關文件與此規定有抵觸者，均以此文件執行。

護理部

2015年元月

第二篇：護理質量管理方案

心胸外科護理質控方案

一、目的：檢查監督護理工作，使科室內各項護理工作處于受控狀態，全面提高護理質量。

二、成立質控小組

組長：邢雪梅

副組長：朱龍鳳吉蘭華

成員：顧晨晨李嚴嚴寧梅

三、分工

掌握質量評分標準，及時真實進行檢查記錄。

吉蘭華：負責護理文書書寫質量并定期檢查記錄，協助護士長重（危）病人的護理檢查、對病房的安全管理。

朱龍鳳：負責病區基礎護理質量檢查記錄，協助護士長病房管理及護理服務管理。

寧梅：負責急救藥品、急救設備、治療室藥柜的檢查記錄。

顧晨晨：負責特、一級護理質量檢查記錄。

李嚴嚴：負責病區健康教育、消毒隔離質量檢查記錄

四、職責

1、人人掌握檢查標準，認真、真實進行護理質量檢查。

2、每周對科室護理進行一次全面檢查，發現問題及時向護士長及當事人反饋，并督促改進。

3、護理常規、技術操作、核心制度、搶救程序、業務學習每月組織學習，人人講課。護理查房、差錯事故分析會、工作會每月召開。

4、科室護理質量檢查每月28號前完成，并召開護理質量分析會，制定改進方法，追蹤效果評價。

5、每月對理論、操作進行考核。

6、對護理部每月進行的護理質量檢查存在的問題及時進行整改。

五、護理質量監控指標

特、一級護理合格率≥85%

基礎護理合格率≥90%

護理文書合格率≥90%

急救藥品、器械合格率100%

護理技術操作合格率90%

護理人員“三基”合格率100%（合格標準75分）

常規器械消毒滅菌合格率100%

病人對護理工作、服務態度滿意度≥95%

病人對健康教育知曉率≥70%

年褥瘡發生數0

護理事故發生數0

第三篇：護理質量管理考核方案2013

護理質量管理考核方案

為加強護理質量管理，使護理質量保持持續改進狀態，必須不斷規范臨床護理行為，加強護理管理，充分調動護理人員工作積極性和主觀能動性，在工作中不斷思考、不斷探索，不斷改進，加強護理風險管理，保障患者的生命安全。特制訂此護理質量考核方案。

一、指導思想

繼續倡導“以病人為中心”，以夯實基礎護理，提供滿意服務為主題，將被動服務轉為主動服務的服務理念。為患者提供一個安全的就醫環境。

二、組織機構

（一）醫療、護理質量管理委員會

（二）護理質量檢查組

（三）科室質控小組

三、完善（修訂）各項護理工作質量檢查標準和重點部門醫院感染控制對策。

（一）護士長工作質量檢查標準

（二）病房管理質量檢查標準

（三）護理表格書寫質量檢查標準

（四）產房質量管理檢查標準

（五）手術室質量管理檢查標準

（六）基礎護理質量檢查標準

（七）供應室質量檢查標準

（八）醫院感染控制檢查標準

（九）手術室醫院感染控制對策

（十）產房醫院感染控制對策

四、實施范圍：全體護理人員

五、具體要求與實施辦法

（一）堅持三級質控，每月護理部組織質量檢查，檢查中發現的問題做到及時反饋，提出整改并獎懲分明。每季度進行全所質量通報，體現護理人員績效考核的公平公正。

（二）護理部做好宏觀管理。開展護理安全教育，指導科室做好安全管理，抓好低年資護士的業務培訓工作，定期/不定期檢查安全工作，繼續堅持護士長夜查房和節前安全檢查。

科護士長要加強護理安全風險教育，定期進行安全檢查，抓好護理不良事件的管理，出現不良事件及時討論、及時上報，同類不良事件不得重復發生。要求科室人員各司其職，層層把關，切實做好護理安全管理工作，減少醫療糾紛和醫療事故隱患，保障病人就醫安全。

（三）以嚴謹的態度抓好每項護理工作的全程質量管理，即環節質量、基礎質量、專科質量、終末質量，其中環節質量是重點。

（四）科護士長要做好微觀管理。堅持每天行政查房，重癥病人做到心中有數，堅持醫囑班班查對，做到毒麻藥品、搶救藥品及用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態，完好率達100%。

（五）科護士長帶領質控小組依據護理質量考核細則，對本科室護理工作進行考核，通過工作量化考核促使護理人員觀念轉變，增強奉獻意識，質量意識，安全意識，主動服務意識，從而促使護理質量的不斷提高。

（六）加強護士的職業教育，引導護士愛崗敬業，做到語言美、2 儀表美，倡導微笑服務。開展所、科兩級滿意度調查，針對病人及家屬的合理化建議、意見，對護理工作進行整改提高。

（七）堅持護理“三基”培訓，實行所、科兩級負責制，采取集中授課和自學兩種形式，提高護理人員的專業理論水平，同時要重視護理技能考核，提高臨床護理服務能力和技巧，減輕病人的痛苦，達到有效治療。

（八）在各科室護士數相對固定的前提下，以需求為導向，優化護理人力資源配置，合理利用現有的人力資源實行彈性調配，排班時考慮到年齡層次、學歷及職稱層次上的配備。對新調入護士、新畢業護士、有思想情緒波動或家庭發生不幸的護士加強管理，做到重點指導、重點跟班，及時了解情況和解決問題。

（九）加大醫院感染控制力度。嚴格遵守消毒隔離制度，做好終末消毒，日常消毒工作，傳染病人使用后的物品按處理原則進行消毒處理。配合感控科做好衛生學監測工作，結果應達標。

（十）加強重點部門（手術室、產房、門診）的管理，室內衛生、物品擺放要符合要求，無菌包的保存及用后清洗要達標。按規定定期檢查備用藥品和一次性用品，充分保障臨床應用。

（十一）完成護理各項指標

1、基礎護理合格率100%

2、一級護理合格率＞96%

3、急救物品完好率達100%。

4、護理文件書寫合格率≥95%

5、護理人員“三基”考試合格率達100%（合格標準為80分）。

6、保證一人一針一管一用

7、常規器械消毒滅菌合格率100%。

8、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100%。

9、年褥瘡發生次數為0

六、評價與總結

護理部及各科室年終做好工作總結，并對護理人員做出正確評價，鼓勵護理人員愛崗敬業，調動護理人員的工作積極性，進一步推動我所護理工作的發展。

護 理 部

二〇一三年三月七日

第四篇：科室護理質量管理方案

科室護理質量管理方案

為了確保事情或工作有序有效開展，通常會被要求事先制定方案，一份好的方案一定會注重受眾的參與性及互動性。優秀的方案都具備一些什么特點呢？以下是小編幫大家整理的科室護理質量管理方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

為了加強護理質量安全管理，認真貫徹執行湖南省省衛生廳關于醫院管理年及湖南省省醫院護理工作評價標準等相關文件精神，護理部將把護理質量和護理安全作為永恒主題。通過全面護理質量管理，不斷提高護理服務質量，確保護理安全，特制訂本方案。

一、護理質量安全管理組織結構

護理部——科護士長—二級管理組織

二、護理質量安全管理委員會組成護士長：滕歡

委員：湯容、宋蓉、龍倩、曾維愛、周霞病區管理組（消毒隔離、急救物品）組長龍倩

病人管理組（護理服務、基礎護理、危重一級病人）組長宋蓉

護理文書組（護理病歷臺賬）組長滕歡

三、護理質量安全管理委員會職責

1、在分管院長的領導下，負責全院護理質量的穩定和持續改進。

2、制訂和修改護理質量評價指標，建立質量安全管理組織網絡并制訂質量安全管理方法。

3、每月對全院護理質量安全進行檢查，嚴格掌握各項考核標準，準確評價護理工作，認真總結并量化檢查結果，及時組織召開護理質量安全分析會，對存在問題進行討論分析，提出有針對性的改進措施，并督促落實。

4、對護理缺陷、差錯事故等安全事件進行分析、討論和鑒定。

5、負責研究、制定院內護理工作突發事件的應急預案。

四、工作方法

1、建立以病區護士長自控、互相督查的護理質量安全管理方法。

2、制訂或指導制訂切實可行的護理質量檢查標準，及時組織各護理單元學習、掌握標準并加以落實。

3、制訂每月質量檢查重點，指導、督促各護理單元實行護理質量自查，幫助她們解決在實施過程中遇到的困難。

4、建立護理不良事件上報機制，對各發生的不良事件進行匯總，并在護理質量安全總結會上討論分析，尋找解決辦法，以減少護理不良事件的發生。

5、組織召開護理質量安全分析會每月1次。

6、護理質量安全管理流程：

(1)護士長每月根據護理部制定的質控標準（10項）帶領本病區護理質控小組進行質量安全自查，討論分析后填報《質量檢查匯總表》于次月5日前報科護士長及護理部各一份。

(2)護士長根據病區上報的《質量檢查匯總表》對分管科室進行日常質量督查指導，分析原因，改進方法，提高質量。

(3)護理部每月不定期組織質量督查，并根據病區上報內容進行分析匯總，反饋，改進。

（4）質控護士長每天查看各病區危重病人，了解護理措施落實情況，發現并協商解決疑難問題，必要時組織護理會診。

（5）護理部護士長重大節日前進行質量綜合檢查并記錄。

(6)護理部每月評出相關檢查項目的最佳病區，操作明星，列入年終考評。

五、護理質量安全控制目標

1、病區管理合格率（合格標準為90分）≥90%

2、基礎護理合格率（合格標準為90分）≥90%

3、特一級護理合格率（合格標準為90分）≥90%

4、護理文件書寫合格率（合格標準為95分）≥95%

5、急救藥品器材完好率為100%

6、消毒隔離100%

7、護理人員“三基”考試合格率（合格標準為85分）100%

8、護理技術操作合格率（合格標準為90分）為100%

9、護理服務滿意度≥95%

10、護理事故發生率為011、年壓瘡發生率為012、健康教育覆蓋率100%

13、健康教育知曉率80%

14、不良事件上報率100%

一、加強領導，切實做好做好各項工作。

按照上級指示精神，我院根據實際情況制定本方案，結合醫院管理年的工作目標和任務，促進醫院各項醫療護理管理工作的和諧發展。為促進我院醫療護理質量，確保醫療衛生工作安全，把醫療衛生工作落到實處，發揚“以病人為中心，似病人為親人的精神，以提高醫療服務質量、創建‘百姓醫院’為主題”的醫療質量管理工作，切實提高醫療服務質量。

二、認真自查整改，健全完善規章制度和貫徹落實各項措施，提高醫療服務質量

嚴格抓好基礎醫療護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練，根據我院實際情況，重點加強環節質控；強化“三基”理論和技能的培訓；抓好醫院職工規范化培訓，實行嚴格考核，獎懲逗硬，；嚴格落實執行制度和操作規程，有完善的質量獎懲辦法；在嚴格貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》方面，做到合理檢查、合理用藥、因病施治。定期進行門診處方及各科室檢查，分析存在問題，為確保工作落到實處，切實提高醫療服務質加強日常監督；合理把握檢查尺度，通過加強指導、定期檢查、分析反饋、，以提高和改善我院醫療護理質量。

在加強傳染病防治工作方面：建立健全重大傳染病防治工作預案、和報告、救治制度。積極開展突發公共衛生事件應急演練，提高了突發公共衛生事件應急救治能力。

在改善服務態度，增進醫患溝通方面：做到服務用語禮貌、規范；充分尊重患者的知情權和選擇權，收集病人對醫院服務的意見及建議；堅持實行醫療服務質量隨訪制度，及時受理、處理病人投訴，維護了醫患關系的和諧。

在加強職業道德和行業作風建設，樹立良好的醫德醫風方面：做到常抓不懈。嚴格執行“高壓線”制度，制訂多項舉措打擊治理“紅包”和回扣歪風，醫務人員上交、拒收“紅包回扣”，我院堅持與“民”心相連，把患者滿意不滿意、醫療收費明白不明白、規章制度落實不落實作為檢閱服務質量的標準。

在醫院護理質量管理中，我院醫療服務質量醫療業務平穩發展，醫患關系和諧融洽，讓群眾滿意度進一步提高，始終應堅持“以病人為中心”始終堅持把追求社會效益，維護群眾利益構建和諧醫患關系放在第一位，貼近群眾，貼近社會建立醫院科學管理長效機制，不斷提高醫療服務質量和水平，不斷滿足人民群眾日益增長的`醫療服務需求，為保障人民群眾身體健康做出更大貢獻。

為了加強醫院護理管理，規范護理服務行為，進一步完善護理質量監督評價和持續改進機制，滿足以患者為中心的護理要求，保證護理質量的服務過程和工作過程，根據《湖北省護理示范醫院評審標準》要求，特制訂本方案。

一、質量管理的目的通過開展護理質量控制管理工作，使護理人員在業務行為活動、思想、職業道德等方面符合客觀的要求，促進內涵建設，保證和提高護理質量，滿足患者的需求，同時有利于發現問題，進一步改進工作。

二、質量管理宗旨

提高服務質量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。

三、質量管理方針

1、病人是護理的中心，我們要象對待自己的家人一樣對待每位病人，讓病人滿意;

2、培養良好的職業道德、熟練的技能、全面的專科知識，為病人提供優質的護理服務;

3、在護理實踐中，持續地改進護理服務過程和效果。

四、質量管理目標

特、一級護理合格率≥90%

基礎護理合格率≥90%

急救物品完好率100%

表格書寫合格率≥95%

病人對護士工作滿意度≥95%

年事故發生率為0

三基理論水平考核平均成績≥80分

技術操作水平考核平均成績≥90分

五、護理質量控制組織結構

醫院護理質量管理組織實行二級質控管理模式，即護理部質量監控小組和科室護理質量監控小組。

(一)護理部質量監控小組

組 長：

副組長：

成 員：

(二)質量監控小組成員分工：

特、Ⅰ級護理：

基 礎 護 理：

急救藥品、治療室、換藥室管理：

護理文件：

整體護理：

門、急診室、手術室、供應室管理：

專科護理管理：

護士長管理、護理安全管理：

(三)各科室護理質量監控小組

內Ⅰ科 組長： 成員：

針灸科 組長： 成員：

婦產科 組長： 成員：

急診科 組長： 成員：

手術室 組長： 成員：

供應室 組長： 成員：

(四)護理部質量監控小組職責

護理部質量監控小組是在分管院長領導下，由護理部主任、科護士長組成(其人員組成見附件)，其職責是：

1、教育各級護理人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進行業作風，改善服務態度，增強質量意識，保證護理安全，嚴防差錯事故。

2、根據《湖北省護理示范醫院評審標準》要求，結合我院實際，修訂和完善各項護理質量標準、各項護理管理制度、操作規程等。

3、按照目標和標準對護理實施過程進行監督、檢查和評價。

4、加強信息管理，做好信息反饋，對存在的問題提出改進意見，并督促落實，定期檢查科室整改情況。

5、對科室出現的護理缺陷、差錯與糾紛及時組織討論分析會，并向分管院長提交討論與處理結果。

6、每月底向醫院質控辦提交全程護理質量考核結果。

(五)科室質量監控小組職責

科室質量監控小組由護士長、主管護師或業務骨干等組成，護士長是科室護理質量的第一責任人。科室質量監控小組的職責是：

1、按照全院《護理質量控制與持續方案》結合科室實際，制訂相應的操作性強的科內質控方案。

2、定期組織科室護士學習護理常規、操作規程等，強化質量意識和安全意識。

3、嚴格執行各項護理工作程序。

4、按護理質量標準及考核評分辦法，每位成員每周按監控范圍對本科室護理質量進行考評一次，并做好記錄，把存在問題通知責任人及時進行整改，同時向護士長匯報，評價改進情況。

5、每月召開小組會議，總結一個月質控檢查中發現的護理問題及發生問題的原因和整改措施是否有效，對改進情況進行評價。

6、每月向護理部報告本科室護理質量監控結果。

六、質量控制與持續改進辦法：

1、護理部將日常督查與月檢查相結合，堅持每周1-2次深入病房督查各病區的護理工作落實情況，特別是重危病人的護理工作落實情況，對發現的各類隱患及時糾正，現場處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質量檢查，每月組織一次全面質量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實整改情況。

2、各科室質控員根據護理質量標準，每日對分管的護理項目進行自查、發現問題及時糾正，并與護士長聯系，分析原因，提出改進意見。

3、各科護士長根據《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理記錄關、健康教育實施關，對發現的問題進行登記，及時反饋當事人立即整改。

4、護理部每月在護士長會上匯報、講評當月質控結果，指出在檢查中發現的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進措施。

5、護理部每月初將日常督查以及月檢查結果進行分析匯總后，報送醫院質控辦予以獎懲。

第五篇：護理質量管理方案2017.7

護理質量與安全管理方案

一、指導思想

宗旨：保證醫療環境安全、提高護理質量，提高護理人員質量安全意識。

總體目標：達到《二級綜合醫院評審標準實施細則（2014版）》及《優質護理服務》。

體系：二級管理。方法：目標管理。

二、組織領導

建立二級護理管理組織下全員參與的質量管理體系，各級組織落實工作職責，實施全面護理質量管理，保證工作持續改進及護理安全。一級：醫院護理質量與安全管理委員會；二級：病區護理質量與安全管理委員會。

組長： 副組長： 組 員：

三、質量管理組織工作職責

（一）護理質量與安全管理委員會

1、負責全院護理質量與安全的管理、監督、指導和持續改進。

2、制定醫院護理質量工作方案、目標及達標措施。

3、修訂護理質量標準及控制方法。

4、分析研究臨床護理工作中存在的問題。

5、制定有關護理安全的工作程序、工作制度。

6、開展護理人員質量與安全教育。

7、進行不良事件管理。

（二）病區護理質量與安全管理 1.對病區護理質量與安全進行管理。

2.監督指導本病區護士工作，對護理常規、操作規程、服務規范、護 理核心制度落實情況有自查、分析、整改。3.對本科室護理質量進行檢查、分析、整改。

4.對護理部反饋的質量問題進行討論、分析，提出改進措施。5.本病區不良事件及差錯及時組織討論、總結，提出整改措施。6.負責本科室護理質量與安全培訓。

四、質量管理組織工作制度

1.護理部年初制定本質量控制與安全管理的計劃。2.各質控組分別制定本組的活動計劃。3.各項活動內容于四個月全面覆蓋一次。

4.每季度召開一次質量控制與安全管理分析會議。根據護理工作情況，對臨床重點、突出問題進行討論、分析，制定相應措施。

5、科室每周按護理部下發的護理質量標準對本病區護理質量進行檢查至少一次，全面質控每月覆蓋一次。

6、每月召開一次病區護理質量與安全分析、討論會。

7.每月將護理部反饋問題及科室自查問題進行分析，整改并形成持續改進記錄交于護理部。

五、管理目標

1、護理基礎質量包括：

病房管理質量（合格率≥90%）

消毒隔離質量（合格率≥90%）

分級護理質量（合格率≥90%）護理安全質量（合格率≥90%）護理文件書寫質量（合格率≥90%）護理教學質量（合格率≥90%）特殊科室質量（合格率≥90%）夜間護理質量（合格率≥90%）

2、優質護理服務質量（合格率≥90%）

3、急救藥品、物品（合格率100%）

4、住院患者滿意度（合格率≥90%）

5、新開展的護理工作質量（靜療小組、壓瘡小組的工作質量合格率≥80%）

質量與安全管理內容及目標隨護理質量的持續改進會發生變化，具體見2017年工作計劃。

六、質控方法及獎懲

護理部根據月計劃安排及要求，結合護理工作重點進行質控。將質控結果《護理質量與安全綜合成績匯總》進行排序后反饋給病區。根據《護理質量與安全綜合成績匯總》進行獎懲：

1、當月所查質控項目未達到合格率的病區，每降低1%，扣除護理費 5元。對于三個月持續不改進的病區加倍進行處罰。

2、住院患者滿意度低于合格率（合格率≥90%）的科室，每下降1%扣除獎金5元，最高扣罰不超過300元,每季度調查一次。

3、在歷次檢查中，出現任何問題視情節嚴重程度給予相關責任人和科室經濟處罰；對表現突出、成績優異的科室給予適當的獎勵。

2017.8.10 護理部 修訂