第一篇：關鍵流程的患者識別措施

關鍵流程的患者識別措施

1.急診與病房、與手術室、與ICU之間流程中，以患者姓名、腕帶作為識別患者身份的措施，并由交接雙方科室人員共同核對。

2.手術（麻醉）與病房、與ICU之間流程中，以患者姓名、腕帶作為識別患者身份的措施，并由交接雙方科室人員共同核對。

3.產房與病房之間流程中，以患者姓名、腕帶作為識別患者身份的措施，并由交接雙方科室人員共同核對。

患者身份識別制度

為杜絕因患者身份識別錯誤造成醫療、護理錯誤事件，凡門診、急診、住院患者進行各種采血、給藥、輸液、輸血、手術及實施各種各項檢查介入與有創診療時，必須嚴格執行查對制度，至少同時使用兩種識別患者身份的方法。

一、門診患者辨識：

由患者自述姓名及至少一項個人資料（如身份證號碼、出生日期、電話號碼或地址等）。患者攜帶附有照片的證件或病歷，如身份證、醫保卡等。

二、住院患者辨識：

醫生和護士在給患者進行各項操作前必須核對患者身份。詢問患者全名時，須確認患者有具體回應，由患者說出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接稱呼患者姓名而獲得患者的應答。如無法回答時由家屬代為回答確認。杜絕僅以患者的床號或房間號來確認其身份。要求使用患者的姓名及住院號作為患者身份核對的兩個要素。

三、實施各項操作時操作者應親自與患者（和/或家屬）溝通。

實施有創診療活動前，操作者應親自與患者（和/或家屬）溝通，作為對患者身份的最后確認，以確保對正確的患者實施正確的操作。

四、完善關鍵流程的患者識別措施。

在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

急診與病房與手術室與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施交接程序與記錄。

手術（麻醉）室與病房與ICU之間流程中有識別患者身份析具體措施交接程序與記錄。

五、使用“腕帶”作為識別患者身份的制度

1、腕帶填寫應字跡清晰，填寫準確。佩帶應松緊適宜。

2、對昏迷病人，認知障礙病人，實施手術病人，在診療活動中必須使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備的手段。

3、在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、兒科病區等科室必須使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備的手段。

目標一：提高醫務人員對患者識別的準確性，嚴格執行三查七對制度 【主要措施】 1.進一步完善與落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥或輸血時，應至少同時使用兩種患者識別的方法（不得僅以房號作為識別的依據）。

2.在實施任何介入或其他有創高危診療活動前，責任者都要用主動與患者（或家屬）溝通的方式，作為最后確認的手段，以確保正確的患者、實施正確的操作。3.完善關鍵流程識別措施，即在各關鍵的流程中，均有患者識別準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。

（1）急診與病房、與手術室、與ICU之間流程管理的識別具體措施、交接規范與記錄文書

（2）手術（麻醉）與病房、與ICU之間流程管理的識別具體措施、交接規范與記錄文書（3）產房與病房之間流程管理的識別具體措施、交接規范與記錄文書4.建立使用“腕帶”作為識別標示制度：至少應對手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并首先應在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。

目標二：提高病房與門診用藥的安全性 【主要措施】

1.病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查均有相應的規范；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規要求。

2.病房藥柜存放高危藥品有規范：不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9％的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品必須單獨存放，有醒目的標志。

3.病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放置。4.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都有嚴格核對程序，認真遵循。5.在下達與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6.病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執行。

7.藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。8.進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸注流速，預防輸液反應。

目標三：建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑

【主要措施】

1.緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背述，在執行時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規用藥情況下），事后應準確記錄。

2.對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫技科室其他檢查）結果，接獲者必須規范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可提供醫師使用。

目標四：建立臨床實驗室“危急值”報告制 【主要措施】

1.臨床實驗室應根據所在醫院就醫患者情況，制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2.“危急值”報告有規定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如有標本采集、儲存、運送、交接、處理規定，并認真落實。目標五：嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生 【主要措施】

1.建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必需的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。

2.有術前由手術醫師在手術部位作標示的制度與規范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。目標六：嚴格遵循手部衛生與手術后廢棄物管理規范 【主要措施】

1.制定并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障。

2.制定并落實醫護人員在手術操作過程中使用無菌醫療器械（器具）規范，手術后的廢棄物應當遵循醫院感染控制的基本要求。目標七：防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發生 【主要措施】

1.認真實施有效的跌倒與壓瘡防范制度與措施。2.建立跌倒與壓瘡的報告與認定制度。3.做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為 1∶0.4。

目標八：鼓勵主動報告醫療不良事件 【主要措施】

1.醫院要倡導主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員報告的機制。

2.積極參加中國醫院協會自愿、非處罰性的不良事件報告系統，為行業的醫療安全提供信息。

3.形成良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環境，有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。

4.醫院能夠將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系上、從運行機制上、從規章制度上進行有針對性的持續改進，醫院每年至少有兩件系統改進案例。

第二篇：關鍵流程患者識別措施

關鍵流程患者識別措施

一、手術患者在轉運交接過程中，必須有患者身份識別的如下具體措施：

1、手術患者進入手術室前，由病房護士給患者使用“腕帶”標識，寫清患者床號、姓名、性別、住院號、科別、血型后與手術室護士交接并填寫病房與手術室對接單，無誤后方可進入手術室。

2、圍手術期患者“腕帶”使用時間必須依據護理部規定，即手術前一日開始使用，手術后病情危重期間（直至改為二級護理），手術后病情穩定使用三日，結束后由病房負責護士核對后取下。

二、急診、病房、產房、手術室、ICU之間患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施：

1、急診科危重患者轉科：由醫務人員護送，確保搬運安全。出示患者在急診就診的入院病歷。認真與科室護士交接，內容包括患者一般資料，病情、置管情況、特殊情況等。并填寫急診科危重患者轉接記錄單，無誤后方可離開。

2、門診急診患者與ICU、手術室、病房轉接患者：由醫務人員護送，確保搬運安全，出示患者在急診就診的入院病歷。認真與科室護士交接，內容包括患者自然情況，生命體征、意識狀況、皮膚完整性情況，引流情況等。填寫門診急診患者與ICU、手術室、病房對接記錄單，無誤后方可離開。

3、病房與手術室轉接患者：病房護士認真查對做好手術前準備，認真與手術室護士進行交接，內容包括：床號、姓名、手術名稱、生命體征、手術前準備、藥物情況等，并填寫病房與手術室患者對接記錄單。

4、手術室與病房轉接患者：手術后手術室護士仍應按識別卡與病房做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術室與病房患者對接記錄單，無誤后方可離開。

5、病房與ICU轉接患者：由醫務人員負責轉送，保證搬運安全，病房護士認真交接，內容包括意識、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等，填寫病房患者與ICU對接記錄單，無誤后方可離開。

6、病房與產房轉接患者：病房護士認真交接，內容包括：患者一般資料、子宮收縮情況，會陰準備情況、胎心音、藥品、并發癥等。填寫病房與產房患者對接記錄單，無誤后方可離開。

7、產房與病房轉接患者：產房護士認真交接，內容包括：分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、藥品應用情況、新生兒情況等，填寫產房與病房患者對接記錄單。

8、導管室與病房轉接患者：由醫務人員護送，保證搬運安全；導管室護士認真交接，內容包括：患者自然情況、術式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意識等，填寫導管室與病房患者對接記錄單。

第三篇：患者身份和關鍵流程患者身份識別制度

患者身份識別制度和程序

一、醫務人員在操作（包括各種穿刺、抽血、給藥時）必須嚴格執行查對制度，至少同時使用兩種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據。

二、入院后由科室護士給患者戴上安全識別卡（手腕帶），填寫患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號；診療操作過程中醫師、護士須核對以上項目。

三、手術患者：麻醉前手術室護士、麻醉醫師分別核對患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號；手術前手術醫師核對患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、手術部位包括左/右側，確認即將采用的術式。

四、新生兒：新生兒出生后由科室護士給新生兒戴上安全識別卡，填寫母親姓名、出生日期、性別、床號、體重；新生兒患者入院后由科室護士給新生兒患者戴上安全識別卡，填寫母親姓名、性別、床號；診療操作過程中，醫師、護士須核對以上項目。

關鍵流程患者識別措施

一、所有急診收治的病人必須佩戴安全識別卡（手腕帶），填寫患者姓名、性別、年齡。急診轉科病人（轉至病房、手術室、ICU），由急診科醫師、護士陪同將病人送至該科室，同時與（病房、手術室、ICU）醫師、護士共同識別患者姓名、性別、年齡。確認無誤后轉至科室根據床位安排情況，重新填全識別卡所有信息患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號。

二、手術室與病房或ICU的交接，手術后病人回病房后與病區護士共同交接病人的安全識別卡（姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號）。以確認病人的準確性。確認無誤后轉至科室根據床位安排情況，重新填全識別卡所有信息患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號。

三、ICU與普通病房間的病人識別：兩個科室之間的病人轉科必須認真核實患者的安全識別卡（姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號）。確認無誤后轉至科室根據床位安排情況，重新填全識別卡所有信息患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號。

四、產房與病房間的病人識別：進入待產室的孕婦，助產士必須認真核對孕婦安全識別卡（姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號），生產后的產婦回病房時助產士必須與病房護士認真進行身份識別核對。

第四篇：患者身份識別措施

患者身份識別措施

為認真落實患者安全目標，保障患者安全，提高醫療質量，根據醫院臨床工作實際，開展落實《就診者身份確認制度》活動，經研究決定特制定本實施方案：

一、指導思想

通過落實《就診者身份確認制度》活動，提高我院醫務人員的安全意識，健全規章制度和措施，進一步落實醫患溝通和查對制度，改進醫院管理模式，提高醫療服務質量。

二、工作目標

嚴格貫徹落實患者安全目標，提高醫療質量，有效防范風險，消除醫療護理隱患，更好地保障患者和醫務人員健康安全。

成立實施安全管理工作領導小組，成員組成如下： 組長：陶豐

副組長：韓憲云 程學玲

成員： 宋紀花 田芳 趙玲 馮莉 韓萍 臧姚遠

三、具體目標

（一）、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性；

（二）、保證用藥的安全；

（三）、建立與完善在特殊下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行囑；

四、主要措施

目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

1.在標本采集、給藥前等給類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

患者身份識別制度與程序

1、醫護人員在各類診療活動中，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。

2、病情危重、意識障礙患者必須按規定使用“腕帶”標識。

3、護士在為病人使用“腕帶”標識時，實行雙核對。

4、有創治療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食前，醫護人員應讓患者或家屬陳述患者姓名，確認患者身份。

5、在診療活動前，實施者必須親自與患者或其家屬進行溝通，嚴格執行查對制度，保證對患者實施正確的操作。

6、門診、病房之間患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施：

（1）當病人被收治住院時，使用病人標識腕帶對病人身份進行24小時隨身標識。標識應記載病人姓名、病人編號等重要信息，并保證對病人身份能進行準確快速識別。病人腕帶標識必須不怕水及酒精擦拭。

（2）在采取各種治療操作前，包括發送藥品、輸液、輸血、樣本采集，必須核對病人標識腕帶以確定病人身份。除特殊情況外，對標識信息無法辨別或標識丟失的病人不能進行任何處理，必須首先確定病人身份并更換標識腕帶。

（3）在病人住院治療期間，值班、護理和工作人員應經常檢查病人腕帶，確保病人隨身佩帶，確保病人標識腕帶上記載的信息足夠清晰并可以辨認。

第五篇：關鍵流程患者識別、轉接與登記制度

關鍵流程患者識別、轉接與登記制度

病房、手術室之間患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施：（1）病房與手術室轉接患者：病房護士認真查對，做好手術前準備；認真與手術室護士進行交接，內容包括：床號、姓名、手術名稱、生命體征、手術前準備、藥物情況等，并填寫病房與手術室患者對接記錄單。

（2）手術室與病房轉接患者：手術后，手術室護士仍應按識別卡與病區做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術室與病房患者轉運交接記錄單，無誤后方可離開。

附：院內關健科室間的患者轉接流程

1、病房與手術室交接程序

醫生開出手術通知單→護士收到并確認→通知病人辦理入院手續→佩戴腕帶→與醫生確認是否通知麻醉科及手術室→術前準備工作→整理病歷→等待通知→與手術室護士詳細交班。

2、手術室與病房交接的程序與內容

術后手術室護士通知病人回病房時的準備事項→送病人至病房→評估病人后手術室護士與病房護士進行交接。