第一篇：仙桃市醫(yī)療保險違規(guī)行為處理辦法

仙桃市醫(yī)療保險違規(guī)行為處理辦法

第一章

總則

第一條

為保障醫(yī)療保險基金安全運(yùn)行，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥 機(jī)構(gòu)履行協(xié)議行為，維護(hù)事保人員醫(yī)療待遇，根據(jù)《國務(wù)院 關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)[2016)3 號)、(省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施 意見》

(鄂政發(fā)[2017]9號)、《<湖北省基本醫(yī)療保險定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則(暫行)>、<湖北省基本醫(yī) 療保險服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則(暫行)>》

(鄂人社規(guī)(2016)l 號)、《關(guān)于調(diào)整職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用功能的通 知》

(鄂人社發(fā)[2013]47號)、《仙桃市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度 實(shí)施辦法》

(市政府令第53號)、《仙桃市城鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險實(shí)施辦法(試行)》

(市政府傘第68號)、《仙 桃市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法(暫行)》

(仙人 社文[2016]51號)等文件規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際制定本辦法。

第二條

本辦法適用于對本市所有參保人員享受醫(yī)療 保險待遇、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī) 藥機(jī)構(gòu))執(zhí)行醫(yī)療保險政策及履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況等實(shí)施 監(jiān)督管理的活動。

第三條

市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險局(以下簡稱市醫(yī)保局)具體負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格按協(xié)議約定處理 違艦行為。

第二章

內(nèi)容及方式

第四條

醫(yī)療保險監(jiān)管主要內(nèi)容：

(一)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保局申請支付的醫(yī)療費(fèi)用和

藥品費(fèi)用。

(二)參保人員按程序憑有關(guān)資料報銷的相關(guān)費(fèi)用。

(三)商業(yè)保險公司經(jīng)辦的事保人員賠付案例、大病和

意外傷害案例。

(四)參保人員享受醫(yī)療保險待遇的資格、項目及標(biāo)準(zhǔn)

等相關(guān)情況。

(五)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行定點(diǎn)服務(wù)

協(xié)議等相關(guān)情況。

(六)國家規(guī)定或上級部門要求的其他監(jiān)管內(nèi)容。

第五條

履行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)瞥職責(zé)，采取以下方式

進(jìn)行：

(一)日常監(jiān)管。有針對性的對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服

務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，主要通過事前的管理、事中的檢查、事后

的審核三個環(huán)節(jié)來進(jìn)行日常監(jiān)管。對本市三級以上醫(yī)院實(shí)行

專人駐點(diǎn)方式核查。

(二)重點(diǎn)整治。針對醫(yī)療保險運(yùn)行中的突發(fā)情況和突

出問題，實(shí)施重點(diǎn)治理。

(三)專項桂查。針對醫(yī)療保險運(yùn)行中的特定內(nèi)容或項

目，實(shí)施專項核查。

(四)舉報核查。設(shè)立投訴電話、舉報箱，根據(jù)患者，社會群眾舉報線索以及內(nèi)審內(nèi)控發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行核查。

(五)委托審核。通過聘請社會監(jiān)督員和醫(yī)學(xué)專家，委

托其對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況以及疑難病歷展開審核。

(六)智能監(jiān)控。通過計算機(jī)智能篩選，借助信息化手

段，提升數(shù)據(jù)整合和處理能力，拓展對醫(yī)療行為的監(jiān)管深度，提高醫(yī)保監(jiān)管的效率和質(zhì)量，完善醫(yī)保基金智能監(jiān)管體系。

第六條

市醫(yī)保局對核查情況向社會公布。對違規(guī)對象

采取及時約談，專題學(xué)習(xí)、責(zé)令整改，暫停協(xié)議、拒付費(fèi)用、終止協(xié)議等方式進(jìn)行處理。

第三章違規(guī)行為及處理標(biāo)準(zhǔn)

第七奈

參保人員發(fā)生下列行為，經(jīng)核查屬實(shí)的，市醫(yī)

保局不予支付其相關(guān)費(fèi)用，并追回已經(jīng)取得的醫(yī)保待遇。視

情節(jié)輕重，對違規(guī)事保人員后期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用重點(diǎn)監(jiān)控；

情節(jié)嚴(yán)重的按程序報行政主管部門處理或移交司法機(jī)關(guān)處

理。

(一)冒用他人身份就診，騙取醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇

或門診統(tǒng)籌(含慢性病門診補(bǔ)助)待遇。

(二)通過提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)或其他虛

假材料，騙取醫(yī)療保險待遇。

<三)通過串換醫(yī)保項目、空刷社會保障卡等方式與定

點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共同騙取醫(yī)療保險基金。

(四)經(jīng)鑒定屬醫(yī)療事故或已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛爭議尚款

經(jīng)過鑒定的醫(yī)療費(fèi)用，未及時向市醫(yī)保局報告，騙取醫(yī)療保

險基金。

(五)發(fā)生意外傷害且有第三方賠付時，故意向市醫(yī)保

局隱瞞，騙取醫(yī)療保險基金。

(六)其他違反醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為。

第八條

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列行為并經(jīng)核查屬實(shí)的，市

醫(yī)保局不予支付相關(guān)費(fèi)用并扣除相應(yīng)的結(jié)算款。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)

構(gòu)匡保業(yè)務(wù)暫停期間發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。定點(diǎn)醫(yī)

藥機(jī)構(gòu)對處理有異議的．可在5日內(nèi)向市醫(yī)保局中訴，遭期

未申訴的視作默認(rèn)同意處理．

實(shí)施黑名單制度．定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中的執(zhí)業(yè)人員出現(xiàn)違規(guī)

行為的，由市醫(yī)保局將共列入黑名早并在媒體公布，其當(dāng)年

開具處方發(fā)生的所有醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

(一)定點(diǎn)醫(yī)院

1．現(xiàn)場檢查不在院的，每例扣款500元。現(xiàn)場檢查在院

率不足90％的，扣款2000元：現(xiàn)場檢查在院率不足70％的，扣款5000元。全年平均在院牢不足70％的，扣減年度總額指

標(biāo)的2％；一年內(nèi)5次現(xiàn)場檢查在院率不足50％的(全年現(xiàn)場

稽核不少于12次)，終止醫(yī)保協(xié)議，兩年內(nèi)不再納入醫(yī)保

業(yè)務(wù)定點(diǎn)單位。

2．同一醫(yī)保病人同種疾病在30天內(nèi)重復(fù)住院的(急危

重病人除外)，每例扣款2000元。

3．在院病人病歷記載不清楚、不完善的，每例扣款500

元。

4．檢查、用藥與病情、醫(yī)囑不相符，串換藥品或診療項

目，將自費(fèi)藥品或自費(fèi)診療項目納入醫(yī)保報銷的，按違規(guī)費(fèi)

用的5倍扣款。

5．未按要求控制醫(yī)保病人出院帶藥量的(慢性病不超過

1個月，普通疾病不超過7天)，按違規(guī)費(fèi)用的5倍扣款。

6．多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的，按違規(guī)費(fèi)用的5倍

扣敷。

7．推諉、拒收符合住院條件的醫(yī)保病人被投訴舉報，將

來達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人催趕出院或改為自費(fèi)住院，在住院期

間要求病人到門診自費(fèi)檢查和購藥的，每例扣款2000元．

8．放寬出入院指征(不按標(biāo)準(zhǔn)收取患者起付費(fèi)用或自付

費(fèi)用的視為放寬八院指征)，將不符合條件的病人收治入院，每例扣款2000元；發(fā)現(xiàn)5例的，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)1個月，扣

減1個月總額。

9．將冒名頂替患者收治入院的，每例扣款5000元，并暫

停醫(yī)保業(yè)務(wù)2個月，扣減2個月總額。

lo．通過偽造、涂改醫(yī)療文書、處方單據(jù)等手段騙取醫(yī)保

基金的，每例扣款10000元，并在媒體上予以曝光，終止醫(yī)

保協(xié)議，兩年內(nèi)不再納入醫(yī)保業(yè)務(wù)定點(diǎn)單位。

u．不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，引起社會投訴舉報

的，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)2個月，12．定點(diǎn)醫(yī)院將承辦醫(yī)保支付范圍內(nèi)項目外包的：年度

內(nèi)炭生一次及以上醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的：被吊銷(醫(yī)

療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違

規(guī)行為等．市醫(yī)保局可直接終止服務(wù)協(xié)議，并停止支付相關(guān)

醫(yī)保基金。

13．定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)暫停期滿后，可向市醫(yī)保局提出

開通醫(yī)保業(yè)務(wù)的書面申請，經(jīng)市醫(yī)保局驗收合格后方可開通

醫(yī)保業(yè)務(wù)；驗收不合格成一年內(nèi)兩次被暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)的，終

止醫(yī)保協(xié)議，兩年內(nèi)不再納入醫(yī)保業(yè)務(wù)定點(diǎn)單位。

(二)定點(diǎn)門診及村杜衛(wèi)生室

1．電子處方未打印或無患者簽名或無聯(lián)系方式的，扣款 2000元．

2．實(shí)行國家基本藥物的衛(wèi)生室發(fā)生藥品漲價現(xiàn)象的，扣 減一般診療費(fèi)并扣敷2000元．

3‘不按規(guī)定結(jié)算居民醫(yī)保普通門診費(fèi)用，分解處方、分

解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、濫收費(fèi)、多收費(fèi)；用藥與病情不符的，扣款3000元。

4．串換藥品、冒名刷卡的，每人次扣款1000元．暫停 醫(yī)保業(yè)務(wù)1個月。

5．不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，引起社會投訴舉報 的，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)2個月。

6．通過偽造醫(yī)療文書、處方單據(jù)等手段刷卡套取醫(yī)保基 金的．每人次扣款10000元，井在媒體上予以曝光，終止醫(yī) 保協(xié)議，兩年內(nèi)不再納入醫(yī)保業(yè)務(wù)定點(diǎn)單位。

7。定點(diǎn)門診及村社衛(wèi)生室醫(yī)保業(yè)務(wù)暫停期滿后，可向市 醫(yī)保局提出開遇醫(yī)保業(yè)務(wù)的書面申請，經(jīng)市醫(yī)保局驗收合格 后方可開通醫(yī)保業(yè)務(wù)；驗收不合格或一年內(nèi)兩次被暫停醫(yī)保 業(yè)務(wù)的，終止醫(yī)保協(xié)議，兩年內(nèi)不再納入醫(yī)保業(yè)務(wù)定點(diǎn)單位。

(三)定點(diǎn)藥店

1．職工單次刷卡購藥查顴500元以上、結(jié)算票據(jù)無購藥者簽

名的，每人次扣款1000元。

2．未嚴(yán)格執(zhí)行國家、省市規(guī)定的藥品價格政策，刷卡加

價、拒絕刷卡的．每人次扣敖2000元，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)1個

月。

3．幫助其它非醫(yī)保(慢性病)定點(diǎn)藥店刷卡結(jié)算費(fèi)用的；

幫助慢性病刷卡人員記帳，存帳；為參保人員刷卡套取現(xiàn)金

的，每人次扣歉3000元．暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)2十月。

4．未經(jīng)市醫(yī)保局批準(zhǔn)開展促銷活動或經(jīng)批準(zhǔn)但以日用品、化

妝品非非藥品炎商品作為促銷活動物品的，發(fā)羅。一次即暫停醫(yī)保

業(yè)務(wù)一個月。

5．?dāng)[放和銷售日用品、化妝品等非藥品，處以3000元的扣

款，終止醫(yī)保協(xié)議。

6．不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，引起社會投訴舉報

的，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)2個月。

7。定點(diǎn)藥店醫(yī)保業(yè)務(wù)暫停期滿后，可向市醫(yī)保局提出開

通醫(yī)保業(yè)務(wù)的書面申請，經(jīng)市醫(yī)保局驗收合格后方可開通醫(yī)

保業(yè)務(wù)；驗收不合格或一年內(nèi)兩次被暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)的，終止

醫(yī)保協(xié)議，兩年內(nèi)不再納入醫(yī)保業(yè)務(wù)定點(diǎn)單位．

第四章相關(guān)流程

第九條

工作人員在檢查之前應(yīng)出示相關(guān)證件和文書，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)票據(jù)、門診處方、住院

病歷、住院費(fèi)用清單等相關(guān)資料，井依法收集和保管相關(guān)資

料，對被檢查對象情況進(jìn)行調(diào)查、詢問。對各項檢查不予配

合，情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或醫(yī)保醫(yī)師，依據(jù)“一總兩則”

相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理．具體流程如下：

(一)日常監(jiān)管．工作人員在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行日常檢查時，須按要求填寫《仙桃市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險局參保人員住院日

常檢查記錄裹》

<附件1)，由工作人員會同醫(yī)院協(xié)助查房

人員共同簽字；在定點(diǎn)門診、村社衛(wèi)生室或定點(diǎn)藥店進(jìn)行日

常撿查時，按要求填寫(仙桃市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢立

記錄表》

(附件2)，工作人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人共同

簽字(或簽奉)確認(rèn)。

(二)舉報柱壹．對群眾的投訴舉報進(jìn)行復(fù)核，編制案

件編碼，描述案情，登記案件信息，填寫{仙桃市醫(yī)療保險

受理投訴舉報登記表》

(附件3)；及時進(jìn)行調(diào)查核實(shí)．如

實(shí)記錄{仙桃醫(yī)療保險投訴舉報調(diào)查筆錄》

(附件4)，并

以書面報告形式及時向局領(lǐng)導(dǎo)匯報調(diào)查處理意見。

(三)其他類型監(jiān)督．在重點(diǎn)整治、專項檢查、委托審

核過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，工作人員須按要求填寫《仙桃市

醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查記錄表》

(附件2)，工作人員

與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人共同簽字<或簽章)確認(rèn)。

(四)智能鹽控．主要流程為智能審核系統(tǒng)篩選一審核

人員初審呻定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋一審核人員終審一提交書面

審核意見呻財務(wù)審核結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5日內(nèi)不反饋情況

的視為默認(rèn)扣款處理，由智能審核系統(tǒng)自動生成審核扣款明

細(xì)表，審核人員簽字確認(rèn)后報局領(lǐng)導(dǎo)研究審批。

第五章附則

第十條

市醫(yī)保局工作人員應(yīng)定期對檢查資料進(jìn)行分

類匯總，建立醫(yī)療保險核查工作臺賬，并按規(guī)定做好卷宗和

檔案整理工作。

第十一條

有下列情形之一的，醫(yī)療保險檢查人員應(yīng)當(dāng)

回避。

(一)與被檢查單位負(fù)責(zé)人或者被檢查個人之間有親屬

關(guān)系。

(二)與被檢查單位或者檢查事項有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系以及

其他利害關(guān)系。

第十二條

市醫(yī)保局可以聘請醫(yī)療保險社會監(jiān)督員協(xié)

助調(diào)查和監(jiān)督。

第十三條

市醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)

協(xié)議中的違約責(zé)任應(yīng)與本辦法相關(guān)條款內(nèi)容保持一致。

第十四條

本辦法由仙桃市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險局負(fù)責(zé)

解釋。

第十五條

本辦法自下發(fā)之日起施行。

第二篇：舟山市普陀區(qū)基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理辦法

舟山市普陀區(qū)基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理辦法

第一條 為保證基本醫(yī)療保險基金的安全，維護(hù)基本醫(yī)療保險參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《舟山市普陀區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條 違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為，按照本辦法處理。本辦法所稱基本醫(yī)療保險制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型漁農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

第三條 區(qū)人事勞動社會保障局、衛(wèi)生局負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理的管理工作。區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、區(qū)農(nóng)醫(yī)辦具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理的日常工作。

衛(wèi)生、財政等行政管理部門按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實(shí)施工作。

區(qū)人事勞動社會保障行政部門可以委托社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格及基本醫(yī)療保險服務(wù)情況實(shí)施監(jiān)督檢查，對違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為進(jìn)行調(diào)查和處理。

第四條 參加基本醫(yī)療保險的單位（以下簡稱參保單位）偽造證明、提供虛假證明或虛報、重報醫(yī)療費(fèi)的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、區(qū)農(nóng)醫(yī)辦向參保單位追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保險基金，并向全區(qū) 通報。

第五條 基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）及其他人員有下列行為之一的，由區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保險基金，并視情予以通報批評，暫停享受3至12個月醫(yī)療保險待遇。

（一）將本人的醫(yī)保病歷卡、醫(yī)保IC卡出借給他人使用，或?qū)⒈救嘶踞t(yī)療保險待遇轉(zhuǎn)給他人享受的；

（二）偽造或冒用他人的醫(yī)保病歷卡、醫(yī)保IC卡就診的；

（三）通過重復(fù)就診，或偽造、涂改、毀損醫(yī)療文書等手段，配取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保險制度規(guī)定不符的藥品、藥械，或超量配取藥品、藥械，或騙取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保險制度規(guī)定不符的醫(yī)療服務(wù)的；

（四）變賣基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品、藥械，或變賣基本醫(yī)療保險服務(wù)項目內(nèi)醫(yī)用材料、服務(wù)項目的；

（五）拒不配合區(qū)人事勞動社會保障行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、區(qū)農(nóng)醫(yī)辦的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的；

（六）其他違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保險基金，并按其違規(guī)費(fèi)用的三倍扣除違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申請撥付的醫(yī)療費(fèi)，享受財政等額撥款的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定的再按違規(guī)費(fèi)用3-6倍，由財政局扣減補(bǔ)助款。情節(jié)嚴(yán)重的，由區(qū)人事勞動社會保障局或衛(wèi)生局對其法定代表人和直接責(zé)任人分別給予通報批評，同時，對責(zé)任醫(yī)生責(zé)令有關(guān)部門處以暫停3至12個月的醫(yī)保處方權(quán)；情節(jié)特別嚴(yán)重的，由區(qū)人事勞動社會保障局、區(qū)農(nóng)醫(yī)辦取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，對責(zé)任醫(yī)生由衛(wèi)生行政部門按規(guī)定取消其執(zhí)業(yè)資格。

（一）診治、記賬時不校驗醫(yī)保病歷卡、醫(yī)保IC卡的；

（二）將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)或非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（三）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；

（四）將不符合住院條件的參保人員收住入院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；

（五）接診時不審閱參保人員以前的病歷記載，或重復(fù)給藥，或非因診療需要進(jìn)行檢查 治療，或重復(fù)檢查、治療的；

（六）接診時不記載病歷，或病歷記載不清楚、不完整、與處方或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；

（七）由于價格違法行為造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

（八）不按處方管理規(guī)定開具處方，或超量配給藥品、藥械的；

（九）向患者提供假冒偽劣藥品、藥械或醫(yī)用材料的；

（十）拒不配合區(qū)人事勞動社會保障行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、區(qū)農(nóng)醫(yī)辦的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的；

（十一）其他違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有套取現(xiàn)金，或?qū)⑸钣闷贰⒈＝∽萄a(bǔ)品等非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍行為，或通過偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)、報表等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的，區(qū)人事勞動社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第三篇：教育違規(guī)行為處理辦法討論稿.

關(guān)于開展各類教育違規(guī)行為處理辦法 討論活動的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)區(qū)、縣直中小學(xué)、幼兒園、進(jìn)修校、活動中心、民辦學(xué)校： 為了規(guī)范全縣中小學(xué)、幼兒園及民辦培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的辦學(xué)行為和在職教師的從教行為，杜絕學(xué)校及教師違規(guī)進(jìn)行有償補(bǔ)課、體罰或變相體罰學(xué)生、私征濫訂教輔資料以及其它教育違規(guī)行為的發(fā)生，教育局制定了《關(guān)于學(xué)校集體補(bǔ)課和教師有償補(bǔ)課行為的處理辦法》、《關(guān)于中小學(xué)教師體罰或變相體罰學(xué)生行為的處理辦法》、《關(guān)于學(xué)校或教師強(qiáng)制學(xué)生購買教輔材料行為的處理辦法》、《關(guān)于學(xué)校和教師其它違規(guī)行為的處理辦法》、《防范和處理違規(guī)行為的各項措施》等一系列關(guān)于教育違規(guī)行為的處理辦法，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)區(qū)、縣直中小學(xué)、幼兒園、進(jìn)修校、活動中心、民辦學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)和教師中開展討論活動（各鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)區(qū)所屬民辦學(xué)校參與學(xué)區(qū)的統(tǒng)一討論）。各單位要統(tǒng)一組織討論，廣泛征求學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和教師的意見。可以提出意見和建議，也可以在原文上進(jìn)行修改。務(wù)于7月15日前，把修改意見和本討論稿交回教育局監(jiān)察室。祁縣教育局

二○一二年六月二十九日 祁縣教育系統(tǒng)

關(guān)于學(xué)校集體補(bǔ)課和教師有償補(bǔ)課行為的處理辦法（討論稿）

為嚴(yán)格規(guī)范學(xué)校的辦學(xué)行為以及在職教師的從教行為，依據(jù)教育部《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)中小學(xué)管理規(guī)范辦學(xué)行為的指導(dǎo)意見》、山西省教育廳《關(guān)于規(guī)范中小學(xué)辦學(xué)行為有關(guān)工作的通知》（晉教基[2011]22號）、《晉中市教育系統(tǒng)規(guī)范辦學(xué)行為的“十項規(guī)定”》、《晉中市加強(qiáng)師德師風(fēng)建設(shè)的“八個倡導(dǎo)”和“八條禁令”》、《晉中市關(guān)于減輕中小學(xué)生過重課業(yè)負(fù)擔(dān)的實(shí)施意見》等有關(guān)文件的規(guī)定，特制定本處理辦法。

（一）學(xué)校集體補(bǔ)課行為的處理辦法。

學(xué)校違反規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)在雙休日和節(jié)假日組織學(xué)生集體補(bǔ)課（包括免費(fèi)補(bǔ)課），除退還補(bǔ)課費(fèi)外，教育局將對其進(jìn)行書面警告，并取消該校當(dāng)年接受教育部門表彰獎勵資格，取消校長當(dāng)年各種評模評優(yōu)資格。同時，視情節(jié)輕重，對校長及主要責(zé)任人給予批評教育或警告、記過、記大過等行政處分。情節(jié)嚴(yán)重或涉及金額較大的，移交有關(guān)部門處理。

（二）教師有償補(bǔ)課行為的處理辦法。

1、在職教師從事各類有償補(bǔ)課一經(jīng)查實(shí)，責(zé)令本人退還違規(guī)所得、寫出書面檢查并在全縣范圍內(nèi)通報，當(dāng)年考核為不稱職。

2、當(dāng)年不能晉升工資。

3、當(dāng)年不得參加專業(yè)技術(shù)職務(wù)的晉升。

4、兩年內(nèi)不得參加評模評優(yōu)。

5、對于情節(jié)嚴(yán)重的教師，除以上處分外，教育局要給予警告、記過、記大過等行政處分。情節(jié)非常嚴(yán)重的，由教育局提出解聘意見，會同有關(guān)部門處理。祁縣教育系統(tǒng)

關(guān)于中小學(xué)教師體罰或變相體罰學(xué)生行為的處理辦法（討論稿）

為保證教育教學(xué)工作正常開展，營造一個穩(wěn)定詳和的教學(xué)秩序，切實(shí)加強(qiáng)教師職業(yè)道德建設(shè)，增強(qiáng)教職員工依法施教意識，全面推進(jìn)素質(zhì)教育，不斷提高教育質(zhì)量，杜絕體罰或變相體罰學(xué)生行為，保障學(xué)生身心健康發(fā)展，根據(jù)《教師法》、《教育法》、《未成年人保護(hù)法》以及教育行政部門有關(guān)文件的精神，特制定本處理辦法。

一、體罰與變相體罰的認(rèn)定

1.教師與學(xué)生有身體的接觸，或借助其它物體接觸到學(xué)生身體的。

2.罰學(xué)生長時間站立、罰做作業(yè)、罰抄、罰跑，該上課停學(xué)生的課，該休息不讓學(xué)生休息，該吃飯不讓吃飯等。

3.不分時間、地點(diǎn)、場合、學(xué)生承受能力，對學(xué)生進(jìn)行不當(dāng)批評，甚至呵斥、譏諷等。

4.唆使學(xué)生對其他學(xué)生實(shí)施以上行為。

二、體罰的分類：體罰或變相體罰學(xué)生，視其情節(jié)分為較輕、較重、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重四種情況。

1．情節(jié)較輕是指實(shí)施了體罰或變相體罰行為，致使學(xué)生的身心受到了傷害，有人舉報，但學(xué)生本人或家長未到學(xué)校反映，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的。

2．情節(jié)較重是指實(shí)施了體罰或變相體罰行為，致使學(xué)生身心受到明顯的傷害，導(dǎo)致學(xué)生家長到學(xué)校吵鬧，在校內(nèi)外造成不良影響或后果。

3．情節(jié)嚴(yán)重是指實(shí)施了體罰或變相體罰行為，致使學(xué)生的身心受到嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致學(xué)生或?qū)W生家長到教育局或其他部門上告，造成嚴(yán)重后果及較壞的社會影響。

4．情節(jié)非常嚴(yán)重是指實(shí)施了體罰或變相體罰行為，致使學(xué)生身心受到非常嚴(yán)重的傷害，并造成了極其嚴(yán)重的后果，構(gòu)成了違法犯罪行為，影響極其惡劣。

三、教師體罰或變相體罰學(xué)生，在事實(shí)調(diào)查清楚之后，按下列規(guī)定處理：

1、情節(jié)較輕的，由學(xué)校給予處分，由本人在學(xué)校會議上公開檢討。

2、情節(jié)較重和情節(jié)嚴(yán)重的，由教育局給予警告、記過、記大過等處分。

3、情節(jié)非常嚴(yán)重的，由教育局提出解聘意見，會同有關(guān)部門依法追究責(zé)任。

4、教師體罰或變相體罰學(xué)生，對學(xué)生造成傷害或?qū)W生家長因此提出要進(jìn)行檢查、治療，所需的各項檢查、治療和其他費(fèi)用，一律由體罰者承擔(dān)。

5、幼兒園、民辦學(xué)校及培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的教師也適用于以上處分辦法。祁縣教育系統(tǒng)

關(guān)于學(xué)校或教師強(qiáng)制學(xué)生購買教輔材料行為的處理辦法（討論稿）

為切實(shí)減輕中小學(xué)生過重的課業(yè)負(fù)擔(dān)和學(xué)生家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，教育局根據(jù)《晉中市關(guān)于減輕中小學(xué)生過重課業(yè)負(fù)擔(dān)的實(shí)施意見》，對違反中小學(xué)教輔用書“一教一本”和學(xué)生自愿購買原則，私征濫訂教輔用書、收取學(xué)生試卷費(fèi)或考試費(fèi)用（中高考除外）、組織學(xué)生購買其他教學(xué)輔助用品等教輔材料的行為制定下列處理辦法：

一、學(xué)校或教師以各種形式強(qiáng)制或變相強(qiáng)制學(xué)生購買教輔材料的，退還違規(guī)所得，對學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行全縣通報批評，對直接責(zé)任者視情節(jié)輕重，分別給予警告、記過、記大過等處分。

二、學(xué)校或教師違反學(xué)生意愿集體購買省頒《教輔材料用書目錄》以外的教輔材料的，退還違規(guī)所得，對學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)給予行政警告處分，對直接責(zé)任者給予行政記過處分。

三、學(xué)校或教師違反家長和學(xué)生意愿推薦并指定購買教輔材料書店的，退還違規(guī)所得，對學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)給予記過處分，對直接責(zé)任者給予記大過處分。

四、學(xué)校或教師不按規(guī)定代購、從代購教輔材料中收取回扣和從中牟利的，退還違規(guī)所得，對學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)給予記大過處分，對直接責(zé)任者給予記大過處分，涉及金額較大者，移交有關(guān)部門處理。

五、以上處罰辦法對幼兒園、民辦學(xué)校、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及其教師同樣適用。祁縣教育系統(tǒng)

關(guān)于學(xué)校和教師其它違規(guī)行為的處理辦法

（討論稿）

1、違規(guī)組織學(xué)生開展校外活動。對于未經(jīng)上級教育行政部門批準(zhǔn)或安排，學(xué)校（幼兒園）或教師個人私自參加校外活動的行為，教育局視情節(jié)輕重，對學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人分別給予批評教育、全縣通報或者警告、記過、記大過等處分。情節(jié)非常嚴(yán)重或造成嚴(yán)重后果的，對學(xué)校校長進(jìn)行免職處分，教師解聘，并移交有關(guān)部門處理。如有違規(guī)所得，一律退還。

2、違規(guī)進(jìn)行校內(nèi)宣傳。對于未經(jīng)上級教育行政部門批準(zhǔn)或安排，學(xué)校（幼兒園）或教師個人私自對學(xué)生進(jìn)行產(chǎn)品宣傳或社會其他活動宣傳的行為，教育局視情節(jié)輕重，對學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人分別給予批評教育、全縣通報或者警告、記過、記大過等處分。如有違規(guī)所得，一律退還。

3、違規(guī)收取捐款或贊助費(fèi)。對于學(xué)校（幼兒園）或教師個人，違反《公益事業(yè)捐贈法》，借節(jié)日、開展活動之名，巧立名目，向?qū)W生家長或社會團(tuán)體索要或暗示繳納捐款或贊助費(fèi)的行為，除退還違規(guī)所得外，教育局視情節(jié)輕重，對學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人分別給予批評教育、全縣通報或者警告、記過、記大過等處分。情節(jié)嚴(yán)重的移交有關(guān)部門處理。

4、違規(guī)利用開展“特色教育”收費(fèi)。對于學(xué)校（幼兒園）借開辦實(shí)驗班、特長班或其他“特色教育”活動，強(qiáng)制收取學(xué)生培訓(xùn)費(fèi)、資料費(fèi)、材料費(fèi)等行為，除退還違規(guī)所得外，教育局視情節(jié)輕重，對學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人分別給予批評教育、全縣通報或者警告、記過、記大過等處分。情節(jié)嚴(yán)重的移交有關(guān)部門處理。祁縣教育系統(tǒng)

防范和處理違規(guī)行為的各項措施（討論稿）

1、書面告知制度。對于學(xué)校（幼兒園）或教師的違規(guī)行為及處理結(jié)果，教育局要以書面形式告知該校（幼兒園）。

2、管理責(zé)任問責(zé)制度。如在本校（幼兒園）或本學(xué)區(qū)內(nèi)發(fā)生教師或下屬學(xué)校違規(guī)事件，教育局在處理當(dāng)事人的同時，要對學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)區(qū)長進(jìn)行問責(zé)。

3、累積處分制度。對于一年內(nèi)學(xué)校（幼兒園）或?qū)W區(qū)被書面告知一次的，教育局對該學(xué)校（幼兒園）或?qū)W區(qū)進(jìn)行通報批評，校長（園長）和學(xué)區(qū)長應(yīng)負(fù)連帶責(zé)任，可視情節(jié)輕重分別給予相關(guān)處分。對于一年內(nèi)學(xué)校（幼兒園）或?qū)W區(qū)被書面告知兩次的，教育局對該學(xué)校校長（幼兒園園長）或?qū)W區(qū)長進(jìn)行誡勉談話，取消學(xué)校（幼兒園）或?qū)W區(qū)考核綜合優(yōu)秀評選資格。一年內(nèi)學(xué)校（幼兒園）被書面告知三次及以上，各學(xué)區(qū)被書面告知五次及以上，教育局對該校校長（幼兒園園長）或?qū)W區(qū)長給予免職處分。

民辦學(xué)校及培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，一年內(nèi)被書面告知一次的，延緩辦學(xué)許可證年檢時間，限期整改；一年內(nèi)被書面告知兩次的，當(dāng)年辦學(xué)許可證年檢為“不合格”；一年內(nèi)被書面告知三次及以上的，撤銷其辦學(xué)許可證。

4、明察暗訪制度。為了切實(shí)整治教育環(huán)境，糾正行業(yè)不正之風(fēng)，教育局將組成明察暗訪組，采取不打招呼、隨機(jī)暗訪的方式對各單位進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)、糾正和處理各類教育違規(guī)行為。

5、“禁入”和請示制度。沒有上級教育行政部門的安排和許可，教育系統(tǒng)以外的單位或個人禁止在學(xué)校（幼兒園）內(nèi)進(jìn)行產(chǎn)品推銷、教輔材料、校外活動、特長培訓(xùn)等各種宣傳。各學(xué)校（幼兒園）要組織學(xué)生開展教學(xué)計劃外的各類活動或教師常規(guī)教學(xué)外的其他活動，必須向上級教育行政部門請示，在得到批準(zhǔn)后方可開展活動。

6、開通舉報熱線。縣教育局針對教育違規(guī)行為開通了舉報熱線：5520251、5520415。廣大群眾可就本縣范圍內(nèi)出現(xiàn)的教育違規(guī)案件隨時進(jìn)行舉報，教育局監(jiān)察室將及時處理各類案件，做到件件有回音，事事有落實(shí)。

7、建立長效機(jī)制。各單位要建立各項規(guī)章制度，形成長效機(jī)制，以制度規(guī)范學(xué)校的辦學(xué)行為和教師的從教行為。

8、加大查處力度。為了杜絕各類教育違規(guī)行為的發(fā)生，教育局將加大查處力度，做到“有案必查，有責(zé)必究”。同時，要求各學(xué)校（幼兒園）做到“三不”：即不亂收學(xué)生一分錢，不亂訂一本教輔資料，不出一件上訪案件。

第四篇：《員工違規(guī)行為處理辦法》

員工違規(guī)行為處理辦法

第一節(jié) 總則

第一條 為推動公司各項管理制度和規(guī)定的執(zhí)行，規(guī)范員工行為，特制本辦法。第二條 員工處理分兩部分：通報批評和處罰，其中處罰分為經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分。經(jīng)濟(jì)處罰，包括扣減績效收入、降低薪點(diǎn)、降低薪酬等級；行政處分，包括警告、記過、記大過、解除勞動合同。以上處理種類可合并使用。

第三條 本辦法適用于全體員工。

第二節(jié) 違規(guī)處理

第四條 通報批評，是指對有下列表現(xiàn)之一的員工，公司給予的通報批評處理： 1．不遵守公司制度，但情節(jié)輕微的； 2．定期業(yè)績考核評定為待改進(jìn)或不合格；

3．因本人工作失職或監(jiān)管不力，對公司造成影響，或受到客戶口頭投訴，但未造成明確損失的；

4．其他經(jīng)總經(jīng)理辦公會認(rèn)定符合通報批評的情形。

第五條 經(jīng)濟(jì)處罰是依據(jù)違規(guī)行為性質(zhì)和造成損失大小進(jìn)行的罰款或扣發(fā)工資處理，其中罰款歸入公司愛心基金。

第六條

行政處分，包括警告、記過、記大過、解除勞動合同。1.警告，是指對有下列表現(xiàn)之一的員工，公司給予的行政處分：（1）不遵守公司制度且情節(jié)較為嚴(yán)重，但是首次違犯的；（2）一年內(nèi)受到通報批評兩次的；

（3）不服從公司工作安排或不按合理指示辦事，影響公司工作正常運(yùn)作，但情節(jié)較輕的；

（4）其他經(jīng)總經(jīng)理辦公會認(rèn)定符合警告的較輕的違規(guī)行為。2.記過，是指對有下列表現(xiàn)之一的員工，公司給予的行政處分：（1）一年內(nèi)受到通報批評三次的；（2）因本人工作失職或監(jiān)管不力，對公司造成影響或受到客戶口頭投訴，造成明確損失的；

（3）不服從公司工作安排或不按合理指示辦事，影響公司工作正常運(yùn)作的；（4）其他經(jīng)總經(jīng)理辦公會認(rèn)定符合記過程度的情形。

3．記大過，是指對有下列表現(xiàn)之一的員工，公司給予的行政處分：（1）不遵守公司制度，情節(jié)較重或造成不利影響的；

（2）因本人工作失職或監(jiān)管不力，對公司造成惡劣影響，造成明確損失較大的；

（3）存在不廉潔行為但情節(jié)較輕；

（4）其他經(jīng)總經(jīng)理辦公會認(rèn)定符合記大過程度的情形。

4．解除勞動合同，是指對有下列表現(xiàn)之一的員工視為“嚴(yán)重違反用人單位的規(guī)章制度”，公司有權(quán)立即解除勞動合同且不支付任何形式的補(bǔ)償及獎金，如給公司造成損失的，單位保留追究其責(zé)任的權(quán)利：

（1）存在嚴(yán)重不廉潔行為。

（2）連續(xù)十二個月內(nèi)曠工累計兩次，或連續(xù)曠工三天及以上。

（3）無正當(dāng)理由不服從任何合法合理之命令或工作安排（調(diào)動），故意不履行崗位職責(zé)或不完成單位交給的任務(wù)。

（4）在任何時間，發(fā)現(xiàn)員工的重要實(shí)際情況與提供的信息不符，可以欺詐為原因解除與員工的勞動關(guān)系。

（5）其他經(jīng)總經(jīng)理辦公會認(rèn)定可以解除勞動合同的情形（6）法律法規(guī)及公司規(guī)定的其它情況。

第七條 處理決定應(yīng)從認(rèn)定員工違規(guī)行為之日起三個月內(nèi)作出，特殊情況不超過五個月。

第八條 員工受到行政處分的，應(yīng)同時給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，并自處分生效之日起，在一定期限內(nèi)受到任職限制：

1．受到警告處分的，六個月內(nèi)不得晉升職務(wù)； 2．受到記過處分的，十二個月內(nèi)不得晉升職務(wù)；

3．受到記大過處分的，十八個月內(nèi)不得晉升職務(wù)、不得聘任管理職務(wù)； 第九條 因違規(guī)被辭退或給予開除處分的員工，同時解除勞動合同。

第三節(jié) 附則

第十條 有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)從重或加重處理： 1．明知或應(yīng)知其行為損害我公司利益的； 2．為本人或他人謀取私利的； 3．多次違規(guī)，屢查屢犯的； 4．推卸責(zé)任、誣陷他人的；

5．在共同違規(guī)行為中負(fù)主要責(zé)任的； 6．指使、脅迫、教唆他人違規(guī)的； 7．其他具有從重、加重情節(jié)的。

本辦法所稱從重處理，是指在規(guī)定的幅度內(nèi)按上限處理；加重處理，是指在規(guī)定的幅度外，加重一檔處理。

第十一條 有下列情形之一的，可以從輕或減輕處理： 1．主動說明違規(guī)問題，配合調(diào)查的； 2．檢舉違法違規(guī)問題且經(jīng)查證屬實(shí)的； 3．主動采取措施，避免或減輕損害后果的； 4．主動賠償損失或退出非法所得的； 5．為追逃追贓提供線索的；

6．自查發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題并及時予以糾正的；

7．自查發(fā)現(xiàn)問題，或組織查處問題有力，并且減輕損害后果顯著的； 8．到崗時間較短且認(rèn)真履職的； 9．其它具有從輕、減輕情節(jié)的。

本辦法所稱從輕處理，是指在規(guī)定的幅度內(nèi)按下限處理；減輕處理,是指在規(guī)定的幅度外，減輕一檔處理。

本辦法所稱主動說明，是指員工在接受我公司調(diào)查前向公司主動說明問題，或在調(diào)查期間說明調(diào)查人員未掌握的問題。

第十二條

有下列情形之一的，可免予處理： 1．初次違規(guī)，情節(jié)輕微且未造成損害的；

2．執(zhí)行上級指示被動違規(guī)，事后及時上報的； 3．受到暴力脅迫時行為失當(dāng)?shù)模?/p>

4．因緊急避險，被迫采取非常規(guī)手段處置突發(fā)事件的； 5．業(yè)務(wù)創(chuàng)新發(fā)生不當(dāng)行為的； 6．因不可抗力造成違規(guī)的； 7．其它可以免予處理的。

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理規(guī)定

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理規(guī)定

根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險稽核辦法》（勞動和社會保障部令第16號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合集團(tuán)公司實(shí)際，決定對違規(guī)使用醫(yī)療保險卡的參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)工作人員處理規(guī)定如下：

一、參保單位有下列行為之一的，將采取強(qiáng)制措施追繳違規(guī)金額，根據(jù)情節(jié)輕重處以違規(guī)額1至3倍罰款，暫停使用醫(yī)療保險卡1至3年。由此引發(fā)的一切后果由持卡人承擔(dān)，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)處理。

(一)持卡人擅自將自己的醫(yī)療保險卡轉(zhuǎn)接給他人使用，或者使用他人醫(yī)療保險卡造成醫(yī)保基金損失的。

(二)倒賣醫(yī)保用藥謀取不正當(dāng)利益的。

(三)以欺騙脅迫等手段重復(fù)開藥，超量開藥的。

（四）冒名住院、掛床住院騙取醫(yī)療保險基金的。

（五）其他違規(guī)違法行為造成醫(yī)療保險基金損失的。

二、醫(yī)務(wù)人員或相關(guān)工作人員不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，或者串通病人違規(guī)使用醫(yī)療保險卡謀取不正當(dāng)利益造成醫(yī)療保險基金損失的，根據(jù)情節(jié)輕重給予暫停處方權(quán)、調(diào)離工作崗位，開除公職等處罰。

三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項目將不屬于支付范圍的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)保基金支出、不驗證導(dǎo)致冒名住院或冒名開藥的、不因病施治、超量開藥、串換藥品（醫(yī)療服務(wù)項目）等違規(guī)行為，造成醫(yī)療保險基金損失的，將處以違規(guī)基金5至10倍罰款，并追究直接主管人員和其他責(zé)任人員的相關(guān)責(zé)任。

四、任何單位和個人均有權(quán)以信函、電話、當(dāng)面陳述等方式對各種違規(guī)行為進(jìn)行舉報，對提供線索者，一經(jīng)查實(shí)，予以獎勵。舉報電話：

陽煤醫(yī)統(tǒng)中心：7070374 7072910 陽煤武裝保衛(wèi)部（綜治辦）：7073178 7076735 洪橋派出所：7080110 7072110 陽煤總院：7073184 陽煤二院：7053329 陽煤三院：7036070

陽煤集團(tuán)醫(yī)療基金統(tǒng)籌中心

陽煤武裝保衛(wèi)部（綜治辦）

2013年11月19日 二礦醫(yī)院《醫(yī)院投訴管理辦法》實(shí)施方案

為加強(qiáng)我院投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》之規(guī)定，制定我院《醫(yī)院投訴管理辦法》實(shí)施方案。

一、醫(yī)院投訴管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科 管理小組成員： 組

長：王衛(wèi)平

副組長：王文銳

高睿哲

成員：李喜玉

彭惠芳

代林彥

趙新英

胡忠祥

閻桂林

李美珍

周彥梅

李

惠

張素紅

高向軍

劉巧玲

馬

泉

錢海敏

姚金田

李惠民

荊瑞田

二、投訴管理部門職責(zé):

（一）統(tǒng)一受理投訴，然后根據(jù)投訴內(nèi)容交各相應(yīng)職能部門具體辦理；

（二）調(diào)查、核實(shí)投訴事項，提出處理意見，及時答復(fù)投訴人；

（三）組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的投訴處理工作；

（四）定期匯總、分析投訴信息，提出加強(qiáng)與改進(jìn)工作的意見或建議。

三、投訴工作分管領(lǐng)導(dǎo)： 王文銳

辦公室電話：7022832 手機(jī)：***

四、醫(yī)患關(guān)系辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科）負(fù)責(zé)人：彭惠芳 具體負(fù)責(zé)工作日期間接待工作。

辦公室電話：7022156 手機(jī)：***

五、雙休、節(jié)假日期間總值班受理投訴舉報。辦公室電話：7022239

通知

為維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，保障全體參保人員的醫(yī)療公平，我中心對門診患者超額開卡業(yè)務(wù)做如下規(guī)定：

1、從即日起，所有開卡人員原則上必須是本人持醫(yī)療磁卡、診療手冊和處方辦理，如患者本人因病確實(shí)須由代辦人辦理的，代辦人還需出具本人和代辦人身份證及就診醫(yī)院的代辦證留底備案。

2、醫(yī)療磁卡要自管自用，一旦發(fā)現(xiàn)出借醫(yī)療卡或其他違規(guī)騙保的行為，我中心將給予參保人員1-3年停卡處罰，其不合理支出和停卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一律由本人承擔(dān)。

陽煤集團(tuán)醫(yī)療基金統(tǒng)籌中心

2013年11月26日