第一篇：杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法

杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法

第267號

《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》已經2011年8月11日市人民政府第62次常務會議審議通過，現予公布，自公布之日起施行。

市 長

二○一一年十一月七日

杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法

第一條 為保障基本醫療保障基金的安全，維護基本醫療保障參保人員的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《勞動保障監察條例》等法律法規的規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 違反本市基本醫療保障制度規定行為的處理適用本辦法。

本辦法所稱基本醫療保障是指本市行政區域內各統籌地區的基本醫療保險經辦機構經辦的城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和醫療困難救助。

本辦法所稱基本醫療保障基金，包括基本醫療保險基金、重大疾病醫療補助基金、醫療困難救助資金和基本醫療保險調劑基金。

第三條 市社會保險行政部門負責本市的基本醫療保障管理工作。各區、縣（市）社會保險行政部門負責本統籌地區內的基本醫療保障管理工作。

各基本醫療保險經辦機構具體負責本統籌地區內基本醫療保障的日常管理工作，并根據基本醫療保險服務協議，對定點醫療機構、定點零售藥店的基本醫療保障服務情況實施監督。

衛生、民政、財政、稅務、價格、食品藥品、教育、工商、公安等行政管理部門按照各自職責，配合做好本辦法的實施工作。

第四條 用人單位應當按照《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《杭州市社會保險費征繳辦法》的規定，為本單位職工辦理基本醫療保險，并繳納基本醫療保險費。

用人單位不得出具虛假的勞動關系證明材料或者虛假的財務會計報表，為不符合參保條件的人員參加職工基本醫療保險或者騙取基本醫療保障待遇提供協助。

用人單位不得偽造、變造、涂改醫療文書、醫療費票據或者其他證明材料，騙取基本醫療保障基金支出。

第五條 參保人員到定點醫療機構就醫或者到定點零售藥店購藥時，應當出示本人的基本醫療保障證（卡）。

參保人員不得有下列行為：

（一）將本人的基本醫療保障證（卡）出借他人使用，或者將本人的基本醫療保障待遇轉讓給他人享受，進行基本醫療保障費用結算；

（二）偽造或者冒用他人的基本醫療保障證（卡）就診，騙取基本醫療保障待遇；

（三）通過偽造、變造、涂改醫療文書、醫療費票據等手段，騙取基本醫療保障待遇；

（四）超量或者重復配購藥品、醫療器械或者醫用材料，騙取基本醫療保障基金支出；

（五）變賣由基本醫療保障費用結算的藥品、醫療器械、醫用材料或者診療項目，騙取基本醫療保障基金支出；

（六）其他違反基本醫療保障制度規定騙取基本醫療保障基金支出的行為。

不符合參保條件的人員，不得采用提供虛假證明材料的方式參加本市各基本醫療保險經辦機構經辦的基本醫療保障，騙取基本醫療保障待遇；非參保人員不得冒用他人的基本醫療保障證（卡）或者偽造基本醫療保障證（卡）就診。

第六條 定點醫療機構在接診時，應當校驗基本醫療保障參保人員的基本醫療保障證（卡），審閱病歷記載，根據病情需要進行檢查、確定治療方案，按照處方管理規定開具處方，并將診治情況記載于病歷。

定點零售藥店在售藥時，應當校驗基本醫療保障參保人員的基本醫療保障證（卡），審閱病歷記載，根據病情需要配售非處方藥品，或者按照定點醫療機構開具的處方配售藥品，并記載于病歷。

第七條 定點醫療機構、定點零售藥店不得有下列行為：

（一）采用為參保人員重復掛號，重復或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫療服務，進行基本醫療保障費用結算；

（二）違反基本醫療保障制度規定，將基本醫療保障基金支付范圍或者約定服務范圍以外的診療項目、醫療服務設施所產生的費用納入基本醫療保障費用結算；

（三）違反基本醫療保險用藥范圍或者用藥品種規定，以超量用藥、重復用藥、違規使用無適應癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進行基本醫療保障費用結算；

（四）違反基本醫療保障制度規定的支付比例進行基本醫療保障費用結算；

（五）超過規定的診療項目、藥品、醫療器械、醫用材料價格進行基本醫療保障費用結算；

（六）偽造、變造、涂改醫療文書或者提供虛假醫療費用結算報表、憑據，騙取基本醫療保障基金支出；

（七）將生活用品、保健滋補品等非藥類物品充當基本醫療保障費用結算范圍內的藥品、醫療器械、醫用材料或者診療項目，騙取基本醫療保障基金支出；

（八）私自將非定點醫療機構、非定點零售藥店接入基本醫療保障信息系統，騙取基本醫療保障基金支出；

（九）采取其他方式騙取基本醫療保障基金支出。

第八條 定點醫療機構、定點零售藥店應當按照基本醫療保險服務協議的規定，建立符合基本醫療保障制度運行要求的信息管理系統，并對藥品、醫療器械、醫用材料實行信息化管理，與基本醫療保障信息系統連接，按照協議保存、傳送信息。

第九條 基本醫療保險經辦機構應當按照規定將基本醫療保障費轉入參保人員個人賬戶和相關基金或者資金賬戶，及時向定點醫療機構、定點零售藥店支付醫療費用。

基本醫療保險經辦機構及其工作人員不得有下列行為：

（一）擅自減免或者不按規定程序核銷用人單位和參保人員應當繳納的基本醫療保障費；

（二）擅自更改基本醫療保障標準，或者不按規定執行基本醫療保障基金支付標準；

（三）泄露用人單位和參保人員個人信息；

（四）利用職務和工作便利謀取私利；

（五）其他違反基本醫療保障法律、法規的行為。

基本醫療保險經辦機構及其工作人員不得以欺詐、段騙取基本醫療保障基金支出。

第十條 違反本辦法第四條第二款規定的，由社會保險行政部門責令限期改正，處以500元以上本醫療保障基金支出的，支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

第十一條 門處以500元以上療保險經辦機構追回基本醫療保障基金支出。

違反本辦法第五條第二款第（二）項、第（三）項、第（四）項、第（五）項、第（六）項和第三款規定的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

參保人員涉嫌違反本辦法第五條規定的，經辦機構可以改變其基本醫療保障費用結算方式。

第十二條 療保險經辦機構追回基本醫療保障基金支出，并由社會保險行政部門處以元以上2000元以下罰款。

第十三條 項、第（五）項規定的，由社會保險行政部門責令限期改正，處以2000元以下罰款；造成基本醫療保障基金損失的，由基本醫療保險經辦機構追回基本醫療保障基金支出，并按照基本醫療保險服務協議的規定追究相應的責任。

違反本辦法第七條第（六）項、第（七）項、第（八）項、第（九）項規定的，騙取基本醫療保障基金支出的，療保障基金支出，應當與其解除基本醫療保險服務協議，療機構、定點零售藥店資格。

定點醫療機構、期間，基本醫療保險經辦機構可以暫停支付醫療費用。

第十四條 本醫療保險服務協議規定建立信息管理系統的，解除服務協議；定點醫療機構、定點零售藥店未按規定保存、上傳藥品、醫療器

偽造證明材料或者其他手

2000元以下罰款；違反本辦法第四條第三款規定，騙取基由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保障基金

2000元以下罰款；造成基本醫療保障基金損失的，由基本醫

在調查、處理期間，（一）項、第（二）項、第（三）由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫基本醫療保險經辦機構社會保險行政部門應當依法取消其定點醫

定點零售藥店涉嫌違反本辦法第七條規定的，基本醫療保險經辦機構應當與其500第（四）500元以上處理違反本辦法第五條第二款第（一）項規定的，由社會保險行政部基本醫療保險違反本辦法第六條規定造成基本醫療保障基金損失的，由基本醫違反本辦法第七條第項、處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；在調查、違反本辦法第八條規定，定點醫療機構、定點零售藥店未按照基械、醫用材料信息的，由社會保險行政部門處以500元以上2000元以下罰款。

第十五條 違反本辦法第九條第一款、第二款規定的，由社會保險行政部門責令限期改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；造成基本醫療保障基金損失的，責令追繳應當繳納的基本醫療保障費或者追回已支付的基本醫療保障基金支出；給用人單位、定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員造成損失的，依法承擔賠償責任。

違反本辦法第九條第三款規定的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

第十六條 定點醫療機構、定點零售藥店、基本醫療保險經辦機構及其工作人員、參保人員和其他人員騙取基本醫療保障基金支出，行政部門應當及時移送司法機關，依法追究刑事責任；藥店及其工作人員在基本醫療保障制度實施過程中，本醫療保險經辦機構或者社會保險行政部門應當移送有權行政管理部門處理。

第十七條 位于本市行政區域外，與本市各基本醫療保險經辦機構簽訂基本醫療保險服務協議的定點醫療機構、定點零售藥店違反本辦法規定的，保險經辦機構可以暫停支付醫療費用，由統籌地區的社會保險行政部門移送所在地的社會保險行政部門依法處理。

第十八條 鼓勵單位和個人對違反基本醫療保障制度規定的行為進行舉報。對舉報屬實且為查處重大違法行為提供主要線索和證據的單位或者個人，險行政部門應當給予獎勵，并為其保密。

第十九條 本辦法自公布之日起施行。2008年2月的《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》（杭州市人民政府令第時廢止。

涉嫌犯罪的，日杭州市人民政府發布社會保險定點零售基 基本醫療社會保241號）同定點醫療機構、有違反執業規范行為的，1

第二篇：杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法

杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法

市政府令〔241〕號（部分）

第五條基本醫療保障參保人員（以下簡稱參保人員）及其他人員有下列行為之一的，由醫保經辦機構追回違規支出的基本醫療保障基金，并由勞動保障行政部門處以500元以上2000元以下的罰款：

（一）將本人的基本醫療保障證（卡）出借給他人使用，或將本人基本醫療保障待遇轉給他人享受的；

（二）偽造或冒用他人的基本醫療保障證（卡）就診的；

（三）通過重復就診，或偽造、涂改、毀損醫療文書等手段，配取與本人疾病不符、與基本醫療保障制度規定不符的藥品、藥械，或超量配取藥品、藥械，或騙取與本人疾病不符、與基本醫療保障制度規定不符的醫療服務的；

（四）變賣基本醫療保障藥品目錄內藥品、藥械，或變賣基本醫療保障服務項目內醫用材料、服務項目的；

（五）拒不配合勞動保障行政部門、醫保經辦機構的監督檢查，在監督檢查過程中拒不提供或故意損毀醫療文書等資料的；

（六）其他違反基本醫療保障制度規定的行為。

第三篇：杭州市基本醫療保障辦法

杭州市基本醫療保障辦法

為進一步完善 我市基本醫療保障制度，實現人人享有基本醫療保障的目標，促進經濟社會和諧發展，根據國家和省有關醫療保障體系建設的規定，結合我市實際，制定本辦法。

一、目標要求

（一）基本醫療保障制度由政府負責實施，并遵循以下原則：、城鄉統籌、全民覆蓋。對本市所有城鄉居民作出基本醫療保障制度安排。、一視同仁、分類享受。保障城鄉居民不同的基本醫療需求，逐步提高保障水平。、適度籌資、合理分擔。建立單位、個人繳費和政府補助相結合的籌資機制。、制度貫通、自愿選擇。符合參保條件的人員可以按規定選擇和轉換不同的醫療保險。、屬地管理、因地制宜。上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開發區（濱江）和杭州經濟開發區、杭州西湖風景名勝區（以下簡稱杭州市區），蕭山區、余杭區和各縣（市）分別作為獨立的統籌地區，負責基本醫療保障基金的籌集、使用和管理。

（二）基本醫療保障制度包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療困難救助制度。

（三）市勞動保障行政部門主管全市的基本醫療保障工作，各統籌地區勞動保障行政部門負責本轄區內的基本醫療保障工作。各級醫保（社保）經辦機構負責具體實施工作。

發改、經濟、衛生、民政、財政、稅務、物價、食品藥品監管、教育、殘聯、信息、工商、審計、人事、公安、人口計生、總工會等部門按照各自職責，配合做好本辦法的實施工作。

（四）建立健全由政府部門、參保人員、社會團體、新聞單位、醫療和藥品服務機構等方面代表參加的醫療保障社會監督組織，加強對醫保管理、服務、運行的監督。

（五）杭州市人民政府可以根據經濟社會發展和基本醫療保障制度運行情況，對基本醫療保障的繳費額度、起付標準、負擔比例、最高限額及政府補貼等作出適時調整，經省人民政府核準后實施。

二、城鎮職工基本醫療保險

（六）城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的參保范圍和對象為杭州市區下列單位和個人:、各類用人單位及其在職職工；、按規定協議繳納基本養老保險費和基本醫療保險費的人員（以下簡稱協繳人員）；、杭州市區戶籍，按規定參加職工基本養老保險，尚未辦理按月領取基本養老金手續的其他城鄉居民，以及非杭州市區戶籍，原已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿 10 年，現與用人單位終止或解除勞動關系的人員（以下統稱靈活就業人員）；、按規定參加職工醫保并已辦理按月領取基本養老金或退休費手續的人員（以下簡稱退休人員）。

（七）符合參保條件的用人單位和個人，應在納入參保范圍的 3 個月內，到社保經辦機構辦理參保手續。參保人員自繳納職工醫保費的次月起，享受職工醫保待遇。

（八）職工醫保費按以下規定繳納：、各類企業、民辦非企業和參照企業參保的單位（以下簡稱企業單位），每月按當月全部職工工資總額（以下簡稱單位繳費基數）的 11.5% 繳納職工醫保費。在計算企業單位繳費基數時，職工當年月平均工資高于上全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300% 以上部分，不計入單位繳費基數，低于 60% 的，按 60% 計入。國家機關、事業單位和社會團體編制內職工，由單位按個人繳費基數之和的 15% 繳納職工醫保費；編制外勞動合同制職工，由單位按職工個人繳費基數之和的 11.5% 繳納職工醫保費。其中繳費基數總額的 0.2% 計入重大疾病醫療補助資金，剩余部分用于建立統籌基金和個人賬戶。、在職職工按本人上月平均工資的 2% 繳納職工醫保費，本人上月平均工資低于上省平工資 60% 的，按 60% 核定繳費基數，超過 300% 的，按 300% 核定繳費基數。職工個人應繳納的職工醫保費由用人單位按月代扣代繳，用于建立個人賬戶。六級及以上殘疾軍人不繳納。、靈活就業人員由個人按上省平工資的 9 ％按月繳納職工醫保費，其中繳費基數的 0.2% 計入重大疾病醫療補助資金，剩余部分用于建立統籌基金。持有《杭州市就業援助證》的，自到社保經辦機構辦理登記手續的當月起，以上省平工資的 60% 為基數繳納；持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）、《杭州市殘疾人基本生活保障證》（以下簡稱《殘保證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的，自到社保經辦機構辦理登記手續的當月起，其個人應繳納的職工醫保費由政府全額補貼。、協繳人員在辦理協繳手續時一次性繳納職工醫保費，具體標準按市政府有關規定執行。政府對未就業的協繳人員按上省平工資 2% 的人均標準予以補貼，用于補充統籌基金。協繳人員再就業期間，按在職職工的標準繳納職工醫保費。

（九）參保人員每人每月繳納 3 元重大疾病醫療補助費，用于建立重大疾病醫療補助資金。其中持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

（十）政府按本杭州市區參保人員繳費基數總額的 0.5% 補充統籌基金和重大疾病醫療補助資金。

（十一）參保人員的個人賬戶由醫保經辦機構統一建立和管理。、在職職工個人賬戶當年資金由兩部分組成：一部分為本人繳費基數的 2%，由個人按月繳納；另一部分根據不同年齡段，按本人上月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為： 35 周歲（含）以下 0.4% ； 35 周歲以上至 45 周歲（含）0.7% ； 45 周歲以上 1%。、靈活就業人員個人賬戶當年資金，以上省平工資為基數，根據不同年齡段按一定比例劃入。具體劃入比例為： 35 周歲（含）以下 0.4% ； 35 周歲以上至 45 周歲（含）0.7% ； 45 周歲以上 1%。、退休人員的個人賬戶當年資金，以上省平工資為基數，根據不同年齡段按一定比例劃入，其中本人上基本養老金或退休費高于上省平工資的，按本人上基本養老金或退休費的一定比例劃入。具體劃入比例為： 70 周歲（含）以下 5.8% ； 70 周歲以上 6.8%。、協繳人員按其繳納的職工醫保費總額的 50%，按月劃入其個人賬戶。、個人賬戶當年資金按月劃入，當年產生的差額部分在次年的個人賬戶當年資金中調整。個人賬戶當年結余部分，跨后轉為歷年資金。

（十二）個人賬戶當年資金用于支付符合醫保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫保開支范圍，按規定應由個人承擔的普通門診、規定病種門診和住院醫療費。

（十三）個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規定轉移、清算和依法繼承。

（十四）參保后，應連續繳納職工醫保費至按月領取基本養老金或退休費。符合參保條件，未在規定時間內辦理參保手續，或連續中斷繳費 3 個月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續并連續繳費滿 6 個月（以下簡稱等待期）后，方可享受醫保待遇。

因參保人員個人原因中斷參保的，可按規定補繳中斷期間的職工醫保費，不計算中斷年限。在中斷期間和等待期內發生的醫療費用，不列入醫保支付范圍。

因參保單位原因導致參保人員中斷參保或未按規定繳納基本醫療保險費的，由參保單位按規定補繳，不計算中斷年限。參保人員在中斷期間和等待期內發生的醫療費用，除應由個人承擔的部分外，其余醫療費由參保單位承擔。

（十五）參保人員退休時，繳費年限不足 20 年的，在辦理退休手續后的 3 個月內，一次性補繳滿 20 年的，可繼續享受醫保待遇。未在 3 個月內辦理補繳手續的，視作中斷參保，在辦理補繳手續 6 個月后，方可享受醫保待遇。

（十六）職工醫保費的補繳費率（不含個人繳納的個人賬戶部分）按辦理補繳手續時的標準確定；補繳基數為上年省平工資，其中持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的靈活就業人員，補繳基數為上年省平工資的 60%。

在辦理補繳手續時，應同時補繳重大疾病醫療補助費。其中持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的，其個人應補繳的重大疾病醫療補助費由政府全額補貼。

（十七）職工醫保繳費年限包括職工醫保實際繳費年限、經勞動保障行政部門認定的職工基本養老保險視作繳費年限、2002 年 12 月 31 日前 符合國家規定的連續工齡。以上年限不重復計算。

（十八）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：、最高限額（以出院日期為準累計計算）為 18 萬元。、承擔一個住院起付標準，具體為：三級及相應醫療機構（以下簡稱三級醫療機構）800 元，二級及相應醫療機構（以下簡稱二級醫療機構）600 元，其他醫療機構及社區衛生服務機構 300 元。、起付標準以上最高限額以下部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：

住院起付標準以上至 2 萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前 76%，退休后 82% ；在二級醫療機構發生的，退休前 80%，退休后 85% ；在其他醫療機構發生的，退休前 84%，退休后 88% ；在社區衛生服務機構發生的，退休前 86%，退休后 92%。

萬元以上至 4 萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前 82%，退休后 88% ；在二級醫療機構發生的，退休前 85%，退休后 90% ；在其他醫療機構發生的，退休前 88%，退休后 92% ；在社區衛生服務機構發生的，退休前 90%，退休后 94%。

萬元以上至 18 萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前 88%，退休后 94% ；在二級醫療機構發生的，退休前 90%，退休后 95% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，退休前 92%，退休后 96%。

建國前參加革命工作的老工人不設住院起付標準，其個人自負比例按退休人員的個人自負比例減半執行。

（十九）在一個結算內，參保人員發生的規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。該類病人結算內最高限額包括規定病種門診醫療費和住院醫療費。

（二十）最高限額以上部分醫療費，由重大疾病醫療補助資金和個人共同承擔，其中重大疾病醫療補助資金承擔的比例為：三級醫療機構 88% ；二級醫療機構 90% ；其他醫療機構和社區衛生服務機構 92%。

（二十一）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：、先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付的，由個人承擔一個門診起付標準。具體為：

（1）退休前的參保人員為 1000 元；

（2）企業和參照企業參保的退休人員為 300 元，其他退休人員為 700 元；

（3）建國前參加革命工作的老工人不設起付標準。

參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份計算確定。、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金的承擔比例為：在三級醫療機構發生的，退休前 76%，退休后 82% ；在二級醫療機構發生的，退休前 80%，退休后 85% ；在其他醫療機構發生的，退休前 84%，退休后 88% ；在社區衛生服務機構發生的，退休前 86%，退休后 92%。建國前參加革命工作的老工人分別為 94%、95%、96%、96%。

（二十二）本辦法施行后，參保人員退休時，職工醫保繳費年限不足 30 年，且其累計中斷繳費時間在 1 年（含）以上 3 年以下的，統籌基金（含重大疾病補助資金）承擔比例降低 5 個百分點；累計中斷繳費時間 3 年（含）以上的，統籌基金（含重大疾病補助資金）承擔比例降低 10 個百分點。累計繳費滿 30 年及以上的中斷繳費人員，統籌基金（含重大疾病補助資金）承擔比例不再降低。

三、農民工醫療保險

（二十三）符合職工醫保參保條件，且收入偏低的農民工，經本人申請也可參加“低繳費、保當期、保大病”的農民工大病住院基本醫療保險（以下簡稱農民工醫保）。

（二十四）農民工醫保費由用人單位按當月本單位參加農民工醫保的農民工工資總額的 3% 按月繳納。農民工個人不繳費，不建立個人賬戶。

（二十五）用人單位每月應按當月全部職工工資總額的 11.5% 申報和計算單位當月繳費額，其按農民工醫保繳費比例與按職工醫保繳費比例繳納的差額部分，由社保經辦機構按照參加農民工醫保的農民工個人繳費基數（按城鎮職工個人繳費基數規定計算）的 8.5% 計算后提供給地稅部門，地稅部門在按月向用人單位征收基本醫療保險費時予以扣除。

（二十六）符合參保條件的農民工，由用人單位在納入參保范圍的 3 個月內，到社保經辦機構為其辦理參保手續。自繳納農民工醫保費的次月起，享受醫保待遇。

（二十七）未在規定時間內辦理參保手續，或連續中斷繳費 3 個月的，視為中斷參保。

因單位原因導致農民工中斷參保或未按規定繳費的，由用人單位按規定補繳，并須連續繳費滿 6 個月后，方可按規定享受醫保待遇。中斷期間和等待期內發生的醫療費，除個人承擔部分，其余由用人單位承擔。

（二十八）參加農民工醫保的人員，到達法定退休年齡時，用人單位不再為其繳費，其醫保關系自然終止。

（二十九）退休五年前參加職工醫保，并連續繳納職工醫保費至按月從杭州市區領取基本養老金的農民工，經本人申請，并符合職工醫保相關規定的，可按規定繼續享受職工醫保待遇。參加農民工醫保的實際繳費年限，可按一定標準折算為職工醫保繳費年限。

（三十）農民工發生的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費，按職工醫保有關規定結算。其中最高限額根據參加杭州市區農民工醫保的實際繳費年限確定：累計繳費年限不足 1 年的，最高限額為 2 萬元；累計繳費年限滿 1 年不足 3 年的，最高限額為 4 萬元；累計繳費年限滿 3 年不足 5 年的，最高限額為 6 萬元；累計繳費年限滿 5 年的，最高限額為 12 萬元。最高限額以上部分醫療費由個人承擔。

四、城鎮居民基本醫療保險

（三十一）城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城居醫保）的參保范圍和對象：、杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，未滿 18 周歲的少年兒童或雖已滿 18 周歲但仍在杭州市區中小學校就讀的學生；非杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，在杭州市區就讀，且其父母一方已參加杭州市區社會保險的中小學生，以及在杭居住、其父母一方已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿 5 年的學齡前兒童（以下統稱少年兒童）。、杭州市區戶籍，超過法定退休年齡，未參加杭州市區職工醫保、新型農村合作醫療，或未享受異地基本醫療保險待遇的老年居民（以下簡稱老年居民）。

3、杭州市區戶籍，法定勞動年齡內的非從業人員（以下簡稱非從業人員）。

4、本市行政區域內各類全日制高等學校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、全日制研究生（以下統稱大學生）。在杭就讀的外籍留學生不納入本辦法保障范圍。

（三十二）符合參保條件的人員，應在納入參保范圍的 3 個月內，到醫保經辦機構辦理參保手續，可享受繳費所屬結算的醫保待遇。其中新符合參保條件并辦理參保繳費手續的，從繳費的次月起享受該結算剩余月份的醫保待遇。

（三十三）未在規定時間內辦理參（續）保繳費手續的，視為中斷參保。中斷參保后，經本人申請，可補辦當參（續）保繳費手續，并在繳費滿 6 個月后享受該結算剩余月份的醫保待遇，該結算剩余月份不滿 6 個月的，等待期順延至下一結算。

（三十四）城居醫保費由參保人員按繳納，政府適當補貼，用于建立統籌基金。具體按以下標準籌資：、少年兒童每人繳納 150 元，政府補貼每人 250 元。

2、老年居民每人繳納 400 元，政府補貼每人 500 元。

3、大學生每人繳納 30 元，政府補貼每人 90 元。

4、非從業人員每人繳納 900 元。

同一結算內繳費標準不變。其中孤兒、“三無”人員，以及持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其個人應繳納的城居醫保費由政府全額補貼。

參保人員繳納的城居醫保費，可由參保人員供（撫）養人所在單位給予補助。

（三十五）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：、最高限額為 15 萬元（除大學生外）。最高限額以上部分醫療費，由參保人員個人承擔。

2、承擔一個住院起付標準，具體為：三級醫療機構 800 元，二級醫療機構 600 元，其他醫療機構和社區衛生服務機構 300 元。

3、統籌基金承擔的比例為：

（1）少年兒童

住院起付標準以上至 2 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 64% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 70% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 76%。萬元以上至 4 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 70% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 75% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 80%。

萬元以上至 15 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 76% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 80% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 84%。

（2）大學生

住院起付標準以上至 2 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 64% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 70% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 76%。萬元以上至 4 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 70% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 75% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 80%。

萬元以上至 15 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 76% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 80% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 84%。

萬元以上，在三級醫療機構發生的，基金承擔 82% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 85% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 88%。

（3）其他參保人員

住院起付標準以上至 1 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 40% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 50% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 60%。萬元以上至 2 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 46% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 55% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 64%。

萬元以上至 4 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 52% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 60% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 68%。

萬元以上至 6 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 58% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 65% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 72%。

萬元以上至 15 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 64% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 70% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 76%。

（三十六）在一個結算內，規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。

（三十七）在一個結算內，參保人員（除大學生外）發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：、先由個人承擔一個門診起付標準，具體為 300 元。、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：在三級醫療機構發生的，基金承擔 40% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 50% ；在其他醫療機構或社區衛生服務機構發生的，基金承擔 60%。

五、新型農村合作醫療

（三十八）新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）的參保范圍和對象為：未參加杭州市區職工醫保、城居醫保，或未享受異地基本醫療保險待遇的杭州市區戶籍居民(含農村居民、農轉非人員和城鎮居民)。

（三十九）符合參保條件的人員，應在納入參保范圍的 3 個月內，到醫保經辦機構辦理參保手續，可享受繳費所屬結算的醫保待遇。

未在規定時間內辦理參（續）保繳費手續的，視為中斷參保。中斷參保后，經本人申請，可補辦當參（續）保繳費手續，并在繳費后滿 6 個月后享受該結算剩余月份的醫保待遇，該結算剩余月份不滿 6 個月的，等待期順延至下一結算。

（四十）建立新農合統籌基金。統籌基金由個人繳納、各級財政補助、集體扶助和基金利息等資金組成，用于參保人員住院、規定病種門診和普通門診醫療。統籌基金發生赤字時，由市、區財政各按 50% 比例承擔。

（四十一）新農合醫保費由參保人員按繳納，同一結算內繳費標準不變。

杭州市區新農合的籌資標準為 360 元，其中農村居民（含農轉非人員）個人繳納 100 元，市補助 100 元（含國家、省補貼），區、街道（鄉鎮）補助 160 元。城鎮居民每人每年繳納 360 元。

持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，以及農村五保戶、“三無”人員、重點優撫對象等的個人繳費部分，由市、區財政各按 50% 比例予以補貼。

（四十二）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：、最高限額為 10 萬元。最高限額以上部分醫療費，由參保人員個人承擔。、承擔一個住院起付標準，具體為：三級醫療機構 800 元，二級醫療機構 600 元，其他醫療機構和社區衛生服務機構 300 元。

3、統籌基金承擔比例為：

住院起付標準以上至 2 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 40% ；在二級醫療機構（含其他醫療機構，下同）發生的，基金承擔 45% ；在社區衛生服務機構發生的，基金承擔 50%。萬元以上至 4 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 45% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 50% ；在社區衛生服務機構發生的，基金承擔 55%。

萬元以上至 10 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 50% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 55% ；在社區衛生服務機構發生的，基金承擔 60%。

（四十三）在一個結算內，規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。

（四十四）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：、先由個人承擔一個門診起付標準，具體為 300 元。其中，參保人員自愿選擇定點在居住地所在社區衛生服務機構就診的，可在按規定實行“雙向”轉診的同時，對其門診醫療不設起付標準。、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：在三級醫療機構發生的，基金承擔 15% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 25% ；在社區衛生服務機構發生的，基金承擔 40%。

六、醫療困難救助

（四十五）杭州市區醫療困難救助的對象：

1、持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員。

2、按規定繳納醫療困難救助資金的職工醫保參保人員。

（四十六）醫療困難救助的資金來源：、自愿參加醫療困難救助的職工醫保參保人員每人每月繳納 1 元，與重大疾病醫療補助費一并繳納。其中持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

2、政府每年安排一定的資金。、通過社會捐贈等形式籌集一定的資金。

4、利息收入等。

（四十七）醫療困難救助的條件：、住院和規定病種門診醫療困難救助。

（1）持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費。

（2）未持《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的企業和參照企業參保的退休人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費在 5 千元以上的。

（3）未持《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的其他職工醫保參保人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費在 2 萬元以上的。

2、持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，可申請普通門診醫療困難救助，在一個結算內補助額最高不超過 2 千元。

3、醫療困難救助按不同費用段累計的方法計算救助額度。、特殊情況的醫療困難救助，提交市醫療困難救助聯席會議研究決定。

（四十八）醫療困難救助資金的管理：

醫療困難救助資金列入財政專戶管理，單獨核算，專款專用。市醫保經辦機構作為醫療困難救助的經辦機構，具體負責對醫療困難救助資金的審核撥付工作。

七、費用征繳與基金管理

（四十九）醫保基金的來源包括單位和個人繳納，政府補貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入。

（五十）職工醫保費、農民工醫保費由地稅部門負責征收，城居醫保費和新農合醫保費由醫保經辦機構負責征收。

（五十一）醫保基（資）金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

（五十二）用人單位繳納的職工醫保費、農民工醫保費以及用于補助職工家屬參保的費用，其列支渠道按財政稅務部門有關規定執行。

八、風險調劑基金管理

（五十三）建立基本醫療保險調劑基金。每年從基本醫療保險費的總籌資額中提取 5% 作為調劑基金，用于各類基本醫療保險基金之間的調劑，以防范基金風險。

（五十四）在分級管理的基礎上，建立市級醫保風險調劑基金。調劑金來源于各統籌地區的統籌基金，以各統籌地區上統籌基金支付額為籌資基數，籌資比例暫定為 1%，資金規模原則上控制在全市上月平均支付水平。調劑金分步到位，逐步達到確定規模。今后根據調劑金運行情況，適時調整籌資比例。

（五十五）調劑金在各統籌地區統籌基金不足支付、出現缺口時調劑使用。調劑金使用堅持風險共濟與地方責任相結合的原則。資金缺口由當地歷年基金結余、地方財政補助和調劑金解決，調劑金補助數額原則上不超過當地財政對缺口專項補助的金額。使用調劑金的地區，應切實改進管理，適時調整政策，盡快實現基金平衡。

（五十六）成立由各統籌地區有關部門組成的調劑金管理組織，負責調劑金收支的審計與監督。市醫保經辦機構負責調劑金的管理。調劑金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用，定期公布信息。

九、基本醫療保險定點管理

（五十七）經衛生行政部門批準并取得執業許可證的醫療機構，經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可證的軍隊醫療機構，經食品藥品監督管理部門批準并取得藥品經營企業許可證和營業執照的藥品零售藥店，可向勞動保障行政部門申請定點資格。經審核確定后，由勞動保障行政部門向社會公布。

（五十八）勞動保障行政部門應根據衛生資源配置和參保人員分布等實際情況，制訂醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店的設置規劃，優先選擇社區衛生服務機構。

（五十九）醫保經辦機構應與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫保服務協議，明確雙方的權利和義務。

（六十）勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點醫療機構和定點零售藥店的執業范圍、醫療保險管理和定點服務情況等，建立動態信用等級管理制度。

（六十一）整合各統籌地區現有的醫保信息資源。依托“社會保障卡”應用和“金保工程”的實施，規范程序開發、數據接口、基礎數據及功能模塊等內容，做到系統互通，資源共享，逐步實現杭州市域范圍內醫保經辦機構與就醫地定點醫療機構直接聯網結算和全市范圍內醫療保險“一卡通”。

（六十二）逐步建立基本醫療保險定點單位互認機制，統一全市基本醫療保險定點單位的準入退出機制和考核管理辦法，實現標準化管理。

（六十三）勞動保障行政部門應加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監督檢查，并將有關情況向社會公布。

（六十四）參保人員可在杭州市區定點醫療機構和定點零售藥店范圍內選擇就醫、購藥。其中新農合參保人員需接受普通門診治療的，原則上應在居住地所在的社區衛生服務機構就診。

（六十五）除市民卡（社會保障卡）外，基本醫療保險的證歷本由醫保經辦機構負責統一制發。

參保人員憑醫保證（卡）就醫、購藥時，定點醫療機構和定點零售藥店應當予以校驗，并在基本醫療保險證歷本上如實記載服務情況。

十、醫療費用的結算管理

（六十六）按照“方便就醫、規范使用、合理支付、消除浪費、可持續發展”的原則，積極探索實行按總額預付、按人頭付費、按病種付費等支付方式，切實加強醫療費用結算管理。具體結算辦法另行制定。

（六十七）參保人員因病需要使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務項目目錄中的乙類項目的，先由個人自理一定比例，再按本辦法有關規定辦理。

非長住外地參保人員在本市以外直轄市、省會城市、計劃單列市的二級及以上醫療機構發生的符合醫保開支范圍的醫療費，先由個人自理 10% 后，再按本辦法有關規定辦理。

（六十八）持有杭州市區有效期內《救助證》、《殘保證》的參保人員可在杭州市區惠民醫院就診，并按有關規定享受醫療費減免待遇。

（六十九）參保人員在定點零售藥店發生的符合醫保開支范圍的購藥費用，按照二級醫療機構普通門診的標準執行。

（七十）參保人員因下列情形發生的醫療費，不列入醫保基金支付范圍：

1、在省規定的基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄范圍以外的；

2、未經登記備案在非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫、購藥的；、因違反法律法規的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導致的；

4、出國、出境期間發生的；、交通事故、醫療事故、大面積食物中毒等發生的；

6、工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發的；、生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術及其后遺癥發生的；

8、其他應由賠償責任者支付的。

（七十一）因大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費，由同級人民政府研究解決。

（七十二）醫療費的結算按以下規定執行：、應由參保人員個人支付的醫療費和購藥費，由參保人員直接與定點醫療機構、定點零售藥店按規定結算。、應由醫保基金支付的醫療費和購藥費，由定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫保經辦機構按規定結算。、按規定辦理相關手續后，在非定點醫療機構發生的應由醫保基金支付的醫療費，由參保人員與醫保經辦機構按規定結算。、參保人員有異常就診情況的，醫保經辦機構可在調查期間暫時改變其醫療費結算方式。

5、定點醫療機構、定點零售藥店有嚴重違規情況的，醫保經辦機構可在調查期間暫停撥付醫保基金。

十一、其他

（七十三）符合參保條件的人員，在同一時期內只能參加一種基本醫療保險，但可以按規定轉換參加不同的醫療保險，轉換后原繳納的醫療保險費不予清算。

（七十四）基本醫療保險結算，大學生醫保、少兒醫保為每年 9 月 1 日至次年的 8 月 31 日，其他參保人員為每年 1 月 1 日至 12 月 31 日。

（七十五）本辦法所稱的規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。

規定病種范圍可由市勞動保障行政部門根據實際情況調整，經市人民政府核準后公布執行。

（七十六）國家公務員在參加職工醫保的基礎上，享受公務員醫療補助政策。

用人單位可建立職工補充醫療保險，所需經費按國家有關規定列支。

（七十七）市級及以上勞動模范、1955 年至 1965 年期間由市級及以上人民政府表彰命名的先進生產（工作）者和六級及以上殘疾軍人，其醫療保障待遇、經費渠道，仍按原規定執行。

（七十八）本辦法相應的配套政策，由市勞動保障行政部門或會同有關部門另行制定。具體應用問題由市勞動保障行政部門負責解釋。

（七十九）蕭山區、余杭區和各縣（市）可參照本辦法，結合本地實際制訂實施辦法，經杭州市人民政府核準后實施。

（八十）本辦法自 2010 年 7 月 1 日起施行。

第四篇：杭州市基本醫療保障辦法

杭州市基本醫療保障辦法

發布時間：2008.11.05 03:48 閱讀次數：591

中共杭州市委文件 市委[2007]42號

關于印發《杭州市基本醫療保障辦法》的通知 各區、縣（市）黨委和人民政府，市直屬各單位：

經市委、市政府同意，現將《杭州市基本醫療保障辦法》印發給你們，請遵照實施。

中共杭州市委 杭州市人民政府 2007年12月4日

杭州市基本醫療保障辦法

為建立和完善我市基本醫療保障制度，實現人人享有基本醫療保障的目標，促進經濟社會和諧發展，根據國家和省有關醫療保障體系建設的規定，結合我市實際，制定本辦法。

一、目標要求

（一）基本醫療保障制度由政府負責組織實施，并遵循以下原則：

1、城鄉統籌、全民覆蓋。對本市所有城鄉居民作出基本醫療保障制度安排。

2、一視同仁、分類享受。解決城鄉居民不同的基本醫療需求，逐步提高保障待遇。

3、適度籌資、合理分擔。建立單位、個人繳費和政府補助相結合的籌資機制。

4、制度貫通、自愿選擇。符合參保條件的人員可以按規定選擇和轉換不同的醫療保險。

5、屬地管理、因地制宜。上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開發區（濱江）和杭州經濟開發區、西湖風景名勝區（以下簡稱杭州市區），蕭山區、余杭區和各縣（市）分別作為獨立的統籌地區，負責基本醫療保障基金的籌集、使用和管理。

（二）基本醫療保障制度包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療困難救助制度。

（三）市勞動保障行政部門主管全市的基本醫療保障工作，各統籌地區勞動保障行政部門負責本轄區內的基本醫療保障工作。各級醫保（社保）經辦機構負責具體實施工作。

經濟、衛生、民政、財政、稅務、物價、食品藥品監管、教育、工商、審計、人事、公安、人口計生等部門按照各自職責，配合做好本辦法的實施工作。

（四）建立健全由政府部門、參保人員、社會團體、新聞單位、醫療和藥品服務機構等方面代表參加的醫療保障社會監督組織，加強對醫保管理、服務、運行的監督。

（五）杭州市人民政府可以根據經濟發展和基本醫療保障制度運行情況，對基本醫療保障的繳費額度、起付標準、負擔比例、最高限額及政府補貼等作出適時調整，經省人民政府核準后實施。

二、城鎮職工基本醫療保險

（六）城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的參保范圍和對象為杭州市區下列單位和個人：

1、各類用人單位及其在職職工；

2、按規定協議繳納基本養老保險費和基本醫療保險費的人員（以下簡稱協繳人員）；

3、杭州市區戶籍，按規定參加職工基本養老保險，尚未辦理按月領取基本養老金手續的其他城鄉居民，以及非杭州市區戶籍，原已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿10年，現與用人單位終止或解除勞動關系的人員（以下統稱靈活就業人員）；

4、按規定參加職工醫保并已辦理按月領取基本養老金（退休費）手續的人員（以下簡稱退休人員）。

（七）符合參保條件的用人單位和個人，應在納入參保范圍的3個月內，到社保經辦機構辦理參保手續。參保人員自繳納職工醫保費的次月起，享受職工醫保待遇。

（八）職工醫保費按以下規定繳納：

1、各類企業、民辦非企業和參照企業參保的單位（以下簡稱企業單位），每月按當月全部職工工資總額（以下簡稱單位繳費基數）的11.5%繳納職工醫保費。在計算企業單位繳費基數時，職工當年月平均工資高于上全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300%以上部分，不計入單位繳費基數，低于60%的，按60%計入。國家機關、事業單位和社會團體編制內職工，由單位按個人繳費基數之和的15%繳納職工醫保費；編制外勞動合同制職工，由單位按職工個人繳費基數之和的11.5%繳納職工醫保費。其中繳費基數總額的0.2%用于重大疾病醫療補助，剩余部分用于建立統籌基金和個人賬戶。

2、在職職工按本人上月平均工資的2%繳納職工醫保費，本人上月平均工資低于上省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個人應繳納的職工醫保費由用人單位按月代扣代繳，用于建立個人賬戶。六級及以上殘疾軍人不繳納。

3、靈活就業人員以上省平工資為基數，由個人按月繳納9％，繳費基數總額的0.2%用于重大疾病醫療補助，剩余部分用于建立統籌基金。其中持有《杭州市就業援助證》的，自到社保經辦機構辦理登記手續的當月起，以上省平工資的60%為基數繳納；持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的，自到社保經辦機構辦理登記手續的當月起，其個人應繳納的職工醫保費由政府全額補貼。

4、協繳人員在辦理協繳手續時一次性繳納職工醫保費，具體標準按市政府有關規定執行。政府按未就業的協繳人員數和上省平工資2%的人均標準予以補貼，用于補充統籌基金。協繳人員再就業期間，按在職職工的標準繳納。

5、企業單位參保人員、靈活就業人員和協繳人員在辦理退休手續時應一次性繳納門診統籌啟動資金。其中，協繳人員和持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的靈活就業人員，按2038元的標準繳納，其他參保人員按3396元的標準繳納。

（九）參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫療補助費，用于建立重大疾病醫療補助基金。其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

（十）政府按本杭州市區參保人員繳費基數總額的0.5%補充統籌基金和重大疾病醫療補助基金。

（十一）參保人員的個人賬戶由醫保經辦機構統一建立和管理，其中靈活就業人員在退休前不建立個人賬戶。

（十二）個人賬戶按以下規定建立和管理：

1、在職職工個人賬戶當年資金由兩部分組成：一部分為個人按月繳納的2%；另一部分根據不同年齡段，按本人上月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為：35周歲（含）以下的0.4%；35周歲以上至45周歲（含）的0.7%；45周歲以上的1%。

2、退休人員的個人賬戶當年資金，根據不同年齡段，按上參保退休人員月人均基本養老金的一定比例劃入，其中本人上月平均基本養老金高于上參保退休人員月人均基本養老金的，按本人上月平均基本養老金的一定比例劃入。具體劃入比例為：70周歲（含）以下的5.8%；70周歲以上的6.8%。

3、協繳人員按其繳納的職工醫保費總額的50%，按月劃入其個人賬戶。

4、個人賬戶當年資金按月劃入，當年產生的差額部分在次年的個人賬戶當年資金中調整。個人賬戶當年結余部分，跨后轉為歷年資金。

（十三）個人賬戶當年資金用于支付符合醫保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫保開支范圍，按規定應由個人承擔的普通門診、規定病種門診和住院醫療費。

（十四）個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規定轉移、清算和依法繼承。

（十五）參保后，應連續繳納職工醫保費至按月領取基本養老金。符合參保條件，未在規定時間內辦理參保手續，或連續中斷繳費3個月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續并連續繳費滿6個月（以下簡稱等待期）后，方可享受醫保待遇。

因參保人員個人原因中斷參保的，可按規定補繳滿中斷期間職工醫保費，不計算中斷年限。在中斷期間和等待期內發生的醫療費用，不列入醫保支付范圍。

因參保單位原因導致參保人員中斷參保或未按規定繳納基本醫療保險費的，由參保單位按規定補繳，不計算中斷年限。參保人員在中斷期間和等待期內發生的醫療費，除應由個人承擔的部分外，其余醫療費由參保單位承擔。

（十六）參保人員退休時，繳費年限不足20年的，在辦理養老金領取手續后的3個月內，一次性補繳滿20年的，可繼續享受醫保待遇。未在3個月內辦理補繳手續的，視作中斷參保，在辦理補繳手續并連續繳費滿六個月后，方可享受醫保待遇。

企業單位參保人員、靈活就業人員和協繳人員退休時，在辦理養老金領取手續后的3個月內，一次性繳納門診統籌啟動資金的，可繼續享受門診醫保待遇。未在3個月內辦理繳費手續的，在辦理補繳手續的6個月后，方可享受門診醫保待遇。

（十七）職工醫保費的補繳費率（不含個人繳納的個人賬戶部分）按辦理補繳手續時的標準確定；補繳基數為上年省平工資，其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的靈活就業人員，為上年省平工資的60%。

在辦理補繳手續時，應同時補繳重大疾病醫療補助費。其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

（十八）職工醫保繳費年限包括職工醫保實際繳費年限、經勞動保障行政部門認定的職工基本養老保險視作繳費年限、2002年12月31日前符合國家規定的連續工齡。以上年限不重復計算。

（十九）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：

1、最高限額（以出院日期為準累計計算）為15萬元。

2、承擔一個住院起付標準，具體為：三級及相應醫療機構（以下簡稱三級醫療機構）800元，二級及相應醫療機構（以下簡稱二級醫療機構）600元，其他醫療機構及社區衛生服務機構300元。

3、起付標準以上最高限額以下部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：

住院起付標準以上至2萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前76%，退休后82%；在二級醫療機構發生的，退休前80%，退休后85%；在其他醫療機構發生的，退休前84%，退休后88%；在社區衛生服務機構發生的，退休前86%，退休后92%。

2萬元以上至4萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前82%，退休后88%；在二級醫療機構發生的，退休前85%，退休后90%；在其他醫療機構發生的，退休前88%，退休后92%；在社區衛生服務機構發生的，退休前90%，退休后94%。

4萬元以上至15萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前88%，退休后94%；在二級醫療機構發生的，退休前90%，退休后95%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，退休前92%，退休后96%。

建國前參加革命工作的老工人，其個人自負比例按退休人員的個人自負比例減半執行。

（二十）在一個結算內，參保人員發生的規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。該類病人結算內最高限額包括規定病種門診醫療費和住院醫療費。

（二十一）最高限額以上部分醫療費，由重大疾病醫療補助基金和個人共同承擔，其中基金承擔的比例為：三級醫療機構88%；二級醫療機構90%；其他醫療機構和社區衛生服務機構92%。

（二十二）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：

1、先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付或無個人賬戶當年資金的，由個人承擔一個門診起付標準。具體為：

（1）退休前的參保人員為1000元；

（2）企業和參照企業參保的退休人員為300元，其中建國前參加革命工作的老工人為150元；

（3）其他退休人員為700元，其中建國前參加革命工作的老工人為350元。

參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份計算確定。

2、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金的承擔比例為：在三級醫療機構發生的，退休前76%，退休后82%；在二級醫療機構發生的，退休前80%，退休后85%；在其他醫療機構發生的，退休前84%，退休后88%；在社區衛生服務機構發生的，退休前86%，退休后92%。建國前參加革命工作的老工人分別為94%、95%、96%、96%。

（二十三）本辦法施行后，參保人員退休時，職工醫保繳費年限不足30年，且其累計中斷繳費時間在1年（含）以上3年以下的，統籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低5個百分點；累計中斷繳費時間3年（含）以上的，統籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低10個百分點。累計繳費滿30年及以上的中斷繳費人員，統籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例不再降低。

三、農民工醫療保險

（二十四）符合職工醫保參保條件，且收入偏低的農民工，經本人申請也可參加“低繳費、保當期、保大病”的農民工大病住院基本醫療保險（以下簡稱農民工醫保）。

（二十五）農民工醫保費以當月參加農民工醫保的農民工工資總額為基數由單位按月繳納3%。農民工個人不繳納，不建立個人賬戶。

（二十六）用人單位每月應按當月全部職工工資總額的11.5%申報和計算單位當月繳費額，其按農民工醫保繳費比例與按職工醫保繳費比例繳納的差額部分，由社保經辦機構按照參加農民工醫保的農民工個人繳費基數（按城鎮職工個人繳費基數規定計算）的8.5%計算后提供給地稅部門，地稅部門在按月向用人單位征收基本醫療保險費時予以扣除。

（二十七）符合參保條件的農民工，應在納入參保范圍的三個月內，到社保經辦機構辦理參保手續。自繳納農民工醫保費的次月起，享受醫保待遇。

（二十八）未在規定時間內辦理參保手續，或連續中斷繳費3個月的，視為中斷參保。

因單位原因導致農民工中斷參保或未按規定繳費的，由用人單位按規定補繳，并須連續繳費滿6個月后，方可按規定享受醫保待遇。中斷期間和等待期內發生的醫療費，除應由個人承擔的部分外，由用人單位承擔。

（二十九）參加農民工醫保的人員，到達法定退休年齡時，用人單位不再為其繳費，其醫保關系自然終止。

（三十）距退休五年前參加職工醫保，并連續繳納職工醫保費至按月從杭州市區領取基本養老金的農民工，經本人申請，并符合職工醫保相關規定的，可按規定繼續享受職工醫保待遇。參加農民工醫保的實際繳費年限，可按一定標準折算為職工醫保繳費年限。

（三十一）農民工發生的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費，按職工醫保有關規定結算。其中最高限額根據參加杭州市區農民工醫保的實際繳費年限確定：累計繳費年限不足1年的，最高限額為2萬元；累計繳費年限滿1年不足3年的，最高限額為4萬元；累計繳費年限滿3年不足5年的，最高限額為6萬元；累計繳費年限滿5年的，最高限額為10萬元。最高限額以上部分醫療費由個人承擔。

四、城鎮居民基本醫療保險

（三十二）城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城居醫保）的參保范圍和對象：

1、杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在杭州市區中小學校就讀的學生，以及非杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，在杭州市區就讀，且其父母一方已參加杭州市區社會保險的中小學生和其父母一方已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿5年的學齡前兒童（以下統稱少年兒童）；

2、杭州市區非農戶籍，超過法定退休年齡，未參加杭州市區職工醫保，也未參加異地社會保險的老年居民（以下簡稱老年居民），其中，2007年1月1日后戶籍關系遷入杭州市區的，應具有杭州市區非農戶籍累計滿5年；

3、杭州市區非農戶籍，法定勞動年齡內的非從業人員（以下簡稱非從業人員）。

（三十三）符合參保條件的人員，應在納入參保范圍的3個月內，到醫保經辦機構辦理參保手續，可享受繳費所屬結算的醫保待遇，其中新符合參保條件并辦理參保繳費手續的，從繳費的次月起享受該結算剩余月份的醫保待遇。

（三十四）未在規定時間內辦理參（續）保繳費手續的，視為中斷參保。中斷參保后，只能參加下一結算的城居醫保，并從下一結算首月起的6個月后享受該結算剩余月份的醫保待遇。

（三十五）城居醫保費由參保人員按繳納，政府適當補貼，用于建立統籌基金：

少年兒童每人繳納150元，政府補貼每人250元；老年居民每人繳納400元，政府補貼每人500元；非從業人員每人繳納900元。其中孤兒、“三無”人員，以及持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其個人應繳納的城居醫保費由政府全額補貼。

同一結算內繳費標準不變。

參保人員繳納的城居醫保費，可由參保人員供（撫）養人所在單位給予補助。

（三十六）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：

1、最高限額為10萬元。最高限額以上部分醫療費，由參保人員個人承擔。

2、承擔一個住院起付標準，具體為：三級醫療機構800元，二級醫療機構600元，其他醫療機構和社區衛生服務機構300元。

3、統籌基金承擔比例為：

（1）少年兒童

住院起付標準以上至2萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔64%；在二級醫療機構發生的，基金承擔70%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔76%。

2萬元以上至4萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔70%；在二級醫療機構發生的，基金承擔75%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔80%。

4萬元以上至10萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔76%；在二級醫療機構發生的，基金承擔80%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔84%。

（2）其他參保人員

住院起付標準以上至1萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔40%；在二級醫療機構發生的，基金承擔50%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔60%。

1萬元以上至2萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔46%；在二級醫療機構發生的，基金承擔55%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔64%。

2萬元以上至4萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔52%；在二級醫療機構發生的，基金承擔60%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔68%。

4萬元以上至6萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔58%；在二級醫療機構發生的，基金承擔65%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔72%。

6萬元以上至10萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔64%；在二級醫療機構發生的，基金承擔70%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔76%。

（三十七）在一個結算內，規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。

（三十八）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：

1、先由個人承擔一個門診起付標準，具體為300元。

2、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：在三級醫療機構發生的，基金承擔40%，在二級醫療機構發生的，基金承擔50%，在其他醫療機構或社區衛生服務機構發生的，基金承擔60%。

五、新型農村合作醫療

（三十九）新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）的參保范圍和對象為本市農村戶籍居民和城鎮非從業人員。

（四十）符合參保條件的人員，可按規定辦理參保繳費手續。

（四十一）新農合實行區、縣（市）級統籌管理。

（四十二）新農合的資金由參保人員個人繳納、政府資助、集體扶助等組成。各統籌地區應建立年均增長25%以上的動態籌資機制，到2010年人均籌資額達到上年農村居民人均純收入的2%。

1、籌資標準由各統籌地區根據本地實際確定。

2、各級政府按實際參保人數給予補助。

3、有條件的村（社區）集體經濟組織可對參保人員給予資金扶持。

4、持有有效期內《救助證》、農村五保戶、“三無”人員、重點優撫對象的個人繳費部分，由各級政府全額補貼。

（四十三）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的醫療費按以下規定辦理：

1、設置起付標準和最高限額，起付標準以下部分和最高限額以上部分醫療費，由個人承擔。

2、起付標準以上最高限額以下部分醫療費由統籌基金與個人共同承擔，承擔比例由各統籌地區根據繳費標準和管理模式確定，統籌基金的承擔比例原則上不低于20%。

3、個人承擔的比例根據醫療機構等級不同，進行上下浮動。

六、醫療困難救助

（四十四）杭州市區醫療困難救助的對象

1、持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的參保人員。

2、按規定繳納醫療困難救助資金的職工醫保參保人員。

（四十五）醫療困難救助的資金來源

1、自愿參加醫療困難救助的職工醫保參保人員每人每月繳納1元，與重大疾病醫療補助費一并繳納。其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

2、政府每年安排一定的資金。

3、通過社會捐贈等形式籌集一定的資金。

4、利息收入等。

（四十六）醫療困難救助的條件

1、住院和規定病種門診醫療困難救助。

（1）持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的參保人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費。

（2）未持《救助證》或二級及以上《殘疾證》的企業和參照企業參保的退休人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費在5千元以上的。

（3）未持《救助證》或二級及以上《殘疾證》的其他職工醫保參保人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費在2萬元以上的。

2、持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的參保人員，可申請普通門診醫療困難救助，在一個結算內補助額最高不超過2千元。

3、醫療困難救助按不同費用段累計的方法計算救助額度。

4、特殊情況的醫療困難救助，提交市醫療困難救助聯席會議研究決定。

（四十七）醫療困難救助資金的管理

醫療困難救助資金列入財政專戶管理，單獨核算，專款專用。市醫保經辦機構作為醫療困難救助的經辦機構，具體負責對醫療困難救助資金的審核撥付工作。

七、費用征繳與基金管理

（四十八）醫保基金的來源包括單位和個人繳納，政府補貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入。

（四十九）職工醫保費、農民工醫保費由地稅部門負責征收，城居醫保費由醫保經辦機構負責征收，新農合費按原渠道籌集。

（五十）醫保基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

（五十一）用人單位繳納的職工醫保費、農民工醫保費以及用于補助職工家屬參保的費用，其列支渠道按財政稅務部門有關規定執行。

（五十二）建立基本醫療保險調劑基金。每年從基本醫療保險費的總籌資額中提取5%作為調劑基金，用于各類基本醫療保險基金之間的調劑，以防范基金風險。

八、基本醫療保險定點管理

（五十三）經衛生行政部門批準并取得執業許可證的醫療機構，經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可證的軍隊醫療機構，經食品藥品監督管理部門批準并取得藥品經營企業許可證和營業執照的藥品零售藥店，可向勞動保障行政部門申請定點資格。經審核確定后，由勞動保障行政部門向社會公布。

（五十四）勞動保障行政部門應根據衛生資源配置和參保人員分布等實際情況，制定醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店的設置規劃，優先選擇社區衛生服務機構。

（五十五）醫保經辦機構應與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫保服務協議，明確雙方的權利和義務。

（五十六）勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點醫療機構和定點零售藥店的執業范圍、醫療保險管理和定點服務情況等，建立動態信用等級管理制度和醫保協議醫生制度。

（五十七）勞動保障行政部門應加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監督檢查，并將有關情況向社會公布。

九、醫療費用的結算管理

（五十八）基本醫療保險結算，少年兒童為每年9月1日至次年的8月31日，其他參保人員為每年1月1日至12月31日。

（五十九）參保人員可在杭州市區定點醫療機構和定點零售藥店范圍內選擇就醫、購藥。其中新農合參保人員需接受普通門診治療的，原則上應在居住地所在的鄉鎮、社區衛生服務機構就診。

持有杭州市區有效期內《救助證》的參保人員可在杭州市區惠民醫院就診，并按有關規定享受醫療費減免待遇。

（六十）參保人員在定點零售藥店發生的符合醫保開支范圍的購藥費用，按照二級醫療機構普通門診的標準執行。

（六十一）市民卡（社會保障卡）作為基本醫療保險主要的就醫憑證，由市民卡服務管理機構負責統一制發。基本醫療保險的其他證（卡）由醫保經辦機構負責統一制發。

參保人員憑醫保證（卡）就醫、購藥時，定點醫療機構和定點零售藥店應當予以校驗。

（六十二）參保人員因病需要使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務項目目錄中的乙類項目，先由個人自理一定比例，再按本辦法有關規定辦理。

非長住外地參保人員在本市以外直轄市、省會城市、計劃單列市的二級及以上醫療機構發生的符合醫保開支范圍的醫療費，先由個人自理10%后，再按本辦法有關規定辦理。

（六十三）參保人員因下列情形發生的醫療費，不列入醫保基金支付范圍：

1、在省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄范圍以外的；

2、未經登記備案在非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫、購藥的；

3、因違反法律法規的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導致的；

4、出國、出境期間發生的；

5、交通事故、醫療事故、大面積食物中毒等發生的；

6、工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發的；

7、生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術及其后遺癥發生的；

8、其他應由賠償責任者支付的。

（六十四）因大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費，由同級人民政府研究解決。

（六十五）醫療費的結算按以下規定執行：

1、應由參保人員個人支付的醫療費和購藥費，由參保人員直接與定點醫療機構、定點零售藥店按規定結算。

2、應由醫保基金支付的醫療費和購藥費，由定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫保經辦機構按規定結算。

3、按規定辦理相關手續后，在非定點醫療機構發生的應由醫保基金支付的醫療費，由參保人員與醫保經辦機構按規定結算。

4、參保人員有異常就診情況的，醫保經辦機構可在調查期間暫時改變其結算方式。

5、定點醫療機構、定點零售藥店有嚴重違規情況的，醫保經辦機構可在調查期間暫停撥付醫保基金。

十、其他

（六十六）符合參保條件的人員按規定轉換不同的醫療保險，轉換后原繳納的醫療保險費不予清算。

（六十七）本辦法所稱的規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。

規定病種范圍可由市勞動保障行政部門根據實際情況調整，經市人民政府核準后公布執行。

（六十八）國家公務員在參加職工醫保的基礎上，享受公務員醫療補助政策。

用人單位可建立職工補充醫療保險，所需經費在用人單位應付福利費中列支，福利費不足支付的，其低于全部職工工資總額的4%以下部分可列入成本。

（六十九）市級及以上勞動模范、1955年至1965年期間由市級及以上人民政府表彰命名的先進生產（工作）者和六級及以上殘疾軍人，其醫療保障待遇、經費渠道，仍按原規定執行。

（七十）本辦法相應的配套政策，由市勞動保障行政部門或會同有關部門另行制定。具體應用問題由市勞動保障行政部門負責解釋。

（七十一）蕭山區、余杭區和各縣（市）可參照本辦法，結合本地實際制定實施辦法，經杭州市人民政府核準后實施。

（七十二）本辦法自2008年1月1日起施行。

第五篇：杭州市基本醫療保障辦法實施細則

市委辦公廳 市政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保障辦法實施細則的通知 各區、縣（市）黨委和人民政府，市直屬各單位：

《杭州市基本醫療保障辦法實施細則》已經市委、市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。

二○○八年二月二十二日

杭州市基本醫療保障辦法實施細則

根據《杭州市基本醫療保障辦法》（以下簡稱《辦法》）的有關規定，結合本市醫療保障運行情況，制定本實施細則。

一、城鎮職工基本醫療保險

（一）納入參保范圍的用人單位和個人應按《杭州市社會保險費征繳辦法》的有關規定辦理城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）參保繳費手續。

（二）符合參保條件但未繳費不超過3個月（含）的，可按照應保未保期間的不同身份補繳醫療保險費，并從辦理補繳手續的次月起享受職工醫保待遇。

（三）因工致殘職工退出生產工作崗位后，以定期傷殘撫恤金為繳費基數，按月繳納職工醫保費至按月領取基本養老金。

（四）《辦法》實施后，按規定延期繳納養老保險費的參保人員，應繼續繳費至按月領取基本養老金，在此期間享受職工醫保在職人員待遇。

《辦法》實施前已按規定參加職工醫保，《辦法》實施后不能按月領取基本養老金或延期領取基本養老金的人員，男年滿60周歲、女年滿50周歲時，可在按規定辦理相關手續后，享受職工醫保退休人員待遇。

（五）參保人員在辦理按月領取基本養老金手續的3個月內，按規定繳納退休人員門診統籌啟動資金的，從繳納的次月起享受門診醫保待遇。

（六）參保人員繳納的門診統籌啟動資金并入職工醫保統籌基金。

（七）參保人員個人賬戶資金按活期存款利率計息，當年產生的利息，于次年劃入其個人賬戶的歷年資金。

（八）協繳人員協繳期間的個人賬戶資金按月劃入，并按歷年資金管理。

（九）職工與用人單位終止（解除）勞動關系的，應由用人單位及時辦理停保手續。離開本統籌地區的，其個人賬戶實際結余資金可按規定辦理轉移或清算手續；個人賬戶結余資金未辦理轉移或清算手續的，再次參加市區基本醫療保險后，可按規定繼續使用。

（十）參保人員退休當年的門診起付標準按辦理門診統籌啟動資金繳費手續前后的實際月份數換算確定。當個人實際支付的門診起付標準已超過應支付部分的，超過部分按80%的比例劃入其個人賬戶的歷年資金。

（十一）在外地工作或居住1年以上的在職人員（以下簡稱駐外人員）較多的參保單位，其駐外人員的個人賬戶資金可委托參保單位管理。參保單位在每年的12月份到市醫保經辦機構辦理登記手續后，駐外人員次年的個人賬戶資金由市醫保經辦機構按月撥給參保單位。該類人員發生的醫療費在已撥個人賬戶資金和起付標準以上的部分至市醫保經辦機構按規定結算。

（十二）參保人員死亡后，其個人賬戶資金的實際結余部分，由其合法繼承人或受遺贈人憑醫療機構或公安部門出具的死亡證明、繼承人本人身份證、繼承人與死亡人員的關系證明，到市醫保經辦機構辦理繼承手續。無合法繼承人的，其個人賬戶資金并入統籌基金。

（十三）職工醫保重大疾病醫療補助資金和醫療困難救助資金按以下規定繳納：

1、在職職工由參保單位按月代扣，并隨職工醫保費一并繳納；

2、由市社保經辦機構統一發放基本養老金的退休人員，從其基本養老金中按月代扣；不能按月領取基本養老金的人員，按月從其醫保個人賬戶中扣繳；其他退休人員暫由參保單位代扣，并隨其單位職工醫保費一并繳納；

3、靈活就業人員在繳納職工醫保費時一并繳納；

4、協繳人員在退休前按月從其醫保個人賬戶中扣繳。

二、農民工醫療保險

（十四）《辦法》實施前，已參加職工醫保的農民工，應按規定繼續參加職工醫保。《辦法》實施后，用人單位原未參保或新招用的農民工，由用人單位事先告知相關參保政策，參保農民工書面申請，按規定選擇參加職工醫保或農民工醫保。

三、城鎮居民基本醫療保險

（十五）杭州市區撤村建居、征地農轉非人員，原農村戶籍（杭州市區）可視作杭州市區非農戶籍。（十六）《辦法》實施后，符合參保條件的人員，可在3個月內參加本結算剩余月份的城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城居醫保），也可參加下一結算的城居醫保，不視作中斷參保。

（十七）城居醫保費按年繳納。下一結算的參（續）保時間分別是：少年兒童為每年的6月15日至9月15日；城鎮老年居民為每年的10月15日至12月20日；城鎮非從業人員為每年的12月1日至12月20日。

首次辦理參保手續的人員，應提供本人戶口本（原件和復印件）、一寸近照一張；符合免繳條件的人員在辦理參（續）保手續時還應按規定提供其他證件或證明（原件和復印件）。

（十八）每年6月1日至8月31日符合參保條件，在6月15日至9月15日辦理下一結算少年兒童參保手續的，其醫保待遇從當年9月1日起開始享受。

每年9月1日后符合參保條件并在3個月內辦理參保繳費手續的，從辦理后次月起享受醫保待遇。

四、醫療保險險種轉換

（十九）符合參保條件的人員，在同一時期內只能參加一種基本醫療保險，但可以按規定轉換不同的基本醫療保險險種：

1、參加農民工醫保的人員轉為參加職工醫保的，須在按月繳納職工醫保費滿6個月后方可享受職工醫保待遇，等待期內按農民工醫保標準享受醫保待遇。

2、參加職工醫保的人員轉為參加農民工醫保的，從繳納農民工醫保費的次月起享受農民工醫保待遇。其參加職工醫保時建立的個人賬戶的實際結余資金可按《辦法》第十三條有關規定繼續使用。

3、參加新農合的人員轉為參加職工醫保的，須在繳納職工醫保費滿6個月后方可享受職工醫保待遇，等待期內按新農合標準享受醫保待遇。

4、參加職工醫保的人員轉為參加當城居醫保的，在按規定繳納該結算城居醫保費的次月起享受城居醫保待遇，其參加職工醫保時建立的個人賬戶的實際結余資金可按《辦法》第十三條有關規定繼續使用。

5、參加城居醫保的人員轉為參加職工醫保的，須在按月繳納職工醫保費滿6個月后方可享受職工醫保待遇，等待期內按城居醫保標準享受醫保待遇。

6、參加職工醫保或城居醫保的人員轉為參加新農合的，從辦理變更參保手續后的次月起終止其職工醫保或城居醫保待遇。

7、參加職工醫保的人員轉為參加農民工醫保或新農合后，3個月內要求轉為參加職工醫保的，可補繳此期間的職工醫保費，并從次月起享受職工醫保待遇。其已繳納的農民工醫保費或新農合費不予清退，并入相應的統籌基金。

（二十）變更參保險種的參保人員，醫療保險待遇按醫療費結算時其可享受險種的規定執行。

（二十一）變更險種的參保人員，應承擔的門診起付標準額度按變更險種前后的月份數換算確定，其實際承擔的起付標準額度超過應承擔部分的差額，在辦理險種變更時按80%的比例劃入其個人賬戶的歷年資金。在一個結算內，多次變更醫保險種的，其門診起付標準按首次變更險種時核定的起付標準額度確定。

五、規定病種管理

（二十二）患規定病種疾病的參保人員，可持本市二級及以上定點醫療機構出具的《杭州市基本醫療保險規定病種門診治療建議書》、病歷和有關檢查、化驗報告等資料（其中患有精神分裂癥、情感性精神病的，還須持有精神病專科醫院出具的有關醫療證明）以及一寸近照1張，經醫保經辦機構登記后，申領《杭州市基本醫療保險規定病種專用門診病歷》。

（二十三）慢性腎功能衰竭的透析治療費用，包含血液透析、腹膜透析和透析治療期間的相關檢查、化驗和用藥等費用。

六、醫療費用的結算管理

（二十四）參保人員使用按規定需登記備案的藥品、醫療服務項目時，應持定點醫療機構出具的登記備案表到醫保經辦機構辦理登記備案手續，符合規定的費用可納入基本醫療保險開支范圍。

（二十五）參保人員在定點醫療機構留觀后即轉入住院治療的，包括留觀后確需住院治療，但因留觀醫療機構無床位而轉入其他定點醫療機構住院的，其留觀治療期間發生的醫療費用按住院醫療費的規定結算。（二十六）參保人員連續住院時間超過一年（365天）的，其發生的醫療費用，每滿一年按一個起付標準結算一次，并計入當最高支付限額內。

（二十七）參保人員在住院期間辦理退休手續的，其該次發生的住院醫療費用，個人負擔比例按退休人員的標準計算。

（二十八）參保人員不得強行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強行要求住院的，其發生的醫療費用不列入醫保支付范圍；符合出院條件而拒絕出院的，在定點醫療機構開具出院通知單后停止記賬，其發生的醫療費用由個人自理。

（二十九）參保人員在急救車上發生的醫療費按二級醫療機構的標準執行。

（三十）參保人員因急癥在市區內非定點醫療機構住院，3天內至醫保經辦機構辦理登記手續的，可按規定辦理結算。

（三十一）參保人員因患疑難疾病，經本市定點醫療機構檢查會診后無法確診或確診后無治療條件的，可由本市三級及相應的定點醫療機構提出轉外診治建議，經市醫保經辦機構登記后可轉上海、北京定點醫療機構就醫，發生的醫療費由個人全額支付后，到市醫保經辦機構辦理結算手續。其符合醫保開支范圍的醫療費用，先由個人自理總醫療費的10%后，再按《辦法》第十九至二十三條有關規定結算。

（三十二）臨時外出3個月以內的參保人員，需住院治療的，應在15天內到市醫保經辦機構辦理登記手續。外出期間，在本市以外的直轄市、省會城市、計劃單列市二級及以上醫療機構發生的符合醫保開支范圍的門診和住院醫療費用，先由個人自理10%，再按《辦法》第十九至二十三條有關規定結算。其中，因公外出人員的自理部分醫療費由派出單位承擔。

（三十三）長住外地3個月以上的參保人員，應到醫保經辦機構辦理登記手續。其在工作或居住地的定點醫療機構發生的醫療費，由個人全額支付后，到醫保經辦機構按規定辦理結算。其中，企業在職和退休人員的門診醫療費由市醫保經辦機構委托杭州市企業退休人員門診醫療服務中心按規定辦理結算，并對該機構實行協議管理、定額考核、彈性結算。

長住外地人員回市區的，在辦理長住外地登記撤銷手續后，可在市區定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥。（三十四）參保人員應在次年1月底前辦理上醫療費結算手續。辦理時，須持本人醫療保險證（卡）、相關登記表、醫療費收費原始憑證、醫療費用明細清單和病歷等醫療文書（復印件），并提供就診醫療機構等級證明；不能提供就診醫療機構等級證明的，按三級醫療機構就診的負擔比例結算。

（三十五）已按規定繳納退休人員門診統籌啟動資金的市級及以上勞動模范、1955年至1965年期間由市級及以上人民政府表彰命名的先進生產（工作）者以及享受同等待遇的其他人員，其自負部分的醫療費；六級及以上殘疾軍人，其自負和自理部分的醫療費，于次年1月底前到市醫保經辦機構按規定辦理結算。（三十六）參保人員出國、出境期間發生的醫療費，醫保基金不予支付。因患慢性疾病需進行持續治療的，經醫保經辦機構登記備案后，可配取最多不超過3個月的用于治療慢性疾病的藥量。出國、出境期間，暫停該參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店的醫療費結算。

（三十七）定點醫療機構、定點零售藥店應在每月10日前報送上月醫療費的申請核撥表，市醫保經辦機構應在當月20日前預撥。經審核后，不符合規定的醫療費在下月撥款中扣除。

（三十八）少年兒童醫療保障范圍的藥品目錄，包括《浙江省勞動和社會保障廳關于補充省級子女統籌醫療用藥范圍的通知》中所列的藥品。

七、醫療困難救助

（三十九）醫療困難救助的標準：

1、住院和規定病種門診醫療困難救助

（1）持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》(以下簡稱《救助證》)或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的參保人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費（扣除有關單位或其他機構已給予的醫療補助部分），按不同比例分段累計的方法計算救助額度。各段救助比例分別為：

5000元（含）以下段為50%；5000元以上至10000元（含）段為60%；10000元以上至15000元（含）段為70%；15000元以上至20000元（含）段為80%；20000元以上段為90%。

（2）未持《救助證》或二級及以上《殘疾證》，且按照企業或參照企業參保的退休人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費超過5000元以上的部分（扣除有關單位或其他機構已給予的醫療補助部分），按不同比例分段累計的方法計算救助額度。各段救助比例分別為：

5000元以上至10000元（含）段為50%；10000元以上至15000元（含）段為60%；15000元以上至20000元（含）段為70%；20000元以上至25000元（含）段為80%；25000元以上段為90%。

（3）未持《救助證》或二級及以上《殘疾證》的其他職工醫保參保人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費超過20000元以上的部分（扣除單位或其他機構已給予的醫療補助部分），按不同比例分段累計的方法計算救助額度。各段救助比例分別為：

20000元以上至25000元（含）段為50%；25000元以上至30000元（含）段為60%；30000元以上至35000元（含）段為70%；35000元以上至40000元（含）段為80%；40000元以上段為90%。

2、普通門（急）診醫療困難救助

對持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的參保人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的門（急）診醫療費，按50%的比例救助，每人救助額不超過2000元。其中持有有效期內《救助證》的參保人員，也可按家庭確定最高救助標準，1人家庭不超過2000元，2人家庭不超過3000元，3人及3人以上家庭不超過4000元。

3、特殊情況的醫療困難救助

對已按本實施細則規定的標準給予救助，但仍存在嚴重就醫困難，或因患嚴重慢性疾病、重大疾病導致家庭特別困難，以及遭遇其他突發性就醫困難等特殊情況的人員，由個人提出申請，經市醫保經辦機構報市醫療困難救助聯席會議討論同意后給予救助。（四十）持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的新農合參保人員，在按新農合有關規定比例支付后，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的醫療費，由各統籌區參照本實施細則有關規定實施救助。（四十一）醫療困難救助的程序：

1、申請醫療困難救助的參保人員，原則上在次年1月持本人身份證、戶口簿(原件、復印件)和醫療費結算單據原件、清單及病歷等，向居住地所在社區申請上的醫療困難救助，填寫《杭州市醫療困難救助申請表》后報區醫保經辦機構審核。持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的參保人員，須同時提供相關證件的原件和復印件；單位無力給予補助或補助不足的參保人員，須提供單位困難證明。異地安置和常駐外地工作的參保人員，由其所在單位持相關材料向單位所在區醫保經辦機構提出申請。

2、區醫保經辦機構進行初審，報市醫保經辦機構審核通過后，在申請人居住地社區或所在單位公示7天，公示無異議的，由市醫保經辦機構給予醫療困難救助。

3、醫療困難救助受理截止時間原則上為次年1月底。其中，對持有有效期內《救助證》的參保人員，其當年符合救助規定的醫療費超過500元的，或未持有有效期內《救助證》的參保人員，其當年住院和規定病種門診醫療費超過10000元或當年已死亡的參保人員，可提前辦理醫療困難救助。（四十二）有下列情形之一的，醫療困難救助的申請不予受理：

1、非《辦法》規定的醫療困難救助對象發生的醫療費；

2、在本市定點醫療機構、定點零售藥店以外發生的醫療費；

3、不能提供醫療費收費原始憑證的；

4、其他不符合《辦法》規定救助條件的醫療費。

（四十三）持有有效期內《救助證》的人員，在杭州惠民醫院或經杭州惠民醫院同意轉入指導醫院、協作醫院就診的，可按照相關政策享受減免待遇，其已享受減免的費用,應在申報醫療困難救助的醫療費總額中予以扣除。

（四十四）建立由市勞動保障部門牽頭，市民政局、衛生局、財政局、總工會等部門參加的醫療困難救助聯席會議制度，定期研究處理醫療困難救助中遇到的重大問題及其他特殊情況。醫療困難救助聯席會議辦公室設在市勞動保障局。

市醫保經辦機構作為醫療困難救助的經辦機構，具體負責對醫療困難救助資金的審核撥付和日常管理工作。

（四十五）2008年1月1日前連續3個月及以上未繳納醫療困難救助費的持有有效期內《救助證》人員，自2008年1月1日起，發生的符合醫療困難救助范圍的醫療費按規定給予救助；其他連續3個月及以上未繳納醫療困難救助費的職工醫保參保人員，自參加并繳納醫療困難救助費滿12個月后發生的醫療費方可按規定申請醫療困難救助。

（四十六）跨住院病人申請醫療困難救助時，其在本醫療困難救助受理截止日前出院的醫藥費可計入上醫藥費總額。

（四十七）醫療費發生時或在規定辦理醫療困難救助申請期限內，已持有有效期內《救助證》的，可按《救助證》持有者的救助標準給予救助；醫療費發生內已辦理按月領取基本養老金手續的，申請醫療困難救助時可按照退休人員的救助標準給予救助。

（四十八）申請醫療困難救助的醫療費收費原始憑證已作為有關部門或單位報銷憑證的，可由相關部門或單位出具原始憑證分割單，并加蓋財務專用章。

（四十九）參加醫療困難救助的人員，2008年1月1日后發生的符合醫療困難救助規定的醫療費，按《辦法》及本實施細則規定的標準執行。

八、服務與管理（五十）職工醫保、農民工醫保的日常參保經辦工作由市、區社會保險經辦機構負責；城居醫保的日常參保經辦工作由市、區醫保經辦機構負責；新農合的日常經辦管理工作由各區相關部門負責。受醫保經辦機構委托，街道（鄉鎮）勞動保障站負責城居醫保參（續）保登記和保費收繳工作。

（五十一）除市民卡外，其他與醫療保障相關的證（卡）發放、登記備案、醫療費審核結算等日常服務管理工作由醫保經辦機構負責。

（五十二）醫保經辦機構可建立醫療保險專家咨詢組織，對醫療保障制度運行過程中的疑難問題進行分析研究。

（五十三）醫保經辦機構可采用單位推薦和個人自愿報名的形式，建立社會義務監督組織，協助做好醫療保險的日常監督管理工作。

九、其他

（五十四）《辦法》實施前，累計中斷參保年限超過1年（含）以上，并持續至2008年1月1日以后的退休人員，2008年1月1日起，其個人醫保待遇按《辦法》與本實施細則規定執行。

（五十五）與醫療保障征繳和個人賬戶劃賬有關的基數，由市勞動保障行政部門在每年年底前公布執行。（五十六）《辦法》實施前，因個人原因中斷參保的年限不予補繳。

（五十七）本實施細則與《辦法》同時實施，其中少年兒童的門診醫保待遇自2008年9月1日起執行。（五十八）蕭山區、余杭區和各縣（市）可參照本實施細則，結合本地實際制定實施細則，經杭州市人民政府（辦公廳）核準后施行。

（五十九）本實施細則貫徹實施過程中的具體應用問題由市勞動保障行政部門負責解釋。