第一篇：舟山市普陀區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理辦法

舟山市普陀區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理辦法

第一條 為保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《舟山市普陀區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條 違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的行為，按照本辦法處理。本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型漁農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

第三條 區(qū)人事勞動(dòng)社會(huì)保障局、衛(wèi)生局負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理的管理工作。區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、區(qū)農(nóng)醫(yī)辦具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理的日常工作。

衛(wèi)生、財(cái)政等行政管理部門(mén)按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實(shí)施工作。

區(qū)人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門(mén)可以委托社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格及基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況實(shí)施監(jiān)督檢查，對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的行為進(jìn)行調(diào)查和處理。

第四條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位（以下簡(jiǎn)稱參保單位）偽造證明、提供虛假證明或虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、區(qū)農(nóng)醫(yī)辦向參保單位追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并向全區(qū) 通報(bào)。

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）及其他人員有下列行為之一的，由區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并視情予以通報(bào)批評(píng)，暫停享受3至12個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）將本人的醫(yī)保病歷卡、醫(yī)保IC卡出借給他人使用，或?qū)⒈救嘶踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)給他人享受的；

（二）偽造或冒用他人的醫(yī)保病歷卡、醫(yī)保IC卡就診的；

（三）通過(guò)重復(fù)就診，或偽造、涂改、毀損醫(yī)療文書(shū)等手段，配取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定不符的藥品、藥械，或超量配取藥品、藥械，或騙取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定不符的醫(yī)療服務(wù)的；

（四）變賣(mài)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品、藥械，或變賣(mài)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)醫(yī)用材料、服務(wù)項(xiàng)目的；

（五）拒不配合區(qū)人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門(mén)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、區(qū)農(nóng)醫(yī)辦的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過(guò)程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書(shū)等資料的；

（六）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的行為。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并按其違規(guī)費(fèi)用的三倍扣除違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)，享受財(cái)政等額撥款的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定的再按違規(guī)費(fèi)用3-6倍，由財(cái)政局扣減補(bǔ)助款。情節(jié)嚴(yán)重的，由區(qū)人事勞動(dòng)社會(huì)保障局或衛(wèi)生局對(duì)其法定代表人和直接責(zé)任人分別給予通報(bào)批評(píng)，同時(shí)，對(duì)責(zé)任醫(yī)生責(zé)令有關(guān)部門(mén)處以暫停3至12個(gè)月的醫(yī)保處方權(quán)；情節(jié)特別嚴(yán)重的，由區(qū)人事勞動(dòng)社會(huì)保障局、區(qū)農(nóng)醫(yī)辦取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，對(duì)責(zé)任醫(yī)生由衛(wèi)生行政部門(mén)按規(guī)定取消其執(zhí)業(yè)資格。

（一）診治、記賬時(shí)不校驗(yàn)醫(yī)保病歷卡、醫(yī)保IC卡的；

（二）將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)或非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（三）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；

（四）將不符合住院條件的參保人員收住入院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；

（五）接診時(shí)不審閱參保人員以前的病歷記載，或重復(fù)給藥，或非因診療需要進(jìn)行檢查 治療，或重復(fù)檢查、治療的；

（六）接診時(shí)不記載病歷，或病歷記載不清楚、不完整、與處方或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；

（七）由于價(jià)格違法行為造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（八）不按處方管理規(guī)定開(kāi)具處方，或超量配給藥品、藥械的；

（九）向患者提供假冒偽劣藥品、藥械或醫(yī)用材料的；

（十）拒不配合區(qū)人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門(mén)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、區(qū)農(nóng)醫(yī)辦的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過(guò)程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書(shū)等資料的；

（十一）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的行為。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有套取現(xiàn)金，或?qū)⑸钣闷贰⒈＝∽萄a(bǔ)品等非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍行為，或通過(guò)偽造、涂改醫(yī)療文書(shū)、單據(jù)、報(bào)表等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，區(qū)人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第二篇：仙桃市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理辦法

仙桃市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理辦法

第一章

總則

第一條

為保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥 機(jī)構(gòu)履行協(xié)議行為，維護(hù)事保人員醫(yī)療待遇，根據(jù)《國(guó)務(wù)院 關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)[2016)3 號(hào))、(省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施 意見(jiàn)》

(鄂政發(fā)[2017]9號(hào))、《<湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則(暫行)>、<湖北省基本醫(yī) 療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則(暫行)>》

(鄂人社規(guī)(2016)l 號(hào))、《關(guān)于調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用功能的通 知》

(鄂人社發(fā)[2013]47號(hào))、《仙桃市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 實(shí)施辦法》

(市政府令第53號(hào))、《仙桃市城鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》

(市政府傘第68號(hào))、《仙 桃市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法(暫行)》

(仙人 社文[2016]51號(hào))等文件規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際制定本辦法。

第二條

本辦法適用于對(duì)本市所有參保人員享受醫(yī)療 保險(xiǎn)待遇、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī) 藥機(jī)構(gòu))執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策及履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況等實(shí)施 監(jiān)督管理的活動(dòng)。

第三條

市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)局(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保局)具體負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格按協(xié)議約定處理 違艦行為。

第二章

內(nèi)容及方式

第四條

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管主要內(nèi)容：

(一)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保局申請(qǐng)支付的醫(yī)療費(fèi)用和

藥品費(fèi)用。

(二)參保人員按程序憑有關(guān)資料報(bào)銷的相關(guān)費(fèi)用。

(三)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的事保人員賠付案例、大病和

意外傷害案例。

(四)參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的資格、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)

等相關(guān)情況。

(五)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和履行定點(diǎn)服務(wù)

協(xié)議等相關(guān)情況。

(六)國(guó)家規(guī)定或上級(jí)部門(mén)要求的其他監(jiān)管內(nèi)容。

第五條

履行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)瞥職責(zé)，采取以下方式

進(jìn)行：

(一)日常監(jiān)管。有針對(duì)性的對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服

務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，主要通過(guò)事前的管理、事中的檢查、事后

的審核三個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)進(jìn)行日常監(jiān)管。對(duì)本市三級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行

專人駐點(diǎn)方式核查。

(二)重點(diǎn)整治。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的突發(fā)情況和突

出問(wèn)題，實(shí)施重點(diǎn)治理。

(三)專項(xiàng)桂查。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的特定內(nèi)容或項(xiàng)

目，實(shí)施專項(xiàng)核查。

(四)舉報(bào)核查。設(shè)立投訴電話、舉報(bào)箱，根據(jù)患者，社會(huì)群眾舉報(bào)線索以及內(nèi)審內(nèi)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行核查。

(五)委托審核。通過(guò)聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員和醫(yī)學(xué)專家，委

托其對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況以及疑難病歷展開(kāi)審核。

(六)智能監(jiān)控。通過(guò)計(jì)算機(jī)智能篩選，借助信息化手

段，提升數(shù)據(jù)整合和處理能力，拓展對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管深度，提高醫(yī)保監(jiān)管的效率和質(zhì)量，完善醫(yī)保基金智能監(jiān)管體系。

第六條

市醫(yī)保局對(duì)核查情況向社會(huì)公布。對(duì)違規(guī)對(duì)象

采取及時(shí)約談，專題學(xué)習(xí)、責(zé)令整改，暫停協(xié)議、拒付費(fèi)用、終止協(xié)議等方式進(jìn)行處理。

第三章違規(guī)行為及處理標(biāo)準(zhǔn)

第七奈

參保人員發(fā)生下列行為，經(jīng)核查屬實(shí)的，市醫(yī)

保局不予支付其相關(guān)費(fèi)用，并追回已經(jīng)取得的醫(yī)保待遇。視

情節(jié)輕重，對(duì)違規(guī)事保人員后期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用重點(diǎn)監(jiān)控；

情節(jié)嚴(yán)重的按程序報(bào)行政主管部門(mén)處理或移交司法機(jī)關(guān)處

理。

(一)冒用他人身份就診，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇

或門(mén)診統(tǒng)籌(含慢性病門(mén)診補(bǔ)助)待遇。

(二)通過(guò)提供虛假醫(yī)療文書(shū)、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)或其他虛

假材料，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

<三)通過(guò)串換醫(yī)保項(xiàng)目、空刷社會(huì)保障卡等方式與定

點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共同騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

(四)經(jīng)鑒定屬醫(yī)療事故或已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議尚款

經(jīng)過(guò)鑒定的醫(yī)療費(fèi)用，未及時(shí)向市醫(yī)保局報(bào)告，騙取醫(yī)療保

險(xiǎn)基金。

(五)發(fā)生意外傷害且有第三方賠付時(shí)，故意向市醫(yī)保

局隱瞞，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

(六)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的行為。

第八條

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列行為并經(jīng)核查屬實(shí)的，市

醫(yī)保局不予支付相關(guān)費(fèi)用并扣除相應(yīng)的結(jié)算款。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)

構(gòu)匡保業(yè)務(wù)暫停期間發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。定點(diǎn)醫(yī)

藥機(jī)構(gòu)對(duì)處理有異議的．可在5日內(nèi)向市醫(yī)保局中訴，遭期

未申訴的視作默認(rèn)同意處理．

實(shí)施黑名單制度．定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中的執(zhí)業(yè)人員出現(xiàn)違規(guī)

行為的，由市醫(yī)保局將共列入黑名早并在媒體公布，其當(dāng)年

開(kāi)具處方發(fā)生的所有醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

(一)定點(diǎn)醫(yī)院

1．現(xiàn)場(chǎng)檢查不在院的，每例扣款500元。現(xiàn)場(chǎng)檢查在院

率不足90％的，扣款2000元：現(xiàn)場(chǎng)檢查在院率不足70％的，扣款5000元。全年平均在院牢不足70％的，扣減總額指

標(biāo)的2％；一年內(nèi)5次現(xiàn)場(chǎng)檢查在院率不足50％的(全年現(xiàn)場(chǎng)

稽核不少于12次)，終止醫(yī)保協(xié)議，兩年內(nèi)不再納入醫(yī)保

業(yè)務(wù)定點(diǎn)單位。

2．同一醫(yī)保病人同種疾病在30天內(nèi)重復(fù)住院的(急危

重病人除外)，每例扣款2000元。

3．在院病人病歷記載不清楚、不完善的，每例扣款500

元。

4．檢查、用藥與病情、醫(yī)囑不相符，串換藥品或診療項(xiàng)

目，將自費(fèi)藥品或自費(fèi)診療項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷的，按違規(guī)費(fèi)

用的5倍扣款。

5．未按要求控制醫(yī)保病人出院帶藥量的(慢性病不超過(guò)

1個(gè)月，普通疾病不超過(guò)7天)，按違規(guī)費(fèi)用的5倍扣款。

6．多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的，按違規(guī)費(fèi)用的5倍

扣敷。

7．推諉、拒收符合住院條件的醫(yī)保病人被投訴舉報(bào)，將

來(lái)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人催趕出院或改為自費(fèi)住院，在住院期

間要求病人到門(mén)診自費(fèi)檢查和購(gòu)藥的，每例扣款2000元．

8．放寬出入院指征(不按標(biāo)準(zhǔn)收取患者起付費(fèi)用或自付

費(fèi)用的視為放寬八院指征)，將不符合條件的病人收治入院，每例扣款2000元；發(fā)現(xiàn)5例的，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)1個(gè)月，扣

減1個(gè)月總額。

9．將冒名頂替患者收治入院的，每例扣款5000元，并暫

停醫(yī)保業(yè)務(wù)2個(gè)月，扣減2個(gè)月總額。

lo．通過(guò)偽造、涂改醫(yī)療文書(shū)、處方單據(jù)等手段騙取醫(yī)保

基金的，每例扣款10000元，并在媒體上予以曝光，終止醫(yī)

保協(xié)議，兩年內(nèi)不再納入醫(yī)保業(yè)務(wù)定點(diǎn)單位。

u．不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，引起社會(huì)投訴舉報(bào)

的，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)2個(gè)月，12．定點(diǎn)醫(yī)院將承辦醫(yī)保支付范圍內(nèi)項(xiàng)目外包的：

內(nèi)炭生一次及以上醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的：被吊銷(醫(yī)

療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違

規(guī)行為等．市醫(yī)保局可直接終止服務(wù)協(xié)議，并停止支付相關(guān)

醫(yī)保基金。

13．定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)暫停期滿后，可向市醫(yī)保局提出

開(kāi)通醫(yī)保業(yè)務(wù)的書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)保局驗(yàn)收合格后方可開(kāi)通

醫(yī)保業(yè)務(wù)；驗(yàn)收不合格成一年內(nèi)兩次被暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)的，終

止醫(yī)保協(xié)議，兩年內(nèi)不再納入醫(yī)保業(yè)務(wù)定點(diǎn)單位。

(二)定點(diǎn)門(mén)診及村杜衛(wèi)生室

1．電子處方未打印或無(wú)患者簽名或無(wú)聯(lián)系方式的，扣款 2000元．

2．實(shí)行國(guó)家基本藥物的衛(wèi)生室發(fā)生藥品漲價(jià)現(xiàn)象的，扣 減一般診療費(fèi)并扣敷2000元．

3‘不按規(guī)定結(jié)算居民醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用，分解處方、分

解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、濫收費(fèi)、多收費(fèi)；用藥與病情不符的，扣款3000元。

4．串換藥品、冒名刷卡的，每人次扣款1000元．暫停 醫(yī)保業(yè)務(wù)1個(gè)月。

5．不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，引起社會(huì)投訴舉報(bào) 的，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)2個(gè)月。

6．通過(guò)偽造醫(yī)療文書(shū)、處方單據(jù)等手段刷卡套取醫(yī)保基 金的．每人次扣款10000元，井在媒體上予以曝光，終止醫(yī) 保協(xié)議，兩年內(nèi)不再納入醫(yī)保業(yè)務(wù)定點(diǎn)單位。

7。定點(diǎn)門(mén)診及村社衛(wèi)生室醫(yī)保業(yè)務(wù)暫停期滿后，可向市 醫(yī)保局提出開(kāi)遇醫(yī)保業(yè)務(wù)的書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)保局驗(yàn)收合格 后方可開(kāi)通醫(yī)保業(yè)務(wù)；驗(yàn)收不合格或一年內(nèi)兩次被暫停醫(yī)保 業(yè)務(wù)的，終止醫(yī)保協(xié)議，兩年內(nèi)不再納入醫(yī)保業(yè)務(wù)定點(diǎn)單位。

(三)定點(diǎn)藥店

1．職工單次刷卡購(gòu)藥查顴500元以上、結(jié)算票據(jù)無(wú)購(gòu)藥者簽

名的，每人次扣款1000元。

2．未嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省市規(guī)定的藥品價(jià)格政策，刷卡加

價(jià)、拒絕刷卡的．每人次扣敖2000元，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)1個(gè)

月。

3．幫助其它非醫(yī)保(慢性病)定點(diǎn)藥店刷卡結(jié)算費(fèi)用的；

幫助慢性病刷卡人員記帳，存帳；為參保人員刷卡套取現(xiàn)金

的，每人次扣歉3000元．暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)2十月。

4．未經(jīng)市醫(yī)保局批準(zhǔn)開(kāi)展促銷活動(dòng)或經(jīng)批準(zhǔn)但以日用品、化

妝品非非藥品炎商品作為促銷活動(dòng)物品的，發(fā)羅。一次即暫停醫(yī)保

業(yè)務(wù)一個(gè)月。

5．?dāng)[放和銷售日用品、化妝品等非藥品，處以3000元的扣

款，終止醫(yī)保協(xié)議。

6．不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，引起社會(huì)投訴舉報(bào)

的，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)2個(gè)月。

7。定點(diǎn)藥店醫(yī)保業(yè)務(wù)暫停期滿后，可向市醫(yī)保局提出開(kāi)

通醫(yī)保業(yè)務(wù)的書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)保局驗(yàn)收合格后方可開(kāi)通醫(yī)

保業(yè)務(wù)；驗(yàn)收不合格或一年內(nèi)兩次被暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)的，終止

醫(yī)保協(xié)議，兩年內(nèi)不再納入醫(yī)保業(yè)務(wù)定點(diǎn)單位．

第四章相關(guān)流程

第九條

工作人員在檢查之前應(yīng)出示相關(guān)證件和文書(shū)，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)票據(jù)、門(mén)診處方、住院

病歷、住院費(fèi)用清單等相關(guān)資料，井依法收集和保管相關(guān)資

料，對(duì)被檢查對(duì)象情況進(jìn)行調(diào)查、詢問(wèn)。對(duì)各項(xiàng)檢查不予配

合，情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或醫(yī)保醫(yī)師，依據(jù)“一總兩則”

相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理．具體流程如下：

(一)日常監(jiān)管．工作人員在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行日常檢查時(shí)，須按要求填寫(xiě)《仙桃市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)局參保人員住院日

常檢查記錄裹》

<附件1)，由工作人員會(huì)同醫(yī)院協(xié)助查房

人員共同簽字；在定點(diǎn)門(mén)診、村社衛(wèi)生室或定點(diǎn)藥店進(jìn)行日

常撿查時(shí)，按要求填寫(xiě)(仙桃市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢立

記錄表》

(附件2)，工作人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人共同

簽字(或簽奉)確認(rèn)。

(二)舉報(bào)柱壹．對(duì)群眾的投訴舉報(bào)進(jìn)行復(fù)核，編制案

件編碼，描述案情，登記案件信息，填寫(xiě){仙桃市醫(yī)療保險(xiǎn)

受理投訴舉報(bào)登記表》

(附件3)；及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)．如

實(shí)記錄{仙桃醫(yī)療保險(xiǎn)投訴舉報(bào)調(diào)查筆錄》

(附件4)，并

以書(shū)面報(bào)告形式及時(shí)向局領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)調(diào)查處理意見(jiàn)。

(三)其他類型監(jiān)督．在重點(diǎn)整治、專項(xiàng)檢查、委托審

核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題，工作人員須按要求填寫(xiě)《仙桃市

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查記錄表》

(附件2)，工作人員

與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人共同簽字<或簽章)確認(rèn)。

(四)智能鹽控．主要流程為智能審核系統(tǒng)篩選一審核

人員初審呻定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋一審核人員終審一提交書(shū)面

審核意見(jiàn)呻財(cái)務(wù)審核結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5日內(nèi)不反饋情況

的視為默認(rèn)扣款處理，由智能審核系統(tǒng)自動(dòng)生成審核扣款明

細(xì)表，審核人員簽字確認(rèn)后報(bào)局領(lǐng)導(dǎo)研究審批。

第五章附則

第十條

市醫(yī)保局工作人員應(yīng)定期對(duì)檢查資料進(jìn)行分

類匯總，建立醫(yī)療保險(xiǎn)核查工作臺(tái)賬，并按規(guī)定做好卷宗和

檔案整理工作。

第十一條

有下列情形之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)檢查人員應(yīng)當(dāng)

回避。

(一)與被檢查單位負(fù)責(zé)人或者被檢查個(gè)人之間有親屬

關(guān)系。

(二)與被檢查單位或者檢查事項(xiàng)有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系以及

其他利害關(guān)系。

第十二條

市醫(yī)保局可以聘請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員協(xié)

助調(diào)查和監(jiān)督。

第十三條

市醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)

協(xié)議中的違約責(zé)任應(yīng)與本辦法相關(guān)條款內(nèi)容保持一致。

第十四條

本辦法由仙桃市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)

解釋。

第十五條

本辦法自下發(fā)之日起施行。

第三篇：杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

第267號(hào)

《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》已經(jīng)2011年8月11日市人民政府第62次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。

市 長(zhǎng)

二○一一年十一月七日

杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

第一條 為保障基本醫(yī)療保障基金的安全，維護(hù)基本醫(yī)療保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 違反本市基本醫(yī)療保障制度規(guī)定行為的處理適用本辦法。

本辦法所稱基本醫(yī)療保障是指本市行政區(qū)域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療困難救助。

本辦法所稱基本醫(yī)療保障基金，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金、醫(yī)療困難救助資金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑基金。

第三條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)本市的基本醫(yī)療保障管理工作。各區(qū)、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障管理工作。

各基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保障的日常管理工作，并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的基本醫(yī)療保障服務(wù)情況實(shí)施監(jiān)督。

衛(wèi)生、民政、財(cái)政、稅務(wù)、價(jià)格、食品藥品、教育、工商、公安等行政管理部門(mén)按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實(shí)施工作。

第四條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《杭州市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳辦法》的規(guī)定，為本單位職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位不得出具虛假的勞動(dòng)關(guān)系證明材料或者虛假的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表，為不符合參保條件的人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者騙取基本醫(yī)療保障待遇提供協(xié)助。

用人單位不得偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)療文書(shū)、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)或者其他證明材料，騙取基本醫(yī)療保障基金支出。

第五條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示本人的基本醫(yī)療保障證（卡）。

參保人員不得有下列行為：

（一）將本人的基本醫(yī)療保障證（卡）出借他人使用，或者將本人的基本醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)讓給他人享受，進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；

（二）偽造或者冒用他人的基本醫(yī)療保障證（卡）就診，騙取基本醫(yī)療保障待遇；

（三）通過(guò)偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)療文書(shū)、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等手段，騙取基本醫(yī)療保障待遇；

（四）超量或者重復(fù)配購(gòu)藥品、醫(yī)療器械或者醫(yī)用材料，騙取基本醫(yī)療保障基金支出；

（五）變賣(mài)由基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項(xiàng)目，騙取基本醫(yī)療保障基金支出；

（六）其他違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定騙取基本醫(yī)療保障基金支出的行為。

不符合參保條件的人員，不得采用提供虛假證明材料的方式參加本市各基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的基本醫(yī)療保障，騙取基本醫(yī)療保障待遇；非參保人員不得冒用他人的基本醫(yī)療保障證（卡）或者偽造基本醫(yī)療保障證（卡）就診。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時(shí)，應(yīng)當(dāng)校驗(yàn)基本醫(yī)療保障參保人員的基本醫(yī)療保障證（卡），審閱病歷記載，根據(jù)病情需要進(jìn)行檢查、確定治療方案，按照處方管理規(guī)定開(kāi)具處方，并將診治情況記載于病歷。

定點(diǎn)零售藥店在售藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)校驗(yàn)基本醫(yī)療保障參保人員的基本醫(yī)療保障證（卡），審閱病歷記載，根據(jù)病情需要配售非處方藥品，或者按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方配售藥品，并記載于病歷。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店不得有下列行為：

（一）采用為參保人員重復(fù)掛號(hào)，重復(fù)或者無(wú)指征化驗(yàn)、檢查、治療，分解或者無(wú)指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；

（二）違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定，將基本醫(yī)療保障基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所產(chǎn)生的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；

（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用無(wú)適應(yīng)癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；

（四）違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的支付比例進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；

（五）超過(guò)規(guī)定的診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料價(jià)格進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；

（六）偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)療文書(shū)或者提供虛假醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表、憑據(jù)，騙取基本醫(yī)療保障基金支出；

（七）將生活用品、保健滋補(bǔ)品等非藥類物品充當(dāng)基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項(xiàng)目，騙取基本醫(yī)療保障基金支出；

（八）私自將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店接入基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，騙取基本醫(yī)療保障基金支出；

（九）采取其他方式騙取基本醫(yī)療保障基金支出。

第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，建立符合基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行要求的信息管理系統(tǒng)，并對(duì)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料實(shí)行信息化管理，與基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)連接，按照協(xié)議保存、傳送信息。

第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將基本醫(yī)療保障費(fèi)轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶和相關(guān)基金或者資金賬戶，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店支付醫(yī)療費(fèi)用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：

（一）擅自減免或者不按規(guī)定程序核銷用人單位和參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保障費(fèi)；

（二）擅自更改基本醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，或者不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保障基金支付標(biāo)準(zhǔn)；

（三）泄露用人單位和參保人員個(gè)人信息；

（四）利用職務(wù)和工作便利謀取私利；

（五）其他違反基本醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得以欺詐、段騙取基本醫(yī)療保障基金支出。

第十條 違反本辦法第四條第二款規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正，處以500元以上本醫(yī)療保障基金支出的，支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

第十一條 門(mén)處以500元以上療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出。

違反本辦法第五條第二款第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)、第（四）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和第三款規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

參保人員涉嫌違反本辦法第五條規(guī)定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以改變其基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算方式。

第十二條 療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出，并由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)處以元以上2000元以下罰款。

第十三條 項(xiàng)、第（五）項(xiàng)規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正，處以2000元以下罰款；造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出，并按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的規(guī)定追究相應(yīng)的責(zé)任。

違反本辦法第七條第（六）項(xiàng)、第（七）項(xiàng)、第（八）項(xiàng)、第（九）項(xiàng)規(guī)定的，騙取基本醫(yī)療保障基金支出的，療保障基金支出，應(yīng)當(dāng)與其解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停支付醫(yī)療費(fèi)用。

第十四條 本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議規(guī)定建立信息管理系統(tǒng)的，解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定保存、上傳藥品、醫(yī)療器

偽造證明材料或者其他手

2000元以下罰款；違反本辦法第四條第三款規(guī)定，騙取基由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金

2000元以下罰款；造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)

在調(diào)查、處理期間，（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)、第（三）由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法取消其定點(diǎn)醫(yī)

定點(diǎn)零售藥店涉嫌違反本辦法第七條規(guī)定的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其500第（四）500元以上處理違反本辦法第五條第二款第（一）項(xiàng)規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部基本醫(yī)療保險(xiǎn)違反本辦法第六條規(guī)定造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)違反本辦法第七條第項(xiàng)、處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；在調(diào)查、違反本辦法第八條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店未按照基械、醫(yī)用材料信息的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)處以500元以上2000元以下罰款。

第十五條 違反本辦法第九條第一款、第二款規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；造成基本醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令追繳應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保障費(fèi)或者追回已支付的基本醫(yī)療保障基金支出；給用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

違反本辦法第九條第三款規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員和其他人員騙取基本醫(yī)療保障基金支出，行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任；藥店及其工作人員在基本醫(yī)療保障制度實(shí)施過(guò)程中，本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)移送有權(quán)行政管理部門(mén)處理。

第十七條 位于本市行政區(qū)域外，與本市各基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反本辦法規(guī)定的，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停支付醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)移送所在地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)依法處理。

第十八條 鼓勵(lì)單位和個(gè)人對(duì)違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)且為查處重大違法行為提供主要線索和證據(jù)的單位或者個(gè)人，險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)，并為其保密。

第十九條 本辦法自公布之日起施行。2008年2月的《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》（杭州市人民政府令第時(shí)廢止。

涉嫌犯罪的，日杭州市人民政府發(fā)布社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)零售基 基本醫(yī)療社會(huì)保241號(hào)）同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有違反執(zhí)業(yè)規(guī)范行為的，1

第四篇：杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

市政府令〔241〕號(hào)（部分）

第五條基本醫(yī)療保障參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）及其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保障基金，并由勞動(dòng)保障行政部門(mén)處以500元以上2000元以下的罰款：

（一）將本人的基本醫(yī)療保障證（卡）出借給他人使用，或?qū)⒈救嘶踞t(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)給他人享受的；

（二）偽造或冒用他人的基本醫(yī)療保障證（卡）就診的；

（三）通過(guò)重復(fù)就診，或偽造、涂改、毀損醫(yī)療文書(shū)等手段，配取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保障制度規(guī)定不符的藥品、藥械，或超量配取藥品、藥械，或騙取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保障制度規(guī)定不符的醫(yī)療服務(wù)的；

（四）變賣(mài)基本醫(yī)療保障藥品目錄內(nèi)藥品、藥械，或變賣(mài)基本醫(yī)療保障服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)醫(yī)用材料、服務(wù)項(xiàng)目的；

（五）拒不配合勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過(guò)程中拒不提供或故意損毀醫(yī)療文書(shū)等資料的；

（六）其他違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為。

第五篇：教育違規(guī)行為處理辦法討論稿.

關(guān)于開(kāi)展各類教育違規(guī)行為處理辦法 討論活動(dòng)的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)區(qū)、縣直中小學(xué)、幼兒園、進(jìn)修校、活動(dòng)中心、民辦學(xué)校： 為了規(guī)范全縣中小學(xué)、幼兒園及民辦培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的辦學(xué)行為和在職教師的從教行為，杜絕學(xué)校及教師違規(guī)進(jìn)行有償補(bǔ)課、體罰或變相體罰學(xué)生、私征濫訂教輔資料以及其它教育違規(guī)行為的發(fā)生，教育局制定了《關(guān)于學(xué)校集體補(bǔ)課和教師有償補(bǔ)課行為的處理辦法》、《關(guān)于中小學(xué)教師體罰或變相體罰學(xué)生行為的處理辦法》、《關(guān)于學(xué)校或教師強(qiáng)制學(xué)生購(gòu)買(mǎi)教輔材料行為的處理辦法》、《關(guān)于學(xué)校和教師其它違規(guī)行為的處理辦法》、《防范和處理違規(guī)行為的各項(xiàng)措施》等一系列關(guān)于教育違規(guī)行為的處理辦法，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)區(qū)、縣直中小學(xué)、幼兒園、進(jìn)修校、活動(dòng)中心、民辦學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)和教師中開(kāi)展討論活動(dòng)（各鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)區(qū)所屬民辦學(xué)校參與學(xué)區(qū)的統(tǒng)一討論）。各單位要統(tǒng)一組織討論，廣泛征求學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和教師的意見(jiàn)。可以提出意見(jiàn)和建議，也可以在原文上進(jìn)行修改。務(wù)于7月15日前，把修改意見(jiàn)和本討論稿交回教育局監(jiān)察室。祁縣教育局

二○一二年六月二十九日 祁縣教育系統(tǒng)

關(guān)于學(xué)校集體補(bǔ)課和教師有償補(bǔ)課行為的處理辦法（討論稿）

為嚴(yán)格規(guī)范學(xué)校的辦學(xué)行為以及在職教師的從教行為，依據(jù)教育部《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)中小學(xué)管理規(guī)范辦學(xué)行為的指導(dǎo)意見(jiàn)》、山西省教育廳《關(guān)于規(guī)范中小學(xué)辦學(xué)行為有關(guān)工作的通知》（晉教基[2011]22號(hào)）、《晉中市教育系統(tǒng)規(guī)范辦學(xué)行為的“十項(xiàng)規(guī)定”》、《晉中市加強(qiáng)師德師風(fēng)建設(shè)的“八個(gè)倡導(dǎo)”和“八條禁令”》、《晉中市關(guān)于減輕中小學(xué)生過(guò)重課業(yè)負(fù)擔(dān)的實(shí)施意見(jiàn)》等有關(guān)文件的規(guī)定，特制定本處理辦法。

（一）學(xué)校集體補(bǔ)課行為的處理辦法。

學(xué)校違反規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)在雙休日和節(jié)假日組織學(xué)生集體補(bǔ)課（包括免費(fèi)補(bǔ)課），除退還補(bǔ)課費(fèi)外，教育局將對(duì)其進(jìn)行書(shū)面警告，并取消該校當(dāng)年接受教育部門(mén)表彰獎(jiǎng)勵(lì)資格，取消校長(zhǎng)當(dāng)年各種評(píng)模評(píng)優(yōu)資格。同時(shí)，視情節(jié)輕重，對(duì)校長(zhǎng)及主要責(zé)任人給予批評(píng)教育或警告、記過(guò)、記大過(guò)等行政處分。情節(jié)嚴(yán)重或涉及金額較大的，移交有關(guān)部門(mén)處理。

（二）教師有償補(bǔ)課行為的處理辦法。

1、在職教師從事各類有償補(bǔ)課一經(jīng)查實(shí)，責(zé)令本人退還違規(guī)所得、寫(xiě)出書(shū)面檢查并在全縣范圍內(nèi)通報(bào)，當(dāng)年考核為不稱職。

2、當(dāng)年不能晉升工資。

3、當(dāng)年不得參加專業(yè)技術(shù)職務(wù)的晉升。

4、兩年內(nèi)不得參加評(píng)模評(píng)優(yōu)。

5、對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的教師，除以上處分外，教育局要給予警告、記過(guò)、記大過(guò)等行政處分。情節(jié)非常嚴(yán)重的，由教育局提出解聘意見(jiàn)，會(huì)同有關(guān)部門(mén)處理。祁縣教育系統(tǒng)

關(guān)于中小學(xué)教師體罰或變相體罰學(xué)生行為的處理辦法（討論稿）

為保證教育教學(xué)工作正常開(kāi)展，營(yíng)造一個(gè)穩(wěn)定詳和的教學(xué)秩序，切實(shí)加強(qiáng)教師職業(yè)道德建設(shè)，增強(qiáng)教職員工依法施教意識(shí)，全面推進(jìn)素質(zhì)教育，不斷提高教育質(zhì)量，杜絕體罰或變相體罰學(xué)生行為，保障學(xué)生身心健康發(fā)展，根據(jù)《教師法》、《教育法》、《未成年人保護(hù)法》以及教育行政部門(mén)有關(guān)文件的精神，特制定本處理辦法。

一、體罰與變相體罰的認(rèn)定

1.教師與學(xué)生有身體的接觸，或借助其它物體接觸到學(xué)生身體的。

2.罰學(xué)生長(zhǎng)時(shí)間站立、罰做作業(yè)、罰抄、罰跑，該上課停學(xué)生的課，該休息不讓學(xué)生休息，該吃飯不讓吃飯等。

3.不分時(shí)間、地點(diǎn)、場(chǎng)合、學(xué)生承受能力，對(duì)學(xué)生進(jìn)行不當(dāng)批評(píng)，甚至呵斥、譏諷等。

4.唆使學(xué)生對(duì)其他學(xué)生實(shí)施以上行為。

二、體罰的分類：體罰或變相體罰學(xué)生，視其情節(jié)分為較輕、較重、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重四種情況。

1．情節(jié)較輕是指實(shí)施了體罰或變相體罰行為，致使學(xué)生的身心受到了傷害，有人舉報(bào)，但學(xué)生本人或家長(zhǎng)未到學(xué)校反映，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的。

2．情節(jié)較重是指實(shí)施了體罰或變相體罰行為，致使學(xué)生身心受到明顯的傷害，導(dǎo)致學(xué)生家長(zhǎng)到學(xué)校吵鬧，在校內(nèi)外造成不良影響或后果。

3．情節(jié)嚴(yán)重是指實(shí)施了體罰或變相體罰行為，致使學(xué)生的身心受到嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致學(xué)生或?qū)W生家長(zhǎng)到教育局或其他部門(mén)上告，造成嚴(yán)重后果及較壞的社會(huì)影響。

4．情節(jié)非常嚴(yán)重是指實(shí)施了體罰或變相體罰行為，致使學(xué)生身心受到非常嚴(yán)重的傷害，并造成了極其嚴(yán)重的后果，構(gòu)成了違法犯罪行為，影響極其惡劣。

三、教師體罰或變相體罰學(xué)生，在事實(shí)調(diào)查清楚之后，按下列規(guī)定處理：

1、情節(jié)較輕的，由學(xué)校給予處分，由本人在學(xué)校會(huì)議上公開(kāi)檢討。

2、情節(jié)較重和情節(jié)嚴(yán)重的，由教育局給予警告、記過(guò)、記大過(guò)等處分。

3、情節(jié)非常嚴(yán)重的，由教育局提出解聘意見(jiàn)，會(huì)同有關(guān)部門(mén)依法追究責(zé)任。

4、教師體罰或變相體罰學(xué)生，對(duì)學(xué)生造成傷害或?qū)W生家長(zhǎng)因此提出要進(jìn)行檢查、治療，所需的各項(xiàng)檢查、治療和其他費(fèi)用，一律由體罰者承擔(dān)。

5、幼兒園、民辦學(xué)校及培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的教師也適用于以上處分辦法。祁縣教育系統(tǒng)

關(guān)于學(xué)校或教師強(qiáng)制學(xué)生購(gòu)買(mǎi)教輔材料行為的處理辦法（討論稿）

為切實(shí)減輕中小學(xué)生過(guò)重的課業(yè)負(fù)擔(dān)和學(xué)生家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，教育局根據(jù)《晉中市關(guān)于減輕中小學(xué)生過(guò)重課業(yè)負(fù)擔(dān)的實(shí)施意見(jiàn)》，對(duì)違反中小學(xué)教輔用書(shū)“一教一本”和學(xué)生自愿購(gòu)買(mǎi)原則，私征濫訂教輔用書(shū)、收取學(xué)生試卷費(fèi)或考試費(fèi)用（中高考除外）、組織學(xué)生購(gòu)買(mǎi)其他教學(xué)輔助用品等教輔材料的行為制定下列處理辦法：

一、學(xué)校或教師以各種形式強(qiáng)制或變相強(qiáng)制學(xué)生購(gòu)買(mǎi)教輔材料的，退還違規(guī)所得，對(duì)學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行全縣通報(bào)批評(píng)，對(duì)直接責(zé)任者視情節(jié)輕重，分別給予警告、記過(guò)、記大過(guò)等處分。

二、學(xué)校或教師違反學(xué)生意愿集體購(gòu)買(mǎi)省頒《教輔材料用書(shū)目錄》以外的教輔材料的，退還違規(guī)所得，對(duì)學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)給予行政警告處分，對(duì)直接責(zé)任者給予行政記過(guò)處分。

三、學(xué)校或教師違反家長(zhǎng)和學(xué)生意愿推薦并指定購(gòu)買(mǎi)教輔材料書(shū)店的，退還違規(guī)所得，對(duì)學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)給予記過(guò)處分，對(duì)直接責(zé)任者給予記大過(guò)處分。

四、學(xué)校或教師不按規(guī)定代購(gòu)、從代購(gòu)教輔材料中收取回扣和從中牟利的，退還違規(guī)所得，對(duì)學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)給予記大過(guò)處分，對(duì)直接責(zé)任者給予記大過(guò)處分，涉及金額較大者，移交有關(guān)部門(mén)處理。

五、以上處罰辦法對(duì)幼兒園、民辦學(xué)校、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及其教師同樣適用。祁縣教育系統(tǒng)

關(guān)于學(xué)校和教師其它違規(guī)行為的處理辦法

（討論稿）

1、違規(guī)組織學(xué)生開(kāi)展校外活動(dòng)。對(duì)于未經(jīng)上級(jí)教育行政部門(mén)批準(zhǔn)或安排，學(xué)校（幼兒園）或教師個(gè)人私自參加校外活動(dòng)的行為，教育局視情節(jié)輕重，對(duì)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人分別給予批評(píng)教育、全縣通報(bào)或者警告、記過(guò)、記大過(guò)等處分。情節(jié)非常嚴(yán)重或造成嚴(yán)重后果的，對(duì)學(xué)校校長(zhǎng)進(jìn)行免職處分，教師解聘，并移交有關(guān)部門(mén)處理。如有違規(guī)所得，一律退還。

2、違規(guī)進(jìn)行校內(nèi)宣傳。對(duì)于未經(jīng)上級(jí)教育行政部門(mén)批準(zhǔn)或安排，學(xué)校（幼兒園）或教師個(gè)人私自對(duì)學(xué)生進(jìn)行產(chǎn)品宣傳或社會(huì)其他活動(dòng)宣傳的行為，教育局視情節(jié)輕重，對(duì)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人分別給予批評(píng)教育、全縣通報(bào)或者警告、記過(guò)、記大過(guò)等處分。如有違規(guī)所得，一律退還。

3、違規(guī)收取捐款或贊助費(fèi)。對(duì)于學(xué)校（幼兒園）或教師個(gè)人，違反《公益事業(yè)捐贈(zèng)法》，借節(jié)日、開(kāi)展活動(dòng)之名，巧立名目，向?qū)W生家長(zhǎng)或社會(huì)團(tuán)體索要或暗示繳納捐款或贊助費(fèi)的行為，除退還違規(guī)所得外，教育局視情節(jié)輕重，對(duì)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人分別給予批評(píng)教育、全縣通報(bào)或者警告、記過(guò)、記大過(guò)等處分。情節(jié)嚴(yán)重的移交有關(guān)部門(mén)處理。

4、違規(guī)利用開(kāi)展“特色教育”收費(fèi)。對(duì)于學(xué)校（幼兒園）借開(kāi)辦實(shí)驗(yàn)班、特長(zhǎng)班或其他“特色教育”活動(dòng)，強(qiáng)制收取學(xué)生培訓(xùn)費(fèi)、資料費(fèi)、材料費(fèi)等行為，除退還違規(guī)所得外，教育局視情節(jié)輕重，對(duì)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人分別給予批評(píng)教育、全縣通報(bào)或者警告、記過(guò)、記大過(guò)等處分。情節(jié)嚴(yán)重的移交有關(guān)部門(mén)處理。祁縣教育系統(tǒng)

防范和處理違規(guī)行為的各項(xiàng)措施（討論稿）

1、書(shū)面告知制度。對(duì)于學(xué)校（幼兒園）或教師的違規(guī)行為及處理結(jié)果，教育局要以書(shū)面形式告知該校（幼兒園）。

2、管理責(zé)任問(wèn)責(zé)制度。如在本校（幼兒園）或本學(xué)區(qū)內(nèi)發(fā)生教師或下屬學(xué)校違規(guī)事件，教育局在處理當(dāng)事人的同時(shí)，要對(duì)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)區(qū)長(zhǎng)進(jìn)行問(wèn)責(zé)。

3、累積處分制度。對(duì)于一年內(nèi)學(xué)校（幼兒園）或?qū)W區(qū)被書(shū)面告知一次的，教育局對(duì)該學(xué)校（幼兒園）或?qū)W區(qū)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，校長(zhǎng)（園長(zhǎng)）和學(xué)區(qū)長(zhǎng)應(yīng)負(fù)連帶責(zé)任，可視情節(jié)輕重分別給予相關(guān)處分。對(duì)于一年內(nèi)學(xué)校（幼兒園）或?qū)W區(qū)被書(shū)面告知兩次的，教育局對(duì)該學(xué)校校長(zhǎng)（幼兒園園長(zhǎng)）或?qū)W區(qū)長(zhǎng)進(jìn)行誡勉談話，取消學(xué)校（幼兒園）或?qū)W區(qū)考核綜合優(yōu)秀評(píng)選資格。一年內(nèi)學(xué)校（幼兒園）被書(shū)面告知三次及以上，各學(xué)區(qū)被書(shū)面告知五次及以上，教育局對(duì)該校校長(zhǎng)（幼兒園園長(zhǎng)）或?qū)W區(qū)長(zhǎng)給予免職處分。

民辦學(xué)校及培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，一年內(nèi)被書(shū)面告知一次的，延緩辦學(xué)許可證年檢時(shí)間，限期整改；一年內(nèi)被書(shū)面告知兩次的，當(dāng)年辦學(xué)許可證年檢為“不合格”；一年內(nèi)被書(shū)面告知三次及以上的，撤銷其辦學(xué)許可證。

4、明察暗訪制度。為了切實(shí)整治教育環(huán)境，糾正行業(yè)不正之風(fēng)，教育局將組成明察暗訪組，采取不打招呼、隨機(jī)暗訪的方式對(duì)各單位進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正和處理各類教育違規(guī)行為。

5、“禁入”和請(qǐng)示制度。沒(méi)有上級(jí)教育行政部門(mén)的安排和許可，教育系統(tǒng)以外的單位或個(gè)人禁止在學(xué)校（幼兒園）內(nèi)進(jìn)行產(chǎn)品推銷、教輔材料、校外活動(dòng)、特長(zhǎng)培訓(xùn)等各種宣傳。各學(xué)校（幼兒園）要組織學(xué)生開(kāi)展教學(xué)計(jì)劃外的各類活動(dòng)或教師常規(guī)教學(xué)外的其他活動(dòng)，必須向上級(jí)教育行政部門(mén)請(qǐng)示，在得到批準(zhǔn)后方可開(kāi)展活動(dòng)。

6、開(kāi)通舉報(bào)熱線。縣教育局針對(duì)教育違規(guī)行為開(kāi)通了舉報(bào)熱線：5520251、5520415。廣大群眾可就本縣范圍內(nèi)出現(xiàn)的教育違規(guī)案件隨時(shí)進(jìn)行舉報(bào)，教育局監(jiān)察室將及時(shí)處理各類案件，做到件件有回音，事事有落實(shí)。

7、建立長(zhǎng)效機(jī)制。各單位要建立各項(xiàng)規(guī)章制度，形成長(zhǎng)效機(jī)制，以制度規(guī)范學(xué)校的辦學(xué)行為和教師的從教行為。

8、加大查處力度。為了杜絕各類教育違規(guī)行為的發(fā)生，教育局將加大查處力度，做到“有案必查，有責(zé)必究”。同時(shí)，要求各學(xué)校（幼兒園）做到“三不”：即不亂收學(xué)生一分錢(qián)，不亂訂一本教輔資料，不出一件上訪案件。