第一篇：濟寧市居民基本醫療保險辦法

濟寧市居民基本醫療保險辦法（草案）

第一章 總 則

第一條 為建立統籌城鄉的基本醫療保障制度，健全居民基本醫療保險體系，保障居民基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》、《山東省人民政府關于建立居民基本醫療保險制度的意見》（魯政發[2013]31號）和《山東省人民政府辦公廳關于印發山東省整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案的通知》（魯政辦發[2014]2號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、國家和省規定的其他人員。第三條 建立居民基本醫療保險制度應當遵循以下原則：

（一）全覆蓋、保基本、多層次、可持續，籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平相適應；

（二）總體規劃、屬地管理，統籌城鄉、整合資源；

（三）市級統籌、分級管理，相互銜接、協調發展；

（四）個人繳費與政府補助相結合、權利與義務相對應、待遇與繳費相掛鉤。

第四條 居民基本醫療保險實行全市統一參保范圍、統一籌資標準、統一基金管理、統一醫療待遇、統一信息管理、統一經辦流程。

居民基本醫療保險基金（以下簡稱醫保基金）按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。

醫保基金實行市級統籌，啟動初期建立調劑金制度。

第五條

市人力資源社會保障部門是本市居民基本醫療保險工作的主管部門，負責制定全市居民基本醫療保險發展規劃和相關配套政策。

縣（市、區）人力資源社會保障部門，濟寧高新區、太白湖新區、濟寧經濟技術開發區人力資源社會保障工作機構負責本轄區內居民基本醫療保險的行政管理、指導協調和監督檢查等工作。

第六條 社會保險經辦機構具體負責本轄區內的居民基本醫療保險經辦業務。其主要職責是：

（一）負責醫保基金的收繳、支付和管理；

（二）負責醫療費用結算，對定點醫療機構的監督、檢查和管理；

（三）負責與承辦大病保險業務的商業保險機構按規定結算醫療費用；

（四）經辦與居民基本醫療保險相關的其他工作。

第七條 鄉鎮（街道）人力資源社會保障辦事機構負責居民基本醫療保險的參保登記、信息錄入及居民基本醫療保險費收繳等工作。

村（居）民委員會負責居民基本醫療保險的政策宣傳、參保登記、信息采集、醫療保險費代收代繳等工作。

第八條 發改部門負責將居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃并督促落實。

公安部門負責提供參保人員的相關信息。民政部門負責居民醫療救助工作。

財政部門負責制定居民基本醫療保險財政補助政策，政府補助資金預算安排、資金撥付和基金監管工作。

衛生和計生部門負責定點醫療機構醫療服務的監管工作。審計部門負責醫保基金管理使用情況的審計工作。

教育、食品藥品監管、物價、殘聯、老齡辦等部門,按照各自職責,做好居民基本醫療保險的相關工作。

第九條 縣（市、區）人民政府、濟寧高新區、太白湖新區、濟寧經濟技術開發區管委會應當加強社會保險經辦機構和鄉鎮（街道）人力資源社會保障辦事機構建設,建立居民基本醫療保險參保工作激勵約束和監督考核機制。

第二章 參保登記與基金籌集

第十條 居民基本醫療保險費實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下一年的參保登記和繳費期。

第十一條 居民基本醫療保險實行全市統一籌資標準，個人繳費標準為每人每年100元，政府補助每人每年不低于360元。

個人繳費和政府補助標準根據我市經濟發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求等情況適時調整。

第十二條 參加居民基本醫療保險應當按照下列規定辦理：

（一）高等院校學生、市屬以上中專和技工院校學生以學校為單位，由學校統一組織參保、錄入信息、代收代繳醫療保險費；

（二）其他居民以家庭為單位，由村（居）民委員會統一組織參保、代收代繳醫療保險費，到街道辦事處、鄉（鎮）人民政府勞動保障服務機構辦理參保登記和繳費手續；

（三）學校、街道辦事處和鄉（鎮）人民政府勞動保障服務機構，按規定及時到社會保險經辦機構辦理參保繳費手續；

（四）新生兒出生3個月內，由其監護人為其辦理參保手續，出生當年個人不繳納醫療保險費，自出生之日起享受當年的居民基本醫療保險待遇。

社會保險經辦機構應向每位參保居民統一發放社會保障卡或居民醫療保險證。社會保障卡或居民醫療保險證由參加基本醫療保險的居民個人保管。

第十三條 城鄉最低生活保障對象、農村五保對象、農村獨女及雙女戶父母、城鎮“三無”（無生活來源、無勞動能力、無法定贍養人）人員、孤兒、重度殘疾人、70周歲以上老年人，個人繳費部分由財政部門按規定予以全額補助，直接撥付到社會保險經辦機構。以上人員資格認定由相關部門負責。

撫恤定補優撫對象個人繳費部分按照《濟寧市撫恤定補優撫對象醫療保障實施辦法》（濟政發[2008]20號）有關規定執行。

鼓勵有條件的縣（市、區）或用人單位、鄉鎮（街道）、村（居）集體經濟組織等單位和個人，對特殊人群或其他居民個人繳費部分給予全部或部分資助。

第十四條 居民基本醫療保險補助資金由市、縣（市、區）財政每年列入預算；中央、省政府補助后的差額部分由市、縣（市、區）財政分擔，具體分擔比例由市財政部門提出意見，報市政府確定。

高等院校學生及市屬以上中專和技工院校學生參加基本醫療保險的財政補助資金，按照有關規定辦理。

第十五條

居民基本醫療保險實行普通門診統籌制度，門診統籌所需資金從醫保基金劃撥，原則上控制在醫保基金總額的15%左右，單獨核算、單獨管理。

第十六條 居民醫療保險實行大病保險制度，大病保險年度籌資標準原則上控制在居民基本醫療保險籌資標準的10%左右。

第十七條 醫保基金由以下各項構成：

（一）個人繳納的基本醫療保險費；

（二）政府補助資金；

（三）社會資助資金；

（四）基金利息收入；

（五）依法籌措的其他資金。

第三章 醫療保險待遇

第十八條 居民醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇和大病保險待遇。基本醫療保險待遇包括住院醫療待遇、普通門診統籌醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、分娩醫療待遇和意外傷害醫療待遇等。

第十九條 一個年度內，基本醫療保險待遇最高支付限額為15萬元。第二十條 住院醫療待遇：

（一）醫保基金起付標準：在一、二、三級醫療機構住院，起付標準分別為200元、500元、1000元。

（二）醫保基金支付比例：

1、成年居民住院發生的政策范圍內的醫療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下的部分，一、二、三級醫療機構支付比例分別為80%、70%、55%；

2、在實施基本藥物制度的一級以下（含一級）醫療機構發生的基本藥物費用，支付比例提高10%；

3、在中醫醫療機構使用中藥飲片和中醫適宜技術發生的住院費用，支付比例提高10%；

4、學生和其他未成年人住院發生的醫療費，在成年居民支付比例的基礎上提高5%；

5、無責任人的意外傷害發生的住院醫療費，支付比例按同級醫院的60%，一個年度內最高支付限額3萬元；

6、在二級以上（含二級）定點醫療機構發生的住院費用（住院起付標準除外），實際支付比例不低于30%。

第二十一條 門診慢性病醫療待遇：

（一）病種范圍，門診慢性病病種分為甲乙兩類，共45種：

1、甲類病種6種，包括：惡性腫瘤（包括白血病）、尿毒癥、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障礙性貧血、0至7周歲兒童腦癱、智障、孤獨癥。

2、乙類病種39種，包括：高血壓病（3級）、冠心病、心肌病、腦出血腦梗塞、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質纖維化、肺心病（慢性阻塞性肺氣腫）、支氣管哮喘、風濕性關節炎、類風濕關節炎、風濕性心臟病、痛風、肝豆狀核變性、慢性肝炎、肝硬化（失代償期）、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭（失代償期）、精神疾病、癲癇、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術后抗凝治療、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、惡性貧血、特發性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。

（二）醫保基金起付標準：一個年度內，起付標準為500元，與住院起付標準分別計算。尿毒癥透析治療和血友病門診治療不設起付標準。

（三）醫保基金支付比例：甲類病種支付比例為70%，乙類病種支付比例為60%。

（四）醫保基金最高支付限額：一個年度內，甲類病種最高支付限額為5萬元，乙類病種最高支付限額為5000元；患兩種以上（含兩種）甲類慢性病的，最高支付限額為10萬元；患兩種以上（含兩種）乙類慢性病的，最高支付限額為6000元；同時患甲類和乙類慢性病的，按甲類病種支付比例，最高支付限額為55000元。

第二十二條 普通門診統籌醫療待遇：普通門診醫療費醫保基金支付的起付標準為每次10元，支付比例為50%。一個年度內，成年參保居民最高支付限額為150元，學生及其他未成年人最高支付限額為300元。

第二十三條

學生及其他未成年人發生無責任人的意外傷害事故的門診醫療費，醫保基金支付比例為80%，一個年度內最高支付限額為1500元。

第二十四條

參保人員符合計劃生育政策分娩發生的醫療費，醫保基金實行定額結算，順產定額標準為500元，剖宮產定額標準為1800元，低于定額的按實際發生額結算。

參保人員因生育引起的疾病發生的醫療費，納入醫保基金支付范圍，按居民基本醫療保險規定辦理。

第二十五條 大病保險待遇：一個年度內，參保人員發生的門診慢性病和住院醫療費用經醫保基金支付后，個人累計負擔政策范圍內的醫療費用，超過居民大病保險資金起付標準的部分給予補償；大病保險資金支付比例不低于50%，原則上醫療費用額度越高支付比例越高。具體實施辦法執行省統一規定。

第二十六條 醫保基金起付標準、支付比例和最高支付限額等，根據醫療費用變化、居民收入水平和可承受能力、籌資標準以及基金收支狀況等情況適時調整。

第二十七條 欠繳居民基本醫療保險費或中斷繳費期間不享受居民醫療保險待遇。

第二十八條 居民基本醫療保險與職工基本醫療保險轉換和接續按照下列規定辦理：

（一）參加居民基本醫療保險且連續繳費轉為參加職工基本醫療保險的，享受職工基本醫療保險待遇，原個人繳納的居民基本醫療保險費不予退還；

（二）參加居民基本醫療保險轉為職工基本醫療保險的，在本市范圍內參加原城鎮居民基本醫療保險和新農合的累計繳費年限，每滿5年視同職工基本醫療保險繳費1年(折算不滿1年的折算到月)，視同繳費年限期間不計發職工基本醫療保險個人賬戶；

（三）參加職工基本醫療保險轉為居民基本醫療保險的，按規定辦理參保繳費手續后，享受居民基本醫療保險待遇。

第二十九條

下列情形不納入醫保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的醫療費用；

（二）應當由第三人負擔的醫療費用；

（三）應當由公共衛生負擔的醫療費用；

（四）在境外就醫的醫療費用；

（五）因本人違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆、自殺、自殘等原因發生的醫療費用；

（六）因交通事故及醫療事故發生的醫療費用；

（七）各種健康體檢發生的醫療費用；

（八）其他不符合醫保基金規定支付范圍的醫療費用。

第四章 醫療服務與管理

第三十條

參保人員醫療服務實行定點管理。人力資源社會保障部門根據居民醫療保險管理服務和參保人員就醫需要，合理確定定點醫療機構。定點醫療機構管理辦法由市人力資源社會保障部門制定。

第三十一條 社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂居民基本醫療保險服務協議，明確雙方的權利和義務。

定點醫療機構應嚴格執行居民醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，為參保人員提供優質的醫療服務。

第三十二條 參保人員就醫時，應出示社會保障卡或醫療保險證。醫療機構的工作人員須認真核對有關證件，確保人證相符。

第三十三條 普通門診按照就近方便的原則可選擇戶籍所在地一級醫療機構（鄉鎮衛生院）和社區衛生服務機構（村衛生室）就醫；門診慢性病選擇一家定點醫療機構就醫。

第三十四條

參保人員發生急危重病，在市內非定點醫療機構和市外醫療機構急診住院治療的，應自住院之日起5日內向參保地社會保險經辦機構備案。未備案發生的政策范圍內住院醫療費用，醫保基金支付比例降低15%。

第三十五條 參保人員住院實行基層首診、分級診療和雙向轉診制度：

（一）參保人員住院應先選擇在基層醫療機構和縣級醫療機構就醫。

（二）參保人員因病情需要，按規定辦理手續轉到市級醫療機構就醫的，住院費用按轉入的醫療機構醫保基金支付比例結算；未辦理轉診轉院手續的，醫保基金支付比例降低5%。

（三）參保人員因病情需要，須轉到市外定點醫療機構住院治療的,按下列規定辦理：

1、任城區、濟寧高新區、太白湖新區、濟寧經濟技術開發區的，須由市內三級定點醫療機構或二級專科醫療機構出具轉院證明；

2、其他縣（市、區）的，須由二級以上（含二級）定點醫療機構出具轉院證明；

3、轉診轉院到市外定點醫療機構就醫的，醫保基金支付比例降低5%；未辦理轉診轉院手續的，醫保基金支付比例降低15％；

4、市外轉診轉院醫保基金起付標準、支付比例執行市內三級醫院標準，最高支付限額與在本市相同。

第三十六條 參保人員在外地務工、經商、探親、上學期間，患病需住院的，向參保地社會保險經辦機構備案后，可在當地一級及以上定點醫療機構就近治療；出院后到社會保險經辦機構按轉診轉院的有關規定辦理醫療費用結算手續。

第三十七條 居民基本醫療保險執行全省統一的居民醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍目錄（以下統稱目錄）。市人力資源社會保障部門根據有關規定，可以適當調整目錄自付比例，確定最高支付限額。

在省人力資源社會保障部門未出臺居民醫療保險目錄前，居民基本醫療保險執行職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準。未納入職工基本醫療保險藥品目錄的國家基本藥物和山東省增補的基本藥物，暫納入居民基本醫療保險藥品目錄，按甲類藥品管理。

超出目錄范圍的費用，醫保基金不予支付。定點醫療機構使用目錄外藥品、醫用材料、診療項目時，應告知患者或其親屬；未向患者或其親屬告知的，發生的費用由定點醫療機構承擔。

第三十八條 建立全市統一的居民基本醫療保險信息系統，實現社會保險經辦機構和定點醫療機構信息互聯互通、資源共享和醫療費用即時結算。

第三十九條 參保人員醫療終結后,只支付應由個人負擔的醫療費,其余費用由社會保險經辦機構與醫療機構結算。

第四十條 市人力資源社會保障部門應當制定定點醫療機構分級管理考核辦法，建立信用檔案數據庫，推行醫保執業醫師制度。

定點醫療機構應建立處方、醫囑等信息上傳制度。

第四十一條 對定點醫療機構發生的住院、門診慢性病和普通門診醫療費用，行總額控制下的定額結算、單病種結算、日均費用結算相結合的復合式醫療費用結算辦法。

醫療費用結算辦法由市人力資源社會保障部門會同財政、衛生和計生等部門制定。

第五章 醫保基金管理與監督

第四十二條 醫保基金納入社會保障基金財政專戶管理，按照國家、省和市有關規定實施監督。

市、縣（市、區）人民政府和有關部門不得從醫保基金中另設列支項目。第四十三條 市、縣（市、區）財政、人力資源社會保障部門應當按照有關規定編制醫保基金收支預決算。

市人力資源社會保障部門根據省下達的醫保基金征繳任務，于每年初向縣（市、區）人力資源社會保障部門分解下達醫保基金征繳計劃。

第四十四條 建立居民基本醫療保險調劑金制度。自2015年1月起，縣（市、區）按上一年度醫保基金實際征繳額的20％提取基金作為市級調劑金，納入市社會保險基金財政專戶管理。2017年12月31日前，醫保基金實行市級統收統支。

第四十五條 對完成上一年度征繳計劃和按時足額上解調劑金的縣（市、區），當年征繳的醫保基金出現收支缺口的，缺口資金由縣（市、區）結余的醫保基金解決；不足部分由市級調劑金給予補助。具體補助辦法按照《濟寧市市級社會保險調劑金管理辦法》（濟政辦發[2013]34號）執行。

對未完成上一年度醫保基金征繳計劃或不按規定及時足額上解市級調劑金的縣（市、區），醫保基金出現收支缺口時，市級調劑金不予補助，基金缺口由縣（市、區）財政補足。

第四十六條 自2015年起，縣（市、區）醫保基金當年出現收支缺口需申請使用市級調劑金時，由縣（市、區）人力資源社會保障、財政部門向市人力資源社會保障、財政部門提出書面申請，經市社會保險經辦機構審核后，報市人力資源社會保障部門和市財政部門審批。

第四十七條 人力資源社會保障部門對居民基本醫療保險基金的收支、管理和使用情況進行監督檢查；財政部門對基金的收支、管理實施監督；審計部門對基金運行情況進行審計。

成立由政府部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家等參加的居民基本醫療保險監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監督。

第四十八條 人力資源社會保障部門應當建立醫保基金運行分析和風險預警系統，將醫保基金結余作為風險預警監測的關鍵性指標。醫保基金當期結余率控制在15%以內，累計結余一般不超過當期醫保基金的25%。連續2年醫保基金當期結余率超過15%時，可適當提高參保人員醫療保險待遇水平。醫保基金出現當期收不抵支時，應當通過改進結算方式、加強支出管理等途徑，控制費用支出增長。

第四十九條 人力資源社會保障、財政、衛生和計生、食品藥品監督、物價等部門，對定點醫療機構執行居民基本醫療保險政策規定、醫療服務和內部管理等情況進行監督檢查，嚴格控制醫療費用不合理增長，及時查處和糾正違規行為。

第五十條 任何單位、個人挪用醫保基金的，由人力資源社會保障部門追回被挪用的醫保基金；有違法所得的，沒收非法所得；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第五十一條 參保人員騙取醫療保險基金的，由人力資源社會保障部門責令退還，暫停其1年的基本醫療保險待遇，按照《中華人民共和國社會保險法》規定，給予騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

第五十二條 人力資源社會保障部門、社會保險經辦機構工作人員玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊，致使醫療保險基金流失的，由人力資源社會保障部門追回流失的醫保基金；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，由其所在單位或上級機關依法給予行政處分。

第六章 附 則

第五十三條 居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準、待遇標準需調整時，由市人力資源社會保障部門會同市財政等部門提出具體方案，經市人民政府同意后執行。

第五十四條 本辦法自 年 月 日起施行，有效期至年 月 日。

第二篇：佛山市居民住院基本醫療保險辦法

佛山市居民住院基本醫療保險辦法

（征求意見稿）

第一章 總 則

第一條 為完善居民住院基本醫療保險市級統籌制度，保障人民群眾的基本醫療保險待遇，提高居民住院醫療保險基金的抗風險能力，根據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）、《關于加快推進我省基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的通知》（粵辦函[2010]487號）及國家和省的有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，堅持基本醫療保障水平與本市經濟社會發展水平和各方面承受能力相適應的原則；堅持公平與效率相結合、權利與義務相對等的原則。采取政府主導，財政補助和個人繳費的籌資方式，以住院醫療統籌為主，同時建立居民大病保險的醫療保險制度。

第三條 居民住院基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）的參保主體為（統稱為參保人）：

（一）未參加城鎮職工基本醫療保險的本市戶籍居民。

（二）本市轄區內高等院校或科研院（所）全日制在讀研究生；各類普通高等學校、成人高等學校和高等職業技術學校（包括民辦高校）全日制學歷教育在讀本專科生；各類中等職業技術學校（包括普通中專、成人中專、職業高中、技工學校和民辦職校）全日制學歷教育在校生（以 下簡稱“學生”）。

（三）本市就業的異地務工人員(含港、澳、臺)的符合條件的子女。異地務工人員在本市參加城鎮職工基本醫療保險累計繳費滿1年且處于參保繳費狀態，或者父母一方為本市戶籍并參加本市基本醫療保險（指城鎮職工基本醫療保險或居民住院基本醫療保險），其學齡前（含新出生嬰兒）或在本市中小學就讀的，并已在外地（含港、澳、臺)入戶的子女，可在父母參保地參加本市居民醫保，由個人繳納全部保險費。

第四條 居民醫保實行收支兩條線管理，統一政策、統一待遇、統一管理、獨立核算、基金缺口統一調劑，市區分級責任的市級統籌管理模式。居民醫保基金納入市居民住院基本醫療保險基金財政專戶，專款專用。

第五條 本辦法所述的待遇是指住院醫療保障、門診特定病種項目醫療保障、家庭病床醫療保障、生育醫療補貼、大病醫療保障，以下簡稱居民醫保待遇。

第二章 基金的籌集和支出管理

第六條 居民醫保基金（以下簡稱“統籌基金”）的來源:

1、參保人繳納的醫療保險費；

2、各級財政補助收入；

3、居民住院醫療保險基金的利息收入；

4、慈善基金；

5、其他合法收入。

第七條 新生（含中途轉入我市就讀學生）的首個繳費為每年 10月1日至次年的6月30 日，其他參保人員按社保（即每年的7月1日至次年的6月30日）作為繳費。每年4-6月為下一個社保的申報期。

第八條 居民醫保保險費（以下簡稱“保險費”）由財政補助和個人繳費兩部分組成，按繳納。2013社保保險費標準 690 元/人，其中個人繳費標準為 258 元/人。

有條件的村（居）、組集體經濟組織，可以集體經濟組織（股份社）為單位，為符合參保條件的集體經濟組織成員部分或全部個人繳費，并代扣代繳。

經核定的本市戶籍農村五保戶、城鎮“三無”（無勞動能力、無生活來源、無法定贍養、扶養、撫養義務人）人員、城鄉低保戶和享受國家撫恤補助的烈士遺屬、犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉老復員軍人、殘疾軍人、帶病回鄉退伍軍人、“五老”人員、參戰涉核退役人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等特殊群體人員參加居民醫保，個人應繳納的保險費，由所在區、鎮（街道）財政或慈善基金承擔。

第九條 統籌基金實行預算管理。市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）每年按規定做好次年居民醫保統籌基金收支預算，經市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）和市財政局審核并報市政府批準后執行。

第十條 本市戶籍居民以家庭為單位（戶口簿為準）參加居民醫保，不能選擇性參加，凡同一戶家庭中有一個應參保對象未參保的，則全戶 家庭成員不能參保。以下情況視同已參保：

1、已參加本市城鎮職工基本醫療保險的；

2、已參加異地城鎮職工基本醫療保險的；

3、已參加就讀學校所在地的城鎮居民醫療保險的。

本市戶籍的大、中專學生以家庭為單位參加其戶籍所在地的居民醫保，非本市戶籍的大、中專學生以學校為單位在其學校所在區參加居民醫保。

第十一條 本市轄區內各科研院（所）、高等院校、中職技校在新學期開學繳費時，把非本市戶籍學生在校期間參保個人應繳納的保險費,納入學校代收費項目，與學費一并收取。學生參保所需財政補助資金和低保學生個人繳費部分，按照學校行政隸屬關系由同級財政負責。

第十二條 本市城鎮職工基本醫療保險的參保人，不能同時參加本市居民醫保（社保內已先參加居民住院基本醫療保險的除外）。在社保內參保人死亡、失蹤、升學、參軍、中途參加城鎮職工基本醫療保險（含享受失業保險待遇及退休人員基本醫療保險待遇）、領取1-4級傷殘津貼、戶籍遷出本市等原因提出停保的，已繳納的保險費不予退還，申報期除外。

第十三條 參保人可在社保中途參加居民醫保。

（一）中途參保的，保險費按參保月數相應折算，一次性繳納。參保人繳納由個人負擔的保險費，財政補助部分由區、鎮（街道）財政負擔。

（二）參保人中途參保并按規定繳費達賬后，從參保登記之日起計 4 滿90天后（自第91天零時起）方可享受本辦法所規定的待遇。新生兒、職工醫療保險停保人員（含停領失業保險待遇人員）、新遷入本市戶籍人員、新增特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵在符合條件之日起90天內辦理參保繳費的不受此限制。

（三）新生兒出生90天內參加居民醫保的，繳費月數從出生之月起折算；繳費達賬后，從其出生之日起所發生的符合政策范圍內的醫療費用，按本辦法規定由統籌基金予以報銷。

新生兒從出生之日起90天后參保的，繳費月數按參保月數相應折算；從參保登記日起第91天零時起享受本辦法規定的待遇。

第三章 待 遇

第十四條 住院基本醫療保險待遇。

（一）住院起付標準。統籌基金支付的起付標準為：三級醫院1200元／次；二級醫院600元／次；一級醫院（含社區定點醫療衛生服務機構，下同）400 元／次。

（二）統籌基金支付比例。

1、參保人在定點醫療機構發生的起付標準以上、最高支付限額以下納入居民醫保支付范圍的住院醫療費用，由統籌基金根據醫院級別支付：三級醫院52%，二級醫院75%，一級醫院90％；

2、參保人轉往市外醫療機構就醫的，實行層級轉診制度（專科醫院除外），分別按以下比例支付：

（1）經市內二級及以上定點醫療機構轉診并經參保所在區社保經 辦機構核準，到市外定點醫療機構住院的，統籌基金支付比例為三級醫院45%，二級醫院65%，一級醫院80%；

（2）因病情需要，經參保所在區社保經辦機構核準后直接到市外定點醫療機構住院的，統籌基金支付比例為三級醫院35%，二級醫院55%，一級醫院70％；

（3）經參保所在區社保經辦機構核準到市外非定點醫療機構住院的，統籌基金支付比例為三級醫院30%，二級醫院45%，一級醫院55％；

（4）未經參保所在區社保經辦機構核準自行到市外醫療機構住院的醫療費，統籌基金不予支付。

3、長期異地居住的參保人，填寫《佛山市基本醫療保險異地就醫申請表》，可選擇2—3 間經當地社保經辦機構確定的定點醫院作為就醫定點醫療機構，報參保所在區社保經辦機構批準備案。參保人在其定點醫療機構發生納入居民醫保范圍的醫療費用按市內同等級定點醫療機構的支付比例支付。

4、惡性腫瘤、心腦疾病手術治療以及肝、腎和骨髓移植住院的，統籌基金支付在上述比例標準上增加十個百分點（一級醫院除外）。

（三）最高支付限額。統籌基金累計最高支付限額20萬元。累計最高支付限額按出院日期的保險核定。

第十五條 參加居民醫保的女性參保人，符合國家計劃生育政策的妊娠分娩，享受統籌基金一次性生育醫療補貼：陰式分娩1000元，剖宮產及雙胎以上妊娠分娩1500元。

參保人符合國家計劃生育政策妊娠的，妊娠期間流產、病理引產以及妊娠合并癥、分娩并發癥的住院醫療費用按居民醫保有關規定支付。第十六條 門診特定病種醫療費用報銷不設起付標準。參保人在定點醫療機構診斷、治療門診特定病種的基本醫療費用納入基金支付范圍，由統籌基金按70%比例支付至限額標準。參保人患兩種以上門診特定病種時，以限額標準高的一種疾病確定其限額標準。

第十七條 參保人患有下列病種之一的，可申請開設家庭病床：慢性阻塞性肺氣腫急性發作；惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；腦血管意外癱瘓康復期；慢性心功能不全三級以上疾病；慢性多器官功能衰竭；肝硬化失代償期；長期臥床并發肺部感染或褥瘡。

開設家庭病床的醫療機構原則上只限于一級醫院和慢性病專科醫院。統籌基金按住院支付比例支付待遇。開設家庭病床每一期不超過90天，在一個社保內不得超過兩期。

第十八條 建立居民大病醫療保險制度，具體辦法另文規定。第十九條 納入統籌基金支付范圍的醫療費用，參照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》和《佛山市非營利性醫療機構醫療服務價格》范圍核定。納入基本醫療保險核報范圍的標準另行制定。

第二十條 殘疾參保人在定點康復醫療機構發生的國家規定的以治療性康復為目的的醫療康復項目納入基本醫療保障范圍。

第二十一條 統籌基金不予支付的范圍：

（一）自購藥品的；

（二）應當從工傷保險基金中支付的；

（三）應當由第三人負擔的;

（四）應當由公共衛生負擔的；

（五）到境外就醫的；

（六）其他法律法規規定的基金不予支付的情形。

第二十二條 醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人應當提交所有醫療費用的原始票據等材料并憑以下證明資料向社保經辦機構申請由統籌基金先行支付醫療費用：

（一）屬于刑事傷害的，應提供公安部門證明；

（二）屬于交通事故傷害的，應提供公安交警部門的證明；

（三）屬于其它應當由第三人負擔醫療費情形的，應提供有關行政部門出具的證明或者人民法院的裁判文書。

第四章 管 理

第二十三條 實行定點醫療機構制度。居民醫保定點醫療機構統一為已確定的全市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構。

第二十四條 社保經辦機構與定點醫療機構實行協議管理，在總量控制的原則下，采取總額預付、按病種、服務單元付費等方式與定點醫療機構結算。協議文本、結算辦法由市人社局會市社保局另文規定。

第二十五條 市政府對居民醫保工作負總責，各區政府對本轄區實施居民醫保工作負責，將居民醫保工作列入當地經濟社會發展規劃和工作計劃，并落實居民醫保經辦服務所需的機構設臵及人員編制，人 員和工作經費由當地財政預算安排。

人社部門是居民醫保的主管部門，負責居民醫保的組織實施和對定點醫療機構管理情況的監督檢查工作。

各級社保經辦機構負責居民醫保的各項具體業務，主要包括參保人員登記、居民醫保基金征收、統籌基金的支出管理、報送資金的使用計劃、編報基金的預決算等。

財政部門負責將財政補助資金納入預算安排，對基金使用情況進行監督管理，區鎮（街道）財政部門確保在規定時間內把財政補助資金及參保人繳納參保費全額上劃市統籌專戶。

衛生部門負責對醫療機構進行監督和管理，規范醫療機構醫療行為，加快社區衛生服務機構建設，為參保人員提供基本醫療服務。

教育部門按屬地管理原則做好在校學生的參保組織工作，指導學校做好參保資金的籌措（包括申請政府財政補貼）,統計家庭經濟困難的低保學生參保人數，負責組織學生辦理參保手續等。

民政部門負責對享受國家撫恤補助待遇和最低生活保障待遇、五保待遇、“三無”救濟待遇、低收入人員等特殊群體的資格進行核定并組織參保。

殘聯負責對重度殘疾人的殘疾類別和等級進行審核并組織參保。審計部門負責對居民醫療保險基金收支情況進行審計。監察部門對有關部門履行職責情況進行監督。

第二十六條 違反本法規定，隱匿、轉移、侵占、挪用居民醫保基金或者違規投資運營的，由市人社局、財政局、審計局責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第五章 附 則

第二十七條 居民醫保繳費標準和醫療待遇標準隨著社會經濟發展和基本醫療保險基金運作狀況適時調整。調整標準和操作方案由市人社局會同有關部門提出，報市政府批準后作相應調整。

第二十八條 本辦法由市人社局負責解釋，并制定實施細則。第二十九條 本辦法從2013年7月1日起施行。市、區在本辦法實施前的規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。此后國家和省有新規定的，從其規定。

第三篇：居民基本醫療保險辦理流程

城鎮居民基本醫療保險辦理流程

一、攜帶手續：

1、一般居民：本人攜帶戶口薄（首頁+本人頁）和二代身份證（正反面）復印件一份（18歲以下無身份證者攜帶戶口薄復印件即可），中國工商銀行（印有“個人結算戶”字樣）存折本首頁（印有賬號和戶名頁）復印件一份。

2、低保戶、殘疾人（I、Ⅱ級）：除攜帶一般居民手續，還需攜帶近期低保、殘疾證原件及復印件一份。

3、年滿18周歲大中專院校在校學生：除攜帶一般居民手續，還需攜帶《學生證》原件及復印件一份。

二、居民攜帶以上證件到延安南路街道辦事處服務大廳（城區清華街18號）居民保險辦理窗口，填寫《長治市城鎮居民基本醫療保險家庭成員參保登記表》和《長治市城鎮居民基本醫療保險繳費劃款授權和承諾書》。

三、根據工作人員要求，提前將相應繳費金額，存入工行存折本內。等待銀行劃款期（市醫保中心與工商銀行聯網扣費，根據信息錄入的先后分批扣費，一般為信息錄入審核后兩周左右）過后，核對本人工商存折賬戶扣費情況。

四、扣費成功的居民，到延安南路街道服務大廳居民保險辦理窗口開據繳費收據，即辦理成功。扣費失敗的居民，進入現金繳費程序，現場繳費確認，并領取繳費收據，即辦理成功。

五、以上辦理流程為2012年以前辦理居民醫保資料情況，因2012年后實行“一卡通”政策，新的政策于2012年7月下發后會有部分變動，按變動后執行。

城鎮居民基本醫療保險辦理注意事項

一、參保條件：

不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

二、繳費標準：

（一）普通居民：學生兒童50元（基本保險20元，補充保險30元）；成年人170元（基本保險120元，補充保險50元）。

（二）低保戶：學生兒童30元（基本保險0元，補充保險30元）；成年人90元（基本保險40元，補充保險50元）；60周歲以上老人（基本保險0元，補充保險50元）。

（三）I、Ⅱ級重度殘疾人:學生兒童30元（基本保險0元，補充保險30元）；成年人50元（基本保險0元，補充保險50元）。

三、每一辦理及繳費時間只有三個月，具體時間請廣大居民注意收看電視字幕及各小區張貼的通知，逾期未前來辦理登記或繳費手續者，無法補辦，本繳費也無法享受居民醫保待遇，只能到下一規定繳費月份再行辦理。

四、屬低保戶、重度殘疾人員（I級、Ⅱ級殘疾）在每一個繳費，需在規定繳費月份攜帶近期低保、殘疾證原件及復印件到街道辦事處服務大廳居民保險辦理窗口審核，逾期未前來審核會造成未繳費或繳費失敗等情況，致使本人在本繳費無法享受居民醫保待遇。

五、使用職工醫保卡或工行存折繳費代扣的居民，需在每一規定繳費月份核對扣費情況，出現扣費失敗的在規定繳費月份到街道服務大廳居民保險辦理窗口登記核對失敗原因并補繳現金，逾期未登記核對致使繳費失敗的，無法補繳，本繳費也無法享受居民醫保待遇，只能到下一規定繳費月份再行辦理。

六、本人聯系方式、地址等信息發生變更時，請及時到街道服務大廳居民保險辦理窗口填寫《長治市城鎮居民基本醫療保險參保信息變更登記表》并攜帶變更信息的相關資料。

七、支付比例：三級醫院60%，二級醫院70%，一級醫院75%，社區衛生中心80%。

八、只有出現“人員死亡”情況才能辦理居民醫保注銷手續，辦理時需提供死亡證明。

九、以上辦理及繳費信息為2012年以前辦理居民醫保資料情況，因2012年后實行“一卡通”政策，新的政策于2012年7月下發后會有部分變動，按變動后執行。

第四篇：參加禪城區居民基本醫療保險須知

參加禪城區居民基本醫療保險須知

更新時間：2011-5-13 10:39:06

下沒有增加或減少參保人員的家庭，申報期間不需要辦理任何手續，只需于扣費時間內在扣費帳戶儲存足額資金繳納居民醫保保險費，扣費成功即為續保成功，扣費不成功的，視為放棄參保。下不再參加居民醫保的，必須辦理停保業務，否則視為續保并不作退費。

一、參保申報

申報下參保須同時參加居民住院醫療險和居民門診醫療險（兩項險種以下合稱居民醫保）。

（一）受理對象及所需資料：

凡需要參加下居民醫保的城鄉居民，可憑戶口簿原件和復印件辦理，上未提供繳費銀行帳戶的，還需提供本家庭成員的佛山市內建設銀行或工商銀行的存折（儲蓄卡）原件和復印件（使用儲蓄卡的還需提供開卡業務單或交易業務單原件和復印件）。其中：

1、在禪城區以外讀書只參居民醫保住院險的居民：憑戶口簿及學生證（或入學就讀的相關證明）原件和復印件辦理。

2、在佛山市外參加職工醫保只參居民醫保門診險的居民：憑戶口簿及異地參保證明的原件和復印件辦理。佛山市禪城區外，其它4區的，不需要提供參保證明，憑戶口簿原件和復印件辦理。

（二）受理時間：每年4—5月

（三）扣費時間：每年6月1日—18日。

二、中途參保申報

中途參保只能參加居民住院醫療險，不能參加居民門診醫療險。

（一）受理對象及所需資料：

1、停職保轉參居民醫保的人員：參加外市職工醫保的，憑戶口簿原件和復印件及職保參保證明辦理。參加本市職工醫保的，憑戶口簿原件和復印件辦理。

2、新增特殊困難群體人員：憑戶口簿及特殊困難群體證明（含低保、臨界低保、優撫等證明或人社局或社會工作局出具的證明材料）的原件和復印件辦理。

3、刑滿釋放人員：憑戶口簿及刑滿釋放的相關資料原件和復印件辦理。

4、其他需要參保的人員：憑戶口簿原件和復印件辦理。

注意：上未提供繳費銀行帳戶的，還需提供本家庭成員的佛山市內建設銀行或工商銀行的存折（儲蓄卡）原件和復印件（使用儲蓄卡的還需提供開卡業務單或交易業務單原件和復印件）。

（二）受理時間：每年7月至次年5月，每月1—26日（遇節假日提前）。

（三）繳費標準及方式：從參保次月起按月收費，繳費標準按全年標準除以12個月后乘以參保月數，特殊困難群體個人不用繳費。參保人憑銀聯卡刷卡繳費或憑業務單到銀行繳費。

三、中途停保申報

辦理中途停保業務后，不再參加下居民醫保，如需再參加下居民醫保的，須重新辦理參保申報。

（一）受理對象及所需資料：

1、轉職保參保的；

2、在職保退休并享受職工醫療保險待遇的；

3、參保人死亡的；

4、其他情況需要辦理停保的。

以上對象憑戶口簿原件和復印件辦理。

（二）受理時間：每年7月至次年5月，每月1—26日。

四、修改資料

（一）受理對象及所需資料：

1、參保人由低保、臨界低保等特殊困難群體轉為非特殊困難群體人員的：憑戶口簿及本家庭成員的佛山市內建設銀行或工商銀行的存折（儲蓄卡）原件和復印件辦理（使用儲蓄卡的還需提供開卡業務單或交易業務單原件和復印件）。

2、本家庭扣費帳戶發生變動的：憑戶口簿及重新提供的本家庭成員佛山市范圍內的建設銀行或工商銀行存折（儲蓄卡）原件和復印件（使用儲蓄卡的還需提供開卡業務單或交易業務單原件和復印件）。

3、需要修改其他資料的：憑戶口簿原件和復印件辦理。

（二）受理時間：每年7月至次年5月，每月1—26日

五、辦理地點：本家庭戶口所屬鎮（街）社保分局

注意：居民醫保業務必須由本家庭戶口成員攜本人身份證原件和復印件辦理。

★ 咨詢熱線電話：82341234

★

★ 石灣鎮分局：88017505

禪城區魁奇一路瀾石國際金屬交易中心三樓

第五篇：居民基本醫療保險門診特殊疾病宣傳欄

居民基本醫療保險門診特殊疾病宣傳欄

第一章 門診特殊疾病范圍

第一條

下列疾病納入門診特殊疾病管理：

（一）第一類（18種）。

系統性硬化病（硬皮病）、風濕性心臟病、原發性高血壓（伴有靶器官損害和臨床相關病變）、糖尿病（伴有并發癥）、腦血管意外后遺癥、癲癇、肺結核病、類風濕關節炎、重性精神疾病（精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯）、帕金森綜合癥、肝豆狀核變性、重癥肌無力、冠心病（冠狀動脈狹窄）、慢性腎功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進或減退、銀屑病。

（二）第二類（15種）。

惡性腫瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代償期）、強直性脊柱炎、再生障礙性貧血、克羅恩病、多發性肌炎和皮肌炎、成人先心病（限肺動脈高壓）、慢性骨髓炎、肌僵直萎縮癥、冠心病（安裝支架后）、肌萎縮性側索硬化癥、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工傷）、艾滋病機會性感染。

第二章 認定管理

第二條

參保居民同一疾病每年可申請居民門診特殊疾病資格認定1次。每年1月1日至12月31日均為居民門診特殊疾病資格認定申請時間。申請時提供的資料：

（一）近一年內二級甲等及以上醫療機構出具的疾病診斷證明書（加蓋公章），與申報病種相應的檢查報告；

（二）《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病認定申請表》（見附件1）；

（三）本人身份證或社保卡復印件；無身份證、社保卡居民應提供參保繳費憑證和社區（村委會）出具的證明；

（四）選擇符合規定的三所門診特殊疾病治療醫院名稱。

第三條 我市二級甲等及以上定點醫療機構負責居民門診特殊疾病資格認定工作。

申請人向參保地二級甲等醫療機構申請門診特殊疾病資格認定；

參保地二級甲等醫療機構無相應科室或技術的，由宜賓市第一、第二人民醫院認定；

宜賓市第一、第二人民醫院無相應科室或技術的，申請人憑市外三級醫療機構就診相關資料，由參保地縣（區）醫保局組織認定；

申請人可直接向宜賓市第四人民醫院申請重性精神疾病門診特殊疾病資格認定。

第四條

醫療機構應制定居民門診特殊疾病認定流程，依據《宜賓市居民門診特殊疾病準入標準》（見附件2）要求進行認定，在收到認定資料后十個工作日內作出最終認定，符合條件的打印《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病資

格確認表》，由參保居民、醫院、參保地縣（區）醫保局各存一份。

對符合門診特殊疾病認定條件的，從認定的次月起，按月計算資格認定后產生的門診特殊疾病醫療費用，門診特殊疾病享受期限（見附件3）。

第五條

市域內跨縣（區）醫保關系轉移，其門診特殊疾病認定資格可以隨同轉移；市域內跨險種轉移接續，其門診特殊疾病認定需重新辦理，通過重新認定的，按認定后的待遇執行。

第六條

參保居民申請認定的門診特殊疾病病種不超過5種，報銷限額為居民門診特殊疾病中待遇最高的一個病種限額，不能累加報銷限額。

第三章 門診特殊疾病治療待遇

第七條

參保居民在一個自然發生的門診特殊疾病醫療費用報銷限額標準如下：

第一類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷1000元；

第二類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷3000元。

新申報者資格認定后產生的門診特殊疾病費用，最高報銷限額不超過當年剩余月份費用總和。

第八條

參保居民認定門診特殊疾病資格后，在有效享

受期內，超過6個月未進行門診特殊疾病治療或出現中斷用藥達到6個月的，停止享受門診特殊疾病待遇。需重新申請門診特殊疾病資格的，從認定的次月起享受門診特殊疾病待遇。

第九條

一個自然內，門診特殊疾病醫療報銷費用與支付的居民基本醫療保險其他醫療報銷費用合并計算，合并后的支付總額不超過本最高支付限額。

門診特殊疾病限額費用每個自然結束時清零，不得結轉使用。

第十條

參保居民有下列情形之一，不予報銷門診特殊疾病醫療費用：

（一）未通過申報認定的病種產生的門診醫療費用；

（二）未在所選定的醫療機構產生的門診醫療費用；

（三）未在認定病種報銷目錄范圍內的費用；

（四）其他違反基本醫療保險政策和本辦法規定的門診醫療費用。

第十一條

下列情形不享受門診特殊疾病待遇：

（一）未連續參保繳費的；

（二）醫保關系轉出市外的；

（三）死亡的。

第五章 費用結算

第十二條

參保居民在定點醫療機構發生的符合門診

特殊疾病報銷的醫療費用，屬于參保居民個人負擔的部分，由參保居民與定點醫療機構結算；符合基本醫療保險統籌基金支付的部分，由定點醫療機構與各縣（區）醫保局結算。

第十三條

定點醫療機構與市、縣（區）醫保局按月結算門診特殊疾病醫療費用，并提供門診特殊疾病匯總表（機打）和票據。

第十四條

參保居民報銷市外三級醫療機構產生的符合門診特殊疾病報銷范圍的費用，需提供以下資料：

（一）財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據原件（提供的發票日期需在該的特殊病待遇期內）。

（二）醫生簽名的檢查報告、藥品處方或清單；

（三）患者本人身份證或第二代社會保障卡復印件；

（四）患者本人的銀行儲蓄賬號。

（五）門診特殊疾病資格認定表或轉診證明。

第六章 就醫管理

第十五條

參保居民享受門診特殊疾病待遇，實行定醫療機構、定報銷范圍管理。

參保居民可根據本人實際情況，選擇我市三所以內一級及以上定點（含未定級鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）醫療機構進行門診特殊疾病治療。其中，選擇的市外定點醫療機構等級需三級以上。

門診特殊疾病費用支付范圍執行《四川省基本醫療保

險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《四川省基本醫療保險診療項目目錄》的規定，并符合《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病醫療費用報銷范圍》（見附件4）規定。

第十六條 通過門診特殊疾病資格認定的參保居民，在已選定定點醫療機構持社保卡或身份證就醫和報銷。

無《社會保障卡》、《身份證》、《戶口簿》的參保居民，憑參保繳費憑證、參保地村委會（社區）證明以及參保編碼就醫和報銷。

第十七條

定點醫療機構應當根據參保居民病情需要，優先選用《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病醫療費用報銷范圍》內的治療藥品、檢查項目。

第十八條

定點醫療機構應按照規定程序收治參保居民，核對有關證件，杜絕冒名頂替現象發生，并依據參保居民認定的門診特殊疾病病種，合理制定符合病情的治療方案并嚴格把關，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，合理收費。