第一篇：腦梗死急性期的個案護理

腦梗塞的個案護理

一、引言

腦梗死主要是由于供應腦部血液的動脈出現粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導致局灶性急性腦供血不足而發病；也有因異常物體(固體、液體、氣體)沿血液循環進入腦動脈或供應腦血液循環的頸部動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產生相應支配區域腦組織軟化壞死者。前者稱為動脈硬化性血栓形成性腦梗死(ABI)，占本病的40％～60％，后者稱為腦栓塞(CE)占本病的15％～20％。此外，尚有一種腔隙性腦梗死，系高血壓小動脈硬化引起的腦部動脈深穿支閉塞形成的微梗死，也有人認為少數病例可由動脈粥樣硬化斑塊脫落崩解導致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及應用，腦梗死好發者為50～60歲以上的人群，常有動脈粥樣硬化高血壓風心病冠心病或糖尿病，以及吸煙飲酒等不良嗜好的患者約25%的患者病前有短暫性腦缺血發作病史。起病前多有前驅癥狀表現為頭痛頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病一般較緩慢患者多在安靜和睡眠中起病多數患者癥狀經幾小時甚至1～3 天病情達到高峰。

腦梗死發病后多數患者意識清醒，少數可有程度不同的意識障礙一般生命體征無明顯改變如果大腦半球較大面積梗死、缺血、水腫，可影響間腦和腦干的功能，起病后不久出現意識障礙甚至腦疝、死亡如果發病后即有意識不清，要考慮椎-基底動脈系統腦梗死。有人統計其發病率相當高，約占腦梗死的20％～30％。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75％，病死率平均10％～15 %，致殘率極高，且極易復發，復發性中風的死亡率大幅度增加。該病屬中醫學卒中、中風、類中風、偏枯、半身不遂等范疇。

二、一般資料

患者：lijingqi，男，65歲，主因“頭暈10天，伴口角歪斜3天” 于2014年7月10日10:05以“腦梗死急性期”收入院，入院時血壓:150/80mmHg。現患者頭暈，無視物旋轉，口角歪斜，口角流涎，雙下肢無力，無飲水嗆咳，無吞咽困難，無胸悶憋氣，納食可，眠可，二便調。既往高血壓病史10年，最高血壓220/110mmHg，現口服替米沙坦、苯磺酸氨氯地平，血壓控制尚可。入院后遵醫囑給予患者針灸科二級護理，低鹽低脂飲食，輸液及口服藥物治療。

三、護理診斷

1、軀體活動障礙 與疾病偏癱及平衡能力降低有關

2、生活自理能力下降 與偏癱，肢體乏力有關

3、知識缺乏 缺乏疾病防治的有關知識

4、有受傷的危險 與疾病致軀體活動障礙有關

5、語言溝通障礙 與患者吐詞不清有關

6、潛在并發癥：腦疝 與腦梗塞引起腦水腫，顱內壓增高有關

四、護理計劃

1、患者能夠適應生活自理能力降低的狀態，能采取有效的溝通方式表達自己的需要和情感，生活得到滿足，情緒穩定，舒適感增強

2、能配合進行語言和肢體功能的康復訓練，掌握進食的適當方法，維持正常的營養供給，語言表達能力，軀體活動能力和吞咽功能逐步恢復正常

3、能描述可能導致受傷的原因并采取積極應對措施，不發生受傷，誤吸，壓瘡

五、護理措施

1、軀體活動障礙 與平衡能力降低有關

預期目標：使偏癱側肢體功能恢復一定的活動能力。1）、將患肢置于功能位，防止抓形手，足下垂等后遺癥。2）、經常按摩肌肉，做被動關節運動，不使肌肉萎縮，關節僵硬。3）、定時翻身排背，防止壓瘡。

4）、做好患者的心理護理及時了解患者的心理狀況，積極主動關心患者。? 評價：患者能無需他人幫助在床上活動

2、生活自理能力下降 與偏癱，肢體乏力有關

預期目標：生活能逐步自理，或回復原來的日常生活水平。1）、將患者使用的用物放在易拿取的地方，以方便患者隨時取用。2）、囑協助做好洗漱，進食，個人衛生等生活護理。3）、保持口腔清潔，及時更換床單保持床單位清潔。4）、教患者如何使用床頭鈴，及時了解患者所需及幫助解決。5）、指導家屬定時協助患者排便。

6）、鼓勵患者用健側手進食，消除患者依賴心理。7）、恢復期加強肢體功能鍛煉。

? 評價：生活部分能自理—-可自己穿衣、吃飯。

3、知識缺乏 缺乏疾病防護的相關知識

預期目標：患者及家屬能夠了解疾病的病因，治療護理措施。1）、講解疾病過程及發生表現。

2）、告之治療方案及用藥的必要性。遵醫囑按時給患者規則服藥。3）、指導患者保持良好的生活規律。

4)、飲食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物，少量多餐。5)、保持大便通暢，避免用力排便 6)、保持情緒穩定，避免激動，煩躁不安。

? 評價：患者表示理解，配合治療，家屬表示理解相關注意事項。

4、有受傷的危險 與疾病致軀體活動障礙有關 預期目標：患者無受傷

1)、加強對患者的看護，加護床頭欄。

2)、在床頭掛醒目標識予以提醒，防止患者墜床。3)、轉移周圍的危險物品，必要時使用約束帶予以保護。4)、指導患者家屬做好陪護，注意安全防止意外發生。5)、做好心理護理，保持患者情緒穩定。? 評價：患者無受傷。

5、語言溝通障礙 與患者吐詞不清有關 預期目標：患者恢復正常的語言表達能力

1）、盡早地誘導和鼓勵患者說話，耐心糾正發音，從簡到繁，如“e”、“啊”“歌”等，反復練習堅持不懈。

2）、配合針刺啞門、通里、廉泉等穴，以利于促進語言功能的改善和恢復。? 評價：患者的吐詞不清較前有所改善

6、潛在并發癥：腦疝 與腦梗塞引起腦水腫，顱內壓增高有關 預期目標：無腦疝發生

1）、密切觀察病情：如出現劇烈頭痛嘔吐及瞳孔，意識，生命體征等變化時及時通知醫生，配合搶救。

2）、避免引起腦疝的誘發因素:保持情緒穩定，避免用力排便 3）、飲食宜清淡，低鹽低脂，多吃水果蔬菜 4）、控制攝入量，輸液不宜太快 5）、腦疝發生時迅速建立靜脈通道，遵醫囑給予脫水降壓藥，注意藥物療效和副作用。? 評價：目前無腦疝發生。

六、體會

此次的個案護理，可以說是把整體護理的理論付諸于實踐，我們按照護理程序，從入院評估患者的病情資料，在給出護理診斷，提出有效的護理措施，再實施護理計劃，再評價護理效果，運用先進的護理模式對腦梗死患者進行從入院至出院的整個護理過程，其中不僅包括對患者的生理護理，而且還從心理和社會支持系統等各個方面對患者進 行整體護理，不僅讓我在理論知識方面有的更深刻的印象，而且此次的護理實踐過程也將會對今后的臨床工作產生重大的幫助。

參考文獻

梁曉坤.臨床護理學.營養/排泄.北京:中國協和醫科大學出版社,2002 繆鴻石.康復醫學理論與實踐.上海:上海科學技術出版社,2000 王維治.神經病學.第五版.北京人民衛生出版社,2005 楊莘.神經病學護理學.北京人民衛生出版社,2005

第二篇：腦梗死的個案查房

神經內科個案查房

時間：2013年07月8日 地點：四病區 參加人員：

查房者（護士長）：大姐，您好，我們想對畢大媽進行一次護理查房，也就是了解大媽目前的身體情況，提出相應的護理措施。整個過程在30分鐘左右，希望得到您的配合。

查房者：現在我們對一個腦梗塞后遺癥患者進行臨床查房，查房的目得有兩個：

1、通過查房復習相關知識要求大家重點掌握腦梗塞后遺癥患者穩定期的護理常規，癱瘓病人的飲食、活動等的護理要點。

2、檢查責任護士對患者健康教育、護理措施等的落實情況。現在請責任護士介紹病情及護理情況。

責任護士：患者姓名：畢恒榮，性別：女，年齡：67歲，因“左側肢體無力10年，加重1年，納差嘔吐2天”于3013年6月30日入院，其病史特點為：

一、既往史：既往有“高血壓”病史10余年，服藥及血壓控制不詳。否認“糖尿病、冠心病”病史。

二、現病史：患者10余年前曾因“突發左側肢體無力”在本院住院治療，頭顱CT示腦梗死，經治療好轉出院，遺留左側肢體無力，可攙扶行走，出院后間斷服藥，3年前再次新發腦梗死，左側肢體無力加重，不能行走，少語，住院治療后好轉，后長期口服“阿司匹林”。1年前出現不語、反應差，完全不能行走，一直臥床，大小便失禁。2天前出現納差，反復嘔吐，無肢體抽搐，現為進一步治療來院，急診擬“腦梗死后遺癥”收入病房，發病以來，睡眠較多，鼻飼飲食，大小便失禁。

三、入院查體：體溫36.4℃，脈搏112次/分，呼吸18次 /分，血壓158/109mmHg，患者老年女性，發育正常，營養差，消瘦，平車推入病房，查體不合作。患者骶尾部有一2.0×2.0cm壓瘡（院外帶入）。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，副鼻竇無壓痛。咽部無充血，扁桃體不腫大。口唇無發紺，口腔無特殊氣味。雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，未及胸膜摩擦音。心率112次 /分，心律不齊，各瓣膜區未聞及心臟雜音。腹部無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。腹部鼓音區正常，無移動性濁音，肝區無叩痛。腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。神經系統查體：意識清，完全性失語，反應下降，雙側眼球各方向運動到位，無眼球震顫，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應遲鈍，雙側面部感覺對稱正常，下頜無偏斜，雙側額紋對稱，雙側鼻唇溝對稱，雙側腭咽弓動度可，懸雍垂居中，舌不伸，四肢肌力檢查不合作，肌張力正常，雙側Babinski征、Chaddock征陰性，雙側掌頦反射陽性，頸軟，克氏征陰性，布氏征陰性。

四、輔助檢查：心電圖示（2013-06-30）竇性心動過速，右束支傳導阻滯，非特異性T波改變。隨機血糖（2013-06-30）8.6mmol/l。血常規示白細胞12.30×10*9g/L,生化示血清鈉134.0，輕度低鈉。

五、初步診斷及診斷依據：1.腦梗死后遺癥 2.高血壓 3.電解質紊亂? 4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

目前診斷：1.腦梗死后遺癥 2.高血壓

六、患者目前的診療內容：監測控制血壓，抗栓、抗血小板聚集改善腦循環，補液、護胃、通便等對癥處理；進一步完善相關檢查。

七、患者入院后經過：6月30日入院后予以急查血，床邊心電圖，心電監護，生命體征：心率110次/分，呼吸20次/分，血壓140~170/85~110mmHg。入后予以禁食。07月03日停心電監護。07月04日遵醫囑進流食。患者目前情況：癱瘓，臥氣墊床，鼻飼流食，無惡心、嘔吐。4日解大便一次。血壓在130/85mmHg,心率90次/分，大便難解。

（一）有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關

1、勤翻身：一般臥床病人每2h翻身1次，發現皮膚變紅，則應每1h翻身1次，翻身時注意避免托、拉、推等動作，并用軟襯墊在骨突部位，氣墊床使用。2.注意皮膚清潔衛生：

（1）每日用溫水清潔皮膚，對有大小便失禁、嘔吐及出汗的，要及時清洗干 凈，并及時更換衣服和床上用品。

（2）床鋪應保持清潔、干燥、平軟、無碎屑，內衣保持清潔，柔軟。

（3）使用便器時，取放時均需輕輕托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。

（4）應用熱水袋和冰袋時要密切觀察局部皮膚，以免燙傷或凍傷。4.每天早晚各檢查1次皮膚：如果出現皮膚變紅或其他異常，而且30min內不 能恢復，就應該高度重視，并采取適當的減壓措施，（如敷貼安普貼薄膜預防），直到皮膚恢復正常為止。(二)有廢用綜合征的危險:與肢體癱瘓有關 肢體功能障礙病人由于長期臥床、不能自主活動，可引起肢體肌肉萎縮，大小關節僵直，造成病人肢體廢用性癱瘓,須及時進行功能鍛煉。

1、對肢體癱瘓或功能障礙的病人，應早期活動四肢或患肢。可抬起病人的上肢或下肢幫助病人屈曲、伸展，每日上、下午各做一次，每次10分鐘，逐漸增加至30分鐘。

2、臥床時各關節要保持屈位、伸位交替放置，下墊軟枕。如平臥時四肢伸直順位，腳下墊軟枕，使雙足與身體垂直，側臥位時上肢及下肢呈屈曲位，墊軟枕保持屈位，雙足自由放置。

3、肢體按摩，雙手按摩肌肉自上而下、反復按摩，每次15分鐘至30分鐘，每日3次，防止肌肉萎縮。

4、有條件可請專職醫師進行穴位按摩和針灸，促進肢體康復。

(三)自理能力喪失:與肢體活動障礙有關

協助病人家屬做好病人的生活護理,其中包括有口腔、皮膚等方面的清潔護理，對于臥床的重病人，做好口腔護理有許多方面的好處可以保持口腔的清潔、濕潤、預防口腔的潰瘍以及感染等并發癥；可以防止口臭、口垢，有利于促進食欲；同時通過對口腔進行護理，可以觀察口腔的變化，及時發現有無潰瘍、口臭或者感染等。做好頭發的護理也有許多的益處，如可以增進頭皮的血液循環，有利于疾病的恢復。洗頭時，要注意觀察病人的面色、脈搏、呼吸的變化，如果發現有異常情況，應該立即停止洗頭，對于衰竭、垂危的病人，一般最好不要在床上洗頭。

給長期臥床的病人進行頭皮、皮膚護理，也是十分必要的，通過洗澡可以使病人的皮膚清潔，促進血液循環，增強皮膚的排泄功能，預防皮膚感染和褥瘡的發生。

（四）潛在并發癥 ：感染

1.每日監測體溫，定期復查血常規尿常規等.出現異常及時通知醫生處理

2.做好基礎護理，如口腔護理，會陰護理等；保持床單元清潔干燥，無飯屑；保持病室潔凈衛生，定時開窗通風。3.各項操作時嚴格遵守無菌原則，避免醫源性感染 4．做好翻身拍背及霧化吸入，防止墜積性肺炎

5.提供營養支持，指導病人進食高蛋白高維生素的流食，注意進食過程防止嗆咳，增強機體免疫力

（五）體溫過高：與機體存在感染有關

1.每班監測體溫，出現異常及時通知醫生處理。根據體溫升高情況，予以物理降溫藥物降溫等。

2.觀察病人出汗情況，及時予以更換衣物，擦凈汗液，防止受涼。3.指導病人進食清淡易消化，富于營養的流食，做好口腔護理。4.病室保持適宜溫濕度，定時開窗通風，保持環境整潔衛生。

（六）有便秘的可能：與長期臥床腸蠕動減慢有關 1.協助病人進食含纖維素豐富食物如芹菜、韭菜。2.鼓勵病人多飲水，指導正確的按摩腹部的方法。3.必要時給予灌腸或緩瀉劑如開塞露等。

（七）知識缺乏：缺少腦梗及高血壓的相關知識

1、告知家屬腦梗的發病原因、臨床表現，常用的治療方案及預后轉歸。指導家屬學會肢體康復的鍛煉方法，并講解其重要性。做好飲食的指導，注意進食時防止誤吸。

2、指導高血壓的用藥知識，要遵醫囑服藥，不可擅自停藥，漏服或少服；飲食要清單少鹽少油膩。

附件：

（一）根據肌力的情況，一般均將肌無力為以下六級： 0 級 完全癱瘓，不能做任何自由無能無力。

Ⅰ 級 完全癱瘓，肢體運動時，可見肌肉輕微萎縮，但肌體不能移動。Ⅱ 級 肢體能在床上平行移動，但不能抬離床面。Ⅲ 級 肢體可以克服地心吸引力，能抬離桌面。Ⅳ 級 肢體能做對抗外屆阻力的運動。Ⅴ 級 肌力正常，行動自如。

（二）翻身注意事項：

1．在給病人翻身前，如病人神志清晰，則應預先說明翻身的意義和方法，以取得病人的積極配合。

2．翻身時動作要輕柔，不應采取拖、拉、推等動作，以免將病人皮膚擦破。應抬起病人，使身體略離開床面。

3．翻身后應將床單鋪平整，不應有褶，并應使床單保持清潔、干燥。床單應用柔軟、耐用的布類制成。

4．每次翻身都要檢查局部受壓皮膚有無紅腫現象，并用酒精按摩骨突部位(因酒精有活血、殺菌、收斂作用)。

5．如病人帶有鼻飼管、尿管、各種引流管、輸血管、輸液管時，翻身前要安放適當，翻身后要檢查各種管道是否脫落或受壓。

6．神經內科腦干梗死病人翻身時要注意頭頸軀干保持同一軸線，防止壓迫腦干引起呼吸心跳驟停。

7．翻身后將病人安置舒適，必要時在背后及兩膝之間墊以軟枕。8．翻身時將滑向床尾的病人向床頭移動。

（三）鼻飼注意事項

1、注入少量溫開水，然后給食物，最后再用溫開水沖管；

2、兩次鼻飼之間可加用果汁，菜汁，溫開水等，以增加水分。

3、每次鼻飼前，應用紗布過濾，以防堵管，4、食物和飲料溫度在38-40度，注入速度不宜過快，每次注入200-300ml。

5、注入完畢后，將胃管反折，用線繩扎緊，紗布包好，整理用物，并做好記錄

6、進食后應保持坐立位30—60分鐘，防止食物反流。

第三篇：腦梗死患者護理查房

1例腦梗死患者護理查房

護士長（護師）：腦梗死又稱缺血性腦卒中（CIS），是指局部腦組織因血液循環障礙、缺血缺氧而發生的軟化壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現。腦梗死又可分為腦栓塞和腦血栓形成。腦栓塞是各種栓子（血流中的固體、液體、氣體）隨血液循環進入腦動脈。腦血栓是顱內外供應腦組織的動脈血管壁發生病理改變，官腔狹窄形成血栓。為了指導檢查責任護士整體護理落實情況，提升護理專業知識和護理質量，現對24床郭成熙腦梗死患者進行護理查房，下面請責任護士楊琴匯報病史。

張曦（護師）：患者郭成，男性，87歲，系“(代）右側肢體活動障礙、失語30年，加重伴飲水嗆咳1周”入院，患者30年前無明顯誘因情況下出現右側肢體活動障礙，失語，外院行頭顱CT檢查明確診“腦梗死”予以活血化瘀、營養腦細胞治療，仍遺留右側肢體偏癱、失語。平時口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次癥狀再發加重入住我科。1周前患者上述癥狀加重，同時出現進食嗆咳，飲水時癥狀更明顯，急來我院，門診查頭顱CT提示：多灶性腦梗死。患者近2周時有咳嗽、咳痰，痰難咳出，無畏寒、發熱，時有氣喘。近1周無嘔吐、意識障礙，一直臥床，大小便不能自理，能進食糊狀食物，睡眠尚可。既往史：平素健康狀況一般，高血壓病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血壓控制尚可。慢性支氣管炎40年，每年冬春季均有發作。否認藥物過敏史，體格檢查：T:36.3℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，運動性失語，呼吸尚平穩，營養中等，輪椅推入病房,骶尾部可見1cm×1cm大小Ⅱ期壓瘡，其上無滲出。雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。診斷:1.腦梗死 2.慢性支氣管炎(急性發作)3.高血壓病(很高危)4.褥瘡（Ⅱ期壓瘡）5.食管腫瘤？患者高齡，既往有高血壓和腦卒中病史多年，長期癱瘓在床，生活不能自理，目前腦梗死再發，同時存在氣管感染和吞咽困難，住院期間隨時可能病情進一步加重，有發生痰窒息、惡性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潛在風險，患者不能正常進食，也可能營養不良導致全身衰竭，壓瘡惡化，預后較差。生化

（一）示：ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。血常規、肝腎功能、血糖、電解質、乙肝五項、凝血四項各項指標均正常。心電圖:竇性心動過緩，Ⅱ、V4-V6導聯T波變化 腫瘤十二項示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。CT示：肺門縱隔淋巴結腫大，食管壁增厚。

護士長（護師）：通過責任護士介紹，大家對該患者病情已有了一定的了解，下面請責任護士根據患者病情，提出存在哪些護理問題和護理措施。張曦（護師）：根據患者病情及治療方案，提出以下護理問題及措施：

一、營養失調；與患者不能進食，機體需要，疾病消耗有關 措施：

1..靜脈補充營養，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多種維生素等 2.提供腸內營養。

3.監測生化指標中白球蛋白比例，水電解質平衡、血脂、血糖等情況。

預期目標：病人保持良好的營養狀態

二、低效性呼吸形態：與肺通氣/肺換氣功能障礙有關 1，評估患者呼吸形態紊亂的程度。2，觀察生命體征，神志，缺氧的狀態。3，吸痰前后給予純氧吸入。4.保持呼吸道通暢，按時翻身拍背。

預期目標；恢復正常的呼吸形態。

三、窒息的危險與清理呼吸道低效有關，分泌物增加有關

1.營造良好的治療環境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%，保持病室空氣新鮮，定時通風；

2.給予患者抬高床頭30℃，有利于改善呼吸；

3.評估痰液黏稠度、量、及性質，定時給予翻身、拍背、吸痰； 4.按時濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴格無菌操作； 5.必要時使用振動排痰機； 6.遵醫囑合理使用解痙平喘藥物。

預期目標；呼吸平穩，呼吸道通暢無明顯的痰鳴音

二、軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

措施：

1、病人應采取平臥位，以便較多的血液供應腦部，禁用冰袋冷敷，以免血管收縮、血流減少加重病情。

2、置患肢功能位，指導早期康復鍛煉。幫助患者進行關節主動及被動活動鍛煉。

3、保持患者的舒適體位。

4、協助患者做好生活護理，運動障礙患者要防跌倒、墜床的預防措施，床邊加護欄，加強陪護宣教。

預期目標：病人軀體活動能力增強

三、吞咽困難

措施：

1、指導患者飲食宜低鹽低脂清淡易消化，富含纖維素食物，保持排便通暢。

2、球麻痹患者常有吞咽困難、飲水嗆咳，應給與糊狀流質及半流質飲飲食，小口慢慢喂入。

3、注意觀察患者有無嗆咳明顯、面色發紺情況，嚴防窒息，如有異常，應積極采取搶救措施。

4、必要時給予鼻飼流質飲食。

四、語言溝通障礙

措施：

1、借助非語言溝通方式與病人取得交流，滿足患者需要，如手勢、表情、點頭、搖頭等。

2、指導患者早期進行語言康復訓練，可從簡單發音開始，鼓勵病人開口說話，尤其是對于不完全失語患者。

3、對于混合性失語患者，注意訓練患者語言理解能力。

五、有廢用綜合征的危險

措施：

1、講解活動的重要性，演示指導患者家屬對受累關節進行按摩機主動及被動活動。防止肌肉萎縮。

2、保證充足睡眠，避免過度勞累。

3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可與軟枕墊起或穿中立鞋。

4、注意天氣變化，避免關節受涼，適當鍛煉，防止關節畸形或關節攣縮。

六、預感性悲哀

措施：

1、重視病人的反應，提供良好環境，組織病人家屬學習疾病知識或開座談會，已達到相互學習，相互鼓勵，也可組織患者參加集體活動。

2、護理人員應主動關心病人，開導病人，鼓勵病人樹立戰勝疾病信心。

3、囑家屬給予患者物質及精神上的鼓勵，親友的關心會使患者情緒穩定，配合治療。

七、活動無耐力

措施：

1、評估和記錄病人對活動量的耐受水平。

2、監測患者生命體征變化，如患者鍛煉時出現不適癥狀，應適當限制活動量。

3、指導患者使用輔助設施，如床欄、輪椅、扶手、拐杖等。

八、知識缺乏

措施：因為患者的年齡的，癡呆貌，給與患者家屬介紹疾病的發展過程，及時防治高血壓、冠心病及老年性臟器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暫禁食。

3、指導患者合理用藥。

4、教會病人家屬自測血壓。

5、保持心情舒暢，勿激動。

九、有受傷的危險

措施：

1、正確評估患者的危險因素。

2、衣物應寬松合身，鞋子應防滑，地面保持干燥，加床欄。

3、活動宜慢，幅度宜小，防止體位性低血壓。

十、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

措施：

1、保持床單位清潔無皺，保持皮膚清潔干燥。

2、定時翻身、按摩受壓部位。

3、向患者家屬做好宣教，告知更換體味的重要意義。

4、使用充氣床墊。

5、加強腸內外營養，增加機體抵抗力。

6、加強生活護理。預期目標：皮膚完整無破損無壓瘡發生

十一、便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關

1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間

2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質飲食

3、給予腹部順時針按摩，促進腸蠕動

4、遵醫囑應用促進腸蠕動的藥物及開塞露灌腸 預期目標：病人至少2-3天排出大便一次

十一、潛在并發癥：心力衰竭

措施：

1、向病人及家屬解釋心衰的誘發因素：排便用力、飽餐、感染、情緒激動等及預防措施。

2、控制輸液速度。

3、嚴密觀察患者有無胸悶、紫紺等癥狀。

4、注意觀察有無急性左心衰表現。

護士長（護師）：我們聽了責任護士介紹,對病人的病情有了一定的了解。下面我們去病房對病人進行護理體格檢查。

護士長（護師）：“阿姨，郭老最近好嗎？”“還可以，就是不能吃飯不能吞咽，痰又多，又不能講話。“哦”今天我們要對郭老所患疾病的護理情況進行護理查房，以便更好地進行護理，希望得到您們家屬的配合。（患者家屬表示同意）

護士長（護師）：郭老的生命體征平穩，癥狀較前改善，該病人的護理問題很多，責任護士都能一一闡述清楚,護理措施得當。需要注意的是,患者高齡，基礎疾病多，需要綜合分析，對患者進行全面整體護理，才能確保醫療護理質量安全。該患者球麻痹常有吞咽困難、飲水嗆咳，容易造成食物反流嗆咳窒息。我們該如何觀察和護理呢？下面請謝瑜（主管護師）來談一談。

王成（主管護師）：腦梗死為缺血性疾病，腦出血為出血性疾病，腦梗死合并腦出血為護理工作帶來了新的問題：（1）做好急性期的基礎護理，有效減少和預防并發癥的發生，病人取平臥位，床頭抬高15度以減輕腦水腫，持續吸氧，每小時監測生命體征，嚴密觀察神志瞳孔變化，做好口腔護理。（2）做好家屬的解釋工作，腦梗死和腦出血是兩個相對立的疾病，病程會延遲很多，做好解釋工作，樹立患者和家屬戰勝疾病的信心。（3）腦梗塞合并腦出血在治療上就只能是脫水降顱壓，營養腦細胞，能量合劑增強機體抵抗力來促進疾病恢復，而不是采用止血或抗凝治療，故而疾病的康復與病人的意志力有很大關系，（4）恢復期的護理，加強肢體功能鍛煉。

護士長（護師）：進行性延髓（球）麻痹是延髓和橋腦顱神經運動核的變性疾病，為運動神經元病的一種類型，呈進行性吞咽、構音困難及面肌和咀嚼肌的無力。侯玉蘭說說球麻痹的主要表現和護理

地利（護師）： 主要表現構音不清、飲水嗆咳、吞咽困難和咀嚼無力，舌肌萎縮明顯伴肌束震顫，咽反射消失；

護理：晚期患者吞咽無力，講話費力，甚至呼吸困難，應予鼻飼以保證營養，必要時用呼吸機輔助呼吸。一旦發生呼吸道感染，必要時立即進行氣管切開，便于清除氣管內分泌物，借助器械以維持呼吸功能。護士長（護師）：因為患者時有咯血，誰說一下咯血和嘔血的鑒別

張曦（護師）：

1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經口排出者咯血與嘔血的鑒別 咯

血 嘔

血 病因 肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等 消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等

出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 血色 反應 黑便 鮮紅 堿性 嘔出，可為噴射狀 棕黑、暗紅、有時鮮紅 酸性

有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續 血中混有物 痰、泡沫 食物殘渣、胃液

除非咽下，否則沒有

出血后痰性狀 常有血痰數日 無痰

護理： 每日2次進行霧化吸入稀釋痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，對部分患者還可用凝血酶霧化吸入以助止血 或靜脈使用止血藥物。護士長（護師）：針對這位患者還有誰要補充的

張曦（主管護師）：我來說一下潛在并發癥：大咯血、窒息護理措施：

1、絕對臥床休息，盡量避免搬動病人，減少肺活動度。取患側臥位，可減少患側活動度，既防止病灶向健側擴散，同時有利于健側肺的通氣功能。

2、專人護理，保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時清理病人咯出得血塊，避免因精神過度緊張而加重病情。

3、在床邊準備吸引器，鼓勵病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。

4、飲食指導:大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進少量涼或溫的流質飲食。避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。

曉云（護士）：我有一點疑慮，聽說腦血栓病人可使用高壓氧艙治療，具體有哪些作用呢？請哪位老師給予指導。曉云（護士）：高壓氧艙治療腦血栓形成的作用（1）提高血氧供應，促進側枝循環。（2）在高壓氧艙狀態下，正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應。（3）腦組織有氧代謝增強，能量產生增多，為神經組織的再生和功能恢復提供物質基礎。

李容（護士）：我來補充一點，患者的護理問題還存在，腹脹、便秘——與長期臥床有關，觀察胃腸功能，關注腹脹及排泄情況

措施：1.臍周按摩。2.胃腸動力藥物：莫沙必利、四磨湯。3.必要時行胃腸減壓，觀察胃液的量色，每次鼻飼前注意觀察胃

內潴留情況，＞150ml暫停鼻飼，通知醫生處理。4 開塞露納肛，灌腸。預期目標：胃腸功能正常

護士長（護師）：恢復期的患者一般都有肢體功能障礙，那么我們應如何做好患者在急性期和恢復期的功能鍛煉？

張曦（護師）：（1）急性期，預防關節攣縮變，及廢用性肌萎縮，保持各關節功能位，如肩關節、肘關節、手指各關節的屈伸、外展、內旋、環繞等動作，不可用力過大，防止扭傷或骨折，經常翻身改變體位，進行床上被動運動，教會患者以健手為著力點，健肢為支點在床上進行移行運動。（2）恢復期：指導患者進行自我運動練習，指導患者站立練習，如教病人收腹挺胸、指導患者行走練習，如上下樓梯、重心轉移練習。

護士長（護師）：今天的護理查房大家都準備的很充分，從各個方面進行了闡述，希望通過這次學習，大家能對腦梗死疾病的護理有了一個全新的認識和提高，從而有利于 我們今后的工作，護理起此類病人來得心應手。腦梗死患者早期康復治療和生活自理能力的觀注已越來越多醫務工作者所關注，希望大家共同關注此方面護理最新進展，不斷提高我科護理水平，好，今天的查房到此結束。

第四篇：腦梗死護理查房

腦梗死護理查房

x床，xxx，女，74歲，因突發眩暈、胸悶伴發作性嘔吐十小時于1月11日抬送入院，查：神志清醒，雙瞳孔等大等圓，直徑為3mm大小，對光反射靈敏。T 36.8° P 86次∕分，BP 150/100mmHg.急性面容，口齒清晰，伸舌居中，口角不歪，雙肺未聞及啰音，四肢肌力正常，巴氏征未引起，克尼格征（+），雙下肢未見水腫。頭部CT示多發腔隙性腦梗死并腦出血，＋E4A示K3.15mol/l,Clˉ3.3mol/l.ECG示竇性心律,BR正常，胃液OB（+）。遵醫囑完善相關檢查，予以中心吸氧，改善腦缺氧，予以禁食、補液、護胃、改善循環、護心、穩定斑塊、減輕腦水腫等對癥處理。目前診斷：

1、腦梗死后并出血

2、多發腔隙性梗死

3、消化道出血

4、高血壓3級（極高危）

5、冠心病、心絞痛型、新功能不全 目前護理的主要問題

1、急性意識障礙，與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關 護理措施：（1）急性期絕對臥床休息2-4周，抬高床頭15-30，以減輕腦水腫(2)保持環境的安靜，安全

（3）保持呼吸道的通暢

（4）嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征、意識、瞳孔并詳細記錄

2、營養失調低于機體需要量，與長期進食減少有關 護理措施：（1）注意鼻飼飲食的營養，應予以高蛋白，高維生素，易消化的流質，保證機體的需要量。

（2）監測24h出入水量，定期檢測白蛋白等指標的變化。

3、皮膚完整性受損，與長期臥床有關 護理措施：（1）保持床單位的清潔、干燥，及時更換汗濕的被服，有條件者可使用氣墊床

（2）每2h翻身一次，翻身時注意避免推拉拖等動作，骨隆突處墊軟枕。

（3）病人衣物應寬松，為棉織品、勤更換。（4）合理飲食，加強營養，增強機體抵抗力。

（5）每天早晚各檢查1次，以確定有無膚色改變，以便早期處理

4、有誤吸的危險，與鼻飼有關 護理措施：（1）每次鼻飼前搖高床頭，確定胃管在胃內才可喂食。

（2）每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間為2～3小時，鼻飼前回抽，鼻飼時推注速度不宜太快。

5、有感染的危險，與長期臥床留置胃管有關 護理措施：（1）嚴格執行無菌操作,做好口腔護理

（2）嚴密觀察與感染有關的早期跡象

（3）按醫囑使用抗生素

6、焦慮，與知識缺乏有關 護理措施：（1）給病人做相關疾病知識的健康宣教，讓病人了解疾病的發展過程及轉歸

（2）給病人做好相應的心理疏導

第五篇：個案護理

一例多發傷病人術后護理個案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發傷術后患者，患者在EICU救治期間，我科護理人員運用整體護理的方法、采用高級生命支持、營養支持等途徑，對患者行特級護理，目的在于解決患者術后所出現的各類問題，促進病人更好地康復。現將護理期間，針對病人出現的護理問題及采取措施總結并加以整理后寫成個案。個案借鑒了中外專家相關著作得以完善，為此表示真誠感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補充。

【關鍵詞】：多發傷、整體護理、高級生命支持、營養支持、特級護理。

【病例選擇依據】：多發傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創傷。多發傷組織、臟器損傷嚴重，死亡率高。多發傷的特點〔1〕：

傷情嚴重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發傷，入院后行急診行胸腹部清創擴創、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘺、膈肌修補、背部清創擴創探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。

【目的與意義】：目的：總結多發傷術后通常出現的問題和采取的措施護理措施，以便今后改正和運用，同時也達到整體性認知多發傷護理程序。意義；有利于自身素質提升，有利于多發傷術后護理能力的提升，有利于看到不足并改正，發現問題并創新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現：腹痛、出血。

實驗室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統疾病史。傳染病史：否認“肝炎、傷寒或副傷寒、結核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認。手術外傷史：否認。

預防接種史：按時按卡接種。輸血史：否認。

個人史：未婚，生長于原籍無外地、疫區長期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質及職業粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結膜無明顯蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口唇紅潤，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區偏左3cm貫通，未見活動性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內臟損傷？

1.1診療經過:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創擴創、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘺、膈肌修補、背部清創擴創探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。術后因患者病情危重，為行高級生命支持轉入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結腸破裂。1.2.5大網膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計劃

2.1重癥監護護理，持續呼吸機輔助呼吸，維持氧合，注意監測生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經驗性抗感染治療，完善相關病原學檢查，指導抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質。2.4補液，營養支持治療。2.5適當鎮靜、鎮痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術，但后期是否有遲發性內臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時有因循環衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態與肋骨骨折導致的疼痛，膈肌破裂有關。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。

3.4有感染的危險 與術后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關。3.6焦慮、恐懼 與對疾病認知缺乏及傷口范圍大有關。3.7潛在并發癥 術后臟器再出血。

4護理問題/目標、措施及評價

4.1低效型呼吸形態 與肋骨骨折導致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關目標 病人未發生呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。措施4.1.1予以呼吸機輔助呼吸.4.1.2定時給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫師并協助處

〔2〕

。理。

評價 病人無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。目標 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫囑給予患者靜脈補液

4.2.2記錄24小時出入量，適時采集靜脈血標本作化驗。4.2.3予心電監護，嚴密監測各項生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評估體液喪失程度。評價 體液平衡得以維持，生命體征平穩，無脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。目標 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫囑予以患者止痛藥持續泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評價 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險 與術后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。目標 患者未發生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴密觀察早期感染征象，如高熱，必要時留取標本作細菌培養。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項操作遵循無菌原則。4.4.4嚴格限制探視人員。

4.4.5仔細觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評價 患者未發生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關。目標 病人受損皮膚面積減小，未發生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協助患者每兩小時翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項操作動作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據患者病情營養增加營養，增強抵抗力，促進傷口愈合。評價 病人受損皮膚面積減小，未發生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發意外，傷情嚴重及突然離開家人有關〔3〕。目標 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。

4.6.2加強與患者的溝通，鼓勵和安慰病人，增強病人康復的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態時避免訓斥病人，鼓勵其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時間探視病人，向家屬介紹病人病情和護理計劃。評價 患者焦慮和恐懼的情緒狀態得到緩解。

4.7潛在并發癥 術后臟器再出血〔4〕。

目標 病人未發生術后臟器再出血或發現并及時得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動病人，以免誘發或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續引流出。4.7.4預防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評價病人未發生術后臟器再出血。

5護理體會：

5.1患者創傷面積大，損傷部位嚴重，在操作過程中嚴格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時發現處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風險。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準確記錄24h出入量，監測血壓，脈搏，有利于早期發現活動性出血、休克征兆并及時處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數目多，傷口跨越幅度大，故翻身時要注意動作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對腸道修補術行胃腸減壓者，要嚴格禁飲禁食。

5.5多發傷患者術后往往出現諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應激障礙、認知障礙等，護理過程中及時做好患者心理危機干預，與患者溝通，都有利于患者術后康復。

5.6 除以上專科護理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴重，做好口腔衛生護理，頭發及皮膚護理，會陰護理等，營造良好的休息環境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復〔5〕。

【參考文獻】：

[1]張波，桂莉主編.急危重癥護理學[M].北京：人民衛生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]楊艷杰主編.護理心理學[M].北京:人民衛生出版社,2013.4.227-338 [4]李樂之、路潛主編.外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主編.基礎護理學[M].北京:人民衛生出版社,2013.3.142-182