第一篇：金黃色葡萄球菌菌血癥的臨床處理2

金黃色葡萄球菌菌血癥的臨床處理（2）

中國醫學論壇報 2014-11-21

文獻標題：Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review.文獻來源：JAMA 2014 Oct 1;312(13):1330-41 美國北卡羅來納州達勒姆市杜克大學醫學院醫學系感染性疾病和國際衛生分部 托馬斯.霍蘭等

MRSA菌血癥的最佳抗生素療法

在檢出的1876篇文獻中，105項滿足納入標準。在這些文獻中，有24項隨后在進行的文評價后被剔除（補充材料e圖2），對余下的81項研究進行了質量評價。納入研究的樣本量范圍為6～337例患者。在81項研究中，有68項在獨立質量評價中達成一致（84%）。所有13項評價的分歧相差一個證據水平，13項中有11項被評價者評級為質量低或非常低。

數據質量總體差。僅有1項研究28滿足GRADE的高質量證據標準。3項研究分類為中等，22項研究分類為低，55項研究為非常低。表2是對分級為高、中或低等研究的總結。研究轉歸不一，包括死亡率、臨床成功（定義不一）、微生物學成功、金黃色葡萄球菌菌血癥持續時間及復發情況。

萬古霉素的證據

萬古霉素是大多數MRSA菌血癥治療研究的標準療法。僅有的1項高質量試驗28在金黃色葡萄球菌菌血癥患者中對萬古霉素與達托霉素進行了比較。在療法結束后42天，對治療成功情況進行了評價，失敗的定義為多種事件組成的復合轉歸，包括臨床失敗，微生物學失敗，死亡，無法獲得血培養，接受了可能有效的非研究抗生素，或者因臨床失敗、微生物學失敗或不良事件而提前停止研究的藥物治療。

達托霉素不劣于標準療法[成功率為44.2%（53/120例）對41.7%（48/115例），絕對差異2.4%（95%CI為-10.2%～15.1%）]，標準療法包括萬古霉素（用于MRSA菌血癥或對青霉素過敏的患者）或一種抗葡萄球菌的青霉素[用于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌菌血癥（MSSA）]，分別與小劑量、短療程的慶大霉素聯合應用。

在開放標簽隨機試驗中，也將萬古霉素與替考拉寧、甲氧芐啶-磺胺甲基異唑、利奈唑胺，41及dalbavancin48進行了比較。這些抗生素的作用均不顯著優于萬古霉素。

達托霉素的證據

如上所述，達托霉素對金黃色葡萄球菌菌血癥及右心感染性心內膜炎的作用不劣于標準療法28。在預先規定的MRSA菌血癥患者亞組中，45例接受達托霉素治療的患者中有

20例治療成功（44.4%），接受萬古霉素治療的44例患者中有14例（31.8%）治療成功。

在預先規定的二次分析中，差異未達到統計學的顯著性[絕對差異為12.6%（95%CI為-7.4%～32.6%），P=0.28]。本研究促使美國食品與藥物管理局（FDA）批準達托霉素用于金黃色葡萄球菌菌血癥與右心感染性心內膜炎的治療。

在MRSA所致菌血癥、且萬古霉素最小抑制濃度值高的患者中，與萬古霉素相比，達托霉素[劑量為FDA批準的6mg/（kg.d），或者高于該劑量,治療金黃色葡萄球菌菌血癥是否與臨床轉歸較好相關？

一些隊列以及病例對照研究對此假說進行了驗證。在1項左心感染性心內膜炎患者的前瞻性隊列研究34中，與標準治療相比，大劑量達托霉素[中位劑量為9.2mg/（kg.d）]治療不與院內死亡率有任何差異顯著相關[達托霉素的1/7例（14.3%）對標準治療的8/18例（44.4%），P=0.35）。

在接受較高劑量達托霉素[中位劑量為8.9mg/（kg.d）]治療的患者中，抗生素相關不良事件（例如，肌炎、周圍神經病或間質性肺炎）發生率低。因研究設計未達最佳標準（包括療法缺乏隨機化），致使這些結果的普遍性受限。

利奈唑胺的證據

利奈唑胺是一種唑烷酮類抗生素，在體外對許多革蘭陽性病原體（包括MRSA）有活性。來自1項慈善用藥計劃的觀察提示，利奈唑胺治療革蘭陽性菌血癥可能有效。紹爾等對5項較早的、比較利奈唑胺與萬古霉素隨機試驗中菌血癥患者的數據進行了匯集。在原始研究所納入的3228例患者中，53例有MRSA菌血癥，可以接受評估。

在這53例患者中，臨床治愈率（定義為原發感染基線體征與癥狀的消失，且放射學、實驗室和其他客觀結果有改善或沒有進展）沒有差異[利奈唑胺的14/25例（56%）對萬古霉素的13/28例（46%），比值比（OR）為1.5（95%CI為0.5～4.3）]。

在1項涉及可疑導管相關菌血癥患者的開放標簽Ⅲ期研究中，利奈唑胺在革蘭陽性菌感染患者中的作用不劣于萬古霉素。

但是，利奈唑胺組患者的死亡率高于比較組。這使得FDA就利奈唑胺在已知或者懷疑革蘭陰性菌感染導管相關菌血癥中的經驗性應用提出了黑框警告。

利奈唑胺是作為萬古霉素或替考拉寧治療≥7天、仍持續存在的MRSA菌血癥的療法進行評價的。接受利奈唑胺治療者與接受萬古霉素或替考拉寧治療者的微生物學療效反應、治療成功及死亡率沒有顯著差異，均不理想。

甲氧芐啶-磺胺甲基異唑的證據在1項納入可疑金黃色葡萄球菌菌血癥靜脈毒品使用者的隨機試驗中，研究者比較了甲氧芐啶-磺胺甲基異唑與萬古霉素。

在納入的228例患者中，65例有金黃色葡萄球菌菌血癥，其中38例為MRSA所致。在可評價的101例患者中，64%有金黃色葡萄球菌菌血癥，萬古霉素優于甲氧芐啶-磺胺甲基異唑[治愈率為57/58例（98%）對37/43例（86%），OR=9.2（95%CI為1.1～79.9）]。

2組的治療失敗均發生在MSSA患者中。最近，有研究者將38例回顧性診斷為MRSA菌血癥、且接受了甲氧芐啶-磺胺甲基異唑治療的患者與76例匹配的、接受萬古霉素的對照進行了比較。不同治療組的30天死亡率、復發或持續菌血癥及腎衰竭發生率沒有顯著性差異。

聯合治療的證據

MRSA菌血癥的抗生素聯合療法一般是無效的。如果治療MRSA感染性心內膜炎，與隨機接受單純萬古霉素治療的患者相比，萬古霉素加用利福平與菌血癥持續時間的縮短或治愈率的改善不相關。

在1項納入MSSA感染性心內膜炎患者的隨機試驗中，萘夫西林加用慶大霉素未能改并發癥的發生率或死亡率。

這一結果與1項對87例持續性金黃色葡萄球菌菌血癥或感染性心內膜炎（其中48例有MRSA感染）患者的回顧性評價結果一致。接受一種氨基糖苷類藥物治療者的6個月內復發率較低，不過與其他轉歸無顯著相關性（包括菌血癥持續時間，6個月的全因死亡率，持續性菌血癥或感染性心內膜炎的并發癥發生率，以及腎衰竭發生率）。

福勒等的達托霉素試驗安全性數據顯示，在接受小劑量慶大霉素治療的122例患者中，27例（22%）臨床腎功能顯著減退，相比之下，沒有接受慶大霉素治療的100例患者中有8例出現此情況（8%，P=0.005）。

有病例報告證實了氟喹諾酮與利福平聯合療法在MRSA感染性右心心內膜炎中的應用，也證實了利奈唑胺或達托霉素加用β內酰胺類抗生素在MRSA菌血癥中的應用。

其他抗生素的證據

關于其他幾種抗生素用于MRSA菌血癥的治療，僅有初步性（研究）數據或者數據有限。來自1項隨機試驗的中等質量數據表明，對于導管相關的革蘭陽性菌菌血癥，dalbavancin是萬古霉素的一種可能替代選擇，不過試驗中僅有14例患者有MRSA菌血癥。

來自1項急診用藥計劃、質量非常低的數據顯示，喹奴普丁-達福普丁可能是MRSA感染（包括菌血癥）的治療選擇之一。不過，這種抗生素聯合用藥與一系列令人不快的不良事件相關，包括注射部位的疼痛、惡心和肌痛。

Telavancin是一種脂糖肽類抗生素，已被批準用于治療有復雜性皮膚和皮膚結構感染5及金黃色葡萄球菌引起的院內獲得性和呼吸機相關細菌性肺炎。在73例細菌性肺炎（其中33例有MRSA菌血癥）患者中，telavancin與萬古霉素相比，治愈率無明顯差異。

在1項小規模、驗證概念的隨機試驗中，研究者對telavancin與標準療法用于單純性金黃色葡萄球菌菌血癥治療的作用進行了比較?？梢栽u價的所有9例MRSA患者（其中5例接受了telavancin治療）均治愈。

在1項納入接受ceftaroline治療患者的回顧性評價中，129例可評價的金黃色葡萄球菌菌血癥患者中有101例（78.3%）獲臨床成功（其中92.5%有MRSA）。

有研究者報告了來自8項試驗、接受替加環素治療菌血癥患者的匯總結果，不過僅10例患者為MRSA菌血癥。FDA隨后對10項試驗中的患者進行了一項分析，證實替加環素治療的死亡危險增加，這使得FDA要求為替加環素增加黑框警告，即僅將其用于無適合替代治療的情況下。

治療金黃色葡萄球菌菌血癥的療程

過去采用4～6周的靜脈抗生素療程，對金黃色葡萄球菌菌血癥進行治療。在過去的30多年內，研究者們試圖識別可安全接受較短療程治療的亞組患者。

短療程治療的一個前提條件是能夠提前分辨出單純性金黃色葡萄球菌菌血癥（有可能通短療程治療治愈）和復雜性金黃色葡萄球菌菌血癥（需要較長療程的治療）的患者。

指南對單純性金黃色葡萄球菌菌血癥的定義是：存在金黃色葡萄球菌感染，但（1）除外感染性心內膜炎；（2）不存在置入假體；（3）初次起病后2～4天抽取的血培養隨訪為無菌；（4）患者在開始有效抗生素治療72小時內退熱；（5）檢查未發現遷移性感染的證據。

在所有MRSA菌血癥患者中，僅少數滿足這些標準。在這些患者中，推薦的治療療程為首次血培養陰性后接受靜脈抗生素治療至少14天。但支持該推薦的證據有限。

1項前瞻性研究報告，在符合指南單純性金黃色葡萄球菌菌血癥定義、治療不足2周的患者中，復發率高，令人無法接受。

1993年的1項對較早研究進行的薈萃分析，評價了在血管內導管相關金黃色葡萄球菌菌血癥患者中抗生素治療14天或不足14天的療效。這項研究估計，短療程療法的晚期感染性并發癥發生率為6.1%，并得出了應給予2周以上靜脈抗生素治療的結論。

羅森等提出，在識別適合短療程療法的血管內導管相關金黃色葡萄球菌菌血癥患者方面，經食管超聲心動圖是一個費用-效益比好的方法。1項有關金黃色葡萄球菌菌血癥治療療程的多中心隨機試驗正在進行中。

我們推薦萬古霉素或達托霉素作為MRSA菌血癥的一線療法。對于單純性金黃色葡萄球菌菌血癥的患者，應在首次血培養陰性后至少治療14天。復雜性金黃色葡萄球菌菌血癥的患者應接受4～6周治療。不過這些推薦均是基于低質量的證據。

討論

經食管超聲心動圖

在金黃色葡萄球菌菌血癥患者中檢出感染性心內膜炎方面，經食管超聲心動圖檢查顯著優于經胸超聲心動圖檢查或體檢。3項采用經食管超聲心動圖檢查的前瞻性隊列研究，在大約1/4的金黃色葡萄球菌菌血癥患者中檢出了感染性心內膜炎。

事實上，臨床醫師更可能在臨床高度懷疑感染性心內膜炎的患者中，推薦經食管超聲心動圖檢查，這很可能使患病率增加，顯然，在一部分經胸超聲心動圖檢查未作出診斷的金黃色葡萄球菌菌血癥患者中，經食管超聲心動圖確實可成功診斷感染性心內膜炎。

但不推薦將經食管超聲心動圖檢查用于所有金黃色葡萄球菌菌血癥病例。

第一，經食管超聲心動圖與費用及危險（高）相關，像食管穿孔這樣的嚴重并發癥的發生率約為1例次/5000次檢查。

第二，沒有證據證實采用經食管超聲心動圖檢查提高瓣膜小贅生物或可擺動目標的檢出（率），可改善金黃色葡萄球菌菌血癥患者的臨床轉歸。

雖然有1項小規模的單中心研究71報告，與經胸超聲心動圖檢查結果為陽性的患者相比，只有經食管超聲心動圖檢查（經胸超聲心動圖陰性之后）才能發現的較小的贅生物的患者，不太可能發生栓塞事件或因其感染而死亡，但這一發現尚未得到外部驗證。

第三，目前有幾項研究提示，有可能識別出這樣一部分金黃色葡萄球菌菌血癥患者：他們發生感染性心內膜炎的危險低，并非必須接受經食管超聲心動圖檢查。對于該低危亞組患者，經胸超聲心動圖檢查就已足夠，可將其保守地定義為滿足以下全部標準的患者：（1）院內感染菌血癥；（2）首次發病后4天內血培養隨訪陰性；（3）無永久性心臟內裝置；（4）未接受維持性血液透析治療；（5）無感染性心內膜炎或繼發性感染灶臨床征象?；蚪瘘S色葡萄球菌菌血癥已治愈，以及因其他類型的復雜性金黃色葡萄球菌感染（如骨髓炎或內臟膿腫）而計劃接受療程延長的抗生素治療的患者，可能不需要接受經食管超聲心動圖檢查。

第四，經胸超聲心動圖影像質量的改善，縮小了兩種檢查手段間的診斷差距，特別是對于自體瓣膜的評價方面。這些結果總體上提示，所有金黃色葡萄球菌菌血癥患者均應接受超聲心動圖檢查。在可行的情況下，雖然經食管超聲心動圖檢查是首選，但仍有可能識別出那些不需要接受經食管超聲心動圖檢查的低?；颊?。

MRSA菌血癥最佳抗生素療法

在美國，萬古霉素與達托霉素是FDA唯一批準用于MRSA菌血癥治療的藥物。萬古霉素的批準，很大程度是基于過去的先例。近期，人們對MRSA臨床分離株的萬古霉素最小抑菌濃度的升高產生了顧慮。觀察發現，由萬古霉素最小抑菌濃度較高（不過仍敏感）的分離株導致的MRSA菌血癥患者，其全因死亡率高于萬古霉素最小抑菌濃度較低分離株導致感染的患者，這也加重了上述擔憂74。這種相關性的原因尚不清楚。

雖然指南推薦，治療MRSA所致的嚴重感染，萬古霉素谷濃度目標值應為15～20mg/L76，但是較高的萬古霉素谷濃度與MRSA菌血癥患者轉歸間的相關性尚不清楚。

近期的幾項觀察性隊列研究提出，在對萬古霉素最小抑菌濃度高MRSA所致的菌血癥進行治療時，也許可優先選擇達托霉素而非萬古霉素。

這需要進行隨機試驗。但是對于復雜性MRSA菌血癥，越來越多的臨床醫師處方達霉素，劑量超過FDA批準的6mg/kg、1次/日靜脈給藥劑量。這種做法的證據質量較低。

替考拉寧是萬古霉素的另一個替代選擇，但該藥在美國尚未上市。采用萬古霉素聯合慶大霉素和（或）利福平對MRSA菌血癥與自體瓣膜感染性心內膜炎進行治療，并未取得有意義的獲益，并且可能有害。

在萬古霉素或達托霉素基礎上加用一種β內酰胺類抗生素治療MRSA菌血癥56的獲益未獲證實。低質量的證據顯示，對于一線治療無效的患者，利奈唑胺、甲氧芐啶-磺胺甲基異唑、dalbavancin、ceftaroline、奎奴普丁/達福普汀及telavancin可能有效。

應避免應用替加環素。尚無有關tedizolid或oritavancin（近期均被FDA批準用于治療皮膚感染）或研究用藥（如ceftobiprole）用于治療MRSA菌血癥的數據。

所有MRSA菌血癥（患者）均應接受最少14天（從血培養陰性開始）的靜脈抗生素治療。對于不滿足單純性菌血癥定義的患者，推薦4～6周的治療。

金黃色葡萄球菌菌血癥其他處理內容的證據

在可能的情況下，采用抗葡萄球菌β內酰胺抗生素治療MSSA感染是被廣泛接受的標準治療。這一實踐的證據水平差，是由幾項觀察性研究組成，這些研究提示，MSSA感染、且接受萬古霉素治療的患者治療失敗率較高。

例如，一項納入298例MSSA菌血癥患者的前瞻性隊列報告，在MSSA菌血癥患者中，采用萘夫西林替代萬古霉素進行治療，微生物學失敗率較低[0/18例對13/70例（19%）；OR=6.5（95%CI為1.0～53.0）]。

其他幾項前瞻性與回顧性隊列研究證實，在接受β內酰胺類抗生素治療的MSSA感染患者中，總死亡率及感染相關死亡率較低。雖然大多數自行報告青霉素過敏的患者皮試時并非真正過敏，且可耐受β內酰胺類抗生素療法，但患者報告青霉素過敏仍是處方萬古霉素或其他抗葡萄球菌抗生素的一個重要理由。

在一項治療MSSA感染心內膜炎的決策分析中，皮試似乎具有良好的費用效益比，即使是假定萬古霉素與β內酰胺類具有同等有效性之后也是如此。至少有15項觀察性研究就感染性疾病會診（IDC）對于金黃色葡萄球菌菌血癥的作用進行了評價。

所有研究均發現了臨床獲益，有11項研究報告，在接受IDC的金黃色葡萄球菌菌血癥患者中，死亡率改善。感染性疾病會診與標準處理的依從性增加相關，這些標準處理包括治療MSSA菌血癥的β內酰胺類抗生素治療復雜性金黃色葡萄球菌菌血癥的較長療程療法移除感染的導管及裝置，血培養及超聲心動圖檢查的隨訪以及引流膿腫。

雖然有關在金黃色葡萄球菌菌血癥患者中常規進行IDC的證據僅限于低質量證據，但是其支持對于該類患者，應該考慮IDC的結論。

結論

大多數金黃色葡萄球菌菌血癥的管理策略的證據差。有關指導在金黃色葡萄球菌菌血癥成人患者中應用經食管超聲心動圖檢查的證據弱。預先檢出一組接受經胸超聲心動圖檢查即已足夠的低危患者是可能的。萬古霉素與達托霉素仍是MRSA菌血癥的一線療法。

對于單純性金黃色葡萄球菌菌血癥，在首次血培養陰性后，治療應至少持續14天，對于復雜性金黃色葡萄球菌菌血癥，治療應持續4～6周。需要對治療策略、抗生素及治療療程進行比較的高質量試驗，從而為這一常見的嚴重感染的處理提供更好的信息。

第二篇：一起金黃色葡萄球菌引起食物中毒的調查報告

一起金黃色葡萄球菌引起食物中毒的調查報告

【摘 要】目的：分析食物中毒的原因、性質和特征，探討預防措施。方法：描述性分析這次食物中毒的流行病學和現場衛生學調查資料。結論：加強從業人員及大眾衛生知識培訓與銷售店的衛生監督，控制食物中毒的發生。

【關鍵詞】金黃色葡萄球菌；食物中毒

【文章編號】1004-7484（2014）04-1987-01

流行病學調查：

2013年7月26日8時30分，疾控中心接衛生局電話，縣醫院報告有5個食物中毒住院病例，立即組織食物中毒調查小組前往縣醫院進行調查。經調查任顯軍等住院5人是選營鄉松木溝的一家人，（家長任顯軍，41歲；妻子隋淑琴，42歲；長女任靜，17歲；次女任暢，5歲；長子任成茁，3歲）于7月25日18時許，在村小賣鋪購買真空包裝完好扒雞一只，后回家立即開封食用，其他食物還有炒芹菜、咸菜和新蒸的米飯，共同就餐有6人，其中1人（任顯軍的同村親屬），因不吃肉而未食用扒雞未發病，其他5人均食用了扒雞，于20：30時起陸續出現以胃腸道癥狀為主的不適反應，主要表現為惡心、反復嘔吐并伴有腹痛等癥狀。臨床表現：

5人癥狀均是惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、體溫正常。腹瀉5-7次，為稀便，臨床診斷為食物引起中毒反應，進行了補液治療，未用抗生素，次日有明顯好轉。實驗室檢測：

3.1標本種類 共采樣 10份，其中患者嘔吐物2份，患者大便3份，留樣食品4份（芹菜、咸菜、米飯、扒雞），操作臺面1份。

3.2 檢測方法 對采集的標本進行金黃色葡萄球菌、沙門氏菌、志賀氏菌等食源性致病菌的實驗室檢測。在剩余樣品扒雞、患者的糞便、患者嘔吐物中均檢出金黃色葡萄球菌。結論：

根據流行病調查，臨床表現及實驗室結果，判定此次事件是由于食用了被污染了金黃色葡萄球菌的扒雞所造成的食物性中毒。分析

由于患者是買完包裝完好的扒雞后回家立即開封食用，這就說明了扒雞是在生產過程中某一環節受到污染，在保存時常溫保存，扒雞又是很好的培養基，當時夏季溫度較高，正是金黃色葡萄球菌生長的適宜溫度，因此被金黃色葡萄球菌污染后極易增值并產毒。措施：

6.1 加強對食品加工、零售行業的衛生監測、監督和管理

6.2 加強對從業人員衛生宣傳教育，建立健全衛生管理制度。

6.3 進行大眾宣傳教育，讓普通消費者了解食品衛生基礎知識，提高公民衛生意識，做好自我保護工作。

6.4 建議工商局對全縣流通領域熟肉制品進行全面督查，加強食品安全管理。防止食物中毒發生。

參考文獻

[1] GB14938-94，食物中毒診斷標準及技術處理總則

[2] GB4789.10-2010，食品微生物學檢驗 金黃色葡萄球菌檢驗

第三篇：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的預防與控制措施

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的預防與控制措施

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是一種流行范圍廣、致病力強、發病率和死亡率高的病原菌。人體一旦感染，特別是抵抗力降低的患者如住重癥監護室的患者、應用免疫抑制劑者、較長時間應用光譜抗菌藥物的患者和老年人，可引起敗血癥、肺炎和毒血癥等，延長患者住院時間，如治療不及時，可危及患者的生命。

一、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的臨床表現

發熱，精神差，局部感染癥狀，而最常見的是肺部感染，其他如皮膚、泌尿道、產婦生殖道感染，重者為敗血癥。

二、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的監測和報告

1、微生物實驗室發現耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）時應按危急值報告要求向所在臨床科室、院感科報告。做到早發現、早診治、早隔離、早治療。

2、經管醫生如確診為醫院感染病例，必須在24 小時內填卡上報院感科。

三、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）預防

①合理使用抗生素。認真落實《抗菌藥物臨床應用的基本原則》和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的知識》要求，嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理的實施抗菌藥物的給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，減少或者延緩耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的產生。

②早期檢出帶菌者。加強對從其他醫院轉入者及MRSA易感者的檢查，重點篩查高危人群，提高病原學監測送檢率。同時微生物室應選用準確的檢測手段，發現MRSA，及時向臨床和院感科報告，以便控制感染和隔離治療。

③加強消毒與環境保潔。醫護人員檢查病人前后要嚴格洗手消毒，應用一次性口罩、帽子、手套，醫療用品要固定，以防交叉感染。每天按要求對環境及物體表面進行清潔與消毒。

四、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的控制措施

1、微生物實驗室負責耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的監測，一旦發現MRSA耐藥模式，立即通知患者所在臨床科室和院感科。

2、臨床科室接到檢驗科報告后，立即報告科主任、護士長，并采取相應的預防控制措施。

⑴立即將感染或定植患者隔離于單間或同種病原同室隔離。

⑵在患者病床床頭、病歷夾、病人一欄表上張貼隔離標識（藍色為接觸隔離）。⑶盡量減少與MRSA感染或定植者接觸的醫務人員數量；最好限制每班診療患者為醫生、護士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。

⑷嚴格執行手衛生，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。

⑸近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡。可能污染工作服時穿隔離衣。⑹對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應盡量專用。不能專人專用的物品（如輪椅、擔架）每次使用后應進行消毒。接觸患者后的儀器設備（如拍片、心電圖）檢查完成后應進行消毒。

⑺MRSA感染或定植患者的病室，其清潔、消毒用品（抹布、拖布等）應專室專用；對患者經常接觸的物體、設施設備表面，每天清潔消毒不少于2次，被患者血液、體液污染時應當立即消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理（500mg/L含氯消毒劑作用30分鐘）。

⑻加強醫療廢物管理，分類收集醫療廢物，利器放入利器盒，密閉運送。⑼嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理等。

⑽患者在轉科、轉院之前要通知接診的科室和醫院，或開具放射、B超檢查單時，要注明多重耐藥菌感染，以便檢查科室采取防控措施。

⑾此類病人如去其他科室檢查，應有工作人員陪同并向接收方說明使用接觸傳播預防控制措施，用后器械設備需清潔消毒。

⑿盡量限制探視人員，并囑探視者嚴格執行洗手或衛生手消毒。⒀選用密閉容器運送患者標本。⒁生活物品無特殊處理。

⒂感染者或攜帶者應隔離至癥狀好轉、治愈或連續兩次標本（每次間隔>24小時）培養均陰性，方可解除隔離。并對床單位消毒。

3、攜帶MRSA的手術醫生不得進行手術，直至檢測轉為陰性。

4、院感科需及時到相關科室檢查督導耐甲氧西林金葡菌控制措施的落實情況，發現問題及時反饋、整改，保證耐甲氧西林金葡菌控制措施的有效落實。

五、參考文件

①衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知 衛生部（2008）30號

②多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）衛生部（2011）5號 ③醫院隔離技術規范 WS/T 311-2009

第四篇：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌醫院感染防控措施

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌醫院感染防控措施

一、微生物室負責對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）的監測，一旦發現MRSA或VRE耐藥模式，立即通知相應患者所在臨床科室和醫院感染管理科。

二、臨床科室立即把該患者隔離于單間病房，進行隔離診治、護理操作，并盡可能盡量集中進行，減少與病人接觸次數。

三、在病床床頭和病歷本第一頁上夾上藍底版黃色MRSA或VRE字樣的卡片標識。

四、醫務人員手衛生、消毒隔離、保潔與環境消毒同多重耐藥菌醫院感染防控措施中的手衛生、消毒隔離、保潔與環境消毒措施。避免MRSA或VRE在科內爆發流行。

五、主管醫生應根據藥敏結果及時使用MRSA或VRE的相應最有效的抗菌藥物。

六、醫務處和藥學部要加強對抗菌藥物臨床合理應用的督導管理，提高抗菌藥物臨床應用管理質量。

七、醫院感染管理科及時到相應臨床科室督導檢查耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施的落實情況。發現問題及時發出整改通知，并及時進行效果評價。保證耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施的落實。

八、嚴格執行手衛生、環境清潔消毒、醫療廢物管理和職業防護、抗菌藥物合理使用等措施同多重耐藥菌防控措施。

第五篇：口腔局部麻醉并發癥及臨床處理

口腔局部麻醉并發癥及臨床處理（上）

中山大學光華口腔醫學院口腔頜面外科 侯勁松

口腔局麻并發癥或局麻不良反應可由麻醉藥物引起，也可因操作方法不當和麻醉器械引起，通常分為局部并發癥（Local complications）和全身并發癥（Systemic complications）。局部并發癥常見，對機體影響較小。全身并發癥少見，但對機體影響較大，有時甚至危及患者生命，應予高度重視。本章主要討論口腔局麻并發癥的病因、臨床表型、預防措施及其臨床處理。

一、局部并發癥及其處理

（一）血腫（Hematoma）由注射針頭刺破血管所致，常見于上牙槽后神經、眶下神經阻滯麻醉，偶見于頦神經、腭大神經阻滯麻醉；若局部組織疏松，血腫較大，特別是刺破翼靜脈叢后，可發生組織內大量出血，在粘膜下或皮下出現紫紅色瘀斑或腫塊（圖1）；若局部組織致密，如腭粘膜下，血腫較為局限。血腫形成數日后，局部顏色變淺呈黃綠色，隨后緩慢吸收、消失。血腫處理不當，可繼發局部感染和牙關緊閉。

圖1 血腫的早期腫脹 上牙槽神經注射過程中立即出現腫脹

預防措施：注射時應避免反復穿刺，減少刺破血管的機會。注射針尖不能有倒鉤，減小組織創傷?？诜鼓幬锏幕颊撸g前請心血管科、血液科醫師會診，協助制定治療方案。

臨床處理：若局部已出現血腫，立即停止注射，壓迫止血，給予冰敷。為避免局部感染和血腫擴大，酌情給予抗生素、止血藥。避免口服阿司匹林類藥物。48小時后局部熱敷或理療，促進血腫吸收消散。

（二）牙關緊閉（Trismus）牙關緊閉或張口受限可發生于下牙槽神經阻滯麻醉口內法注射后，較為少見。由于注射不準確，麻醉藥注入翼內肌或咬肌內，使肌失去收縮和舒張功能，并停滯于收縮狀態而出現牙關緊閉。另外，注射針刺破顳下窩內血管形成血腫、局麻藥對骨骼肌的毒性作用、注射針頭對咀嚼肌的機械損傷、以及注射針污染造成的深部組織感染也可造成牙關緊閉。局麻所致的牙關緊閉多是暫時性的，一般可在2～3h內自行恢復。血腫和感染引起的牙關緊閉，在血腫消退、炎癥控制后，也會逐漸恢復。

預防措施：減少穿刺次數，減小對咀嚼肌的機械損傷。及時更換出現倒鉤的注射針。注意消毒，避免注射針污染而將細菌帶入深部組織。

臨床處理：對于肌肉麻痹引起的牙關緊閉，局部熱敷，逐步進行張閉口訓練。對于咀嚼肌損傷引起的牙關緊閉，口服鎮痛藥物。感染引起的張開受限一般發生在注射后數天，癥狀逐漸加重并伴局部疼痛，可適當應用抗生素。

（三）注射區疼痛（Pain on injection）注射區神經豐富、注射壓力過大、局麻藥物的刺激性、藥物溫度和口腔組織溫度差異較大，都可造成注射疼痛，但最主要的原因是麻醉藥物變質、混入雜質或未配成等滲溶液，注射針頭鈍而彎曲、或有倒鉤損傷組織和神經所致。

預防措施：術前給予表面麻醉，減慢注射速度。注意麻醉劑質量和溫度。檢查麻醉器械，不使用有倒刺的注射針頭。避免同一部位反復注射。

臨床處理：如已發生注射區疼痛、水腫、炎癥，可予局部熱敷、理療、封閉，或給予消炎、止痛藥物。

（四）注射針折斷(Broken needles)注射針質量差、銹蝕、缺乏彈性容易發生斷針，斷針部位常在針頭連接處。臨床上，當行上牙槽后神經、下牙槽神經阻滯麻醉時，常因進針較深，注射針刺入組織后患者驟然改變頭位；或術者操作不當，注射針過度彎曲；或注射針刺入韌帶、骨孔、骨管時用力不當；或即使注射方法正確但病人躁動不安等，均可造成注射針折斷。

預防措施：注射前檢查注射針質量，勿用有問題的注射針。注射時，按照注射深度選用適當長度的注射針，至少保證1cm針頭在組織之外，切忌注射針全部沒入組織（圖2）。注意操作技術，改變注射方向時不可過度彎曲注射針，有阻力時不應強力推進、扭轉或拔出。

圖2 減少斷針的風險 保留足夠長度針頭可被看到，以減少斷針風險，或在斷

針時能有地方夾持。

臨床處理：如發生斷針，立即囑病人保持張口狀態，不要作下頜運動。若有部分針體露出在組織外，可用有齒鉗或持針器仔細夾住后取出。若針已完全進入組織內，可將另一針在同一部位刺入作為標志，作X線定位檢查，確定斷針位置后，再行手術取出。切勿盲目探查，以免斷針向深部移位，更加難于取出。

（五）無意識自傷（Self-injury）主要是麻醉后局部感覺障礙所致?；颊咴诼樽砩形聪嘶蛏形赐耆饲斑M食，容易咬傷沒有知覺的唇、舌或頰黏膜（圖3）。此外，由于溫度感知障礙，過熱食物或過冷食物可以導致燙傷和凍傷。

圖3 局部麻醉后的唇咬傷。

預防措施：告知患者麻醉消退后再行進食，咀嚼動作要緩慢、輕柔。勿食過冷和過熱食物。部分患者可采用麻醉藥物逆轉劑（如OraVerse）。

臨床處理：若創傷已經發生，保持口腔清潔、預防創口感染。局部用藥，減輕疼痛癥狀。

（六）面癱（Facial nerve paralysis）多見于下牙槽神經阻滯麻醉，由于注射針刺入過深，未能觸及骨面偏向內后、或偏上越過下頜切跡進入腮腺包膜，致麻藥注入腮腺內麻醉面神經而發生面癱。局麻導致面癱也偶見于咀嚼肌神經阻滯麻醉注射過淺。這兩種情況均屬暫時性面癱，待麻醉藥作用消失后，神經功能即可恢復。

預防措施：選擇合適長度的注射針，沒有遇到骨阻力前不可輕易注射麻醉藥物。

臨床處理：停止局部注射，告知患者轉歸，一般不需做特殊處理。

（七）感染（Infection）注射針污染，注射部位、麻藥消毒不嚴格，注射針穿過炎性病灶，均可將細菌帶入深部組織，引起顳下間隙、翼下頜間隙、咽旁間隙感染。深部感染臨床癥狀多出現在注射后1～5天，表現為局部紅、腫、熱、痛明顯，炎癥若不能得到有效控制，可以出現張口受限或吞咽困難，偶爾可引發全身癥狀。

預防措施：注射器械及注射區的消毒一定要嚴格；注射時防治注射針污染；避免穿過炎癥組織或直接在炎癥區進行局部注射。

臨床處理：已發生感染者應按炎癥的治療原則進行處理，口服抗生素或給予靜脈注射。

（八）神經損傷（Nerve injury）常見于阻滯麻醉，注射針刺入神經，針尖出現倒鉤等，都能造成頜面部的神經損傷。可表現為注射時局部劇痛或過電感，麻藥消退后注射區仍有感覺異常、神經痛或麻木。臨床上，多數神經損傷是暫時性、可逆性的病變，輕者數日后即可恢復，無需治療；嚴重的神經損傷恢復較慢，個別情況下甚至不能完全恢復。由于對神經損傷程度難以進行準確判斷，因此，一旦出現術后麻木癥狀不能自行恢復者，就應給予積極的早期處理，促進神經功能恢復。

預防措施：熟悉局部解剖和神經走向，選用較細的針頭，避免直接損傷神經；避免注入可能造成神經細胞退行性變的藥物。

臨床處理：一旦出現神經損傷癥狀，應盡早進行干預治療，包括中醫針灸和局部理療，并給予激素、維生素B1或B12治療。

（九）暫時性復視或失明 可見于下牙槽神經阻滯麻醉口內法注射后，由于注射針誤入下牙槽動脈且未回抽，推注的局麻藥可逆行，經腦膜中動脈、眼動脈或其主要分支入眶，引起眼肌、視神經麻痹而出現暫時性復視或失明。此外，晚期糖尿病患者行局麻注射，特別是加入腎上腺素時，也有可能出現復視或失明，術前應告知患者相關風險。個別患者的暫時性復視或失明還可能是由精神因素引起，應加以鑒別。

預防措施：實施局部麻醉前回抽無血再行推注是預防暫時性復視或失明的有效方法。同時還應注意詢問患者是否存在嚴重的糖尿病史。

臨床處理：局麻藥物作用消失后眼球運動和視力即可恢復，一般不需特殊處理。告知癥狀的轉歸，安撫患者。

（十）局部組織壞死 多見于硬腭黏膜，是由于麻醉劑注射過快或注入量過多，硬腭黏骨膜致密，麻藥不易擴散，局部組織壓力過大所致。臨床上表現為局部黏膜潰瘍，潰瘍周邊黏膜略顯蒼白（圖4）。

預防措施：避免采用 1:50,000的腎上腺素，以減輕因血管收縮造成的局部供血障礙；避免進行長時間的表面麻醉；緩慢注射，控制劑量，避免組織內張力過大致表面黏膜蒼白。

臨床處理：告知患者預后，安撫病人；避免進食刺激性食物，并在餐前使用保護性藥膜，減少對創口的刺激；必要時可使用消炎、鎮痛藥物，以減輕癥狀。

圖4皰疹型阿復他潰瘍 腭部注射后的腭部阿復他潰瘍。

（十一）暫時性局部皮膚顏色改變 可見于局部浸潤麻醉或阻滯麻醉，主要是由于麻醉藥中的腎上腺素的作用，導致局部供血動脈收縮，組織血供暫時減少所致。表現為局部皮膚顏色在注射后迅速出現蒼白，但僅局限在受累血管供血范圍內，其它部位皮膚顏色保持正常。

預防措施：注意回抽，避免將含腎上腺素的局麻藥直接注射到血管內。

臨床處理：告知患者病因及轉歸，安撫患者緊張情緒。一般不需處理，腎上腺素隨血液循環流走或作用消失后，局部皮膚顏色可很快恢復。