第一篇：肩難產(chǎn)的臨床處理

肩難產(chǎn)的臨床處理

【關(guān)鍵詞】

肩難產(chǎn) 臨床處理

肩難產(chǎn)是一種不常見的分娩并發(fā)癥，是指巨大兒的胎頭娩出后，前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒。國外報道其發(fā)生率為0.15%～0.3%，國內(nèi)報道為0.15%[1]。由于其常在兒頭娩出后意外發(fā)生，常使接產(chǎn)者措手不及，往往因經(jīng)驗不足，操作不當(dāng)而致嚴(yán)重后果，如新生兒臂叢神經(jīng)損傷、肱骨骨折、鎖骨骨折等，新生兒重度窒息率達(dá)14.3%，圍產(chǎn)兒死亡率22.9%[2]。本文對10年來我院135 例肩難產(chǎn)病例進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對肩難產(chǎn)高危因素的預(yù)測和識別，采取有效的處理方法，減少肩難產(chǎn)的各種并發(fā)癥，降低母嬰發(fā)病率和病死率。

臨床資料

1.1 一般資料

1997年12月—2007年12月，我院陰道頭位分娩總數(shù)8 970 例，肩難產(chǎn)135 例，發(fā)生率為1.51%，年齡20～40 歲，平均27 歲;孕周38～43周，其中<40周29 例，40～41周76 例，>42周30 例;初產(chǎn)婦75 例，經(jīng)產(chǎn)婦60 例;合并糖尿病17 例，占12.6%;既往有巨大兒分娩史2 例，均為單胎。

1.2 娩肩方法

例孕婦均因需行陰道助產(chǎn)或考慮胎兒過大行會陰左后斜切開術(shù)，本組分娩時采用McRobert法40 例(29.6%)，單用或聯(lián)用壓肩法68 例(50.0%)，M+Wood法24 例(17.8%)娩出新生兒，1 例鎖骨骨折因助產(chǎn)士及住院醫(yī)師牽拉抬頭無效，改由醫(yī)師采用M+Wood法娩出。出生Apgar評分2分，經(jīng)復(fù)蘇后Apgar評分8分。無1 例采用Gasbin法及鎖骨切斷術(shù)。有1 例新生兒體重僅3 600 g。產(chǎn)鉗術(shù)娩出胎頭后，胎頭回縮，立即準(zhǔn)確判斷肩難產(chǎn)，采用McRobert+Wood法順利娩出胎兒，Apgar評分7分，3 例上述方法失敗用McRobert法加后肩娩出法(2.2%)。

1.3 分娩結(jié)局

分娩后母體情況：產(chǎn)后出血9 例，軟產(chǎn)道損傷7 例。新生兒情況：新生兒體重3 800～4 800 g，體重>4 000 g者74 例(54.8%);胎兒無畸形;輕度窒息20 例，重度窒息3 例，臂叢神經(jīng)損傷1 例，新生兒鎖骨骨折2 例，無新生兒死亡。

討 論

2.1 肩難產(chǎn)的定義

所謂“肩難產(chǎn)”是指胎頭娩出后胎前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩者。1995年Beall等提出更加客觀的定義，即胎頭娩出至胎體娩出的時間>60 s，或需采取產(chǎn)科輔助手法以娩出胎肩者，并于1998年再次對該定義進(jìn)行回顧性評價，證明該定義的實用性和有效性是較高的。

2.2 肩難產(chǎn)的預(yù)測

肩難產(chǎn)可通過分析孕婦的風(fēng)險因素做出預(yù)測。孕前風(fēng)險因素有：孕婦自身出生時體重;有無肩難產(chǎn)分娩史;糖尿病;肥胖;高齡孕婦等。分娩前風(fēng)險因素有：妊娠誘發(fā)糖耐量異常;B超估計巨大兒;胎兒腹圍(AC)≥35 cm可預(yù)測93%的巨大兒，其中90%發(fā)生肩難產(chǎn);肥胖;過期妊娠;扁平骨盆。產(chǎn)時風(fēng)險因素有：第二產(chǎn)程延長;頭盆不稱;巨大兒通過臨床工作觀察胎兒出生體重與肩難產(chǎn)發(fā)生直接相關(guān)，僅巨大兒是預(yù)測肩難產(chǎn)的重要因素，其他因素均無預(yù)測價值。

但部分臨床工作者仍然認(rèn)為，即使存在上述風(fēng)險因素，也有部分肩難產(chǎn)不能預(yù)測。如巨大兒是肩難產(chǎn)的風(fēng)險因素之一，但僅根據(jù)臨床檢查、超聲參數(shù)診斷巨大兒是不可靠的，胎兒體重越重，其誤差越大。另外，約90%巨大兒能經(jīng)陰道分娩，不發(fā)生肩難產(chǎn)，而且50%～90%肩難產(chǎn)可發(fā)生在正常胎兒。分娩中產(chǎn)程異常只能作為能否陰道分娩判斷的根據(jù)，而不能用做肩難產(chǎn)預(yù)測，這就給臨床的產(chǎn)前判斷和及時采取措施造成一定的困難。陰道分娩錯誤干預(yù)與肩難產(chǎn)發(fā)生關(guān)系密切，應(yīng)引起重視。無適應(yīng)證使用縮宮素，使得宮縮加強(qiáng)，縮短第二產(chǎn)程，人為的加速第二產(chǎn)程，使得胎頭加速下降，胎肩不能以最合適的位置入盆，容易造成肩難產(chǎn);助產(chǎn)人員宮底加壓導(dǎo)致胎頭娩出過速，胎肩嵌頓致肩難產(chǎn);助產(chǎn)者過早干預(yù)胎頭復(fù)位，使胎兒雙肩徑持續(xù)占據(jù)骨盆入口前后徑，不能轉(zhuǎn)到斜徑上，則造成肩娩出困難[3]。

2.3 肩難產(chǎn)的處理

發(fā)生肩難產(chǎn)后，應(yīng)掌握好處理肩難產(chǎn)的時機(jī)和技巧，一旦發(fā)生應(yīng)避免在驚慌中用力牽拉胎兒頸部，而致胎兒損傷或加重胎肩梗阻。因為肩嵌頓時，如不配合其他方法，單純強(qiáng)力牽拉胎頭及高度側(cè)屈可造成嚴(yán)重的新生兒產(chǎn)傷。有人將肩難產(chǎn)的處理概括為：早識別、切大口、屈大腿、壓旋肩或牽后臂[4]。其具體處理方法如下：作足夠大的會陰切開，使有足夠的操作空間，如需要可考慮雙側(cè)會陰側(cè)切。McRobert手法(即屈大腿法)，囑產(chǎn)婦屈雙腿貼近腹壁，雙手抱大腿或抱膝，可使腰骶段脊柱彎曲度減小，縮小骨盆傾斜度，使恥骨聯(lián)合升高數(shù)厘米，從而使前肩自然松解。用此法，有時不必加用其他特殊手法，即可解決，被列為肩難產(chǎn)的首選方法。壓前肩法，助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方(非宮底)向胎兒前肩加壓可有助于嵌頓的前肩松解，注意勿轉(zhuǎn)兒頭及頸部以免損傷臂叢神經(jīng)。先牽后肩娩出后肩法：接產(chǎn)者手順骶骨進(jìn)陰道(胎背在母體右側(cè)用右手)，將食指及中指放入胎兒后肘窩，然后加壓使之屈曲，再握住胎兒手，沿胎胸方向?qū)⑹趾颓氨蹱砍鲫幍溃涑龊蠹纭４朔ㄊ禽^有效的方法，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率較其他方法少。Wood氏旋轉(zhuǎn)法(即旋肩法)，助產(chǎn)者手進(jìn)陰道放于胎兒肩峰與肩岬間(胎背在母體右側(cè)用左手，反之用右手)另一手置胎兒肩前部，雙手持續(xù)加壓。如胎背在左側(cè)則逆時針轉(zhuǎn)，在右側(cè)順時針轉(zhuǎn)，使雙肩至骨盆斜徑上，使嵌頓的前肩松解，注意勿轉(zhuǎn)兒頭及頸部以免損傷臂叢神經(jīng)。先牽后肩娩出后肩法，接產(chǎn)者手順骶骨進(jìn)陰道(胎背在母體右側(cè)用右手)，將食指及中指放入胎兒后肘窩、然后加壓使之切斷鎖骨法，多用于死胎或死產(chǎn)。臨床上我們體會到，一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，首先用方法比較簡單的McRobert法和恥骨聯(lián)合上加壓法，如若失敗應(yīng)立即行McRobert法加Wood氏旋轉(zhuǎn)法，如Wood氏旋轉(zhuǎn)法旋肩困難，可改用與Wood氏相反方向旋肩，有時可收到很好的效果，兩者的共同目的是使胎兒的雙肩徑符合母體骨盆的左(右)斜徑，大部分肩難產(chǎn)經(jīng)上述方法均能娩出胎兒。如上述方法失敗可改用McRobert法加后肩娩出法，隨著手法次數(shù)增加，新生兒及母親損傷亦增加，我們的體會是前一種手法應(yīng)列為首選，后兩種手法則用于較困難的病例。所有上述操作方法，說來容易，做好并不簡單，要求助產(chǎn)者正確而快速地處理。不但要熟悉各種處理手法，還要做新生兒搶救復(fù)蘇的準(zhǔn)備，備血以防產(chǎn)后出血。選用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉，使軟組織充分松弛，有利于助產(chǎn)。最重要的是預(yù)測及預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生，防患于未然。

2.4 肩難產(chǎn)的預(yù)防

由于肩難產(chǎn)較少見，助產(chǎn)者應(yīng)善于識別和警惕容易發(fā)生肩難產(chǎn)的各種因素，熟悉各種處理肩難產(chǎn)的方法，經(jīng)常在模型上練習(xí)，以便熟練掌握。胎頭娩出后最好先讓胎頭自行復(fù)位，不必急于幫助行外旋轉(zhuǎn)，更不能行過度外旋轉(zhuǎn)或誤將其旋轉(zhuǎn)至相反方向，否則可引起肩難產(chǎn)。對于有風(fēng)險因素的孕婦應(yīng)提高警惕，在試產(chǎn)中一旦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯或繼發(fā)性宮縮乏力，不可勉強(qiáng)陰道分娩，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行剖宮產(chǎn)。一旦遇到肩難產(chǎn)，要沉著冷靜，采取正確的處理方法，以確保母嬰的安全。

【參考文獻(xiàn)】

1]凌蘿達(dá)，顧美禮.頭位難產(chǎn)[M].重慶：重慶出版社，1990：馬炎輝，胡繼芬.肩難產(chǎn)的診、治、防[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2000，9：

趙秋蘭，劉淑芳，金仲品.肩難產(chǎn)的預(yù)測、處理和預(yù)防[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2005，2：149.[4]常青，王琳，史常旭.肩難產(chǎn)的診斷處理及風(fēng)險與技術(shù)防范[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2005，5：303.

第二篇：肩難產(chǎn)搶救流程

肩難產(chǎn)處理流程

H=Help

尋求幫助

E=Evaluate for episiotomy 評估是否要會陰切開 L=Legs 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部（見圖1）

（圖1）

（圖2）

P=Pressure 恥骨上加壓（見圖2）E=Enter the vagine 手進(jìn)入陰道（見圖3）

（圖3）

（圖4）

R=Remove the posterior arm 取后肩（見圖4）R=Roll the patient 翻轉(zhuǎn)病人

第三篇：難產(chǎn)證明

難產(chǎn)證明(精選多篇)

50多天前，三明小伙林風(fēng)雄喜獲千金，還是一對雙胞胎。可是他卻開心不起來。“都是為了那張一直辦不下來的《出生醫(yī)學(xué)證明》啊。”說起這事，小林悔不當(dāng)初。

原 來，小林在石獅婦幼醫(yī)院填寫《出生證明申請表》時，順手把自己名字“林風(fēng)雄”簽成了“林鳳雄”。正是因為這一字之差，小林提供的個人信息與身份證上的信息 不符，醫(yī)院要求他提供親子鑒定等材料。一家四口都要做親子鑒定，就得花費(fèi)1萬多元，小林說自己一打工的，這花費(fèi)實在不小。昨日，他向報社求助，希望院方能 通融此事。

父親筆誤

嬰兒出生證被卡殼 歲的小林是三明人，生活中別人叫他“林鳳雄”，但他身份證上的名字卻是“林風(fēng)雄”。去年11月27日，小林的妻子在石獅婦幼醫(yī)院生下一對雙胞胎女兒。臨近出院前，醫(yī)院讓他們夫婦填寫一張《出生證明申請表》，為兩個女兒辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》。小林在父親簽名確認(rèn)欄中順手將自己的名字“林風(fēng)雄”寫成了“林鳳 雄”。

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·

過了幾天，小林再到醫(yī)院想取 《出生醫(yī)學(xué)證明》時。院方卻告知他出生證明辦不下來。醫(yī)院的工作人員說，當(dāng)初小林在《出生證明申請表》上填寫的名字與他身份證上的名字差一個字：“鳳”變 成了“風(fēng)”。如要領(lǐng)到《出生醫(yī)學(xué)證明》，小林必須提供一份親子鑒定材料，證明小林及其妻子與女兒的親子關(guān)系。

被要求做親子鑒定

需花費(fèi)上萬塊

小林咨詢后得知，他們一家四口做親子鑒定，加起來需花費(fèi)1萬多元。小林說自己就是在一家汽車維修店內(nèi)打工，一萬多塊對他來說是筆不小的數(shù)目。他說自己將名字寫錯是有原因的，希望醫(yī)院按實際情況“網(wǎng)開一面”。

原來，按小林老家排資論輩的風(fēng)俗，小林這一代人是“鳳”字輩。小林他們村中有五六十個年輕人的取名中都帶有一個“鳳”字。但當(dāng)?shù)嘏沙鏊o他上戶口時，卻將名字中的“鳳”寫成了“風(fēng)”。因此，小林身份證上的名字就變成了“林風(fēng)雄”，但生活中他仍用“林鳳雄”這個名字。

從小到大，小林都習(xí)慣性將自己的名字寫成“林鳳雄”。這次也是，沒想到釀成過錯。醫(yī)院將研究此事

若屬實再做處理

石 獅市衛(wèi)生局一負(fù)責(zé)人稱，根據(jù)規(guī)定，小林在《出生證明申請表》和醫(yī)院就醫(yī)的所有病例上提供的信息與其身份證上的信息都不相符合。這種情況下，小林必須提供以 下材料：

1.書面情況說明；2.信息符合的父親戶籍所在地或現(xiàn)居住地的村委會或單位出具的親子關(guān)系證明；3.父母與子女的三方親子鑒定。

因此，石獅婦幼醫(yī)院的做法是在按程序辦事。不過，該負(fù)責(zé)人表示，衛(wèi)生局方面也將與院方溝通，希望院方將情況調(diào)查清楚后給出處理意見。

石 獅婦幼醫(yī)院的負(fù)責(zé)人黃女士表示，此前，醫(yī)院遇到過很多次新生父母親提供錯誤個人信息的情況。為防止有人提供假信息，出現(xiàn)拐帶新生兒等情況，醫(yī)院一律遵照省 衛(wèi)生廳等的發(fā)文規(guī)定辦事。鑒于小林的這種情況，院方將根據(jù)小林提供的當(dāng)?shù)嘏沙鏊⒋逦瘯鹊南嚓P(guān)身份證明材料，詳細(xì)研究此事，待證明小林所說的情況屬實，院方再決定如何處理

關(guān)于一難產(chǎn)奶牛治療的經(jīng)過及體會

接產(chǎn)經(jīng)過

4月18日晚18時發(fā)現(xiàn)一奶牛羊水破裂，經(jīng)陰道檢查，確定為倒生腹位，犢牛已死亡，其右后肢露出陰門，左后肢飛節(jié)屈曲于骨盆腔內(nèi)。18時30分實施接產(chǎn)，由于無羊水，進(jìn)行胎位矯正無效并導(dǎo)致陰道水腫，采取截胎術(shù)已無法下刀，經(jīng)研究決定實施剖腹產(chǎn)。右側(cè)開腹后，由于子宮下沉取不上來而無法切開，只好在腹腔內(nèi)協(xié)助矯正胎兒，同時在陰道內(nèi)截取右后肢騰開空間，于19日凌晨3時左右經(jīng)矯位將胎兒強(qiáng)行拉出。

治療過程

1.癥狀：術(shù)后起初該牛精神狀況良好，站立行走正常，只是一直呻吟，表現(xiàn)疼痛感；20日喝3次涼水，以后未見喝水，食欲基本廢絕，呼吸一直較為急促，聽肺音無異常；努責(zé)開始嚴(yán)重，20日晚將胎衣取出一部分后，21日開始努責(zé)逐漸減輕；未聽見胃腸蠕動音；糞便只是隨努責(zé)排出3次少量略干糞便，22日上午吃兩口少量羊草；體溫3天內(nèi)共測量5次，分別為38.5℃、38.4℃、38.6℃、37.8℃、39℃，體表發(fā)涼；22日上午發(fā)生瘤胃臌氣，并開始出虛汗，表現(xiàn)煩躁不安，時站時臥，走動；22日下午直檢時僅見少量宿便；心音弱，心律不齊。

2.治療：分別采用青霉素鈉、維生素c、維生素b1、烏洛托品、安鈉咖、10%和5%葡萄糖、生理鹽水、復(fù)方生理鹽水等進(jìn)行消炎補(bǔ)液7次，同時灌服中藥進(jìn)行補(bǔ)虛補(bǔ)血及健胃，針對瘤胃臌氣進(jìn)行投胃管放氣并灌服消氣靈制酵，針對胃腸不蠕動不排便最后采取了灌服

2.5克豆油加50克辣椒面進(jìn)行瀉下及促進(jìn)胃腸蠕動的辦法。

3.結(jié)果：22日晚11時該牛死亡。

4.剖檢：回腸40厘米長度壞死遺漏，腹腔積液并充滿糞便，子宮黏膜壞死，其他未見異常。

死因分析

該牛由于強(qiáng)行拉拽胎兒致使左后肢過力擠壓回腸造成擠壓段淤血水腫致使糞便不通，最終擠壓處回腸壞死并造成糞便遺漏而使該牛死亡。

體會

1.早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是治療難產(chǎn)的關(guān)鍵。早期發(fā)現(xiàn)有羊水，胎兒活，利于矯正胎位及助產(chǎn)，也不至于使產(chǎn)道腫脹而無法采取截胎術(shù)。對臨產(chǎn)牛只應(yīng)派有經(jīng)驗的專人進(jìn)行看護(hù)，以便及時采取相應(yīng)技術(shù)措施。

2.提高碎胎技術(shù)，采用專用碎胎器械，是保大棄小的良策，可以對大牛無任何損害。采用強(qiáng)拉硬拽的辦法，往往造成母子全亡的后果。

3.實施剖腹產(chǎn)手術(shù)，一要掌握好時機(jī)，二要技術(shù)熟練，只有這樣，才能獲得最好的結(jié)果。當(dāng)然，這只是不得已的辦法。

4.后期護(hù)理不應(yīng)根據(jù)癥狀簡單采取對癥療法，而應(yīng)結(jié)合病因，全面分析，以使治療方案實施正確。例如在本次治療過程中無胃腸蠕動音就沒有考慮到回腸結(jié)癥及遺漏糞便，只盲目采用促進(jìn)胃腸蠕動的辦法。

夏季母豬難產(chǎn)的原因與防治

1.母豬難產(chǎn)的原因

夏季高溫。夏季的高溫應(yīng)激，加之妊娠的負(fù)擔(dān)，母豬呼吸加快，導(dǎo)致大量的鈣流失，產(chǎn)生的hco3聚集易形成呼吸性酸中毒，同時子宮肌肉收縮無力，胎兒因缺氧導(dǎo)致死胎，一旦形成死胎，無運(yùn)轉(zhuǎn)活力，這樣產(chǎn)程加長，難產(chǎn)就發(fā)生了。母畜分娩能否順利完成取決于產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒3個因素，其中一個發(fā)生異常，分娩受阻，胎兒就不能正常產(chǎn)出而造成難產(chǎn)。

營養(yǎng)不足或不平衡導(dǎo)致。氣溫高熱使母豬采食量下降，同時飼料中的營養(yǎng)成分會發(fā)生氧化分解、霉變等，造成營養(yǎng)不足和不平衡。

疾病。夏季氣溫高熱，蚊蠅滋生，豬抵抗力下降，易引發(fā)附紅細(xì)胞體、隱性豬瘟、偽狂犬病、繁殖與呼吸障礙綜合癥、傳染性胸膜肺炎、乙型腦炎等疾病。

管理。運(yùn)動量不足，尤其是規(guī)模化豬場的單體限位欄；飼喂過多，母豬過

度肥胖，產(chǎn)前不及時減料。這樣母豬的產(chǎn)力減弱和分娩時會嘔吐，因為子宮和膨脹的胃增加很大的腹壓。不做保健藥物預(yù)防，隱性疾病激發(fā)；防暑降溫設(shè)施無效或效果不好。

藥物的濫用。濫用抗生素，長時間使用土霉素導(dǎo)致鈣的流失；有的人盲目追求新藥；也有不管什么病就是一味使用青霉素的，最后病沒治好，還易導(dǎo)致母豬難產(chǎn)。

2.防治措施

2.1預(yù)防

做好免疫及保健工作，對豬瘟、豬偽狂犬病、豬繁殖與呼吸障礙綜合癥、乙型腦炎等重大病毒性疾病必須且確實做好免疫，同時采用科學(xué)合理的免疫程序，疫苗儲運(yùn)、使用也要符合規(guī)范化操作。

后備母豬。

妊娠母豬。盡可能少用或短時間內(nèi)應(yīng)用化藥，主要是存在耐藥性和藥殘危害。分娩時可以使用引產(chǎn)藥物，盡可能

讓母豬在白天生產(chǎn)，易于工人操作，也可避免夜間的氣壓低。

妊娠95天改用哺乳料，增加飼喂量3～3.5kg，潮拌料，料中加入4％植物油，提高亞油酸等不飽和脂肪酸的供給，這樣解決了因采食量低導(dǎo)致能量供給不足的問題，同時可提高胎兒的日增重，有效解決死胎問題。100～200g維生素c和40～80g維生素e能減輕熱應(yīng)激，降低仔豬死亡率。產(chǎn)前減料，妊娠112天開始，飼喂量減至1～2kg，分娩當(dāng)天不喂料以減輕胃腸消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，產(chǎn)后逐漸加料才能保證母豬產(chǎn)后旺盛的食欲。加大飲水量保證水溫的清涼，采取水嘴和水槽同時設(shè)置，水壓標(biāo)準(zhǔn)每分流量2升。后備母豬適時配種，防止體重過大，在210日齡體重105kg標(biāo)準(zhǔn)較適合，妊娠期間注意體型及體況調(diào)整。

2.2治療

當(dāng)母豬羊水流出，30分鐘未見胎兒產(chǎn)出，且母豬努責(zé)、腹圍加大時，即確定為難產(chǎn)。首先是手掏助產(chǎn)，做好洗

凈消毒手臂，修剪指甲等準(zhǔn)備工作，檢查產(chǎn)道和宮頸，確定是否胎兒過大和宮頸口開張程度。使用助產(chǎn)繩助產(chǎn)，方法簡單又快捷，潤滑繩子，助產(chǎn)繩先伸出一點(diǎn)套住左手中指，手心握住繩前端送入產(chǎn)道，接觸胎兒時中指把鋼繩牽拉出，食指、無名指、拇指伸入套內(nèi)，同時把助產(chǎn)繩前端靠在胎兒下顎部，右手握住外塑料管往產(chǎn)道內(nèi)插，左手順勢把手背拱起，手指抓住胎兒往外拉，讓鋼繩套住其耳后頸部，待確定穩(wěn)定后，牽拉鋼環(huán)，注意防止產(chǎn)道損傷。

如果宮頸口開張不充分，可肌注地米促進(jìn)開張，且不可隨意使用縮宮素，防止子宮體因壓力增大導(dǎo)致破裂。此時母豬喘息可于頸部滴水降溫或肌注腎上腺素強(qiáng)心。胎兒產(chǎn)出后，每隔

30分鐘肌注縮宮素2～4支，增加子宮肌收縮力，縮短產(chǎn)程。如果母豬努責(zé)不停又未見胎兒產(chǎn)出，宮口開張遲緩，那么就應(yīng)該及時采取靜脈滴注，目的是強(qiáng)心補(bǔ)液，糾正酸中毒，防止因劇烈喘

息導(dǎo)致腦水腫和肺水腫。地米15毫克＋青霉素1200萬單位＋縮宮素60單位＋樟腦磺酸鈉1g＋atp3支＋25％葡萄糖500ml，一定要緩慢滴注，不然會出現(xiàn)嘔吐等過敏現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)可肌注地米，滴注后30分鐘可滴注nahco3250ml糾正酸中毒，此方臨床的效果極佳。

如果產(chǎn)前母豬有陰道脫出傾向，一定時刻盯住陰門形態(tài)，一旦出現(xiàn)努責(zé)接生人員要用手推壓陰部，及時牽拉出胎兒，產(chǎn)后于陰門上1/3處縫合2針，嚴(yán)重的可于距陰門2～3cm出分點(diǎn)注射普魯卡因青霉素，形成腫脹。

3.配合措施

增設(shè)頸部滴水降溫設(shè)置，采取鼻部通風(fēng)安裝有制冷設(shè)備的通風(fēng)管懸于豬欄上端，風(fēng)速每分鐘2立方米，也可以用水簾降溫，適時開閉，注意控制內(nèi)環(huán)境的濕度；加大通風(fēng)強(qiáng)度，多安置風(fēng)扇，合理設(shè)置豬舍結(jié)構(gòu)。

遮陰網(wǎng)的使用要合理，農(nóng)村散養(yǎng)的使用較多，但在悶熱的天氣要開啟，此

網(wǎng)很影響通風(fēng)。飼料中一定要加入脫霉劑。因為飼料的霉變是客觀存在的，有時我們的肉眼無法發(fā)覺，尤其玉米中黃曲霉危害極大，損害組織器官，降低生產(chǎn)能力，致畸，引起便秘。

飲水中加入防暑降溫、保肝護(hù)腎的藥物，如氯化鉀、小蘇打、氯化銨。用藥一定要科學(xué)理性，注意藥物之間的協(xié)同與拮抗，防止藥物中毒和大劑量的使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)引起便秘，產(chǎn)前每頭母豬日喂人工鹽50g解決母豬便秘。

夏季母豬中暑后突然急性死亡，多為體態(tài)過肥的母豬，死亡前體溫均在42℃，高度呼吸困難，犬坐姿勢，目光凝滯，對針刺無反應(yīng)。尸檢只認(rèn)為有高度肺充血、水腫與出血，全心擴(kuò)張一倍以上，心肌松軟，左心室肌松軟最嚴(yán)重，左心室擴(kuò)張在二倍以上。此外，夏季母豬急性中暑，除與悶熱氣候、不通風(fēng)的舍內(nèi)小環(huán)境有關(guān)外，多于產(chǎn)前注射有氯前列烯醇有關(guān)。正常分娩時母豬體溫上升到40℃左右，該藥又是一種較強(qiáng)的致

熱源，其作用比5－羥色胺還大，致使病豬體溫劇升到42℃，再加上母豬過肥，比膘情正常的母豬散熱更困難。現(xiàn)代豬業(yè)生產(chǎn)中種豬長期飼養(yǎng)在限位欄內(nèi)，缺乏必要的運(yùn)動，因此，心肺功能不全不足為奇，這就極大削弱了種豬抗熱應(yīng)激的能力，剖檢所見的巨大的心室代償性增大就是佐證。

難產(chǎn)的病因病機(jī)-婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo) 難產(chǎn)的病因病機(jī)是婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試的考試內(nèi)容之一，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為廣大婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考生們搜集了有關(guān)的復(fù)習(xí)資料，供廣大考生參考！

妊娠足月臨產(chǎn)時，胎兒不能順利娩出者，稱為“難產(chǎn)”，古稱“產(chǎn)難”。中醫(yī)學(xué)關(guān)于難產(chǎn)的論述，與西醫(yī)學(xué)產(chǎn)力異常、產(chǎn)道異常、胎位異常和胎兒異常的難產(chǎn)是一致的。氣血失調(diào)難產(chǎn)，基本相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)產(chǎn)力異常的難產(chǎn)。氣血失調(diào)難產(chǎn)的機(jī)理主要有虛、實兩方面，虛者是氣虛不運(yùn)而難產(chǎn)醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)整理，實者是濕瘀阻滯而難產(chǎn)。常見分型有腎氣虛弱、氣血虛弱、氣滯血瘀、氣滯濕郁四型。

一、腎氣虛弱

孕婦先天不足，早婚多產(chǎn)，或房事不節(jié)，損傷腎氣，沖任不足，胞宮無力運(yùn)胎，以致難產(chǎn)醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

二、氣血虛弱

孕婦素體虛弱，氣血不足，產(chǎn)時用力汗出，或用力過早，耗氣傷津，氣血大傷，沖任不足，胞宮無力運(yùn)胎，以致難產(chǎn)。

三、氣滯血瘀

孕婦素多憂郁，或安逸過度，氣血運(yùn)行不暢，或臨產(chǎn)憂慮緊張，氣結(jié)血滯，或產(chǎn)時感寒，寒凝血滯，氣機(jī)不利，皆使沖任失暢，胞宮瘀滯，不能運(yùn)胎，以致難產(chǎn)。

四、氣滯濕郁

孕婦素多憂郁，氣機(jī)不暢，或孕后胎體漸大，阻礙氣機(jī)升降，易致氣滯濕郁，濕停沖任，壅塞胞宮，不能運(yùn)胎，以致難產(chǎn)。

銀監(jiān)會召集多家國內(nèi)知名的p2p

網(wǎng)貸平臺負(fù)責(zé)人召開座談會，商議p2p網(wǎng)貸監(jiān)管細(xì)則的消息，成為了最近幾天，行業(yè)最為熱議的話題。多位業(yè)內(nèi)人士包括國內(nèi)專業(yè)的網(wǎng)貸第三方平臺搜貸360負(fù)責(zé)人在接受《第一財經(jīng)日報》采訪時稱，發(fā)“牌照”并非理想監(jiān)管模式。

“p2p網(wǎng)貸行業(yè)發(fā)展時間較短，很多發(fā)展的方向和模式并不十分清晰，預(yù)計未來不會通過牌照的形式進(jìn)行監(jiān)管，更多偏向基礎(chǔ)條款等寬松監(jiān)管形式。”國付寶信息科技有限公司首席執(zhí)行官魯洪毅對《第一財經(jīng)日報》記者表示。魯洪毅補(bǔ)充說道：“長期研究表明，p2p網(wǎng)貸行業(yè)之所以會出現(xiàn)這些問題，平臺能夠隨意調(diào)動資金是問題的關(guān)鍵點(diǎn)，應(yīng)該幫助行業(yè)規(guī)范相關(guān)業(yè)務(wù)模式，通過市場化手段讓其回歸到中介本質(zhì)。”

草根投資創(chuàng)始人副總裁張文斌也表示了相同的看法：“牌照監(jiān)管并不是理想模式，就目前情況來說，如果對p2p網(wǎng)貸行業(yè)實行與第三方支付一樣的管理模式，那么一些小的p2p網(wǎng)貸網(wǎng)站就可

以直接關(guān)掉了。” 日前銀監(jiān)會透露了p2p網(wǎng)貸行業(yè)四條底線，張文斌認(rèn)為，未來監(jiān)管模式應(yīng)該是以該紅線為標(biāo)準(zhǔn)的負(fù)面清單模式。

隨著監(jiān)管漸趨明朗，p2p網(wǎng)貸平臺針對銀行的資金托管成為熱門話題，中行、招行、交行多家銀行紛紛向p2p網(wǎng)貸借貸平臺示好。但這一模式并沒有得到業(yè)界的廣泛認(rèn)可，“在資金托管方面p2p網(wǎng)貸借貸平臺與銀行合作也與第三方支付機(jī)構(gòu)合作，但是到底是真托管還是假托管要看企業(yè)的運(yùn)營模式，很多托管都是假托管，只是一個商業(yè)噱頭。”魯洪毅表示。一位業(yè)內(nèi)人士向《第一財經(jīng)日報》記者表示，據(jù)他了解，目前針對p2p網(wǎng)貸行業(yè)資金托管，銀行并沒有出臺較好的托管方案，更多時候僅僅簽署了托管賬戶，但是真正的資金賬戶仍然由平臺來控制，并沒有起到實質(zhì)上的托管作用。“風(fēng)險準(zhǔn)備金托管更不靠譜，目前對于準(zhǔn)備金計提的數(shù)量和比重并沒有相關(guān)規(guī)定，與整個資金運(yùn)作相比，準(zhǔn)備金

只占據(jù)極小的比例，更多的資金仍在平臺的掌控下。”

“p2p網(wǎng)貸平臺資金托管不具備什么實質(zhì)意義，資金托管與網(wǎng)關(guān)支付的唯一區(qū)別在于，網(wǎng)關(guān)支付是將資金直接充值到平臺賬戶里，而資金托管是中間經(jīng)由個人賬戶轉(zhuǎn)接，但這并不能阻擋蓄意騙錢的平臺，只能導(dǎo)致更差的用戶體驗。”張文斌說。

“沒有監(jiān)管就沒有保護(hù)，監(jiān)管缺失的局勢反而會讓我們比較慌，正規(guī)與非正規(guī)的差異性被隱藏，正規(guī)行業(yè)的優(yōu)勢無法突出同時還背負(fù)著和跑路平臺一樣的臭名。”張文斌對《第一財經(jīng)日報》記者表示。

針對監(jiān)管方式，魯洪毅認(rèn)為，應(yīng)該加大發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用，出臺相關(guān)指導(dǎo)細(xì)則以及認(rèn)證等措施，并加強(qiáng)投資者教育。當(dāng)前，投資者素質(zhì)不斷提高，投資心態(tài)漸趨理性，從曾經(jīng)的追隨高風(fēng)險、高回報率到將目光回歸到平臺的安全性問題上。

“前期野蠻生長的p2p網(wǎng)貸行業(yè)現(xiàn)在慢慢開始接近于飽和的狀態(tài)，接下來會呈現(xiàn)贏著通吃的局面，短期一到兩年，長期兩到三年內(nèi)，行業(yè)將趨向于壟斷。排名前5的企業(yè)將占據(jù)90%的交易量。”張文斌預(yù)測

第四篇：物業(yè)稅難產(chǎn)之謎

既得利益格局阻礙 物業(yè)稅高懸七年的難產(chǎn)之謎

http://www.tmdps.cn 來源：中國新聞網(wǎng) 作者： 2010-02-25 15:49:53 進(jìn)入2010年，物業(yè)稅再次成為熱點(diǎn)話題。在地方“兩會”上，物業(yè)稅被多次提出，還傳出“北京最早明年底開征物業(yè)稅”的消息。同時，各界對物業(yè)稅在即將召開的全國“兩會”上的討論也懷有期待。

2003年10月，“物業(yè)稅”一詞經(jīng)由執(zhí)政黨文件第一次進(jìn)入公眾視野。在這份于中共十六屆三中全會上通過的《中共中央關(guān)于完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中有這樣的表述：“實施城鎮(zhèn)建設(shè)稅費(fèi)改革，條件具備時對不動產(chǎn)開征統(tǒng)一規(guī)范的物業(yè)稅，相應(yīng)取消有關(guān)收費(fèi)。”

從彼時起，關(guān)于物業(yè)稅的官員表態(tài)、專家發(fā)言和公眾討論就如潮水般一波又一波地展開，幾乎沒有停歇過。然而時至今日，數(shù)量龐大的相關(guān)討論卻依然停留在初級階段，“要不要開征”“何時開征”仍是人們猜不透的謎底。幾年來，媒體的報道重復(fù)上演著這樣的景象：前一天，某家報紙信誓旦旦地宣布“今年很可能開征物業(yè)稅”；第二天，另一家媒體的報道卻是“物業(yè)稅5年內(nèi)都難開征”。最近，國家稅務(wù)總局科研所研究員張培森在接受媒體采訪時則明確表示：“外界任何給物業(yè)稅確定時間表的言論都是沒有權(quán)威的。”

與這種表態(tài)形成呼應(yīng)的是，盡管一些省市的物業(yè)稅模擬評稅試點(diǎn)工作已經(jīng)開展多年，但地方稅務(wù)機(jī)關(guān)在接受采訪時依然對此諱莫如深。《華爾街日報》中文網(wǎng)干脆將相關(guān)報道的標(biāo)題取為《物業(yè)稅“空轉(zhuǎn)”之謎》。

猶抱琵琶半遮面的神秘感并沒有澆滅各方的關(guān)注熱情。然而，物業(yè)稅歷時七年而難產(chǎn)的經(jīng)歷證明：對于這項涉及復(fù)雜利益博弈的財稅政策，它的出臺之路不會平坦，甚至就像有專家所形容“征收物業(yè)稅比申辦奧運(yùn)還難”。

既得利益格局阻礙

作為舶來品的物業(yè)稅，在中國一“出生”就充滿爭議，遇到了許多中國特色的新問題。

首先是名稱。雖然官方文件將此稅種命名為“物業(yè)稅”，但學(xué)界和相關(guān)部門官員對此均持有疑義。普遍的看法是：“不動產(chǎn)稅”或“房地產(chǎn)稅”的稱呼更合適，因為此稅種的征稅對象是房地產(chǎn)，計稅依據(jù)是房產(chǎn)的市場價值。

比起容易改動的名稱，困擾物業(yè)稅的更大問題是法理上的障礙。在已經(jīng)征收物業(yè)稅的國家，此稅種在法律意義上的邏輯起點(diǎn)是國家對私人財產(chǎn)和物權(quán)的保護(hù)。只有存在清晰的物權(quán)，物業(yè)稅才具有可靠的稅基，物業(yè)稅制度才具有真實的法理基礎(chǔ)，而新中國的土地國有制度無疑與之存在沖突。

不過，隨著3年前旨在保護(hù)私產(chǎn)的《物權(quán)法》通過，此項障礙已被逐漸掃清。這部被稱為具有劃時代意義的法律基本明確：土地使用權(quán)是一種獨(dú)立的財產(chǎn)權(quán)，例如城鎮(zhèn)土地使用權(quán)可以轉(zhuǎn)讓、出租、贈與和抵押。“盡管我們國家規(guī)定土地公有，但使用權(quán)也可以作為物業(yè)稅的征收對象，因為財產(chǎn)稅征收的對象是權(quán)利。《物權(quán)法》對不動產(chǎn)產(chǎn)權(quán)的明晰為物業(yè)稅開征提供了基礎(chǔ)性的產(chǎn)權(quán)法律前提。”中國政法大學(xué)財稅法研究中心主任施正文對記者說。

新中國從計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的特殊經(jīng)歷也為物業(yè)稅的開征平添了許多技術(shù)障礙，始于1994年的城鎮(zhèn)住房制度改革、止于1998年的福利分房即是一例。由于住房商品化改革時間并不長，“目前的很多房產(chǎn)不是通過商品房開發(fā)獲得的，這些房產(chǎn)信息連房產(chǎn)和土地部門都不清楚，更不用提稅務(wù)機(jī)關(guān)了，而開征物業(yè)稅最主要的技術(shù)要求就是要掌握房源信息。”施正文說，“目前我們國家房地產(chǎn)的登記制度也存在問題，土地權(quán)屬登記在土地管理部門，房屋權(quán)屬登記在建設(shè)部門，登記信息不能共享。”

此外，對房產(chǎn)市場價值的評估也是一大技術(shù)問題。造成此種困境的不僅有社會誠信缺失這樣的大環(huán)境，也有評估中介混亂的具體局面。目前，不同的房產(chǎn)評估中介隸屬于不同的管理部門，它們可能的“婆婆”包括建設(shè)部門、國土資源部門、國有資產(chǎn)管理部門、財政部門等。在開征物業(yè)稅之前，如何整合這些中介，統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)，做到“一碗水端平”并不是一件容易事。

但在記者接觸的絕大多數(shù)學(xué)者看來，技術(shù)問題都是能夠解決的。“比如說估值，完全可以先用簡化的方式，就算不能特別精確也沒關(guān)系。”中國社科院財貿(mào)所副所長高培勇在接受采訪時說，“真正難解的是如何繞開既得利益格局，因為房產(chǎn)比較多的人往往也有較大話語權(quán)”。

但一些學(xué)者也堅持認(rèn)為，通過市場購買房產(chǎn)者，已經(jīng)為不動產(chǎn)高額埋單，在此前提下，征收“物業(yè)稅”，顯然有失公平。

土地財政的危機(jī)與契機(jī)

高達(dá)萬億的土地出讓金收入是地方政府不愿割舍的重要財源，也是阻礙地方政府擁抱物業(yè)稅的重要因素。

根據(jù)發(fā)布的2009年中國土地出讓金年終盤點(diǎn)報告，去年中國土地出讓金總金額達(dá)到15000億元，同比增加140%。盡管學(xué)界和相關(guān)政府部門對土地出讓金是否并入物業(yè)稅尚存爭議，但一個基本共識是：開征物業(yè)稅后，地方政府依靠賣地營生的土地財政模式將面臨轉(zhuǎn)型。

自1994年分稅制改革啟動后，土地出讓金作為地方財政的固定收入，全部劃歸地方所有，并逐漸發(fā)展成為地方政府的“第二財政”。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：土地出讓金占地方財政收入的比例已經(jīng)普遍超過半數(shù)，個別市縣甚至達(dá)到90%左右。

盡管土地財政引發(fā)了包括暴力拆遷在內(nèi)的諸多社會問題，但它所具備的快速解決地方財政之困的能力使得地方政府無法戒掉對賣地的依賴。曾擔(dān)任國務(wù)院發(fā)展研究中心“中國物業(yè)稅改革研究”課題組主要執(zhí)筆人的副研究員王曉明指出：“短期內(nèi)看，能征收的不動產(chǎn)稅可能還不能彌補(bǔ)土地出讓金的收入，甚至可能會導(dǎo)致其預(yù)算外收入的急劇下滑，地方政府可能會出現(xiàn)資金短缺問題，這些都是切實的，摸得著的。而開征不動產(chǎn)稅要投入相當(dāng)多的精力和財力，將來收益如何，暫時還難以評估。同時，中國地方官員的任期制和考核標(biāo)準(zhǔn)只會使其注重短期收入，一些地方政府也擔(dān)心開征不動產(chǎn)稅后會不會影響本地區(qū)的投資環(huán)境，這些都影響了地方政府的積極性。”

天津財經(jīng)大學(xué)財政學(xué)科首席教授李煒光也觀察到了類似的情況。他透露：2007年底，中央曾與六省市探討物業(yè)稅“空轉(zhuǎn)實”的問題，結(jié)果無一成功，原因就是“地方上不希望征這種稅，因為它有可能導(dǎo)致當(dāng)?shù)胤績r下跌，減少其財政收入”。

作為為地方政府量身打造的地方稅種，物業(yè)稅在中國地方政府層面遇到的阻礙是在其他國家所罕見的。不過，這種情況正在發(fā)生變化。

今年1月，在北京市“兩會”期間，市財政局負(fù)責(zé)人向媒體表示：土地是稀缺的、有限的、不可再生的資源，政府不可能把土地出讓金作為政府收入的長期增長點(diǎn)。

這種公開的表態(tài)背后，是不少省市的土地資源面臨枯竭的背景。作為一種“寅吃卯糧”的收入方式，土地財政從一開始就帶有強(qiáng)烈的不穩(wěn)定性和不可持續(xù)性。“土地財政的收入面臨枯竭，土地財政的危機(jī)就是物業(yè)稅開征的重要契機(jī)。”施正文說。

王曉明也認(rèn)為：一邊是土地出讓金的收入不斷下降，另一邊是不動產(chǎn)不斷升值，可征收的不動產(chǎn)稅收總量不斷上升，這樣就形成了一條下降、一條上升的兩條曲線。“在曲線交叉前，地方政府的積極性不高是可以理解的，但隨后可能就不同了。”

各級政府的博弈空間

物業(yè)稅的改革不僅涉及地方政府收入方式的變革，也涉及各級政府的財政關(guān)系問題。

圍繞與物業(yè)稅相關(guān)的一系列稅費(fèi)政策，中央和地方的博弈正悄然進(jìn)行。施正文在接受采訪時透露，“現(xiàn)在財政部和國土資源部正在考慮改革土地出讓金的分配政策，將其一部分、甚至大部分歸中央所有，這樣地方政府賣地取得的收入就會減少。”倘若土地出讓金分配政策發(fā)生調(diào)整，地方財政將徹底無法依靠賣地維持收入，發(fā)揮替代作用的正是物業(yè)稅。“長遠(yuǎn)來看，它成為地方政府的主要收入來源。”

盡管物業(yè)稅屬于地方稅種已無疑義，但由于我國目前實行的是中央、省、市、縣、鄉(xiāng)五級行政管理體制，對于物業(yè)稅的具體歸屬仍有博弈空間。

在國務(wù)院發(fā)展研究中心提出的方案中，省級政府不參與物業(yè)稅的分配，與省平級的直轄市在分配問題上與地級市同等考慮。在市、縣、鄉(xiāng)三級政府之間，則考慮以屬地化原則為主。具體而言，就是稅源所在地的基層財政享有來源于當(dāng)?shù)氐牟粍赢a(chǎn)稅，但市轄區(qū)需與市進(jìn)行分享，分享比例可考慮五五分成，這主要是考慮到市政府在提供地方性公共產(chǎn)品方面發(fā)揮著較大作用。

但執(zhí)筆該方案的王曉明同時指出：五級政府已不能適應(yīng)中國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，未來不動產(chǎn)稅的歸屬問題，很大程度上依賴行政區(qū)劃體制的改革。施正文也認(rèn)為，“政府層級減少，稅制就容易規(guī)范化，把物業(yè)稅給市縣(在‘省管縣’的體系下，市縣是平級的)，三級政府分別有主體稅種和稅源，這樣就非常規(guī)范，真正做到‘科學(xué)發(fā)展’的‘科學(xué)’。”

此外，中央與地方政府在物業(yè)稅的具體政策制定上也存在博弈空間。接受采訪的大多數(shù)專家表示：地方政府不可能擁有物業(yè)稅的立法權(quán)，但應(yīng)該可以在中央統(tǒng)一規(guī)定的稅率區(qū)間中根據(jù)自身實際情況選擇合適的稅率，還可能允許部分省市在國家統(tǒng)一政策公布后自行選擇時間進(jìn)行先期試點(diǎn)。

在接受采訪時，社科院財貿(mào)所副所長高培勇特別提醒記者注意：在談?wù)撝醒肱c地方財政體制問題時，遣詞造句已經(jīng)發(fā)生了變化，“財權(quán)與事權(quán)相對稱”的說法已經(jīng)改成了“財力與事權(quán)相對稱”。“在單一制的國體，不要指望給地方政府以稅收立法權(quán)，這是越來越清楚的。”高培勇說。

與物業(yè)稅相關(guān)的各部門也在圍繞物業(yè)稅改革進(jìn)行利益博弈。

目前，會受到物業(yè)稅政策影響的部門至少包括財政部門、國土部門和城建部門。在政府職權(quán)分配格局中，稅收由財政部門管理，土地出讓金由國土部門管理，房地產(chǎn)開發(fā)則由城建部門管理。“這幾個部門在此領(lǐng)域里有不同權(quán)限，而權(quán)限背后體現(xiàn)的是政績和利益，因此存在部門之間的利益調(diào)整。”施正文直言，“利益調(diào)整后面涉及的是體制問題，體制的推進(jìn)牽涉的是根本性的改變。部門之間的關(guān)系很敏感，在中國，有些事老百姓有問題可能還好解決，但政府哪一家不同意，一個稅就開征不了。”

具體而言，單是對房地產(chǎn)市場價值的評估權(quán)就存在部門利益之爭。據(jù)報道，可供選擇的評估機(jī)構(gòu)有四種，分別是地方稅務(wù)機(jī)關(guān)、社會中介機(jī)構(gòu)、地方國土部門以及財政部門。最具競爭力的分別是具有征管權(quán)的地方稅務(wù)部門和具有房產(chǎn)信息優(yōu)勢的國土部門。

不過，部門之間在進(jìn)行利益博弈時并非不存在合力。檢索近年來與物業(yè)稅有關(guān)的報道可以發(fā)現(xiàn)，財政部門、國土部門和城建部門的官員都曾在不同場合公開表示：要盡快推進(jìn)物業(yè)稅改革。施正文在接受采訪時透露，現(xiàn)在國土部門對物業(yè)稅開征“甚至比財政部門更積極”，因為如果不解決土地財政問題，一旦地賣光了，地方政府就會打起耕地的主意，而18億畝的“耕地紅線”正是國土部門在主管。

必須保證納稅人的參與權(quán)

“物業(yè)稅政策的制定中，還涉及國家與納稅人之間的博弈。”北京大學(xué)法學(xué)院教授劉劍文對記者說。

劉劍文曾多次參與財稅立法，他將財稅法稱為“頂天立地”的法律子系統(tǒng)。所謂“頂天”，是指財稅法涉及整個國家宏觀經(jīng)濟(jì)的運(yùn)轉(zhuǎn)；所謂“立地”，是指財稅法涉及千家萬戶，涉及每個人的切身利益。

在宏觀稅負(fù)水平近30%的中國，民眾對橫空出世的新稅種抱有本能的反感，物業(yè)稅也不例外。不過，隨著公共討論的深入，民意也在逐漸發(fā)生變化。就“你是否支持開征物業(yè)稅”進(jìn)行調(diào)查，在2009年5月開始的調(diào)查中，有超過半數(shù)的網(wǎng)民選擇“不支持”；而在2010年1月開始的調(diào)查中，表示“支持”的網(wǎng)民已接近56%。

民眾的支持是物業(yè)稅開征的前提條件，行政機(jī)關(guān)與立法機(jī)關(guān)的博弈則涉及具體的開征方式。“究竟是制定法律還是行政法規(guī)？在制定法律中，立法機(jī)關(guān)權(quán)力在哪里？行政機(jī)關(guān)的利益在哪里？這都是利益博弈。”劉劍文說。

李煒光認(rèn)為，物業(yè)稅開征必須走人大立法程序，“因為物業(yè)稅是對每一個納稅人財產(chǎn)的剝奪。每一個業(yè)主、每一個納稅人必須參與其中，而且要有非常順暢的渠道。”

根據(jù)《立法法》規(guī)定，涉及財政、稅收基本制度的事項只能制定法律，但該法律同時又規(guī)定：此方面“尚未制定法律的，全國人民代表大會及其常務(wù)委員會有權(quán)作出決定，授權(quán)國務(wù)院可以根據(jù)實際需要，對其中的部分事項先制定行政法規(guī)”。

劉劍文強(qiáng)調(diào)，在制定財稅法律法規(guī)時，最重要的是保障納稅人的參與權(quán)。在他看來，參與權(quán)可以通過很多方式體現(xiàn)，比如通過人大代表，通過公開征求意見，通過舉行專家論證座談會等。施正文也認(rèn)為，“物業(yè)稅征收的條例法律要盡快起草和完善，可以在社會上公布，進(jìn)一步完善這個方案，這樣也容易達(dá)成共識。”

可以預(yù)見的是，物業(yè)稅開征前還需要更多的討論。在不少學(xué)者看來，近幾年將是物業(yè)稅推出的良好時機(jī)。施正文透露：“現(xiàn)在財稅部門也做了一些準(zhǔn)備，比如理論上做了很好的研究，對物業(yè)稅的性質(zhì)、范圍、影響、國際情況、稅制要素設(shè)計，都已經(jīng)有很細(xì)致的方案，有關(guān)主管部門的意見也一致起來。”

高培勇向記者表示：“中國2010年應(yīng)該在結(jié)束財產(chǎn)環(huán)節(jié)無稅狀態(tài)方面有所作為。”但他馬上補(bǔ)充：“注意，沒說2010年就要推出，是要有所作為。”

即使物業(yè)稅的最終出臺還需若干年的時間，這項涉及多種利益博弈的財稅政策也不是最“難產(chǎn)”的——2007年通過的企業(yè)所得稅法從1994年就開始著手制定了，前后歷經(jīng)13年。

全國“兩會”不久將召開，物業(yè)稅或又成討論的熱點(diǎn)話題之一。在相關(guān)方案正式出臺之前，各方的利益博弈仍在繼續(xù)。兩年之前的兩會上溫家寶的一段話或可作為此項財稅政策博弈的注腳——當(dāng)時，總理面對中外記者說，“一個國家的財政史是驚心動魄的。如果你讀它，會從中看到不僅是經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，而且是社會的結(jié)構(gòu)和公平正義。”

第五篇：口腔局部麻醉并發(fā)癥及臨床處理

口腔局部麻醉并發(fā)癥及臨床處理（上）

中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科 侯勁松

口腔局麻并發(fā)癥或局麻不良反應(yīng)可由麻醉藥物引起，也可因操作方法不當(dāng)和麻醉器械引起，通常分為局部并發(fā)癥（Local complications）和全身并發(fā)癥（Systemic complications）。局部并發(fā)癥常見，對機(jī)體影響較小。全身并發(fā)癥少見，但對機(jī)體影響較大，有時甚至危及患者生命，應(yīng)予高度重視。本章主要討論口腔局麻并發(fā)癥的病因、臨床表型、預(yù)防措施及其臨床處理。

一、局部并發(fā)癥及其處理

（一）血腫（Hematoma）由注射針頭刺破血管所致，常見于上牙槽后神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，偶見于頦神經(jīng)、腭大神經(jīng)阻滯麻醉；若局部組織疏松，血腫較大，特別是刺破翼靜脈叢后，可發(fā)生組織內(nèi)大量出血，在粘膜下或皮下出現(xiàn)紫紅色瘀斑或腫塊（圖1）；若局部組織致密，如腭粘膜下，血腫較為局限。血腫形成數(shù)日后，局部顏色變淺呈黃綠色，隨后緩慢吸收、消失。血腫處理不當(dāng)，可繼發(fā)局部感染和牙關(guān)緊閉。

圖1 血腫的早期腫脹 上牙槽神經(jīng)注射過程中立即出現(xiàn)腫脹

預(yù)防措施：注射時應(yīng)避免反復(fù)穿刺，減少刺破血管的機(jī)會。注射針尖不能有倒鉤，減小組織創(chuàng)傷。口服抗凝藥物的患者，術(shù)前請心血管科、血液科醫(yī)師會診，協(xié)助制定治療方案。

臨床處理：若局部已出現(xiàn)血腫，立即停止注射，壓迫止血，給予冰敷。為避免局部感染和血腫擴(kuò)大，酌情給予抗生素、止血藥。避免口服阿司匹林類藥物。48小時后局部熱敷或理療，促進(jìn)血腫吸收消散。

（二）牙關(guān)緊閉（Trismus）牙關(guān)緊閉或張口受限可發(fā)生于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉口內(nèi)法注射后，較為少見。由于注射不準(zhǔn)確，麻醉藥注入翼內(nèi)肌或咬肌內(nèi)，使肌失去收縮和舒張功能，并停滯于收縮狀態(tài)而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。另外，注射針刺破顳下窩內(nèi)血管形成血腫、局麻藥對骨骼肌的毒性作用、注射針頭對咀嚼肌的機(jī)械損傷、以及注射針污染造成的深部組織感染也可造成牙關(guān)緊閉。局麻所致的牙關(guān)緊閉多是暫時性的，一般可在2～3h內(nèi)自行恢復(fù)。血腫和感染引起的牙關(guān)緊閉，在血腫消退、炎癥控制后，也會逐漸恢復(fù)。

預(yù)防措施：減少穿刺次數(shù)，減小對咀嚼肌的機(jī)械損傷。及時更換出現(xiàn)倒鉤的注射針。注意消毒，避免注射針污染而將細(xì)菌帶入深部組織。

臨床處理：對于肌肉麻痹引起的牙關(guān)緊閉，局部熱敷，逐步進(jìn)行張閉口訓(xùn)練。對于咀嚼肌損傷引起的牙關(guān)緊閉，口服鎮(zhèn)痛藥物。感染引起的張開受限一般發(fā)生在注射后數(shù)天，癥狀逐漸加重并伴局部疼痛，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

（三）注射區(qū)疼痛（Pain on injection）注射區(qū)神經(jīng)豐富、注射壓力過大、局麻藥物的刺激性、藥物溫度和口腔組織溫度差異較大，都可造成注射疼痛，但最主要的原因是麻醉藥物變質(zhì)、混入雜質(zhì)或未配成等滲溶液，注射針頭鈍而彎曲、或有倒鉤損傷組織和神經(jīng)所致。

預(yù)防措施：術(shù)前給予表面麻醉，減慢注射速度。注意麻醉劑質(zhì)量和溫度。檢查麻醉器械，不使用有倒刺的注射針頭。避免同一部位反復(fù)注射。

臨床處理：如已發(fā)生注射區(qū)疼痛、水腫、炎癥，可予局部熱敷、理療、封閉，或給予消炎、止痛藥物。

（四）注射針折斷(Broken needles)注射針質(zhì)量差、銹蝕、缺乏彈性容易發(fā)生斷針，斷針部位常在針頭連接處。臨床上，當(dāng)行上牙槽后神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時，常因進(jìn)針較深，注射針刺入組織后患者驟然改變頭位；或術(shù)者操作不當(dāng)，注射針過度彎曲；或注射針刺入韌帶、骨孔、骨管時用力不當(dāng)；或即使注射方法正確但病人躁動不安等，均可造成注射針折斷。

預(yù)防措施：注射前檢查注射針質(zhì)量，勿用有問題的注射針。注射時，按照注射深度選用適當(dāng)長度的注射針，至少保證1cm針頭在組織之外，切忌注射針全部沒入組織（圖2）。注意操作技術(shù)，改變注射方向時不可過度彎曲注射針，有阻力時不應(yīng)強(qiáng)力推進(jìn)、扭轉(zhuǎn)或拔出。

圖2 減少斷針的風(fēng)險 保留足夠長度針頭可被看到，以減少斷針風(fēng)險，或在斷

針時能有地方夾持。

臨床處理：如發(fā)生斷針，立即囑病人保持張口狀態(tài)，不要作下頜運(yùn)動。若有部分針體露出在組織外，可用有齒鉗或持針器仔細(xì)夾住后取出。若針已完全進(jìn)入組織內(nèi)，可將另一針在同一部位刺入作為標(biāo)志，作X線定位檢查，確定斷針位置后，再行手術(shù)取出。切勿盲目探查，以免斷針向深部移位，更加難于取出。

（五）無意識自傷（Self-injury）主要是麻醉后局部感覺障礙所致。患者在麻醉尚未消退或尚未完全消退前進(jìn)食，容易咬傷沒有知覺的唇、舌或頰黏膜（圖3）。此外，由于溫度感知障礙，過熱食物或過冷食物可以導(dǎo)致燙傷和凍傷。

圖3 局部麻醉后的唇咬傷。

預(yù)防措施：告知患者麻醉消退后再行進(jìn)食，咀嚼動作要緩慢、輕柔。勿食過冷和過熱食物。部分患者可采用麻醉藥物逆轉(zhuǎn)劑（如OraVerse）。

臨床處理：若創(chuàng)傷已經(jīng)發(fā)生，保持口腔清潔、預(yù)防創(chuàng)口感染。局部用藥，減輕疼痛癥狀。

（六）面癱（Facial nerve paralysis）多見于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，由于注射針刺入過深，未能觸及骨面偏向內(nèi)后、或偏上越過下頜切跡進(jìn)入腮腺包膜，致麻藥注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)而發(fā)生面癱。局麻導(dǎo)致面癱也偶見于咀嚼肌神經(jīng)阻滯麻醉注射過淺。這兩種情況均屬暫時性面癱，待麻醉藥作用消失后，神經(jīng)功能即可恢復(fù)。

預(yù)防措施：選擇合適長度的注射針，沒有遇到骨阻力前不可輕易注射麻醉藥物。

臨床處理：停止局部注射，告知患者轉(zhuǎn)歸，一般不需做特殊處理。

（七）感染（Infection）注射針污染，注射部位、麻藥消毒不嚴(yán)格，注射針穿過炎性病灶，均可將細(xì)菌帶入深部組織，引起顳下間隙、翼下頜間隙、咽旁間隙感染。深部感染臨床癥狀多出現(xiàn)在注射后1～5天，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛明顯，炎癥若不能得到有效控制，可以出現(xiàn)張口受限或吞咽困難，偶爾可引發(fā)全身癥狀。

預(yù)防措施：注射器械及注射區(qū)的消毒一定要嚴(yán)格；注射時防治注射針污染；避免穿過炎癥組織或直接在炎癥區(qū)進(jìn)行局部注射。

臨床處理：已發(fā)生感染者應(yīng)按炎癥的治療原則進(jìn)行處理，口服抗生素或給予靜脈注射。

（八）神經(jīng)損傷（Nerve injury）常見于阻滯麻醉，注射針刺入神經(jīng)，針尖出現(xiàn)倒鉤等，都能造成頜面部的神經(jīng)損傷。可表現(xiàn)為注射時局部劇痛或過電感，麻藥消退后注射區(qū)仍有感覺異常、神經(jīng)痛或麻木。臨床上，多數(shù)神經(jīng)損傷是暫時性、可逆性的病變，輕者數(shù)日后即可恢復(fù)，無需治療；嚴(yán)重的神經(jīng)損傷恢復(fù)較慢，個別情況下甚至不能完全恢復(fù)。由于對神經(jīng)損傷程度難以進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，因此，一旦出現(xiàn)術(shù)后麻木癥狀不能自行恢復(fù)者，就應(yīng)給予積極的早期處理，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

預(yù)防措施：熟悉局部解剖和神經(jīng)走向，選用較細(xì)的針頭，避免直接損傷神經(jīng)；避免注入可能造成神經(jīng)細(xì)胞退行性變的藥物。

臨床處理：一旦出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)治療，包括中醫(yī)針灸和局部理療，并給予激素、維生素B1或B12治療。

（九）暫時性復(fù)視或失明 可見于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉口內(nèi)法注射后，由于注射針誤入下牙槽動脈且未回抽，推注的局麻藥可逆行，經(jīng)腦膜中動脈、眼動脈或其主要分支入眶，引起眼肌、視神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)暫時性復(fù)視或失明。此外，晚期糖尿病患者行局麻注射，特別是加入腎上腺素時，也有可能出現(xiàn)復(fù)視或失明，術(shù)前應(yīng)告知患者相關(guān)風(fēng)險。個別患者的暫時性復(fù)視或失明還可能是由精神因素引起，應(yīng)加以鑒別。

預(yù)防措施：實施局部麻醉前回抽無血再行推注是預(yù)防暫時性復(fù)視或失明的有效方法。同時還應(yīng)注意詢問患者是否存在嚴(yán)重的糖尿病史。

臨床處理：局麻藥物作用消失后眼球運(yùn)動和視力即可恢復(fù)，一般不需特殊處理。告知癥狀的轉(zhuǎn)歸，安撫患者。

（十）局部組織壞死 多見于硬腭黏膜，是由于麻醉劑注射過快或注入量過多，硬腭黏骨膜致密，麻藥不易擴(kuò)散，局部組織壓力過大所致。臨床上表現(xiàn)為局部黏膜潰瘍，潰瘍周邊黏膜略顯蒼白（圖4）。

預(yù)防措施：避免采用 1:50,000的腎上腺素，以減輕因血管收縮造成的局部供血障礙；避免進(jìn)行長時間的表面麻醉；緩慢注射，控制劑量，避免組織內(nèi)張力過大致表面黏膜蒼白。

臨床處理：告知患者預(yù)后，安撫病人；避免進(jìn)食刺激性食物，并在餐前使用保護(hù)性藥膜，減少對創(chuàng)口的刺激；必要時可使用消炎、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕癥狀。

圖4皰疹型阿復(fù)他潰瘍 腭部注射后的腭部阿復(fù)他潰瘍。

（十一）暫時性局部皮膚顏色改變 可見于局部浸潤麻醉或阻滯麻醉，主要是由于麻醉藥中的腎上腺素的作用，導(dǎo)致局部供血動脈收縮，組織血供暫時減少所致。表現(xiàn)為局部皮膚顏色在注射后迅速出現(xiàn)蒼白，但僅局限在受累血管供血范圍內(nèi)，其它部位皮膚顏色保持正常。

預(yù)防措施：注意回抽，避免將含腎上腺素的局麻藥直接注射到血管內(nèi)。

臨床處理：告知患者病因及轉(zhuǎn)歸，安撫患者緊張情緒。一般不需處理，腎上腺素隨血液循環(huán)流走或作用消失后，局部皮膚顏色可很快恢復(fù)。