第一篇：肩難產的臨床處理

肩難產的臨床處理

【關鍵詞】

肩難產 臨床處理

肩難產是一種不常見的分娩并發癥，是指巨大兒的胎頭娩出后，前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒。國外報道其發生率為0.15%～0.3%，國內報道為0.15%[1]。由于其常在兒頭娩出后意外發生，常使接產者措手不及，往往因經驗不足，操作不當而致嚴重后果，如新生兒臂叢神經損傷、肱骨骨折、鎖骨骨折等，新生兒重度窒息率達14.3%，圍產兒死亡率22.9%[2]。本文對10年來我院135 例肩難產病例進行回顧性分析，旨在提高對肩難產高危因素的預測和識別，采取有效的處理方法，減少肩難產的各種并發癥，降低母嬰發病率和病死率。

臨床資料

1.1 一般資料

1997年12月—2007年12月，我院陰道頭位分娩總數8 970 例，肩難產135 例，發生率為1.51%，年齡20～40 歲，平均27 歲;孕周38～43周，其中<40周29 例，40～41周76 例，>42周30 例;初產婦75 例，經產婦60 例;合并糖尿病17 例，占12.6%;既往有巨大兒分娩史2 例，均為單胎。

1.2 娩肩方法

例孕婦均因需行陰道助產或考慮胎兒過大行會陰左后斜切開術，本組分娩時采用McRobert法40 例(29.6%)，單用或聯用壓肩法68 例(50.0%)，M+Wood法24 例(17.8%)娩出新生兒，1 例鎖骨骨折因助產士及住院醫師牽拉抬頭無效，改由醫師采用M+Wood法娩出。出生Apgar評分2分，經復蘇后Apgar評分8分。無1 例采用Gasbin法及鎖骨切斷術。有1 例新生兒體重僅3 600 g。產鉗術娩出胎頭后，胎頭回縮，立即準確判斷肩難產，采用McRobert+Wood法順利娩出胎兒，Apgar評分7分，3 例上述方法失敗用McRobert法加后肩娩出法(2.2%)。

1.3 分娩結局

分娩后母體情況：產后出血9 例，軟產道損傷7 例。新生兒情況：新生兒體重3 800～4 800 g，體重>4 000 g者74 例(54.8%);胎兒無畸形;輕度窒息20 例，重度窒息3 例，臂叢神經損傷1 例，新生兒鎖骨骨折2 例，無新生兒死亡。

討 論

2.1 肩難產的定義

所謂“肩難產”是指胎頭娩出后胎前肩嵌頓于恥骨聯合上方，用常規助產手法不能娩出胎兒雙肩者。1995年Beall等提出更加客觀的定義，即胎頭娩出至胎體娩出的時間>60 s，或需采取產科輔助手法以娩出胎肩者，并于1998年再次對該定義進行回顧性評價，證明該定義的實用性和有效性是較高的。

2.2 肩難產的預測

肩難產可通過分析孕婦的風險因素做出預測。孕前風險因素有：孕婦自身出生時體重;有無肩難產分娩史;糖尿病;肥胖;高齡孕婦等。分娩前風險因素有：妊娠誘發糖耐量異常;B超估計巨大兒;胎兒腹圍(AC)≥35 cm可預測93%的巨大兒，其中90%發生肩難產;肥胖;過期妊娠;扁平骨盆。產時風險因素有：第二產程延長;頭盆不稱;巨大兒通過臨床工作觀察胎兒出生體重與肩難產發生直接相關，僅巨大兒是預測肩難產的重要因素，其他因素均無預測價值。

但部分臨床工作者仍然認為，即使存在上述風險因素，也有部分肩難產不能預測。如巨大兒是肩難產的風險因素之一，但僅根據臨床檢查、超聲參數診斷巨大兒是不可靠的，胎兒體重越重，其誤差越大。另外，約90%巨大兒能經陰道分娩，不發生肩難產，而且50%～90%肩難產可發生在正常胎兒。分娩中產程異常只能作為能否陰道分娩判斷的根據，而不能用做肩難產預測，這就給臨床的產前判斷和及時采取措施造成一定的困難。陰道分娩錯誤干預與肩難產發生關系密切，應引起重視。無適應證使用縮宮素，使得宮縮加強，縮短第二產程，人為的加速第二產程，使得胎頭加速下降，胎肩不能以最合適的位置入盆，容易造成肩難產;助產人員宮底加壓導致胎頭娩出過速，胎肩嵌頓致肩難產;助產者過早干預胎頭復位，使胎兒雙肩徑持續占據骨盆入口前后徑，不能轉到斜徑上，則造成肩娩出困難[3]。

2.3 肩難產的處理

發生肩難產后，應掌握好處理肩難產的時機和技巧，一旦發生應避免在驚慌中用力牽拉胎兒頸部，而致胎兒損傷或加重胎肩梗阻。因為肩嵌頓時，如不配合其他方法，單純強力牽拉胎頭及高度側屈可造成嚴重的新生兒產傷。有人將肩難產的處理概括為：早識別、切大口、屈大腿、壓旋肩或牽后臂[4]。其具體處理方法如下：作足夠大的會陰切開，使有足夠的操作空間，如需要可考慮雙側會陰側切。McRobert手法(即屈大腿法)，囑產婦屈雙腿貼近腹壁，雙手抱大腿或抱膝，可使腰骶段脊柱彎曲度減小，縮小骨盆傾斜度，使恥骨聯合升高數厘米，從而使前肩自然松解。用此法，有時不必加用其他特殊手法，即可解決，被列為肩難產的首選方法。壓前肩法，助手在產婦恥骨聯合上方(非宮底)向胎兒前肩加壓可有助于嵌頓的前肩松解，注意勿轉兒頭及頸部以免損傷臂叢神經。先牽后肩娩出后肩法：接產者手順骶骨進陰道(胎背在母體右側用右手)，將食指及中指放入胎兒后肘窩，然后加壓使之屈曲，再握住胎兒手，沿胎胸方向將手和前臂牽出陰道，而娩出后肩。此法是較有效的方法，新生兒并發癥發生率較其他方法少。Wood氏旋轉法(即旋肩法)，助產者手進陰道放于胎兒肩峰與肩岬間(胎背在母體右側用左手，反之用右手)另一手置胎兒肩前部，雙手持續加壓。如胎背在左側則逆時針轉，在右側順時針轉，使雙肩至骨盆斜徑上，使嵌頓的前肩松解，注意勿轉兒頭及頸部以免損傷臂叢神經。先牽后肩娩出后肩法，接產者手順骶骨進陰道(胎背在母體右側用右手)，將食指及中指放入胎兒后肘窩、然后加壓使之切斷鎖骨法，多用于死胎或死產。臨床上我們體會到，一旦發生肩難產，首先用方法比較簡單的McRobert法和恥骨聯合上加壓法，如若失敗應立即行McRobert法加Wood氏旋轉法，如Wood氏旋轉法旋肩困難，可改用與Wood氏相反方向旋肩，有時可收到很好的效果，兩者的共同目的是使胎兒的雙肩徑符合母體骨盆的左(右)斜徑，大部分肩難產經上述方法均能娩出胎兒。如上述方法失敗可改用McRobert法加后肩娩出法，隨著手法次數增加，新生兒及母親損傷亦增加，我們的體會是前一種手法應列為首選，后兩種手法則用于較困難的病例。所有上述操作方法，說來容易，做好并不簡單，要求助產者正確而快速地處理。不但要熟悉各種處理手法，還要做新生兒搶救復蘇的準備，備血以防產后出血。選用雙側陰部神經阻滯麻醉，使軟組織充分松弛，有利于助產。最重要的是預測及預防肩難產的發生，防患于未然。

2.4 肩難產的預防

由于肩難產較少見，助產者應善于識別和警惕容易發生肩難產的各種因素，熟悉各種處理肩難產的方法，經常在模型上練習，以便熟練掌握。胎頭娩出后最好先讓胎頭自行復位，不必急于幫助行外旋轉，更不能行過度外旋轉或誤將其旋轉至相反方向，否則可引起肩難產。對于有風險因素的孕婦應提高警惕，在試產中一旦出現產程停滯或繼發性宮縮乏力，不可勉強陰道分娩，應當機立斷行剖宮產。一旦遇到肩難產，要沉著冷靜，采取正確的處理方法，以確保母嬰的安全。

【參考文獻】

1]凌蘿達，顧美禮.頭位難產[M].重慶：重慶出版社，1990：馬炎輝，胡繼芬.肩難產的診、治、防[J].現代婦產科進展，2000，9：

趙秋蘭，劉淑芳，金仲品.肩難產的預測、處理和預防[J].中國婦產科臨床雜志，2005，2：149.[4]常青，王琳，史常旭.肩難產的診斷處理及風險與技術防范[J].實用婦產科雜志，2005，5：303.

第二篇：肩難產搶救流程

肩難產處理流程

H=Help

尋求幫助

E=Evaluate for episiotomy 評估是否要會陰切開 L=Legs 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部（見圖1）

（圖1）

（圖2）

P=Pressure 恥骨上加壓（見圖2）E=Enter the vagine 手進入陰道（見圖3）

（圖3）

（圖4）

R=Remove the posterior arm 取后肩（見圖4）R=Roll the patient 翻轉病人

第三篇：難產證明

難產證明(精選多篇)

50多天前，三明小伙林風雄喜獲千金，還是一對雙胞胎。可是他卻開心不起來。“都是為了那張一直辦不下來的《出生醫學證明》啊。”說起這事，小林悔不當初。

原 來，小林在石獅婦幼醫院填寫《出生證明申請表》時，順手把自己名字“林風雄”簽成了“林鳳雄”。正是因為這一字之差，小林提供的個人信息與身份證上的信息 不符，醫院要求他提供親子鑒定等材料。一家四口都要做親子鑒定，就得花費1萬多元，小林說自己一打工的，這花費實在不小。昨日，他向報社求助，希望院方能 通融此事。

父親筆誤

嬰兒出生證被卡殼 歲的小林是三明人，生活中別人叫他“林鳳雄”，但他身份證上的名字卻是“林風雄”。去年11月27日，小林的妻子在石獅婦幼醫院生下一對雙胞胎女兒。臨近出院前，醫院讓他們夫婦填寫一張《出生證明申請表》，為兩個女兒辦理《出生醫學證明》。小林在父親簽名確認欄中順手將自己的名字“林風雄”寫成了“林鳳 雄”。

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過了幾天，小林再到醫院想取 《出生醫學證明》時。院方卻告知他出生證明辦不下來。醫院的工作人員說，當初小林在《出生證明申請表》上填寫的名字與他身份證上的名字差一個字：“鳳”變 成了“風”。如要領到《出生醫學證明》，小林必須提供一份親子鑒定材料，證明小林及其妻子與女兒的親子關系。

被要求做親子鑒定

需花費上萬塊

小林咨詢后得知，他們一家四口做親子鑒定，加起來需花費1萬多元。小林說自己就是在一家汽車維修店內打工，一萬多塊對他來說是筆不小的數目。他說自己將名字寫錯是有原因的，希望醫院按實際情況“網開一面”。

原來，按小林老家排資論輩的風俗，小林這一代人是“鳳”字輩。小林他們村中有五六十個年輕人的取名中都帶有一個“鳳”字。但當地派出所給他上戶口時，卻將名字中的“鳳”寫成了“風”。因此，小林身份證上的名字就變成了“林風雄”，但生活中他仍用“林鳳雄”這個名字。

從小到大，小林都習慣性將自己的名字寫成“林鳳雄”。這次也是，沒想到釀成過錯。醫院將研究此事

若屬實再做處理

石 獅市衛生局一負責人稱，根據規定，小林在《出生證明申請表》和醫院就醫的所有病例上提供的信息與其身份證上的信息都不相符合。這種情況下，小林必須提供以 下材料：

1.書面情況說明；2.信息符合的父親戶籍所在地或現居住地的村委會或單位出具的親子關系證明；3.父母與子女的三方親子鑒定。

因此，石獅婦幼醫院的做法是在按程序辦事。不過，該負責人表示，衛生局方面也將與院方溝通，希望院方將情況調查清楚后給出處理意見。

石 獅婦幼醫院的負責人黃女士表示，此前，醫院遇到過很多次新生父母親提供錯誤個人信息的情況。為防止有人提供假信息，出現拐帶新生兒等情況，醫院一律遵照省 衛生廳等的發文規定辦事。鑒于小林的這種情況，院方將根據小林提供的當地派出所、村委會等的相關身份證明材料，詳細研究此事，待證明小林所說的情況屬實，院方再決定如何處理

關于一難產奶牛治療的經過及體會

接產經過

4月18日晚18時發現一奶牛羊水破裂，經陰道檢查，確定為倒生腹位，犢牛已死亡，其右后肢露出陰門，左后肢飛節屈曲于骨盆腔內。18時30分實施接產，由于無羊水，進行胎位矯正無效并導致陰道水腫，采取截胎術已無法下刀，經研究決定實施剖腹產。右側開腹后，由于子宮下沉取不上來而無法切開，只好在腹腔內協助矯正胎兒，同時在陰道內截取右后肢騰開空間，于19日凌晨3時左右經矯位將胎兒強行拉出。

治療過程

1.癥狀：術后起初該牛精神狀況良好，站立行走正常，只是一直呻吟，表現疼痛感；20日喝3次涼水，以后未見喝水，食欲基本廢絕，呼吸一直較為急促，聽肺音無異常；努責開始嚴重，20日晚將胎衣取出一部分后，21日開始努責逐漸減輕；未聽見胃腸蠕動音；糞便只是隨努責排出3次少量略干糞便，22日上午吃兩口少量羊草；體溫3天內共測量5次，分別為38.5℃、38.4℃、38.6℃、37.8℃、39℃，體表發涼；22日上午發生瘤胃臌氣，并開始出虛汗，表現煩躁不安，時站時臥，走動；22日下午直檢時僅見少量宿便；心音弱，心律不齊。

2.治療：分別采用青霉素鈉、維生素c、維生素b1、烏洛托品、安鈉咖、10%和5%葡萄糖、生理鹽水、復方生理鹽水等進行消炎補液7次，同時灌服中藥進行補虛補血及健胃，針對瘤胃臌氣進行投胃管放氣并灌服消氣靈制酵，針對胃腸不蠕動不排便最后采取了灌服

2.5克豆油加50克辣椒面進行瀉下及促進胃腸蠕動的辦法。

3.結果：22日晚11時該牛死亡。

4.剖檢：回腸40厘米長度壞死遺漏，腹腔積液并充滿糞便，子宮黏膜壞死，其他未見異常。

死因分析

該牛由于強行拉拽胎兒致使左后肢過力擠壓回腸造成擠壓段淤血水腫致使糞便不通，最終擠壓處回腸壞死并造成糞便遺漏而使該牛死亡。

體會

1.早發現、早診斷、早治療，是治療難產的關鍵。早期發現有羊水，胎兒活，利于矯正胎位及助產，也不至于使產道腫脹而無法采取截胎術。對臨產牛只應派有經驗的專人進行看護，以便及時采取相應技術措施。

2.提高碎胎技術，采用專用碎胎器械，是保大棄小的良策，可以對大牛無任何損害。采用強拉硬拽的辦法，往往造成母子全亡的后果。

3.實施剖腹產手術，一要掌握好時機，二要技術熟練，只有這樣，才能獲得最好的結果。當然，這只是不得已的辦法。

4.后期護理不應根據癥狀簡單采取對癥療法，而應結合病因，全面分析，以使治療方案實施正確。例如在本次治療過程中無胃腸蠕動音就沒有考慮到回腸結癥及遺漏糞便，只盲目采用促進胃腸蠕動的辦法。

夏季母豬難產的原因與防治

1.母豬難產的原因

夏季高溫。夏季的高溫應激，加之妊娠的負擔，母豬呼吸加快，導致大量的鈣流失，產生的hco3聚集易形成呼吸性酸中毒，同時子宮肌肉收縮無力，胎兒因缺氧導致死胎，一旦形成死胎，無運轉活力，這樣產程加長，難產就發生了。母畜分娩能否順利完成取決于產力、產道和胎兒3個因素，其中一個發生異常，分娩受阻，胎兒就不能正常產出而造成難產。

營養不足或不平衡導致。氣溫高熱使母豬采食量下降，同時飼料中的營養成分會發生氧化分解、霉變等，造成營養不足和不平衡。

疾病。夏季氣溫高熱，蚊蠅滋生，豬抵抗力下降，易引發附紅細胞體、隱性豬瘟、偽狂犬病、繁殖與呼吸障礙綜合癥、傳染性胸膜肺炎、乙型腦炎等疾病。

管理。運動量不足，尤其是規模化豬場的單體限位欄；飼喂過多，母豬過

度肥胖，產前不及時減料。這樣母豬的產力減弱和分娩時會嘔吐，因為子宮和膨脹的胃增加很大的腹壓。不做保健藥物預防，隱性疾病激發；防暑降溫設施無效或效果不好。

藥物的濫用。濫用抗生素，長時間使用土霉素導致鈣的流失；有的人盲目追求新藥；也有不管什么病就是一味使用青霉素的，最后病沒治好，還易導致母豬難產。

2.防治措施

2.1預防

做好免疫及保健工作，對豬瘟、豬偽狂犬病、豬繁殖與呼吸障礙綜合癥、乙型腦炎等重大病毒性疾病必須且確實做好免疫，同時采用科學合理的免疫程序，疫苗儲運、使用也要符合規范化操作。

后備母豬。

妊娠母豬。盡可能少用或短時間內應用化藥，主要是存在耐藥性和藥殘危害。分娩時可以使用引產藥物，盡可能

讓母豬在白天生產，易于工人操作，也可避免夜間的氣壓低。

妊娠95天改用哺乳料，增加飼喂量3～3.5kg，潮拌料，料中加入4％植物油，提高亞油酸等不飽和脂肪酸的供給，這樣解決了因采食量低導致能量供給不足的問題，同時可提高胎兒的日增重，有效解決死胎問題。100～200g維生素c和40～80g維生素e能減輕熱應激，降低仔豬死亡率。產前減料，妊娠112天開始，飼喂量減至1～2kg，分娩當天不喂料以減輕胃腸消化系統的負擔，產后逐漸加料才能保證母豬產后旺盛的食欲。加大飲水量保證水溫的清涼，采取水嘴和水槽同時設置，水壓標準每分流量2升。后備母豬適時配種，防止體重過大，在210日齡體重105kg標準較適合，妊娠期間注意體型及體況調整。

2.2治療

當母豬羊水流出，30分鐘未見胎兒產出，且母豬努責、腹圍加大時，即確定為難產。首先是手掏助產，做好洗

凈消毒手臂，修剪指甲等準備工作，檢查產道和宮頸，確定是否胎兒過大和宮頸口開張程度。使用助產繩助產，方法簡單又快捷，潤滑繩子，助產繩先伸出一點套住左手中指，手心握住繩前端送入產道，接觸胎兒時中指把鋼繩牽拉出，食指、無名指、拇指伸入套內，同時把助產繩前端靠在胎兒下顎部，右手握住外塑料管往產道內插，左手順勢把手背拱起，手指抓住胎兒往外拉，讓鋼繩套住其耳后頸部，待確定穩定后，牽拉鋼環，注意防止產道損傷。

如果宮頸口開張不充分，可肌注地米促進開張，且不可隨意使用縮宮素，防止子宮體因壓力增大導致破裂。此時母豬喘息可于頸部滴水降溫或肌注腎上腺素強心。胎兒產出后，每隔

30分鐘肌注縮宮素2～4支，增加子宮肌收縮力，縮短產程。如果母豬努責不停又未見胎兒產出，宮口開張遲緩，那么就應該及時采取靜脈滴注，目的是強心補液，糾正酸中毒，防止因劇烈喘

息導致腦水腫和肺水腫。地米15毫克＋青霉素1200萬單位＋縮宮素60單位＋樟腦磺酸鈉1g＋atp3支＋25％葡萄糖500ml，一定要緩慢滴注，不然會出現嘔吐等過敏現象，一旦出現可肌注地米，滴注后30分鐘可滴注nahco3250ml糾正酸中毒，此方臨床的效果極佳。

如果產前母豬有陰道脫出傾向，一定時刻盯住陰門形態，一旦出現努責接生人員要用手推壓陰部，及時牽拉出胎兒，產后于陰門上1/3處縫合2針，嚴重的可于距陰門2～3cm出分點注射普魯卡因青霉素，形成腫脹。

3.配合措施

增設頸部滴水降溫設置，采取鼻部通風安裝有制冷設備的通風管懸于豬欄上端，風速每分鐘2立方米，也可以用水簾降溫，適時開閉，注意控制內環境的濕度；加大通風強度，多安置風扇，合理設置豬舍結構。

遮陰網的使用要合理，農村散養的使用較多，但在悶熱的天氣要開啟，此

網很影響通風。飼料中一定要加入脫霉劑。因為飼料的霉變是客觀存在的，有時我們的肉眼無法發覺，尤其玉米中黃曲霉危害極大，損害組織器官，降低生產能力，致畸，引起便秘。

飲水中加入防暑降溫、保肝護腎的藥物，如氯化鉀、小蘇打、氯化銨。用藥一定要科學理性，注意藥物之間的協同與拮抗，防止藥物中毒和大劑量的使用導致腸道菌群失調引起便秘，產前每頭母豬日喂人工鹽50g解決母豬便秘。

夏季母豬中暑后突然急性死亡，多為體態過肥的母豬，死亡前體溫均在42℃，高度呼吸困難，犬坐姿勢，目光凝滯，對針刺無反應。尸檢只認為有高度肺充血、水腫與出血，全心擴張一倍以上，心肌松軟，左心室肌松軟最嚴重，左心室擴張在二倍以上。此外，夏季母豬急性中暑，除與悶熱氣候、不通風的舍內小環境有關外，多于產前注射有氯前列烯醇有關。正常分娩時母豬體溫上升到40℃左右，該藥又是一種較強的致

熱源，其作用比5－羥色胺還大，致使病豬體溫劇升到42℃，再加上母豬過肥，比膘情正常的母豬散熱更困難。現代豬業生產中種豬長期飼養在限位欄內，缺乏必要的運動，因此，心肺功能不全不足為奇，這就極大削弱了種豬抗熱應激的能力，剖檢所見的巨大的心室代償性增大就是佐證。

難產的病因病機-婦產科主治醫師考試輔導 難產的病因病機是婦產科主治醫師考試的考試內容之一，醫學教育網為廣大婦產科主治醫師考生們搜集了有關的復習資料，供廣大考生參考！

妊娠足月臨產時，胎兒不能順利娩出者，稱為“難產”，古稱“產難”。中醫學關于難產的論述，與西醫學產力異常、產道異常、胎位異常和胎兒異常的難產是一致的。氣血失調難產，基本相當于西醫學產力異常的難產。氣血失調難產的機理主要有虛、實兩方面，虛者是氣虛不運而難產醫`學教育網整理，實者是濕瘀阻滯而難產。常見分型有腎氣虛弱、氣血虛弱、氣滯血瘀、氣滯濕郁四型。

一、腎氣虛弱

孕婦先天不足，早婚多產，或房事不節，損傷腎氣，沖任不足，胞宮無力運胎，以致難產醫`學教育網搜集整理。

二、氣血虛弱

孕婦素體虛弱，氣血不足，產時用力汗出，或用力過早，耗氣傷津，氣血大傷，沖任不足，胞宮無力運胎，以致難產。

三、氣滯血瘀

孕婦素多憂郁，或安逸過度，氣血運行不暢，或臨產憂慮緊張，氣結血滯，或產時感寒，寒凝血滯，氣機不利，皆使沖任失暢，胞宮瘀滯，不能運胎，以致難產。

四、氣滯濕郁

孕婦素多憂郁，氣機不暢，或孕后胎體漸大，阻礙氣機升降，易致氣滯濕郁，濕停沖任，壅塞胞宮，不能運胎，以致難產。

銀監會召集多家國內知名的p2p

網貸平臺負責人召開座談會，商議p2p網貸監管細則的消息，成為了最近幾天，行業最為熱議的話題。多位業內人士包括國內專業的網貸第三方平臺搜貸360負責人在接受《第一財經日報》采訪時稱，發“牌照”并非理想監管模式。

“p2p網貸行業發展時間較短，很多發展的方向和模式并不十分清晰，預計未來不會通過牌照的形式進行監管，更多偏向基礎條款等寬松監管形式。”國付寶信息科技有限公司首席執行官魯洪毅對《第一財經日報》記者表示。魯洪毅補充說道：“長期研究表明，p2p網貸行業之所以會出現這些問題，平臺能夠隨意調動資金是問題的關鍵點，應該幫助行業規范相關業務模式，通過市場化手段讓其回歸到中介本質。”

草根投資創始人副總裁張文斌也表示了相同的看法：“牌照監管并不是理想模式，就目前情況來說，如果對p2p網貸行業實行與第三方支付一樣的管理模式，那么一些小的p2p網貸網站就可

以直接關掉了。” 日前銀監會透露了p2p網貸行業四條底線，張文斌認為，未來監管模式應該是以該紅線為標準的負面清單模式。

隨著監管漸趨明朗，p2p網貸平臺針對銀行的資金托管成為熱門話題，中行、招行、交行多家銀行紛紛向p2p網貸借貸平臺示好。但這一模式并沒有得到業界的廣泛認可，“在資金托管方面p2p網貸借貸平臺與銀行合作也與第三方支付機構合作，但是到底是真托管還是假托管要看企業的運營模式，很多托管都是假托管，只是一個商業噱頭。”魯洪毅表示。一位業內人士向《第一財經日報》記者表示，據他了解，目前針對p2p網貸行業資金托管，銀行并沒有出臺較好的托管方案，更多時候僅僅簽署了托管賬戶，但是真正的資金賬戶仍然由平臺來控制，并沒有起到實質上的托管作用。“風險準備金托管更不靠譜，目前對于準備金計提的數量和比重并沒有相關規定，與整個資金運作相比，準備金

只占據極小的比例，更多的資金仍在平臺的掌控下。”

“p2p網貸平臺資金托管不具備什么實質意義，資金托管與網關支付的唯一區別在于，網關支付是將資金直接充值到平臺賬戶里，而資金托管是中間經由個人賬戶轉接，但這并不能阻擋蓄意騙錢的平臺，只能導致更差的用戶體驗。”張文斌說。

“沒有監管就沒有保護，監管缺失的局勢反而會讓我們比較慌，正規與非正規的差異性被隱藏，正規行業的優勢無法突出同時還背負著和跑路平臺一樣的臭名。”張文斌對《第一財經日報》記者表示。

針對監管方式，魯洪毅認為，應該加大發揮行業協會的作用，出臺相關指導細則以及認證等措施，并加強投資者教育。當前，投資者素質不斷提高，投資心態漸趨理性，從曾經的追隨高風險、高回報率到將目光回歸到平臺的安全性問題上。

“前期野蠻生長的p2p網貸行業現在慢慢開始接近于飽和的狀態，接下來會呈現贏著通吃的局面，短期一到兩年，長期兩到三年內，行業將趨向于壟斷。排名前5的企業將占據90%的交易量。”張文斌預測

第四篇：物業稅難產之謎

既得利益格局阻礙 物業稅高懸七年的難產之謎

http://www.tmdps.cn 來源：中國新聞網 作者： 2010-02-25 15:49:53 進入2010年，物業稅再次成為熱點話題。在地方“兩會”上，物業稅被多次提出，還傳出“北京最早明年底開征物業稅”的消息。同時，各界對物業稅在即將召開的全國“兩會”上的討論也懷有期待。

2003年10月，“物業稅”一詞經由執政黨文件第一次進入公眾視野。在這份于中共十六屆三中全會上通過的《中共中央關于完善社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中有這樣的表述：“實施城鎮建設稅費改革，條件具備時對不動產開征統一規范的物業稅，相應取消有關收費。”

從彼時起，關于物業稅的官員表態、專家發言和公眾討論就如潮水般一波又一波地展開，幾乎沒有停歇過。然而時至今日，數量龐大的相關討論卻依然停留在初級階段，“要不要開征”“何時開征”仍是人們猜不透的謎底。幾年來，媒體的報道重復上演著這樣的景象：前一天，某家報紙信誓旦旦地宣布“今年很可能開征物業稅”；第二天，另一家媒體的報道卻是“物業稅5年內都難開征”。最近，國家稅務總局科研所研究員張培森在接受媒體采訪時則明確表示：“外界任何給物業稅確定時間表的言論都是沒有權威的。”

與這種表態形成呼應的是，盡管一些省市的物業稅模擬評稅試點工作已經開展多年，但地方稅務機關在接受采訪時依然對此諱莫如深。《華爾街日報》中文網干脆將相關報道的標題取為《物業稅“空轉”之謎》。

猶抱琵琶半遮面的神秘感并沒有澆滅各方的關注熱情。然而，物業稅歷時七年而難產的經歷證明：對于這項涉及復雜利益博弈的財稅政策，它的出臺之路不會平坦，甚至就像有專家所形容“征收物業稅比申辦奧運還難”。

既得利益格局阻礙

作為舶來品的物業稅，在中國一“出生”就充滿爭議，遇到了許多中國特色的新問題。

首先是名稱。雖然官方文件將此稅種命名為“物業稅”，但學界和相關部門官員對此均持有疑義。普遍的看法是：“不動產稅”或“房地產稅”的稱呼更合適，因為此稅種的征稅對象是房地產，計稅依據是房產的市場價值。

比起容易改動的名稱，困擾物業稅的更大問題是法理上的障礙。在已經征收物業稅的國家，此稅種在法律意義上的邏輯起點是國家對私人財產和物權的保護。只有存在清晰的物權，物業稅才具有可靠的稅基，物業稅制度才具有真實的法理基礎，而新中國的土地國有制度無疑與之存在沖突。

不過，隨著3年前旨在保護私產的《物權法》通過，此項障礙已被逐漸掃清。這部被稱為具有劃時代意義的法律基本明確：土地使用權是一種獨立的財產權，例如城鎮土地使用權可以轉讓、出租、贈與和抵押。“盡管我們國家規定土地公有，但使用權也可以作為物業稅的征收對象，因為財產稅征收的對象是權利。《物權法》對不動產產權的明晰為物業稅開征提供了基礎性的產權法律前提。”中國政法大學財稅法研究中心主任施正文對記者說。

新中國從計劃經濟向市場經濟轉型的特殊經歷也為物業稅的開征平添了許多技術障礙，始于1994年的城鎮住房制度改革、止于1998年的福利分房即是一例。由于住房商品化改革時間并不長，“目前的很多房產不是通過商品房開發獲得的，這些房產信息連房產和土地部門都不清楚，更不用提稅務機關了，而開征物業稅最主要的技術要求就是要掌握房源信息。”施正文說，“目前我們國家房地產的登記制度也存在問題，土地權屬登記在土地管理部門，房屋權屬登記在建設部門，登記信息不能共享。”

此外，對房產市場價值的評估也是一大技術問題。造成此種困境的不僅有社會誠信缺失這樣的大環境，也有評估中介混亂的具體局面。目前，不同的房產評估中介隸屬于不同的管理部門，它們可能的“婆婆”包括建設部門、國土資源部門、國有資產管理部門、財政部門等。在開征物業稅之前，如何整合這些中介，統一評估標準，做到“一碗水端平”并不是一件容易事。

但在記者接觸的絕大多數學者看來，技術問題都是能夠解決的。“比如說估值，完全可以先用簡化的方式，就算不能特別精確也沒關系。”中國社科院財貿所副所長高培勇在接受采訪時說，“真正難解的是如何繞開既得利益格局，因為房產比較多的人往往也有較大話語權”。

但一些學者也堅持認為，通過市場購買房產者，已經為不動產高額埋單，在此前提下，征收“物業稅”，顯然有失公平。

土地財政的危機與契機

高達萬億的土地出讓金收入是地方政府不愿割舍的重要財源，也是阻礙地方政府擁抱物業稅的重要因素。

根據發布的2009年中國土地出讓金年終盤點報告，去年中國土地出讓金總金額達到15000億元，同比增加140%。盡管學界和相關政府部門對土地出讓金是否并入物業稅尚存爭議，但一個基本共識是：開征物業稅后，地方政府依靠賣地營生的土地財政模式將面臨轉型。

自1994年分稅制改革啟動后，土地出讓金作為地方財政的固定收入，全部劃歸地方所有，并逐漸發展成為地方政府的“第二財政”。相關統計數據顯示：土地出讓金占地方財政收入的比例已經普遍超過半數，個別市縣甚至達到90%左右。

盡管土地財政引發了包括暴力拆遷在內的諸多社會問題，但它所具備的快速解決地方財政之困的能力使得地方政府無法戒掉對賣地的依賴。曾擔任國務院發展研究中心“中國物業稅改革研究”課題組主要執筆人的副研究員王曉明指出：“短期內看，能征收的不動產稅可能還不能彌補土地出讓金的收入，甚至可能會導致其預算外收入的急劇下滑，地方政府可能會出現資金短缺問題，這些都是切實的，摸得著的。而開征不動產稅要投入相當多的精力和財力，將來收益如何，暫時還難以評估。同時，中國地方官員的任期制和考核標準只會使其注重短期收入，一些地方政府也擔心開征不動產稅后會不會影響本地區的投資環境，這些都影響了地方政府的積極性。”

天津財經大學財政學科首席教授李煒光也觀察到了類似的情況。他透露：2007年底，中央曾與六省市探討物業稅“空轉實”的問題，結果無一成功，原因就是“地方上不希望征這種稅，因為它有可能導致當地房價下跌，減少其財政收入”。

作為為地方政府量身打造的地方稅種，物業稅在中國地方政府層面遇到的阻礙是在其他國家所罕見的。不過，這種情況正在發生變化。

今年1月，在北京市“兩會”期間，市財政局負責人向媒體表示：土地是稀缺的、有限的、不可再生的資源，政府不可能把土地出讓金作為政府收入的長期增長點。

這種公開的表態背后，是不少省市的土地資源面臨枯竭的背景。作為一種“寅吃卯糧”的收入方式，土地財政從一開始就帶有強烈的不穩定性和不可持續性。“土地財政的收入面臨枯竭，土地財政的危機就是物業稅開征的重要契機。”施正文說。

王曉明也認為：一邊是土地出讓金的收入不斷下降，另一邊是不動產不斷升值，可征收的不動產稅收總量不斷上升，這樣就形成了一條下降、一條上升的兩條曲線。“在曲線交叉前，地方政府的積極性不高是可以理解的，但隨后可能就不同了。”

各級政府的博弈空間

物業稅的改革不僅涉及地方政府收入方式的變革，也涉及各級政府的財政關系問題。

圍繞與物業稅相關的一系列稅費政策，中央和地方的博弈正悄然進行。施正文在接受采訪時透露，“現在財政部和國土資源部正在考慮改革土地出讓金的分配政策，將其一部分、甚至大部分歸中央所有，這樣地方政府賣地取得的收入就會減少。”倘若土地出讓金分配政策發生調整，地方財政將徹底無法依靠賣地維持收入，發揮替代作用的正是物業稅。“長遠來看，它成為地方政府的主要收入來源。”

盡管物業稅屬于地方稅種已無疑義，但由于我國目前實行的是中央、省、市、縣、鄉五級行政管理體制，對于物業稅的具體歸屬仍有博弈空間。

在國務院發展研究中心提出的方案中，省級政府不參與物業稅的分配，與省平級的直轄市在分配問題上與地級市同等考慮。在市、縣、鄉三級政府之間，則考慮以屬地化原則為主。具體而言，就是稅源所在地的基層財政享有來源于當地的不動產稅，但市轄區需與市進行分享，分享比例可考慮五五分成，這主要是考慮到市政府在提供地方性公共產品方面發揮著較大作用。

但執筆該方案的王曉明同時指出：五級政府已不能適應中國經濟社會的發展，未來不動產稅的歸屬問題，很大程度上依賴行政區劃體制的改革。施正文也認為，“政府層級減少，稅制就容易規范化，把物業稅給市縣(在‘省管縣’的體系下，市縣是平級的)，三級政府分別有主體稅種和稅源，這樣就非常規范，真正做到‘科學發展’的‘科學’。”

此外，中央與地方政府在物業稅的具體政策制定上也存在博弈空間。接受采訪的大多數專家表示：地方政府不可能擁有物業稅的立法權，但應該可以在中央統一規定的稅率區間中根據自身實際情況選擇合適的稅率，還可能允許部分省市在國家統一政策公布后自行選擇時間進行先期試點。

在接受采訪時，社科院財貿所副所長高培勇特別提醒記者注意：在談論中央與地方財政體制問題時，遣詞造句已經發生了變化，“財權與事權相對稱”的說法已經改成了“財力與事權相對稱”。“在單一制的國體，不要指望給地方政府以稅收立法權，這是越來越清楚的。”高培勇說。

與物業稅相關的各部門也在圍繞物業稅改革進行利益博弈。

目前，會受到物業稅政策影響的部門至少包括財政部門、國土部門和城建部門。在政府職權分配格局中，稅收由財政部門管理，土地出讓金由國土部門管理，房地產開發則由城建部門管理。“這幾個部門在此領域里有不同權限，而權限背后體現的是政績和利益，因此存在部門之間的利益調整。”施正文直言，“利益調整后面涉及的是體制問題，體制的推進牽涉的是根本性的改變。部門之間的關系很敏感，在中國，有些事老百姓有問題可能還好解決，但政府哪一家不同意，一個稅就開征不了。”

具體而言，單是對房地產市場價值的評估權就存在部門利益之爭。據報道，可供選擇的評估機構有四種，分別是地方稅務機關、社會中介機構、地方國土部門以及財政部門。最具競爭力的分別是具有征管權的地方稅務部門和具有房產信息優勢的國土部門。

不過，部門之間在進行利益博弈時并非不存在合力。檢索近年來與物業稅有關的報道可以發現，財政部門、國土部門和城建部門的官員都曾在不同場合公開表示：要盡快推進物業稅改革。施正文在接受采訪時透露，現在國土部門對物業稅開征“甚至比財政部門更積極”，因為如果不解決土地財政問題，一旦地賣光了，地方政府就會打起耕地的主意，而18億畝的“耕地紅線”正是國土部門在主管。

必須保證納稅人的參與權

“物業稅政策的制定中，還涉及國家與納稅人之間的博弈。”北京大學法學院教授劉劍文對記者說。

劉劍文曾多次參與財稅立法，他將財稅法稱為“頂天立地”的法律子系統。所謂“頂天”，是指財稅法涉及整個國家宏觀經濟的運轉；所謂“立地”，是指財稅法涉及千家萬戶，涉及每個人的切身利益。

在宏觀稅負水平近30%的中國，民眾對橫空出世的新稅種抱有本能的反感，物業稅也不例外。不過，隨著公共討論的深入，民意也在逐漸發生變化。就“你是否支持開征物業稅”進行調查，在2009年5月開始的調查中，有超過半數的網民選擇“不支持”；而在2010年1月開始的調查中，表示“支持”的網民已接近56%。

民眾的支持是物業稅開征的前提條件，行政機關與立法機關的博弈則涉及具體的開征方式。“究竟是制定法律還是行政法規？在制定法律中，立法機關權力在哪里？行政機關的利益在哪里？這都是利益博弈。”劉劍文說。

李煒光認為，物業稅開征必須走人大立法程序，“因為物業稅是對每一個納稅人財產的剝奪。每一個業主、每一個納稅人必須參與其中，而且要有非常順暢的渠道。”

根據《立法法》規定，涉及財政、稅收基本制度的事項只能制定法律，但該法律同時又規定：此方面“尚未制定法律的，全國人民代表大會及其常務委員會有權作出決定，授權國務院可以根據實際需要，對其中的部分事項先制定行政法規”。

劉劍文強調，在制定財稅法律法規時，最重要的是保障納稅人的參與權。在他看來，參與權可以通過很多方式體現，比如通過人大代表，通過公開征求意見，通過舉行專家論證座談會等。施正文也認為，“物業稅征收的條例法律要盡快起草和完善，可以在社會上公布，進一步完善這個方案，這樣也容易達成共識。”

可以預見的是，物業稅開征前還需要更多的討論。在不少學者看來，近幾年將是物業稅推出的良好時機。施正文透露：“現在財稅部門也做了一些準備，比如理論上做了很好的研究，對物業稅的性質、范圍、影響、國際情況、稅制要素設計，都已經有很細致的方案，有關主管部門的意見也一致起來。”

高培勇向記者表示：“中國2010年應該在結束財產環節無稅狀態方面有所作為。”但他馬上補充：“注意，沒說2010年就要推出，是要有所作為。”

即使物業稅的最終出臺還需若干年的時間，這項涉及多種利益博弈的財稅政策也不是最“難產”的——2007年通過的企業所得稅法從1994年就開始著手制定了，前后歷經13年。

全國“兩會”不久將召開，物業稅或又成討論的熱點話題之一。在相關方案正式出臺之前，各方的利益博弈仍在繼續。兩年之前的兩會上溫家寶的一段話或可作為此項財稅政策博弈的注腳——當時，總理面對中外記者說，“一個國家的財政史是驚心動魄的。如果你讀它，會從中看到不僅是經濟的發展，而且是社會的結構和公平正義。”

第五篇：口腔局部麻醉并發癥及臨床處理

口腔局部麻醉并發癥及臨床處理（上）

中山大學光華口腔醫學院口腔頜面外科 侯勁松

口腔局麻并發癥或局麻不良反應可由麻醉藥物引起，也可因操作方法不當和麻醉器械引起，通常分為局部并發癥（Local complications）和全身并發癥（Systemic complications）。局部并發癥常見，對機體影響較小。全身并發癥少見，但對機體影響較大，有時甚至危及患者生命，應予高度重視。本章主要討論口腔局麻并發癥的病因、臨床表型、預防措施及其臨床處理。

一、局部并發癥及其處理

（一）血腫（Hematoma）由注射針頭刺破血管所致，常見于上牙槽后神經、眶下神經阻滯麻醉，偶見于頦神經、腭大神經阻滯麻醉；若局部組織疏松，血腫較大，特別是刺破翼靜脈叢后，可發生組織內大量出血，在粘膜下或皮下出現紫紅色瘀斑或腫塊（圖1）；若局部組織致密，如腭粘膜下，血腫較為局限。血腫形成數日后，局部顏色變淺呈黃綠色，隨后緩慢吸收、消失。血腫處理不當，可繼發局部感染和牙關緊閉。

圖1 血腫的早期腫脹 上牙槽神經注射過程中立即出現腫脹

預防措施：注射時應避免反復穿刺，減少刺破血管的機會。注射針尖不能有倒鉤，減小組織創傷。口服抗凝藥物的患者，術前請心血管科、血液科醫師會診，協助制定治療方案。

臨床處理：若局部已出現血腫，立即停止注射，壓迫止血，給予冰敷。為避免局部感染和血腫擴大，酌情給予抗生素、止血藥。避免口服阿司匹林類藥物。48小時后局部熱敷或理療，促進血腫吸收消散。

（二）牙關緊閉（Trismus）牙關緊閉或張口受限可發生于下牙槽神經阻滯麻醉口內法注射后，較為少見。由于注射不準確，麻醉藥注入翼內肌或咬肌內，使肌失去收縮和舒張功能，并停滯于收縮狀態而出現牙關緊閉。另外，注射針刺破顳下窩內血管形成血腫、局麻藥對骨骼肌的毒性作用、注射針頭對咀嚼肌的機械損傷、以及注射針污染造成的深部組織感染也可造成牙關緊閉。局麻所致的牙關緊閉多是暫時性的，一般可在2～3h內自行恢復。血腫和感染引起的牙關緊閉，在血腫消退、炎癥控制后，也會逐漸恢復。

預防措施：減少穿刺次數，減小對咀嚼肌的機械損傷。及時更換出現倒鉤的注射針。注意消毒，避免注射針污染而將細菌帶入深部組織。

臨床處理：對于肌肉麻痹引起的牙關緊閉，局部熱敷，逐步進行張閉口訓練。對于咀嚼肌損傷引起的牙關緊閉，口服鎮痛藥物。感染引起的張開受限一般發生在注射后數天，癥狀逐漸加重并伴局部疼痛，可適當應用抗生素。

（三）注射區疼痛（Pain on injection）注射區神經豐富、注射壓力過大、局麻藥物的刺激性、藥物溫度和口腔組織溫度差異較大，都可造成注射疼痛，但最主要的原因是麻醉藥物變質、混入雜質或未配成等滲溶液，注射針頭鈍而彎曲、或有倒鉤損傷組織和神經所致。

預防措施：術前給予表面麻醉，減慢注射速度。注意麻醉劑質量和溫度。檢查麻醉器械，不使用有倒刺的注射針頭。避免同一部位反復注射。

臨床處理：如已發生注射區疼痛、水腫、炎癥，可予局部熱敷、理療、封閉，或給予消炎、止痛藥物。

（四）注射針折斷(Broken needles)注射針質量差、銹蝕、缺乏彈性容易發生斷針，斷針部位常在針頭連接處。臨床上，當行上牙槽后神經、下牙槽神經阻滯麻醉時，常因進針較深，注射針刺入組織后患者驟然改變頭位；或術者操作不當，注射針過度彎曲；或注射針刺入韌帶、骨孔、骨管時用力不當；或即使注射方法正確但病人躁動不安等，均可造成注射針折斷。

預防措施：注射前檢查注射針質量，勿用有問題的注射針。注射時，按照注射深度選用適當長度的注射針，至少保證1cm針頭在組織之外，切忌注射針全部沒入組織（圖2）。注意操作技術，改變注射方向時不可過度彎曲注射針，有阻力時不應強力推進、扭轉或拔出。

圖2 減少斷針的風險 保留足夠長度針頭可被看到，以減少斷針風險，或在斷

針時能有地方夾持。

臨床處理：如發生斷針，立即囑病人保持張口狀態，不要作下頜運動。若有部分針體露出在組織外，可用有齒鉗或持針器仔細夾住后取出。若針已完全進入組織內，可將另一針在同一部位刺入作為標志，作X線定位檢查，確定斷針位置后，再行手術取出。切勿盲目探查，以免斷針向深部移位，更加難于取出。

（五）無意識自傷（Self-injury）主要是麻醉后局部感覺障礙所致。患者在麻醉尚未消退或尚未完全消退前進食，容易咬傷沒有知覺的唇、舌或頰黏膜（圖3）。此外，由于溫度感知障礙，過熱食物或過冷食物可以導致燙傷和凍傷。

圖3 局部麻醉后的唇咬傷。

預防措施：告知患者麻醉消退后再行進食，咀嚼動作要緩慢、輕柔。勿食過冷和過熱食物。部分患者可采用麻醉藥物逆轉劑（如OraVerse）。

臨床處理：若創傷已經發生，保持口腔清潔、預防創口感染。局部用藥，減輕疼痛癥狀。

（六）面癱（Facial nerve paralysis）多見于下牙槽神經阻滯麻醉，由于注射針刺入過深，未能觸及骨面偏向內后、或偏上越過下頜切跡進入腮腺包膜，致麻藥注入腮腺內麻醉面神經而發生面癱。局麻導致面癱也偶見于咀嚼肌神經阻滯麻醉注射過淺。這兩種情況均屬暫時性面癱，待麻醉藥作用消失后，神經功能即可恢復。

預防措施：選擇合適長度的注射針，沒有遇到骨阻力前不可輕易注射麻醉藥物。

臨床處理：停止局部注射，告知患者轉歸，一般不需做特殊處理。

（七）感染（Infection）注射針污染，注射部位、麻藥消毒不嚴格，注射針穿過炎性病灶，均可將細菌帶入深部組織，引起顳下間隙、翼下頜間隙、咽旁間隙感染。深部感染臨床癥狀多出現在注射后1～5天，表現為局部紅、腫、熱、痛明顯，炎癥若不能得到有效控制，可以出現張口受限或吞咽困難，偶爾可引發全身癥狀。

預防措施：注射器械及注射區的消毒一定要嚴格；注射時防治注射針污染；避免穿過炎癥組織或直接在炎癥區進行局部注射。

臨床處理：已發生感染者應按炎癥的治療原則進行處理，口服抗生素或給予靜脈注射。

（八）神經損傷（Nerve injury）常見于阻滯麻醉，注射針刺入神經，針尖出現倒鉤等，都能造成頜面部的神經損傷。可表現為注射時局部劇痛或過電感，麻藥消退后注射區仍有感覺異常、神經痛或麻木。臨床上，多數神經損傷是暫時性、可逆性的病變，輕者數日后即可恢復，無需治療；嚴重的神經損傷恢復較慢，個別情況下甚至不能完全恢復。由于對神經損傷程度難以進行準確判斷，因此，一旦出現術后麻木癥狀不能自行恢復者，就應給予積極的早期處理，促進神經功能恢復。

預防措施：熟悉局部解剖和神經走向，選用較細的針頭，避免直接損傷神經；避免注入可能造成神經細胞退行性變的藥物。

臨床處理：一旦出現神經損傷癥狀，應盡早進行干預治療，包括中醫針灸和局部理療，并給予激素、維生素B1或B12治療。

（九）暫時性復視或失明 可見于下牙槽神經阻滯麻醉口內法注射后，由于注射針誤入下牙槽動脈且未回抽，推注的局麻藥可逆行，經腦膜中動脈、眼動脈或其主要分支入眶，引起眼肌、視神經麻痹而出現暫時性復視或失明。此外，晚期糖尿病患者行局麻注射，特別是加入腎上腺素時，也有可能出現復視或失明，術前應告知患者相關風險。個別患者的暫時性復視或失明還可能是由精神因素引起，應加以鑒別。

預防措施：實施局部麻醉前回抽無血再行推注是預防暫時性復視或失明的有效方法。同時還應注意詢問患者是否存在嚴重的糖尿病史。

臨床處理：局麻藥物作用消失后眼球運動和視力即可恢復，一般不需特殊處理。告知癥狀的轉歸，安撫患者。

（十）局部組織壞死 多見于硬腭黏膜，是由于麻醉劑注射過快或注入量過多，硬腭黏骨膜致密，麻藥不易擴散，局部組織壓力過大所致。臨床上表現為局部黏膜潰瘍，潰瘍周邊黏膜略顯蒼白（圖4）。

預防措施：避免采用 1:50,000的腎上腺素，以減輕因血管收縮造成的局部供血障礙；避免進行長時間的表面麻醉；緩慢注射，控制劑量，避免組織內張力過大致表面黏膜蒼白。

臨床處理：告知患者預后，安撫病人；避免進食刺激性食物，并在餐前使用保護性藥膜，減少對創口的刺激；必要時可使用消炎、鎮痛藥物，以減輕癥狀。

圖4皰疹型阿復他潰瘍 腭部注射后的腭部阿復他潰瘍。

（十一）暫時性局部皮膚顏色改變 可見于局部浸潤麻醉或阻滯麻醉，主要是由于麻醉藥中的腎上腺素的作用，導致局部供血動脈收縮，組織血供暫時減少所致。表現為局部皮膚顏色在注射后迅速出現蒼白，但僅局限在受累血管供血范圍內，其它部位皮膚顏色保持正常。

預防措施：注意回抽，避免將含腎上腺素的局麻藥直接注射到血管內。

臨床處理：告知患者病因及轉歸，安撫患者緊張情緒。一般不需處理，腎上腺素隨血液循環流走或作用消失后，局部皮膚顏色可很快恢復。