臨床“危急值”報告制度和處理流程

為加強對臨床“危急值”的管理，進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，向臨床科室提供準確的診斷信息，在我院制定的《臨床“危急值”報告制度》的基礎上重新修訂完善，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、超聲科、心電圖室、內鏡室等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

四、醫(yī)技科室和各臨床科室建立《危急值報告登記本》，詳細記錄報告情況。記錄內容如下：

醫(yī)技科室：檢驗（檢查）日期、患者姓名、科室、床號、住院號/門診號、收樣時間、檢驗（檢查）項目及結果、電話報告時間（具體到分）、接電話人姓名、報告者簽名、復檢者簽名、備注等。

臨床科室：日期、接電話時間（具體到分）、患者姓名、科室、床號、住院號/門診號、檢驗（檢查）項目及結果、醫(yī)技科室報告人姓名、接電話者簽名、匯報醫(yī)生時間、處理時間、處理醫(yī)生簽名、處理結果等。

報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

五、具體操作程序：

（一）“危急值”發(fā)現、確認、復檢、報告。

（1）檢驗科、超聲科、病理科、心功能室、放射科、CT及核磁共振室、內鏡室等工作人員應對檢驗檢查結果進行認真核查，及時發(fā)現“危急值”。

（2）發(fā)現檢驗檢查結果符合危急值報告范圍時，檢驗檢查人員應立即確認檢查儀器、設備是否正常，檢驗檢查過程是否符合操作規(guī)范，操作是否正確，質控是否在控；相關信息（包括患者姓名、科室、住院/門診號、診斷、標本、檢測檢查項目等）是否有誤，儀器傳輸是否有誤；檢測的原始標本采集是否合格且儲存條件、儲存時間是否正確。

（3）在確認檢驗檢查過程中各環(huán)節(jié)無異常，檢測檢查系統(tǒng)處于正常狀態(tài)后，對檢驗標本若室內質控在控情況下，應對檢驗標本進行復檢，必要時須重新采集標本。

（4）對檢驗標本復檢結果無誤后或非檢驗項目的危急值報告，實行雙人雙簽字確認，立刻通過電話報告患者就診科室的相關人員。若化驗檢查結果出具時間非門診上班時間，應通知對應病區(qū)值班醫(yī)生，單獨門診科室應及時通知急診科（電話：7165120、7168111）。

并將“危急值”項目處加蓋“危急值”提示章，報告單上標注“已通知”。鼓勵有條件的醫(yī)療機構利用信息報告系統(tǒng)報告“危急值”。檢驗科、病理科應妥善保留標本以便備查。

(二)危急值報告流程

醫(yī)療機構指定本醫(yī)療機構門診、急診、住院、體檢患者檢驗檢查項目“危急值”報告流程。

（1）門、急診患者危急值報告流程

a、門、急診在接到“危急值”報告時，報告接收人應當復讀、確認危急值結果，并在《危急值結果報告登記本》上詳細記錄患者基本信息、危急值項目名稱及結果、報告人姓名、報告時間（精確到分鐘）、接聽電話人員簽字、處理時間（精確到分鐘）、處理醫(yī)生簽字及處理結果等。

b、報告接收人應在發(fā)現危急值（5分鐘內）通知該患者的接診醫(yī)師。

c、接診醫(yī)師在接到“危急值”報告后，應在5分鐘內通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應及時向門診部報告（值班期間應向醫(yī)院總值班報告）。必要時門診部或醫(yī)院總值班應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實。

d、如果認為該結果與患者的臨床病情不相符合或標本的采集有問題時，應立即與檢驗或檢查科室溝通，決定是否重新采集標本送檢或進行復查，對于需要復檢的項目，盡快安排復檢；如檢查結果與病情相符或對復查結果無異議，接診醫(yī)師應立即結合臨床情況采取相應措施。必要時應及時報告上級醫(yī)師或科主任。

e、接診醫(yī)師應將對“危急值”報告的處理過程記錄到門診病歷中。“危急值”報告接收人員負責跟蹤落實，并做好相應登記。

（2）住院患者危急值報告流程

a、臨床科室接收到“危急值”報告后，報告接收人應當復讀、確認危急值結果，并在《危急值結果報告登記本》上詳細記錄患者基本信息、危急值項目名稱及結果、報告人姓名、報告時間（精確到分鐘）、接聽電話人員簽字、處理時間（精確到分鐘）、處理醫(yī)生簽字、主管醫(yī)生簽字及處理結果等。

b、報告接收人應在5分鐘內通知該患者的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師（主管醫(yī)生上班時間通知主管醫(yī)生，非上班時間通知值班醫(yī)生）。

c、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師在接收到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不符合或標本的采集有問題時，應立即與檢驗或檢查科室溝通后，決定是否重新留取標本送檢或進行復查，若需要復檢應盡快安排復檢；如檢查結果與病情相符或對復查結果無異議，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應在10分鐘內查看患者，結合臨床情況采取相應措施，必要時應及時報告上級醫(yī)師或科主任。

d、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應在處置結束6小時內將對“危急值”報告的處理過程記錄到病程記錄中（危急值接收時間、名稱、結果、處理內容等）。“危急值”報告接收人負責跟蹤落實，并做好相應登記。

（3）體檢中心危急值處理流程

a、體檢科在接到“危急值”報告時，報告接收人應當復讀、確認危急值結果，并在《危急值結果報告登記本》上詳細記錄患者基本信息、危急值項目名稱及結果、報告人姓名、報告時間（精確到分鐘）、接聽電話人員簽字、處理時間（精確到分鐘）、處理醫(yī)生簽字、主管醫(yī)生簽字及處理結果等。

b、報告接收人應在5分鐘內通知患者或家屬取報告并及時就診，并幫助體檢者聯系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應先行給予該病人必要的診治。體檢科負責跟蹤落實并做好相應記錄。

c、非正常上班時間，如報告方發(fā)現體檢中心體檢者的危急值，應及時通知急診科（電話：7165120、7168111）。按門診患者危急值處理流程妥善安排。

（4）轉科病人危急值報告程序

醫(yī)技科室發(fā)現危急值后,如果向原科室報告確認病人已經轉入其他科室治療的,醫(yī)技科室要及時追蹤病人并將危急值報告給轉入的科室,轉入科室詳細記錄病人的危急值信息,及時采取搶救措施，必要時要與原科室主管醫(yī)生（或科主任）會診制訂治療方案。

六、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。各醫(yī)技科室在對病人檢查過程中發(fā)現急、危、重病人出現危急癥狀應立即啟動急診急救應急預案，并與臨床醫(yī)生、護士聯系，采取緊急搶救措施。

七、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫(yī)務科及相關職能科室對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。

八、臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度落實情況，確保制度落實到位。

九、危急值項目和范圍的修訂或新增

醫(yī)療機構應建立“危急值”項目和范圍的修訂或新增的制度和程序。

（1）臨床科室擬修訂“危急值”項目和范圍或申請新增“危急值”項目，按照規(guī)定程序向醫(yī)務部門提出申請。

（2）醫(yī)務科及相關職能科室組織相關臨床科室和檢驗、檢查科室研究討論，形成一致意見。

（3）擬修訂或新增的危急值項目和范圍要在全院范圍內公開。

十、危急值的項目及報告范圍（見附件）

附件2：

放射科危急值

1、小兒一側肺不張；

2、氣管、支氣管異物；

3、液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）；

4、急性肺水腫；

5、食道異物；

6、消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）；

7、外傷性膈疝；

8、嚴重骨關節(jié)創(chuàng)傷：①脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折；②多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；③嚴重骨盆骨折。

9、較嚴重的食管、支氣管瘺；

10、自發(fā)性食管破裂；

附件3：

Ⅰ.危急值報告流程

Ⅱ.病房、門急診危急值處理流程