第一篇：臨床護理技術操作并發癥預防及處理(超全)

臨床護理操作并發癥的預防

及處理流程目錄

一、測量體溫操作并發癥的預防及處理流程

二、測量血壓操作并發癥的預防及處理流程

三、皮內注射法操作并發癥的預防及處理流程

四、皮下注射法操作并發癥的預防及處理流程

五、肌內注射法操作并發癥的預防及處理流程

六、靜脈注射法操作并發癥的預防及處理流程

七、靜脈輸液法操作并發癥的預防及處理流程

八、口腔護理操作并發癥的預防及處理流程

九、鼻胃管鼻飼法操作并發癥的預防及處理流程

十、大量不保留灌腸操作并發癥的預防及處理流程

十一、氧氣吸入法操作并發癥的預防及處理流程

十二、吸痰法操作并發癥的預防及處理流程

十三、床上洗頭操作并發癥的預防及處理流程

十四、床上擦浴操作并發癥的預防及處理流程

十五、冷敷法操作并發癥的預防及處理流程

十六、熱敷法操作并發癥的預防及處理流程

十七、約束帶的使用并發癥的預防及處理流程

十八、危重患者翻身并發癥的預防及時處理流程

十九、搬運和護送患者操作并發癥的預防及處理流程

二十、口服給藥操作并發癥的預防及處理流程 二

十一、淺靜脈留置針操作并發癥的預防及處理流程 二

十二、靜脈輸血操作并發癥的預防及處理流程 二

十三、靜脈血標本采集法操作并發癥的預防及處理流程 二

十四、霧化吸入法操作并發癥的預防及處理流程 二

十五、導尿術操作并發癥的預防及處理流程

二十六、外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）操作并發癥的預防及處理流程

二十七、中心靜脈導管操作并發癥的預防及處理流程 二

十八、動脈血標本采集法操作并發癥的預防及處理流程 二

十九、備皮法操作并發癥的預防及處理流程 三

十、留置胃管法操作并發癥的預防及處理流程 三

十一、胃腸減壓術操作并發癥的預防及處理流程 三

十二、腹腔引流管操作并發癥的預防及處理流程 三

十三、胸腔閉式引流操作并發癥的預防及處理流程 三

十四、造口護理操作并發癥的預防及處理流程 三

十五、胰島素注射操作并發癥的預防及處理流程 三

十六、微量泵操作并發癥的預防及處理流程 三

十七、輸液泵使用操作并發癥的預防及處理流程 三

十八、心電監護儀使用操作并發癥預防及處理流程 三

十九、氣管切開術后護理操作并發癥的預防及處理流程

四

十、氣管插管術后操作并發癥的預防及處理流程

一、測量體溫操作并發癥的預防及處理流程

體溫又稱體核溫度，是指人體內部胸腔、腹腔、臟器和腦的溫度。皮膚溫度也稱體表溫度，由于體核溫度不易測試，臨床上常以口腔、直腸、腋窩等處的溫度來代表體溫。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如體溫計破碎、汞中毒、體溫值偏高或偏低、交叉感染、肛門直腸刺傷等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。

（一）體溫計破碎、汞中毒 1．原因

（1）體溫計貯汞槽玻璃薄脆，取放體溫計用力不當而破碎；護士甩體溫計時不慎碰及墻壁、桌子、床欄等硬物而破碎。

（2）測試腋溫時，患者胳膊未夾住體溫計或測試時間過久，致胳膊活動體溫計滑落破碎。

（3）測試口溫時，患者不慎把體溫計咬破。2.臨床表現

體溫計破裂，汞槽內水銀流出，體溫計不能顯示體溫，體溫計破碎后汞撒落以蒸氣形式通過呼吸道進入血液，侵害人體神經中樞。測口溫時咬破，以消化吸收，引起汞中毒。3.預防

(1)由于體溫計是玻璃制品，貯汞槽玻璃薄脆，故應輕拿輕放。測試體溫后將體溫計汞柱甩至35 ℃以下，方法是捏緊體溫計前端，以前臂手腕用力

向下甩，注意避開墻壁、桌子、床欄等硬物，以免體溫計碰碎。

(2)測試腋溫時，體溫計置于患者腋下，囑患者曲臂過胸，夾緊體溫計。不能合作者，應協助其夾緊上臂，掌握測試時間，及時取出。腋下有創傷、手術，炎癥、腋下出汗較多的患者，肩關節受傷或消瘦夾不緊的患者禁忌腋溫測量。

(3)測量口溫時，將體溫計貯汞槽端斜置于患者舌下熱袋處，囑患者閉唇含住體溫計，用鼻呼吸，且勿咬體溫計。嬰幼兒，精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸困難的患者禁忌口溫測量。4.處理流程

(1)體溫計破裂水銀灑落者→立即用濕潤的小棉棒或膠帶紙將灑落在地面上的手銀粘集起來(也可用注射器去除針頭后抽吸手銀再用膠布封口)→放進可以封口的小瓶中，如飲料瓶等塑料瓶→在瓶中加入少量水→瓶上寫明“廢棄水銀”標識→對掉在地上不能完全收集起來的水銀，可撒些硫磺粉，以降低水銀毒性(硫黃粉與水銀結合可形成難以揮發的硫化汞化合物，防止水銀揮發到空氣中危害人體健康)。(2)測口溫時，不慎咬破體溫計→立即清除玻璃碎屑以免損傷消化道黏膜→安撫患者→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施(給患者口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收；若病情允許，可食用粗纖維食物，加速汞的排出)→密切觀察病情并記錄→做好床旁交接班，→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(二)體溫值偏高或偏低 1.原因

(1)未評估患者有無存在影響測量體溫準確性的因素。(2)未向患者講解測量體溫的注意事項和配合要點。(3)未檢查體溫計是否完好，水銀柱刻度是否在35℃以下。2.臨床表現

測量的體溫比正常值偏高或偏低，影響對體溫的準確監測。3.預防

(1)定期檢查、校對體溫計。將所有體溫計的水銀柱甩35℃以下，于同一時間放入測試過的40℃溫水內，3分鐘后取出檢查，若讀數相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的體溫計不再使用。測量體溫前檢查水銀柱是否在35℃以下。

(2)向患者解釋體溫測量的目的、方法、注意事項及配合要點，如測量前有運動、喝熱飲、熱水浴等，應休息30min后再測量；高熱患者物理降溫后應在30min后再測量體溫；評估環境，室溫適宜。(3)告知患者勿將測量后的體溫計靠近盛熱容器如盛熱水杯等，以免輻射散熱影響體溫。

(4)對極度消瘦皮下脂肪少、新生兒等特殊患者選擇適宜的測量方法，新生兒測量肛溫應專人守護。4.處理流程

測試的體溫偏高或偏低→查看、尋找影響體溫測試因素→查看體溫計性能是否完好→重測體溫→必要時更換體溫計再測試并記錄。

（三）交叉感染 1．原因

口溫計消毒不符和要求，導致院內感染發生。2．臨床表現

口溫計、肛溫計消毒不嚴，引起消化道疾病，如肛溫計消毒不嚴引起嬰兒腸道沙門氏菌傳播；腋溫計消毒不嚴，引起皮膚黏膜感染，如皮膚膿包瘡等。3.預防

(1)為避免引起交叉感染，每次使用完畢，體溫計均應進行消毒劑處理如75%酒精，含氯消毒液等。口表、肛表分別消毒，將體溫計浸泡于消毒液中5分鐘取出，再放入另一消毒容器中浸泡30分鐘后取出，再浸泡于冷開水中，用消毒紗布擦干備用。

(2)消毒液和冷開水每天更換一次。感染性疾病患者最好專人專用。4.處理流程

患者出現感染相應癥狀→立即報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施(局部皮膚用0.5%碘伏消毒；使用有效的抗生素等)→觀察病情→科室討論分析→按不良事件上報護理部→報告院內感染科。(四)肛門、直腸刺傷 1.原因

(1)未評估患者，未掌握測試肛溫禁忌癥。(2)測試時肛表前端未醮潤滑劑。

(3)測試肛溫時插入肛表用力過猛，致肛門、直腸損傷。2.臨床表現

肛門、直腸疼痛、出血。3.預防

(1)評估患者，腹瀉、直腸或肛門手術患者不宜測肛溫。

(2)測試前，用棉簽醮潤滑劑潤滑肛表貯汞槽端，避免肛表摩擦引起不適或損傷組織，也便于插入肛門。(3)掌握插入方法，用手分開臀部，將肛表旋轉并緩慢地插入肛門內3～4cm；嬰兒只需將貯汞槽插入即可，并用手扶持。插入時勿用力，以免導致肛門、直腸刺傷和破裂。4.處理流程

患者出現肛門、直腸刺傷→立即報告醫生、護士長→評估傷情→遵醫囑對癥治療(止血；抗感染等)→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情變化并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。

二、測量血壓操作并發癥的預防及處理流程

血壓是血管內流動著的血液對血管壁的側壓力。一般所說的血壓是指體循環的動脈血壓。在心室收縮時，動脈血壓達到最高值稱為收縮壓。在心室舒張末期，動脈血壓下降達到最低值稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差稱脈壓。執行該操作時、有發生并發癥的風險，如測出血壓值偏高或偏低、疼痛、測量失敗、皮下淤血等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。(一)血壓值偏高或偏低 1.原因

(1)未定期對血壓計進行檢查、校對。(2)測量血壓前未對環境、患者做好評估。

(3)未向患者講解測量血壓的注意事項和配合要點，以取得患者的配合。

(4)測量方法不正確；血壓計的高度、上臂的位置與心臟不在同一水平；血壓計袖帶過窄或過寬；血壓計袖帶纏的過緊或過松，充氣、放氣過快、過慢。

(5)袖帶選擇不當，或使用心電監護測量血壓者，“成人”和“小兒”模式選擇不當。2.臨床表現

測量的血壓值不準確，偏高或偏低，影響對血壓的準確監測。3.預防措施

(1)定期檢查、校對血壓計。測量前，檢查血壓計，包括玻璃管有無裂損，水銀有無漏出，加壓氣球和橡膠管有無老化、漏氣，聽診器是否完好。

(2)評估環境，室溫適宜，光線充足，環境安靜。

(3)測量血壓前對患者進行評估：患者的年齡、病情、治療情況，心理狀態及合作程度。

(4)向患者解釋血壓測量的目的、方法、注意事項及配合要點，如測量前有吸煙、運動、情緒變化等，應休息15～30min后再測量。(5)護士熟練掌握測量血壓的方法: 1．協助患者取舒適臥位（臥位或坐位）○，血壓計的高度、上臂的位置應與心臟呈同一水平。坐位:平第四肋間；仰臥位:平腋中線。

2.卷袖或脫去衣袖，○以免衣袖過緊影響血流，影響測量值的準確性。3.將血壓計袖帶平整置于肘關節上2～3cm，松緊以能插入一指為○宜。應用腕式電子血壓計時手掌朝上，腕套邊距手掌末端約1cm，扣緊手腕套等。

4.將聽診器胸件置肱動脈搏動明顯處，逐漸充氣達到肋動脈搏動消○失再升高20～30mmHg。充氣不可過猛、過快、放氣速度應均衡，速度以每次血管搏動水銀下降4mmHg/秒為宜。

5.護士眼睛視線保持與水銀柱彎月面同一水平。須重新測量者，應○待水銀柱下降至“0”點，稍等片刻再測量。

（6）對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。4.處理流程

測量的血壓值偏高或偏低→查看、尋找影響測量血壓因素→查看血壓計性能是否完好→重新測量→必要時更換血壓計再測量并記錄。(二)疼痛 1.原因

(1)血壓計袖帶過緊，充氣時造成肢體脹痛。(2)血壓計袖帶捆綁不當，夾住患者皮膚，造成疼痛。2.臨床表現

測量部位疼痛、酸脹、肢體無力、麻木甚至被夾傷。3.預防

(1)正確選擇測量部位，血壓計袖帶下緣距肘窩2橫指，袖帶與皮膚之間能容1指。

(2)測量前整理好患者衣袖，如果患者穿的衣物過多，應囑患者充分暴露測量的部位。

(3)測量前將袖帶展平，平整捆綁在測量部位。4.處理流程

患者測量血壓部位疼痛→查看并去除造成疼痛因素→檢查患者皮膚情況→給予局部的按摩→安撫患者→換對側肢體測量血壓。(三)測量失敗 1.原因

(1)測量血壓環境嘈雜，影響測量者傾聽數值。(2)血壓計水銀不足，充氣時水銀柱間斷，影響測量。(3)聽診器薄膜破裂影響聽診。(4)血壓計氣囊或通氣管漏氣。2.臨床表現

測量時聽不到舒張壓和收縮壓。3.預防

(1)測量前評估環境，保證環境安靜，排除干擾因素。

(2)定期檢查、校對血壓計。測量前，檢查血壓計，包括玻璃管有無裂損，水銀有無漏出，加壓氣球和橡膠管有無老化、漏氣，聽診器是否完好。

(3)加強對臨床護士技能操作培訓，使護士熟練掌握測量血壓正確方法。4.處理流程

測量血壓失敗→查看并去除影響測量血壓因素→查看血壓計性能是否完好→安撫患者→重新測量→必要時更換血壓計或部位再測量→記錄。(四)皮下淤血 1.原因

(1)剛剛拔除靜脈輸液，即在輸液肢體測量血壓，導致刺穿點滲血或皮下淤血。

(2)使用心電監護儀，持續捆綁袖帶，未定時松解，造成捆綁部位皮下淤血。2.臨床表現

測量部位疼痛、酸脹，有壓痛，肉眼皮下瘀斑。3.預防

(1)測量前評估患者情況，對凝血機制障礙患者，充氣速度不可過快，充氣不可過度。(2)對剛剛拔除輸液的患者，盡量避開輸液肢體測量，確實不可避免，應保證在靜脈穿刺處按壓>5分鐘后方可在此肢體測量血壓。(3)對長期心電監護，需頻繁測量血壓者，應定期放松血壓計袖帶或變換測量部位。4.處理流程

患者出現肢體皮下淤血→立即松解袖帶→評估局部皮膚情況→查找原因→安撫患者→更換測量部位→如皮下淤血嚴重→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施、加強觀察。

三、皮內注射法操作并發癥的預防及處理流程

皮內注射法是將小量藥液注入表皮與真皮之間的方法。通常選擇毛發、色素較少，皮膚較薄的部位，藥物過敏試驗常用前臂中段內側；預防接種可選擇上臂三角肌下緣。常用于藥物過敏試驗、預防注射或為局部麻醉的起始步驟。執行該操作時，有發生并發癥風險，如疼痛、局部組織反應、注射失敗、過敏性休克等，應注意預防，如不慎發生，應正確處理。

（一）疼痛 1.原因

（1）注射前患者精神高度緊張、恐懼。

（2）傳統進針法，進針與皮紋垂直，皮內張力高，阻力大；推注藥物時使皮紋發生機械斷裂而產生撕裂樣疼痛。

（3）配置的藥物濃度過高，藥物推注的速度過快，或推注速度不均勻，使皮膚游離神經末梢（感受器）受到藥物刺激，引起局部定位特征的痛。

（4）注射針頭過粗、不銳利或有倒鉤，操作者手法不熟練。注射時消毒劑隨針頭進入皮膚，消毒劑刺激引起疼痛。2.臨床表現

注射部位疼痛，推注藥物時加重。有時伴全身疼痛反應，如肌肉收縮、呼吸加快、出汗、血壓下降，嚴重者出現暈針、虛脫。疼痛程度在完注射后逐漸減輕。3.預防

(1)向患者說明注射的目的，取得患者的配合。

(2)原則上選用等滲鹽水作為溶媒對藥物進行溶解，準確配置藥液，避免藥液濃度過高對機體的刺激。

(3)改進皮內注射的方法：?在皮內注射部位的上方，囑患者用一手環形握住另一前臂，離針刺的上方約2cm處用拇指加力按壓（兒童患者讓其家屬按上述方法配合）同時按皮內注射法持針刺入皮內，待藥液注入，直至局部直徑約0.5cm的皮丘形成，拔出針頭后，方將按壓之手松開，能有效減輕皮內注射疼痛的發生。?采用橫刺進針法（其注射方向與前臂垂直）亦能減輕疼痛。

(4)可選用神經末梢分較少的部位進行注射。如選取前臂掌側中段做皮試，不僅疼痛輕微，更具有敏感性。

(5)熟練掌握注射技術，準確注入藥量（通常是0.1ml）。(6)選用口徑較小、鋒利無倒鉤的針頭進行注射。(7)注射在皮膚消毒劑干燥后進行。4.處理流程

(1)患者訴疼痛→立即安撫患者→轉移患者注意力。

(2)出現暈針或虛脫→立即取平臥位→按壓人中穴→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施(給氧；建立靜脈通道；適當保暖；對癥處理）→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→床旁交接班。(二)局部組織反應 1.原因

(1)藥物本身對機體的刺激，導致局部組織發生的炎癥反應(如卡介苗）。

(2)藥液濃度過高、推注藥量過多。

(3)違反無菌操作原則，使用已污染的注射器、針頭。(4)皮內注射后，患者搔抓或者揉按局部皮丘。(5)機體對藥物敏感性高，局部發生變態反應。2.臨床表現

注射部位有紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著等表現。3.預防

(1)避免使用對組織刺激性較強的藥物。

(2)正確配置藥液，推注藥液劑量準確，避免因劑量過大而增加局部組織反應。

(3)嚴格執行無菌操作。

(4)讓患者了解皮內注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘，如(5)有異常不適隨時告知醫護人員。

(6)詳細詢問藥物過敏史，避免使用可引起機體過敏反應的藥物。4.處理流程(1)出現局部組織反應（注射部位有紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著等表現）→報告醫生→遵醫囑給予相關處理（局部皮膚瘙癢者，交代患者勿抓、撓；水皰者，用無菌注射器抽出水皰內液體；潰爛、破損，則按外科換藥處理。）→安撫患者→更換注射部位→觀察局部反應情況。

(2)卡介苗引起的局部反應→加強宣教（交代患者和家屬不要挑破表皮小膿包，保持局部清潔干燥，待卡疤形成后，局部反應會自行消退，同時注意觀察患者全身反應和腋窩淋巴結增大情況，出現異常情況及時到相關部門進一步檢查和處理）。(三)注射失敗 1.原因

患者躁動、不合作，多見于嬰幼兒、精神異常及無法正常溝通的患者。注射部位無法充分暴露，如穿衣過多、衣服袖口過緊等。

操作不熟練，如進針角過深或過淺，導致針頭注射部位不在表皮、真皮之間或針頭斜面完全進入皮內；針頭與注射器邊接處欠緊密導致推藥時藥液外漏；進針用力過猛，針頭貫穿皮膚。注射藥物劑量不準確，如藥液推注量過或不足。2.臨床表現

皮丘過大、過小或無皮丘，藥物外滲，針口有出血現象?；蚱つw上有兩個針口。3.預防

（1）認真做好解釋工作，盡量取得患者配合。（2）對不合作者肢體要充分約束和固定。

（3）充分暴露注射部位：穿衣過多或袖口過窄者，可在注射前協助患者將選擇部位的一側上肢衣袖脫出；如是嬰幼兒則要對家長做好宣教，取得配合。

（4）提高注射操作技能，掌握注射的角度與力度。處理流程

（5）注射后無皮丘或皮丘過小等→安撫患者及家屬，取得理解配合→重新選擇部位進行注射。

（四）過敏性休克 1.原因

（1）操作者在注射前未詢問患者的藥物過敏史。（2）患者對注射的藥物發生速發型過敏反應。2.臨床表現

由于喉頭水腫和肺水腫，可引起胸悶、氣急、呼吸困難。因周圍血管擴張而導致有效循環血量不足，表現為面色蒼白、出冷汗、口唇發紺、脈搏細弱、血壓下降、煩躁不安。因腦組織缺氧，可表現為意識喪失、抽搐、大小便失禁等。皮膚過敏癥狀有惡心、、嘔吐、腹痛及腹瀉等。3.預防

（1）皮內注射前必須仔細詢問患者有無藥物過敏史，尤其是青霉素、鏈霉素等易引起過敏的藥物，如有過敏史者則停止該項試驗。有其他藥物過敏或變態反應疾病病史者應慎用。

（2）皮試觀察期間，告知患者不可隨意離開。注意觀察患者有無異常反應，正確判斷皮試結果，陰性者可使用該藥，若為陽性結果則不可以使用（破傷風抗毒素除外，遵醫囑可采用脫敏注射）。（3）注射盤內備有0.1%鹽酸腎上腺素素等急救藥品，另備氧氣、吸引裝置等。

4.處理流程

（1）患者發生過敏性休克→立即停藥→就地搶救并報告醫生、護士長（平臥位；呼吸心跳停止者，啟動心肺復蘇程序；皮下注射鹽酸腎上腺素；吸氧；建立兩條輸液通道，快速擴容；保暖等）→遵醫囑采取相應措施（給予地塞米松、呼吸興奮劑、抗組胺類藥物；喉頭水腫引起窒息時，行氣管切開）→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄→做好床旁交接班→通知醫務科封存用品和藥液→報告藥劑科查明原因。

四、皮下注射法操作并發癥的預防及處理流程

皮下注射法是將少量藥液注入皮下組織的方法。注射部位常選擇在上臂三角肌下緣，亦可選擇在大腿前側、外側或兩側腹壁。常用于不宜經口服給藥，或要求較口服給藥產生作用迅速而又較肌內或靜脈注射吸收為慢的情況，如預防接種或胰島素、腎上腺素、阿托品等藥物注射。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如出血、硬結形成、低血糖反應、針頭彎曲或針體折斷等，（疼痛、局部組織反應、注射失敗、過敏性休克等與皮下注射并發癥類同，不在敘述），應注意預防，如不慎發生應正確處理。

（一）出血 1.原因

（1）注射時針頭刺血管。

（2）患者本身有凝血機制障礙，拔針后局部按壓時間過短，按壓部位不準確。2.臨床表現

拔針后少量血液自針眼流出。對于遲發性出血者可形成皮下血腫，注射部位腫脹、疼痛，局部皮膚淤血。3.預防

（1）正確選擇注射部位，避開血管豐富部位。

（2）注射完畢后，重視按壓工作。按壓部位要準確、時間要充分，尤其對凝血機制障礙者，適當延長按壓時間。

（3）如針頭刺破血管，立即拔針，按壓注射部位。更換部位重新注射。4.處理流程

（1）拔針后針口出血→重新按壓注射部位→擦凈血跡→安撫患者及家屬→觀察針眼出血情況。

（2）形成皮下血腫→報告醫生、護士長→注意觀察血腫增大情況→對癥處理（小血腫早期用冷敷，24h后應用熱敷；較大血腫，早期可用無菌注射器抽出血液，加壓包扎，血液凝后，可行手術切開清除血凝塊）→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄（觀察血腫增大情況及生命體征；記錄血腫大小和處理情況）→床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。

（二）硬結形成 1.原因

（1）同一部位反復長期注射，注射藥量過多，藥物濃度過高，注射部位過淺。密集的針眼和藥物對局部組織產生物理、化學刺激、局部血循環不良導致吸收速度過慢，藥物不能充分吸收，在皮下組織留時間延長，積蓄而形成硬結。

（2）不正確抽吸藥液可吸玻璃碎屑、橡膠顆粒等微粒，在進行注射時，微粒隨藥液進入組織中無法吸收，作為異物刺激機體系統防御系統，引起巨噬細胞增殖，結果導致硬結形成。（3）注射部位感染后纖維組織增生形成硬結。2.臨床表現

局部腫脹、瘙癢、可捫及硬結。嚴重者可導致皮下纖維組織變性、增生，形成腫塊甚至壞死。3.預防

(1)熟練掌握正確的皮下注射方法，注射時針頭斜面向上與皮膚呈30~40°角快速刺入皮下，深度為針梗的?~2/3.(2)操作前選用銳利針頭，選擇注射點要盡量分散，輪流使用，避免在同一部位多次反復注射，避免在瘢痕、炎癥、皮膚破損等部位注射。注射藥量不宜過多，少于2ml為宜，推藥時速度要緩慢，用力要均勻，以減少對局部的刺激。

（3）注射后必要時給予局部熱敷或按摩，以促進局部血液循環，加速藥物吸收，防止硬結形成（但胰島素注射后勿熱敷、按摩，以免加速藥物吸收、胰島素藥效提早產生)。

護理人員應嚴格執行無菌技術操作，防止微粒污染。

做好皮膚消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者，先用清水清洗干凈，再消毒。若皮脂污垢堆積，可先用75%酒精擦凈后再消毒。4.處理流程

注射部位出現硬結→更換注射部位→報告醫生、護士長→已形成硬結者遵醫囑處理（用傷濕止痛膏外貼硬結處，孕婦忌用；用50%硫酸鎂濕熱敷；將云南白藥用食醋調成糊狀涂于局部；取新鮮馬鈴薯切成片浸入654-2注射液后外敷硬結處。）→安撫患者及家屬→觀察硬結情況并記錄→做好床旁交接班。

（三）低血糖反應 1.原因

皮下注射所致低血糖反應多發生在胰島素注射期間。皮下注射胰島素劑量過大，注射部位過深，在運動狀態下注射，注射后局部熱敷、按摩引起溫度改變，導致血液加快而胰島素吸收加快。2.臨床表現

突然出現饑餓感、頭暈、心悸、出冷汗、軟弱無力、心率加快，重者虛脫、昏迷甚至死亡。3.預防

（1）嚴格遵守給藥劑量、時間、方法，嚴格執行技術操作規程，經常更換注射部位，對使用胰島素的患者多次反復進行糖尿病知識、胰島素注射知識的宣教，直到患者熟練掌握。（2）準確抽吸藥液劑量。

（3）根據患者的營養狀況，把握進針深度，避免誤入肌肉組織。如對體質消瘦皮下脂肪少的患者，應捏起注射部位皮膚并減少進針角度注射。

（4）避免注入皮下小靜脈血管中，推藥前要回抽無回血方可注射。注射后勿劇烈運動、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。（5）注射胰島素后，密切觀察患者情況。4.處理流程

患者出現低血糖反應→取平臥位休息→立即報告醫生、護士長→立即監測血糖→口服糖水、饅頭等易吸收的碳水化合物→做好急救準備→遵醫囑采取相應措施（建立靜脈輸液通道，靜脈推注50%GS50~100ml；保持呼吸道通暢，給氧；拉起床檔，防止墜床等）→安撫患者家屬→密切觀察病情并做好記錄→做好床旁交接班。

（四）針頭彎曲或針體折斷 1.原因（1）針頭質量差，如針頭過細、過軟；針頭鈍，欠銳利；針頭有倒鉤、彎曲等。

（2）進針部位有硬結或瘢痕。（3）操作者注射時用力不當。

（4）體位不當、扭曲，固定不當、不配合。2.臨床表現

注射部位疼痛，若針頭折斷，則折斷的針體停留在注射部位上，患者情緒恐慌、恐懼。3.預防

（1）選擇粗細合適、質量好的針頭。

（2）選擇合適的注射部位，不可在有硬結或瘢痕處進針。（3）協助患者取舒適體位，操作人員注意進針手法、力度及方向。(4)注射時勿將針梗全部插入皮膚內，以防發生斷針時增加處理難度。(5)若出現針頭彎曲，要尋找引起針頭彎曲的原因，采取相應的措施，更換針頭后重新注射。4.處理流程

注射時發生針頭針體斷裂→立即用手捏緊局部肌肉→囑患者放松，保持原位勿動，勿做肌肉收縮動作，避免斷針隨肌肉收縮而移位→迅速用止血鉗將折斷的針體拔出（未帶止血鉗時，呼叫其他護士或醫生到場援助）；若針體已完全進入體內→報告醫生、護士長→X光定位后手術取出→安撫患者及家屬→科室討論分析→按不良事件上報護理部。

五、肌內注射法操作并發癥的預防及處理流程

肌內注射法是將少量藥液注人肌肉組織內的方法。主要用于藥物或病情因素不宜口服給藥者;要求藥物在短時間內發生療效而又不適于或不必要采用靜脈注射者;藥物刺激性較強或藥量較大，不適于皮下注射者。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如疼痛、神經性損傷、局部或全身感染、針口滲液、針頭堵塞等(有關過敏性休克、硬結形成、針頭彎曲或斷針等并發癥與皮內注射、皮下注射的同類并發癥基本相同)，應注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一)疼痛 1.原因

肌內注射引起疼痛有多方面的原因，如針刺人皮膚的疼痛，推注藥物刺激皮膚的疼痛。一次性肌內注射藥物過多、藥物刺激性過大、速度過快、注射部位不當，進針過深或過淺等都可引起疼痛，甚至可出現下肢癱瘓。2.臨床表現

注射部位局部疼痛、酸脹、肢體無力、麻木?？梢鹣轮白巧窠浱弁?，嚴重者可引起足下垂或跋行，甚至可出現下肢癱瘓。3.預防

注射前，評估和選擇好注射部位，避開神經、血管豐富之處。盡可能避免產生疼痛的因素:(1)避免使用對組織刺激性強的藥物。(2)一般選用無菌生理鹽水作為溶媒。(3)選用大小型號適宜的注射器和針頭。(4)一次注射量以2ml為宜，最多不超過5ml。

(5)熟練掌握無痛注射技術，做到“兩快一慢”。進行肌肉注射前，先用拇指按壓注射點10秒，然后常規皮膚消毒注射;用持針的手掌尺測緣快速叩擊注射處的皮膚(一般為注射的右側或下側)后進針，在一定程度上可減輕疼痛。

4、處理流程

(1)患者注射時疼痛→減慢推注速度→安撫患者→囑患者全身放松、深呼吸，轉移患者注意力→推注后快速拔針。

(2)患者注射后疼痛→查看局部皮膚情況→安撫患者→給予熱敷→疼痛嚴重時→報告醫生→遵醫囑對癥處理→觀察病情。(二)神經性損傷 1.原因

主要是藥物直接刺激和局部高濃度藥物毒性引起神經粘連和變性壞死。2.臨床表現

注射過程中，出現神經支配區麻木、放射痛。注射后，除局部麻木外，可出現肢體功能部分或完全受損，下肢受累可發生下肢活動受限或跌倒，上肢受累可出現局部紅腫、疼痛，肘關節活動受限，手部有運動和感覺障礙。3.預防

(1)注射前，評估和選擇好注射部位，避開神經、血管豐富之處。(2)避免注射刺激性強的藥物，盡量選用刺激性小、等滲、pH接近中性的藥物。

(3)熟練掌握注射技術，杜絕進針部位、深度、方向等不當的現象。4.處理流程

注射過程中出現神經支配區麻木或放射痛→應考慮注人神經內的可能性→立即停止注射→安撫患者→報告醫生、護士長→遵醫囑給予相應處理(局部熱敷、理療;使用神經營養藥物等)→觀察病情并記錄→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(三)局部或全身感染 1.原因

注射部位消毒不嚴格，注射用具、藥物被污染等，可導致注射部位或全身發生感染。2.臨床表現

在注射后數小時局部出現紅、腫、熱和疼痛，局部壓痛明顯。若感染擴散，可導致全身菌血癥、膿毒敗血癥，患者出現高熱、畏寒、譫妄等。3.預防

遵循無菌操作，出現全身感染者，根據血培養及藥物敏感試驗選用抗生素。4.處理流程

患者出現局部感染癥狀→安撫患者→報告醫生、護士長→更換注射部位→加強局部觀察→若全身感染遵醫囑處理(血培養、藥敏試驗及使用抗菌藥)→科室討論分析→按不良事件上報護理部→上報院感染科。

（四)針口滲漏 1.原因

反復在同一部位注射藥液，每次注射藥量過多，局部血液循環差，組織對藥液吸收緩慢。2.臨床表現

注射時有少量液體自針眼流出，拔出后液體流出更明顯。3.預防

(1)注射前，選擇合適注射部位，避開硬結、瘢痕、皮損等部位。多次注射者，每次輪換部位，避免同一部位反復注射。

(2)一次注射量接近5ml時，可采用“Z”字形途徑注射法預防藥物滲漏至皮下組織或表皮，以減輕疼痛及組織受損。具體步驟如下:①左手將注射部位皮膚拉向一側。②右手持針呈90°插入并固定。③小心以左手的拇指和食指固定注射器基部(但不可松開組織上的牽引)，再以右手反抽活塞確定無回血后，緩慢將藥液注入，并等10秒讓藥物散入肌肉，其間仍保持皮膚呈拉緊狀態。④拔出針頭并松開左手對組織的牽引，不要按摩注射部位，因按摩易使組織受損，告訴患者暫時不要運動或穿緊身衣服。4.處理流程

注射時出現針口滲漏→立即減慢推藥速度→注射后延長按壓時間→安撫患者。(五)針頭堵塞 1.原因 一次性注射器的針尖銳利、斜面大，抽吸瓶裝藥品時，針頭斜面形成對橡皮塞的切割面，導致瓶塞進入針頭發生堵塞。瓶塞顆?？呻S著加入的藥物進入液體造成微粒污染或栓塞。2.臨床表現

推送阻力大，因微粒、混懸物堵塞，無法將注射器內的藥液推入體內。3.預防

(1)根據藥液的性質選用粗細合適的針頭和肌肉豐富的注射部位。(2)對于需要混合的注射藥物，注射前充分混合藥液、檢查針頭是否通暢。

(3)注射有可能發生針頭堵塞的藥物，注射時保持一定的速度，避免停頓導致藥液沉積在針頭內。4.處理流程

注射時出現針頭阻塞→立即拔出針頭→查找阻塞原因→安撫患者→更換針頭另選部位進行注射。

六、靜脈注射法操作并發癥的預防及處理流程

靜脈注射法是自靜脈注入藥液的方法。因藥物可直接進入血液而達到全身，所以是作用最快的給藥方法。主要用于藥物不宜口服、皮下或肌內注射，需迅速發生藥效時;藥物濃度高、刺激性大、量多而不宜采取其他注射方法時;藥物注入靜脈進行診斷試驗檢查;輸液和輸血;靜脈營養治療。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如靜脈穿刺失敗、藥液外滲性損傷、血腫、靜脈炎、過敏反應、過敏性休克等，應注意預防，若不慎發生，應正確處理。(一)靜脈穿刺失敗 1.原因

(1)穿刺技術不熟練，主要表現為初到臨床工作的護理人員，要領掌握不熟練，缺乏臨床實踐經驗。

(2)進針用力不當，在穿刺的整個過程中，用力速度大小不同，各個組織的進針力量和進針速度掌握不當，直接影響穿刺的成功。(3)進針角度不當，進針角度的大小與進針穿刺深度要適宜。一般情況下，進針角度為15°-20°，角度過大或過小都易將血管壁穿破。(4)固定不當，針頭向左右擺動。

(5)靜脈注射時選擇不直、不明顯的血管盲目穿刺、針頭過大，加之血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失敗。

(6)操作者對深靜脈的解剖位置不熟悉，來回穿刺引起血管破裂或穿不不到血管而失敗。

(7)給小兒頭皮靜脈穿刺時，患兒不配合導致失敗。

(8)天氣寒冷或發熱寒戰的患者，四肢冰冷末梢血管收縮致血管難找，針頭進入血管后回血很慢或無回血，操作者誤認為未進人血管繼續進針，使針頭穿透血管壁而致穿刺失敗。2.臨床表現

針頭未穿入靜脈，無回血，推注藥液有阻力，或針頭斜面一半在血管內，一半在管腔外，藥液溢出至皮下，局部疼痛腫脹。3.預防

(1)做好注射前評估。

①選擇暴露好、較直、彈性好、清晰的淺表靜脈進行靜脈注射。②適用型號合適、質量可靠的針頭。

③評估患者的合作程度，取得患者良好的配合。(2)熟練掌握靜脈注射技術，提高穿刺成功率。

①穿刺時，當感覺針頭進入血管不見回血時，可試抽回血，以防進針過度刺穿血管壁。

②對于靜脈硬化、彈性差者，穿刺時應壓迫靜脈上下端，固定后于靜脈上方成30°斜角直接進針，回抽見回血后，輕輕松開止血帶，避免彈力過大針頭脫出造成失敗。

③對于四肢末梢循環不良者，注射前可行局部熱敷、飲熱飲料等保暖措施，促進血管擴張。

④對于水腫患者，應先行局部順血管方向輕柔推壓，使血管暴露后穿刺。

⑤對于肥胖患者，應用手摸清血管方向或按解剖方位，沿血管方向穿刺。

⑥對血液呈高凝狀態或血液黏稠的患者，可以連接有肝素鹽水的注射器，試穿刺時注射器應保持負壓，一旦刺人血管即可有回血，因針頭內充滿肝素，不易凝血。

⑦對于小兒，行頭皮靜脈穿刺時，選擇較小的針頭，采取二次進針法，見回血后不松止血帶，推藥少許，使靜脈充盈，再稍進0.5cm后松止血帶，妥善固定。4.處理流程

靜脈穿刺失敗、立即拔出針頭，局部按壓、安撫患者及家屬，取得理解和配合、重新選擇部位進行穿刺、必要時另請護士穿刺。

(二)藥液外滲性損傷 1.原因

(1)物理因素:包括環境溫度，溶液中不溶性微粒，注入液體量、溫度、速度、時間，針頭對血管的刺激。

(2)藥物因素:與藥物濃度、滲透壓、藥物酸堿度、藥物本身的毒性作用有關。

(3)感染因素:微生物侵襲引起的靜脈炎以及物理、化學因素引起的靜脈炎都能使血管通透性增高。

(4)血管因素:輸液局部血管的舒縮狀態、營養狀態。如組織有效循環灌注不足時，血管通透性增加，血管發生痙攣時，靜脈壁可因缺血缺氧而通透性進一步增加。

(5)穿刺技術:穿刺不當，穿破血管，使藥液漏出血管外。

(6)患者因素:患者躁動，針頭固定不牢，致藥液外滲。長時間體克，組織缺血缺氧致毛細血管通透性增高，特別是在肢端末梢循環不良部位。2.臨床表現

穿刺局部腫脹疼痛，皮膚溫度降低。3.預防

(1)選擇清潔、光線充足的環境注射，推注速度宜慢，選擇大小合適的頭皮針。

(2)選擇粗直、有彈性的血管進行穿刺。(3)注射時注意無菌操作

(4)加強巡視，盡早發現液體外滲，杜絕外滲性損傷發生。

(5)提高穿刺技術，在針頭穿人血管后繼續往前推進0.5cm，確保針頭在血管內，妥善固定針頭，避免在關節活動處進針。推注藥液不宜過快，觀察穿刺局部有無腫脹，如有藥液外滲，應停止推注，拔針后局部按壓，另選血管穿刺。4.處理流程

(1)推注時出現藥液外滲→立即停止推注→回抽藥液后拔針→局部按壓→安撫患者及家屬，取得理解和配合→更換注射部位→另選血管重新穿刺

(2)外滲嚴重、腫脹疼痛→報告醫生、護士長→根據滲出藥液的性質→遵醫囑處理(血管收縮藥如多巴胺，采用腎上腺素拮抗劑酚妥拉明520m1溶解透明質酸酶50--250u，注射于滲液局部周圍;抗腫瘤藥物外滲，盡早抬高患肢，局部冰敷;陽離子如葡萄糖酸鈣溶液外滲，可用0.25%普魯卡因5 –l0ml作局部浸潤注射，同時用3%醋酸鉛和50%硫酸鎂溶液交替局部濕熱敷;藥物外滲超過24 小時未恢復，局部皮膚由蒼白轉為暗紅，禁止熱敷)→密切觀察局部皮膚情況→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(三)血腫 1.原因

(1)血管彈性差，皮下組織松弛，血管不易固定。

進針后無落空感，有時針頭已經進人血管而不見回血，誤認為穿刺失敗，待針頭退出血管時局部已青紫。凝血功能差或者不及時按壓即可引起血腫。

(2)針頭固定不當移位、患者心情過于緊張不合作，特別是兒童好動或者膠布黏貼不牢、松止血帶時不注意、固定不好，致使針頭脫出血管外而沒及及時拔針按壓。

（3）靜脈腔小，針頭過大與血管直徑不符，進針后速度過快，一見回血未等血管充盈就急于繼續向前推進或偏離血管方向過深、過淺而穿破血管。

（4）老年、消瘦患者皮下組織疏松，針頭滑出血管后仍可滴入而造成假象。

（5）護理人員臨床經驗不足，解剖位置不熟悉，操作不當誤傷動脈。（6）對于長期輸液的患者，沒有注意保護好血管，經常在同一血管、同一部位進針。

（7）拔針后按壓部位不當或者壓力、按壓時間不夠。（8）凝血功能差的患者。2.臨床表現

血管破損，出現皮下腫脹、疼痛。2一3d后皮膚變青紫。1一2周后血腫開始吸收。3.預防

(1)注射前評估患者有無凝血功能障礙。(2)選擇合適的血管，避免注射藥物外滲。(3)熟練掌握靜脈注射技術，避免因穿刺失敗而造成藥液外滲。(4)拔針后，注意用無菌棉簽或紗布按壓注射部位3一5分鐘。對新生兒、血液病、有出血傾向者，適當延長按壓時間，以不出現青紫為宜。4.處理流程

(1)穿刺時出現血腫。立即拔針→用靜脈貼覆蓋穿刺口，拇指按壓，增加按壓面積→安撫患者。

(2)拔針后出現血腫→安撫患者→若血腫過大→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施(抬高患肢;24小時內局部冷敷;24小時后50%硫酸鎂濕熱敷)→密切觀察局部皮膚情況→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(四)靜脈炎 1.原因

長時間注入濃度較高、刺激性較強的藥物;操作中無菌觀念不強，引起局部靜脈感染。2.臨床表現

沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛，全身有畏寒、發熱等表現。3.預防

(1)選擇合適的血管，避免采用同一血管反復注射。

(2)對血管有刺激的藥物，應充分稀釋后應用，并防止藥液溢出血管外，同時要有計劃地更換注射部位，保護靜脈，延長其使用時間。(3)熟練掌握靜脈注射技術，嚴格無菌技術原則，避免外滲、感染等。4.處理流程

出現靜脈炎癥狀→立即停止患處注射→安撫患者→更換注射、輸液部位→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施(患膚抬高;局部用50%硫酸鎂濕熱敷;使用微波治療儀物理治療;如合并全身感染，遵醫囑給予抗生素治療)→觀察病情→做好床旁交接班。(五)過敏反應 1.原因

在注射前未詢問患者的藥物過敏史;注射的藥物對患者發生速發型過敏反應。2.臨床表現

面色蒼白，口唇發紺，胸悶，心慌，脈搏微弱，血壓下降，意識喪失，大小便失禁，嚴重者心跳驟停。3.預防與處理

(1)注射前詢問患者的藥物過敏史，向患者及家屬詳細講解此次用藥的目的、藥物作用、藥物的不良反應，患者有不適及時告知醫務人員。

(2)對該藥物有不良反應、過敏體質、首次使用本藥物的患者，都要備好急救藥物(腎上腺素注射劑、地塞米松注射劑)、吸氧裝置等。

(3)藥物配置和注射過程中，要嚴格執行操作流程，首次靜脈注射時應放慢速度，對過敏體質者要加倍小心，同時密切觀察患者意識、表情、皮膚色澤、溫度、血壓、呼吸、觸摸周圍動脈搏動，詢問患者有無寒戰、皮膚疹癢、心悸、胸悶、關節疼痛等不適反應。4.處理流程

(1)注射時患者出現輕微不適者→放慢速度→不能耐受者→立即暫停注射→保留靜脈通路→報告醫生配合相關處理→吸氧、觀察患者不適反應消失后方可離開。

(2)患者發生過敏性休克→立即停藥→保留靜脈通路→就地搶救，報告醫生、護士長(患者平臥位;立即皮下或肌內注射0.1%哥上腺素0.5-1mg，小兒酌減;吸氧;建立兩條快速輸液通道，快速擴容;保暖;呼吸心跳停止者，啟動心肺復蘇急救程序)→遵醫囑采取相應措施(靜脈注射地塞米松5一10mg，呼吸興奮劑如可拉明，抗組胺類藥物如鹽酸異丙嗪25-5Omg)→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄→通知醫務科封存用品和藥液→填寫藥物不良反應報告單報告藥劑科查明原因→做好床旁交接班→科室討論分析→上報護理部。

七、靜脈輸液法操作并發癥的預防及處理流程

靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈內的方法。是利用大氣壓和液體靜壓形成的輸液系統內壓高于人體靜脈壓的原理，將液體直接輸入靜脈內。主要用于:①補充水和電解質維持酸堿平衡;②輸入藥物，控制感染，治療疾病;③補充營養，供給組織修復，獲得正氮平衡;④增加血容量，維持血壓，改善微循環。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如靜脈穿刺失敗、發熱反應、急性肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞、注射部位皮膚損傷、輸液微粒污染等，應注意預防，若不慎發生，應正確處理。靜脈注射的所列并發癥也可能發生，本節不重述。

(一)靜脈穿刺失敗

1、原因

(1)靜脈穿刺時見回血再順血管方向進針時沒掌握好角度。

(2)在皮下反復穿刺尋找靜脈，致留置針外套管尖端邊緣破損或邊緣外翻，部分尖端可進入靜脈，已破損的或外翻的尖端無法隨靜脈進入。

(3)穿刺技術不熟練，主要表現為初到臨床工作的護理人員，要領掌握不熟練，缺乏臨床實踐經驗。

(4)進針用力不當，在穿刺的整個過程中，用力速度大小不同，各個組織的進針力量和進針速度掌握不當，直接影響穿刺的成功。

(5)進針角度不當，進針角度的大小與進針穿刺深度要適宜。一般情況下，進針角度為15°一20°，角度過大或過小都易將血管壁穿破。

(6)靜脈注射時選擇不直、不明顯的血管盲目穿刺、針頭過大，加之血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失敗。

(7)操作者對深靜脈的解剖位置不熟悉，來回穿刺引起血管破裂或穿不到血管而失敗。

(8)給小兒頭皮靜脈穿刺時，患兒不配合導致失敗。

(9)天氣寒冷或發熱寒戰的患者，四肢冰冷末梢血管收縮致血管難找針頭進入血管后回血很慢或無回血，操作者誤認為未進人血管繼續進針，使針頭穿透血管壁而致穿刺失敗。

2、臨床表現

外套管尖端未穿入靜脈，無回血，推注藥物有阻力，輸液點滴不暢，甚至不滴;或針頭斜面一半在管腔外，藥液溢出至皮下，局部疼痛及腫脹。

3、預防

(1)同靜脈注射的靜脈穿刺失敗的預防及處理流程。

(2)嚴格檢查靜脈留置針包裝及質量，包裝有破損或過期不能使用，如外套管體脆性大，不柔軟，易從外套管根部斷裂，尖端不圓潤容易外翻或破損。

(3)使用靜脈留置針操作時要穩，進針時要快、準確，避免在皮下反復穿刺，減少血管內膜損傷，固定要牢固，防止術中因躁動而脫出。

（4)穿刺時操作者除了觀察是否有回血外，還要注意體會針尖刺入血管時的“空曠感”來判斷是否進入血管，不要盲目的進針或退針。

（5)穿刺見回血后要平行緩慢順血管的方向進針約0.1一0.2cm，使外管的尖端進入血管，再輕輕向內推外套管。

（6)見回血后順血管方向邊退針芯邊向血管內推入外套管時，不能將外套警全部送入，如有阻力，不要硬向內推送，觀察靜脈是否有較大彎曲或者是有靜脈瓣等，如證實外套管確實在血管內，而且已進人靜脈一部分，不一定全部推入，也可固定。

4、處理流程

靜脈穿刺失敗→立即拔出針頭局部按壓→安撫患者及家屬，取得理解和配合→重新選擇部位進行穿刺→必要時另請護士穿刺。

（二）友熱反應

1、原因

（1）與輸入的液體和加入藥物質量有關:藥液不純、變質或被污染，可直接把致熱源輸入靜脈。

（2）配液加藥操作中的污染;操作前不注意洗手或洗手后用工作服或不潔毛巾擦手可造成二次污染。

(3)輸液器具的污染，如輸液前未認真檢查而使用包裝袋破損、密閉不嚴漏氣污染和超過使用期的輸液器引起發熱反應。

(4)環境空氣污染:在進行輸液處置時，治療室及病室環境的清潔狀態和空氣的潔凈程度對靜脈輸液質量有直接影響。

(5)靜脈穿刺不成功未更換針頭，也可直接把針頭滯留的微粒引入靜脈。

(6)輸液速度過快:輸液發熱反應與輸液速度有密切關系，輸液速度過快，在短時間內輸入的熱源總量過大，當其超過一定量時，即可產生熱源反應。

2、臨床表現

輸液過程中出現發冷、寒戰和發熱。輕者發熱常在38℃左右，于停止輸液數小時內體溫恢復正常;嚴重者初起寒戰，繼之高熱達40℃以上，并有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等癥狀。

3、預防

(1)嚴格執行查對制度。液體使用前仔細檢查，查看瓶簽是否清晰、液體是否過期、瓶蓋有無松動及缺損，瓶身瓶底及瓶簽處有無裂紋。檢查藥液有無變色、沉淀、雜質及透明度的改變。輸液器使用前查看包裝袋有無破損;禁止使用不合格的輸液器具。

(2)嚴格遵守無菌技術操作原則。安瓿鋸痕后需用酒精棉簽消毒一次方可折斷，以達到消毒的目的;瓶塞、皮膚穿刺部位規范徹底消毒;重復穿刺要更換針頭。

(3)改變加藥的習慣進針方法，盡量使用帶側孔的一次性無菌注射器，以減少微粒污染。將加藥時習慣的垂直進針改為斜角進針，針頭斜面向上與瓶塞75°角刺入，避免加藥時使用大針頭及多次刺穿瓶塞。液體中需要加入多種藥物時，避免使用大針頭抽吸和在瓶塞同一部位反復穿刺，以減少瓶塞微粒污染。

(4)嚴格執行一人一針一管，不得重復使用。采用一次性注射器加藥，這是目前預防注射器污染的有效措施。

（5)熟練的穿刺技術及穿刺后的良好固定可避免反復穿刺增加的污染。輸液中經常巡視觀察，避免輸液速度過快而發生的熱源反應。

(6)注意藥物配伍禁忌。液體中應嚴格控制加藥種類。兩種以上藥物配伍時，配置后要觀察藥液是否變色、沉淀、混濁。配置粉劑藥品時要充分搖勻，使藥物完全溶解方可使用。藥液配制好后檢查無可見微粒方可加入液體中。液體現用現配可避免藥效降低及污染。

(7)配液、輸液時保持治療室、病房的環境清潔，減少探陪人員，避免灰塵飛揚。

4、處理流程

(1)發熱反應輕者→減慢輸液速度→注意保暖→報告醫生→遵醫囑襯癥處理→密切觀察病情。

(2)出現嚴重發熱反應→停止輸液→更換輸液管→掛上生理鹽水→報告醫生、護士長→保存輸液器具及藥液→遵醫囑采取相應措施(寒戰時保暖，高熱時物理降溫;給予抗過敏，激素治療等)→通知醫務科封存物品和藥液→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并做好記錄→填寫藥物不良反應報告單上報藥劑科→將原藥液送藥劑科檢測查明原因→做好床旁交接班→科里討論分析→上報護理部。

（三)急性肺水腫

1、原因

(1)輸液速度過快、短時間輸人過多液體，使循環血量急劇增加，心臟負擔過重而引起。

(2)代謝緩慢的老年患者，機體調節機能差，單位時間內輸入的液體和鈉鹽多了，造成組織間水腫和細胞內水腫。組織間水腫可導致充血性心力衰竭，細胞內水腫可影響細胞正常生理功能，威脅患者生命。

(3)疼痛、外傷、恐懼等使機體抗利尿激素分泌增多及作用延長，此時，渝入液體過多、過快也可能發生儲留導致肺水腫。

（4)心、肝、腎功能障礙患者輸液過快，也容易使鈉鹽及水發生儲留導肺水腫。

（5)腦垂體后葉能降低肺循環和門靜脈循環的壓力，還能強烈收縮冠狀動脈引起心絞痛及收縮其他小動脈引起動脈血壓升高，加重心臟后負荷，引起急性左心衰竭，導致水分在肺組織中停留時間延長引起肺水腫。

2、臨床表現

患者突然出現胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。嚴重時稀痰液可由口、鼻涌出，聽診肺部出現大量濕啰音。

3、預防

(1)注意調節輸液速度，尤其是對老年人、小兒、心臟病患者速度不宜過快，液量不宜過多。

(2)經常巡視輸液患者，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。

4、處理流程

患者突然出現急性肺水腫癥狀(胸悶、氣促、呼吸困難、發紺、咳嗽、咳大量血性泡沫痰等)→立即減慢輸液速度或停止輸液→立即搶救，報告醫生、護士長(患者取端坐位，雙下肢下垂;給予高流量吸氧6-8升/分，濕化瓶內放20%-30%的酒精;清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢)→遵醫囑

采取相應措施(給予鎮靜、利尿、強心、擴血管的藥物，減輕心臟負荷;必要時在四肢輪扎止血帶，以減少回心血量)→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情變化并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。

(四)靜脈炎

1、原因

(1)無菌操作不嚴格，引起局部靜脈感染。

(2)輸入藥液偏酸或偏堿，引起血漿pH值改變，干擾血管內膜的正常代謝而發生靜脈炎。

(3)輸入高滲液體，使血漿滲透壓升高，導致血管內皮細胞脫水發生萎縮、壞死等最終導致靜脈收縮、變硬引起無菌性靜脈炎。

(4)輸液速度與藥液的影響:刺激性大的藥物如抗癌藥物多系化學及生物堿類制劑，如短時間內大量溶液進人血管內，超出了緩沖和應激能力，或在血管受損處堆積，均可使血管內膜受刺激而發生靜脈炎。

(5)由于長時間在同一部位輸液，微生物由穿刺點進人或短時間內反復多次在同一血管周圍穿刺、靜脈內放置刺激性大的導管或靜脈留置針放置時間過長、各種輸液微粒的輸入均可以因機械刺激和損傷而發生靜脈炎。

(6)高濃度刺激性強的藥物，容易引起以圍繞在毛細血管周圍的淋巴細胞和單核巨噬細胞浸潤為主的滲出性炎癥。

2、臨床表現

沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀。

3、預防

(1)嚴格遵守無菌技術操作原則，嚴防輸液微粒進入血管。穿刺部位嚴格消毒，保持針頭無菌。

(2)正確選擇輸液工具;對需長期靜脈輸液者有計劃地更換輸液部位。避免同一部位反復穿刺。妥善固定防止針頭擺動對靜脈的損傷而誘發靜脈炎。

(3)盡量避免下肢靜脈輸液，因其內有靜脈竇可致血流緩慢而易產生血栓和炎癥;如不可避免選擇下肢靜脈輸液時，抬高下肢20°-30°，以加快血液回流。癱瘓肢體、手術肢體不宜行靜脈輸液。

(4)輸人對血管壁刺激性強的藥物時，盡量選用大血管;藥物充分稀釋并嚴格控制其輸注的濃度和速度。

(5)嚴格掌握藥物配伍禁忌，每瓶藥液聯合用藥，以不超過2一3種為宜。

(6)使用外周靜脈留置針期間，加強對穿刺部位的理療和護理，如輸液時持續熱敷穿刺肢體。靜脈留置針留置時間在72小時以內。

(7)連續輸液者，每24小時更換1次輸液器。

4、處理流程

出現靜脈炎癥狀→立即停止患處注射→安撫患者→更換注射、輸液部位→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施(患肢抬高、制動;局部用熱水或50%硫酸鎂濕熱敷;超超短波理療;如全身感染癥狀，遵醫囑給予抗生素治療)→觀察病情→做好床旁交接班。

(五)空氣栓塞

1、原因

輸液器空氣未排盡、導管連接不嚴密、加壓輸液時護士不在旁邊守護，液體輸完后未及時拔針或更換藥液空氣進入靜脈，形成空氣栓子?？諝馑ㄗ与S血液進人右心房，再進入右心室造成空氣栓塞。

2、臨床表現

患者感到胸部異常不適，有突發性胸悶、胸骨后疼痛，隨即有呼吸困難和嚴重發紺，患者有瀕死感。聽診心前區可聞及響亮的、持續的水皰聲。

3、預防

(1)輸液前注意檢查輸液器連接是否緊密，有無松脫。穿刺前排盡輸液管及針頭內的空氣。

(2)輸液過程中及時更換或添加藥液，輸液完成后及時拔針。如需加壓輸液，應專人守護。

4、處理流程

輸液出現空氣栓塞癥狀→立即置患者于左側臥位和頭低腳高位→給子高流量吸氧(6一8升/分)→安撫患者→立即報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施(必要時中心靜脈導管抽出空氣)→密切觀察病情做好相關記錄→床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。

(六)注射部位皮膚損傷

1、原因

由于肢體浮腫的患者、嬰幼兒、高敏體質者對輸液針頭固定膠布敏感，易出現膠布周圍水皰，因膠布引起皮膚損傷。輸液時間長，增加了膠帶與皮膚T粘度，揭取時易發生皮膚創傷。

2、臨床表現

膠布周圍透明水皰，有些皮膚外觀無異樣改變，但在輸液后揭取膠布時出現表皮撕脫。

3、預防

(1)對于浮腫及皮膚敏感者，使用紙膠布或輸液固定帶。

(2)改用一次性輸液膠布。

(3)在輸液結束揭取膠布時，動作要緩慢、輕柔，一手揭取膠布，一手按住患者(尤其是嬰幼兒)與膠布粘貼的皮膚慢慢分離，以防止表皮撕脫。

4、處理流程

出現注射部位損傷→安撫患者→注意保持傷口干燥→局部涂擦0.5 %碘伏→注意觀察局部皮膚情況;若膠布過敏，改用紙膠布→做好相關記錄→床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。

(七)輸液微粒污染

1、原因

(1)藥液制作過程中混入異物與微粒，如水、空氣、工藝過程中的污染。

(2)輸液前準備工作中的污染，如切割安瓿、開瓶塞、反復穿刺溶液瓶橡膠塞及輸液環境不潔凈等。

(3)盛藥液容器不潔凈。

(4)輸液容器與注射器不潔凈。

2、臨床表現

不溶性微粒的大小、形狀、化學性質，以及堵塞人體血管的部位、血運阻斷的程度和人體對微粒的反應等不同，患者的表現不同。

(1)大于毛細血管直徑的微?？芍苯幼枞氀埽鹁植抗┭蛔?，組織缺血、壞死。

(2)紅細胞聚集在微粒上，形成血栓，可引起血管栓塞和靜脈炎。

(3)微粒進人肺、腦、腎臟等部位的毛細血管內時，可引起巨噬細胞的增殖，形成肉芽腫，引起局部供血不足而影響其功能。

(4)微粒本身是抗原，可引起過敏反應和血小板減少。

3、預防

(1)認真檢查輸人液體的質量。

(2)配藥室采用凈化工作臺;安瓿鋸痕后以酒精擦拭頸段再折斷，忌用擊、敲的方式開安瓿。

(3)抽吸藥液時針頭置于安瓿中部，且安瓿不宜倒置;注射器不可反復多次使用;針頭不可反復穿刺橡膠瓶塞。

(4)向輸液瓶內加藥時，將針管垂直靜止片刻后注入;輸液中盡量避免擺動液體瓶;以減少微粒進入體內。

(5)選擇有終端濾器的輸液器輸液可有效截留輸液微粒。

(6)為患者行靜脈穿刺時，應用隨車消毒液洗手。

4、處理流程

發現藥液微粒污染→立即停止輸液→更換輸液管→輸上生理鹽水→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施(發生血檢檢塞時，抬高并制動患肢，禁止在患肢輸液;局部熱敷、超短波理療等)→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并做好記錄→通知醫務科封存用品和藥液→填寫藥物不良反應報告單上報藥劑科→將原藥液送藥劑科檢測查明原因→科室討論分析→上報護理部。

八、口腔護理操作并發癥的預防及處理流程

口腔護理是根據患者病情和口腔情況，采用適當的口腔護理溶液，運用特殊的口腔護理手段，為患者清潔口腔的方法。常用于高熱、昏迷、危重、禁食、胃插管、口腔疾患、大手術后及生活不能自理的患者。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如口腔黏膜操損傷及牙齦出血、吸入性肺炎、窒息、惡心及嘔吐等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。

（一）口腔黏膜損傷及牙齦出血 1.原因

（1）口腔護理時，護理人員動作粗暴，止血鉗碰傷口腔黏膜及牙齦。（2）為昏迷患者、牙關緊閉者進行口腔護理時，使用開口器方法不正確或用力不當。

（3）漱口液溫度或濃度過高，造成口腔黏膜灼傷。

（4）患有牙齦炎、牙周炎的患者，口腔護理時對患處的刺激引起血管破裂出血。2.臨床表現

口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥反應、潰瘍形成，嚴重者出血，患者訴口腔疼痛，頜下可觸及淋巴結腫大。3.預防

（1）口腔護理時動作應輕柔，鉗端用棉球包裹，避免止血鉗的尖端直接觸及患者口腔黏膜及牙齦。

（2）對凝血機制差、有出血傾向的患者，擦洗的過程中，要特別注意防止碰傷黏膜及牙齦。

（3）正確使用開口器。牙關緊閉者不可使用暴力使其張開。（4）根據口腔情況，選擇溫度、濃度適宜的漱口液。（5）操作過程中，加強對口腔黏膜的觀察。

（6）如發生口腔黏膜損傷，應用朵貝爾氏液、0.02%呋喃西林溶液或者1%~3%雙氧水含液。

（7）如有口腔潰瘍疼痛時，潰瘍面用西瓜霜噴敷或錫類散吹敷，或將0.01%洗必泰漱口液用注射器直接噴于潰瘍面，每日3~4次，療效較好。4.處理流程

操作時出現口腔黏膜損傷及牙齦出血→立即夾干棉球局部壓迫止血→報各醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施（口腔黏膜損傷者，用朵貝爾液、呋喃西林液或0.1%~0.2%過氧化氫含漱；潰瘍面用西瓜霜噴敷；輕度出血予冷鹽水漱口；出血不止，采用局部止血如明膠海綿填塞，必要時注射使用止血針劑）→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班。

（二）吸入性肺炎 1.原因

多發生于意識障礙的患者，因漱口液、口腔內分泌物或嘔吐物誤入氣管所致。2.臨床表現

發熱、咳嗽、咳痰、氣促及胸痛等，嚴重者可發生呼吸窘迫綜合征。胸部X線片可見兩肺散在不規則片狀邊緣模糊陰影。叩診呈濁音，聽診肺部有濕性啰音。3.預防

(1)昏迷患者口腔護理，取側臥位或仰臥位將頭偏向一側，如果口腔分泌物較多時?？上刃谐槲?，防止漱口液、分泌物流入呼吸道。口腔護理棉球干濕以不能擠出液體為宜，昏迷患者不可漱口，以免誤吸。4.處理流程

出現吸入性肺炎相關癥狀→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施（高熱可用物理降溫或退熱劑；呼吸困難、紫紺給予氧氣吸入；咳嗽、咳痰給予鎮咳祛痰藥；抗生素治療等）→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班。(三)窒息 1.原因

(1)由于醫護人員粗心大意，將棉球遺留在口腔，導致窒息。(2)有活動義齒的患者，操作前未取出，操作時義齒脫落，造成窒息。(3)患者不合作，造成擦洗棉球脫落，落入氣管造成窒息。2.臨床表現

口護過程中患者突發吸氣性呼吸困難，面色發紺，端坐呼吸，三凹癥陽性，嚴重者出現面色蒼白，四肢厥冷，大小便失禁，抽搐，昏迷，甚至呼吸停止。3.預防

(1)嚴格按照口腔護理的操作規程進行操作，每次擦洗只能夾取一個棉球，操作前后清點棉球數量，防止棉球殘留于口腔。

(2)認真檢查牙齒情況。操作前要詢問或仔細檢查患者牙齒有無松動，有無活動義齒，如有應提前取下。

(3)對于興奮、躁動的患者，盡量選擇在安靜的狀態下操作。(4)操作時用彎血管鉗夾緊棉球，棉球不宜過濕，昏迷患者不可漱口，以免誤吸。4.處理流程

患者出現誤吸或窒息→立即有效的清除吸入的異物→派人報告醫生、護士長組織搶救→采用一摳、二轉、三壓、四吸的方法（一摳：用中食指或血管鉗直接摳出異物；二轉：即患者倒轉讓180度，面朝下，用手拍擊背部，利用重力作用使異物滑落；三壓：讓患者仰臥，用拳頭向上推壓其腹部，另一手握住此拳，以快速向上的沖力反復沖壓腹部，但應注意避免腹腔內臟器；四吸：利用負壓吸引器吸出阻塞的痰液、液體、棉球等異物）→如異物已進入氣管，經上述方法無法清除→先用粗針頭在環狀軟骨下1~2cm處刺入，以爭取時間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時行氣管切開→氧氣吸入或面罩加壓給氧→視情況急請麻醉科氣管插管或氣管鏡吸引→遵醫囑對癥處理→安撫患者及家屬→監測生命體征并做好記錄→床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(四)惡心、嘔吐 1.原因

操作時觸及刺激咽喉部，引起惡心、嘔吐。2.臨床表現

患者感覺上腹部不適、緊迫欲吐，出現面色蒼白、流涎、出汗等，吐出胃內及腸內容物。3.預防

擦洗時動作輕柔，避免觸及咽喉部，引起惡心。4.處理流程

患者出現惡心、嘔吐→暫停操作→安撫患者→再操作時避免觸及咽喉部→嚴重者報告醫生→遵醫囑用止吐藥物→觀察病情并記錄。

九、鼻胃管鼻飼法操作并發癥的預防及處理流程

鼻胃管鼻飼法是將導管經鼻腔插入胃內，從管內灌注流質飲食或營養液、水和藥的方法。目的是為保證患者攝入足夠的熱量和蛋白質等多種營養素，滿足患者營養需要。主要適用昏迷患者或不能經口進食者；不能張口的患者如破傷風；早產兒和病情危重的患者及拒絕進食者。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如管腔阻塞、腹瀉、胃食管返流及誤吸、胃潴留、惡心及嘔吐、鼻咽及食道黏膜損傷和出血等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。

（一）管腔阻塞 1.原因

（1）食物返流黏附管壁，導致管腔狹窄而阻塞。

（2）注入食物或藥物后未及時用溫水沖洗管道，致使黏稠成分黏附在管壁上。

（3）不同的鼻飼液同時注入時產生凝塊而阻塞管腔。（4）長期鼻飼，沒有定期更換胃管。

（5）注入未充分研碎的藥物及黏性大的食物形成凝塊堵塞管腔。2.臨床表現

推注鼻飼液時有阻力，回抽無胃內容物引出；或輸注營養液時，滴入不通暢。3.預防

（1）鼻飼所用的所有藥物和食物應充分研碎，完全溶解后方可注入，用紗布過濾后輸注更佳，避免團塊堵塞管腔。

（2）新鮮果汁與奶液應分別灌入，以免產生凝塊黏附于管壁。（3）在使用瓶裝營養液持續輸注時要經常搖勻營養液以防沉淀。（4）配制管飼營養液時，可用水進行稀釋，切勿過濃過稠。（5）長期鼻飼時每周應更換胃管一次。4.處理流程

出現鼻飼管阻塞（食物殘渣或血凝塊阻塞鼻飼管）→向管中注入適量酶溶液（如糜蛋白酶）或含碳酸的溶液（如碳酸氫鈉注射液、可樂飲料）→稀釋和溶解黏稠的胃液、食物殘渣或血凝塊→經過上述方法處理無效→報告醫生→拔除胃管重置。

（二）腹瀉 1．原因

（1）鼻飼液灌注過多、過快，引起消化不良性腹瀉。（2）鼻飼液濃度過高、溫度不當以及配制過程中細菌污染。（3）鼻飼液內含脂肪過多引起脂性腹瀉。

（4）對牛奶、豆漿不耐受者，使用部分營養液如（能全力）易引起腹瀉。2．臨床表現

患者大便次數增多，或排水樣便，有時伴有腹痛，腸鳴音亢進。3．預防

（1）鼻飼液配制過程中應防止污染，每日配制當日量，于4℃冰箱內保存。袋中的營養液懸掛不超過8小時；食物及容器應每日煮沸滅菌后使用。

（2）鼻飼液溫度以37~42℃最為適宜。冬天可使用加溫器或把輸液皮管壓在熱水袋下以保持適宜的溫度。

（3）鼻飼液濃度由低到高，盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度（300mmol/L）的溶液；量由少到多，每次鼻飼液量不超過200ml；灌注速度由慢到快，滴速開始40~80ml/h，3~5日后增加到100~125ml/h，直到患者能耐受的營養需要量，認真評估患者的飲食習慣，對牛奶、豆漿不耐受者，要慎用含牛奶、豆漿的鼻飼液。選用低脂、為含乳糖的營養液。

4.處理流程

患者出現腹瀉癥狀→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施（菌群失調患者，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物；嚴重腹瀉無法控制時可暫停喂食；腹瀉頻繁者，保持肛周皮膚清潔干燥，可用溫水輕拭后涂氧化鋅或鞭酸軟膏，防止皮膚潰爛）→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→床旁交接班。

（三）胃食管返流、誤吸 1.原因 年老、體弱或有意識障礙的患者賁門括約肌松弛而造成返流。鼻飼液灌入速度過快、量過多，胃內容物潴留過多，腹壓增高引起返流。

吞咽功能障礙導致分泌物或食物誤吸引起嗆咳及吸入性肺炎。2.臨床表現

在鼻飼過程中，患者突然出現嗆咳、氣喘、心動過速、呼吸困難、咳出或經氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎患者還可出現體溫升高、咳嗽等癥狀，肺部可聞及濕性啰音和水泡聲。胸部X線片有滲出性病灶或肺不張。3.預防

（1）選用管徑適宜的胃管，堅持勻速、限速滴注原則。

（2）昏迷患者翻身應在管飼前進行，以免胃因受機械性刺激而引起返流。

（3）危重患者，鼻飼前應吸凈氣道內痰液，以免鼻飼后吸痰憋氣使腹內壓增高引起返流。鼻飼時和鼻飼后取半坐位，借重力和坡床作用可防止返流。

（4）腸內營養時輔以胃腸動力藥（嗎丁啉、西沙必利、胃復安）可解決胃輕癱、返流等問題，一般在喂養前半小時由鼻飼管注入。在鼻飼前先回抽，檢查胃儲留量。鼻飼過程中保持頭高位30℃～40℃或抬高床頭20℃～30℃，能有效防止返流，注意勿使胃管脫出。4.處理流程

出現胃食管返流、誤吸癥狀（嗆咳、呼吸困難）→立即停止管飼→取頭低右側臥位→吸凈氣道內異物（氣管切開者可經氣管套管內吸引）→胃管接負壓瓶→抽吸胃內容物→防止進一步返流→有肺部感染跡象者遵醫囑用抗菌藥物。

（四）胃潴留 1.原因

一次喂飼的量過多或間隔時間過短；胃排空障礙，營養液潴留于胃內（重型顱腦損傷患者多發）。2.臨床表現

腹脹，鼻飼液輸注前抽吸胃液可見胃潴留量>150ml，嚴重者可引起胃食管返流。3.預防

（1）每次鼻飼的量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。（2）每次鼻飼完后，可協助患者取半坐臥位，以防止潴留胃內的食物返流入食管。

（3）在患者病情許可的情況下，鼓勵其多床上及床邊活動，臥床者可增加翻身次數，以促進胃腸功能恢復，并能依靠重力作用加快胃排空，預防和減輕胃潴留。4.處理流程

患者出現胃潴留癥狀→抽出胃內殘留物→報告醫生→遵醫囑采取相應的措施（胃腸減壓；重病患者給予胃復安10mg肌肉注射，每6小時一次，加速胃排空）→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班。

（五）惡心、嘔吐 1.原因

常因鼻飼溶液輸注的速度過快與量過大引起。2.臨床表現

患者可感覺上腹部不適、緊迫欲吐、面色蒼白、流涎、出汗等，吐出胃內及腸內容物。3.預防

（1）鼻飼溶液輸注的速度以遞增的方法輸入，一般每日1000ml，逐步過渡到常2000～2500ml，分4～6次平均輸注，每次持續30～60min，最好采用輸液泵24h均勻輸入法。

（2）溶液溫度保持在40℃左右可減少對胃腸的刺激。4.處理流程

患者出現惡心、嘔吐癥狀→減慢鼻飼液輸注速度→立即報告醫生→保持呼吸道通暢→遵醫囑采取相應的措施→安撫患者→觀察病情并記錄。

（六）鼻、咽、食道黏膜損傷和出血 1.原因

（1）患者不配合自行撥出胃管及反復多次插管損傷鼻、咽及食道黏膜。

（2）長期停留胃管對黏膜的刺激引起口、鼻、食道黏膜糜爛。2.臨床表現

患者感咽部不適、疼痛、吞咽困難及食管灼熱等，檢查有口腔、鼻黏膜糜爛、出血，有感染時，可出現發熱。3.預防

（1）操作前向患者做好解釋說明，取得患者的充分合作。

（2）置管動作要輕、慢，應注意避開鼻中隔前下部的“易出血區”。插管不暢時，切勿暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。

（3）長期鼻飼者，每日進行口腔護理及石蠟油滴鼻1～2次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜爛。每周更換胃管1次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。4.處理流程

患者出現鼻、咽、食道黏膜損傷和出血癥狀→立即報告醫生→評估損傷部位及程度→遵醫囑采取相應的措施（鼻腔黏膜損傷較輕者局部涂金霉素眼藥膏；出血量較多時，可用冰鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血；咽部黏膜損傷可予以地塞米松、慶大毒素等霧化吸入，每天2次，每次20分鐘以減輕黏膜充血水腫；食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護黏膜藥物，如雷尼替丁、黏膜保護劑麥滋林等）→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班。

十、大量不保留灌腸操作并發癥的預防及處理流程

大量不保留灌腸是指將一定量的液體由肛門經直腸灌入結腸，以幫助患者清潔腸道、排便、排氣或由腸道供給藥物，達到確定診斷和治療目的和方法。常用于解除便秘、腸脹氣；清潔腸道，為腸道手術、檢查或分娩患者作準備；灌入低溫液體，為高熱患者降溫等。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如虛脫、腸道黏膜損傷、出血，腸穿孔、水中毒及電解質紊亂、肛周皮膚受損、大便失禁等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。

（一）虛脫 1.原因

（1）老年體弱、全身狀況差或患者有嚴重心肺疾病患者。（2）灌腸液溫度過低，致使腸道痙攣。（3）灌腸次數過多，速度過快過量。（4）患者精神緊張及空腹情況下操作。2.臨床表現

患者突然感惡心、頭暈、面色蒼白、全身出汗甚至暈厥。3.預防

（1）操作前做好解釋，消除患者緊張心理，取得其理解與配合。（2）灌腸液溫度應稍高于體溫，約39~41℃，不可過高或過低。（高熱患者灌腸降溫者除外）。

（3）灌腸速度應根據患者的身體狀況、耐受力調節合適的流速，年老體弱、全身狀況差或患有嚴重心肺疾患者灌腸應低壓緩慢灌入。4.處理流程

患者出現虛脫癥狀→立即停止灌腸→協助患者取平臥位、保暖→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應的措施（一般休息片刻后可緩解或恢復正常；如與饑餓有關，清醒后給予口服糖水等；如休息片刻后未緩解，給予吸氧，必要時靜脈注射葡萄糖等）→安撫患者及家屬→密切觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。

（二）腸道黏膜損傷、出血 1.原因

（1）醫護人員為患者灌腸操作時未注意直腸的生理彎曲，操作粗暴、強行插管引起機械性損傷。

（2）灌腸溶液溫度過高，可致腸黏膜燙傷。

（3）使用的肛管過粗或質地較硬，反復插管引起腸黏膜水腫、損傷出血。

（4）為興奮、躁動、行為紊亂患者進行灌腸時，因患者不配合操作，護士用力不均也易造成腸黏膜損傷。2.臨床表現

患者感覺肛門疼痛，排便時加?。粨p傷嚴重時肛門滴血或排便帶有血絲、血凝塊。3.預防

（1）全面評估患者身心狀況，有無禁忌癥。

（2）插管前，向患者詳細解釋其目的、意義，使之接收并配合操作。（3）操作時，屏風遮擋保護患者隱私，使其精神放松。

（4）插管前常規用液體石蠟充分潤滑肛管前端，以減少插管時的摩擦力；操作時順應腸道解剖結構，手法輕柔，忌強行插入、來回抽插及反復插管。

（5）選擇粗細 合適、質地柔軟的肛管。

（6）插入深度要適宜，不要過深。成人插入深度約7~10cm，小兒插入深度約4~7cm。4.處理流程

患者出現腸道黏膜損傷、出血癥狀→立即停止灌腸、協助患者取平臥位→報告醫生、護士長→評估傷情→遵醫囑采取相應的措施（建立靜脈輸液通道，根據病情遵醫囑應用相應的止血藥物或局部治療；發生腸穿孔、腸破裂，按腸穿孔、腸破裂處理）→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情變化并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。

（三）腸壁穿孔 1.原因（1）醫護人員操作時動作粗暴，特別是遇到插管有阻力時用力過猛。易造成腸壁穿孔。

（2）肛管質地粗硬或反復多次插管。（3）灌入液量過多，腸道內壓力過大。

（4）患者不配合操作、護士用力不均也易造成腸壁穿孔。（5）給急腹癥、消化道出血患者灌腸易引起腸穿孔。2.臨床表現

灌腸過程中患者突然感覺下腹部疼痛，同時腸道可出現出血；查體腹部有壓痛或反跳痛；腹部B超可發現腹腔積液。3.預防

（1）選用質地適中，大小、粗細合適的肛管。操作前先用液體石蠟油潤滑導管。

（2）插管時動作要輕柔緩慢，若遇有阻力時，要回抽導管或輕轉導管，同時請患者深呼吸放松腹壁，切忌粗暴用力。

（3）對于興奮、躁動、行為紊亂的患者盡量在其較安靜的情況下進行灌腸操作。

（4）急腹癥、消化道出血患者禁忌灌腸。

（5）液體灌入時保持一定的灌注壓力和速度，灌腸袋內液面距患者肛門高度約40~60cm；傷寒患者不得高于30cm，灌入液量不超過500ml。4.處理流程

患者出血腸壁穿孔癥狀→立即停止灌腸、協助患者取平臥位→報告醫生、護士長→評估傷情→遵醫囑采取相應措施（立即建立靜脈通道；給予吸氧、心電監護，嚴密灌腸患者的生命體征；對需手術者積極完善術前準備，盡早手術）→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。

（四）水中毒、電解質紊亂 1.發生原因

（1）反復用一種液體如清水或鹽水灌腸液灌腸時，大量液體經大腸黏膜吸收。

(2)灌腸后應排便異常增多，丟失過多的水、電解質導致脫水或低鉀、低鈉血癥。2.臨床表現

水中毒者早期表現為煩躁不安，繼而嗜睡、抽搐、昏迷，查體可見球結膜水腫；脫水患者訴口渴，表現皮膚干燥、心動過速、血壓下降、尿量減少等；低鉀血癥者訴軟弱無力、腹脹、腸鳴音減弱，可出現心律失常，心電圖可見ST—T改變和出現U波。3.預防

(1)全面評估患者，尤應注意患有心、腎疾病、老年或小兒等患者。(2)為提高灌腸效果，清潔灌腸前，囑患者做好飲食方面的準備（腸道準備前3~5天進無渣半流質飲食，前1~2天進流質飲食）。(3)清潔灌腸前禁用一種液體如清水或鹽水反復多次灌洗。(4)灌腸時可采用左側膝胸體位，便于吸收，以減少灌腸次數。(5)肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸，充血性心力衰竭和水鈉潴留患者禁用生理鹽水灌腸。4.處理流程

患者出現水中毒、脫水、電解質紊亂→立即停止灌腸并使患者平臥→報告醫生→遵醫囑采取相應的措施（建立兩路靜脈通道，為患者輸注林格液體及4%氯化鈉注射液，以補充電解質；運用甘露醇、呋塞米以減輕腦水腫；給予鎮靜劑，以減輕患者抽搐；給予胃腸減壓，以減輕患者腹脹；給予吸氧、心電監護）→嚴密觀察病情變化，密切觀察尿量和尿比重并記錄→做好床旁交接班。(五)肛周皮膚受損 1.發生原因

（1）患者灌腸后排便次數增多，大便刺激皮膚受損。（2）使用便器按摩致使肛周皮膚損傷。2.臨床表現

患者訴肛周疼痛，肛周皮膚出現紅腫、破潰。3.預防

（1）患者大便后及時清洗擦干肛門及肛周皮膚，必要時使用皮膚護膚粉，保持患者肛周局部清潔、干燥。

（2）正確使用便盆，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙、

第二篇：臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理考試題

臨床護理技術無菌操作及操作常見并發癥的預防及處理考試題

科室：姓名：分數：

一：填空題（每空2分，共24分）

1、肌肉注射神經損傷的發生原因：①；②注射藥量過大或者推藥速度過快。

2、靜脈輸液法發生靜脈炎的三個因素是：化學因素、機械因素、。

3、靜脈輸液法發生發熱反應的處理：（1）或停止輸液（2）對癥處理（3）。

4、皮內注射最嚴重的并發癥是：。

5、靜脈輸液技術操作的并發癥：、、、發熱、空氣栓塞、血栓栓塞。

6、靜脈輸血操作并發癥：、、、急性左心衰、過敏反應、出血傾向、。二：選擇題（每題4分，共12分）

1、下列與輸液時滴數調節無關的是（）

A、病人的性別 B、病人的年齡 C、藥物的作用 D、藥液的性質 E、病人的病情

2、靜脈輸液發生空氣栓塞時應采取的臥位是（）A、半臥位 B、端坐位

C、右側臥位，頭低足高位 D、左側臥位，頭低足高位 E、左側臥位，頭高足低位

3、皮下注射法進針時，與皮膚呈：（）

A、10°~15°角 B、20°~25°角 C、30°~40°角 D、45°~50°角 E、50°~60°角

4、、打開無菌包時不正確的是（）A.查看滅菌日期B.無菌包應放在清潔、干燥處 C.手不可觸及包布的內面

D.用清潔的手取出所需物品

E.包內所剩物品應在有效期內使用

5、取用無菌溶液時先倒出少量溶液的目的是為了（）

A、檢查瓶口有無裂縫B、沖洗瓶口C、查看溶液的顏色D、檢查溶液有無沉淀E、嗅察溶液有無異味

6、無菌持物鉗正確使用方法是：（）A.可用于夾取任何無菌物品

B.到遠處夾取物品要速去速回

C.取放無菌持物鉗,鉗端均應閉合 D.鉗端向上,不可跨越無菌區E.盛放無菌持物鉗的容器消毒液面應與軸節相平

7、小劑量、單包裝的無菌消毒液，開啟后其有效期為（）A、三天B、每天C、一周D、兩周E、兩天

8、無菌貯槽一經打開其有效使用時間為（）A、2小時B、4小時C、12小時D、24小時E、7天內

9、三：簡答題：

1、皮內注射發生過敏性休克（最嚴重的并發癥）的預防及處理？（21分）

2、皮內注射疼痛的預防措施有哪些？（22分）

3、皮下注射形成硬結的原因有哪些？（21分）

答案：

一、1、注射部位定位不準

2、細菌因素

3、減慢輸液速度

藥物治療

4、過敏性休克

5、藥液外滲、靜脈炎、急性肺水腫

6、非溶血性發熱反應、溶血反應、空氣栓塞、枸櫞酸鈉中毒反應

二、1、A

2、D

3、C

4、（D）

5、B

6、C7、C8、D

1、答：（1）皮試前仔細詢問藥物過敏史。

（2）皮試觀察期間，囑病人不可隨意離開。

（3）注射盤內備有0.1%鹽酸腎上腺素、尼可剎米、洛貝林等急救藥品，（另備氧氣、吸痰器等）。

（4）一旦發生過敏性休克，立即組織搶救。

2、(1)心理護理，取得患者的配合。

(2)采用無菌生理鹽水作為溶酶對藥進行溶解。

(3)應選擇4至4號半銳利皮試針頭進行注射。部位：前臂掌側中斷。(4)待皮膚消毒劑干燥后方可進針注射。

(5)熟練掌握注射技巧，做到準而快地進針，縮短刺皮時疼痛的持續時間。

3、（1）同一注射部位反復、多次、大量注射藥物。

（2）藥物濃度過高、速度過快，用力不均勻，注射部位過淺。（3）局部血循環不良，藥物吸收緩慢。

（4）注射部位感染后纖維組織增生形成硬結。

第三篇：臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理措施

臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理措施

一、患者發生輸血反應的預防與處理流程

1、預防

1.1 認真鑒定血型及交叉配血試驗，護士執行操作首先做到三查七對。1.2 以輸同型血為原則。

1.3血庫的血存儲不得超過21天，不要加溫，護士取血的過程中不要過度震蕩，造成溶血。

1.4為了預防輸血反應，在輸血的前15min內速度要慢，每分鐘約20～30滴，如無輸血反應，可按醫囑進行輸血。一般每分鐘60～90滴，或在60～90min內輸完400ml血。庫血取來后最好在室溫下放置30min為宜，因有輕度輸血反應暫停輸血后，如放置超過4h的剩余血，不應再輸給患者，因其可能被細菌污染。

1.5患者在輸血的過程中，護理人員應密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、尿量、反應，是否有煩躁不安、腰痛等癥狀。

1.6避免快速輸入庫存冷血，要嚴格掌握輸血量，避免過量，嚴重貧血及易發生過敏的患者，在輸血前首先靜脈滴入地塞米松10mg，皮下注射鹽酸異丙嗪50mg預防或在輸血前半小時口服苯海拉明。

2、處理

2.1、立即停止輸血，更換輸液器，改輸生理鹽水。2.2、報告醫生并遵醫囑給藥。

2.3、若為一般過敏反應，情況好轉者可繼續觀察并做好記錄。2.4、填寫輸血反應報告卡，上報檢驗科。

2.5、懷疑溶血等嚴重反應時，保留血袋并抽取患者血樣一起送檢驗科。2.6、患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸血器具進行封存。

3、流程

立即停止輸血→更換輸液器→改輸生理鹽水→報告醫生→遵醫囑給藥→嚴密觀察并做好記錄→填寫輸血反應報告卡→上報檢驗科→懷疑嚴重反應時→保留血袋→抽取患者血樣→送輸血科。

二、患者發生輸液反應的預防與處理流程

1、預防

1.1 嚴格掌握輸液的適應證和禁忌證。對腎功能、心功能不全者更應謹用，并嚴格控制輸液量及輸液速度。用藥前詢問過敏史，對過敏體質的患者所用藥物更應謹慎。

1.2 注射室的環境要清潔，嚴格執行無菌技術操作。1.3 對藥前認真檢查藥品的外觀情況。1.4 嚴格執行“三查七對”，1.5 注意輸液瓶之間的配伍禁忌，調整好輸液瓶的順序。1.6 在輸液過程中要加強巡視。

2、處理

2.1、立即停止輸液，保留靜脈通路，改換其它液體和輸液器。2.2、報告醫生并遵醫囑給藥。

2.3、情況嚴重就地搶救，必要時進行心肺復蘇。2.4、記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。2.5、及時報告醫院藥劑科，必要時報告護理部。2.6、保留輸液器和藥液。

2.7、患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具進行封存。

3、流程

立即停止輸液→更換液體和輸液器→報告醫生→遵醫囑給藥→就地搶救→觀察生命體征→記錄搶救過程→及時上報→保留輸液器和藥液→家屬有異議時封存。

三、患者發生靜脈空氣栓塞的預防與處理流程

1、預防

1.1、輸液前要排盡空氣，輸液過程中，值班護士要及時巡視密切觀察，及時更換液體，以免空氣進入靜脈形成栓塞。

2、處理

2.1、當發現空氣進入人體內時，立即夾閉靜脈管路，防止空氣進一步進入。2.2、讓患者處于頭低足高左側臥位，使空氣進入右心室，避開肺動脈入口，由于心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進入肺動脈內，同時通知醫生，配合醫生做好應急處理。

2.3、立刻給患者吸氧。2.4、遵醫囑給藥。

2.5、患者病情穩定后，詳細據實的記錄空氣進入原因、空氣量及搶救處理過程。2.6、觀察并記錄，直至證明患者完全脫離危險為止。

3、流程

立即夾住靜脈通路→頭低左傾臥位→通知醫生→吸氧→藥物治療→觀察生命體征→告知家屬→記錄原因及搶救過程→繼續觀察。

四、患者發生用錯藥時的預防與處理流程

1、預防

1.1、護士取藥、擺藥、發藥嚴格執行查對制度。

1.2、對病人的疑問應重新核對，確認無誤后給病人解釋。1.3、遵醫囑正確實施給藥。

1.4、給藥后注意觀察藥物療效和病人的反應。1.5、加強用藥指導，護患溝通。

2、處理

2.1一旦發生患者用錯藥時，立即停止所給藥。

2.2報告主管醫生，并遵醫囑給藥，配合醫生進行搶救，通知科主任、護士長，上報護理部、醫務科或總值班。

2.3作好護理記錄，作好病人及家屬的安撫工作。2.4患者家屬有異議時，按有關程序對藥物進行封存。

3、流程

做好安全防范→發現患者用錯藥時→立即停止所給藥→報告主管醫生→遵醫囑給藥、配合醫生進行搶救→上報告護理部、醫務科或總值班→做好護理記錄→作好病人及家屬的安撫工作→必要時醫患雙方封存藥物。

五、患者發生嚴重藥物不良反應的預防與處理流程

1、預防

1.1、醫生在為患者用藥時，必須詢問病人的用藥史及過敏史。1.2、護士在給患者用藥時嚴格執行查對制度。

1.3、遵醫囑正確實施給藥，給藥后注意觀察藥物療效和病人的反應，特別是使用特殊藥物如用化療藥等。

1.4、加強用藥指導，護患溝通。

2、處理

2.1患者一旦發生嚴重藥物不良反應時，立即停止所給藥。護士立即報告主管醫生、科主任、護士長及藥劑科。

2.2配合醫生進行搶救，必要時請藥劑科專職藥師到科室指導處理。2.3作好護理記錄。

2.4作好病人及家屬的安撫工作，必要時醫患雙方封存藥物。2.5必要時報護理部、醫務科或總值班。

3、流程

做好安全防范→發現患者發生嚴重藥物不良反應時→立即停止所給藥→報告主管醫生、科主任、護士長、藥劑科→配合醫生進行搶救→必要時請藥劑科專職藥師到科室指導處理→做好護理記錄→作好病人及家屬的安撫工作→必要時報護理部、醫務科或總值班。

七.輸液過程中出現肺水腫時的預防與處理流程

1.預防

1.1 輸液速度應根據患者年齡、病情、輸液總量、輸液目的和藥物性質等嚴格控制速度.1.2成年人輸液速度在40～60滴/分鐘，兒童、老年人速度不宜超過20～40滴/分。患有心臟(特別是心功能不全)或肺部疾病的患者，輸液速度要更慢，以免因心臟負荷加重而引起急性心衰或肺水

1.3不同藥物對輸液速度也有要求，比如抗菌藥物中的萬古霉素、克林霉素以及氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等喹喏酮類藥物，輸液速度都不能過快。如果補鉀過程中給藥速度過快，很可能使心臟驟停，有生命危險。

1.4告知病人和家屬切不可自行隨意調整，以免產生嚴重后果。

2、處理

2.1.發現患者出現肺水腫癥狀時，立即停止輸液或將輸液速度降至最低。2.2.及時與醫生聯系進行緊急處理。

2.3.將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。2.4.高流量給氧，減少肺泡內毛細血管滲出，同時濕化瓶內加入20％～30％的 酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫囑使用無創呼吸機輔助呼吸。

2.5.遵醫囑給予鎮靜、利尿、擴血管和強心藥物。

2.6.必要時進行四肢輪流結扎，每隔5～10 分鐘輪流放松一側肢體止血帶，可有效地減少回心血量。

2.7.認真記錄患者搶救過程。

2.8.患者病情平穩后，加強巡視，重點交接班。

3、流程

停止輸液或降低速度→報告醫師搶救→患者端坐位，雙下肢下垂→高流量給氧→遵醫囑給藥→必要時四肢輪流結扎→記錄搶救過程→觀察病情→重點交接班。

第四篇：臨床護理技術操作并發癥的預防與處理規范試題

多選題

? 測量體溫操作正確的是

A護士測量體溫前，檢查體溫表的質量

B神志清楚患者，叮囑患者不要變換體位及下床活動 C患者神志不清者，需專人守護

D體溫表破損后,應首先協助患者清洗皮膚，更換患服 ? 口腔護理操作正確的是 A意識不清者禁漱口

B操作前后清點棉球個數，防止棉球遺漏在病人口腔內

C操作時用血管鉗夾緊棉球，每次只用1個棉球，棉球濕度適當，以不滴水為標準 D有活動性假牙者應先取下,放在開水中 E對于受損黏膜可用西瓜霜等保護 ? 保護用具使用操作正確的是

A神志不清及煩躁患者，床檔與肢體之間用軟枕隔擋，以保護患者肢體 B注意約束帶松緊適宜，以能伸進一到二根手指為原則，每2h松解約束帶一次 C密切觀察約束部位的皮膚狀況及約束部位的血液循環 D使用棉質軟約束帶，必要時墊襯墊。

E準確記錄并交接班，包括約束的時間、原因，約束帶的數目，解除時間 ? ? 清潔灌腸操作并發癥

清潔灌腸操作有一些并發癥，預防的措施有 A腸道痙攣 B腸黏膜損傷 C潰瘍 D出血 A正確選用灌腸溶液，溫度適宜(39~41℃)B肛管插入時動作輕柔，不可強行插管 C觀察病人生命體征及關注病人主訴 D液面距肛門高度適宜（40~50cm）? 導尿術的目的

A 為尿潴留病人放出尿液，以減輕痛苦 B 協助臨床診斷

C 進行尿道或膀胱造影 D 為膀胱腫瘤病人進行膀胱腔內化療 ? ? 導尿操作的并發癥有

導尿操作時引起血尿的預防和處理方法 A感染 B虛脫 C血尿 D黏膜損傷 A操作輕柔，避免引起尿道黏膜損傷 B插入導尿管后放尿速度不宜過快

C膀胱高度膨脹且又極度虛弱的病人，第一次放尿量不超過10OOml D密切觀察患者臉色、神志等 ? 導尿操作時預防粘膜損傷的方法 A選擇型號合適的導尿管 B用無菌液體石蠟油潤滑導尿管。C插管時動作輕柔

D見尿后再輕輕插入2cm，尿管氣囊注水適宜（15~20ml)，確保氣囊位于膀 胱內

E囑患者及家屬勿自行拔出尿管 ? 肌肉注射時預防局部硬塊，局部感染的方法 A加強無菌操作

B粉劑的藥物要充分溶解 C更換注射部位

D一旦發生皮下硬結，可用土豆片或50%硫酸鎂外敷患處 E必要時用微波照射 ? 肌肉注射時出血、斷針的預防和處理方法 A選擇質量有保證的注射器 B注射時注意避開淺靜脈

C一旦發生穿刺針眼處出血，可用消毒干棉簽壓迫局部2~3min，一般可止血。若針筒里回抽出血液，立即拔出針頭并按壓至出血停止

D發生斷針時，使患者保持安靜，用手固定斷針處皮膚，用止血鉗拔出斷針 ? ? 皮下注射并發癥有

皮下注射引起疼痛的預防及處理方法 A疼痛 B出血 C 注射部位皮膚硬結 D 注射部位皮膚血腫 A針頭刺入角度不宜超過45度，以免刺入肌層 B凡對組織刺激性強的藥物不可用作皮下注射

C根據注射藥物劑量，選擇合適注射器和針頭，注射做到“二快一慢” D拔針后給予冷熱敷 ? 皮下注射引起注射部位皮膚不良反應(血腫，硬結)的預防及處理方法 A經常注射者，應更換部位，制訂交替注射部位的計劃 B注意進針技巧，注射技巧 C拔針后給予冷熱敷 D局部用50%硫酸鎂濕敷 E局部用中藥金黃散加醋外敷 ? ? 密閉式周圍靜脈輸液并發癥

密閉式周圍靜脈輸液時預防靜脈炎的方法 A發熱反應 B肺水腫 C滲漏 D空氣栓塞 E靜脈炎

A加強對患者穿刺點皮膚的評估,合理選擇輸液工具 B要選擇彈性好，且回流通暢的血管

C嚴格無菌操作，對長期輸液者，應有計劃地更換輸液部位，或留置深靜脈導管 D輸注刺激性強的藥物可調慢滴數，每次輸完后充分沖管 ? 密閉式周圍靜脈輸液時靜脈炎的處理方法

A拔針后給予冷熱敷

B一般冷敷用于非縮血管藥物所致的外滲,熱敷適用于血管收縮藥物所致外滲 C一般熱敷用于非縮血管藥物所致的外滲,冷敷適用于血管收縮藥物所致外滲 D常用的濕敷藥物有50%硫酸鎂、中藥金黃散加醋等局部外敷 ? 肺水腫的預防和處理方法

A必須計算每段時間內患者的輸液速度，避免輸液過快 B經常巡視有無不適，并嚴密觀察患者輸液情況 C一旦發生肺水腫，立即停止輸液

D使患者端坐，兩腿下垂，減少靜脈回心血量

E20%-30%酒精濕化加壓給氧，使用鎮靜劑、脫水劑、強心劑等，嚴重者必要時呼吸機機械通氣 ? 密閉式周圍靜脈輸液時滲漏的預防方法

A提高穿刺技術，盡量避免使用靜脈鋼針

B需要中、長期靜脈輸液的患者，建議使用靜脈留置導管或行深靜脈插管

C輸注易致滲漏損傷的藥物時，應選彈性好且較粗的血管，避免選用下肢靜脈 D輸液過程中，出現局部疼痛時，若有回血，基本可排除滲漏 ? ? 淺表靜脈留置針并發癥有

淺表靜脈留置針發生靜脈炎的處理方法 A靜脈炎 B液體滲漏 C皮下血腫 D導管堵塞 E靜脈血栓形成 A立即給予拔管，囑患者抬高患肢，以促進靜脈回流緩解癥狀 B在腫脹部位予水膠體敷料粘貼 C涂擦喜療妥乳劑

D金黃散局部外敷（包括穿刺點）E用25%硫酸鎂或土豆片等濕敷 ? 淺表靜脈留置針預防靜脈炎方法 A嚴格執行無菌操作

B選擇粗直、彈性好的靜脈，位置便于固定，力爭一次穿刺成功 C對血管刺激性較強的藥物前后應用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發生 D留置針留置期間，指導患者要多活動穿刺肢體

E營養不良、免疫力低下的患者應加強營養，增強機體對血管壁創傷的修復能力和對局部抗炎能力 ? 淺表靜脈留置針時導管堵塞的預防和處理方法

A在靜脈營養輸液后應徹底沖洗管道，每次輸液完畢應正確封管

B根據患者的具體情況，選擇合適的封管液濃度及用量, 推注速度不可過快

C采取正壓封管，即邊推注封管液邊夾緊留置針塑料管上的夾子，夾子盡量夾在塑料管的遠心端 D發生堵管的時候，切記不能用注射器推液，正確的方法是回抽，以免將凝固的血栓推進血管內，導致血栓栓塞等其他并發癥的發生 ? 淺表靜脈留置針時靜脈血栓形成的處理方法

A抬高患肢，臥床休息，患肢抬高略超過心臟水平，促進血液回流，減輕淺靜脈內壓力，使疼痛減輕

B避免碰撞傷肢

C急性期患者需靜注擴血管，抗凝及溶栓藥物，發熱患者需輸注抗生素 D為保護靜脈血管，每日熱敷穿刺處2次，預防淺靜脈炎的發生 ? 淺表靜脈留置針時導管脫出的預防措施

A妥善固定導管，延長管應弧形固定，以利于導管受外力牽拉時有一定的余地 B在更換敷料時應逆心揭開敷料

C加強宣教，指導患者置管側肢體勿負重或過度活動 D神志不清者，應使用約束帶約束另一上肢，以免把針頭拔出 ? PICC置管術并發癥有

A早期機械性靜脈炎 B感染

C導管堵塞 D導管滑脫、斷裂 E穿刺處周圍皮膚過敏 ? PICC置管術時早起機械性靜脈炎的處理方法 A配合水膠體敷料外敷 B涂擦喜療妥乳劑 C予金黃散外敷 D遵醫囑予以芬必得等藥物 ? PICC置管術時導管堵塞的預防和處理方法 A正確沖管，正壓封管 B可用重力靜脈滴注代替沖管

C不能在置有導管的上部使用袖帶或止血帶

D發生導管堵塞時去除肝素帽，接上三通；回抽空注射器5~6ml，打開連接尿激酶側通，通過負壓使尿激酶進入導管，靜置一段時間后回抽 ? PICC置管術時導管滑脫、斷裂的預防和處理方法 A絕對不允許高壓暴力沖管 B如有滑脫，讓患者臥床，拍片

C可請介入科從上腔靜脈用抓捕器取出導管

D拔管過程中有滑脫，立即扎止血帶，請醫生靜脈切開取導管 ? PICC置管術時穿刺處周圍皮膚過敏的預防和處理方法 A選用透明的敷料，方便觀察穿刺點

B盡可能選擇小敷料，減少敷料與皮膚接觸面積 C膠布不能貼在導管上

D使用皮膚保護劑，起到一個隔離的作用 E遵醫囑予以抗過敏的藥物 ? 靜脈輸血法并發癥有

A急性溶血性輸血反應 B循環超負荷 C輸血相關的移植物抗宿主病 D血小板輸注無效 ? 靜脈輸血時預防過敏反應的措施 A輸血前1小時可肌肉注射糖皮質激素類藥物 B輸血前半小時可口服抗組胺類藥物 C輸注洗滌RBC或冰凍RBC D盡量少用血漿或含血漿的血液制品 ? ? ? 輸注哪些血液制品可減少過敏反應的發生 大量輸血的并發癥有

輸血相關的移植物抗宿主?。═A-GVHD）的預防措施 A少白細胞的紅細胞 B洗滌紅細胞 C冰凍紅細胞 D輻照紅細胞 A發熱反應 B出血傾向 C電解質、酸堿平衡紊亂 D枸櫞酸鈉中毒 A輸注輻照血液是預防TA-GVHD的唯一有效辦法

B要盡量避免親屬間相互輸血，如無法避免則輸血前必須經過照射 C盡量不要輸含免疫活性的淋巴細胞過多的血液

D自體輸血可以避免TA-GVHD的發生 ? 血小板輸注無效（PTR）的預防與處理方法

A治療非免疫因素 B輸注HLA-A、B和HPA相合的血小板 C血漿置換 D血小板交叉配合性試驗 ? ? 為預防和減少同種異體免疫反應的發生可盡量輸注 鼻飼時食物返流，誤吸導致吸入性肺炎的處理措施 A單采血小板 B去除白細胞的血小板 C冰凍紅細胞 D少白細胞的紅細胞 A停止營養液的輸入，讓患者取左側臥位吸出口鼻返流物 B停止營養液的輸入，讓患者取右側臥位吸出口鼻返流物

C調整鼻飼的體位使其保持于低半臥位，降低鼻飼速度和每次鼻飼的容量 D讓鼻飼管頭部的側孔完全進入胃內，減少食物返流 ? 預防鼻飼管堵塞的方法 A鼻飼前應檢查鼻飼管是否通暢在位 B鼻飼前后應用溫開水20~3Oml沖洗管道

C制作營養食時要打爛，過稠時加水稀釋，藥物要研成細末輸入 D牛奶不要與果汁同時喂 ? 吸痰時氣道粘膜損傷的預防和處理方法

A動作應輕柔，應避免反復插入，防止黏膜損傷出血和咽部充血水腫 B吸痰時注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不要盲目插入 C吸痰后，吸痰管必須用生理鹽水浸濕潤滑 D負壓勿過高，吸痰停留時間勿長 ? 吸痰時患者出現缺氧的處理方法 A停止吸痰 B給予高流量吸氧，觀察氧飽和度 C給予高濃度吸氧，觀察氧飽和度

D取側臥位，床頭抬高15~30°，并將患者頭部后仰，口稍向下 ? 鼻導管吸氧時氧中毒的預防措施 A高流量供氧不宜時間過長 B高濃度供氧不宜時間過長 C有效控制吸入氧氣的濃度 D有效控制吸入氧氣的時間 ? 鼻導管吸氧時操作正確的是

A吸氧應通過加用無菌蒸留水濕化瓶裝置，以濕化氧氣 B用氧者，應每日更換導管1~2次，并由另一側鼻孔插入 C給氧時應先連接鼻導管再開氧氣開關 D停氧時應先拔出導管再關閉氧氣開關 ? ? 使用呼吸機時通氣過度的處理方法 使用呼吸機時通氣不足的預防和處理措施 A減少潮氣量 B減慢支持頻率 C降低觸發靈敏度 D縮短呼吸管路 A選擇合適的呼吸機管路，減少呼吸死腔，保證管路密封

B根據患者病情選擇合適的參數，患者的病情發生變化時，及時調整呼吸機參數 C及時更換呼吸機管路，保證管路不漏氣 D及時調整呼吸機參數 ? 使用呼吸機時氣壓傷的預防和處理措施 A采用壓力控制或保留自主呼吸的輔助通氣方式 B嚴格控制氣道壓，合理設置高壓報警限。C臨床可疑者應拍攝胸片 D高壓氣胸應及時引流 ? 預防呼吸機導管脫出的措施

A妥善固定導管，固定帶與膠布松緊適宜，以伸進一指為直，膠布如被唾液浸濕及時更換 B呼吸機管路不應固定過緊，應有一定的活動余地，以免牽拉使導管脫出 C對于躁動、不配合的患者應適當鎮靜

D對于不配合治療或無意識的患者應給予適當的約束 ? 使用呼吸機時預防粘膜潰瘍的措施

A每班嚴密檢測套囊壓力，套囊壓力維持在15~20mmHg B長時間應用呼吸機而無法脫機的患者，應及早氣管切開，避免局部長期受壓

C吸痰時負壓不可過大，時間不宜過長，避免短時間內反復刺激氣道，插入吸痰管時不應給負壓，以免導致黏膜破損，進而出現潰瘍。

D嚴格無菌操作，有效清理呼吸道，避免氣道黏膜繼發性的感染 ? 三腔管壓迫止血時預防窒息可

A抽盡二囊內氣體，涂上松節油，將三腔管自鼻腔緩慢插入 B有活動性假牙者應先取下 C患者取側臥位，頭偏向一側 D患者取半坐臥位，頭偏向一側 ? 三腔管壓迫止血時鼻翼粘膜潰爛的預防和處理措施 A三腔管牽引方向正確 B牽引壓力適中 C用寬膠布將三腔管固定于病人耳部 D鼻孔處三腔管下墊棉墊 ? ? 以下胸腔引流并發癥的正確的是 胸腔引流時皮下氣腫的預防和處理措施 A皮下氣腫 B疼痛 C肺不張 D縱膈擺動

A引流管的粗細要適宜，側孔應深入胸腔內2—3cm，胸壁切口大小適當 B懷疑引流不暢時應鼓勵咳嗽

C一旦滑出立即用凡土林紗布封閉傷口，通知醫生進一步處理 D局限性皮下氣腫無需特殊處理自行吸收

E廣泛性皮下氣腫，患者出現疼痛、呼吸困難，立即通知醫生行皮下切開引流，以排出氣體減輕癥狀 ? 胸腔引流時減輕疼痛的方法 A選擇質地軟硬適宜的引流管

B患者體位以斜坡臥位為宜，以減少切口張力 C調整引流管的位置，避免引流管與胸膜摩擦 D咳嗽時用雙手輕壓傷口兩側或固定好引流管 ? 胸腔引流時如何預防肺不張？ A鼓勵患者早期下床活動

B多做深呼吸及有效咳嗽，必要時翻身叩背

C小兒患者不能主動配合深呼吸時，可使其大聲哭喊 D引流過程中，要適時夾管 ? 胸腔引流時預防胸腔感染的措施

A床邊備止血鉗，防止活動及搬動時引流液倒流入胸腔 B掌握引流的禁忌癥，避免因引流時間過長引起傷口逆行感染 C遵守無菌操作原則，尤其是更換引流瓶時

D保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，外滲時及時通知醫師換藥 ? 胸腔引流時預防胸腔感染的措施 A保持情緒穩定，避免躁動不安 B注意體位，減少頻繁變換體位

C妥善固定引流管，避免摩擦血管而并發血胸 D使用負壓吸引時，避免負壓過大 ? 胸腔引流時預防胸腔感染的措施 A大量積液、積氣引流時應控制引流速度 B鼓勵患者早期床上活動

C劇烈咳嗽者囑其勿用力過度，必要時應用鎮靜鎮咳藥 D全肺切除術后，引流管間斷放開時，避免引流突然過快、過多 ? 心肺復蘇操作時胃膨脹和返流的預防和處理措施

A避免過大的通氣量和過快的通氣速度使氣體進入胃內，導致胃脹氣

B應注意檢查和調整頭部及氣道位置，觀察胸部的起伏，避免過高的氣道壓力 C未清除胃內容物時，要行慢的通氣方式

D如果胃部脹滿，患者側臥，然后擠，勿壓腹部，同時清理呼吸道

E有返流發生，復蘇者要使患者側臥，從嘴里向外擦拭干凈胃內容物，然后繼續仰臥行CPR ? ? 輸液泵常見報警原因 以下關于輸液泵說法正確的是 空氣報警 低速報警 壓力報警 泵艙門報警 電池報警 A旋夾緊閉可引起壓力報警 B滴液壺壁有液體凝集可引起空氣報警 C泵門關閉不嚴可引起泵艙門報警 D電池報警時交替顯示輸液速率和AAA.A ? 胰島素注射時發生低血糖的處理正確的是

A對輕、中度及意識清楚者：給予口服15~2Og糖類食品,15分鐘后監測血糖 B若患者口服a-葡萄糖苷酶抑制劑，不能口服糖類食品，必須予以50%葡萄糖液靜推 C對重度患者或意識障礙者：給予50%葡萄糖液40-60ml靜推，或根據病情正確處理 D意識障礙者意識恢復后至少監測血糖12~24小時 ? 下列過于胰島素注射說法正確的是

A要求三周內不可在同一部位注射 B選用高純度人胰島素可預防抗體反應 C屈光不正多見于初用胰島素者

D輕度水腫，一般無須處理，可逐步自行消退

? ? 造口護理并發癥包括 預防造口狹窄措施正確的是 A造口回縮 B造口皮膚粘膜分離 C造口脫垂 D缺血壞死 E糞水性皮炎 A對粘膜缺血、壞死、回縮、皮膚粘膜分離者術后應嚴密觀察 B每次換造口袋時擴肛一次 C術后1周開始，每日擴肛QD D術后2周開始，每日擴肛BID ? 造口狹窄的處理方法正確的是

A小指能通過者可采用手指擴張法：戴手套后小指涂石蠟油，輕輕插入造口內，插入深度為2~3cm，保留 5~10min B采用手指擴張法應每天二次

C造口狹窄合并腸梗阻腹痛時，應禁食并急診就醫 D當小指無法通過時，可考慮手術治療 ? 造口回縮時正確的處理是

A回腸造口回縮者可選用凹面底板加腰帶固定

B皮膚損傷者用皮膚保護膜、護膚粉、防漏膏，保護皮膚不受排泄物的剌激 C結腸回縮者可選用灌洗的方法 D過度肥胖者可減輕體重 ? 造口水腫時應如何處理？ A術后早期，造口袋底板的內圈要稍大 B腹帶使用時不宜過緊，造口不能扎在腹帶內 C術后輕度水腫時注意臥床休息即可

D嚴重水腫用50%硫酸鎂溶液或3%氯化鈉溶液濕敷，每日3次 E嚴重水腫時改用一件式造口袋 ? 造口皮膚黏膜分離處理正確的是

A部分、淺層分離時，擦干創面后灑護膚粉，再涂防漏膏后貼造口袋

B完全、深層分離時，用藻酸鹽敷料充填傷口，再用防漏膏或水膠體敷料覆蓋傷口，貼造口袋 C完全分離合并造口回縮者，選用凸面底板加腰帶固定 D造口底板一般每天更換一次，滲液多者根據情況隨時更換 ? 造口脫垂應如何處理？

A選擇兩件式造口袋，口袋的大小以能容納脫垂的腸管為準 B底板內圈裁剪合適，其大小以突出腸管最大的直徑為準 C對結腸造口者，排泄物排空時可用腹帶或束褲加以支持固定

D教會患者自行回納脫垂的腸管，囑患者戴手套，平臥放松，用凡士林紗布蓋在造口粘膜部位，順勢緩慢將造口推回腹腔內

E暫時性造口發生造口脫垂時，可采用手術方法恢復腸道的持續性

單選題

? 為昏迷病人進行口腔護理時，不應（）

A 病人取仰臥位，將頭偏向一側 B 棉球要擰干，不應過濕 C 協助漱口 D操作前后清點棉球數量 ? 口腔護理時發生口腔黏膜損傷者，可選用的漱口液不包括：()A 朵貝爾氏液 B 呋喃西林液 C 0.1％—0.2％雙氧水含漱 D 2%利多卡因 ? 口腔護理常用溶液中具有廣譜抗菌的溶液是（）A 過氧化氫溶液 B 朵貝爾試液 C 呋喃西林溶液 D 甲硝唑溶液 ? 尿路感染主要癥狀不正確的是()A 尿頻 B 尿急 C 尿痛 D 血尿

? 插入導尿管后，放尿不宜過快，第一次放尿不超過（）A 1000ml B 1500ml C 500ml D 2000ml ?（）是女病人導尿術特有的并發癥

A 虛脫 B 尿道出血 C 尿路感染 D 誤入陰道 ? 患者尿道口用（）清潔1—2次/天，保持引流通暢

A 新潔爾滅 B 洗必泰 C 75%酒精 D 2％碘伏

? 留置尿管期間應指導病人活動，無心、腎功能不全者，應鼓勵多飲水，成人飲水量每天()A 1000-2000ml B 2000-2500ml C 2000-3000ml D 1500—2000ml ? 肌肉注射的并發癥不包括（）A出血、斷針 B周圍神經損傷 C局部硬塊，局部感染 D 低血糖反應 ? 發生空氣栓塞時患者應采取的體位（）

A左側頭低腳高位 B左側頭高腳底位 C右側頭低腳高位 D右側頭高腳底位 ? 每輸注庫存血1000ml，須按醫囑靜脈注射（）以補充鈣離子 A 50%葡萄糖 B 10mg地塞米松 C 10％葡萄糖酸鈣10ml D 10%氯化鈉10m ? 在給受血者輸注血小板時，應遵循的原則()A ABO同型輸注 B Rh同型輸注 C ABO和Rh同型輸注

? 鼻飼護理并發癥不包括（）A食物返流，誤吸導致吸入性肺炎 B鼻飼管堵塞 C感染 D胃管脫出 ? 鼻飼護理說法正確的是（）

A注射器抽出胃液則可確定胃管在胃內

B置胃管末端于水中，觀察水下氣泡，有氣泡則可確定胃管在胃內

C用注射器向胃管內快速注入15~2Oml氣體，同時用聽診器在胃部可聽到氣過水聲 D患者取15~30度臥位，控制每次鼻飼量 ? 每次鼻飼的量不超過（），間隔時間不少于2小時 A 150ml B 100ml C 250ml D 200ml ? 吸痰操作的并發癥有（）A痰液吸不出 B吸痰管堵塞 C氣道粘膜損傷 D呼吸困難 ? ? ? ? 吸痰時吸引負壓正確的是（）下列不是鼻導管吸氧并發癥的是（）鼻導管給氧時預防呼吸抑制的方法（）以下哪項不是預防呼吸機相關性肺炎的措施（）A小兒0.45Mpa B小兒0.05Mpa C成人0.05Mpa D成人0.55Mpa A氧中毒 B鼻粘膜損傷 C呼吸道分泌物干燥 D呼吸抑制

A間歇給氧 B低流量持續給氧 C低濃度持續給氧

D監測PaO2變化

A呼吸機管路需消毒，每周更換1次，呼吸機濕化罐采用生理鹽水，及時清理集水器里的冷凝水 B抬高床頭30~45°，無禁忌癥時患者取半臥位

C口腔護理每日4次，采取口腔沖洗加擦洗法，選擇合適的口腔護理用液

D吸痰時應無菌操作，并及時清理呼吸道內的分泌物，每4h幫助患者翻身及拍背一次 ? ? ? ? 使用呼吸機時套囊壓力應為（）以下那一項不是呼吸機操作并發癥（）以下不是三腔管壓迫止血并發癥的是（）

三腔管壓迫止血預防食管粘膜壞死措施不正確的是（）A.10~15mmHg B.15~20mmHg C.20~25mmHg D.25~30mmHg A喉與氣管損傷 B呼吸機依耐性 C皮下、縱隔氣腫 D導管誤入一側支氣管 A感染 B窒息 C鼻翼粘膜潰爛 D食管粘膜壞死 A使用前必須詳細檢查及測量三個腔二囊通道和注氣量 B食管囊注氣不可太大，注氣必須適當 C每隔6~12h應放松食管氣囊及緩解牽引壓力 D每隔12~24h應放松食管氣囊及緩解牽引壓力 ? 胸腔引流管護理不正確的是（）A保持引流瓶低于胸壁引流口平面60—100cm B防止引流管扭曲、折疊、受壓

C保持管腔通暢，定時捏擠，發生活動性出血時減少擠捏頻率 D隨時觀察水封瓶長管水柱是否隨呼吸上下波動 ? ? ? ? 心肺復蘇操作并發癥錯誤的是（）以下不是電除顫并發癥的選項（）哪一項不是胰島素注射并發癥（）不能預防造口皮膚粘膜分離的是（）A胃膨脹和返流 B肋骨骨折 C胸骨骨折 D疼痛 A 心律失常 B低血壓 C急性肺水腫 D心肌損害 A過敏反應 B皮下脂肪萎縮 C體重減輕 D視物不清 A選用兩件式造口袋

B注意觀察造口粘膜的血運情況，如有缺血性壞死及時處理 C注意無菌操作，避免傷口感染 D加強營養，糖尿病者注意控制好血糖 ? 造口護理時缺血壞死的預防和處理方法不正確的是（）A造口袋底板的內圈大小適當，不可過小

B將圍繞造口的紗布拆除，檢查腸管血運情況、壞死的程度

C更換造口袋時先用碘伏消毒粘膜后，再灑護膚粉，促進壞死組織自溶清創 D有腹膜炎癥狀者需行剖腹探查術，切除壞死的腸管和造口重建 ? 造口護理時糞水性皮炎的預防方法正確的是（）A底板內圈裁剪合適，直徑以大出造口2～3cm為宜 B底板粘貼后保持體位5~10min后再活動

C底板粘貼時間不能過長，一般不超過兩周，滲漏后隨時更換 D造口袋內的排泄物要及時處理，減少糞水對皮膚的接觸 ? 以下說法不正確的是（）

A更換造口袋時要徹底清潔造口周圍的皮膚，在皮膚完全干之前貼造口袋，必要時可使用造口粉及皮膚保護膜

B底板內圈裁剪要合適，內圈過大時，可常規使用防漏膏，尤其是回腸造口者

C對造口平坦但周圍皮膚不平者，可加用腰帶，造口袋粘貼后應讓患者保持體位不變10~15min，并用自己的手輕輕地按壓在底板處，使其在體溫的作用下與皮膚粘貼的更牢 D更換造口袋時應避免與粘膜的摩擦 ? ? ? ? 胸外按壓頻率至少（），按壓與放松時間比例為1：1 單人急救時，給予（B）按壓／通氣比 搶救過敏性休克的首選藥物為（）

注射時發生針體斷裂應采取的措施不包括()A 60次／min B 80次／min C 100次／min D120次／min A 15：2 B 30：2 C 5：1 D 30:1 A 0.1％鹽酸腎上腺素 B 鹽酸異丙嗪 C 洛貝林注射液 D 地塞米松

A 醫護人員要保持鎮靜 B 立即用一手捏緊局部肌肉，囑病人放松，保持原體位 C 迅速用止血鉗將折斷的針體拔出 D尋找引起針頭彎曲的原因

第五篇：臨床護理技術操作常見并發癥的預防和處理規范

臨床護理技術操作常見并發癥的預防和處理規范

目錄

1、測體溫(口表)操作常見并發癥預防及處理

2、保護用具使用操作常見并發癥的預防及處理

3、口服給藥操作常見并發癥預防及處理

4、口腔護理操作常見并發癥預防及處理

5、鼻飼護理操作常見并發癥預防及處理

6、氧氣吸入操作常見并發癥預防及處理

7、導尿術操作常見并發癥預防及處理

8、霧化吸入操作常見并發癥預防及處理

9、胃腸減壓操作常見并發癥預防及處理

10、膀胱沖洗操作常見并發癥預防及處理

11、大量不保留灌腸操作常見并發癥預防及處理

12、心電監護操作常見并發癥預防及處理

13、微量泵操作常見并發癥預防及處理

14、輸液泵操作常見并發癥的預防及處理

15、吸痰法操作常見并發癥預防及處理

16、洗胃法操作常見并發癥預防及處理

17、皮內注射法操作并發癥預防及處理

18、皮下注射法操作并發癥預防及處理

19、肌肉注射法操作并發癥預防及處理 20、靜脈注射法操作常見并發癥預防及處理

21、靜脈輸液操作常見并發癥預防及處理

22、淺表靜脈留置針常見并發癥的預防及處理

23、靜脈留置針常見并發癥的預防及處理

24、抽血法操作常見并發癥預防及處理

25、靜脈輸血操作常見并發癥預防及處理

26、胰島素注射操作常見并發癥的預防及處理

1、測體溫(口表)操作常見并發癥預防及處理

體溫表破損

1、預防

(1)護士測體溫前，檢查體溫表的質量。

(2)患者神志清者，叮囑患者不要說話、勿咬破。(3)患者神志不清者，測腋溫或肛溫，有人看管。

2、處理

(1)檢查患者是否吞入水銀及口腔黏膜完好程度。(2)立即報告護士長。(3)囑患者漱口、吐出。

(4)如有吞入，立即給患者吞服蛋清、牛奶等，食粗纖維蔬菜。

2、保護用具使用操作常見并發癥的預防及處理措施

(一)、床檔碰傷肢體、床檔斷裂

1、預防

(1)護士每班檢查床檔功能。

(2)患者肢體與床檔之間用軟枕隔擋，以保護患者肢體。(3)教會患者家屬正確使用床檔，確保安全。

2、處理

(1)報告護士長、醫師。

(2)按醫囑對患者碰傷肢體進行檢查，必要時拍片，明確診斷。(3)立即報修。

(二)、約束帶過緊，肢體淤血，皮膚破損

1、預防

(1)密切觀察約束部位的血液循環。(2)使用約束帶，必須墊襯墊。(3)注意約束松緊。

2、處理

(1)報告護士長、醫師。

(2)立即松開約束帶，有專人看護。

(3)按醫囑對淤血、皮膚破損處進行換藥。

3、口服給藥操作常見并發癥預防及處理

口服給藥是最常用、最方便，又比較安全的給藥方法，藥物經口服后被腸道吸收入血液循環，從而達到局部治療和全身治療的目的。但因口服給藥吸收慢，故不適用于急救，另外對意識不清，嘔吐不止，禁食等患者也不宜用此法。(一)、給藥對象、藥品及給藥時間錯誤

1、原因(1)給藥前未對患者進行有效評估： a.不了解患者的病情及治療目的；

b.不熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用； c.不了解患者的藥物過敏史。

(2)未嚴格根據醫囑給藥或盲目執行醫囑。(3)未嚴格執行“三查七對”原則。(4)未對患者進行有關藥物知識的宣教。(5)未及時觀察患者服藥后的反應。

2、臨床表現

給藥對象、藥品及給藥時間的錯誤不僅會使藥品達不到治療效果，還會帶來一些副作用，影響患者的康復，甚至危及生命。

3、預防及處理(1)給藥前評估：

a.患者的意識狀態、病情及目前治療情況。

b.患者是否適合口服給藥，有無口腔、食道疾患，有無吞咽困難，是否存在嘔吐等。

c.患者的心理及對治療的合作程度。d.患者的藥物過敏史等。(2)嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

(3)認真查對患者腕帶及相關信息，嚴格執行三查七對，若患者提出疑問，護士要認真聽取，重新核對，確認無誤后方可給藥。

(4)告知患者服藥目的及注意事項，強調遵醫囑按時、安全、正確服藥的重要性；協助患者服藥時，須等待患者服藥后方可離開。

(5)如患者需同時服用幾種液體藥物，在更換藥物品種時，需洗凈藥杯。

(6)對鼻飼的患者須將藥研細，用水溶解后從胃管內灌入；灌藥前、后均應注入適量溫開水。

(7)患者服藥后注意觀察服藥后的效果及不良反應。

(8)當患者有疑問時，應虛心聽取，并重新核對無誤后向患者耐心解釋。

4、口腔護理操作常見并發癥預防及處理

(一)、口腔黏膜損傷及牙齦出血

1、原因

(1)擦洗口腔過程中護理人員操作動作粗暴，止血鉗夾碰傷口腔黏膜及牙齦，尤

其是患腫瘤進行放療的病人和凝血機制障礙的病人，更易引起口腔黏膜損傷及牙齦出血。

(2)為昏迷病人牙關緊閉者進行口腔護理時，使用開口器方法欠正確或力量不當，造成口腔黏膜、牙齦損傷、出血。(3)漱口液溫度過高，造成口腔黏膜燙傷。

(4)

患有牙齦炎、牙周病的病人，操作時觸及患處易引起血管破裂出血。

2、臨床表現

口腔黏膜損傷可有局部充血、出血、水腫、炎癥、疼痛、潰瘍形成；凝血機制障礙的病人牙齦出血持續不止。

3、預防和處理

(1)為病人進行口腔護理時，動作要輕柔，尤其是對放療及血液病病人，防止碰傷黏膜及牙齦。正確使用開口器，對牙關禁閉者不可使用暴力使其張口。

(2)操作中加強對口腔黏膜的觀察，發生口腔黏膜損傷者，應用朵貝爾液、呋喃西林或 0.1％～2％雙氧水含漱。潰瘍面用西瓜霜等噴敷，必要時用2％利多卡因噴霧止痛或將銀爾通漱口液用注射器直接噴于潰瘍面，每日3～4次，抗感染效果較好。

(3)若出現口腔出血者，可采用局部止血，如明膠海綿、牙周袋內碘酚燒灼或加明膠海綿填塞等方法。必要時進行全身止血治療，如肌內注射(安絡血或止血敏)，同時針對原發疾病進行治療。

(5)漱口液應溫度適宜，避免燙傷口腔黏膜。(二)、窒息

1、原因

(1)為昏迷病人或吞咽功能障礙的病人行口腔護理時，棉球過濕或遺留在口腔內，漱口液流人或棉球進人呼吸道內，導致窒息。

(2)有義齒的病人，操作前未將其取出，操作時脫落入氣管，造成窒息。

(3)為躁動、行為紊亂病人進行口腔護理時，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脫，掉入氣管或支氣管，造成窒息。

2、臨床表現

病人呼吸困難、缺氧、面色發紺，嚴重者出現面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。

3、預防和處理

(1)為昏迷、吞咽功能障礙的病人進行口腔護理時，應采取側臥位，擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，并在操作前、后清點棉球數量，防止棉球遺留在口腔內。棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。發現痰多時及時吸出。(2)詢問及檢查病人有無義齒，如為活動義齒，操作前取下存放于冷水杯中。

(3)對于興奮、躁動、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進行口腔護理操作，最好取坐位。

(4)如病人出現窒息應及時處理，迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸道梗阻。(5)如果異物已進入氣管，病人出現嗆咳或呼吸受阻，先用粗針頭在環狀軟骨下1～2 cm處刺入氣管，以爭取時間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時行氣管切開術解除呼吸困難。(三)、吸入性肺炎

1、原因

多發生于意識障礙的病人，因漱口液或口腔內分泌物誤入氣管所致。

2、臨床表現

病人可出現咳嗽、咳痰、氣促等，若病人神志不清，吸入時常無明顯癥狀，1～2 h后可發生高熱、呼吸困難、發紺等，兩肺聞及濕啰音，嚴重者可發生呼吸窘迫綜合征。胸部X線片可見兩肺散在不規則片狀邊緣模糊陰影。

3、預防和處理

(1)為昏迷、吞咽功能障礙的病人進行口腔護理時，禁忌漱口，應采取側臥位，棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。(2)病人氣促、呼吸困難時，可給予氧氣吸入。

(3)根據病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療，并結合相應的臨床表現采取對癥處理：高熱可用物理降溫或用小量退熱劑；咳嗽咳痰可用鎮咳祛痰劑。

（四）、口腔感染

1、原因

(1)引起口腔黏膜破損，口腔黏膜及牙齦出血的原因，如病人機體抵抗力下降、營養代謝障礙、年老體弱等，可繼發口腔感染。

(2)口腔護理不徹底，尤其是頰粘膜皺襞處不易清除干凈，成為細菌生長繁殖的場所。

(3)口腔護理用物被污染、治療操作過程中無菌技術不嚴格等。

2、臨床表現

口腔感染分型標準：輕度：潰瘍發生在舌前1/2處，獨立潰瘍少于3個，潰瘍面直徑＜0.3cm。無滲出物，邊緣整齊，有疼痛感，可進低溫飲食；中度：舌體有多處潰瘍，大小不等，潰瘍直徑＜0.5cm，可融合成片，并見炎性滲出物，邊緣不規則，有浸潤現象，疼痛厲害，常伴頜下淋巴結腫脹、潰爛、張口流涎、疼痛劇烈并伴燒灼感，舌肌運動障礙進食嚴重受限。

3、預防和處理

(1)找出引起口腔黏膜損傷、口腔及牙齦出血的原因，嚴格執行無菌操作及有關預防交叉感染的規定。

(2)認真仔細擦洗口腔及齒縫，以病人口腔清潔為標準。

(3)注意觀察口唇、口腔黏膜、舌、牙齦等處有無充血水腫、出血、糜爛等。做好口腔清潔衛生，清醒病人使用軟毛刷，血小板低下病人有牙齦腫脹時禁用牙刷刷牙，可用漱口液含漱。根據口腔感染情況選用不同的漱口液。

(4)易感人群進行特別監護，如老年人、鼻飼等病人，護士用生理鹽水或漱口液進行口腔護理。

(5)加強營養，增強抵抗力。鼓勵病人進食，營養且易消化的食物，避免進食堅硬或纖維較多的食物。

(6)潰瘍表淺時可用西瓜霜噴劑或涂口腔，潰瘍較深廣者除加強護理外，局部可以用惠爾血或特爾津等液加少量生理鹽水沖洗、涂擦，以加快潰瘍恢復。疼痛致進食困難者，局部使用普魯卡因減輕病人疼痛；針對不同的口腔感染可使用不同的漱口液漱口。

（五）惡心、嘔吐

1、原因

操作時鑷子、棉簽刺激喉部，引起惡心、嘔吐。

2、臨床表現

惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，并伴有迷走神經興奮的癥狀，如皮膚蒼白、流涎、出汗、血壓降低及心動過緩等；嘔吐則是部分小腸的內容物，通過食管逆流經口腔排出體外的現象。嘔吐物為胃內容物及部分腸內容物。

3、預防和處理

(1)擦洗時動作輕柔，避免觸及咽喉部，引起惡心。

(2)運用止吐藥物。

5、鼻飼護理操作常見并發癥預防及處理

（一）腹瀉

l、發生原因

(1)大量鼻飼液進入胃腸道時，刺激腸蠕動，使流質食物迅速通過腸道，導致腹瀉。(2)由于大量使用廣譜抗生素，使腸道菌群失調，并發腸道霉菌感染而引起腹瀉。(3)鼻飼液濃度過大、溫度不當以及配制過程中細菌污染等，均可引起病人腹瀉。(4)某些病人對牛奶、豆漿不耐受，使用部分營養液易引起腹瀉。

2、臨床癥狀

病人出現大便次數增多、不成形或水樣便，伴有(或無)腹痛，腸鳴音亢進。

3、預防及處理

(1)每次鼻飼液量不超過200ml，減慢管喂的速度，并可給予適量的助消化或止瀉藥。

(2)菌群失調的病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每日3次，或口服慶大霉素8，每日2，2～d癥狀可被控制。嚴重腹瀉無法控制時可暫停喂食。

(3)鼻飼液濃度可由低到高，盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度(300 mmol／L)的溶液，對于較高液滲透克分子濃度的溶液，可采用逐步適應法，配合加入抗痙攣和收斂的藥物控制腹瀉。

(4)鼻飼液配制過程中應防止污染，每日配制當日量，放置于4 ℃冰箱內存放。食物及容器應每日煮沸滅菌后使用。注入溫度以39～41 ℃為宜。

(5)認真評估病人的飲食習慣，對牛奶、豆漿不耐受者，應慎用含此2種物質的鼻飼液。

(6)注意保持肛周皮膚的清潔干燥，腹瀉頻繁者，可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，預防皮膚并發癥的發生。

(二)誤吸

胃內食物經賁門、食管、口腔流出，誤吸至氣管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是較嚴重的并發癥之一。

1、原因

(1)衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障礙，賁門括約肌松弛，較易發生液體返流，誤吸至氣管。

(2)病人胃腸功能減弱，如大面積燒傷后病人反應差，胃排空延遲，易發生液體返流等并發癥。

(3)鼻飼的速度注入過快，一次注入量過多，胃內容物潴留過多，腹壓增高引起返流。

2、臨床表現

鼻飼過程中，病人出現嗆咳、氣喘、呼吸困難、心動過速，咳出或經氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎者，可出現體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。

3、預防及處理

(1)臥床病人鼻飼時應抬高頭300～450，病情容許時，可采用半臥位。當病人出現嗆咳、呼吸困難時，應立即停止鼻飼，取右側臥位，吸出氣道內吸入物，并抽吸胃內容物，防止進一步返流。

(2)選用管徑適宜的胃管，注意鼻飼量及灌注速度，可用逐次遞增鼻飼量的方或采用輸液泵控制以勻速輸入。

(3)昏迷或危重病人翻身應在管飼前進行，以免胃因機械性刺激而引起返流。呼吸道損傷氣管切開病人每次注人量不能過多，防止嘔吐引起吸人性肺炎。吸痰時，禁止注入。

(4)大面積燒傷等病人在胃功能恢復前，應盡可能選擇鼻空腸途徑喂養，可減少胃內潴留，并可降低細菌感染發生率，避免返流現象發生。

(5)喂養時輔以胃腸動力藥，如嗎丁啉、西沙必利等，可解決胃輕癱、返流等問題，一般在喂養前半小時由鼻飼管內注入。

(三)、惡心、嘔吐

1、原因

常因鼻飼溶液輸注的速度過快與量過大引起。

2、臨床表現

病人可感覺上腹部不適、緊迫欲吐、面色蒼白、流涎、出汗等，吐出胃內及腸內容物。

3、預防及處理

(1)可減慢輸注速度，液量以遞增的方法輸入，一般每日1000 ml，逐步過渡到常量2000～2500 ml，分4～6次平均輸注，每次持續30～60 min，最好采用輸液泵24 h均勻輸入法。

(2)溶液溫度保持在40 ℃左右可減少對胃腸的刺激。

(3)顱腦損傷病人鼻飼時，注意區別因顱內壓增高而引起的惡心、嘔吐，可及時給予脫水劑，以緩解癥狀。(四)鼻、咽、食管黏膜損傷

1、原因

(1)操作者對鼻、咽、食管解剖生理特點不了解，操作動作粗暴，造成損傷。(2)反復插管或病人煩躁不安自行拔出胃管損傷鼻、咽、食管黏膜。(3)長期留置胃管對黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜爛及食管炎。

2、臨床表現

有口腔、鼻黏膜糜爛、出血，咽部及食管灼熱、疼痛，吞咽困難等臨床表現。有感染時，可出現發熱。

3、預防及處理

(1)插管前向病人進行有效溝通，取得理解和合作。熟練操作過程，選擇適宜的鼻飼管，注意食管的解剖生理特點。插管不暢時，切忌暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。

(2)長期鼻飼者，每日進行口腔護理及石蠟油滴鼻1～2次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥 糜 爛。每周更換胃管1次（橡 膠 管），晚 上 拔 出 翌 晨 再 由 另 一 鼻 孔 插 入。（硅膠管，每月一次；新型材質，按使用說明書3-6個月更換一次）。(3)鼻腔黏膜損傷引起出血較多時，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗布條填塞止血；咽部黏膜損傷，可用地塞米松5mg、慶大霉素8～16萬U加入20 生理鹽水內霧化吸人，以減輕黏膜充血水腫；食管黏膜損傷出血可給予制酸、保護黏膜藥物。

(4)用PH試紙測定口腔PH值，選用適當的藥物，每日兩次口腔護理，每周更換胃管一次，晚上拔出，次日晨由另一鼻孔插入。

(五)、便秘

1、原因 長期臥床的患者胃腸蠕動減輕，加上鼻飼食物中含粗纖維較少，致使大便在腸內滯留過久，水分被過多吸收造成大便干結、堅硬和排出不暢。

2、臨床表現

大便次數減少，甚至秘結，患者出現腹脹。

3、預防及處理

(1)調整營養液的配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入，食物中可適量加入蜂蜜和香油。

(2)必要時要用開塞露20ml肛管注入，果導片0.2g每日3次管內注入，必要時用0.2~0.3%肥皂水200~400ml低壓灌腸。

(3)老年病人因肛門括約肌較松弛，加上大便干結，往往灌腸效果不佳，需人工采便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。(六)、胃潴留

1、原因

一次喂飼的量過多或間隔時間過短，而患者因胃腸黏膜出現缺血缺氧，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動減慢，胃排空障礙，營養液潴留于胃內（重型顱腦損傷患者多發）。

2、臨床表現

腹脹，鼻飼液輸注前吸胃可見胃潴留量＞150ml，嚴重者可引起胃食管反流。

3、預防及處理

(1)每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。

(2)每次鼻飼完后，可協助患者取高枕臥位或半坐臥位，以防止潴留胃內的食物反流入食管。

(3)在患者病情許可的情況下，鼓勵其多床上或床邊活動，促進胃腸功能恢復，并可依靠重力作用使鼻飼液順腸腔運行，預防和減輕胃潴留。

(4)增加翻身次數，有胃潴留的重病患者，遵醫囑給予胃復安每6小時一次，加速胃排空。(七)、血糖紊亂

1、原因

(1)患者自身疾病影響，如重型顱腦損傷患者，機體處于應激狀態，腎上腺素水平增高，代謝增高，血糖升高；再者，大量鼻飼高糖溶液也可引起血糖增高。(2)低血糖癥多發生于長期鼻飼飲食突然停止者，因患者已適應大量高濃度糖，突然停止給糖，但未以其他形式加以補充。

2、臨床表現

高血糖癥表現為餐后血糖高于正常值。低血糖可出現出汗、頭暈、惡心、嘔吐、心動過速等。

3、預防及處理

(1)鼻飼配方盡量不加糖或由營養師配置。對高血糖患者可補給胰島素或改用低糖飲食，也可注入降糖藥，同時加強血糖監測。

(2)為避免低血糖癥的發生，應緩慢停用要素飲食，同時補充其他糖。一旦發生低血糖癥，立即靜脈注射高滲葡萄糖。(八)、水、電解質紊亂

1、原因

(1)患者由饑餓狀態轉入高糖狀態或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。(2)尿液排出多，鹽攝入不足，鼻飼液的營養不均衡。

2、臨床表現

(1)低滲性脫水患者早期出現周圍循環衰竭，特點是體位性低血壓，后期尿量減少，尿比重低，血清鈉＜135mmol/L，脫水征明顯。

(2)低血鉀患者可出現神經系統癥狀，表現為中樞神經系統抑制和神經—肌肉興奮性降低癥狀，早期煩躁，嚴重者神志談漠、嗜睡、軟弱無力，腱反射減弱或消失和軟癱等?？沙霈F竇性心動過速、心悸、心律不齊、血壓下降。血清電解質檢查鉀＜3.5mmol/L.3、預防及處理

(1)嚴格記錄出入量，以調整營養液的配方。(2)監測血清電解質的變化及尿素氮的水平。

(3)尿量多的患者除給予含鉀高的鼻飼液外，必要時給予靜脈補鉀，防止出現低血鉀。

6、氧氣吸入操作常見并發癥預防及處理

(一)、無效吸氧

1、原因

(1)氧流量未達病情要求。

(2)供氧裝置連接不緊密，有漏氣；吸氧管道脫落、扭曲、堵塞。

(3)呼吸道不通暢，如氣道內分泌物過多，未及時吸出，從而使氧氣不能進入呼吸道。

2、臨床表現

病人缺氧癥狀無好轉，自感空氣不足、呼吸費力、胸悶、煩躁、不能平臥。動脈血氧飽和度及動脈血氣分析結果等較前無改善甚至惡化。

3、預防和處理

(1)認真檢查供氧裝置及供氧壓力、管道連接有無漏氣。

(2)吸氧前檢查吸氧導管的通暢情況。妥善固定吸氧管道，避免脫落、移位、扭曲折疊。吸氧過程中經常檢查吸氧導管有無堵塞，尤其是鼻導管吸氧者，因為鼻導管易被分泌物堵塞。

(3)仔細評估病人情況，調節相應的氧流量以保證吸氧效果。(4)保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

(5)在吸氧過程中，嚴密觀察病人缺氧癥狀有無改善。

(6)一旦出現無效吸氧，立即查找原因，采取相應的處理措施。

(二)、氧中毒

氧為生命活動所必需，但0.5個大氣壓以上的氧對任何細胞都有毒性作用，可引起氧中毒。

1、原因

臨床上在氧療中發生氧中毒較少見，一般認為在安全的“壓力”時程閾限內是不會發生的，但在疲勞、健康水平下降、精神緊張等情況下的病人可能易于發生。吸氧持續時間超過24 h，氧濃度高于60％，如此長時間、高濃度給氧，肺泡氣和動脈氧分壓(PaO2)升高，使血液與組織細胞之間氧分壓差升高，氧彌散加速，組織細胞獲氧過多，產生的過氧化氫、過氧化物基、羥基和單一態激發氧，可導致細胞酶失活和核酸損害，從而使細胞死亡，引起氧中毒。

2、臨床表現

氧中毒的程度主要取決于吸入氣的氧分壓及吸入時間，有肺型和腦型2種氧中毒。

(1)肺型氧中毒：發生于吸人1個大氣壓左右的氧8h后，病人出現胸骨后銳痛、燒灼感、咳嗽，繼而出現呼吸困難、惡心、嘔吐、煩躁不安，3d后可有肺不張，晚期表現為肺間質纖維化及多臟器功能受損，以致死亡。

(2)腦型氧中毒：吸入2～3個大氣壓以上的氧，可在短時間內引起腦型氧中毒。病人出現視覺和聽覺障礙，惡心、抽搐、暈厥等神經癥狀，嚴重者可昏迷、死亡。

3、預防和處理

(1)認真仔細評估病人，嚴格掌握吸氧、停氧指征，選擇恰當給氧方式。(2)嚴格控制吸氧濃度與時間。在常壓下，吸入60％以下的氧是安全的，60％～80％的氧吸入時間不能超過24 h，100％的氧吸入時間不能超過4～12 h。應盡量避免長時間使用高濃度的氧氣。

(3)給氧期間應經常監測動脈血液中的氧分壓和氧飽和度，密切觀察給氧的效果和不良反應。

(4)對氧療病人做好健康教育，告知病人吸氧過程中勿自行隨意調節氧流量。(三)、呼吸道黏膜干燥

1、原因

(1)濕化瓶內濕化液不足，氧氣濕化不充分，過于干燥，吸入后可使呼吸道黏膜干燥。

(2)氧流量過大。

2、臨床表現

呼吸道黏膜干燥，刺激性咳嗽，分泌物干燥，不易咳出。部分病人可出現痰中帶血或鼻出血。

3、預防和處理

(1)充分濕化氧氣，及時補充濕化液，有條件者采用加溫、加濕吸氧裝置，防治呼吸道黏膜干燥。

(2)及時給發熱病人補充水分，囑其多飲水。向張口呼吸的病人解釋、宣教，盡量使其經鼻腔呼吸，以減輕呼吸道黏膜干燥程度。對于病情嚴重者，可用濕紗布覆蓋口腔，定時更換，濕化吸入的空氣。

(3)根據病人情況調節氧流量，避免氧流量過大。

(4)已發生呼吸道黏膜干燥的病人，采用超聲霧化吸入。(四)、呼吸抑制

1、原因

長期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人高濃度給氧易發生呼吸抑制。常見于肺源性心臟病、Ⅱ型呼吸功能衰竭的病人，由于動脈二氧化碳分壓(PaCO2)長期處于高水平，呼吸中樞失去了對二氧化碳的敏感性，呼吸的調節主要依靠缺氧對周圍化學感受器(頸動脈體和主動脈弓化學感受器)的刺激來維持。吸入高濃度氧，缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，抑制病人的自主呼吸，甚至出現呼。

2、臨床袁現

神志模糊，嗜睡，臉色潮紅，呼吸淺、慢、弱，皮膚濕潤，情緒不穩。

3、預防和處理

(1)對長期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人，應低濃度、低流量持續給氧，氧流量控制在1～2L／min。

(2)注意監測血氣分析結果，以糾正低氧血癥。維持PaO2在60 mmHg，以不升高

PaC02為原則。

(3)加強病情觀察，將該類病人用氧情況、效果列為床邊交班內容。

(4)加強健康宣教，對病人及家屬說明低流量吸氧的特點和重要性，避免病人或家屬擅自調大吸氧流量。

(5)一旦發生高濃度給氧引起的呼吸抑制，不能立即停止吸氧，應調整氧流量為1～2 L／min后繼續給氧，同時應用呼吸興奮劑。并加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，促進二氧化碳排出。

(6)經上述處理無效者應建立人工氣道進行人工通氣。(五)、晶狀體后纖維組織增生

1、原因

僅見于新生兒，以早產兒多見。長時間高濃度吸氧后，過高的動脈氧分壓(達到140 mmHg 以上)引起透明的晶狀體后血管增生，最后纖維化，以及由此產生的牽引性視網膜脫離，最終導致視力嚴重受損甚至失明。

2、臨床表現

視網膜血管收縮，視網膜纖維化，臨床上可造成視網膜變性、脫離，繼發性白內障，繼發性青光眼，斜視，弱視，最后出現不可逆的失明。

3、預防和處理

(1)對于新生兒，尤其是早產兒勿長時間、高濃度吸氧，吸氧濃度嚴格控制在40％以下，并控制吸氧時間。

(2)對于曾長時間高濃度吸氧后出現視力障礙的患兒應定期行眼底檢查。(3)已發生晶狀體后纖維組織增生者，應盡早行手術治療。(六)、吸收性肺不張

1、原因

病人吸人高濃度的氧氣后，肺泡內氮氣(不能被吸收)被大量置換，一旦病人支氣管有阻塞，肺泡內的氧氣可被循環的血流迅速吸收，導致肺泡塌陷，引起肺不張。

2、臨床表現

有煩躁不安，呼吸、心跳加快，血壓升高，呼吸困難，發紺等表現，甚至發生昏迷。

3、預防和處理

(1)預防呼吸道阻塞是防止吸收性肺不張的關鍵。鼓勵病人深呼吸和咳嗽，加強痰液的排出，常改變臥位、姿勢，防止分泌物阻塞。(2)降低給氧濃度，控制在60％以下。

(3)使用呼吸機的病人可加用呼氣末正壓通氣來預防。(七)、肺組織損傷

1、原因

(1)進行氧療時，沒有調節氧流量，直接與鼻導管連接進行吸氧。若原本氧流量較高，則導致大量高壓、高流量氧氣在短時間內沖入肺組織造成損傷。

(2)在氧療過程中需要調節氧流量時，沒有取下鼻導管或未分離供氧管道，直接調節氧流量，若調節方向錯誤，大量氧氣突然沖入呼吸道而損傷肺組織。

2、臨床表現

有嗆咳、咳嗽表現，嚴重者產生氣胸。

3、預防和處理

(1)調節氧流量后才能插入鼻導管。

(2)停用氧氣時，先取下給氧裝置，再關流量表開關。

(3)原本采用面罩、頭罩、氧氣帳等法給氧的病人在改用鼻導管吸氧時，要及時調低氧流量。

7、導尿術操作常見并發癥預防及處理

一、導尿術并發癥(一)、尿道黏膜損傷

1、原因

(1)導尿時病人情緒高度緊張，插導尿管時出現尿道括約肌痙攣，易發生尿道黏膜損傷。

(2)操作者插導尿管動作粗暴，或因技術不熟練，反復插管引起尿道黏膜損傷。(3)導尿管型號不合適，或質地僵硬，插管前沒有充分潤滑。

(4)男性病人尿道長，有兩彎(恥骨下彎和恥骨前彎)、三狹窄(尿道內口、膜部和道外口)的解剖特點，易發生尿道黏膜損傷。(5)有些男性病人伴有前列腺肥大增生，前列腺部尿道狹窄，插入導尿管易致損傷。(6)使用氣囊導尿管時，導尿管未進入膀胱或剛進入膀胱，即向氣囊內注水，腫大的氣囊壓迫后尿道引起損傷。

2、臨床表現

病人主訴尿道疼痛，伴局部壓痛，排尿時加重?？梢娔虻莱鲅?，甚至發生會陰血腫。有些病人伴有排尿困 難，甚至尿潴留。

3、預防和處理

(1)導尿前耐心解釋，緩解病人緊張情緒。

(2)根據病人情況選擇粗細合適、質地軟的導尿管。

(3)操作者應熟練掌握導尿術的操作技能和相關解剖生理知識。

(4)插管時動作應輕柔，切忌強行插管，充分潤滑導尿管。對于前列腺增生肥大的病人，遇插管有阻力時，從導尿管末端快速注入滅菌石蠟油5-10ml，借助其潤滑作用將導尿管迅速插入。

(5)插管時延長插入長度，見尿液流出后繼續前進5cm以上，氣囊充液后再將尿管輕輕拉回至有阻力感處，避免尿管未完全進入膀胱，氣囊充液膨脹壓迫損傷尿道。

(6)發生尿道黏膜損傷時，輕者無須處理或采用止血鎮痛治療，嚴重損傷者，根據情況采取尿道修補等手術治療。(二)、尿路感染

1、原因

(1)無菌導尿用物未達到無菌要求。

(2)操作者未遵循無菌技術操作原則，使細菌侵入尿道和膀胱。

(3)導尿過程中發生了尿道黏膜損傷，破壞了尿道黏膜的屏障作用。(4)插導尿管時誤人陰道，拔出重新插時沒有更換無菌導尿管。(5)所采用的導尿管粗細不合適或質地太硬。

2、臨床表現

主要表現為膀胱刺激征，病人主訴尿頻、尿急、尿痛。尿常規結果示有紅細胞、白細胞，尿培養可有陽性。嚴重者可伴有寒戰、發熱等全身癥狀。

3、預防和處理

(1)要求無菌的導尿用物必須嚴格滅菌。操作中嚴格執行無菌技術操作原則。(2)插管時動作輕柔，避免引起尿道黏膜損傷。

(3)誤入陰道時應拔出導尿管更換后，重新插入尿道。

(4)發生尿路感染時盡可能拔除導尿管，根據病情運用相應的抗菌藥物進行治療。(三)、血尿

1、原因

(1)導尿中發生尿道黏膜損傷，引起血尿。

(2)為膀胱高度膨脹的尿潴留病人導尿時，第一次放尿量超過1000ml，膀胱突然減壓引起膀胱黏膜急劇充血而發生血尿。

(3)原本存在凝血機制障礙的病人在導尿過程中遇損傷易發生血尿。

2、臨床表現

肉眼血尿或鏡下血尿，并排除血尿來自上泌尿系統。

3、預防和處理

(1)操作中避免引起尿道黏膜損傷。

(2)插入導尿管后放尿速度不宜過快。膀胱高度膨脹且又極度虛弱的病人，第一次放尿量不超過1000ml。

(3)凝血機制障礙的病人導尿前盡量糾正凝血功能，導尿時操作盡量輕柔，避免損傷。

(4)如發生血尿，輕者如鏡下血尿，一般不需特殊處理，重者根據情況進行止血治療。

二、導尿管留置法常見并發癥(一)、泌尿系統感染

1、原因

(1)導尿操作過程中未嚴格執行無菌技術操作原則以及發生尿道黏膜損傷。(2)留置導尿管時間過長，泌尿系統感染的發生率與留置時間呈正比。

(3)留置導尿管期間未保持引流系統的密閉性，致使細菌侵入引流裝置引起逆行感染。

(4)留置導尿管期間出現集尿袋高于膀胱高度或其他原因導致尿液返流的情況，促進逆行感染發生。

(5)留置導尿管期間尿道口、會陰部清潔消毒不徹底。

2、臨床表現

主要表現為膀胱刺激征，病人主訴尿頻、尿急、尿痛，嚴重者尿道口可有膿性分泌物。尿常規結果示有紅細胞、白細胞，尿培養可有陽性。嚴重者可伴有寒戰、發熱等全身癥狀。

3、預防和處理

(1)導尿時嚴格執行無菌技術操作原則。插管時動作輕柔，避免引起尿道黏膜損傷。(2)盡量避免留置導尿管。必須留置導尿管時，盡量縮短留置時間，留置時間超過一周必需更換導尿管。

(3)留置導尿管期間每天清潔、消毒外陰和尿道口，保持會陰部清潔。

(4)保持引流系統的密閉性，集尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液返流，集尿袋需24小時更換一次。

(5)在病情允許的情況下，鼓勵病人多飲水以增加尿量，達到自然沖洗尿道的目的。(6)發生尿路感染時，盡可能拔導尿管，根據病情運用相應的抗菌藥物進行治療。(二)、尿道黏膜損傷

1、原因

(1)使用雙腔氣囊導尿管時，導尿管氣囊部未進入膀胱內就過早向氣囊注水，膨脹的氣囊壓迫尿道，引起尿道黏膜損傷。

(2)病人耐受不了導尿管所致的膀胱、尿道刺激，自行牽扯導尿管造成尿道損傷。使用氣囊導尿管的病人拉扯導尿管甚至可導致尿道破裂。(3)沒有合理安置留置氣囊導尿管的引流系統，病人翻身或活動時導尿管過度牽拉，造成尿道損傷。

2、臨床表現

病人主訴尿道疼痛，伴局部壓痛，排尿時加重?？梢娔虻莱鲅?，甚至發生會陰血腫。有些病人伴有排尿困難，甚至尿潴留。嚴重者可見尿道撕裂。

3、預防和處理

(1)雙腔氣囊導尿管插管時應見尿液流出后，再插入4～6cm，保證氣囊部完全進入膀胱。

(2)妥善安置留置導尿管和引流管，避免過度牽拉。

(3)加強對留置導尿管的病人的健康宣教，告知留置期間的注意事項，不可隨意過度拉扯導尿管。

(4)發生尿道黏膜損傷時，輕者無須處理或采用止血鎮痛治療，嚴重損傷者，根據情況采取尿道修補、尿路改道等手術治療。(三)、尿潴留

1、原因

(1)最常見的原因是由于留置導尿管期間長期開放引流，沒有間歇性夾管，導致膀胱括約肌張力減退，膀胱功能障礙，拔除導尿管后出現排尿困難。(2)泌尿系統感染時，膀胱刺激征癥狀嚴重，影響排尿，導致尿潴留。(3)導尿管滑脫離開膀胱，不能引流尿液。

2、臨床表現

尿液大量存留在膀胱內，不能自行排出，膀胱膨隆。病人主訴下腹脹痛，排尿困難。

3、預防和處理

(1)留置導尿期間注意訓練膀胱反射功能。可采取間歇性夾管方式：夾閉導尿管，每3～4 h開放1次，使膀胱定時充盈排空，促進膀胱功能的恢復。(2)留置導尿管期間采取相應措施，避免或減少泌尿系統感染的發生。

(3)加強對留置導尿管病人的護理，防止導尿管滑脫，注意觀察有無尿潴留發生。(4)如發生尿潴留，采取誘導排尿等措施無效的情況下，需重新留置導尿管或再次導尿。(四)、膀胱結石

1、原因

(1)長時間留置導尿管，病人飲水少，活動少，尤其是長期臥床病人，易發生膀胱結石。

(2)長期留置導尿管時發生泌尿系統感染，易形成感染性結石。

(3)氣囊導尿管質量差或過量注水到氣囊，導致氣囊破裂，碎片殘留后可形成膀胱結石。

2、臨床表現

可表現為尿頻、尿痛，排尿時尿流可突然中斷，常伴有終末血尿。

3、預防和處理

(1)選擇優質的導尿管，往氣囊內注入液體時不可超過所規定的氣囊容積。(2)加強留置導尿管病人的護理，避免或減少泌尿系統感染的發生。

(3)在病情允許的情況下，鼓勵病人多飲水和適當活動，每天尿量應維持在2000ml左右，以產生足夠的尿液沖洗膀胱、尿道。(4)長期留置導尿管應定期更換，盡量減少留置導尿時間。如有導尿管滑脫，應仔細檢查氣囊是否完整，以免異物殘留于膀胱，形成結石核心。

(5)如發生膀胱結石，根據情況采取相應的碎石治療。若結石直徑大于4cm，可行恥骨上膀胱切開取石術或激光碎石術。

8、霧化吸人法操作常見并發癥預防及處理

(一)、感染

1、原因

(1)未嚴格執行消毒制度，霧化裝置、管道、口含嘴、面罩等沒有及時按要求清洗和消毒，可促發肺部感染。

(2)病人自身免疫功能減退，加之較長時間用廣譜抗生素霧化吸入，可誘發口腔真菌感染。

(3)霧化吸入液中若加入糖皮質激素，在長期吸入過程中由于激素可引起口腔黏膜局部免疫功能下降，可誘發口腔真菌尤其是白色念珠菌大量繁殖，造成感染。

2、臨床表現

(1)肺部感染主要表現為不同程度的高熱；肺部聽診有啰音；X線胸片可顯示肺部有炎癥的改變；痰細菌培養陽性。

(2)口腔真菌感染時舌頭和口腔內壁可能會出現乳黃色或白色的斑點，可出現鵝口瘡或其他口炎癥狀。病人自覺口腔疼痛，甚至拒絕進食。

3、預防和處理

(1)每次霧化治療結束后，對霧化器主機要擦拭消毒，對霧化罐、螺紋管及口含嘴要浸泡消毒后用無菌生理鹽水沖凈，晾干以備下一位病人使用。(2)應注意霧化面罩或口含嘴專人專用。

(3)霧化治療期間指導病人注意口腔衛生，協助病人漱口，保持口腔清潔。

(4)如果吸人液中含有糖皮質激素，則需要用碳酸氫鈉漱口水進行嗽口，以抑制真菌生長。同時注意提高病人自身免疫力。(5)肺部感染者選擇合適的抗菌藥物治療。

(6)口腔真菌感染者加強口腔護理和局部治療，選用抑制真菌生長的2％～4％碳酸氫鈉溶液漱口，患處涂抗真菌類藥物如2．5％制霉菌素甘油，每日3-4次。(二)、氣道阻塞

1、原因

體弱的老年人和嬰幼兒往往由于咳痰不利，支氣管內常有比較黏稠的痰液滯留，如果再用低滲的霧化液吸入，則有可能引起氣道黏膜水腫，或者使得痰液稀釋膨脹，這樣就有可能在原本痰液不全阻塞的基礎上進一步形成氣道堵塞。

2、臨床表現

霧化吸入過程中出現胸悶，呼吸困難，不能平臥，口唇、顏面發紺，表情痛苦，甚至煩躁、出汗等表現。3.、預防和處理

(1)認真仔細評估病人，對痰液多且粘稠的病人要盡量先將痰液咳出或吸出后再行吸入治療

(2)霧化吸入過程中，鼓勵痰液黏稠病人有效咳嗽，配合叩擊胸背部，及時排出濕化的痰液。必要時吸痰，以免阻塞呼吸道。

(3)霧化吸入中有痰液堵塞支氣管應立即清除，保持呼吸道通暢。(三)、支氣管痙攣

1、原因

(1)一般是由于吸入過快且霧量大所致。過多的氣溶顆粒快速進人支氣管及肺泡，或者過飽和的霧液吸入都可形成對支氣管平滑肌的不良刺激，從而引起支氣管痙攣。(2)病人對吸入的藥物過敏，或者霧化的藥物刺激性大而導致的支氣管痙攣。(3)哮喘病史病人，吸入低溫氣體誘發支氣管痙攣。

(4)哮喘持續狀態的病人，因霧化氣體中氧含量較低，缺氧而誘發病情加重。

2、臨床表現

霧化吸入過程中病人出現呼吸困難，喘憋，胸悶，不能平臥，皮膚、黏膜發紺等表現。雙肺可聞及哮鳴音。

3、預防和處理

(1)霧化前告知病人霧化室可能有輕微憋悶感以及呼吸配合方法，教會病人正確使用霧化器，掌握好吸入方法，均勻而有效地進行吸入治療。(2)霧化前評估病人有無藥物過敏史。

(3)首次霧化的老年體弱病人先用較小劑量，待其適應后再逐級增加至所需霧量大小。哮喘的病人，濕化霧量不宜過大，霧化時間不宜過長，以5min為宜。(4)霧化前機器預熱3min，避免低溫氣體刺激氣道。

(5)一旦在吸入過程中出現胸悶、咳嗽加重，憋喘、呼吸困難等癥狀時就應暫停吸入。發生哮喘者予以半坐臥位并吸氧。

(6)嚴密觀察病情變化，缺氧嚴重不能緩解者可行氣管插管等。(四)、急性肺水腫

1、原因

大多是由于吸入霧量過大且時間過長引起的一種嚴重并發癥。隨著霧滴進人肺泡的增加，水的表面張力高于肺表面活性物質張力，就會引起肺泡萎縮，并導致肺組織間液靜水壓下降，從而使肺毛細血管中的水分易透入到肺泡中，引起肺水腫，甚至導致畸形呼吸窘迫綜合癥的發生。

2、臨床表現

病人出現劇烈咳嗽、咳出大量粉紅色泡沫痰、呼吸困難、發紺等一系列表現，兩肺滿布大小水泡音。

3、預防和處理

(1)避免長時間、大流量霧化吸入。

(2)一旦發生急性肺水腫，立即停止霧化吸人。給予高流量吸氧，采用50％乙醇為濕化液，遵醫囑給予鎮靜、平喘、強心、利尿和擴血管等藥物。安慰病人，緩解其緊張情緒。

(五)、缺氧及二氧化碳潴留

1、原因

(1)超聲霧化吸入氣體含氧量低于正常呼吸時吸入氣體含氧量，易致缺氧。

(2)超聲霧化霧滴的溫度低于體溫，大量低溫氣體的刺激，使呼吸道痙攣進一步加重，導致缺氧。

(3)超聲霧化吸入氣體大量進入氣管，使氣道阻力增大，呼吸淺促，呼吸末氣道內呈正壓，二氧化碳排出受阻。

(4)超聲霧化吸入不當造成支氣管痙攣或氣道阻塞時，均可致呼吸困難，從而引起缺氧和二氧化碳潴留。

2、臨床表現

呼吸淺快，口唇、顏面發紺，心率加快，血壓升高，嚴重者呼吸困難。血氣分析結果表明動脈血氧分壓下降，動脈血二氧化碳分壓升高。

3、預防和處理

(1)盡可能用以氧氣為氣源的氧氣霧化吸入，避免吸入氣體中氧含量降低。(2)霧化吸入前教會病人正確使用霧化器。(3)霧化吸入時避免霧量過大，時間過長。

(4)對于存在缺氧又必須使用超聲霧化吸入時，霧化的同時給予吸氧，并加強病情觀察。(六)、呃逆

1、原因

大多是由于霧化吸人過快、過猛，大量的氣霧微粒被吞入而刺激膈肌，或者伴同大量冷空氣吸入而刺激膈肌，從而引起膈肌陣發性痙攣。

2、臨床表現

病人出現呃逆(即打嗝)癥狀。

3、預防和處理

(1)霧化前機器預熱3min，避免低溫氣體刺激氣道。

(2)霧化吸入時避免霧量過大，霧化開始先用較小霧量，待其適應后再逐級增加至所需霧量大小。

(3)一旦發生呃逆，可采取在病人胸鎖乳突肌上端壓迫膈神經或飲冷開水200 ml，亦可采取針灸等辦法緩解癥狀。

9、胃腸減壓操作常見并發癥預防及處理

胃腸減壓術是利用負壓吸引和虹吸的原理，將胃管自口腔或鼻腔插入，通過胃管將積聚于胃腸道內的氣體及液體吸出。主要適應于：腹部手術，特別是胃腸手術前胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的治療腸梗阻胃潴留等。(一)、呼吸道感染

1、原因

(1)由于持續胃腸減壓，患者往往不能進行有效的咳嗽、排痰和深呼吸運動，而引起呼吸道感染。

(2)插管時誤插入氣管導致呼吸道黏膜損傷，引起呼吸道感染。

2、臨床表現

患者痰多、粘稠，不易咳出。

3、預防及處理

(1)保持病室溫度、濕度適宜，每日開窗通風。

(2)指導患者深呼吸和進行有效的咳嗽，定時翻身、叩背。

(3)濕化氣道，痰液黏稠不易咳出者，可給予霧化吸入每日2～3次，可起到祛痰消炎、解痙作用。(二)、咽喉部炎癥和潰瘍

1、原因

(1)持續胃腸減壓使胃管對咽喉部的持續摩擦和刺激所致(2)胃腸減壓期間不能飲水，導致呼吸道干燥,咽喉不適。

2、臨床表現

表現為咽喉部疼痛、吞咽困難等不適感。

3、預防及處理

(1)選擇軟硬度、管徑大小合適的胃管，動作輕柔，避免暴力插入胃管。(2)隨時評估患者口腔黏膜有無感染、潰瘍及咽部不適。(3)做好口腔護理，每日2次，可給予溫鹽水或口泰液漱口。

(4)還可給予霧化吸入，每周更換一次胃管，以改變胃管置入部位。(三)、體液丟失、電解質紊亂

1、原因

(1)胃腸減壓期間患者禁食、禁飲，即可引起體液丟失。

(2)持續胃腸減壓患者由于大量消化液被吸出可引起低鉀、低鈉、低氯等電解質失衡。

2、臨床表現

(1)血壓降低，尿量減少。

(2)口唇及口腔黏膜干燥，皮膚失去彈性、眼窩下陷，口渴，重者出現躁狂甚至昏迷。

(3)低滲性脫水無口渴感，可出現惡心嘔吐、視物模糊、軟弱無力，重者出現神志淡漠、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱和昏迷。

(4)等滲性脫水可出現厭食、乏力、少尿、皮膚干燥、體液量丟失過多可出現休克癥狀。

(5)低鉀血癥表現為肌無力，呼吸肌受累可導致呼吸困難或窒息應及時治療。

3、預防及處理

(1)觀察患者有無口渴癥狀。(2)監測生命體征、尿量，觀察胃腸減壓引流液的量及性質。經常采取血標本，并及時送檢，重視電解質、腎功能等檢驗結果。補充液體量及電解質，并根據檢查結果隨時調整補充電解質。

(3)一般情況下每日補液2000～3000 ml，輸液配置和種類需根據胃腸減壓引流液的量、尿量、血清電解質等結果而定。

10、膀胱沖洗操作常見并發癥預防及處理

膀胱沖洗：利用導尿管，將沖洗液沖入到膀胱內，再利用虹吸原理將沖入的液體引流出來的方法。主要適用于尿路感染者；泌尿外科術后伴有出血者；需要長期留置尿管的患者。分為開放式膀胱沖洗和密閉式膀胱沖洗兩種，臨床上常用密閉式膀胱沖洗。(一)、膀胱痙攣

1、原因

(1)除膀胱逼尿肌本身的病變外，膀胱沖洗液的冷刺激。(2)手術創傷、留置導尿管水囊壓迫膀胱頸部。

(3)患者緊張、焦慮心理也是引起膀胱無抑制性收縮的原因。

2、臨床表現

患者明顯膀胱脹感，急迫的排尿感，陣發性下腹部、會陰、膀胱尿道痙攣性疼痛，肛門墜脹。同時膀胱沖洗不通暢，沖洗液顏色加深，沖洗液返流及導尿管周圍有溢尿。

3、預防及處理

(1)做好心理護理，緩解患者的緊張情緒，轉移患者注意力。(2)酌情減少氣囊內的液體量，以減輕對膀胱三角區的刺激。

(3)控制膀胱沖洗液的溫度，沖洗液溫度控制38～40℃左右最為適宜。

(4)控制膀胱沖洗液速度，要根據尿液顏色及時調整沖洗速度。若滲血較多時加快沖洗速度避免形成血塊堵塞管腔引起膀胱痙攣。當引流液變淺時,滴速可調慢，引流液正常后調至60～80滴/分，以有效降低膀胱痙攣頻率。(5)術前選用光滑、組織兼容性強、型號合適的硅膠導尿管。

11、大量不保留灌腸操作常見并發癥預防及處理

(一)、腸壁穿孔

腸壁穿孔是指灌腸時導管在腸腔內盤曲進而損傷腸壁造成穿孔的一種嚴重并發癥。

1、原因

(1)醫護人員為病人灌腸操作時動作粗暴，特別是遇到插管有阻力時用力過猛易造成腸壁穿孔。

(2)為昏迷或麻醉未清醒病人灌腸時，由于病人感覺障礙較易造成腸壁穿孔。(3)為興奮、躁動、行為紊亂病人進行灌腸時，因病人不配合操作、護士用力不均也易造成腸壁穿孔。

(4)肛管質地粗硬或反復多次插管。(5)灌入液量過多，腸道內壓力過大。

2、臨床表現

病人起病急，突然感覺下腹部疼痛，這種疼痛可以是牽拉痛或彌散的痛，也可是附近皮膚的牽涉性痛。同時出現大出血。

3、預防和處理

(1)選用質地適中，大小、粗細合適的肛管。

(2)操作前先用液體石蠟油潤滑導管，插管時動作要輕柔緩慢，切忌粗暴用力。遇有阻力時，要回抽導管或輕轉導管，同時請病人深呼吸放松腹壁，使導管緩緩插入。

(3)插管時要注意直腸在矢狀面上的2個彎曲，即骶曲和會陰曲，同時也要注意在冠狀面上的3 個彎曲。

(4)對于興奮、躁動、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進行灌腸操作。操作時動作要輕盈，以減輕對病人的惡性刺激。

(5)如病人出現腸壁穿孔應立即停止操作，及時通知醫生，配合醫生進行止血等搶救。嚴重者立即手術縫合救治。(二)、腸黏膜損傷

1、原因

(1)醫護人員為病人灌腸操作時未注意直腸的生理彎曲，動作不夠輕柔可致腸黏膜損傷。

(2)灌腸溶液應為40℃左右，如果溶液溫度過高，可致腸黏膜燙傷。

(3)為昏迷或麻醉未清醒病人灌腸時，由于病人感覺障礙較易造成腸黏膜損傷。(4)為興奮、躁動、行為紊亂病人進行灌腸時，因病人不配合操作，護士用力不均也易造成腸黏膜損傷。

2、臨床表現

病人感覺下腹部疼痛，腸道有少量出血。

3、預防和處理

(1)操作前先用液體石蠟油潤滑導管，插管時動作要輕柔緩慢，切忌粗暴用力。遇有阻力時，要回抽導管或輕轉導管，同時請病人深呼吸放松腹壁，使導管緩緩插入。

(2)插管時要注意直腸在矢狀面上的2個彎曲，即骶曲和會陰曲，同時也要注意在冠狀面的3個彎曲。

(3)對于興奮、躁動、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進行灌腸操作。操作時，動作要輕柔，以減輕對病人的惡性刺激。

(4)如病人出現腸黏膜損傷應立即停止操作，及時通知醫生，配合醫生進行止血等搶救。

(5)選擇粗細合適、質地軟的肛管。

12、心電監護操作常見并發癥預防及處理

心電監護儀是可以同時對患者的心電圖、呼吸、血壓、體溫、脈搏等生理參數進行精密測試和測量的實用性醫學儀器設備。心電監護儀廣泛適用于臨床的病情的監控，通過查看它監測患者的生理參數，除給醫護人員提供合理客觀依據，對早期發現病情變化，預防并發癥的發生起到了重要的指導作用。(一)、皮膚過敏

1、原因

(1)患者過敏體質，電極紙粘貼部位出現皮膚過敏，是臨床常見的并發癥。(2)電極紙粘貼時間過長。

2、臨床表現

監護電極紙粘貼部位皮膚出現發紅，起水泡甚至皮膚破損等。清醒患者主訴局部皮膚瘙癢、疼痛或麻木感。

3、預防及處理

(1)定期更換粘貼部位，清潔皮膚。

(2)取電極時應小心謹慎，防止撕破皮膚。

(3)用碘伏外涂消毒，如有水泡較大的可用無菌小針頭刺破抽水，必要時用TDP治療儀燈照，無菌紗塊覆蓋換藥，避免用指甲抓破皮膚。(4)有條件者可使用脫敏的監護電極紙。

(二)、局部血液循環受阻

1、原因

測量血壓的袖帶或夾血氧探頭的部位受壓時間過長或松緊不當，導致局部血液循環受阻。

2、臨床表現

局部皮膚腫脹，發紺或濕冷，清醒患者主訴局部皮膚疼痛或麻木感。

3、預防及處理

(1)嚴密觀察受壓部位局部循環情況，定時放松，經常更換部位，加強交接班工作并做好記錄，對于神智不清、有情感障礙的患者及嬰幼兒實行床旁交接班。(2)抬高患處，腫脹明顯皮膚無破損者可行濕熱敷或新鮮土豆片外敷，促進血液循環組織吸收，同時注意保暖及避免皮膚破損，防止繼續受壓。

(三)、局部皮膚破損

1、原因

(1)測量血壓的袖帶及夾血氧探頭的部位受壓時間過長或松緊不當，導致局部血液循環受阻發生壓瘡。

(2)水腫循環不良的危重患者，測量部位受壓時間過長發生壓瘡。

2、臨床表現

(1)局部皮膚出現發紅、發熱、起水泡，局部組織缺血缺氧導致皮膚破損甚至潰瘍，通常創面可見組織液滲出或血性分泌物。

(2)清醒患者主訴局部皮膚瘙癢、疼痛或麻木感。

3、預防及處理

(1)嚴密觀察受壓部位局部循環情況，定時放松，經常更換部位，加強交接班工作并做好記錄，對于神智不清、有情感障礙的患者及嬰幼兒實行床旁交接班。(2)用碘伏外涂消毒，如有水泡較大的可用無菌小針頭刺破抽水，必要時用TDP治療儀燈照，無菌紗塊覆蓋換藥，按壓瘡護理，避免繼續受壓。(四)、焦慮

1、原因

(1)因監護儀發出的聲音、在身上粘貼的電極和連接線等影響患者休息。(2)因需要監護而擔心病情較重和疾病治愈。(3)因使用監護儀而擔心醫療費用支出問題。(4)監護室因不能留親人、朋友陪伴。

2、臨床表現

表現為緊張，煩躁不安，急躁不配合，失眠等。

3、預防及處理

(1)加強解釋溝通，關心患者，盡量滿足患者的合理要求，合理安排探視，將監護聲音調小，保持環境安靜，空氣流通，體位安全舒適。

(2)根據焦慮產生的原因，給予相應的護理措施，做好心理護理。由于焦慮是與肌肉相關聯的，所以告訴患者學會自我深度松弛，令軀體放松從而使精神放松。除此之外，還可以進行想象放松療法，先由他人給予語言指導，再自行進行想象各種舒適、溫暖、平靜的環境。必要時遵醫囑給予鎮靜，抗焦慮藥物。

(五)、肋骨或胸骨骨折

1、原因

見于骨質疏松，極度消瘦的患者，因貼電極連接導聯線按扣用力不當。臨床少見。

2、臨床表現

清醒患者主訴胸骨局部疼痛或經檢查證實貼電極片部位有新發生的骨折灶。

3、預防及處理

(1)貼電極片連接導聯線按扣時用力得當。

(2)評估患者，骨質疏松、極度消瘦的患者事先將電極片與導聯線按扣連接好，然后再貼到患者胸前區部位。

(3)選用夾式導聯線與電極片的連接方法。

13、微量泵操作常見并發癥預防及處理

(一)、微量泵報警

1、預防

(1)熟悉微量泵的性能及操作程序，掌握不同用藥劑量及速度換算。

(2)規范操作程序，連接微量泵前常規推注少量希肝素鹽水，保證管路通暢。(3)使用過程中加強巡視，嚴格床邊交接班。

(4)確保電源連接緊密，注射器正確卡如微量泵卡槽內，查看延長管有無打折、脫落。

2、處理

(1)保證機器沒有故障，正常運轉。(2)保證電源沒有故障。

(3)保證管路通暢，延長管無打折、脫落、無氣泡。(4)確保穿刺針處無回血凝固。(二)、血液回流

1、預防

(1)加強巡視，發現回血及時處理。

(1)留置針或深靜脈置管，微量泵使用完畢后，使用肝素鹽水正壓封管。(3)將微量泵至于高于靜脈穿刺肢體10~20cm左右，防止血液回流。

2、處理

可用生理鹽水的注射器接頭皮針，將回血推回。如回血已發生堵管，切勿用力推注，以免血栓進入靜脈，可去掉肝素帽，消毒后接注射器乳頭直接抽吸出血栓，如無效，則拔管重新穿刺。(三)、注射部位疼痛或靜脈炎

1、預防

(1)正確選擇靜脈，不宜于其他藥物共用一條靜脈，以免受輸液速度，壓力等影響微量泵的持續泵入，降低用藥效果，有條件者選用淺靜脈留置針，確保藥物泵入。

(2)危重癥病人采用深靜脈置管，防止藥物濃度過高或用藥時間過長，引起注射部位疼痛或靜脈炎。

2、處理

(1)合理使用靜脈，及時更換靜脈。

(1)確保無外滲的情況下，可在穿刺部位上方5~8cm處局部熱敷以緩解疼痛。

14、輸液泵操作常見并發癥的預防及處理措施

(一)、藥物外滲

1、預防

加強巡視，嚴密觀察用藥的局部反應，有無回血、外滲，尤其從中心靜脈輸入時，密切觀察局部皮膚顏色、有無回血、腫脹。

2、處理

重新選擇靜脈，根據輸入藥物性質做好局部處理。

(二)、靜脈炎和靜脈硬化

1、預防

使用輸液泵前，先選擇好血管，一般選擇血管較粗直，易固定并便于觀察的部位進行靜脈穿刺，對老年患者盡量避免在下肢穿刺輸液。

2、處理

(1)合理使用靜脈，及時更換靜脈。

(2)確保無外滲的情況下，可在穿刺部位上方5~8cm處局部熱敷以緩解疼痛。(3)常見報警處理

A、空氣報警：

輸液管內有氣泡。重新排氣，調整滴液壺內的液體。B、滴速報警：

1)輸液瓶已空。及時更換輸液。2）旋夾緊閉。打開旋夾。

3)滴液壺壁有液體凝集?；蝿拥我簤叵?。

4）滴數傳感器未安裝好傳感器損壞。調整滴數傳感器位置。C．壓力報警：

1)旋夾未打開。打開旋夾。

2)管路扭曲、受壓。保持管路通暢。

3）針頭或管路有血塊堵塞。消除血塊或重新穿刺。

D、泵艙門報警：

輸液管放置不正確或泵門關閉不嚴。重新放置輸液管或關閉泵門。E、電池報警：

交替顯示輸液速率和AAA.A。顯示屏顯示：Battery discharged，connectto main.（電池用完，接至主電源）。連接至電源，持續充電達16小時。

15、吸痰法操作常見并發癥預防及處理

(一)、低氧血癥

1.、原因

(1)吸痰過程中供氧中斷，導致缺氧或低氧血癥。

(2)吸痰時負壓抽吸將肺內富氧氣體吸出，從吸痰管周圍卷入的氣體是氧濃度較低的空氣，導致吸入氧濃度降低。

(3)吸痰操作過程反復，刺激咽喉部引起咳嗽，使呼吸頻率下降，引起缺氧。(4)患者原有缺氧性疾病，吸痰前未將吸氧濃度提高，吸痰時可帶走氧氣，致使吸痰后患者缺氧。

(5)使用呼吸機的患者，在吸痰過程中脫離呼吸機的時間過長。

2、臨床表現

病人可出現發紺、呼吸困難，嚴重者神志淡漠、反應遲鈍，或煩躁不安，甚至意識喪失。動脈血氧飽和度下降，血氣分析可見動脈氧分壓下降。

3、預防和處理

(1)選擇合適的吸痰管型號，吸痰管的外徑不可超過氣管插管內徑的l／2。

(2)每次吸引時間<15 s，每次吸引間隔應至少1 min，連續吸引總時間不超過3min，讓病人有適當的時間通氣和氧合。

(3)吸痰管插入深度適宜，成人經口咽吸痰深度一般為15cm左右，經鼻咽吸痰深度約為16 cm，經鼻氣管內吸引插管深度一般為20cm。人工氣道吸痰時插管遇到阻力或病人咳嗽時，往外提出1 cm。避免吸痰管深入至支氣管處，造成呼吸道阻塞。

(4)機械通氣或正在吸氧的病人吸痰，不宜脫離呼吸機或拔出供氧管時間過長。吸痰前后可給予純氧5 min，以提高血氧濃度。

(5)吸痰時注意觀察病人面色、動脈血氧飽和度、心率、心律、血壓等變化。(6)發生低氧血癥者，立即給予高流量吸氧，必要時進行機械通氣。(二)、呼吸道黏膜損傷

1、原因

(1)吸痰動作粗暴、負壓過大、反復插管、吸引時間過長，造成呼吸道黏膜損傷。(2)插入吸痰管時使用負壓，負壓吸附呼吸道黏膜造成損傷。

(3)煩躁不安、不合作的患者，由于頭部難固定，在插吸痰管過程中，吸痰管的頭部容易氣管粘膜，造成黏膜損傷。

2、臨床表現

呼吸道黏膜見黏膜破潰、充血腫脹、滲血，甚至出血。吸痰時可吸出血性痰。

3、預防和處理

(1)選擇合適型號的優質吸痰管，吸痰管前端應有多個側孔。

(2)吸痰動作應輕柔，吸痰前應潤滑吸痰管，插管時不可使用負壓。吸痰手法應是左右旋轉，自深部向上提拉吸凈痰液，不可反復上下提插。

(3)根據病人情況及痰黏稠度調節負壓，成人300～400 mmHg，兒童250～300 mmHg。

(4)每次吸痰的時間＜15 s，不可過長時間吸痰和反復多次插管，造成黏膜損傷。(5)發生呼吸道黏膜損傷時，如口鼻腔黏膜損傷，可外涂抗生素軟膏；若氣管黏膜損傷，可選用相應的藥物進行超聲霧化吸人。(三)、感染

1、原因

(1)無菌吸痰用物未達到無菌要求以及沒有及時更換消毒，吸痰管消毒不嚴格或被污染。

(2)操作者沒有嚴格執行無菌技術操作原則。

(3)鼻腔、口腔和氣管切開處需同時吸痰時，吸口、鼻咽與吸氣管內分泌物的吸痰管混用。

(4)吸痰管反復使用。

(5)各種原因導致的呼吸道黏膜損傷，破壞了呼吸道黏膜的屏障作用。

2、臨床表現

口、鼻咽部黏膜感染表現為局部黏膜紅、腫、熱、痛，可有炎性分泌物。氣管或肺部感染表現為呼吸快、痰多、發熱，肺部聽診濕噦音或肺部x線片見點片狀陰影，痰培養為陽性。

3、預防和處理

(1)采用無菌吸痰管，吸痰前檢查無菌吸痰用物、吸痰管有無達到無菌要求。(2)吸痰用物固定個人使用，避免交叉感染。吸痰盤內物品應每班消毒更換。(3)操作者吸痰前認真洗手，操作時嚴格執行無菌技術操作原則。

(4)若鼻腔、口腔和氣管切開處需同時吸痰時，先吸氣管切開處，再吸鼻腔或口腔。最好準備兩套吸痰管和沖洗吸痰管液，一套用于吸氣管內分泌物，一套用于吸口腔及鼻咽腔分泌物。(5)每根吸痰管只用1次。

(6)加強口腔護理，防止口腔內菌群在吸痰過程中帶入下呼吸道引起感染。(7)避免發生呼吸道黏膜損傷，減少感染發生率。

(8)如發生感染，予以相應的抗生素治療。全身感染時行藥物敏感試驗，根據結果選用合適的抗生素治療。

16、洗胃法操作常見并發癥預防及處理

(一)、出血

1、原因

(1)鼻腔黏膜出血多由于胃管選擇過粗，插管用力過猛所致。

(2)胃出血主要由于毒物對胃黏膜的直接損傷，引起黏膜充血、糜爛有關。也可因胃內容物基本吸、排盡后，胃腔縮小，胃前后壁互相貼近，使胃管直接吸附于局部胃黏膜，洗胃機的抽吸造成胃黏膜破損和脫落引起出血。(3)病人劇烈嘔吐造成食管黏膜撕裂。

(4)強行為不合作病人插管，引起食管、胃黏膜出血。

2、臨床表現

可見鼻腔黏膜破損出血，洗出液呈淡紅色或鮮紅色，病人煩躁不安、脈搏細速、四肢冰涼、血壓下降，清醒病人主訴胃部不適、胃痛、嘔吐、黑便等。

3、預防和處理

(1)操作前對清醒病人做好心理疏導，消除緊張情緒，取得病人的配合。選擇合適的胃管，插管動作輕柔、敏捷，胃管深度要合適，成人距門齒45～55 cm。(2)抽吸胃內液時，負壓應適度，正壓O．03～0．04 MPa。對昏迷、年長者應選用小胃管、小液量、低壓力（0.01～O．02 MPa)。當抽吸受阻時，應適當調整胃管深度和轉動胃管，以防負壓過大損傷胃黏膜。(3)若發現洗出液呈血性，應立即停止洗胃，經胃管灌注西咪替丁和氫氧化鋁凝膠，保護胃黏膜?；蚬喾颇习姿幰跃植恐寡匾獣r靜脈滴注西咪替丁及止血劑。(4)大量出血時應及時輸血，以補充血容量。(二)、水中毒和電解質紊亂

臨床上把細胞水腫、肺水腫、電肌細胞水腫通稱為水中毒。

1、原因

(1)部分病人服毒前因情緒激動進食量少，洗胃時大量胃液丟失，洗胃液灌人過多，大量水分進入腸腔，造成水中毒和電解質紊亂。

(2)因脫水治療及應用激素和輸入過多葡萄糖等，均可引起和加重低血鉀。(3)洗胃時間過長，增加了水的吸收量。

(4)洗胃過程中，食物殘渣堵塞胃管，造成洗出液量較少，灌洗液在胃內貯存壓力增高，洗胃液進入小腸吸收，超過腎臟排泄能力，血液稀釋，血漿膠體滲透壓下降，引起水中毒。

2、臨床表現

病人可出現惡心、嘔吐、腹脹、神志不清、躁動。嚴重者球結膜水腫、呼吸困難，甚至昏迷抽搐。肺水腫者出現呼吸困難、發紺、呼吸道分泌物增多等。

3、預防和處理

(1)洗胃時，每次灌注液量應在300～500ml?；杳圆∪私o予小劑量灌洗，每次200 ～300ml，嚴格記錄出、入洗胃液量，保持出、入量平衡。

(2)水中毒癥狀與中毒所致的昏迷、抽搐等癥狀易相混淆，應注意鑒別。洗胃過程中，應注意觀察病人的神志、瞳孔、呼吸、血壓及上腹部是否飽脹等。一旦出現球結膜水腫，則為嚴重水中毒標志。若清醒病人有煩躁、嗜睡等神志改變，應視為早期水中毒表現。必要時查血鈉、氯確診。

(3)洗胃時間過長時，應隨時檢查血清電解質，以防止電解質失衡。

(4)為毒物性質不明者洗胃，或相應洗胃液不易取得時，最好選用溫等滲生理鹽水灌洗，避免造成水中毒。

(5)對出現水中毒者應控制人水量，輕者禁水即可恢復，重者立即給于3％～5％的高滲氯化鈉溶液靜脈滴注，以及時糾正機體的低滲狀態。給予利尿劑，增加排尿量，減輕心臟負擔，應用甘露醇、地塞米松糾正腦水腫。

(6)肺水腫嚴重、出現呼吸功能衰竭者，及時行氣管插管，給予人工通氣。(三)、窒息

1、原因

(1)灌洗液一次灌入過多或出、入液量不均衡，胃內潴留過多由口鼻涌出，昏迷病人誤吸大量洗胃液或嘔吐物造成窒息。

(2)操作中胃管位置判斷失誤，洗胃液誤入氣管引起窒息。

(3)有機磷等毒物口服后，可因對咽部的刺激損傷造成喉頭水腫，并使氣道分泌物增多、流涎而導致呼吸道阻塞，造成呼吸困難、缺氧。

2、臨床表現

病人突然出現面色青紫、呼吸困難、煩躁不安、嗆咳，嚴重者可致心跳驟停。

3、預防及處理

(1)插管前，在胃管上涂一層石蠟油，以減輕對喉部的摩擦及刺激。

(2)洗胃時，采取左側臥位，頭稍低，及時清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。

(3)熟悉消化道解剖特點，嚴格操作規程，確認胃管在胃內后，方可進行洗胃液灌洗。

(4)操作前備好搶救設備，如氧氣、呼吸機、吸引器和心臟起搏器等，若發生窒息，立即停止洗胃，及時報告醫生，進行心肺復蘇等搶救措施。(四)、寒戰、高熱

1、原因

(1)在洗胃過程中，洗胃時間過長，大量洗胃液吸收并帶走人體的熱量。(2)洗胃液溫度以及室溫過低。

(3)洗胃液浸濕衣服、床被等，使體溫散失，刺激體溫調節中樞，使機體出現劇烈升溫效應，病人出現寒戰、高熱。

2、臨床表現

病人寒戰、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱。體溫可達39℃以上。

3、預防及處理

(1)洗胃液的溫度應在32～38℃，過冷不僅易引起寒戰、高熱，而且可促進胃蠕動，使毒物進入腸道，不利于徹底洗胃。(2)注意給病人保暖，及時更換浸濕衣物。(五)、胃穿孔

1、原因

(1)未明確毒物性質，為強酸、強堿等腐蝕性毒物中毒者洗胃，可造成胃穿孔。(2)病人有活動性消化道潰瘍，近期有上消化道出血、肝硬化并發食管靜脈曲張等禁忌癥者。

(3)洗胃動作粗暴，洗胃機壓力不合適，或洗胃液入大于出，造成急性胃擴張，胃內壓增高，病人不配合時胃內壓可更高，可造成胃穿孔。(4)醫務人員操作不慎，大量氣體被吸人胃內致胃破裂。

2、臨床表現

病人煩躁不安、面色蒼白、脈搏細速、劇烈疼痛。體格檢查可見：腹部隆起，腹肌緊張，肝濁音界消失，腸鳴音消失，腹部平片可發現膈下游離氣體，腹部 B超檢查可見腹腔有積液。

3、預防及處理

(1)洗胃前詳細評估病史，有洗胃禁忌證者，一般不洗胃；有潰瘍病史者，灌注液量應相應減少，一般每次300ml；做好清醒病人的心理疏導，說明配合方法，保證順利插管。

(2)誤服腐蝕性化學品者，禁忌洗胃。(3)熟練洗胃操作規程，動作輕柔，電動洗胃機洗胃時壓力不宜過大，應在13．3 kPa左右，并注意保持出、入液量的平衡。(4)胃穿孔者應立即進行手術治療。(六)、吸入性肺炎

1、原因

(1)昏迷病人，因意識不清，煩躁不合作，體位不當，以及大量洗胃液灌入未被吸出，引起反射性嘔吐，致洗胃液、食物殘渣及毒物吸入呼吸道。

(2)洗胃完畢拔出胃管時，末端未反折捏緊，使胃管內液體流入氣管內，引起吸入性肺炎。

2、臨床表現

洗胃時病人可出現嗆咳，肺部聽診有濕啰音和水泡音。

3、預防及處理

(1)對昏迷病人，洗胃前行氣管插管氣囊充氣，可避免洗胃液吸人呼吸道。(2)洗胃時取左側臥位，頭稍低偏向一側；對煩躁病人可適當給予鎮靜劑。(3)洗胃過程中，嚴密觀察機器運轉情況，保持入、出液量平衡。

(4)一旦有誤吸，立即停止洗胃，取頭低右側臥位，吸出氣道內吸入物。氣管切開者，可經氣管套管內吸引。

(5)洗胃結束后，應協助和鼓勵病人多翻身、拍背，以利于痰液排出。有肺部感染跡象者及時應用合理的抗生素。

17、皮內注射法操作常見并發癥預防及處理

(一)疼痛

1、原因

(1)病人精神緊張、恐懼。

(2)進針與皮紋垂直，皮內張力大，阻力大，推注藥物時使皮紋發生機械斷裂而產生疼痛。

(3)藥物濃度過高，推注速度過快或推藥速度不均勻，使皮膚游離神經末梢受到藥物刺激，引起局部痛覺。(4)操作者操作手法欠熟練。

(5)注射時消毒劑隨針頭進入皮內，消毒劑刺激引起疼痛。

2、臨床表現

注 射 部

位 疼 痛，推 注 藥 物時 加 重。有時伴全身疼痛反應，如 肌肉 收 縮、呼 吸 加 快、出汗、血壓下降，嚴重者出現暈針、虛脫。疼痛程度在完成注射后逐漸減輕。

3、預防及處理

(1)注重心理護理，向病人說明注射的目的，取得病人配合。

(2)原則上選用無菌生理鹽水作為溶媒。準確配制藥液，避免藥液濃度過高對機體的刺激。

(3)改進皮內注射方法：在皮內注射部位的上方，囑病人用一手環形握住另一前臂，離針刺的上方約2cm處用拇指按壓，按皮內注射法持針刺入皮內，待藥液注入，至局部直徑約O．5cm的皮丘形成，拔出針頭后，方將按壓之手松開，能有效減輕皮內注射疼痛。

(4)可選用神經末梢分布較少的部位進行注射。如選取前臂掌側中段做皮試，亦能減輕疼痛。

(5)熟練掌握注射技術，準確注入藥量(通常是O．1ml)。(6)注射待消毒劑干燥后進行。

(7)對劇烈疼痛者，給予止痛劑對癥處理；發生暈針或虛脫者，按暈針或虛脫處理。(二)局部組織反應

1、原因

(1)藥物本身對機體的刺激，導致局部組織發生炎癥反應(如疫苗注射)。(2)藥液濃度過高、推注藥量過大。

(3)違反無菌操作原則，使用已污染的注射器、針頭。(4)皮內注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘。(5)機體對藥物敏感性高，局部發生變態反應。

2、臨床表現

注射部位有紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著等表現。

3、預防及處理

(1)避免使用對組織刺激性較強的藥物。

(2)正確配制藥液，推注藥液劑量準確，避免因劑量過大而增加局部組織反應。(3)嚴格執行無菌操作。

(4)讓病人了解皮內注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘，如有異?；虿贿m可隨時告知醫護人員。

(5)詳細詢問藥物過敏史，避免使用可引發機體過敏的藥物。

(6)對已發生局部組織反應者，對癥處理，預防感染。局部皮膚瘙癢者，囑病人勿抓、撓，用5％碘伏溶液外涂；局部皮膚有水皰者，先用5％碘伏溶液消毒，再 用 無 菌 注 射 器 將 水 皰 內 液 體 抽 出 ；注 射 部 位 出 現 潰 爛、破 損，外 科 換 藥處理。(三)、虛脫

1、原因

(1)因病人對肌內注射存在著害怕心理，精神高度緊張，注射時肌肉強烈收縮，使注射時的疼痛加?。挥捎诓∪松眢w虛弱，對于各種外來刺激敏感性增強，當注射刺激性較強的藥物時可出現頭暈、眼花、惡心、出冷汗、摔倒等虛脫現象。(2)護理人員操作粗暴、注射速度過快、注射部位選擇不當，如注射在硬結上、瘢痕處等，引起病人劇烈疼痛而發生虛脫。

2、臨床表現

有頭暈、面 色 蒼 白、心 悸、出 汗、乏力、眼 花、耳鳴、心 率 加 快、脈 搏 細 弱、血壓下降等表現，嚴重者意識喪失。多見于體質衰弱、饑餓和情緒高度緊張的病人。

3、預防及處理

(1)注射前應向病人做好解釋工作，使病人消除緊張心理，詢問病人飲食情況，避免在饑餓狀態下進行治療。

(2)選擇合適的注射部位，避免在硬結、瘢痕等部位注射，并且根據注射藥物的濃度、劑量，選擇合適的注射器，做到二快一熳。(3)對以往暈針、情緒緊張的病人，注射時宜采用臥位。

(4)注射過程中隨時觀察病人情況。如有不適，立即停止注射，正確判斷是藥物過 敏

還 是 虛 脫。如 發 生 虛 脫 現 象，將 病 人平臥，保 暖，針 刺 人 中、合 谷 等 穴 位，必要時靜脈推注5％葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩解。(四)、過敏性休克

1、原因

(1)注射前未詢問病人的藥物過敏史。

(2)病人對注射的藥物發生速發型變態反應(過敏反應)。

2、臨床表現

由于喉頭水腫和肺水腫，可引起胸悶、氣急、呼吸困難。因周圍血管擴張而導致有效循環血量不足，表現為面色蒼白、出冷汗、口唇發紺、脈搏細弱、血壓下降、煩躁不安。因腦組織缺氧，可表現為意識喪失、抽搐、大小便失禁等。皮膚過敏癥狀有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。

3、預防及處理

(1)皮內注射前必須仔細詢問病人有無藥物過敏史，如有過敏史者則停止該項試驗。有其他藥物過敏史或變態反應疾病史者應慎用。

(2)在皮試觀察期間，囑病人不可隨意離開。注意觀察病人有無異常不適反應，正確判斷皮試結果，結果為陽性者不可使用(破傷風抗毒素除外，可采用脫敏注射)。(3)注射盤內備有0．1％鹽酸腎上腺素、尼可剎米、洛貝林注射液等急救藥品，另備氧氣、吸痰器等。

(4)一旦發生過敏性休克，立即組織搶救。

1)立即停藥，協助病人平臥。

2)立即皮下注射0．1％腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射腎上腺素0．5ml，直至脫離危險期。

3)給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，立即進行人工呼吸，并肌內注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導管，喉頭水腫引起窒息時，應盡快施行氣管切開。4)按醫囑將地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內，靜脈滴注；應用抗組胺類藥物，如肌內注射鹽酸異丙嗪25～50 mg或苯海拉明40mg。

5)靜脈滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液擴充血容量。如血壓仍不回升，可按醫囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。如為鏈霉素引起的過敏性休克，可同時應用鈣劑，以10％葡萄糖酸鈣或稀釋1倍的5％氯化鈣溶液靜脈推注，使鏈霉素與鈣離子結合，從而減輕或消除鏈霉素的毒性癥狀。

6)若心跳驟停，則立即進行復蘇搶救。如施行體外心臟按壓、氣管內插管人工呼吸等。

7)密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化；不斷評價

治療與護理的效果，為進一步處理提供依據。(五)疾病傳播

1、原因

(1)操作過程中未嚴格執行無菌技術操作原則，如未執行一人一針一管、抽吸

藥液過程中被污染、皮膚消毒不嚴格等。

(2)使用疫苗，尤其是活疫苗，未嚴格執行有關操作規程，用剩的活疫苗未及時滅活，用過的注射器、針頭未焚燒，污染環境，造成人群中疾病傳播。

2、臨床表現

由于疾病的傳播不同，其癥狀有所不同。如細菌污染反應，病人出現畏寒、發熱等癥狀；如乙型肝炎，病人出現厭油、上腹飽脹不適、精神不振、乏力等癥狀。

3、預防及處理

(1)嚴格執行無菌技術操作及消毒隔離原則，一人一針一管。

(2)使用活疫苗時，防止污染環境。用過的注射器、針頭及用剩的疫苗要及時焚燒。(3)注射后，需消毒手后方可為下一個病人進行注射。

(4)對已出現疾病傳播者。對癥治療。如有感染者，及時隔離治療。

18、皮下注射法操作常見并發癥預防及處理

(一)、出血

1、原因

(1)注射時針頭刺破血管。

(2)病人本身有凝血機制障礙，拔針后局部按壓時間過短，按壓部位欠準確。

2、臨床表現

拔針后少量血液自針眼流出。對于遲發性出血者可形成皮下血腫，注射部位腫脹、疼痛，局部皮膚淤血。

3、預防及處理

(1)正確選擇注射部位，避免刺傷血管。

(2)注射完畢后，局部按壓。按壓部位要準確，對凝血機制障礙者，適當延長按壓時間。

(3)如針頭刺破血管，立即拔針，按壓注射部位，更換注射部位重新注射。

(4)拔針后針眼少量出血者，予以重新按壓注射部位。形成皮下血腫者，可根據血腫的大小采取相應的處理措施。對皮下小血腫早期采用冷敷，48 h后應用熱敷促進淤血的吸收和消散。對皮下較大血腫早期可穿刺抽出血液，再加壓包扎；血液凝固后，可行手術切開取出血凝塊。(二)、皮下硬結

1、原因

(1)反復注射同一部位、注射藥量過多、藥物濃度過高、注射部位過淺，均可形成硬結。

(2)進行注射時，微粒隨藥液進入組織，引起巨噬細胞增殖，導致硬結形成。(3)注射部位感染后纖維組織增生形成硬結。

2、臨床表現

局部腫脹、瘙癢，可捫及硬結。嚴重者可導致皮下纖維組織變性、增生，形成腫塊甚至壞死。

3、預防及處理

(1)正確掌握注射深度，深度為針梗的1／2～2／3。

(2)避免在同一部位多次注射，避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。

(3)注射藥量不宜過多，推藥速度要緩慢，用力要均勻，以減少對局部的刺激。(4)注射后及時給予局部熱敷或按摩，以促進局部血液循環，加速藥物吸收，防止硬結形成(但胰島素注射后勿熱敷、按摩，以免加速藥物吸收，使胰島素藥效提早產生)。

(5)護理人員應嚴格執行無菌技術操作，防止微粒污染。禁用長鑷敲打安瓿。抽吸藥液時不宜將針頭直接插瓶底吸藥。禁用注射器直接在頸口處吸藥。

(6)皮膚嚴格消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者，先用清水清洗干凈，再消毒。

(6)已形成硬結者，用以下方法外敷： ① 用傷濕止痛膏外貼硬結處(孕婦忌用；

② 用50％硫酸鎂濕熱敷；③將云南白藥用食醋調成糊狀涂于局部；④取新鮮馬鈴薯切片浸入山莨菪堿(654-2)注射液后外敷硬結處。

(三)、低血糖反應

1、原因

皮下注射劑量過大，部位過深，注射后局部熱敷、按摩導致血流加快，使胰島素的吸收加快。

2、臨床表現

突然出現饑餓感、頭暈、心悸、出冷汗、軟弱無力、心率加快，重者虛脫、昏迷甚至死亡。

3、預防及處理

(1)嚴格掌握給藥劑量、時間、方法，對使用胰島素的病人進行有關糖尿病知識、胰島素注射的宣教，直到病人掌握為止。

(2)把握進針深度，避免誤人肌肉組織。如對體質消瘦、皮下脂肪少的病人，應捏起注射部位皮膚并減小進針角度注射。(3)推藥前要回抽，無回血方可注射。

(4)注射后勿劇烈運動、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。

(5)密切觀察病人情況。如發生低血糖癥狀，立即監測血糖，同時口服糖水、饅頭等易吸收的糖類(碳水化合物)。嚴重者可靜脈推注50％葡萄糖40～60m1。

19、肌內注射法操作常見并發癥預防及處理

(一)、神經性損傷

1、原因

主要是藥物直接刺激和局部高濃度藥物毒性引起神經粘連和變性壞死。

2、臨床表現

注射當時即出現神經支配區麻木、放射痛、肢體無力和活動范圍減少。約l周后疼痛減輕，但留有固定麻木區伴肢體功能部分或完全喪失。發生在下肢者行走無力，易跌跤，局部紅腫、疼痛。發生在上肢時肘關節活動受限，手部有運動和感覺障礙。

3、預防及處理

(1)周圍神經藥物注射傷是一種醫源性損傷，應慎重選擇藥物，正確掌握注射技術，防止神經性損傷的發生。

(2)注射藥物應盡量選用刺激性小、等滲、pH值接近中性的藥物。

(3)正確進行注射部位的定位，避開神經及血管。為兒童注射時，除要求進針點準確外，還應注意進針的深度和方向。

(4)在注射藥物過程中若發現神經支配區麻木或放散痛，立即改變進針方向或停止注射。

(5)對中度以下不完全神經損傷可行理療、熱敷，促進炎癥消退和藥物吸收，同時使用神經營養藥物治療，促進神經功能的恢復。對中度以上完全性神經損傷，則盡早手術探查，做神經松解術。(二)、局部或全身感染

1、原因

注射部位消毒不嚴格，注射用具、藥物被污染等，可導致注射部位或全身發生感染。

2、臨床表現

在注射后數小時局部出現紅、腫、熱和疼痛，局部壓痛明顯。若感染擴散，可導致全身菌血癥、膿毒敗血癥，病人出現高熱、畏寒、譫妄等。3．預防及處理

與皮下注射法相同。出現全身感染者，根據血培養及藥物敏感試驗選用抗生素。(三)、疼痛

1、原因

肌內注射引起疼痛有多方面的原因，如針刺入皮膚的疼痛，推注藥物刺激引起的疼痛。一次性注射藥物過多、藥物刺激性過大、速度過快、注射部位不當、進針過深或過淺都可引起疼痛。

2、臨床表現

注射局部疼痛、酸脹、肢體無力、麻木。可引起下肢及坐骨神經疼痛，嚴重者可引起足下垂或跛行，甚至可出現下肢癱瘓。

3、預防及處理

(1)正確選擇注射部位。

(2)掌握無痛注射技術。進行肌內注射前，先用拇指按壓注射點10秒，而后常規皮膚消毒、肌內注射；用持針的手掌尺側緣快速叩擊注射區的皮膚（一般為注射的右側或下側）后進針，在一定程度上可減輕疼痛。

(3)配制藥液濃度不宜過大，每次推注的藥量不宜過多，股四頭肌及上臂三角肌BR注射時，若藥量超過2ml，必須分次注射。臨床試驗證明，用生理鹽水注射液稀釋藥物后肌內注射，比用注射用水稀釋藥物后肌內注射更能減輕病人疼痛。

20、靜脈注射法操作常見并發癥預防及處理(一)、血腫

1、原因

(1)老年、肥胖、燒傷、水腫、消瘦、血管硬化、末梢循環不良等病人，血管彈性差，回血反應遲緩，護士對針頭是否刺入血管判斷失誤，反復穿刺或待針頭退出血管時局部隆起，形成血腫。

(2)凝血功能差或者未及時按壓即可引起血腫。

(3)固定不當、針頭移位，致使針頭脫出血管外而不及時拔針按壓。

(4)老年、消瘦病人皮下組織疏松，針頭滑出血管后仍可滴入而造成假象。

(5)細小靜脈穿刺，針頭選擇過粗、進針后速度過快、回血后針頭在血管內潛行偏離血管方向而穿破血管。

(6)拔針后按壓部位不當或時間、壓力不夠。

2、臨床表現

血管破損，出現皮下腫脹、疼痛。2～3d后皮膚變青紫。1～2周后血腫開始吸收。

3、預防及處理

(1)選用型號合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭。(2)提高穿刺技術，避免盲目進針。

(3)重視拔針后對血管的按壓。拔針后用消毒紗布覆蓋穿刺口，用拇指按壓，按壓部位應自針孔以上1～2處，一般按壓時間為3～5 min，對新生兒、血液病、有出血傾向者按壓時間適當延長。

(4)若已有血液淤積皮下，早期予以冷敷，以減少出血。24 h后局部給予50％硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30min，以加速血腫的吸收。

(5)若血腫過大難以吸收，可常規消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切開取血塊。(二)、靜脈炎

1、原因

長期注入濃度較高、刺激性較強的藥物；在操作過程中無菌操作不嚴格而引起局部靜脈感染。

2、臨床表現

沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛，全身有畏寒、發熱等表現。

3、預防及治療

(1)對血管有刺激性的藥物，應充分稀釋后應用，并防止藥液溢出血管外。(2)要有計劃地更換注射部位，保護靜脈，延長其使用時間。

(3)若已發生靜脈炎，應立即停止在此處靜脈注射、輸液，將患肢抬高、制動；局部用50％硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30 min或用超短波理療，每日1次，每次15～20 min；中藥如意金黃散局部外敷，可清熱、除濕、疏通氣血、止痛、消腫，使用后病人感到清涼、舒適。

(4)如合并全身感染癥狀，按醫囑給予抗生素治療。

21、靜脈輸液操作常見并發癥預防及處理

(一)、發熱反應

發熱反應是輸液反應中最常見的并發癥。

1、原因

常因輸人致熱物質而引起。

(1)輸入的藥液或藥物制品不純、消毒保存不良。(2)輸液器消毒不嚴或被污染。

(3)輸液過程中未能嚴格執行無菌技術操作。

2、臨床表現

多發生于輸液后數分鐘至1h，表現為發冷、寒戰、發熱。輕者發熱常在38℃左右，于停止輸液數小時內體溫恢復正常；嚴重者初起寒戰，繼之高熱達40 ℃ 以上，并有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等癥狀。

3、預防和處理

(1)輸液前嚴格檢查藥液質量、輸液用具的包裝及滅菌有效期。(2)一旦出現發熱反應，立即減慢滴速或停止輸液。

(3)通知醫生，遵醫囑給予抗過敏藥物或激素治療，觀察生命體征。(4)對癥處理，寒戰病人給予保暖，高熱病人給予物理降溫。

(5)保留剩余溶液和輸液器，必要時送檢驗室作細菌培養，查找發熱反應的原因。(二)、急性肺水腫

1、原因

(1)短時間內輸入過多液體，使循環血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。(2)病人原有心、肺功能不良，如急性左心功能不全。(3)老年人代謝緩慢，機體調節功能差。

2、臨床袁現

病 人 突 然 出 現 呼 吸 困 難、胸 悶、氣 促、咳 嗽、咳 泡 沫 痰 或 泡 沫 樣 血 性 痰。嚴 重時 稀痰液可由口、鼻涌出，聽診肺部出現大量濕啰音。

3、預防和處理

(1)根據病人病情及年齡特點控制輸液速度，不宜過快，輸液量不可過多。對心、肺疾患病人以及老年人、嬰幼兒尤為慎重。

(2)經常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。

(3)如果發現有上述癥狀，應立即停止輸液，通知醫生，共同進行緊急處理。在病情允許的情況下讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減輕心臟的負擔。必要時進行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血壓計袖帶在四肢適當部位適當加壓，以阻止靜脈回流。每5～10 min輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。

(4)給予高流量氧氣吸入(氧流量6～8 L／min)，以提高肺泡內氧分壓，增加氧的彌散，減輕缺氧癥狀。在濕化瓶內加入50％乙醇溶液濕化吸入氧，以減低肺泡內泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善肺部的氣體交換。(5)按醫囑給予鎮靜劑及擴血管、強心、利尿、平喘等藥物。(6)安慰病人，解除病人的緊張情緒。(三)、靜脈炎

1、原因

(1)長期輸入濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內放置刺激性較大的塑料管過久，引起局部靜脈壁發生化學炎性反應。

(2)輸人藥液過酸或過堿，引起血漿pH值改變，干擾血管內膜的正常代謝功能而發生化學炎性反應。

(3)在輸液過程中不嚴格遵循無菌操作原則而引起局部靜脈感染。

2、臨床表現

沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀。靜脈炎分級：

(1)O級：只是局部不適感，無其他異常。

(2)一級：靜脈周圍有硬結，可有壓痛，但無血管痛。(3)二級：穿刺點發紅，滴速加快時出現血管痛。(4)三級：穿刺點發紅，并擴延5cm左右。

(5)四級：穿刺局部明顯不適，輸液速度突然減慢，穿刺點皮膚發紅擴展5cm以上。

(6)五級：除具有4級癥狀以外，在拔針時，針尖可見膿汁。臨床上一般以2～4級常見。

3、預防及處理

(1)嚴格執行無菌操作，對血管刺激性強的藥物，應充分稀釋后應用，并避免藥物漏至血管外。還要有計劃地更換注射部位，以保護靜脈。

(2)出現靜脈炎后，應將患肢抬高并制動，局部用50％硫酸鎂或95％乙醇行濕熱敷，也可用中藥外敷。(3)超短波物理療法。

(4)合并全身感染癥狀，根據醫囑給予抗生素治療。

(5)嚴格控制藥物的濃度和輸液速度。輸注刺激性藥物時濃度要適宜，且輸注的速度要均勻而緩慢，因藥物濃度過高或輸注速度過快都易刺激血管引起靜脈炎。(6)營養不良、免疫力低下的病人，應加強營養，增強機體對血管壁創傷的修復能力和對局部的抗炎能力。

(7)輸入非生理性ph值藥物時，適當加入緩沖劑，使PH值盡量接近7.4為宜，輸注氨基酸類或其他高滲藥液時，應與其他液體混合輸入，并且輸入速度要慢。(四)、空氣栓塞

空氣進入靜脈后首先到達右心房，然后進入右心室。如空氣量較少，則被右心室壓入肺動脈并分散到肺小動脈內，最后到毛細血管，因而損害較小。如空氣量大，則空氣在右心室內阻塞肺動脈的入口，使血液不能進入肺內，引起嚴重缺氧，病人可能會立即死亡。

1、原因

(1)加壓輸液、輸血時無人守護。

(2)輸液前空氣未排盡，液體輸完未及時更換藥液或拔針。(3)輸液管銜接不緊密或有漏縫。

2、臨床表現

病人胸部感到異常不適，有突發性胸悶、胸骨后疼痛，隨即有呼吸困難和嚴重發紺，病人有瀕死感。聽診心前區可聞及響亮的、持續的水泡聲。

3、預防及處理

(1)輸液前輸液導管內空氣要絕對排盡。及時更換輸液瓶。加壓輸液、輸血時應有專人守護。(2)輸液過程中加強巡視，及時發現并處理并發癥。

(3)深靜脈插管輸液結束拔除導管時，必須嚴密封閉穿刺點。(4)發現上述癥狀立即置病人于左側頭低腳高臥位，此體位在吸氣時可增加胸內壓力，減少空氣進入靜脈，同時使肺動脈的位置處于右心室的下部，氣泡則向上漂移到右心室，避開了肺動脈入口。由于心臟舒縮，空氣被振蕩成泡沫，分次小量進入肺動脈內，最后逐漸被吸收。

(5)給予高流量氧氣吸入，以提高病人的血氧濃度，糾正嚴重缺氧狀態。(6)嚴密觀察病人的病情變化，有異常及時對癥處理。(五)、液體外滲

1、原因

穿刺時刺破血管或輸液過程中針頭滑出血管外，使液體進入穿刺部位的血管外組織引起。

2、臨床表現

局 部 組 織 腫 脹、蒼 白、疼 痛、輸 液 不 暢，如 藥 物 有 刺 激 性 或 毒 性，可 引 起 嚴 重 的組織壞死。

3、預防及處理

(1)牢固固定針頭，避免移動。減少輸液肢體的活動。(2)經常檢查輸液管是否通暢，特別是在加藥之前。

(3)發生液體外滲時，應立即停止輸液，更換肢體和針頭重新穿刺。

(4)抬高肢體以減輕水腫，局部熱敷可促進靜脈回流和滲出液的吸收，減輕疼痛和水腫。

(六)、輸液微粒污染

輸液微粒污染是指在輸液過程中，將輸液微粒帶入人體，對人體造成嚴重危害的過程。

1、原因

(1)在藥液制作過程中混入異物與微粒，如水、空氣、工藝過程中的污染。(2)盛藥液容器不潔凈。

(3)輸液容器與注射器不潔凈。

(4)在輸液前準備工作中的污染，如切割安瓿、開瓶塞、反復穿刺溶液瓶橡膠塞及輸液環境不潔凈等。

2、臨床表現

(1)液體中微粒過多，可直接堵塞血管，引起局部血管阻塞而導致組織缺血、缺氧以及壞死。

(2)由于紅細胞集聚在微粒上，形成血栓，引起血管栓塞和靜脈炎。(3)粒本身是抗原，可引起變態反應及出現血小板減少癥。

(4)粒作為異物進入肺毛細血管，可引起巨噬細胞增殖，包圍微粒，造成肺內肉芽腫。最易受微粒阻塞損害的臟器有肺、腦、肝、腎等部位。

3、防及處理

(1)用密閉式一次性輸液器，減少污染機會。

(2)化治療室的空氣，若有條件可在超凈工作臺進行輸液前準備。以減少輸液污染的機會和程度。

(3)嚴格無菌技術操作、遵守操作規程。(4)認真檢查輸入液體的質量。(5)輸入藥液現配現用，避免污染。

22、淺表靜脈留置針常見并發癥的預防及處理措施

(一)、靜脈炎

1、預防

(1)嚴格執行無菌操作。

(2)選擇粗直、彈性好的靜脈，選擇套管柔軟的留置針，避免在關節處穿刺。位置便于固定，力爭一次穿刺成功。

(3)對血管刺激性較強的藥物前后應用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發生。(4)留置針留置期間，指導患者不宜過度活動穿刺側肢體。

(5)每次輸液前后，均應觀察穿刺部位和靜脈走行有無紅、腫，詢問病人有無疼痛與不適。

2、處理

(1)立即給予拔管，囑患者抬高患肢，以促進靜脈回流緩解癥狀。(2)在腫脹部位用硫酸鎂或土豆片濕敷20min/次，4次/d。(二)、液體滲漏

1、預防

(1)妥善固定導管。

(2)囑患者避免留置針肢體過度活動，必要時可適當約束肢體。(3)注意穿刺部位上方衣服勿過緊。(4)加強對穿刺部位的觀察及護理。

2、處理

對液體外滲者予熱敷、硫酸鎂濕熱敷等。(三)、皮下血腫

1、預防

(1)護理人員應熟練掌握穿刺技術，穿刺時動作應輕巧、穩、準。

(1)依據不同的血管情況，把握好進針角度，提高一次性穿刺成功率。

2、處理

可行冷敷或熱敷每日1～2次。(四)、導管堵塞

1、預防

(1)在靜脈高營養輸液后應徹底沖洗管道，每次輸液完畢應正確封管。

(2)根據患者的具體情況，選擇合適的封管液濃度及用量，并注意推注速度不可過快。

(3)采取正壓封管，即邊推注封管液邊夾緊留置針塑料管上的夾子，夾子盡量夾在塑料管的近心端。

2、處理

發生堵管的時候，切記不能用注射器推液，正確的方法是可以將肝素帽或正壓接頭擰下回抽，以免將凝固的血栓推進血管內導致其他并發癥的發生。

(五)、靜脈血栓形成1、預防

(1)再次輸液時，用0.5%碘伏消毒肝素帽處，接上輸液器，如果液體滴入不暢，勿用力擠壓輸液管，否則可將小凝血塊擠入循環而發生栓塞，應先調整肢體位置，檢查靜脈留置針有無脫出，然后用5 ml針管抽取0.1%肝素鹽水2 ml，連接輸液針頭回抽凝血塊，通暢后再換接輸液管輸液。(2)穿刺時盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護血管，避免在同一部位反復穿刺，且留置時間不可過長。

2、處理

(1)及時通知醫生，積極處置。

(2)抬高患肢，臥床休息，患肢抬高略超過心臟水平，促進血液回流，減輕淺靜脈內壓力，使疼痛減輕。(3)避免碰撞傷肢。

(4)加強靜脈血管的保護：急性期患者需靜注擴血管,抗凝及溶栓藥物發熱患者需輸注抗生素。

(5)為保護靜脈血管每日熱敷穿刺處2次,預防淺靜脈炎的發生。

(六)、導管脫出

1、預防

(1)妥善固定導管，延長管應弧形或S型固定，以利于導管受外力牽拉時有一定的余地。

(2)在更換敷料時應向心揭開敷料。

(3)加強宣教，指導患者置管側肢體勿負重或過度活動。

(4)神志不清者，應加約束帶約束另一上肢，以免把針頭拔出。

2、處理

局部按壓至不出血。

23、靜脈留置針操作常見并發癥預防及處理

近年來，靜脈留置針的臨床應用范圍不斷擴大，尤其在搶救危重病人和靜脈營養等方面發揮了重要作用。然而，在應用過程中也出現了一些問題，特別是對長期置管病人常導致某些并發癥的發生。因此，在靜脈留置針置管期間做好并發癥的預防及觀察護理工作十分重要。(一)、靜脈炎

1、原因

(1)細菌性靜脈炎：

多見于病人抵抗力低下，醫護人員未能嚴格執行無菌操作，皮膚消毒不嚴格，套管脫出部分再送入血管內，局部表面細菌通過皮膚與血管之間的開放竇道逆行侵入，造成細菌性靜脈炎，甚至引發敗血癥。(2)化學性靜脈炎：

輸注的藥物和液體損傷靜脈內膜或軟管進入靜脈太短，肢體活動較劇可引起液體自穿刺點緩慢溢出，引起炎性反應。(3)機械性靜脈炎：

留置的靜脈導管固定不牢，導管置于關節部位，導管型號較大而靜脈較細，穿刺和送管動作不當等對靜脈形成摩擦性損傷。(4)血栓性靜脈炎：

由于留置的靜脈導管固定不牢，導管型號較大，進針速度、角度不當，反復穿刺損傷靜脈內膜所致。

2、臨床表現：

穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性，嚴重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并可伴有發熱等全身癥狀。

3、預防和處理

(1)嚴格執行無菌技術。

(2)盡量選用較粗大的靜脈血管，使輸入藥物足夠稀釋，減少刺激性藥物刺激局部血管。

(3)在病情允許并經醫生同意的情況下，減慢滴注速度。(4)選擇套管柔軟的留置針，避免在關節處穿刺。

(5)避免反復穿刺造成的套管尖端劈叉現象，提高一次穿刺成功率。

(6)每次輸液前后，均應觀察穿刺部位和靜脈走行有無紅、腫，詢問病人有無疼痛與不適。如有異常情況，可及時拔除套管進行濕熱敷、理療等處理。(7)對仍需輸液者應更換肢體，另行穿刺。

(8)輸注對血管刺激性較強的藥物前后應用滅菌生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發生。

(二)、導管堵塞

1、原固

(1)靜脈高營養輸液后導管沖洗不徹底。

(2)封管液種類、用量以及推注速度選擇不當。(3)病人的凝血機制異常。

2、臨床表現

靜脈點滴不暢或不滴，推藥阻力大。

3、預防和處理